O CANCER DE PULMÃO

SAIR

I. SIGNIFICÂNCIA

O câncer de pulmão é um problema de saúde pública significativo nos Estados Unidos e no mundo inteiro. Em 2004, estimouse que ocorreriam 173.770 novos casos de câncer de pulmão e dos brônquios. O câncer de pulmão é a causa mais frequente de morte por câncer, sendo responsável por 14% de todos os diagnósticos de câncer e 28% de todas as mortes por câncer. É também a causa mais comum de morte por câncer em mulheres e a segunda causa mais comum de morte por câncer em homens. As mortes atribuídas ao câncer pulmonar em 2004 foram aproximadamente 160.440, excedendo as mortes totais combinadas de pacientes de câncer de mama, próstata e colorretal.
Para homens, a taxa de mortalidade para o câncer pulmonar declinou significativamente (diminuindo 1,6% por ano) no período de 1991 e 1995. No entanto, desde 1987, mais mulheres morreram de câncer pulmonar do que de câncer de mama, que por quase 50 anos foi a principal causa de morte em mulheres. A redução na incidência de câncer pulmonar e a taxa de mortalidade provavelmente refletem a redução no tabagismo ao longo dos 30 anos precedentes. No entanto, o abandono do tabagismo em mulheres ficou um pouco mais atrasado em relação ao abandono do tabagismo em homens, e a incidência de câncer pulmonar em mulheres continua a elevarse.
As taxas de sobrevida em um ano para o câncer pulmonar melhoraram de 32% em 1973 para 41% em 1994; no entanto, a taxa de sobrevida em 5 anos para todos os estágios combinados é de apenas 14%. Para a doença localizada, uma sobrevida de 5 anos pode chegar a 50% (estágios I e II); para uma doença regional, 20%; e para a doença a distância, 2%. Apenas uma pequena percentagem (15%) é a descoberta quando estão localizados.

Quanto são importantes as estatiticas?

O tratamento preciso depende de estagiamento acurado e histológico antes do tratamento e seguindo-se a uma ressecção.

Excelente tratamento (controle local) para os pacientes com câncer de pulmão estágios I e II:

  • ressecção anatómica do lobo comprometido do pulmão
  • dissecção dos linfonodos mediastinais

Porque?

Fornecem excelente material para o estagiamento patológico.

Nos pacientes em estágio avançado (IIIA)

  • uma abordagem multidisciplinar para o plano de tratamento
  • avaliação e as recomendações pelo cirurgião o oncologista médico e o radiologista oncológico antes do tratamento

Os pacientes em estágios mais precoces (IB, IIA e IIIB) podem eventualmente obter benefícios similares.


II. ETIOLOGIA

o fator de risco mais importante para o desenvolvimento do câncer pulmonar é, inequivocamente, o tabagismo .

 

Outros fatores ambientais que podem predispor ao câncer pulmonar incluem

      1. as substâncias industriais, como:
            • asbestos
            • arsénico
            • crómio
            • níquel
      2. químicos orgânicos;
      3. rádom
      4. exposição iatrogênica à radiação
      5. poluição do ar
      6. a fumaça do cigarro no ambiente (secundária) em não-fumantes


III. PATOLOGIA

O pulmão direito tem cerca de 55% do parênquima pulmonar, provavelmente por isso há uma ligeira preponderância de câncer de pulmão desenvolvendo-se no pulmão direito.

Também o câncer pulmonar ocorre mais frequentemente nos lobos superiores do que nos inferiores. O suprimento sanguíneo para estes tumores, que provêm do epitélio brônquico, vem das artérias brônquicas.

O que acontece, então, no pulmão do fumante?

Ocorre uma progressão de alterações histológicas no pulmão secundárias ao tabagismo:

  1. proliferação das células basais
  2. desenvolvimento de núcleos atípicos com nucléolos proeminentes
  3. estratificação
  4. desenvolvimento de uma metaplasia escamosa
  5. carcinoma in situ
  6. carcinoma invasivo.

Qual tipo encontraremos mais frequente?

a) Existem varios tipos histologicos de cancer de pulmão, o mais frequente sendo o adenocarcinoma (ADC) - 45% de todos os cânceres pulmonares.

 

As células tumorais são colunares e crescem forrando os espaços alveolares, geralmente numa camada única. O tecido neoplásico imita estruturas glandulares, daí o termo adenocarcinoma.

 

 

 

 

 

 

 

 

Há atipias nucleares.

Em certos locais as células descamam e preenchem parcialmente a luz das cavidades. Há mitoses, mas é mais difícil vê-las aqui .

Notar células atípicas dentro de um vaso linfático, reconhecível pela presença de células endoteliais. Trata-se de um êmbolo linfático, e levará a metástases linfonodais, ou disseminação do tumor à pleura (através dos vasos linfáticos). 

 

Da onde que esse tumor vem?

Deriva das células produtoras de muco do epitélio brônquico. Por isso, á microscopia, o achado comum é: células cubóides a colunares com um citoplasma róseo ou um citoplasma vacuolado adequado a abundante e algumas evidências de formação de glândulas

A maioria destes tumores (75%) está localizada perifericamente.

O ADC do pulmão tende a metastatizar mais precocemente do que o carcinoma de células escamosas (CCE) do pulmão. Pode ser difícil de distinguir entre um adenocarcinoma pulmonar primário e uma metástase solitária de adenocarcinomas extratorácicos primários. Quando em dúvida, é possível tratar como um câncer pulmonar, com lobectomia e dissecção dos linfonodos mediastínicos.

b) O carcinoma broncoalveolar do pulmão

  • é uma subcategoria do ADC
  • é uma doença mais indolente
  • tem o melhor dos prognósticos de qualquer um dos tipos de câncer pulmonar
  • é altamente diferenciado
  • se dissemina ao longo das paredes alveolares

O carcinoma broncoalveolar pode se apresentar como

  • um nódulo solitário
  • múltiplos nódulos
  • infiltrados parenquimatosos difusos

Ele pode precisar de ressecção para a confirmação do diagnóstico. Um foco solitário de um carcinoma broncoalveolar deve ser tratado de maneira similar à do ADC.

c) O carcinoma de células escamosas (CCE):

  • 30% dos pacientes com câncer pulmonar
  • dois terços destes tumores estão localizados centralmente
  • tendem a se expandir contra os brônquios, causando compressão extrínseca
  • tendência a sofrer necrose central e cavitação
  • metástases mais tardiamente do que o ADC

CARCINOMA DE CELULAS ESQUAMOSASMicroscopicamente, exibem-se no CCE a queratinização, a estratificação e a formação de pontes intercelulares.

