CANCER DE ESOFAGO

SAIR


 

O câncer do esôfago é a sexta causa mais comum de neoplasia maligna do mundo, representando 4% dos diagnósticos novos de câncer nos Estados Unidos.

Infelizmente, a maioria dos pacientes se apresenta com doença localmente avançada (estágio T3 e/ou N1). Variações na incidência ocorrem entre países ou mesmo entre as regiões de um certo país, especialmente junto à população masculina. Apesar dos padrões geográficos, tem sido observada uma grande virada no tipo histológico tumoral.

Tradicionalmente, o câncer de esôfago tem histologia de carcinoma espinocelular para pacientes com fatores de risco para qualquer carcinoma do trato aerodigestório, principalmente tabagismo (5 vezes) e alcoolismo (5 vezes).

Tabagismo grave e alcoolismo combinados aumentam o risco em 25 a 100 vezes.

Os negros norteamericanos têm cinco vezes mais chance de desenvolver carcinoma espinocelular que qualquer outro grupo socioeconômico, afetando de quatro a seis vezes mais os homens que as mulheres.

Existem tumores benignos e malignos do esôfago:

    1. benignas - a mais frequente e leiomioma (sendo um orgão muscular)
    2. malignas:
    • primarias - as mais comuns (adenocarcinoma e o cancer espinocelular 90%)
    • secundarias (metástases) são bem raras

Na América do Norte e na Europa, a incidência de adenocarcinoma aumentou 100% na década de 1990, fortemente correlacionada ao:

  1. refluxo,
  2. metaplasia de Barrett
  3. fatores dietéticos (dieta rica em gordura)

Embora a origem desta mudança permaneça controversa, o carcinoma esofágico atualmente parece afetar pacientes mais jovens e saudáveis.

Fatores nutricionais e carcinogênicos potenciais têm sido incriminados, incluindo

  • álcool,
  • tabaco
  • zinco
  • nitrosaminas,
  • má nutrição
  • deficiências vitamínicas
  • anemia
  • higiene oral precária
  • cáries dentárias
  • operação gástrica prévia
  • ingestão de longa data de alimentos e bebidas quentes.

 

O aumento na incidência de carcinoma esofágico é percebido em pacientes pertencentes a famílias com ceratose palmoplantar (filose), doença hereditária autossômica dominante (acima).

Algumas lesões esofágicas aumentam a incidência de câncer, incluindo:

  1. acalasia,
  2. esofagite de refluxo,
  3. esofagite de Barrett (epitélio colunar tipo intestinal),
  4. esofagite pósradioterapia,
  5. queimaduras cáusticas,
  6. síndrome de Plummer-Vinson,
  7. leucoplasia,
  8. divertículo esofágico
  9. mucosa gástrica ectópica.

O aumento na prevalência do adenocarcinoma associado a esôfago de Barrett sugere um possível vínculo com o refluxo gastroesofágico silencioso ou não-tratado. Esta observação potencialmente define pacientes de alto risco que podem se beneficiar de acompanhamento para detecção precoce de displasia ou malignidade.

O câncer esofágico é notável pelo seu comportamento biologicamente agressivo, infiltração local, comprometimento linfonodal adjacente e doença metastática difusa via hematogênica.

 

Mapa de linfonodos para câncer esofágico. A, Visão anterior. B, Visão lateral esquerda. C, Visão lateral direita. Estações ganglionares: l, supraclavicular; 2R, paratraqueal direito; 2L, paratraqueal esquerdo; 3P, mediastinal posterior; 4R, ângulo traqueobrônquico direito; 4L, traqueobrônquico esquerdo; 5, aortopulmonar; 6, mediastinal anterior; 7, subcarinal; 8M, paraesofagiano médio; 8L, paraesofagiano inferior; 9, ligamento pulmonar inferior; 10, hilar; 15, diafragmático; 16, paracardial; 17, gástrico esquerdo; 18, hepático comum; 19, esplénico; 20, celíaco

A falta de serosa do esôfago tende a favorecer a extensão local do tumor.

Tumores do terço superior e médio infiltram:

  • a árvore traqueobrônquica,
  • aorta
  • nervo laríngeo recorrente esquerdo, quando este circunda o arco aórtico,

Os tumores do terço inferior podem invadir:

  • diafragma
  • pericárdio
  • estômago.

A extensa drenagem linfática mediastinal, que se comunica com os vasos colaterais cervicais e abdominais, é responsável pelo achado de metástases ganglionar, mediastinal, supraclavicular ou do tronco celíaco em, pelo menos, 75% dos pacientes com carcinoma esofágico. Cânceres do esôfago cervical drenam para os linfonodos cervicais profundos, paraesofágicos, mediastinais posteriores e traqueobrônquicos. Os tumores do terço inferior disseminam para os linfonodos paraesofagianos, celíacos e do hilo esplénico. A disseminação a distância para fígado e pulmões é comum.

O prognóstico do paciente com carcinoma espinocelular invasivo é mau, com pacientes com tumores tratados apresentando sobrevida global de 5% a 12% em 5 anos. A extensão tumoral extraesofagiana está presente em 70% dos casos no momento do diagnóstico, e a sobrevida em 5 anos é de apenas 3% quando há metástases ganglionares comparada com 42% quando não há disseminação ganglionar.

Histologicamente, cerca de 95% dos cânceres esofágicos no mundo são carcinomas espinocelulares.

CARCINOMAS "IN SITU"

Em áreas como a China onde a doença é endémica e o rastreamento em massa com citologia em escova para a detecção de carcinomas precoces é económica e medicamente justificável - têm sido definidas muitas variantes macroscópicas de câncer esofágico precoce.

Estas formas precoces de câncer esofágico têm sido denominadas:

  1. carcinoma "in sítu",
  2. carcinoma de disseminação superficial
  3. carcinoma intra-mucoso.
  • constituem menos de 5% de todos os casos ressecados,
  • são assintomáticos
  • podem levar de 3 a 4 anos para progredir para carcinoma espinocelular invasivo.

Endoscopicamente, o carcinoma in situ é mais frequentemente observado como:

  1. uma lesão semelhante a uma placa,
      • avermelhada,
      • granular,
      • levemente elevada
  2. possível encontrar erosões superficiais ou lesões papilares menores que 3 cm de diâmetro

O rastreamento endoscópico através da coloração com corante supravital tem sido sugerido como uma forma de quimioendoscopia para potencializar a identificação de áreas de displasia em pacientes de alto risco. Entretanto, a utilidade desta técnica não é uniformemente reprodutível em vários estudos e o uso rotineiro da quimioendoscopia permanece controverso.

CARCINOMA ESPINOCELULAR

O carcinoma espinocelular surge da mucosa do esôfago.

  • camadas de células que correm juntas e são poligonais, ovais, em formato de feixe
  • interface epitelial estromal esfarrapada.
  • localizado principalmente no esôfago torácico
  • 60% desses tumores são encontrados no terço médio
  • 30% são encontrados no terço distal

Neoplasias espinocelulares têm quatro tipos de apresentações patológicas macroscópicas:

  1. vegetante -crescimento predominantemente intraluminar com superfície ulcerada e extrema inabilidade que frequentemente invade estruturas mediastinais;
  2. ulcerado - úlcera de base rasa com bordas levemente elevadas, hemorrágico, friável, e com enduração circunjacente;
  3. infiltrado - crescimento de padrão denso, firme, longitudinal e circunferencial intramural;
  4. polipóide - crescimento polipóide intraluminar com superfície lisa sobre um pedículo estreito (menos de 5% dos casos).

Sobrevida de 70% em 5 anos com o tumor polipóide comparado a 15% de outros tipos histológicos.

ADENOCARCINOMA

Brancos são quatro vezes mais afetados que negros, e homens têm risco 8 vezes maior que as mulheres. O adenocarcinoma do esôfago pode ter uma das três origens:

 

ATENÇÃO!!! O adenocarcinoma gástrico pode comprometer o esôfago secundariamente.

Caracteristicas celulares:

  • tem reduzida relação núcleo-citoplasma
  • perda da polaridade demonstra:
        1. grau de atipia variável
        2. tamanho nuclear, nucléolos e número de mitoses aumentado

Tumores da junção gastroesofágica:

  • surgem inicialmente como retalhos de mucosa planos ou elevados
  • subsequentemente, ulceram e tornam-se massas nodulares maiores (até 5 cm).

ATENÇÃO!!! O tamanho tumoral está correlacionado ao prognóstico.

Para tumores menores que 5 cm;

  • 40% são localizados
  • 25% têm disseminação além do esôfago
  • 35% apresentam metástases ou são irressecáveis

Para tumores maiores que 5 cm de comprimento:

  • 10% são localizados,
  • 15% têm invasão de estruturas mediastinais
  • 75% desenvolvem metástases

O adenocarcinoma do esôfago:

 

NO ADENOCARCINOMA E MUITAS VEZES IMPLICADO O ESÔFAGO DE BARRETT

Esôfago de Barrett = metaplasia epitelial colunar substituindo a mucosa escamosa distai atribuída à exposição prolongada ao refluxo gastroesofágico.

ESÔFAGO DE BARRET – Controvérsias

  • DRGE – Como Prevenir o Esôfago de Barret?
  • Qual melhor forma de diagnosticar o Barret?
  • DRGE complicada com esôfago de Barret – Cirurgia é o melhor tratamento?
  • Como tratar Esôfago de Barret com displasia de alto grau?

O esôfago de Barrett é de importância clínica, uma vez que o adenocarcinoma manifesta-se em pacientes com essa condição de 30 a 40 vezes mais do que na população em geral.

