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BANCO DE PROVAS EM CONTINUA EXPANSÃO, ATUALMENTE COM 3917 QUESTÕES OBJETIVAS, 40 QUESTÕES DISCURSIVAS E 46 CASOS CLINICOS, TODAS COM GABARITO COMENTADO

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

A mãe leva sua filha de 12 meses de idade ao seu consultório para uma consulta de puericultura. A criança aparenta ser pequena para a idade cronológica. Seu peso está abaixo do percentil 5 na curva padronizada de crescimento (percentil 50 para 8 meses de idade), o comprimento está no percentil 25 e o perímetro cefálico no percentil 50. Os sinais vitais e o exame físico estão normais. Qual é o próximo passo?

A. suspender o aleitamento materno, administrar bromocriptina para a mãe, introduzir formulas com leite e papinha com conteudo hipercalorico
B. exames laboratoriais para rastreamento inicial para identificar possíveis causas orgânicas do retardo do crescimento, aconselhamento dietético e visitas freqüentes ao consultório para avaliação do ganho ponderai
C. colher dados necessários para a avaliação da auxograma para esclarecer a natureza da perda de peso
D. internação urgente no serviço hospitalar de pediatria para suplementação calorica parenteral e hidratação
E. manter o aleitamento e acrescentar suplimentos nutritivos para compensar a falha da alimentação, receitar sulfato ferroso

A. suspender o aleitamento materno, administrar bromocriptina para a mãe, introduzir formulas com leite e papinha com conteudo hipercalorico
INCORRETO: São raras as situações, tanto maternas quanto neonatais, que contra-indicam a amamentação. Todas elas convergem para um mesmo objetivo: prevenir a instalação de doenças incuráveis causadoras de uma existência limitada, sofrida e/ou morte prematura da criança. Entre as maternas encontram-se as mulheres com câncer de mama que foram tratadas ou estão em tratamento, mulheres HIV positivo, mulheres com distúrbios da consciência ou comportamento grave. Outras indicações maternas para a inibição da lactação são: drogas, quimioterapia oncológica e radiofármacos, hepatite, citomegalovirus, lesão mamária por herpes simples, condição clínica grave, recusa da mãe em amamentar e paciente submetida à ressecção de sistema ductal terminal bilateral
B. exames laboratoriais para rastreamento inicial para identificar possíveis causas orgânicas do retardo do crescimento, aconselhamento dietético e visitas freqüentes ao consultório para avaliação do ganho ponderai
CORRETO : Retardo do Crescimento e do Desenvolvimento (FTT- Faiiure to Thrive): Um sinal físico, não um diagnóstico final. Suspeita-se dessa condição quando 0 crescimento está abaixo do percentil 3 ou 5, ou cai em dois ou mais percentis em um curto espaço de rempo. Em geral, o retardo de crescimento é observado nas crianças com menos de cinco anos de idade, cujo crescimento físico é significativamente menor em relação com outras crianças da mesma idade.
C. colher dados necessários para a avaliação da auxograma para esclarecer a natureza da perda de peso
INCORRETO : O auxograma – método gráfico de analisar os diferentes parametros do crescimento é um excelente meio de triagem dos casos. De fato, trata-se de um sistema biotipológico baseado no princípio das variações de cada individuo em torno de valores medias para cada idade e cada sexo.
D. internação urgente no serviço hospitalar de pediatria para suplementação calorica parenteral e hidratação
INCORRETO : veja a resposta da alternativa B
E. manter o aleitamento e acrescentar suplimentos nutritivos para compensar a falha da alimentação, receitar sulfato ferroso
INCORRETO : veja a resposta da alternativa B

Gabarito: B

PAREDE TORÁCICA E PLEURA

As anormalidades no desenvolvimento do esterno levam a quatro tipos de fissuras esternais. Enumeram esses defeitos e expliquem a significãncia de cada um

ECTOPIA CORDIS CERVICAL

Os defeitos esternais superiores (ectopia corais cervical) estão associados a um defeito amplo que se estende até a quarta cartilagem costal em uma aparência em U ou em V. O reparo envolve a união das bandas esternais na linha média após a realização de condrotomias oblíquas para proporcionar uma cobertura protetora ao coração e aos grandes vasos.

Em casos graves, é necessária a reconstrução do defeito com material prostético (p. ex., tela de Marlex) para evitar uma compressão excessiva do coração, o que levaria a uma bradi-cardia, ou hipotensão. (0,2 p)

ECTOPIA CORDIS TORÁCICA 

As fissuras completas (ectopia corais torácica) são mais extensas e frequentemente associadas a um defeito diafragmático anterior em forma crescêntica e diásta-se dos retos, o que resulta em uma comunicação livre entre as cavidades peritoneais e pericárdicas. (0,1 p)

ECTOPIA CORDIS TORACOABDOMINAL 

As fissuras esternais distais (ectopia corais toracoabdominal) são os defeitos mais extensos e estão associados à pentalogia de Cantrell. Este grupo de anomalias é caracterizado por fissura distai no esterno, onfalocele, fenda diafragmática, defeito pericárdico e doença cardíaca congénita (comunicação interventricular, tetralogia de Fallot) (0,1 p)