O CCE pode ser mais prontamente detectado pela citologia do escarro do que o ADC.

Pode ser feito um diagnóstico de carcinoma indiferenciado de grandes células em aproximadamente 10% de todos os cânceres pulmonares. Características citológicas específicas de CCE ou de ADC estão ausentes. Estes tumores tendem a ocorrer perifericamente e podem dar metástases em um período relativamente precoce. Microscopicamente, estes tumores mostram células anaplásicas, pleomórficas, com núcleos vesiculares ou hipercromáticos e citoplasma abundante.

d) O câncer de pequenas células pulmonares representa aproximadamente 20% de todos os cânceres pulmonares; cerca de 80% estão localizados centralmente. A doença caracteriza-se por uma tendência muito agressiva a se metastatizar.

Dissemina-se muito precocemente para:

  • os linfonodos mediastinais
  • sítios a distância, especialmente medula óssea e cérebro

O câncer pulmonar de pequenas células parece ser proveniente de células derivadas da crista neural embrionária.

Microscopicamente, eles aparecem como lençóis ou agrupamentos de células com núcleos escuros e muito pouco citoplasma. Esta aparência oatlike (semelhante à aveia) na microscopia forneceu o termo de carcinoma oat cell para esta doença. Os grânulos neurossecretórios são evidentes na microscopia eletrônica.
A maioria destes tumores tipicamente não são tratados operatoriamente devido à extensão da doença na apresentação e à sua tendência agressiva a se metastatizar; a quimioterapia é preferida. Respostas completas podem ocorrer em cerca de 30% dos pacientes; no entanto, a taxa de sobrevida em 5 anos é de apenas 5%. A radioterapia pode ser usada para a paliação de sintomas, ou para as metástases. Os pacientes com uma doença limitada podem ter melhor taxa de sobrevida.
A operação não é o tratamento primário para o carcinoma de pequenas células. As técnicas cirúrgicas podem ser úteis no estagiamento ou no diagnóstico (como a broncoscopia) nos raros casos nos quais persistem questões após a aspiração por uma agulha fina (p. ex., ressecção em cunha ou lobectomia e dissecção dos linfonodos mediastinais) podem ser encarados como um "tratamento" após o fato em pacientes cuja doença se apresentou como um nódulo pulmonar solitário caracterizado como estágio precoce (< 3 cm). Mesmo assim, a quimioterapia pósoperatória pode ser considerada um tratamento apropriado para este diagnóstico.

e) Metástases do Câncer de Pulmão

O câncer pulmonar com metástases é caracterizado como estágio IV (T(quaíquer) - N(quaíquer) - M1).

O câncer pulmonar pode se metastatizar :

  • por extensão direta (local)
  • ao longo do brônquio de origem,
  • para dentro da parede torácica,
  • através de fissuras para dentro dos vasos pulmonares e o pericárdio
  • para dentro do diafragma.

O câncer pulmonar pode envolver outras estruturas torácicas, como:

  • a veia cava superior,
  • o nervo recorrente
  • o nervo frênico
  • o esôfago

Os cânceres pulmonares mais comumente se metastatizam para os linfonodos pulmonares e mediastinais (disseminação linfática).

O carcinoma de pequenas células é o tumor mais agressivo a se metastatizar para os linfonodos.

Tipicamente, o padrão de disseminação se dá primeiramente para os linfonodos hilares ipsilaterais e, então, para dentro dos linfonodos mediastinais (geralmente ipsilaterais). Os tumores do lobo inferior esquerdo que se metastatizam para os linfonodos mediastinais frequentemente comprometem o mediastino contralateral em cerca de 25% dos pacientes.

Pode ocorrer disseminação hematogênica do câncer pulmonar para:

  1. o fígado
  2. as adrenais
  3. o pulmão
  4. os ossos
  5. os rins
  6. o cérebro

As metástases ósseas, geralmente, são osteolíticas.

O câncer pulmonar é a segunda causa mais comum de metástases ósseas depois do câncer de mama. As metástases raras vezes ocorrem distalmente ao cotovelo ou distais ao joelho.

A disseminação aerogênica (disseminação pelo "ar") do câncer pulmonar para outra área descontínua é extremamente rara e muitas vezes de difícil comprovação. Os segundos cânceres pulmonares endobrônquicos são mais frequentes.

 

IV. A DETECÇÃO DO CANCER DE PULMÃO


Os pacientes com câncer pulmonar tipicamente são primeiramente vistos com sintomas e em estágio avançado (estágios III e IV).

Em virtude de o parênquima pulmonar não conter terminações nervosas, muitos cânceres pulmonares crescem até atingir grandes tamanhos antes de causarem sintomas locais de hemoptise, uma modificação na produção do escarro, dispneia, obstrução ou dor.

A obstrução de um brônquiofonte, ou de um brônquio lobar, pode prejudicar a passagem do muco. Com esta obstrução parcial e o hipercrescimento bacteriano, pode desenvolver-se pneumonia.

Frequentemente, os pacientes são vistos pêlos seus clínicos com evidências clínicas de pneumonia de início há vários dias. A pneumonia pode ser tratada intermitentemente com antibióticos por um período de várias semanas. Se a pneumonia clínica não entrar em resolução, obtém-se uma radiografia de tórax, o que frequentemente identifica o câncer pulmonar.

