CANCER DE PANCREAS

SAIR


I) ANATOMIA

Localização

O pâncreas está situado posterior ao estômago e omento menor no retroperitônio do abdome superior. Estende-se obliquamente, ascendendo levemente como se passasse da margem medial do arco duodenal ao hilo esplénico.

Situa-se anterior à veia cava inferior, aorta, veia esplénica e glândula adrenal esquerda.

Regiões

O pâncreas divide-se em quatro regiões:

  1. cabeça se posiciona no interior do arco duodenal, o processo uncinado, prolonga-se posterior e medialmente para se situar posterior à veia mesentérica posterior, veia porta e artéria mesentérica superior
  2. colo, estende-se da cabeça medialmente para repousar anterior a esses vasos
  3. corpo - estende-se lateralmente do colo em direção ao baço
  4. cauda. se prolonga dentro do hilo esplénico

 

Vascularização e Drenagem Linfática


Ambos, o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, fornecem o suprimento arterial para o pâncreas.

Variações são comuns, mas, na maior parte, o corpo e a cauda são supridos por ramos da artéria esplénica, enquanto a cabeça e o processo uncinado recebem seu suprimento via arcadas originadas dos ramos hepático e gastroduodenal do tronco celíaco e do primeiro ramo da artéria mesentérica superior.

A drenagem venosa para as veias esplénicas, mesentérica superior e porta.

O pâncreas é drenado por múltiplos grupos linfonodais.

A maior parte da drenagem da cabeça pancreática e do processo uncinado é para os linfonodos:

  1. subpiloricos
  2. portais
  3. mesentericos
  4. mesocolicos
  5. aortocavais

O corpo e a cauda pancreáticos, na maior parte, são drenados via linfonodos dos grupos:

  1. celíacos
  2. aortocavais
  3. mesentericos
  4. mesocolicos
  5. linfonodos do hilo esplénico

Inervação

O pâncreas é inervado por componentes simpáticos e parassimpáticos do sistema nervoso autónomo.

A via principal, e possivelmente a única, para a dor pancreática, envolve fibras nociceptivas que nascem no pâncreas.

Elas passam através do gânglio celíaco, para formar os nervos esplâncnicos maior, menor e mínimo, que transmitem a corpos celulares na cadeia simpática torácica.

O suprimento eferente visceral, motor do pâncreas, é fornecido por ambos os sistemas, simpático e parassimpático. O último consta de fibras pré-ganglionares se originando em corpos celulares no núcleo vagai que transitam através do tronco vaga posterior ao plexo celíaco. Então, as fibras pós-ganglionares inervam ilhotas pancreáticas, ácinos, ductos e vasos sanguíneos. Em geral, os nervos do pâncreas correm com os vasos sanguíneos, suprindo o órgão.

Ductos

O ducto pancreático principal, ou ducto de Wirsung, começa na cauda do pâncreas e termina na papila de Vater no duodeno.

Ele cruza a coluna vertebral entre T-12 e L-2. Dentro do corpo e da cauda do pâncreas, o ducto se posiciona cefálico a uma linha traçada a meio caminho entre as bordas superior e inferior. O ducto é também mais posterior que anterior.

No adulto, o ducto dentro da cabeça mede 3,1 a 4,8 mm de diâmetro e gradualmente estreita-se para medir 0,9 a 2,4 mm na cauda. Com a idade, o diâmetro do ducto pode aumentar.

O ducto de Santorini (isto é, o ducto pancreático menor ou acessório) é menor que o ducto principal. Ele estende-se do ducto principal para entrar no duodeno na papila menor, que se situa aproximadamente 2 cm proximal e discretamente anterior à papila maior.

TUMORES PANCREATICOS MALIGNOS

Incidência e Epidemiologia

Ocorre mais frequentemente em homens do que em mulheres e é mais comum entre negros do que em brancos. Aproximadamente 80% dos casos ocorrem entre 60 e 80 anos de idade, enquanto menos de 2% ocorrem em pessoas com menos de 40 anos.

Outros fatores de risco incluem:

  1. uma história de pancreatite crónica ou hereditária
  2. tabagismo
  3. exposição ocupacional a carcinógenos

A incidência de diabete melito é aumentada em pacientes com câncer pancreático, mas a relação de diabete e câncer pancreático é controversa. Alguns estudos têm indicado que o diabete é um fator de risco para o desenvolvimento de câncer pancreático, enquanto outros têm argumentado que o diabete pode ser uma manifestação do câncer. Ingestão de café, que já foi considerado um fator de risco, não é mais considerado como um fator contribuinte no desenvolvimento do câncer pancreático.

Patologia

TIPO PREFERENCIAL: O adenocarcinoma ductal e suas variantes contribuem com 80% a 90% de todas as neoplasias pancreáticas e com uma fração muito maior dos tumores malignos.

LOCALIZAÇÃO PREFERENCIAL: Aproximadamente 70% das neoplasias ductais se originam na cabeça pancreática ou processo uncinado.

COMO RECONHECER: Aparentemente, eles se apresentam como massas endurecidas, irregulares, como areia, que são amarelo-acinzentadas e em geral são pobremente demarcadas.

O QUE PODEMOS ESPERAR: No momento do diagnóstico, eles costumam ser maiores do que 3 cm de diâmetro, e as metástases, tanto ganglionares quanto distantes, com frequência também estão presentes.