Embora não se conheça verdadeiramente a incidência do esôfago de Barrett junto à população em geral, o adenocarcinoma ocorre em 8% a 15% desses pacientes.

O achado de displasia na mucosa com Barrett é um sinal prognóstico de potencial degeneração maligna, sendo que 30% dos pacientes com displasia grave desenvolvem adenocarcinoma.

Diagnóstico
Os sintomas de carcinoma esofágico são habitualmente insidiosos, começando como vim desconforto retroesternal inespecífico ou indigestão, seguido de sintomas comuns de disfagia e perda de peso:

Dispneia
Disfagia
Perda de peso
Vómito ou regurgitação
Dor
Tosse ou cornagem

ATENÇÃO!!! Em decorrência da elasticidade do esôfago, dois terços de seu lúmen deve estar obstruído para que haja disfagia.

Queixas comuns do paciente:

    • o alimento "fica entalado", frequentemente diretamente no local da lesão
    • dor (pode ser causada por espasmo ou contrações proximais à obstrução, invasão tumoral, ou relacionada a metástases ganglionares ao redor do esôfago)
    • interferência na deglutição

 

ATENÇÃO!!! A disfagia é uma queixa de 80% a 90% dos pacientes com carcinoma de esôfago, portanto, qualquer queixa de disfagia (geralmente progressiva) deve suscitar a execução de uma esofagoscopia para excluir carcinoma.

Assim, esofagoscopia e biopsia são mandatórias em todo paciente com estenose esofágica.

Sintomas menos frequentes são tosse ou cornagem associadas a tumores do esôfago cervical. Conforme o tumor aumenta de volume, a obstrução esofagiana resulta em perda de peso progressivo, regurgitação e aspiração que, em conjunto com o tabaco e o etilismo, resultam em más condições físicas gerais. Todos esses fatores têm um impacto negativo na morbidade e mortalidade, independentemente do regime terapêutico escolhido.

Apesar das várias modalidades de exames de imagem (radiografia, exame contrastado com bário, tomografia computadorizada e tomografia por emissão de pósitrons) auxiliarem a determinar a presença e a extensão da doença, o diagnóstico de câncer esofágico é baseado na biopsia esofágica.

MOTIVOS:

A radiografia de tórax é anormal em apenas 50% dos pacientes com câncer esofágico, com achados como nível hidroaéreo no esôfago obstruído, esôfago dilatado, tecido anormal com densidade de partes moles no mediastino representando adenopatia, ou desvio da traquéia. A radiografia de tórax, entretanto, pode ser considerada normal mesmo nos pacientes com doença avançada.

 

 

O exame com duplo contraste mostra a presença de obstrução ou fístula, bem como a localização e a extensão.

O câncer avançado pode se manifestar como

 

 

 

TC ou USE podem determinar a localização anatómica e aumento de gânglios linfáticos do mediastino, perigástricos e do tronco celíaco.

A esofagoscopia é necessária para estabelecer o diagnóstico do tecido e determinar a extensão da disseminação tumoral intramural longitudinal. O esôfago inteiro é visualizado, citologia em escova, e amostras de biópsias do tecido são obtidas para análise histológica. A acurácia da citologia em escova, isoladamente, é de 85% a 97% e a da biopsia, isoladamente, é de 83% a 90%. A acurácia da combinação de ambas é maior que 97%

 

Se a lesão permanece sem diagnóstico com biopsia e citologia em escova pela profundidade do tumor, a biopsia por agulha fina (BAF) guiada por USE poderá aumentar a possibilidade de diagnóstico. Infelizmente, os programas para detecção precoce de câncer de esôfago em rastreamento em massa com exame contrastado, esofagoscopia com fibra óptica flexível, ou citologia esfoliativa não apresentam boa relação custo-benefício nas culturas ocidentais, onde a incidência da doença é relativamente pequena.

 

Estadiamento

Uma vez estabelecido histologicamente o diagnóstico de carcinoma de esôfago após esofagoscopia e biopsia, o próximo passo é o estadiamento para determinar qual a opção terapêutica mais apropriada.

O estádio do tumor é classificado mais frequentemente conforme o sistema proposto pela American Joint Committee on Câncer (AJCC). Este sistema é baseado no TNM, onde "T" (tumor) indica o grau de invasão progressivo (de 1 a 4) do tumor na parede do esófago. O "N" é o envolvimento linfonodal, e "M* representa as metástases a distância.

A condição do tumor primário (T) é definida pela profundidade da invasão tumoral. A condição ganglionar (N) é definida pela ausência (N0) ou presença (N±) de metástases regionais. HGD = displasia de alto grau

O estadiamento adequado é importante porque a sobrevida está intimamente relacionada ao estádio de T e N, e com a avaliação de invasão do tronco celíaco. Cânceres T4, que não se beneficiam com a operação, podem ser adequadamente avaliados por USE. Sobrevida de 5 anos, conforme estádios:

  • I (50% a 94%),
  • II (15% a 65%),
  • III (6% a 23%),
  • IV (< 5%), apesar de alguns relatos de sobrevida em estádio IV de até 27%
ESTADIAMENTO T
Tx
O tumor não pode ser avaliado
T0
Sem evidência de tumor
Tis
Tumor "em situ"
T1
O tumor invade a lamina propria, muscular da mucosa ou submucosa, mas não rompe a submucosa
T2
Tumor invade mas não ultrapassa a muscular propria
T3
Tumor invade o tecido paraesofagiáno, mas não invade as estruturas adjacentes
T4
Tumor invade as estruturas adjacentes
ESTADIAMENTO N
Nx

os linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0

ausência de metastases ganglionares para linfonodos regionais

N1
metástases nos linfonodos regionais
ESTADIAMENTO M
Mx

metástases a distãncia não podem ser avaliadas

M1a

esofago toracico superior metastatico para linfonodos cervicais

esofago toracico inferior metastatico para linfonodos do tronco celiaco

M1b

esofago toracico superior metastatico para outros linfonodos não regionais

esôfago medio metastatico tanto para linfonodos não regionais quanto para outros sitios distantes

Esofago toracico inferior metastatico para outros linfonodos não regionais ou otros sitios distantes

ESTADIALIZAÇÃO:

ESTADIOS
T
N
M
0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio IIA
T2
N0
M0
T3
N0
M0
Estadio IIB
T1
N1
M0
T2
N1
M0
Estadio III
T3
N1
M0
T4
qualquer N
M0
Estadio IVA
qualquer T
qualquer N
M1a
qualquer T
qualquer N
M1b

GANGLIOS LINFÁTICOS (O ESTADIAMENTO N)


MODALIDADE
ACURÁCIA T
ACURÁCIA N
ACURÁCIA M
TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA
49-60%
39,74%
85-90%
ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA
76-92%
50-88%
66-86%
RESSONÂNCIA MAGNETICA
96
56-74%
TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS
48-76%
71-91%
TORACOSCOPIA OU LAPAROSCOPIA
90-94%

Até recentemente, a exploração cirúrgica para amostragem linfonodal era utilizada como estadiamento definitivo no câncer de esôfago. Como descrito na seção de anatomia, os linfáticos esofágicos são extensos e formam uma rede contínua do pescoço ao abdome.

Avanços na tecnologia de imagem têm mudado grandemente o esquema de estadiamento préoperatório. O comprometimento linfonodal pode ser abordado com USE, TC, PET, RM, toracoscopia e laparoscopia.

Os linfonodos são considerados malignos pela USE quando se apresentam:

  • maiores de 1 cm
  • conteúdo hipoecóico
  • margens distintas
  • formato circular

TC e USE contam com o tamanho anatómico do linfonodo como previsor de malignidade, mas não podem diferenciar entre hiperplasia linfonodal e linfonodos aumentados por doença metastática. Portanto, USE e TC podem ser usadas para BAF (biópsia com agulha fina) guiada dos linfonodos mediastinais ou celíacos.

USE tem a vantagem das imagens estarem em tempo real durante a BAF. O exame histológico dos linfonodos é frequentemente a avaliação padrão para estadiar o N da doença, ainda que pacientes sem comprometimento ganglionar possam ter doença recorrente. Para reduzir a margem de erro, a análise imunoistoquímica para predizer a ocorrência de tumor em pacientes sem comprometimento linfonodal por critério histológico está sob investigação com diversos marcadores tumorais. Um estudo com pacientes portadores de câncer esofágico e linfonodos negativos mostrou valor prognóstico significativo de certos marcadores tumorais (expressão em baixo nível de Pgp, alto nível de p53 e baixo nível do fator de crescimento tumoral de transformação alfa) para predizer desfechos após esofagectomia. VATS combinada à laparoscopia tem sido considerada uma acurada, apesar de invasiva, técnica de estadiamento nodal (90% a 94%).

As técnicas de imagem seccional cruzada, usadas para abordar doença metastática são USE, TC e RM. USE é especialmente adequada para visualizar linfonodos ao redor do tronco celíaco e do lobo hepático esquerdo (ambos considerados metástase a distância), mas não permite avaliação completa da extensão da doença metastática.

TC e RM podem detectar massas linfonodais mediastinais, invasão do mediastino, e metástases a distância, mas a avaliação com BAF ou biopsia transbrônquica é necessária para a determinação da malignidade. Broncoscopia é efetiva em pacientes com tumores do terço médio e superior do esôfago para visualizar faringe, laringe e árvore traqueobrônquica no que concerne à malignidade sincrônica ou metacrônica. Se o paciente se queixa de dor óssea, deve ser realizado um estudo ósseo com radiofármaco

1) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TC do tórax e do abdome é o padrão para o estadiamento do câncer esofágico e permite a avaliação da

  • espessura da parede esofágica,
  • Invasão mediastinal direta pelo tumor
  • presença de linfadenopatia próxima e distante
  • metástases a distância (incluindo pulmonar, hepática e adrenal)

A TC permite a detecção de metástases a distância (estádio M), especialmente no fígado, e a invasão de órgãos adjacentes (T4), principalmente traqueobrônquica.