Os estágios mais precoces do câncer pulmonar, ocasionalmente, são observados em uma radiografia de tórax de rastreamento, obtida quando o paciente vai ao médico para um exame físico rotineiro ou outros problemas não-relacionados ao tórax.

O exame citológico do escarro, a radiografia de tórax, a broncoscopia fibroscópica, ou a aspiração com um agulha fina da massa pode ajudar ainda mais o médico em fazer o diagnóstico e estabelecer um estágio mais preciso do câncer pulmonar do paciente.

O rastreamento dos pacientes sob alto risco de câncer pulmonar pela citologia do escarro ou pela radiografia de tórax não proporciona um exame sensível na presença de um pequeno câncer pulmonar ressecável. No entanto, mais recentemente, a TC de tórax de baixa resolução revelou pequenos nódulos indetectaveis na radiografia de tórax de rotina em alguns pacientes. Alguns destes nódulos apresentam um potencial para serem câncer pulmonar. Uma detecção assim precoce pode melhorar as taxas subsequentes de sobrevida. Os pacientes com nódulos benignos e os pacientes identificados como de alta probabilidade para um câncer pulmonar em estágio precoce foram excluídos. Espera-se que a ressecção completa resultará em taxas de sobrevida a longo prazo.


V. ESTAGIAMENTO DO CANCER DE PULMÃO

Os pacientes com câncer pulmonar podem ter um tratamento específico com base nas suas características físicas e na sua análise antecipada de sobrevida. Estes agrupamentos foram descritos dentro do International System for Staging Lung Câncer. O sistema foi adotado em 1986 e corroborado pelo American Joint Committee on Câncer (AJCC) e o Union Internationale Contre Lê Câncer (ULCC). Em 1997, o International System for Staging Lung Câncer foi revisado. Este sistema internacional de estagiamento classificou pacientes com câncer pulmonar com base nas características TNM (T corresponde às características do tumor primário, N, aos linfonodos regionais e extratorácicos e M, a metástases). Os pacientes com prognósticos de sobrevida similares foram agrupados conjuntamente e as suas características clínicas examinadas.
A doença estágio I é dividida em estágios IA e IB. Os pacientes previamente no estágio IIIA (T3NO) apresentavam características de sobrevida mais semelhantes às dos pacientes estágio IIB. Em 1997, estes pacientes (T3N0) foram movidos do estágio IIIA para o estágio IIB para refletir esta vantagem na sobrevida.

Tx

Tumor comprovado pela presença de células malignas nas secreções broncopulmonares mas não visualizado radiológico ou broncoscopicamente, ou qualquer tumor que não possa ser avaliado, como em um estagiamento para retratamento.

To

Nenhuma evidência de tumor primário

Tis

Carcinoma in sItu

T1

Um tumor que tem 3 cm ou menos na sua maior dimensão, rodeado por pulmão ou pleura visceral, e sem evidências de invasão proximal a um brônquio lobar na broncoscopia

T2

Um tumor com mais de 3 cm na sua maior dimensão, ou um tumor de qualquer tamanho que invada a pleura visceral ou apresente uma atelectasia associada ou pneumonite obstrutiva que se estenda para a região hilar. Na broncoscopia, a extensão proximal do tumor demonstrável precisa estar dentro de um brônquio lobar ou pelo menos 2 cm distai à carina. Qualquer atelectasia associada ou pneumonite obstrutiva precisa comprometer menos do que todo um pulmão.

T3 

Um tumor de qualquer tamanho com extensão direta para dentro da parede torácica (inclusive os tumores do sulco superior), diafragma ou a pleura mediastinal ou o pericárdio sem comprometer o coração, os grandes vasos, a traquéia, o esôfago ou um corpo vertebral, ou um tumor no brônquio principal até 2 cm a partir da carina sem comprometer a carina ou atelectasia associada ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmão.

T4

Um tumor de qualquer tamanho com invasão do mediastino ou comprometendo o coração, os grandes vasos, a traquéia, o esôfago, um corpo vertebral ou a carina ou a presença de um derrame pleural ou pericárdico malignos, com nódulos tumorais satélites no lobo ipsilateral, do tumor primário do pulmão.

NO

Nenhuma metástase demonstrável para os linfonodos regionais

N1 

Metástases para os linfonodos na região peribrônquica ou da região hilar ipsilateral ou ambos, incluindo a extensão direta

N2

Metástases para os linfonodos mediastinais ipsilaterais e linfonodos subcarinais

N3

Metástases para os linfonodos mediastinais contralaterais, linfonodos hilares contralaterais ou linfonodos escalenos ou supraclaviculares ipsilaterais ou contralaterais

M 0

Nenhuma metástase (conhecida) a distância

M 1

Metástases a distância presentes. Especificar local.


O câncer pulmonar pode ser, grosso modo, agrupado em três categorias principais:

1. Os tumores estágios I e II estão completamente contidos no pulmão e podem ser completamente ressecados pela operação.

2. A doença estágio IV inclui a doença metastática e não é tipicamente tratada pela operação, exceto nos pacientes que precisam de uma operação paliativa.

3. Os tumores estágios IIIA e IIIB "ressecáveis" são tumores localmente avançados com metástases para os linfonodos mediastinais ipsilaterais (linfonodos N2; estágio IIIA), ou comprometendo estruturas mediastínicas (T4NOMO). Estes tumores, pela sua natureza avançada, podem ser removidos mecanicamente com a operação; no entanto, ela não controla nem sistemicamente as micrometástases que existem dentro da área geral da operação.

Uma estratégia clínica para o tratamento do câncer pulmonar:


Apesar dos atuais esforços cirúrgicos, as taxas de sobrevida em 5 anos por estágio são de aproximadamente

  • 65% para os pacientes com doença estágio I,
  • 40% para aqueles em estágio II,
  • 15% para aqueles com doença em estágio III e
  • 5% para aqueles com doença em estágio IV

O estagiamento do câncer pulmonar permite aos médicos agruparem os pacientes com base na extensão da sua doença e sobrevida prospectiva, de modo que a terapia possa ser aplicada de uma maneira sistemática da qual o paciente possa se beneficiar. O estagiamento também ajuda o médico no aconselhamento do paciente e da família como terapia potencial e prognóstico.