E RELACIONADO O RISCO DE EXPANSÃO METASTATICA COM A LOCALIZAÇÃO? Aqueles originados no corpo e na cauda do pâncreas são frequentemente largos e mais suscetíveis de apresentar disseminação antes que sua presença se torne conhecida.

Microscopicamente, o grau de diferenciação, o índice mitótico e a quantidade de muco podem ter uma variação considerável. Com frequência, eles são associados a uma reação estromal desmoplástica intensa e fibrose. Em muitos casos, um halo de pancreatite crónica circunda o tumor, presumidamente causado por uma obstrução induzida pelo tumor nos ductos vizinhos. Áreas de invasão vascular e linfática, dentro e ao redor do tumor, são comumente vistas. Além disso, o crescimento perineural do tumor é altamente característico desse câncer e pode contribuir para a propensão do câncer pancreático a se estender para dentro dos plexos neurais vizinhos, causando dor abdominal e dorsal.

Variantes do adenocarcinoma ductal e diferem primariamente seus graus de diferenciação e sua aparência morfológica.

  1. carcinoma mucinoso não-cístico (carcinoma colóide)
  2. carcinoma com células em anel de sinete
  3. carcinoma adenoescamoso
  4. carcinoma anaplásico
  5. carcinoma de células gigantes
  6. carcinoma sarcomatóide

EXISTEM OUTROS TIPOS DE TUMORES PANCREATICOS? Além do adenocarcinoma ductal, outros cânceres de pâncreas são conhecidos.

Alguns destes cânceres representam previamente tumores benignos que sofreram transformação maligna. Por exemplo, o carcinoma in situ e carcinoma invasivo podem se desenvolver em áreas de IPMT= intraductal papillary mucinous tumor ou no interior de áreas de tumores císticos mucinosos.

Outras formas de câncer de pâncreas incluem carcinomas de células acinares, que são mais comuns na quinta a sétima décadas de vida e na maioria das vezes se apresentam como grandes massas no corpo ou na cauda do pâncreas.

O pancreatoblastoma é uma forma rara de câncer pancreático que geralmente se apresenta na criança pequena.

Os cânceres não-epiteliais de todos os tipos, incluindo leiomiossarcomas, lipossarcomas, plasmocitomas e linfomas também podem se desenvolver no pâncreas; entretanto, esses tumores são muito raros.

Linfomas pancreáticos, diagnosticados previamente à ressecção, têm como tratamento ideal a quimiorradioterapia.

Desenvolvimento e Biologia Molecular

Nos pacientes com câncer pancreático, têm sido observados três tipos de anormalidades genéticas:

ativação de oncogenes promotores de crescimento, mutações que podem resultar na inativação de genes supressores de tumor e expressão excessiva de fatores de crescimento e/ou seus receptores.

Quase todos os cânceres pancreáticos e grande parte das lesões precursoras demonstram mutações no códon 12 do oncogene K-ras. Essa e outras mutações do K-ras, acredita-se ser o evento mais precoce da tumorigênense do câncer pancreático. K-ras normalmente tem um papel-chave na regulação de muitos eventos celulares, incluindo o crescimento. Essa ativação é um evento trifosfato de guanosina (GTP-dependente, finalizado pela hidrólise do GTP e dissociação do GDP.

A mutação oncogênica principal do K-ras interfere no evento terminal e, como resultado, K-ras se torna permanentemente ativado e um sinal contínuo de crescimento é transmitido ao núcleo.

Mutações do gene supressor tumoral p53 é o evento genético mais comum em todos os cânceres humanos, e é observado em 75% dos cânceres pancreáticos. O gene codifica uma fosfoproteína nuclear de 53-kD que tem um papel importante na regulação do ciclo celular, síntese de DNA e reparo, apoptose e diferenciação celular.

Apesar de mutações do p53 resultarem em perda da sua função, as mutações do p53 isoladas não são suficientes para causar transformação maligna. Mutações resultantes em perda funcional de outros genes supressores de tumor, incluindo p16, SMAD-4, DPC e DCC também são comumente observadas em cânceres pancreáticos.

Outras deleções muito menos frequentes de genes de supressão tumoral que foram observadas em cânceres pancreáticos resultaram na perda do gene do retinoblastoma e no gene da polipose adenomatosa coli (APC). Também foi relatado que genes de reparo de erro de combinação do DNA sofrem mutação e são funcionalmente deletados em cânceres pancreáticos. Esses genes codificam enzimas que reparam alterações do DNA potencialmente patológicas que ocorrem durante a replicação do DNA.
Muitos fatores de crescimento são supra-regulados no câncer pancreático, ou por aumento da expressão de seus receptores ou por aumento nos seus ligantes relevantes.

As alterações mais comumente observadas envolvem a família do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGF), que inclui o receptor de EGF (-que responde ao EGF e ao fator transformador de crescimento-alfa) e os receptores HER2, HER3 e HER4.

A expressão excessiva dos receptores de EGF e seus ligantes é associada a agressividade do tumor, maior potencial para metástase e um mau prognóstico.

O aumento da expressão do HER2 é associado a maior diferenciação fenotípica.

Outros sistemas de fator de crescimento implicados no desenvolvimento de câncer pancreático incluem aqueles do fator de crescimento do hepatócito e para transformação de crescimento do fator-p.

Atualmente, acredita-se que o câncer de pâncreas desenvolve-se de uma forma progressiva e silenciosa, como observado no câncer de cólon. Foram identificadas lesões ductais precursoras (Fig. 53-12) e uma progressão silenciosa para câncer invasivo e metástases foram relacionadas com a presença de múltiplas anormalidades genéticas acumuladas. As alterações mais precoces são as expressões excessivas do K-ras e HER2/neu.