  1. Adenopatia regional imediatamente adjacente ao esôfago (que pode ser ressecada) não exclui a possibilidade de esofagectomia.
  2. Entretanto, carcinoma de esôfago com doença metastática a distância (estádio IV) histologicamente documentada (p. ex., fígado, pulmões, ou linfonodos supraclaviculares) contra-indicam a esofagectomia, pois a sobrevida é de apenas 6 a 12 meses.
  3. Esofagectomia na presença de metástases para linfonodos do tronco celíaco (doença em estádio IV, M1a) tem sido empregada porque algumas séries selecionadas mostram taxa de sobrevida semelhante à de linfonodos locais.


Ainda que os sinais de invasão mediastinal à TC estejam bem descritos, incluindo obliteração dos planos de gordura peresofágica, efeito massa nas estruturas adjacentes (como aorta, coração e árvore traqueobrônquica), bem como a presença de fístula traqueoesofágica, a acurácia é muito baixa para estadiamento definitivo. Muitos carcinomas esofágicos tidos como irressecáveis à TC, pela proximidade do esôfago a estruturas mediastinais vitais, são ressecáveis durante a operação. A acurácia do estádio N varia entre 39% e 74% e para o estádio T entre 33% e 57%; entretanto, a confirmação de irressecabilidade somente pode ser estabelecida pela citologia por BAF ou exploração operatória.

2) ULTRA-SONOGRAFIA ENDOSCÓPICA

A USE é o método de maior acurácia para avaliação da doença loco-regional, incluindo

  • profundidade de invasão tumoral
  • extensão tumoral
  • grau da estenose luminar,
  • doença ganglionar
  • envolvimento das estruturas adjacentes

A USE tem uma acurácia de 85% para estádio T e 75% para N.

Para pacientes nos quais o transdutor pode ser posicionado no interior do lúmen esofágico comprometido pelo tumor, a USE tem acurácia de 86% para definição de comprometimento dos linfonodos mediastinais.

Até 30% dos cânceres avançados de esôfago apresentam-se como uma estenose e tendem a apresentar comprometimento dos linfonodos celíacos. Para estadiamento adequado, o ecoendoscópio pode ser passado além da estenose, com segurança após dilatação (até 14 - 16 mm de diâmetro). Entretanto, nem todos os endoscopistas concordam com esta abordagem, pois a taxa de perfuração esofágica aumenta. Minicânulas ultra-sônicas permitem passagem segura através de estenoses malignas de alto grau e atingem índices de acurácia mais elevados para o estadiamento T, mas com N semelhante. De modo semelhante, 91% dos pacientes com uma obstrução por tumor impedindo a passagem do endoscópio têm doença em estádio III a IV.

Tumores esofágicos precoces comprometem a mucosa (T1m) ou a submucosa (T1sm). Tumores T1m estão associados a menos de 5% de comprometimento linfonodal comparados com T1sm, que apresentam de 30% a 40%.

A sobrevida global para tumores T1 é de 90% em 5 anos. Tumores precoces comprometendo a mucosa (T1m) podem ser ressecados endoscopicamente em pacientes que não são candidatos à operação ou recusam-se à esofagectomia. Candidatos ideais para ressecção mucosa endoscópica compreendem cânceres intramucosos de tamanho limitado (menores que 2 cm, com menos de três quartos de comprometimento circunferencial), com menos de quatro áreas de comprometimento tumoral.

O transdutor de ultra-som de alta frequência pode diferenciar mais precisamente T1m de T1sm quando comparado à USE tradicional.

Enquanto a USE superestima o estádio T, tende a subestadiar o N, com acurácia entre 50% e 88% para o N. A sensibilidade decresce conforme a distância da parede esofágica aumenta. O aumento da incidência de adenocarcinoma da junção gastroesofagica aumenta a necessidade de estadiamento preciso dos linfonodos do tronco celíaco.

A sensibilidade e a especificidade do USE para determinar a presença ou ausência de linfonodos malignos nesta topografia são de 72% e 97%, respectivamente, com decréscimo da sensibilidade para metástases ganglionares menores que 1 cm de diâmetro.

Avanços na BAF guiada endoscopicamente têm permitido avaliação citológica direta dos linfonodos ou massas de até 5 cm do esôfago.

Sensibilidade, especificidade e taxa de acurácia de 85% a 93% têm sido relatadas com USE e BAF, com pouca ou nenhuma morbidade e custo. Entretanto, dados para valor preditivo negativo são escassos. Algumas características de imagens por USE podem aumentar a probabilidade de um linfonodo ser maligno. Essas características incluem:

 

Se as quatro características estão presentes, a chance de malignidade é próxima de 90%.

No entanto, apenas um pequeno percentual de linfonodos malignos têm as quatro características sonográficas sugerindo invasão maligna. BAF guiada por USE pode abordar linfonodos periesofágicos, periaórticos, subcarinais, na janela aortopulmonar e no tronco celíaco.

Uma desvantagem da BAF guiada por USE é a impossibilidade de biopsiar linfonodos diretamente adjacentes ao tumor primário que requerem atravessar o tumor primário com a agulha, resultando em resultado falso-positivo.

3) TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET)

O papel da PET no estadiamento do câncer de esôfago continua sendo um tópico discutido.18 - Fluorodesoxiglicose FDG PET aumenta a identificação de metástases a distância, com aumento na emissão das áreas com metabolismo da glicose aumentado (incluindo câncer), mas com poucos detalhes anatómicos.

A principal característica da PET é não depender de distorção arquitetural ou anatómica para detectar malignidade. A PET produz imagens do corpo todo em três dimensões, mas sem resolução anatómica para avaliar disseminação metastática e doença primária. Enquanto a sensibilidade e a especificidade são comparáveis ou excedem a TC, ambas são pobres para o estadiamento definitivo.

A desvantagem da PET consiste na captação intracelular de FDG não ser específica para tumores, além do fato de as áreas de inflamação também predisporem a resultados falsos-positivos. Uma vez que a PET é uma técnica de emissão baseada no aumento do metabolismo celular, e não em alterações anatómicas, o nível de invasão tumoral (estádio T) não pode ser determinado e os linfonodos peresofágicos diretamente adjacentes ao tumor dificilmente são distinguíveis do tumor primário.

Apesar de a PET ser mais confiável que a TC, isoladamente, para a identificação de doença metastática, as vantagens funcionais da PET podem ser combinadas com a superioridade anatómica da TC para aumentar a taxa de detecção de metástases para 80% a 90% de acurácia.

 


4) RESSONÁNCIA MAGNÉTICA

Estudos adicionais, como a RM para avaliar as estruturas mediastinais, ossos e cérebro visando a detectar doença metastática e a mediastinoscopia, não são realizados de rotina, a menos que esses testes tenham uma indicação precisa por sintomas ou achados específicos.

RM pode detectar precisamente T4 e doença metastática, principalmente doença envolvendo fígado. Entretanto, RM tende a superestadiar comprometimento linfonodal e o estádio T.

RM tem acurácia de 56% a 74% na detecção de metástases ganglionares.

Quando a TC é comparada com a RM, a sensibilidade e a especificidade para detecção de doença metastática são praticamente iguais, porém a TC apresenta um custo muito menor, além de ser mais disponível que a RM.

5) TORACOSCOPIA E ESTADIAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO

O uso de VATS (cirurgia toracica video assistida) para estadiar o câncer esofágico tem-se mostrado altamente preciso, apesar de invasivo, para avaliação do estado linfonodal. A toracoscopia permite a visualização de toda a cavidade torácica e o esôfago, do desfiladeiro torácico ao hiato diafragmático, para biópsias de linfonodos, bem como para a visualização da extensão local da invasão.

Toracoscopia pode também visualizar doença metastática envolvendo as estruturas adjacentes, como traquéia, veia ázigos, aorta, pericárdio e diafragma.

A toracoscopia lateral direita é mais frequentemente realizada para que o esôfago possa ser visualizado e manipulado sem a interferência da aorta. A toracoscopia esquerda é usada quando o paciente tem suspeita de achados nos linfonodos à esquerda, a partir de estudos radiológicos prévios.

A laparoscopia é útil na avaliação e biopsia do tronco celíaco, da superfície peritoneal, da junção gastroesofágica e do fígado.

A laparoscopia complementa a toracoscopia para a promoção de um método de estadiamento preciso minimamente invasivo. A ultra-sonografía laparoscópica pode visualizar linfonodos tão pequenos quanto 3 mm de diâmetro com resolução comparável à da USE para potencialmente aprimorar a precisão do estadiamento global do TNM.

TRATAMENTO

O tratamento inclui operação, quimioterapia, radioterapia, ou uma combinação dessas técnicas.

Entretanto, apesar do grande espectro de ensaios clínicos e revisões retrospectivas, nenhuma modalidade de tratamento tem sido comprovadamente superior.

Na ausência de doença metastática, a esofagectomia pode ser realizada no paciente que apresente condições de tolerar o procedimento. A interposição gástrica é a técnica preferida de reconstrução, a menos que:

  • o estômago esteja extensamente comprometido pelo tumor,
  • não seja possível dar margem livre de tumor,
  • doença prévia,
  • operação que comprometa o comprimento gástrico ou a perfusão sanguínea

Os estudos atuais têm focado a radioterapia e a quimioterapia com ou sem ressecção. Na maioria dos pacientes com carcinoma esofágico a invasão tumoral local ou a doença metastática a distância impede a cura, prognóstico este que exerce forte influência na terapia. De fato, 85% a 95% dos pacientes têm invasão ganglionar no momento da ressecção cirúrgica. Menos de 10% dos pacientes com comprometimento ganglionar sobrevivem 5 anos.