Os subgrupos TNM são combinados em sete grupos de estagiamento, além do estágio O, refletindo níveis razoavelmente precisos de progressão da doença e as suas implicações para a seleção de tratamento e o prognóstico.

O estagiamento não é relevante para o carcinoma oculto TXNOMO.

 

Estágio O

pacientes com carcinoma in sItu, o que é consistente com o estagiamento de todos os demais locais.

Estágio IA

inclui apenas pacientes com:

  • tumores de 3 cm ou menos na sua maior dimensão
  • nenhuma evidência de metástase

É o subgrupo anatómico T1NOMO.

Estágio IB

Inclui pacientes com:

  • tumor primário de classificação T2
  • sem nenhuma evidência de metástases

o subgrupo anatómico T2NOMO

Estágio IIA

pacientes com:

  • classificação de tumor primário T1
  • metástases limitadas aos linfonodos intrapulmonares, incluindo-se os linfonodos hilares

subgrupo anatómico T1N1MO

Estágio IIB

Inclui dois subgrupos anatómicos:

a) pacientes com:

  • uma classificação tumoral primária T2
  • metástases limitadas aos linfonodos intrapulmonares ipsilaterais, incluindo os hilares,

É o subgrupo anatómico T2N1MO

b) pacientes com:

    • classificação tumoral primária de T3
    • sem nenhuma evidência de metástases

É o subgrupo anatómico T3NOMO

Estágio IIIA

T3N1MO

classificação de tumor primário T3 e metástases limitadas aos linfonodos intrapulmonares, incluindo hilares, ipsilaterais

tumores primários Tl, T2 ou T3 e metástases limitadas aos linfonodos mediastinais e subcarinais ipsilaterais

T1N2MO
T2N2MO
T3N2MO
Estágio IIIB
  • extensa invasão primária tumoral do mediastino e metástases para os linfonodos mediastinais contralaterais, hilares contralaterais e linfonodos escalenos/supraclaviculares ipsilaterais e contralaterais

  • classificação de tumor primário T4 ou metástases N3 para os linfonodos regionais mas sem metástases a distância são incluído

Estágio IV
  • pacientes com evidências de doença metastática a distância (M1)

  • metástases para o cérebro, ossos, fígado, glândulas adrenais, pulmão contralateral, pâncreas e outros órgãos a distância

  • metástases para os grupos de linfonodos a distância como os axilares, abdominais e inguinais

Definições dos Mapas de Linfonodos

Este mapa apresenta uma representação gráfica dos linfonodos mediastinais e pulmonares em relação a outras estruturas torácicas para uma excelente dissecção e uma marcação anatómica correta pelo cirurgião:

Linfonodos N2 - todos os linfonodos N2 encontram-se dentro do envoltório pleural mediastinal:

1.   Linfonodos mediastinais mais altos: linfonodos que se encontram acima de uma linha horizontal na borda superior da veia braquiocefálica (inominada esquerda) onde ela ascende para a esquerda, cruzando em frente à traquéia na sua linha média.

2.   Linfonodos paratraqueais superiores: linfonodos que se encontram acima de uma linha horizontal traçada tangencialmente à margem superior do arco aórtico e abaixo do limite inferior dos linfonodos do número 1.

3.   Linfonodos prévasculares e retrotraqueais: linfonodos prévasculares e retrotraqueais podem ser designados como 3A e 3P. Os linfonodos na linha média são considerados ipsilaterais.

4.   Linfonodos paratraqueais inferiores: linfonodos paratraqueais inferiores à direita encontram-se à direita da linha média da traquéia entre uma linha horizontal traçada tangencialmente à margem superior do arco aórtico e uma linha que se estende através do brônquiofonte direito na margem superior do brônquio do lobo superior e contido dentro do envelope da pleura mediastinal; os linfonodos paratraqueais inferiores à esquerda encontramse à esquerda da linha média da traquéia, entre uma linha horizontal traçada tangencialmente à margem superior do arco aórtico e uma linha que se estende através do brônquiofonte esquerdo ao nível da margem superior do brônquio do lobo superior esquerdo, medial ao ligamento arterial e contido no envelope da pleura mediastinal.

Os pesquisadores podem desejar nomear os linfonodos paratraqueais inferiores como grupos número 4S (superior) e número 4I (inferior) para propósitos de estudo; o número de linfonodos 4S pode ser definido por uma linha horizontal estendendose através da traquéia e traçada tangencialmente à borda cefálica da veia ázigos; os linfonodos número 4I podem ser definidos pelo limite inferior do número 4S e o limite inferior do número 4, conforme descrito acima.

 

Classificação dos linfonodos regionais

5.   Subaórticos (janela aortopulmonar): linfonodos subaórticos são laterais ao ligamento arterial ou a aorta ou artéria pulmonar esquerda e proximal ao primeiro ramo da artéria pulmonar esquerda e encontramse dentro do envoltório pleural mediastinal.

6.   Linfonodos paraaórticos (aorta ascendente ou frênico): linfonodos que se encontram anterior e lateralmente à aorta ascendente e ao arco aórtico ou à artéria inominada, por baixo de uma linha tangencial à margem superior do arco aórtico.

7.   Linfonodos subcarinais: linfonodos que se encontram caudalmente à carina da traquéia, mas não estão associados aos brônquios ou artérias do lobo inferior dentro do pulmão.

8.   Linfonodos paraesofágicos (abaixo da carina): linfonodos adjacentes à parede do esôfago e à direita ou esquerda da linha média, excluindose os linfonodos subcarinais.

9.   Linfonodos do ligamento pulmonar: linfonodos que se encontram dentro do ligamento pulmonar, inclusive aqueles na parede posterior e na parte inferior da veia pulmonar inferior.
NI Linfonodos NI Todos os linfonodos NI encontramse distais à reflexão pleural mediastínica e dentro da pleura visceral.