Alterações no p16 são encontradas primariamente no PanIN-2 e PanIN-3. DPC4, BRCA2 e p53 são inativados durante os estágios tardios de progressão do câncer e são encontrados quase exclusivamente em lesões invasivas.

Síndromes de Câncer Pancreático Hereditário

Observou-se que o câncer pancreático tem sua incidência aumentada em famílias com:

  1. câncer colorretal hereditário não-polipótico (HNPCC)
  2. câncer de mama familiar (associada a mutações do BRCA2)
  3. síndrome de Peutz-Jeghers
  4. ataxia-telangiectasia
  5. melanoma múltiplo atípico familial (FAMMM)

Pacientes portadores de pancreatite hereditária apresentam risco aumentado de desenvolver câncer pancreático. Isso é particularmente verdadeiro em pacientes com padrão de herança paterna que apresentam 75% de risco de desenvolver câncer pancreático. Mesmo na ausência de uma dessas síndromes de câncer familiar ou pancreatite hereditária, indivíduos com história familiar de câncer pancreático, especialmente aqueles com dois ou mais parentes em primeiro grau afetados, apresentam risco aumentado de desenvolver câncer pancreático.

Sinais e Sintomas

CANCER DA CABEÇA DO PANCREAS:

CANCERES DE CORPO E CÁUDA

Cânceres pancreáticos são tumores insidiosos que podem estar presentes por longos períodos e crescem excessivamente antes de produzir sintomas. Uma vez que se desenvolvem os sintomas, são determinados pela localização do tumor no pâncreas. Aqueles na cabeça ou processo uncinado do pâncreas fazem sua presença conhecida por causar obstrução do ducto biliar, duodenal ou do ducto pancreático.

Os sintomas incluem episódios inexplicados de: pancreatite, icterícia indolor, náusea, vómito, esteatorréia e perda ponderai inexplicada.

Com a posterior disseminação para todo o pâncreas, esses pacientes podem referir dor no andar superior do abdome ou no dorso, quando os plexos nervosos peripancreáticos são envolvidos, e ascite, quando se desenvolve carcinomatose peritoneal ou oclusão da veia porta.

Tumores originados do colo, corpo ou cauda do pâncreas em geral não apresentam icterícia ou obstrução pilórica. Neste caso, os sintomas podem estar limitados a perda ponderai inexplicada e dor abdominal superior vaga, até que o tumor tenha crescido bastante e se disseminado pelo pâncreas.

O início recente de diabete melito é às vezes o primeiro sintoma de um câncer pancreático oculto. Estudos recentes têm sugerido que esta forma de diabete pode ser mediada por um fator de liberação do tumor que ou inibe a liberação de insulina pelas ilhotas ou induz resistência periférica à insulina.

Tromboflebite migratória inexplicada (síndrome de Trousseau) pode estar associada a malignidades pancreáticas e de outros tipos. É, provavelmente, um fenómeno paraneoplásico que resulta de um estado de hipercoagulabilidade induzida pelo tumor.

O QUE ACHAMOS NO EXAME FISICO

Os achados ao exame físico de pacientes com câncer pancreático também são dependentes da localização, do tamanho e da extensão do tumor.

Nódulos hepáticos indicativos de metástase podem ser encontrados.

Depósitos metastáticos subumbilicais ("linfonodo da irmã Maria José"), do peritônio pélvico ("prateleira de Blummer") e linfadenopatia supraclavicular esquerda ("linfonodo de Virchow") indicam a presença de metástases a distância.

Ascite maligna, causada por carcinomatose peritoneal, também pode estar presente.

Com a oclusão venosa porta, esplénica ou mesentérica superior, a pressão venosa mesentérica pode estar aumentada pode ocorrer circulação colateral, incluindo varizes gastroesofagianas e cabeça de medusa. A obstrução distai do ducto biliar comum frequentemente leva à obstrução biliar e distensão da vesícula. Então, uma vesícula palpável em paciente com icterícia indolor (isto é, sinal de Courvoisier) sugere a presença de neoplasia periampular.

Exames de Sangue

Muitos pacientes com lesões na cabeça do pâncreas têm níveis elevados de bilirrubinas e fosfatase alcalina, sugestivos de icterícia obstrutiva. Outros estudos laboratoriais de rotina costumam ser normais.

Os dois marcadores tumorais para câncer pancreático mais usados são o CEA e os grupos sanguíneos de Lewis antígeno carboidrato CA19-9.

Ambos estão quase sempre elevados em pacientes com doença avançada, mas, infelizmente, os níveis circulantes destes marcadores tumorais são muitas vezes normais em pacientes com tumores em início e potencialmente curáveis.

Dessa forma, o uso desses marcadores tumorais como rastreadores para pacientes com sintomas vagos ou em grupos de alto risco não foi comprovado ser útil na detecção de doença precoce.

Como um ponto de corte o valor de 37 U/ml,

CA 19-9 foi relatado ter uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 87%. CA 19-9 também pode estar elevado em pacientes com colangite e icterícia não causadas por câncer pancreático. Níveis extremamente elevados do CA 19-9 ou do CEA em geral indicam doença irressecável ou metastática.

Estudos de Imagem

1. Ultrassonografia

Para muitos pacientes, o estudo de imagem inicial é o exame ultra-sonográfico transcutâneo.