No passado, técnicas paliativas foram advogadas em decorrência das más taxas de sobrevida a longo prazo para esses pacientes. A paliação assegura que o paciente tenha a capacidade de deglutir (ao menos saliva) e talvez tenha uma vida normal por, pelo menos, 9 a 12 meses. Após a avaliação inicial do estadiamento, o médico pode julgar se a abordagem mais indicada é paliativa ou curativa.

TRATAMENTO PALIATIVO

A paliação é adequada quando o paciente está muito debilitado para ser submetido à ressecção ou tem um tumor irressecável pela presença de invasão extensa a estruturas vitais, recorrência de tumor ressecado ou irradiado, e/ou metástases. A maioria desses pacientes tem obstrução parcial ou completa do esôfago pelo tumor e a deglutição é dolorosa ou impossível. O objetivo da paliação é:

  • utilizar os meios mais efetivos e menos invasivos possíveis para aliviar a disfagia e o desconforto,
  • prover nutrição
  • limitar a hospitalização.

Na dependência da expectativa de vida esperada, a paliação inclui dilatação, intubação, terapia fotodinâmica, radioterapia com ou sem quimioterapia, derivação cirúrgica e/ou terapia com laser. Nenhum desses métodos provou ser superior aos demais.

Dilatação/Colocação de Prótese.

A dilatação de estenoses tumorais para paliar a disfagia e permitir a avaliação por USE está associada a risco de ruptura esofagiana ou sangramento de 2% a 3%.

Infelizmente, o alívio permanece por apenas algumas semanas.

A visão endoscópica de prótese recoberta após colocação (esquerda) mostra a patência da prótese no estudo contrastado (direita).

Os pacientes com estenoses malignas de alto grau mais frequentemente apresentam doença avançada. O objetivo da colocação de prótese é atravessar a obstrução no esôfago para permitir, primariamente, a patência luminar para controle da saliva e, secundariamente, para nutrição

Próteses auto-expansíveis e flexíveis são construídas em duas camadas de uma superliga de fio monofilamentar, com uma camada de silicone entre ambas. O silicone interposto às camadas retarda o crescimento tumoral através dos orifícios do aramado.

Após a administração de anestesia local ou geral, a estenose é dilatada a 42 ou 45 French, a lesão é identificada, e a prótese recoberta e expansível é colocada sob controle endoscópico e fluoroscópico. Uma vez que a prótese é inserida e expandida, os rebordos são ancorados à parede esofágica. Os pacientes percebem desconforto torácico inicial pela distensão da estenose. A inserção de próteses metálicas auto-expansíveis não impede tratamento posterior com quimioterapia ou radioterapia.
Apesar da melhora do paciente em deglutir saliva, a ingestão oral deve se restringir a alimentos que passam através de uma prótese esofagiana rígida.

A média de sobrevida após a colocação de uma prótese para carcinoma esofágico é inferior a 6 meses.

Esta modalidade terapêutica é também adequada a pacientes com fístula traqueoesofágica, quando a prótese intraesofágica pode tanto ocluir a fístula quanto permitir a alimentação via oral por vários meses.

Terapia Fotodinâmica

Para a terapia fotodinâmica, é administrado endovenosamente um fotossensibilizador, como o éter de dihematoporfírina e após 24 a 72 horas é retido pelo tumor em maior concentração que os tecidos normais.

Um laser vermelho de baixa potência é liberado sobre o tumor via endoscópio flexível. O fotossensibilizador absorve a luz vermelha e produz radicais de oxigénio que destroem o tumor.

Dois ou três dias após a terapia fotodinâmica, a esofagoscopia é repetida e o tecido necrótico é desbridado, mensalmente.

As complicações incluem:

  1. desenvolvimento de fístulas
  2. aspiraçãoEdema de mãos e de face
  3. fotossensibilidade

A terapia fotodinâmica tem altos índices de sobrevida em 5 anos em doença limitada, com resposta completa em tumores de estádio I. Na atualidade, a terapia fotodinâmica em doença inicial é reservada a pacientes considerados não adequados para operação. Para pacientes com doença avançada, o tratamento com terapia fotodinâmica pode promover alívio da disfagia, com sobrevida média descrita em 9,5 meses. Esta forma de tratamento pode ser utilizada em conjunto com quimioterapia e repetida indefinidamente.

Radioterapia

A radioterapia externa (teleterapia) alivia a disfagia em aproximadamente 80% dos pacientes. Em metade dos pacientes, o crescimento tumoral ocorre após 6 meses do término do tratamento.

Um exemplo de esforço curativo pode ser a dosagem total de

6.000 a 6.400 cGy em frações diárias de 180 a 200 cGy, 5 dias na semana, por 6 a 7 semanas.

Por outro lado, o alívio da dor pode ser rapidamente obtido através de frações diárias crescentes. Por exemplo, uma dose total de 4.000 a 4.500 cGy em frações diárias de 220 a 260 cGy, ou 3.000 cGy em frações de 300 cGy/dia.

A radiação intracavitária minimiza a exposição de estruturas adjacentes radiossensíveis, como pulmões e medula espinhal, que podem ser atingidas pela teleterapia, principalmente em pacientes que tenham recebido a dose máxima tolerável.

A braquiterapia, um tipo de radioterapia intracavitária, tem sido utilizada como terapia primária para a paliação, como uma ajuda após a teleterapia, ou como tratamento combinado.

Uma grande limitação da braquiterapia é a distância efetiva para tratamento com o isótopo irídio-192.

Tumores com mais de 1 cm da fonte receberão uma subdose de radioterapia. No âmbito da terapêutica paliativa, a braquiterapia intraluminar reduz a disfagia.lyi

Terapia com Laser

A terapia endoscópica com laser reduz a disfagia de modo semelhante, mas são necessárias múltiplas sessões e os benefícios, a longo prazo, raramente são atingidos.

O objetivo é produzir necrose tumoral. Um laser de neodymium-yttrium-aluminum-garnet (NdrYAG) é posicionado em alta potência (80 a 120 watts) e durações de baixa potência de 1 a 2 segundos com a ponta da cânula do laser a 5 a 10 mm do tecido. O laser é direcionado em direção retrógrada, quando possível, para evitar o acúmulo de tecido necrótico obstrutivo e reduzir a possibilidade de perfuração esofagiana. Quando o tumor é completamente obstrutivo, a terapia com laser é administrada de modo anterógrado. O tratamento para o restabelecimento da patência luminar requer reaplicação a cada 3 a 10 semanas. Os riscos de morbidade e mortalidade da terapia com laser são relativamente baixos (menos de 5%).

As complicações incluem perfuração esofágica, infecção bacteriana, distensão abdominal, hemorragia e formação de fístula.

Paliação Cirúrgica

Antes da dilatação efetiva, colocação de próteses, radioterapia e das técnicas com laser ou ablativas estarem disponíveis, quando o tumor era irressecável, um procedimento cirúrgico paliativo de derivação com interposição de estômago ou cólon era indicado para pacientes com disfagia grave ou FTE. A mortalidade operatória de 11% a 40% era proibitiva e maior para pacientes com fístulas cervicais ou FTEs. A maioria (75%) conseguia deglutir uma dieta plena, porém a sobrevida pós-operatória era de apenas 3 a 6 meses.

A operação de telescafagem endoesofágica endotorácica é uma técnica cirúrgica paliativa atual de derivação, que consiste em ressecção da camada mucosa esofágica e do tumor, e em utilização do tubo muscular do esôfago como uma capa através da qual o estômago é levado. A deglutição normal e a dieta habitual são atingidas em quase 80% dos pacientes. A mortalidade operatória ainda se aproxima de 15% e as taxas de morbidade em torno de 25%. As complicações incluem condições anastomóticas e respiratórias.


TRATAMENTO CURATIVO

Fatores como a debilidade geral, desnutrição, risco cardíaco, disfunção multissistêmica, insuficiência hepática, infecção, invasão de estrutura vital, ou doença metastática limitam a saúde do paciente e as possibilidades de tolerar um procedimento cirúrgico curativo.

Na melhor das hipóteses, apenas 50% dos pacientes são elegíveis para ressecção cirúrgica com intenção curativa no momento do diagnóstico. A drenagem linfática do esôfago é extensa, tanto dentro da parede esofágica quanto nos tecidos mediastinais circunjacentes.

Como resultado, a disseminação longitudinal do carcinoma esofágico pode ser extensa e os tumores ser multicêntricos. Há recorrência tumoral na margem de ressecção em 10% dos pacientes com margem cirúrgica do esôfago normal removido de 6 a 8 cm.

Existe quatro tipos de esofagectomia:

  1. transtorácica
  2. em bloco,
  3. transiatal
  4. videoassistida

Nenhuma delas não tem vantagem no que concerne à sobrevida relativa.

Independentemente da técnica, os cirurgiões concordam na busca da ressecção R0 (com ressecção completa do tumor, macro e microscopicamente).