10. Linfonodos hilares: os linfonodos lobares proximais, distais à reflexão pleural mediastinal e os linfonodos adjacentes ao brônquio intermediário à direita; radiologicamente. a sombra hilar pode ser criada pelo aumento tanto dos linfonodos hilares quanto interlobares.

11. Linfonodos interlobares: linfonodos que se encontram entre os brônquios lobares.

12. Linfonodos lobares: linfonodos adjacentes aos brônquios lobares distais.

13. Linfonodos segmentares: linfonodos adjacentes aos brônquios segmentares.

14. Linfonodos subsegmentares: linfonodos ao redor dos brônquios subsegmentares.

 

VI. AVALIAÇÃO PREOPERATORIA DO PACIENTE COM CANCER DE PULMÃO

Tem que prestar atenção particularmente à presença ou ausência de síndromes paraneoplásicas e à presença de linfonodos cervicais ou supraclaviculares. Um médico perspicaz conclui evidências de metástases para linfonodos extratorácicos (doença N3).

Esta doença linfonodal extratorácica sugere o tratamento com meios não-cirúrgicos, como a quimioterapia ou a radioterapia.

Os pacientes com câncer pulmonar geralmente têm 50 a 70 anos de idade; o câncer pulmonar raramente é observado em pacientes com menos de 30 anos de idade.

Poucos pacientes são assintomáticos no momento do diagnóstico.

A maioria dos pacientes tem sintomas broncopulmonares, como tosse (75%); dispneia (60%); dor torácica (50%) hemoptise (30%). Febre, sibilos ou estridor também podem estar presentes. Alguns pacientes têm nódulos pulmonares assintomáticos identificados pela radiografia de tórax de rastreamento obtida com um exame físico de rotina, ou para um problema pulmonar relacionado.

Outros sintomas incluem rouquidão, a síndrome da veia cava superior, dor na parede torácica, a síndrome de Horner. disfagia, derrame pleural ou paralisia do nervo frênico.

Sintomas inespecíficos, como anorexia, malestar, fadiga e perda de peso, podem ocorrer em até 70% dos pacientes. As síndromes paraneoplásicas são manifestações a distância do câncer pulmonar (não metástases), conforme revelado nos sintomas extratorácicos não-metastáticos. O câncer pulmonar causa um efeito sobre estes sítios extratorácicos peta produção de uma ou mais substâncias biológica/bioquímica. Estes diversos efeitos são agrupados em síndromes paraneoplásicas.

 

SINDROMES PARANEOPLASICOS

Gerais

Perda de peso/caquexia

Fadiga

Mal estar geral

Endócrinos

Síndrome de Cushing pela secreção do hormônio adrenocorticotrópico

Hormônio antidiurético inapropriado causando hiponatremia

Síndrome carcinóide

Hipercalcemia

Raramente, hipoglicemia ou gonadotropinas ectópicas

Esqueléticos

Baqueteamento digital, 10% a 20%

Osteoartropatia hipertrófica pulmonar 5% - proliferação perióstea dolorosa nas extremidades dos ossos longos

Neuromuscular (aproximadamente 15% e mais comum com o carcinoma de células pequenas)

Polimiosite

Síndrome semelhante à miastenia (EatonLambert)

Neuropatia periférica

Degeneração cerebelar subaguda

Encefalopatia

Tromboflebite vascular

Foram propostos vários critérios para a nãoressecabilidade

CRITERIOS DE NERESSECABILIDADE

Paralisia do nervo laríngeo recorrente

Síndrome da veia cava superior

Comprometimento do tronco da artéria pulmonar

Comprometimento de linfonodos contralaterais ou supraclaviculares

Linfonodos mediastinais ipsilaterais (se altos) (2D)

Derrame pleural maligno (ou sanguinolento), que pode causar dispneia ou dor torácica pleurítica ou pode ser assintomática

Derrame pericárdico maligno

Paralisia do nervo frênico (contraindicação relativa)

Doença metastática extratorácica tipicamente comprometendo o cérebro, os ossos, as adrenais ou o fígado.

Comprometimento da traquéia, do coração e dos grandes vasos

Reserva pulmonar insuficiente

Outros sinais podem sugerir um tumor mais avançado: Dor na parede torácica que pode ser descrita pelo paciente como surda, profunda e persistente

Síndrome de Horner causando compressão do nervo esplâncnico com ptose unilateral, meiose, anidrose e enoftalmia

Paralisia do nervo frênico, com elevação de um hemidiafragma pela paralisia do nervo

Compressão esofágica com sintomas de disfagia por compressão extrínseca pêlos linfonodos subcarinais esquerdos aumentados de tamanho ou invasão direta para dentro da junção brônquiofonte esquerdocarina, dando origem a uma fístula traqueoesofágica

 

VII. ESTAGIAMENTO RADIOGRAFICO DO CANCER DE PULMÃO


Os estudos de imagens mais frequentemente realizados em pacientes com câncer pulmonar são:

  • a radiografia de tórax padrão
  • a TC do tórax e do abdome superior (para incluir as adrenais)

 

1) RADIOGRAFIA DE TÓRAX PADRÃO

Oferece dados em relação às estruturas mediastínicas sobre:

  • o tamanho,
  • o formato,
  • a densidade
  • localização do tumor

O que procuramos, de fato, na radiografia de uma massa tumoral pulmonar?

A radiografia de tórax é realizada para avaliar:

  1. a localização da massa,
  2. a presença ou ausência de:
      • linfadenopatia torácica
      • derrame pleural
      • derrame pericárdico
      • infiltrados pulmonares
      • pneumonia
      • consolidação

Alterações no contorno do mediastino secundárias à linfadenopatia e as metástases para as costelas ou outras estruturas ósseas podem ser visualizadas. Pistas para a histologia podem também ser proporcionadas.