Ele pode revelar uma massa pancreática e indicar quando essa massa é sólida ou cística.

Também pode ajudar no diagnóstico de pacientes ictéricos, revelando a presença de dilatação ductal extra-hepática, na ausência de cálculos biliares demonstráveis.

2. Tomografia computerizada

TC helicoidal com contraste, realizada com a conjunção de infusão intravenosa de material de contraste. Imagens de tempo são obtidas para permitir a visualização do pâncreas durante a fase arterial, a fase parenquimatosa e, finalmente, a fase venosa da perfusão de contraste.

O câncer pancreático aparece na maioria das vezes como uma massa hipodensa com limites pobremente demarcados. Pode apresentar um centro hipodenso, indicando necrose central ou alteração cística, e o ducto pancreático à esquerda da lesão pode estar dilatado.

Quando realizada e interpretada por radiologistas experientes, a TC tem uma especificidade para diagnóstico de tumores pancreáticos de 95%, ou mais. Sua sensibilidade depende do tamanho do tumor, excedendo 95% para tumores maiores que 2 cm de diâmetro. Grande parte, se não toda, da informação provida pela TC também pode ser obtida com MRI de alta qualidade.

Apesar da sensibilidade e especificidade da MRI ser equivalente à da TC, a TC é rotineiramente mais empregada, talvez porque é mais barata, mais amistosa ao usuário e mais facilmente interpretada por clínicos.

3. Tomografia com emissão de  positrôns

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode ser valiosa no diagnóstico de tumores pancreáticos pequenos que escapam da detecção da TC ou MRI, mas a sensibilidade e a especificidade do rastreamento PET ainda estão por ser estabelecidas.

4. Colangiopancreatografia endoscopia retrograda (C. P. R. E.)

A CPRE pode ser particularmente útil na avaliação de pacientes com icterícia obstrutiva, na ausência de uma massa detectável à TC ou MRI. Ela pode identificar cálculos ou outra causa não-maligna de icterícia obstrutiva, definir a localização da obstrução do ducto biliar, identificar lesões ampulares ou periampulares e estabelecer o diagnóstico de IPMT, se é visto muco sendo expulso através de uma abertura papilar em boca de peixe.

 

O achado de um ducto biliar duplo e estenoses do ducto pancreático (isto é, sinal do duplo ducto) na CPRE é altamente sugestivo de um câncer de cabeça de pâncreas, mas processos benignos também podem produzir o sinal do duplo ducto. O papel da CPRE no tratamento de pacientes com uma massa na TC é mais controverso. Muitos cirurgiões (inclusive eu) iriam argumentar que a CPRE não é útil visto que uma lesão maligna não pode ser completamente excluída por esse método. Além do mais, a ressecção é indicada, independente dos achados na CPRE.

 

5. O Papel da Biopsia

A biopsia para confirmar a presença e identificar o tipo do câncer é usualmente requerida antes da terapia quimiorradioterápica de tumores pancreáticos irressecáveis, ou tratamento neoadjuvante de tumores ressecáveis.

A biopsia percutânea, realizada guiada por TC ou por ultra-som, ou biopsia transduodenal, realizada por ultra-som endoscópico, é rotineiramente empregada nestas situações. Entretanto, considerável controvérsia cerca a questão, se todos os pacientes com tumores potencialmente ressecáveis deveriam ser submetidos à biopsia pré-operatória.

Esta biopsia pode produzir resultados falso-negativos, e pelo menos teoricamente a biopsia transcutânea promoveria disseminação peritoneal do tumor.

Realizando a biopsia com abordagem via transduodenal iria eliminar esse conceito de disseminação do tumor, mas mesmo com esta abordagem uma biopsia positiva confirma a decisão pela ressecção e uma biopsia negativa é inconclusiva.

Por estas razões, muitos cirurgiões não recomendariam de rotina a biopsia pré-operatória para confirmação do diagnóstico no tratamento de pacientes com lesões potencialmente ressecáveis.

Entretanto, se for seguida essa política de não realizar biopsia pré-operatória, 5% a 10% de pacientes submetidos à ressecção por suspeita de câncer serão portadores de lesões benignas.

ESTADIAMENTO DO CÂNCER PANCREÁTICO

 

Estágio 0

Tis

N0

M0

Estágio IA

T1

N0

M0

Estágio IB

T2

N0

M0

Estágio IIA

T3

N0

M0

Estágio IIB

T1

T2

T3

 N1

N1

N1

M0

 M0

M0

Estágio III

T4

Qualquer N

M1

Estágio IV

Qualquer T

Qualquer N

M1

O sistema de estadiamento do American Joint Committee on Câncer (AJCC) é comumente usado para estadiar o câncer pancreático.

Esse sistema usa a classificação TNM para definir a extensão tumoral, mestástases linfonodais e metástases a distancia.

Tis, que denota câncer in situ, corresponde a PanIN-3, que é a lesão precursora mais avançada do câncer ductal.

Tumores T1 e T2 são confinados ao pâncreas, com menos de 2 cm ou maiores que 2 cm no diâmetro.

Tumores T3 e T4 se estendem além do pâncreas.

PROGNÓSTICO TNM:

Lesões T3 são consideradas potencialmente ressecáveis, por não envolver o tronco celíaco ou a artéria mesentérica superior. Podem envolver a veia mesentérica superior/porta e a ressecção do tumor pode demandar ressecção venosa e reconstrução. A sobrevida a longo prazo de pacientes submetidos a grande ressecção venosa é pobre, e não é claro se esses pacientes se beneficiam desta ressecção.