Uma grande controvérsia permanece quanto à extensão da ressecção e ao tipo de acesso cirúrgico (p. ex., transtorácico, esquerdo ou direito, ou ressecção transiatal, mais adequada para atingir ressecção R0 para um determinado estádio e localização tumoral). Alguns relatos, principalmente dos grupos japoneses, enfatizam o valor da linfadenectomia extensa, tanto mediastinal quanto no compartimento abdominal superior (linfadenectomia em dois campos). Muitos cirurgiões argumentam que a linfadenectomia cervical bilateral (linfadenectomia em três campos) é fundamental, principalmente nos pacientes com tumores supracarinais. Como esperado, essas ressecções e reconstruções extensas têm morbimortalidade cirúrgica adversa. Algumas evidências indicam que a linfadenectomia extensa prolonga o intervalo livre de doença e as taxas de cura através do melhor controle da recorrência local e regional, que podem resultar em melhor controle das metástases a distância. Como resultado, mesmo nos pacientes com doença avançada em estádio III, podem ser obtidas taxas de sobrevida de cerca de 20% em 5 anos, após ressecção RO. A linfadenectomia extensa, obviamente, melhora o estadiamento patológico.

Esofagectomia Transiatal

A esofagectomia transiatal sem toracotomia foi desenvolvida em decorrência das complicações pulmonares e de deiscência intratorácica associadas à toracotomia necessária nas esofagectomias transtorácicas e em bloco.

Na esofagectomia transiatal, todo o esôfago torácico é ressecado através do hiato alargado e reconstruído com o estômago anastomosado ao esôfago cervical remanescente acima do nível das clavículas

Ao realizar a esofagectomia transiatal, o cirurgião remove os linfonodos cervicais, intratorácicos e intra-abdominais acessíveis para estadiamento, porém não pode ser realizada uma ressecção em bloco dos linfonodos e tecidos adjacentes.

As vantagens desta abordagem incluem:

 

A esofagectomia transiatal é realizada através de uma laparotomia mediana supraumbilical e uma incisão cervical sem toracotomia; entretanto, o esôfago torácico é ressecado atravês da ampliação do hiato diafragmático e do pescoço. O estômago é mobilizado pela secção dos vasos gastroepiplóicos esquerdos e gástricos esquerdos, com preservação das arcadas gastroepiplóica direita e gástrica direita.

 

 

Mobilização do estômago para derivação gástrica subesternal ou substituição esofágica após esofagectomia transiatal. Os vasos gástricos e gastroepiplóicos direitos são preservados, a manobra de Kocher e a piloromiotomia realizadas, e a cárdia seccionada com grampeador e reforço manual.

 

Piloromiotomia e jejunostomia alimentar são realizadas de rotina. Todo o esôfago torácico, do nível das clavículas à cárdia, é ressecado, enquanto há monitoração cuidadosa da pressão intra-arterial para evitar hipotensão prolongada pela mobilização cardíaca durante a dissecção esofágica transiatal .

 

 

 

Mobilização esofágica durante esofagectomia transiatal sob visualização direta, auxiliada pela ampliação do hiato diafragmático e retração anterior das estruturas mesomediastinais

 

O grampeador cirúrgico é utilizado para a confecção do tubo gástrico a partir da grande curvatura gástrica com preservação de todo o comprimento.

 

Após completar a esofagectomia transiatal para tumor localizado no terço distai, é confeccionado o tubo gástrico com o emprego de grampeamento mecânico da grande curvatura, ressecando o máximo de estômago possível distai ao tumor macroscópico. O restante do estômago é, então, posicionado no mediastino posterior no leito esofágico original e anastomosado ao esôfago cervical

 

 

 

 

Após a esofagectomia transiatal e a piloromiotomia, o estômago é mobilizado através do mediastino posterior, o fundo suturado à fascia cervical pré-vertebral, e a esofagogastrostomia término-lateral é, então, realizada

O grampeador é fechado, com aproximação das pás; mas, antes de dispará-lo, realizam-se dois pontos de suspensão em cada lado, entre o estômago anterior e o esôfago adjacente. B, Quando a lâmina do grampeador é avançada, a "parede comum" entre o esôfago e o estômago é seccionada, criando-se uma anastomose ipsilateral de 3 cm de extensão. Então, a sutura dos ângulos é feita em cada lado da gastrotomia. C, A gastroto-mia e o esôfago aberto remanescente são aproximados em duas camadas

O estômago é mobilizado através do mediastino posterior no leito esofagico original e anastomosado (manual ou por grampeamento) ao esôfago cervical.

O estômago normal, adequadamente mobilizado, alcança o pescoço em todos os pacientes.

Para tumores do terço distai do esôfago localizados na cárdia, a pequena curvatura proximal do estômago é ressecada até 4 a 6 cm distai à borda inferior macroscópica do tumor, preservando o ponto da grande curvatura que alcança cranialmente a anastomose com o esôfago cervical. Mesmo carcinomas esofágicos relativamente grandes podem ser ressecados através do hiato ampliado.

Para tumores do terço proximal do esôfago, a adição de uma secção parcial do esterno facilita a dissecção do esôfago da traquéia sob visualização direta.

Os críticos da esofagectomia transiatal argumentam que a exposição do esôfago torácico é limitada através do hiato. Este fato potencializa o risco de hemorragia incontrolável pela lesão da veia ázigos, das veias pulmonares e do arco aórtico, e não contempla a dissecção ganglionar completa para estadiamento e cura potencial.

Uma revisão da literatura com metanálise, entretanto, tem mostrado que a perda sanguínea é significativamente menor durante a esofagectomia transiatal quando comparada à transtorácica. Além das contra-indicações para a realização de qualquer esofagectomia, as contra-indicações para a abordagem transiatal incluem evidência de invasão tumoral do pericárdio, aorta, e/ou árvore traqueo-brônquica. Nenhuma técnica de esofagectomia (transtorácica, transiatal ou radical) tem demonstrado superioridade na sobrevida e no controle local do tumor.

 

 

Esofagectomia torácica total e gastrectomia parcial proximal realizada para adenocarcinoma limitado à junção gastroesofágica e estômago adjacente. Tais tumores podem ser ressecados com uma margem gástrica de 4 a 6 cm, portanto, conservando totalmente a grande curvatura do fundo gástrico e aquele ponto (asterisco) que alcança a porção mais cefálica do pescoço. Uma hemigastrectomia proximal para tal tumor desperdiça esse segmento importante de estômago (área pontilhada) que pode ser utilizada para a reposição esofágica e contribui pouco em uma "operação para câncer".

As ressecções transtorácicas, que envolvem toracotomia póstero-lateral, têm maior incidência de complicações pulmonares quando comparadas à abordagem transiatal. A anastomose cervical predispõe a maior taxa de deiscência (13,6% para transiatal versus 7,2% para transtorácica); entretanto, a maioria é detectada por exame contrastado com bário de rotina no pós-operatório e se resolvem espontaneamente.

Se a drenagem faz-se necessária, a incisão cervical pode ser aberta para criar uma fistula, que fechará dentro das próximas semanas.

A realização da anastomose cervical gastroesofágica com técnica de grampeamento ipsilateral tem reduzido as taxas de deiscência a menos de 3%.

Do mesmo modo, técnicas com redução da tração do nervo laríngeo recorrente têm reduzido as taxas de rouquidão.

Complicações precoces e tardias adicionais associadas à abordagem transiatal são infecção da ferida operatória, pneumotórax, estenose esofágica e retardo no esvaziamento gástrico. A necessidade de cuidados intensivos tem sido reduzida conforme relatado pela média de tempo de permanência hospitalar atual de 7 dias.
Enquanto alguns advogam a realização da esofagectomia transiatal independente da altura do tumor, outros têm sugerido que os resultados cirúrgicos podem ser melhorados através da indicação da abordagem cirúrgica pela localização do tumor. Estes últimos propõem o uso da esofagectomia transtorácica para tumores esofágicos dos terços médio e superior, para garantir dissecção segura, reservando a abordagem transiatal para lesões do terço inferior do esôfago.

Esofagectomia Transtorácica

Enquanto a esofagectomia transiatal focaliza a redução da morbidade pós-operatória por evitar a toracotomia, a esofagectomia transtorácica permite completa dissecção ganglionar sob visualização direta da massa tumoral e dos tecidos adjacentes, com completo estadiamento do tumor e a possibilidade de maior morbidade peroperatória.

O esôfago repousa no lado direito do mediastino, exceto em seu terço distai, que se curva à esquerda. Além disso, o arco aórtico repousa sobre a lado esquerdo do esôfago proximal e obscurece a visualização durante a ressecção de um tumor do terço médio a superior.

 

 

 

A abordagem cirúrgica tradicional para carcinoma esofágico do terço distai tem sido a incisão tóraco-abdominal. O esôfago distai, o estômago proximal e os tecidos adjacentes, incluindo linfonodos, são ressecados e a anastomose gastroesofágica é realizada.

 

 

 

Exposição do esôfago torácico superior através de uma esternotomia parcial superior. Ë demonstrado o trajeto do nevo laríngeo recorrente esquerdo pelo arco aórtico, e daí para o sulco traqueoesofágico.
A, A incisão cervical esquerda habitual estendida até a porção anterior do tórax na linha média, bem como a curva alternativa da incisão torácica anterior de pele evitam a formação de fibrose cicatricial na porção inferior do pescoço.
B, A incisão da esternotomia se estende da fúrcula supra-esternal através do manúbrio e atravessa o ângulo de Louis.

 

 

Para tumores do esôfago torácico mais alto, uma incisão tóraco-abdominal ou incisão torácica direita separada com laparotomia são utilizadas, sendo realizada uma anastomose gastroesofágica alta, conforme proposto por Ivor Lewis, em 1946. Em ambos os casos, é recomendado um procedimento de drenagem gástrica (piloromiotomia ou piloroplasia) para prevenir obstrução do esvaziamento gástrico pós-vagotomia por piloroespasmo.