  • os carcinomas escamosos tendem a ser grandes e de localização central,
  • o adenocarcinoma, mais periférico na sua apresentação inicial
  • o pequeno carcinoma celular, a apresentar uma volumosa linfadenopatia mediastinal, assim como grandes tumores hilares e centrais.

Deve-se dispensar atenção especial:

  • se a massa apresenta cavitações ou não
  • das suas relações com as estruturas torácicas e o mediastino
  • se ela é limitada ou de aparência difusa.

Também são pesquisadas

  • a presença ou ausência de um colapso
  • consolidação segmentares ou lobares
  • alargamento do mediastino
  • evidências de metástases intratorácicas
  • extensão intratorácica extrapulmonar

2) COMPUTER-TOMOGRAFIA DE TORAX

Fornece mais detalhes do que a radiografia de tórax sobre características superficiais do tumor, relações entre o tumor e o mediastino e estruturas mediastinais e metástases para pulmões, ossos, fígado e adrenais. O alargamento dos linfonodos mediastinais pode ser identificado, se estiver presente.

Apesar de a TC não poder predizer a invasão com acurácia e previsibilidade, ela pode identificar o tamanho e a densidade dos linfonodos mediastinais.

A TC de tórax possui especificidade de 65% e sensibilidade de 79% para a identificação de linfadenopatia mediastinal positiva. Quando os linfonodos são maiores que 1,5 cm em diâmetro, a TC é aproximadamente 85% específica para identificar as metástases para os linfonodos mediastinais.

Uma avaliação com TC de alta qualidade do tórax e do andar superior do abdome para incluir as adrenais é mandatória.

Este exame avalia:

a) a presença ou ausência de linfonodos mediastinais aumentados em tamanho (> 1 cm)

Se os linfonodos mediastinais estiverem aumentados de tamanho (> 1 cm) será necessário estagiamento invasivo para definir a extensão do comprometimento destes linfonodos com metástases provenientes do câncer pulmonar. A avaliação pode consistir em:

  • uma mediastinoscopia cervical,
  • uma mediastinoscopia cervical estendida,
  • uma toracoscopia auxiliada por vídeo,
  • uma aspiração com uma agulha fina

Estes linfonodos aumentados de tamanho precisam ser amostrados e o relato patológico revisto antes de se iniciar a terapia. Outras causas de aumentos dos linfonodos inclui diversas infecções e processos inflamatórios.

b) a presença de metástases:

  • avalia o fígado,
  • avalia as adrenais
  • avalia os rins

VIII. ESTAGIAMENTO INVASIVO E OUTROS TESTES

Geralmente é considerado após ser obtida radiografia de tórax ou TC

      1. broncoscopia
      2. mediastinoscopia
      3. aspiração com uma agulha fina

Estes procedimentos de estagiamento podem ser necessários para o diagnóstico para ajudar no planejamento prétratamento dos pacientes com uma massa pulmonar.

O estagiamento invasivo do câncer pulmonar é parte de uma avaliação de estagiamento clínico (TNMc)

Tipicamente inclui a broncoscopia, a mediastinoscopia, a toracoscopia, ou outros estagiamentos intratorácicos, assim como os exames patológicos e histológicos complementares que são realizados antes da ressecção cirúrgica definitiva.

O estagiamento cirúrgico ou patológico (TNMp) fornece o estagiamento mais acurado do estado TNM do tumor.

O estagiamento invasivo identifica:

  • aqueles pacientes com alta probabilidade de ressecção completa
  • aqueles pacientes com metástases para os linfonodos mediastinais

Esses tipos de pacientes vão ter que estar encaminhados para estudos clínicos prospectivos (protocolos) ou para uma quimioterapia e radioterapia definitivas.

1) A BRONCOSCOPIA

Quando indicamos a broncoscopia?

Recomenda-se a broncoscopia antes do planejamento de qualquer ressecção pulmonar se

  • o escarro for positivo
  • uma radiografia de tórax negativa

Outra condição: se uma atelectasia, ou um infiltrado deixarem de ser eliminados com o tratamento clínico.

Porque o cirurgião utiliza a broncoscopia antes de qualquer cirurgia de ressecção?

O cirurgião sempre realiza a broncoscopia antes da ressecção para:

  • avaliar independentemente a anatomia endobrônquica,
  • excluir tumores primários endobrônquicos secundários e
  • assegurar-se de que todo o câncer detectado tenha sido envolvido na ressecção pulmonar

Tem que considerar as seguintes regras:

Regra 1: cânceres pulmonares mais centralmente localizados apresentam maior possibilidade de serem biopsiapositivos pela broncoscopia, enquanto cânceres pulmonares menores e mais periféricos apresentam maior probabilidade de serem "negativos" na broncoscopia

Conclusão: A broncoscopia pode ser "positiva" com base na localização da lesão

Regra 2: Existe uma responsabilidade pessoal para assegurar-se que não exista nenhuma lesão endobrônquica oculta adicional antes da ressecção. A responsabilidade é do cirurgião!!!

Regra 3: se o tumor estiver localizado no orifício do lobo superior direito e comprometer uma porção do brônquiofonte direito, ou uma porção do brônquiofonte intermediário, poderá ser necessária lobectomia em manga a fim de conservar os lobos medial e inferior direito, deste modo evitando-se a pneumectomia.

Conclusão: a localização precisa do tumor endobrônquico pode modificar a operação planejada.

 

2) BIOPSIA TRANSBRONQUICA

A biopsia transbrônquica pode ser realizada com uma agulha especial calibre 21 através de um broncoscópio flexível.

Esta técnica pode ser empregada para biopsiar os linfonodos mediastínicos ou outras massas adjacentes aos brônquios maiores.

Assim, também, uma biopsia transbrônquica pode obter parênquima pulmonar forçando-se a pinça de biopsia do broncoscópio flexível através dos bronquíolos terminais para dentro do parênquima pulmonar.
Existe um potencial para a ocorrência de hemorragia e pneumotórax.