Lesões T4 são consideradas irressecáveis, porque comprometem artérias peripancreáticas críticas.

Lesões N1 apresentam linfonodos regionais positivos, e lesões M1 apresentam metástases a distância, enquanto lesões N0 e M0 carecem destes achados.

Metástases a distância são comuns, e muitas vezes são localizadas no fígado, pulmão ou em superfícies peritoneais do abdome.

Os cânceres em estágios 1 e 2 são passíveis de ressecção.

Sinais de mau prognóstico incluem:

  1. aneuploidia,
  2. tumores de grande tamanho (T2),
  3. presença de linfonodos regionais positivos (N1)
  4. margem de ressecção pancreática ou retroperitonial incompleta. O último é o mais associado à sobrevida curta.

Os cânceres em estágios 3 e 4 são considerados irressecáveis, ou devido à presença de metástases a distância (estágio 4) ou pelo comprometimento arterial importante (estágio 3).

A sobrevida média para pacientes em estágio 3 varia de oito ai 2 meses, enquanto para pacientes em estágio 4 é de apenas três a seis meses.

O estadiamento pré-operatório de cânceres pancreáticos é usualmente realizado usando-se uma ou mais técnicas de imagem-padrão, como TC, MRI ou ultra-sonografia. A TC helicoidal de alta resolução, com imagem por fases para visualização do pâncreas e vasos peripancreáticos importantes, é o método mais utilizado para avaliar ressecabilidade tumoral.

A formação de cápsula circunferencial, invasão, ou oclusão da veia porta/mesentérica superior e/ou artéria mesentérica superior é geralmente considerada como um sinal de irressecabilidade; entretanto, estritamente falando, a ressecção ainda é tecnicamente possível se apenas as estruturas venosas estão comprometidas.

O revestimento parcial (i. e., envolvimento de 30% a 60% da circunferência da veia) pode resultar na distorção da veia e na aparência em forma de lágrima mais do que uma estrutura arredondada. Na nossa experiência, isso é associado a uma baixa taxa de ressecabilidade.

Outras alterações tomográficas sugestivas de irressecabilidade incluem extensão além da cápsula pancreática e para o retroperitônio, envolvimento de estruturas linfonodais ou neurais localizadas ao redor da origem do tronco celíaco ou da artéria mesentérica superior, e extensão do tumor ao longo do ligamento hepatoduodenal.

A MRI fornece informação que é similar à obtida pela TC, mas a combinação de MRI com TC não parece fornecer informação adicional. Há recentes relatos que o ultra-som endoscópico pode fornecer informação para estadiamento que é superior à aquela obtida pela TC ou MRI, uma vez que permite melhor visualização de estruturas linfonodais e determina da profundidade de invasão de tumores envolvendo a parede duodenal. Infelizmente, o ultra-som endoscópico é operador-dependente, e sua aplicabilidade no estadiamento pré-operatório é dependente da opinião disponível no local.

Teoricamente, o rastreamento PET pode ser útil no estadiamento de cânceres pancreáticos por permitir a detecção de pequenas lesões metastáticas que escapam a detecção de técnicas de imagem seccional-padrão, mas a sensibilidade e a especificidade do PET, nesses casos, são desconhecidas.

O Papel do Estadiamento Laparoscópico

O papel do estadiamento laparoscópico no tratamento do câncer pancreático é controverso.

Alguns propõem que 20% a 40% dos pacientes em estágios 1 ou 2 apresentam pequenas metástases em superfícies peritoniais não-reconhecidas, como diafragma e fígado, e que essas metástases podem ser detectadas por laparoscopia, prevenindo, assim, a necessidade de laparotomia.

A nossa experiência indica que, com técnicas de imagem modernas de alta qualidade, poucos pacientes com tumores da cabeça pancreática são julgados irressecáveis na operação apenas porque são encontradas metástases que seriam vistas por laparoscopia. Mais comumente o comprometimento vascular é o achado operatório que impede a ressecção e, nesses pacientes, o benefício ainda pode ser obtido pela realização de derivação bílio-entérica e, possivelmente, gastroentérico.

O argumento para laparoscopia preliminar seria mais válido no caso de pacientes com lesões de corpo ou cauda, desde que, com lesões do lado esquerdo, não se desenvolveriam, provavelmente, icterícia obstrutiva nem obstrução ao esvaziamento gástrico, e, portanto, não há indicação para derivação cirúrgica nesses pacientes. Por estas razões, é minha prática realizar estadiamento laparoscópico para lesões potencialmente ressecáveis do corpo ou cauda.

Para as lesões pancreáticas da cabeça que são consideradas ressecáveis por estadiamento pré-operatório de rotina, a laparoscopia não é indicada.

TRATAMENTO DO CÂNCER PANCREÁTICO

I. O TRATAMENTO CIRURGICAL

A) Cirurgia de Ressecção para Tumores da Cabeça do Pâncreas e Tumores do Processo Uncinado

(DUODENOPANCREATECTOMIA)

Tumores da cabeça, colo e processo uncinado do pâncreas contribuem para aproximadamente 70% dos tumores pancreáticos.

CIRURGIA BASICA: duodenopancreatectomia, com ou sem preservação do piloro, ou duodeno proximal.