Visualização geral da toracotomia esquerda (A) e mobilização esofágica com tração gástrica (B) para anastomose intratorácica (C). D, É mostrada a anastomose gastroesofágica baixa completa. O estômago remanescente distai foi mobilizado para o tórax através do hiato diafragmático e o estômago é ancorado à faseia pré-vertebral com diversos pontos. A anastomose é confeccionada longe da linha de sutura da transecção gástrica. A borda do hiato diafragmático foi suturada ao estômago para prevenir herniação das visceras abdominais. A incisão diafragmática é fechada com pontos horizontais em U com eversão, seguidos de um chuleio com fio inabsorvível.

Visualização geral de toracotomia direita, (A) com ressecção esofágica, mobilização gástrica (B), e anastomose intratorácica (C) para tumor do terço médio. D, A veia ázigos foi seccionada e o esofago tracionado e dissecado, liberando-se a artéria membranosa traqueal posterior. E, Visão da anastomose gastroesofágica intratorácica no ápice do lado direito do tórax. O fundo gástrico suspenso pela faseia pré-vertebral

Infelizmente, uma operação combinada abdominal e torácica em um paciente debilitado pode levar à insuficiência respiratória, resultante de dor incisional pós-operatória e incapacidade de efetuar inspirações profundas, que requerem permanência mais prolongada sob ventilação mecânica e aumento da mortalidade.

Ainda que a incidência de deiscência da anastomose esofágica intratorácica seja menor que a cervical realizada na esofagectomia transiatal, as consequências, incluindo mediastinite e sepse, são fatais em até 40% dos pacientes. Uma desvantagem adicional da anastomose intratorácica é o tempo de alívio da disfagia ser inadequado, tanto pela recorrência tumoral na linha de sutura anastomótica, quanto pelo desenvolvimento de esofagite de refluxo acima da anastomose, que segue a falta do mecanismo do EEI. A mortalidade operatória varia significativamente, entre 14% e 2,2%.

A incisão de toracotomia póstero-lateral é realizada à direita, no quinto espaço intercostal, e à esquerda no sexto ou sétimo. A laparotomia mediana superior é realizada se o tumor encontra-se no terço superior do esôfago. A incisão cervical garante a exposição do esôfago cervical e da cricofaringe para obtenção de margem negativa.

O pulmão e o espaço pleural são examinados para a evidência de doença metastática.

  1. O ligamento pulmonar inferior é seccionado à veia pulmonar inferior.
  2. A área tumoral é examinada para evidência de invasão direta de estruturas mediastinais vitais.
  3. O esofago, os linfáticos periesofágicos e a pleura adjacente são ressecados, preferencialmente em bloco. Os linfonodos paratraqueais são removidos com o espécime primário.
  4. Tomando-se cuidado para evitar dano ou tração ao nervo laríngeo recorrente, há redução da disfonia.
  5. A veia ázigos e o ducto torácico são ressecados ao longo do espécime primário.
  6. A pleura oponente não é ressecada, a menos que pareça estar comprometida por tumor.
  7. O esofago é mobilizado do ligamento longitudinal anterior da coluna espinhal e, é então, seccionado 5 a 8 cm do EES, deixando-se uma distância suficiente do tumor primário (ao menos 5 cm, mas geralmente 10 cm) para evitar metástases salteadas ou disseminação linfática longitudinal

A rota mais direta para a reconstrução (estômago, cólon, Y de Roux de jejuno) é o mediastino posterior no espaço pré-vertebral criado pelo esôfago ressecado.

Alguns investigadores têm advogado a colocação do neoesôfago em posição subesternal para reduzir a obstrução por recorrência local.

Para tumores do terço distai localizados no hiato esofagiano e diafragma, uma toracotomia esquerda apenas pode fornecer exposição suficiente do esôfago e do diafragma a ser ressecados com o espécime para atingir margens negativas.

O local de secção cranial é, então, escolhido aproximadamente a 10 cm acima da porção mais superior do tumor. A margem gástrica é de, pelo menos, 5 cm da porção mais inferior do tumor. O restante do estômago é levado para o mediastino posterior e a anastomose realizada (término-terminal ou término-lateral) utilizando tanto plano manual único ou duplo quanto grampeadores.

A esofagectomia torácica total é semelhante, porém inclui a remoção completa de todo o esôfago para maximizar a ressecção. Este procedimento tem início com a laparotomia, para mobilização do conduto escolhido. A toracotomia direita é realizada e o esôfago ressecado de 5 cm da margem gástrica a partir da cárdia até 2 ou 3 cm do EES. O conduto, tanto no estômago quanto no cólon, é posicionado retroesternal ou no leito original do esôfago, e a anastomose cervical é realizada.

Esofagectomia em Bloco

Uma vez que muitos pacientes apresentam metástases para linfonodos regionais, bem como para tecidos e órgãos adjacentes, a ressecção mais radical, ou esofagectomia em bloco, tem sido proposta por alguns cirurgiões torácicos.

Um envelope de tecido normal é removido com o baço, linfonodos celíacos, pericárdio posterior, veia ázigos, ducto torácico e diafragma adjacente.

Através desta operação agressiva, a mortalidade operatória varia de 5,1% a 11%, não diferindo, porém, significativamente das outras abordagens.

As duas maiores complicações são semelhantes às esofagectomias transiatal e transtorácica: deiscência anastomótica e complicações respiratórias.

 

 

A) Extensão da ressecção e da dissecção ganglionar rotineiramente realizada para câncer do esôfago torácico. A porção mediastinal é a visão lateral. O brônquiofonte direito é afastado anteriormente. As letras a até r representam os grupos ganglionares mostrados abaixo

B) Dissecção menos extensa para câncer do esôfago torácico. As letras c até q representam os grupos ganglionares mostrados abaixo e* representa os linfonodos inferiores na cadeia do nervo laríngeo recorrente direito no pescoço e que podem ser removidos via toracotomia

Com a técnica em bloco, a taxa de sobrevida global é de 40% a 55% em 5 anos.

Em adenocarcinoma, tem sido descrita alta incidência de metástase para linfonodos regionais conforme aumenta o grau de invasão tumoral. O comprometimento ganglionar ocorre em 80% dos pacientes com invasão da camada muscular

Quarenta e quatro pacientes com adenocarcinoma transmural submetidos à esofagectomia em bloco tiveram sobrevida atuária de 26% em 5 anos, com presença e número de linfonodos comprometidos constituindo os preditivos de sobrevida mais importantes.

Alguns cirurgiões advogam a dissecção em três campos (cervical bilateral, mediastinal e abdominal) seguida de esofagectomia para pacientes com carcinoma localmente avançado do esôfago torácico na presença de metástase ganglionar, com sobrevida global em 5 anos de 56% e > 60% para pacientes em estádio I ou II.

Esofagectomia Toracoscópica.

Muitos autores têm descrito o uso da toracoscopia vídeo-assistida (VATS) ou laparoscopia para realizar a esofagectomia.

As técnicas descritas incluem:

  1. uma laparotomia-padrão com mobilização toracoscópica do esôfago,
  2. uma técnica totalmente laparoscópica transiatal,
  3. mobilização gástrica laparoscópica com minitoracotomia direita
  4. técnica combinada com laparoscopia e toracoscopia com mobilização toracoscópica do esôfago seguida de mobilização gástrica laparoscópica

A esofagectomia toracoscópica tem três estágios:

  1. dissecção toracoscópica do esôfago torácico

  2. mobilização laparoscópica do conduto gástrico
  3. a anastomose cervical.

 

Estudos relatando a esofagectomia toracoscópica indicam mortalidade operatória entre 0% e 13,5%.

A morbidade tem sido relatada entre 27% e 55%.

As maiores causas de complicações incluem:

  • problemas respiratórios
  • deiscência anastomótica
  • quilotórax
  • lesão do nervo laríngeo recorrente

Apesar de tecnicamente viável, a esofagectomia toracoscópica é altamente dependente da experiência do cirurgião, sem que haja uma técnica corrente considerada padrão. A esofagectomia toracoscópica não tem demonstrado redução no tempo de hospitalização ou nas complicações relacionadas aos procedimentos abertos. Estudos randomizados com seguimento mais prolongado são necessários para validar totalmente este procedimento.

Reconstrução após a Esofagectomia

Após a ressecção de uma porção do esôfago ou mesmo esofagectomia completa, um conduto deve ser estabelecido para o estabelecimento da continuidade do trato alimentar.

O estômago, o cólon e o jejuno têm sido bem-sucedidos como substitutos do esôfago frequentemente utilizando o mediastino posterior ou as vias retroesternais.

 

O estômago é o conduto de escolha pela facilidade na mobilização e o amplo aporte vascula).

É percebida incidência mais elevada na mortalidade com o uso do cólon, uma vez que requer três anastomoses (cólono-esofágica, cólono-jejunal e cólono-cólica).

 

 

 

Arteriograma do estômago após preparação para substituição esofágica. A rede arterial intramural é vista suficientemente, mesmo após a ressecção da cárdia e da área gástrica esquerda da pequena curvatura

 

 

O cólon é usado quando o paciente foi previamente submetido à gastrectomia parcial ou total, ou se o tumor abrange o estômago e impede a realização de ressecção com margem de 5 cm.

Esofagectomia com interposição de segmento antiperistáltico do cólon. A, Incisões usadas para realizar a esofagectomia, esofagostomia cervical, piloromiotomia e gastrostomia. B, Extensão da ressecção esofágica (área sombreada). C, Preparo do segmento de cólon esquerdo (área sombreada) para interposição baseada na artéria cólica média (perceba os locais de interrupção da vascularização, que preservam a integridade da arcada vascular). D, Operação completa.

 

 

 

Uma alça jejunal pode ser também utilizada. mas o limite vascular lhe restringe a mobilidade e o comprimento.