ESTERNO BÍFIDO 

O esterno bífido é a anomalia menos grave do esterno e pode estar associada a hemangiomas faciais. (0,1 p)

http://misodor.com/PAREDETORACICAEPLEURA.html


Paciente S.E.C., 11 anos, cor branca, 1,37 m de altura, 28 kg, do sexo feminino apresenta-se ás 02:00 h de madrugada no PS, com queixa principal dispnéia aos pequenos esforços, tosse freqüente e ansiedade. É a terceira vez este mes que acontece isto, sempre de madrugada. Apresenta assimetria de tórax, padrão ventilatório misto com predomínio abdominal e retração subcostal, frequência respiratória 36/minuto, tosse úmida, eficaz e purulenta em grande quantidade. O frêmito tóraco vocal apresentava-se aumentado em ápices pulmonares. Na percussão havia macicez em ápices pulmonares. Ausculta pulmonar apresentava-se com sibilos em inspir e expir, bem audíveis. Sem cianose, fala frases incompletas, parciais. T = 37,5°C.

A radiografia de tórax está normal. O leucograma demonstrou 8.100 leucócitos com 14% de eosinófilos. Glicemia normal, exame de urina I normal.

Questões:

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica? (0,1 pontos)

5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)

1) Formulam o diagnóstico correto desta paciente considerando a forma de gravidade da moléstia crônica atual. (0,1 pontos)

Qualquer um pode ver, então, que, no caso, estamos frente na frente com a tríade: tosse crônica ou recorrente acompanhada de sibilância e dispneia. Ou seja, trata-se e uma crise de asma bronquica, em exacerbação aguda.

Entretanto, a questão pede a forma de gravidade da molestia crônica. A criança tem sintomas noturnos, não cada semana, mas de qualquer jeito, mais de duas vezes por mês.

Diagnóstico correto: ASMA BRONQUICA PERSISTENTE LEVE EM EXACERBAÇÃO AGUDA

2) Utilizando a escala adequada de gravidade do episódio agudo atual justifiquem o risco de falência respiratoria (0,1 pontos)

A disfunção respiratória está mais relacionada com os parâmetros de uso de musculatura acessória. A freqüência respiratória e a presença de sibilância são importantes, são dados obrigatórios na inspeção e ausculta, mas não são definitorios.

Então, como quantificar PRECISAMENTE a crise?

Um instrumento útil é o escore de Wood e Downes, muito utilizado em pediatria.

ESCORE WOOD:

0 PONTOS
1 PONTO
2 PONTOS

ENTRADA DE AR

Simetrica
Assimetrica
Diminuida

SIBILOS

Poucos e geralmente expiratorios
Podem estar inspiratórios e expiratorios
Ou muito intensos ou bem diminuidos, com respiração paradoxal e MV bem diminuido também

MUSCULATURA ACESSORIA

não utilizada ou bem pouco
Significativamente utilizada
Intensamente utilizada ou respiração paradoxal,

ESTADO NEUROLOGICO

Normal
Euforia ou depressão
Torpor, coma

CIANOSE

Sem cianose
Presente em ar ambiente, regride com oxigênio
Presente com FiO2 de 40%
  • menor ou igual a 2 considera-se crise asmática leve
  • entre 3 e 4, asma moderada
  • maior ou igual a 5, asma grave com falência respiratória provável
  • um índice maior ou igual a 7 indica falência respiratória.
3) Foi necessário mesmo o pedido de Rx toracico? Qual seria a justificativa? (0,1 pontos)

Sua indicação deve ser baseada na história e no exame físico e reservada para:

  • suspeita clínica de pneumonia
  • pneumotórax
  • pneumomediastino
  • atelectasia
  • aspiração de corpo estranho
  • internação por crise grave
A radiografia de tórax (póstero-anterior e incidências laterais) frequentemente parece ser normal em crianças com asma, a não ser por sutis alterações não-específicas de hiperinsuflação (p. ex., retificação do diafragma) e espessamento peribrônquico. A radiografia de tórax é útil para identificar anormalidades que são marcadores de mimetizadores de asma (p. ex., pneumonites de aspiração, campos pulmonares hiperlucentes em bronquiolite obliterante) e as complicações durante as exacerbações da asma (p. ex., atelectasia e pneumotórax). 4) Quais são os argumentos pro e contra uma pneumonia estreptococica no caso apresentado? (0,1 pontos)

Argumentos pro:

  • macicez apical
  • tosse com expectoração
Se tivesse sido pneumonia a febre deveria estar alta, o Rx deveria estar caracteristico (velamento lobular ou pelo menos aumento da intensidade).

Argumentos contra:

  • T 37,5°C
  • Rx normal
  • Sonoridade e frêmito pectoral normal
  • Sibilãncia generalizada que indica mais breve crise de broncoespasmo que problema do parenquima
5) Qual é a primeira atitude terapêutica no PS para esse caso? (0,1 pontos)

A primeira atitude terapêutica: 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.

A criança deve ser encaminhada ao hospital quando apresentar ausência de resposta clínica a 3 doses de droga agonista de curta duração, em um período entre 1-2 horas.