Os dois procedimentos atingem taxas similares de sobrevida e morbidade.

A operação com preservação do piloro é tecnicamente mais fácil e mais rápida, mas pode estar associada a uma alta incidência de esvaziamento gástrico mais prolongado.

Ambas as técnicas podem ser realizadas através de incisões medianas, subcostal bilateral ou subcostal direita.

Após uma procura preliminar por metástases, ou outras razões para abortar a ressecção, devem ser cuidadosamente examinados:

  1. a área retroperitoneal posterior à cabeça pancreática,
  2. o ligamento hepatoduodenal
  3. a base do mesocólon transverso

O achado de comprometimento dos linfonodos peripancreáticos, mesmo ao longo da borda cefálica do pâncreas, perto da veia porta, não exclui a ressecção embora seja de mau prognóstico.

Um túnel (o "túnel do amor") deve ser desenvolvido posteriormente ao colo do pâncreas e anteriormente aos vasos viscerais subjacentes antes de concluir-se que a lesão pode ser ressecada.

Uma vez julgada ressecável, passos irreversíveis podem ser tomados:

  1. a vesícula biliar é removida
  2. o ducto biliar comum é seccionado acima do duodeno
  3. o trato gastrintestinal proximal é seccionado no nível do antro gástrico (Whipple-padrão) ou na primeira porção do duodeno (Whipple com preservação pilórica).
  4. o jejuno proximal é seccionado e o colo do pâncreas é transeccionado
  5. o processo uncinado do pâncreas é retirado do retroperitônio, ao longo da superfície lateral da artéria mesentérica superior e o espécime é removido.

A reconstrução pode ser feita através de uma variedade de técnicas, mas a mais comum envolve

  1. uma pancreaticojejunostomia (como uma terminoterminal ou como uma terminolateral),
  2. uma hepaticojejunostomia terminolateral
  3. uma gastrojejunostomia terminolateral précólica (Whipple-padrão)
  4. duodenojejunostomia (Whipple com preservação pilórica)
 

Frequentemente, são posicionados drenos e uma sonda jejunal alimentar, a última para drenar a estase gástrica que ocorre, frequentemente, e o abdome é fechado.

Muitos relatos, do Japão, têm sugerido a extensão do procedimento de Whipple incluindo uma linfadenectomia retro-peritonial extensa e, em alguns casos, pancreatectomia total associada à possível maior ressecção venosa, que pode resultar em uma sobrevida maior a longo prazo. Esta, então chamada, duodenopancreatectomia radical alargada, é frequentemente acompanhada de um retardo no retorno da função gastrintestinal e, ocasionalmente, de uma diarreia persistente e incapacitante.

Um recente estudo prospectivo e randomizado norte-americano falhou em mostrar um ganho de sobrevida para esta operação radical, que é raramente realizada nos Estados Unidos.

Complicações da Duodenopancreatectomia

Quando realizada por cirurgiões experientes em centros de grande volume, a mortalidade operatória é de 2% a 4%.

Deiscências anastomóticas, abscessos intra-abdominais e esvaziamento gástrico retardado contribuem com a maior parte das complicações perioperatórias após duodenopancreatectomia.

Deiscência da anastomose pancreática, resultando em:

  1. fístula pancreática, ocorre em 15% a 20% dos pacientes. Com drenagem adequada, estas fístulas geralmente curam em algumas semanas. Alguns cirurgiões referem que a administração de um análogo da somatostatina a pacientes duodenopancrea-tectomizados por câncer poderia reduzir a incidência e/ou a duração da fístula pancreática, mas um ensaio randomizado recente abordando este assunto concluiu que a administração profilática de um análogo da somatostatina neste cenário não é benéfica.
  2. Fístulas biliares são muito menos comuns que as fístulas pancreáticas após duodenopancreatectomias, mas geralmente também cicatrizam espontaneamente, com drenagem adequada.

O esvaziamento gástrico retardado ocorre em 15% a 40% dos pacientes e quase sempre se resolve com o tempo. Sua ocorrência é imprevisível e pode persistir por várias semanas, ou mesmo meses. A razão do esvaziamento gástrico retardado não está clara. Alguns sugerem que isto é o resultado da remoção de células do duodeno que secretam o hormônio pró-cinético motilina. A eritromicina, que possui uma estrutura assemelhante à da motilina, age como um agonista dos receptores da motilina, e tem sido usada para tratar esses pacientes. Foi relatado sucesso com o uso dessa abordagem, mas a experiência com esse uso da eritromicina tem sido desapontante.

O pâncreas endócrino possui considerável reserva funcional e, por essa razão, muitos pacientes não desenvolvem diabete após ressecção da cabeça pancreática. De fato, alguns pacientes com diabete induzido por tumor podem apresentar resolução do seu diabete após a ressecção. Em contraste, a má absorção pancreática e esteatorréia são problemas relativamente comuns a longo prazo. Eles podem refletir insuficiência secretória exócrina, uma obstrução da anastomose pancreaticojejunal, e mistura pós-operatória pobre das enzimas secretadas com o alimento. Apesar de angustiantes, má absorção pós-operatória e esteatorréia são raramente incapacitantes, mas requerem administração exógena de enzimas pancreáticas.

Resultados da Duodenopancreatectomia para Câncer Pancreático

A sobrevida a longo prazo, quando a operação é realizada para adenocarcinoma ductal, não é frequente. Taxas de sobrevida de cinco anos de 15% a 20% têm sido relatadas em alguns centros, mas taxas de 10% a 15% são mais comuns, e muitos desses pacientes que sobrevivem por cinco anos sucumbem nos cinco anos subsequentes. Inúmeros fatores afetam a taxa de sobrevida.