 

 

Reconstrução do esôfago distai em Y de Roux após esofagectomia distai e gastrectomia total para tumor comprometendo a cárdia e o estômago

 

 

 

 

A anastomose pode ser realizada no tórax logo acima do arco aórtico (anastomose intratorácica), ou pode ser cervical, dependendo da escolha da reconstrução. Os grampeadores mecânicos continuam sendo aprimorados e as taxas de deiscência reduzidas.

A deiscência é mais frequente nos pacientes desnutridos, com radioterapia prévia, e quando há tensão na anastomose. A deiscência geralmente ocorre dentro de 10 dias do procedimento cirúrgico. Os pacientes com deiscência podem também apresentar sinais de sepse ou aumento no débito dos drenos de tórax ou demais previamente alocados. Para a fístula cervical, a drenagem pode ser controlada através da abertura da incisão cervical para criar uma fístula cervical.

Com uma drenagem adequada, a deiscência geralmente fecha espontaneamente em 1 a 2 semanas e a mortalidade é rara. O suporte nutricional é mantido por um cateter de nutrição enteral. Aproximadamente metade dos pacientes que tiveram deiscência anastomótica desenvolveu estenose aliviada por dilatações esofágicas seriadas. Para pequenas deiscências que prontamente drenam para o lúmen, o paciente pode ser tratado com antibióticos, suporte nutricional e observação cuidadosa.

A deiscência da anastomose no mediastino é significativamente mais grave, com taxas de mortalidade variando de 20% a 40%. Para uma deiscência anastomótica intratorácica, na maioria dos casos deve-se realizar uma reoperação. Se o reparo da anastomose parece factível, pode ser tentado o reparo primário com reforço com tecido bem vascularizado, como discutido na perfuração primária. Frequentemente, a opção mais segura é desfazer a anastomose e mobilizar o esôfago remanescente para fora do tórax, através da incisão cervical, para a construção de uma esofagostomia terminal anterior.

 

O estômago desvitalizado é ressecado e o remanescente devolvido à cavidade abdominal. É realizada uma gastrostomia descompressiva. A cavidade pleura! e o mediastino devem ser desbridados, irrigados exaustivamente e adequadamente drenados. A reconstrução futura com a interposição do cólon em 6 a 12 meses é o objetivo após completa recuperação.

Carcinomas comprometendo o esôfago cervicotorácico (e frequentemente a laringe), tanto primariamente quanto secundariamente, são problemas singulares para a técnica de reconstrução após a laringofaringectomia. A dissecção cervical radical concomitante frequentemente se faz necessária, em virtude do comprometimento ganglionar regional.

A ressecção dos tumores que envolvem a traquéia retroesternal alta é facilitada pela remoção da placa torácica anterior e construção de uma traqueostomia mediastinal. Apesar de a reconstrução da faringe e do esôfago cervical ser viável - por meio de tubos de pele, retalhos miocutâneos, segmentos isolados de jejuno anastomosados a uma artéria cervical e suporte venoso pela técnica microvascular - essas operações são frequentemente multiestagiadas, prolongadas e tecnicamente difíceis. A laringofaringectomia por tumores cervicotorácicos e esofagectomia transiatal concomitante sem toracotomia promovem a máxima margem distai esofágica e permitem a restauração da continuidade do trato alimentar. Entretanto, a interposição colônica é frequentemente recomendada para a restauração da continuidade gastrintestinal nesta situação, uma vez que a regurgitação após a anastomose faringogástrica gera resultados funcionais menos satisfatórios.

Preparação Pré-operatória para Esofagectomia

Se a obstrução esofágica impede o aporte calórico e de líquidos, realiza-se dilatação endoscópica da estenose maligna com inserção de cateter nasogástrico para alimentação ou uma prótese endoluminar para dieta enteral de cerca de 2.000 calorias por dia.

Hiperalimentação endovenosa raramente é indicada devido a suas complicações sépticas e metabólicas. A higiene oral é frequentemente negligenciada e os abscessos ou dentes muito cariados devem ser removidos ou reparados pré-operatoriamente para minimizar a gravidade da infecção que pode resultar da ruptura da anastomose e deglutição de bactérias orais. Se o paciente tem história de operações gástricas prévias que podem excluir a possibilidade de utilização do estômago como um substituto esofágico, deve-se realizar enema baritado ou colonoscopia para avaliar a adequação do cólon para a substituição do esôfago, e o cólon deve ser, então, preparado para a eventual necessidade de interposição colônica.

Radioterapia

O objetivo da radioterapia é destruir o tumor, suas extensões microscópicas e outros locais de metástases, sem atravessar o feixe de radiação pelas células normais adjacentes. Pacientes submetidos à telerradioterapia isoladamente, empregada somente no tratamento de carcinoma esofágico, têm sobrevida de apenas 0% a 10% em 5 anos, portanto, esta modalidade terapêutica é considerada não-curativa. Em geral, a radioterapia isolada deve ser reservada à paliação de pacientes clinicamente inaptos a tolerar quimioterapia.

A radioterapia tem baixa morbidade e pode melhorar a obstrução esofágica na maioria dos pacientes em 4 a 7 dias. O alívio da disfagia, entretanto, é de curta duração, e a recorrência observada geralmente dentro de 6 meses.

O campo inclui uma margem de 5 cm em cada lado do tumor e estações ganglionares adjacentes. Os linfonodos supraclaviculares e do tronco celíaco são alvos se o tumor localiza-se no esôfago superior ou inferior, respectivamente.

No tórax, as estruturas vulneráveis são

pulmões,

coração,

medula espinhal e

medula óssea;

Elas demandam, portanto, campos oblíquos específicos modelados com gesso ou berço personalizado para atingir imobilização e reprodutibilidade.

O tratamento pode ser realizado por:

  • hiperfracionamento (pequenas frações duas ou três vezes ao dia)
  • fracionamento acelerado (frações de tamanho normal dadas mais de uma vez ao dia)
  • convencionalmente (frações normalizadas [180 a 250 cGy] uma vez ao dia).

A variação é de 50 cGy nas 20 aplicações por 4 semanas a 66 cGy em 33 frações por 7 semanas. Algumas complicações observadas são pneumonite, pericardite, miocardite, estenose (40%), formação de fístula e dano à medula espinhal.

A radioterapia é contra-indicada na presença de fístula traqueoesofágica. A necrose tumoral pela radioterapia promove a formação de fístula quando o tumor tem penetração na traquéia ou brônquios.

A radioterapia pré-operatória objetiva:

  1. reduzir o volume tumoral
  2. controlar a quantidade de invasão local do tumor antes da operação
  3. reduzir o risco de disseminação tumoral durante a manipulação cirúrgica


Quimioterapia

A quimioterapia como modalidade única de tratamento para o câncer de esôfago é a estratégia menos eficaz. Apesar da demonstração de melhora radiológica em até metade dos pacientes, com dois ou três ciclos de quimioterapia necessários (6 a 12 semanas), o alívio da disfagia é lento e/ou incompleto, não sendo observado ganho em termos de sobrevida.

A quimioterapia:

  • é mais frequentemente utilizada pré-operatoriamente
  • isolada
  • em combinação com radioterapia

A utilidade da quimioterapia:

  • para tratar micrometástases
  • reduzir o tamanho tumoral
  • melhorar a ressecabilidade

Se a operação não está indicada, a quimioterapia é combinada à radioterapia como tratamento primário para atingir paliação e, possivelmente, melhorar a sobrevida.

A quimioterapia é tipicamente administrada numa combinação de duas ou mais drogas, sendo cisplatina e 5-fluorouracil o esquema mais utilizado.

Outros agentes com atividade em câncer de esôfago incluem paclitaxel, camptotecina, irinotecan e vinorelbina.

A terapia combinada tem-se mostrado promissora, com taxas de resposta entre 50% e 70% para combinações com cisplatina. A adição de um terceiro agente tem apresentado apenas melhora parcial com grande piora da toxicidade geral.

Terapia neoadjuvante (pré-operatória) e modalidade de terapia combinada têm sido o centro do interesse no esforço para prolongar a sobrevida e reduzir as taxas de recorrência. Os benefícios propostos da quimioterapia pré-operatória são a eliminação pré-operatória de micrometástases sistémicas em tumores avançados local e regionalmente, reduzindo potencialmente o estádio do tumor primário. Tal regime deve aumentar a taxa de ressecção completa (R0) nos pacientes com tumores localmente avançados, reduzindo a taxa de recorrência local e a distância, e aumentando as possibilidades de sobrevida a longo prazo.
Até o presente momento, a quimioterapia neoadjuvante para tumores ressecáveis do esôfago tem apresentado resultados conflitantes, sem melhora definitiva na sobrevida, tanto para adenocarcinoma quanto carcinoma espinocelular esofágico. Poucos estudos têm separado as respostas quimio-terapêuticas e radioterápicas do adenocarcinoma e do carcinoma espinocelular, o que pode ser o fator que mistura a eficácia relatada em diversos grandes estudos.

A terapia neoadjuvante que inclui radioterapia ao regime de quimioterapia pode ser mais eficaz que a radioterapia ou a quimioterapia isoladamente.


Outro foco maior de pesquisas é o desenvolvimento de marcadores tumorais para permitir a melhor seleção de pacientes para os regimes de quimioterapia. No futuro, os marcadores moleculares podem facilitar uma terapia mais estratificada e podem identificar os pacientes que melhor se enquadram na terapia multimodal, incluindo quimioterapia, radioterapia e/ou operação.

Esôfago de Barrett

As células escamosas lesadas no esôfago distai podem ser reparadas:

  • por mais células escamosas
  • através do processo de metaplasia, por células colunares (esôfago de Barrett).