O uso da broncoscopia fluorescente após a injeção intravenosa de derivados da hematoporflrina localiza os tumores in situ e superficiais. Estes tumores ficam fluorescentes quando iluminados pela luz proveniente de um laser especial.

A avaliação pela tomografia por emissão de pósitrons está sendo investigada como uma alternativa à mediastinoscopia, para definir o comprometimento metastático dos linfonodos mediastinais com o câncer pulmonar e outros sítios ocultos de metástases.

Diversos outros estudos são indicados seletivamente.

A citologia do escarro poderá fornecer o diagnóstico se o paciente for um péssimo risco cirúrgico ou se apresentar sintomas sugestivos de câncer ou se uma biopsia transtorácica por agulha puder aumentar o risco.

Uma aspiração com agulha fina, via transtorácica, pode ser aproximadamente 95% acurada em pacientes com um péssimo risco cirúrgico. A aspiração por agulha fina nem sempre é necessária no paciente com uma boa reserva fisiológica que, de outro modo, é um candidato apropriado para a operação. Se o paciente tiver linfonodos duros e palpáveis na área cervical ou supraclavicular, a aspiração com uma agulha fina ou a biopsia podem fornecer um diagnóstico acurado de comprometimento metastático (N3). De outro modo, uma biopsia superficial do linfonodo ou uma biopsia do linfonodo escaleno poderia ser realizada para obter tecido para uma avaliação adicional. Se este linfonodo N3 for positivo, o paciente é estágio niB e a operação não é recomendada.

3) MEDIASTINOSCOPIA

INDICAÇÃO BASICA: todos os pacientes com linfonodos aumentados de tamanho (>1 cm)

PORQUE: linfonodos aumentados de tamanho (>1 cm) apresentam maior probabilidade de estarem envolvidos por metástases pelo câncer pulmonar

REALIZADA: Uma mediastinoscopia ou uma mediastinotomia anterior (procedimento de Chamberlain) ou CTAV

De fato, é um estagiamento específico (estagiamento patológico) dos linfonodos mediastinais, sendo necessário antes de se iniciar o tratamento cirúrgico ou clínico.

LINFADENOPATIA MEDIASTINAL SIGNIFICA OBRIGATORIO CANCER?

Não!

ATENÇÃO!

Outras causas de linfadenopatia mediastinal incluem:

  • a inflamação mediastínica
  • a obstrução pulmonar periférica
  • a atelectasia
  • a consolidação
  • a bronquite
  • a pneumonite
  • a pneumonia
  • alguns pacientes podem apresentar linfonodos normais porém aumentados de tamanho
 

Em uma série de pacientes com linfonodos positivos N2, a taxa de sobrevida em 5 anos com linfonodos aumentados na TC foi de 6,6%; com uma TC negativa foi de 13,5%.

Grandes linfonodos mediastinais apresentam maior probabilidade de estarem associados com metástases (> 70%); no entanto, os linfonodos de tamanho normal (< 1 cm) apresentam uma chance de 7% a 15% de estarem envolvidos.


Recomenda-se a mediastinoscopia antes da ressecção planejada do câncer:

  1. se o câncer for proximal
  2. se uma pneumectomia puder ser necessária
  3. se o paciente estiver sob um risco aumentado para a operação, ou ressecção planejadas
  4. se forem notados linfonodos aumentados na TC
  5. se planeja uma terapia neoadjuvante

A mediastinoscopia fornece um meio de avaliar os linfonodos mediastinais pela palpação e pela biopsia para o diagnóstico histológico.

A mediastinotomia anterior ou "procedimento de Chamberlain" fornece uma avaliação adequada dos linfonodos paraaórticos e aortopulmonares do lado esquerdo. A CTAV ou as técnicas CTAV também podem ser empregadas para biopsiar os linfonodos hilares esquerdos e para avaliar as manifestações intratorácicas de um câncer.
A mediastinoscopia pode avaliar os níveis de estações de linfonodos 2D e 3E, 4D e 4E, e 7.

A janela aorticopulmonar (nível 5) ou o mediastino anterior (nível 6) podem ser avaliados usando-se uma incisão paraesternal esquerda, o procedimento de Chamberlain, ou a mediastinoscopia estendida anterior à artéria inominada.

As técnicas CTAV podem avaliar os linfonodos níveis 5 e 6 aumentados de tamanho e a linfadenopatia com aumento de tamanho níveis 8 ou 9 ou nível 7 baixo.

4) ULTRASONOGRAFIA TRANSESOFAGICA

A ultrasonografia transesofágica pode ajudar o clínico na avaliação do câncer pulmonar que pode fazer protrusão sobre esôfago, coração ou aorta. As biópsias transesofágicas direcionadas dos linfonodos subcarinais também podem ser obtidas.

5) CINTILOGRAFIA OSSEA

Nos pacientes com um câncer pulmonar ressecável (com doenças nos estágios I e II), uma cintilografla óssea e uma TC do crânio não é recomendada na ausência de sintomas relacionados como dor óssea ou um achado no exame neurológico.

Somente deve ser realizada uma cintilografia óssea se o paciente se queixar de dor óssea. As radiografias simples da área afetada devem suplementar este exame. Se ainda houver dúvidas após os estudos serem completados, pode-se realizar o imageamento pela ressonância magnética (IRM) desta área.

Finalmente, pode ser necessária a biopsia da área óssea envolvida.

Da mesma forma, uma imagem de TC ou de IRM do cérebro somente deve ser feita se o paciente apresentar sintomas neurais, ou quando se suspeita do diagnóstico de carcinoma de pequenas células.

Não é custo-benefício realizar a TC do crânio em um paciente assintomático que esteja fisiologicamente apto e apropriado pelo estágio para ser operado.