Talvez a maior influência é a presença ou ausência do tumor nas margens de ressecção.

Margens negativas, em um estudo, foi associada a uma sobrevida de 26%, enquanto margens positivas foram associadas a uma sobrevida de cinco anos de 8%. A extensão da ressecção para uma pancreatectomia total ou para incluir ressecção mais radical dos linfonodos retroperitoneais não parece aumentar a sobrevida a longo prazo. Outros fatores que alteram a sobrevida a longo prazo incluem o diâmetro do tumor, conteúdo de diploidia/aneuploidia do DNA e o status dos linfonodos.

A sobrevida de cinco anos dos pacientes com linfonodos positivos, em uma série, foi relatada ser de 14%, enquanto a sobrevida de cinco anos dos pacientes com linfonodos negativos foi de 36%.

B) Operações de Ressecção para Tumores Pancreáticos de Corpo e Cauda

Muitos cânceres de corpo e cauda já causaram metástases em sítios distantes ou se estenderam localmente para envolver linfonodos, nervos e vasos importantes no momento do diagnóstico.

O envolvimento/oclusão da veia esplénica não é incomum e, por si só, não é um sinal de irressecabilidade.

Por outro lado, o comprometimento da confluência da veia esplênica/mesentérica superior em geral impossibilita a ressecção.

A ressecção envolve uma pancreatectomia distal, com ou sem esplenectomia concomitante. A esplenectomia deve ser realizada em tumores malignos, mas a preservação esplénica não é contra-indicada quando tumores benignos estão sendo removidos.

ETAPAS DA CIRURGIA

  1. a busca por metástase por todo o abdome
  2. secção do omento gastrocólico, vasos gástricos curtos e reflexões peritoneais ao redor do corpo e cauda do pâncreas, para retirar do retroperitônio o baço e a cauda pancreática.
  3. a artéria e veia esplénica, nessa ordem, são ligadas
  4. o pâncreas é seccionado, à direita do tumor, deixando uma margem não-envolvida.
  5. A margem de ressecção pode ser fechada com grampeadores, ou imbricada com suturas.
  6. Idealmente, o ducto seccionado deve ser ligado separadamente.

As complicações da pancreatectomia distai incluem:

  1. abscesso subfrênico, que pode ocorrer em 5% a 10% dos pacientes
  2. deiscência do ducto pancreático, que foi relatada ocorrer em mais de 20% dos pacientes - resulta na formação de coleção fluida que se assemelha a um pseudocisto e que, após a drenagem, se torna uma fístula pancreaticocutânea.

Ambas as complicações podem ser tratadas não-cirurgicamente por drenagem percutânea e a reoperação raramente é necessária.

Alguns cirurgiões advogam a administração profilática de um análogo da somatostatina, para reduzir a incidência ou duração da fístula após pancreatectomia distai, mas não há dados que apoiem esta prática. A administração de somatostatina frequentemente reduz o débito dessas fístulas pancreáticas, mas não parece alterar o tempo de seu fechamento.

Apenas 10% dos cânceres envolvendo a cauda ou o corpo do pâncreas são ressecáveis na época do diagnóstico. A sobrevida de cinco anos dos pacientes que são considerados ressecáveis é um pouco menor do que aquela de pacientes com cânceres ressecáveis da cabeça do pâncreas (8% a 14%). Fatores que afetam a sobrevida a longo termo são similares àqueles com tumor da cabeça do pâncreas.

II.  O TRATAMENTO PALIATIVO

São objetivos do tratamento paliativo não-cirúrgico:

  1. estabelecer o diagnóstico
  2. aliviando
      1. obstrução
      2. icterícia
      3. esvaziamento gástrico
      4. dor

ESTABELECER O DIAGNOSTICO: O diagnóstico patológico pode ser feito usualmente por punção aspirativa percutânea por agulha fina do tumor ou das metástases.

A punção com agulha fina transduodenal do tumor, guiada por ultra-som endoscópico, e a citologia do ducto, obtida por escovado, são alternativas, mas menos frequentemente obtêm sucesso, para estabelecer o diagnóstico.

DESCOMPRESSÃO DO TRATO BILIAR (ICTERÍCIA)

A descompressão do trato biliar obstruído pode ser conseguida usando-se:

  1. o endoscópio consegue melhores resultados com menos complicações associadas - é posicionada uma prótese transpapilar através do segmento obstruído do ducto biliar no momento da CPRE
    Podemos utilizar próteses plásticas quanto metálicas, mas as próteses metálicas trazem um alívio da icterícia mais completo e mais duradouro. As próteses plásticas podem ser obstruídas pelo tumor, ou detritos e, como resultado, devem ser trocados a cada dois ou três meses.
  2. abordagem transcutânea percutânea reservada para pacientes nos quais, devido a razões técnicas, uma prótese não pode ser posicionada por endoscopia

DESCOMPRESSÃO DO TRATO DIGESTIVO

Os tumores pancreáticos podem se estender, crescendo para o interior do duodeno, obstruindo e levando a obstrução do esvaziamento gástrico. Isso ocorre comumente na segunda porção do duodeno em pacientes com tumores da cabeça do pâncreas.

Tumores do corpo do pâncreas podem invadir a terceira ou quarta porção do duodeno, também causando obstrução.