O refluxo gastroesofágico crónico não só lesa o epitélio escamoso, bem como promove o meio esofágico anormal que estimula a reparação através de metaplasia colunar.

Até três tipos diferentes de epitélio colunar podem ser encontrados no esôfago de Barrett:

A metaplasia intestinal especializada é o mais comum e a displasia e o carcinoma em esôfago de Barrett quase que invariavelmente se associam à metaplasia intestinal.

Diagnóstico

O esôfago de Barrett é mais comum em homens que em mulheres, com uma predominância de 3:1 (a idade média ao diagnóstico é de 55 anos). O esôfago de Barrett e a DRGE grave são incomuns em negros. A prevalência do esôfago de Barrett, que aumenta a partir dos 70 anos de idade, frequentemente permanece estável, sem que haja evidências conclusivas indicando que o refluxo grave persistente e o tratamento do refluxo alterem a progressão da doença, apesar de sua relação com o câncer. A extensão da metaplasia intestinal está relacionada ao estado do EEI e ao grau de exposição esofágica ao ácido.

O esôfago de Barrett pode ser encontrado em 10% a 15% dos pacientes que se submetem a exame endoscópico por queixas relativas à DERG. A maioria dos pacientes com esôfago de Barrett não procura atendimento médico para os sintomas esofágicos e podem até mesmo não ter queixas relacionadas à DRGE. A DRGE associada ao esôfago de Barrett. entretanto, frequentemente é grave, com ulceração esofágica, estenose e hemorragia. O esôfago de Barrett tem sido identificado em aproximadamente 1 em 10 pessoas com esofagite erosiva e 1 em 3 pessoas com estenose péptica esofágica. Em um estudo, foram identificadas histologicamente pequenas áreas de epitélio colunar especializado com metaplasia intestinal na região da junção gastroesofágica em 18% dos pacientes submetidos à endoscopia. Os achados indicam que um "segmento curto de esôfago de Barrett" pode ser comum na população geral. Se o esôfago de Barrett curto pode representar risco substancial para adenocarcinoma esofágico ainda permanece obscuro.

Os registros de câncer norte-americanos documentam que a taxa de aumento na frequência de adenocarcinoma do esôfago distai e da cárdia excedem os outros tipos de cânceres. A maioria desses tumores surgem a partir do epitélio de Barrett, um achado sugerindo que a prevalência de metaplasia intestinal especializada que predispõe ao adenocarcinoma é muito mais comum na população geral que o previamente precisado.

A carcinogênese do esôfago de Barrett pode envolver a ativação de protooncogenes, disfunção de genes de supressão tumoral, ou ambos. Estudos moleculares têm demonstrado que alterações genômicas do esôfago de Barrett resultam em perda da heterozigose em uma variedade de genes de supressão tumoral, incluindo 17P (codificando p53), 5Q (APC, MCQ, 18Q (DCC) e 13Q (RBl). Os genes de supressão tumoral (p53, P56), oncogenes (c-erbB-2, H-ros, K-ros, ci-clina Dl e src), e os fatores ou receptores de crescimento (fator de crescimento transformadora, fator de crescimento epidérmico), estão relacionados na transformação maligna do esôfago de Barrett e poderão, em breve, servir de indicadores prognósticos. Notavelmente, o grau de angiogênese não é um fator prognóstico significativo do câncer esofágico. A citometria de fluxo também tem sido utilizada para detectar aneuploidia no esôfago de Barrett.

Displasia verdadeira no esofago de Barrett é uma alteração neoplásica do epitélio colunar e é grandemente imputada como o precursor da doença maligna invasiva.

Infelizmente, a displasia não é o biomarcador ideal para o potencial maligno do epitélio de Barrett por diversos motivos. A interpretação histológica de displasia é grandemente subjetiva e sua história natural permanece obscura.

A displasia da mucosa de Barrett frequentemente é indistinguível da mucosa não-displásica e um pequeno foco de displasia pode ser facilmente perdido. Apesar das limitações, a displasia permanece o melhor biomarcador para avaliar a malignidade no esofago de Barrett. Aproximadamente um terço dos pacientes com displasia de alto grau no esofago de Barrett ou já apresenta ou irá apresentar câncer invasivo ao longo dos anos. A prevalência de adenocarcinoma no momento do diagnóstico de esofago de Barrett é de aproximadamente 8%. A alta incidência de adenocarcinoma esofágico têm levado à recomendação de que todos os pacientes com esofago de Barrett devem se submeter a rastreamento para desenvolvimento de displasia e carcinoma. Apesar desta abordagem parecer razoável, os benefícios do rastreamento do esofago de Barrett ainda não foram comprovados em estudos prospectivos.

Biópsias ópticas e fluoroscopia ou técnicas de escarificação estão sendo investigadas para detecção precoce de displasia e aprimoramento do acompanhamento do Barrett. Uma das técnicas mais promissoras na atualidade é a tomografia com coerência óptica (TCO). A TCO é um técnica de biopsia óptica que utiliza luz infravermelha, permitindo imagem de alta resolução da parede gastrintestinal, incluindo o esofago. O transdutor da TCO pode passar através dos canais de biopsia dos endoscópios convencionais para aplicação durante exame de rotina, com resolução de 10 mm. Foram iniciados estudos analisando a utilização de TCO em esofago de Barrett, entretanto a TCO ainda está sob investigação.

Tratamento

Apesar de algumas lesões displásicas graves permanecerem estáveis, a maioria dos médicos advoga a esofagectomia profilática nesses pacientes. Nenhum tratamento médico ou cirúrgico, excetuando-se a ressecção do esofago com displasia da mucosa, tem demonstrado produzir regressão ou prevenir a malignização de pacientes com esofago de Barrett em desenvolvimento. A gastroplastia à Collis-Nissen controla os sintomas de refluxo e os danos mucosos associados. Restaura o gradiente do EEI, mas aumenta a resistência do trânsito do bolo alimentar; entretanto, a regressão da mucosa anormal acontece independente do controle do refluxo.

Dadas todas as incertezas sobre o significado da displasia, permanece obscuro se a ressecção esofágica seria, com seus riscos relacionados substanciais, recomendada a todos os pacientes afetados. Portanto, o acompanhamento endoscópico é a recomendação atual para seu tratamento.

Pacientes operados para carcinoma in situ ou displasia de alto grau confirmada devem ser submetidos a uma esofagectomia que inclua todo o segmento de esôfago com epitélio colunar.

As razões para esta recomendação são duas:

Primeiramente, o esôfago de Barrett é uma condição pré-maligna e a displasia de alto grau ou carcinoma pode se desenvolver subsequentemente em qualquer tecido colunar remanescente após a operação.

Segundo, alguns estudos reportam que até 50% dos pacientes submetidos à esofagectomia para displasia de alto grau têm adenocarcinoma reconhecidamente no espécime cirúrgico. Cânceres multicêntricos são comuns, ocorrendo em 13% a 37% dos espécimes de ressecção de adenocarcinoma em esôfago de Barrett.

 

Tratamento – terapia endoscópica ablativa

  1. Ablação com laser
  2. Eletrocoagulação
  3. Terapia fotodinâmica
  4. Ablação com argônio

A ablação a laser do epitélio de Barrett tem sido descrita, porém é uma terapia experimental, com eficácia e segurança não bem estabelecidas.

A terapia fotodinâmica é uma técnica de controle endoscópico local baseada na sensibilização de lesões malignas ou pré-malignas antes da destruição tecidual induzida pela luz. Displasia de alto grau parece ser erradicada nesses pacientes e mucosa com câncer destruída em 75%.

A mucossectomia utiliza alças endoscópicas para ressecção de mucosa e remoção das áreas displásicas.

A coagulação endoscópica com plasma de argônio pode oferecer uma alternativa efetiva e minimamente invasiva quando comparada à mucossectomia ou à terapia fotodinâmica, para pacientes com carcinoma esofágico precoce em esôfago de Barrett. Outros médicos têm notado que o exame endoscópico com biópsias sistemáticas não são confiáveis para excluir a presença de adenocarcinoma oculto no esôfago de Barrett com invasão além da muscular da mucosa, e esses investigadores alertam contra os procedimentos ablativos da mucosa.

A minoria dos pacientes com esôfago de Barret irão desenvolver Adenocancinoma – 0,5 a 2% ao ano.

Todos os pcts com esôfago de Barret necessitam de EDA seqüenciais?

Em quanto tempo a EDA deve ser repetida?

Após a ablação do epitélio de Barrett, a neoplasia é de natureza escamosa; entretanto, as ilhas de metaplasia intestinal residual podem ainda estar presentes no neoepitélio apesar das técnicas de ablação. Câncer pode se desenvolver nessas ilhas de metaplasia intestinal não acessíveis ao rastreamento endoscópico de rotina devido à nova mucosa escamosa de revestimento poder ser normal.

Ainda não há fatores ou marcadores que indique qual o esôfago de barret com risco para desenvolver câncer
75% dos adenocarcinoma de esôfago são passível de cura em programas de screening enquanto só 25% fora deles.

Ante ao exposto, a ablação do epitélio de Barrett sem displasia não é recomendada. Em casos selecionados de pacientes com alto risco cirúrgico, a ablação pode ser de benefício clínico para a displasia de alto grau ou o carcinoma precoce.

Inibidores da ciclooxigenase-2 (COX-2) podem ter papel na quimioprevenção do esôfago de Barrett. Sua expressão é aumentada no esôfago de Barrett durante metaplasia, displasia e adenocarcinoma. Inibidores da COX-2 podem promover a quimioprevenção e evitar a progressão da displasia ou o desenvolvimento de carcinoma esofágico. Os estudos permanecem no estágio investigacional.

 

 

    BIBLIOGRAFIA:

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