COMO RESOLVER:

  1. paliação por posicionamento endoscópico de próteses metálicas endoluminais expansíveis no interior do duodeno
  2. a gastrojejunostomia pode ser necessária, para lesões que não são acessíveis para próteses.

O ALÍVIO DA DOR:

A dor, que é um sintoma comum do câncer pancreático, é usualmente causada por invasão tumoral do plexo neural peripancreático.

SOLUÇÃO: 

  1. tratar com analgésicos administrados por via oral ou transdérmica. Medicações narcóticas podem ser necessárias.
  2. Quando ou se essa conduta falha, o bloqueio percutâneo do plexo celíaco, guiado por TC ou por ultra-som endoscópico, pode ser útil.

A dor do pâncreas é carreada por fibras simpáticas que atravessam o gânglio celíaco, alcançam a cadeia simpática através dos nervos esplâncnicos e, então, ascendem ao córtex. Bloqueios nervosos do plexo celíaco, realizados por via percutânea ou por via endoscópica, têm sido empregados para abolir a dor com resultados inconsistentes.

 

Tratamento Paliativo Cirúrgico do Câncer Pancreático

Muitos dos sintomas experimentados por pacientes com câncer pancreático irressecável podem ser aliviados por métodos não-cirúrgicos.

A paliação cirúrgica é, na maior parte, empregada para pacientes que estão sendo submetidos a laparotomia por doença antecipadamente ressecável, e descobertos serem irressecáveis durante a operação.

Nessa situação, será util:

I) a descompressão do trato biliar utilizando:

  1. colecistojejunostomia - mais apropriada para pacientes com ductos não-dilatados, nos quais a junção ducto cístico/ducto biliar comum é distante do tumor pancreático
  2. coledocojejunostomia - deve ser realizada quando o tumor está adjacente ou está localizado nesta junção ducto cístico/ducto biliar comum e o ducto biliar está dilatado (uma alça ou um segmento de jejuno em Y-de-Roux podem ser usados com resultados similares)

II) reduzir a obstrução duodenal

gastrojejunostomia laterolateral, na qual uma alça jejunal pré-cólica é anastomosada à parede posterior do antro gástrico. Existe considerável controvérsia sobre a realização de uma gastrojejunostomia profilática, antes do desenvolvimento da obstrução ao esvaziamento gástrico. Uma gastrojejunostomia pode causar esvaziamento gástrico retardado e resultar em sintomas idênticos àqueles que ocorrem em pacientes com obstrução duodenal.

A paliação da dor pode ser alcançada, intra-operatoriamente, pela injeção de álcool no plexo celíaco, e alguns cirurgiões, rotineiramente, praticam o bloqueio do plexo celíaco no momento da paliação cirúrgica. Isso é usualmente realizado pela injeção de 15 a 20 ml de etanol a 50% dentro do plexo celíaco de cada lado da aorta e, em um estudo prospectivo e randomizado, esse tratamento foi relatado reduzir a dor pós-operatória e a necessidade de analgésicos no pós-operatório em pacientes com cânceres pancreáticos irressecáveis.

Entretanto, muitos pacientes com câncer pancreático irressecável podem ser satisfatoriamente tratados sem ou com mínima quantidade de analgésicos narcóticos e, quando ocorre dor mais forte, têm sido obtidos resultados similares àqueles alcançados com a esplancnicectomia química intra-operatória com a abordagem percutânea.

Por essas razões, muitos cirurgiões não realizam rotineiramente bloqueio intra-operatório do plexo celíaco.

QUIMIORRADIOTERÁPIA

Muitos protocolos diferentes têm sido descritos para tratamento quimiorradioterápico para câncer pancreático recorrente ou irressecável. O conteúdo da literatura sobre este tema é muito extenso e além do enfoque desta revisão.

Na maior parte, os melhores resultados têm sido obtidos com o uso de radioterapia combinada com 5-fluorouracil ou gencitabina.

Pacientes submetidos a ressecção podem se beneficiar de quimiorradioterapia adjuvante.

Relatos do Gastrintestinal Tumor Study Group (GITSG):

a combinação de 5-fluorouracil com radioterapia pode aumentar a taxa de sobrevida de dois anos de 18% para 43%, para pacientes com margens de ressecção livres de doença.

European Study Group for Pancreatic Câncer (ESPAC) relatou uma experiência diferente:

  1. a quimioterapia adjuvante (5-fluorouracil), radioterapia, ambas ou nenhuma? Foi observado uM benefício de sobrevida naqueles submetidos à quimioterapia, mas não naqueles submetidos ou à radioterapia isoladamente ou combinada com quimioterapia.
  2. A radioterapia intra-operatória, como tratamento adjuvante, foi avaliada, mas não foi observado benefício. A quimiorradioterapia neoadjuvante foi também utilizada para pacientes considerados terem lesões ressecáveis, mas não há bons estudos prospectivos randomizados.
  3. mais de 15% dos pacientes selecionados com lesões localmente avançadas consideradas irressecáveis podem se tornar ressecáveis com a administração de quimiorradioterapia agressiva. Apesar de os espécimes ressecados atualmente nesses casos contenham relativamente pouco tumor viável, os benefícios atingidos a longo prazo com a ressecção destes tumores avançados ainda são desconhecidos.

MISODOR, 29 DE JULHO 2009

1. SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA 17-A EDIÇÃO VOL II , pp 1667-1674