6. RESONÂNCIA MAGNETICA NUCLEAR

  • é empregada para complementar a TC na avaliação da localização de tumores dentro do tórax
  • especificamente, a IRM é útil para a avaliação:
    1. da invasão óssea da parede torácica, ou de outras estruturas mediastínicas.
    2. pacientes com tumores dos sulcos superiores
    3. pacientes com tumores que comprometem as primeiras e segundas ou terceiras costelas
  • pode fornecer informações adicionais quanto à extensão do comprometimento tumoral com o plexo braquial, desfiladeiro torácico, grandes vasos, ou outras estruturas mediastínicas

7) TOMOGRAFIA COM EMISSÃO DE POSITRONS

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) determina a presença ou ausência de câncer com base no metabolismo diferencial da glicose nas células cancerosas (aumentado), comparado aos tecidos normais.

Usando-se a fluorodeoxiglicose (FDG) intravenosamente como substrato, as células cancerosas fosforilam este composto e o FDG-fosfato com o radioisótopo é aprisionado dentro da célula.

Ele subsequentemente é imageado com diversos dispositivos de escaneamento nuclear.

Áreas de captação aumentada = metástases de câncer.

O PET acoplado com a TC pode proporcionar um aumento na sensibilidade e na especificidade na determinação do estágio do paciente com câncer pulmonar antes das intervenções terapêuticas.

ATENÇÃO!!!!

A inflamação ativa pode fornecer falsos positivos, e tais áreas podem ser histologicamente avaliadas.

A cintilografia PET - FDG pode ajudar em distinguir o câncer pulmonar recorrente ou persistente e a fibrose pela radiação em pacientes submetidos previamente à radioterapia para a sua doença.

 

O câncer pulmonar compromete estruturas do mediastino, parede torácica e corpos vertebrais?

A TC e a IRM do tórax podem descrever a localização do tumor primário no que diz respeito a outras estruturas mediastínicas; no entanto, é difícil determinar se o câncer pulmonar invade estruturas específicas em alguns exames. Quando há dúvida quanto à invasão o paciente, deve submeter-se a uma exploração. Frequentemente, estes tumores podem simplesmente fazer uma protrusão na estrutura sem invasão.

Os pacientes com extensão local do câncer pulmonar no ápice pulmonar para dentro do desfiladeiro torácico podem apresentar características de "síndrome de Pancoast":

  1. dor no ombro e no braço, a dor provém das raízes nervosas C8 e T1.
  2. síndrome de Horner: O comprometimento dos nervos simpáticos pode resultar em uma síndrome de Horner (miose, ptose, anidrose e enoftalmia)
  3. ocasionalmente, parestesia na distribuição do nervo ulnar da mão (quarto e quinto dedos).

Caracteristicamente, as primeiras, segundas e terceiras costelas estão envolvidas e precisam ser ressecadas. A reconstrução do defeito não é necessária, pois a escápula protege o defeito. A TC e a IRM são usadas para auxiliar a seleção das opções de tratamento.

 

IX) NODULO PULMONAR SOLITARIO


Um nódulo pulmonar solitário (NPS) frequentemente é um dilema diagnóstico e terapêutico

 

Um NPS pode ser definido como uma massa assintomática dentro do parênquima pulmonar que apresenta menos de 3 cm e é circunscrito.

Globalmente,

  • 33% destas massas são malignas;
  • 50% são malignas se a idade do paciente for superior a 50 anos.

Em geral, um paciente com um NPS deve submeter-se a uma ressecção para um diagnóstico definitivo e tratamento.

As exceções a esta declaração geral são:

aqueles pacientes que têm uma massa que permanece inalterada por mais de 2 anos (documentada em exames radiológicos seriados),

  1. pacientes com padrões benignos de calcificação, como no hamartoma
  2. pacientes com massas nitidamente causadas por um processo inflamatório, como a tuberculose,
  3. aqueles pacientes com um risco cirúrgico proibitivo
  4. aqueles pacientes nos quais se suspeita de um carcinoma de pequenas células.

Quais são as possibilidades a ser encontradas?

  1. Se a massa representa tuberculose ativa ou outro processo infeccioso, a lesão pode desaparecer após a terapia.
  2. Uma aspiração com uma agulha fina para o diagnóstico de um novo NPS em um paciente de outro modo fisiologicamente apto frequentemente não é necessária ou supérflua. Uma aspiração com uma agulha fina deve ser realizada apenas se o cirurgião está tentando identificar uma razão para não operar (especialmente em pacientes de alto risco), ou se esperase um carcinoma de pequenas células. Se a aspiração com agulha fina for positiva, será recomendada a ressecção do nódulo.
  3. A citologia do escarro frequentemente é não-diagnóstica nesta situação, enquanto a sensibilidade da aspiração por agulha fina transtorácica chega a 100%.
  4. Uma ressecção em cunha pode nem sempre ser possível, particularmente se um NPS estiver localizado centralmente dentro do lobo.
  5. Para um NPS na ausência de um diagnóstico de câncer, uma lobectomia é apropriada para o diagnóstico (e o tratamento) no paciente fisiologicamente apto a submeter-se a uma lobectomia. Se for obtido um diagnóstico de câncer, deverá ser realizada uma ressecção dos linfonodos mediastinais.
  6. Uma pneumectomia não deve ser realizada sem um diagnóstico de câncer. Realizo uma dissecção do linfonodo mediastinal, e não amostragens, para otimizar o estagiamento patológico dos linfonodos mediastinais

Linfonodos Mediastinais a Serem Dissecados durante a Ressecção Pulmonar para Câncer de Pulmão
Os seguintes locais de linfonodos mediastinais devem ser inspecionados e dissecados, e os linfonodos identificados ressecados durante uma ressecção pulmonar para câncer pulmonar


Lado direito (nIvel)

[2D]

Se possível

4D

 Paratraqueal

7

Subcarinal

8D

Periesofágico

9D

Ligamento pulmonar

Lado esquerdo (nível)

[2L]

Se possível

[4L]

Se possível

5

Janela aortopulmonar

6

Mediastinal anterior, anterior ao ligamento arterial

Subcarinal

8L

Periesofágico

9L

Ligamento pulmonar


X. MARCADORES MOLECULARES             


Diversas características moleculares podem estar associadas com um pior prognóstico em pacientes com câncer pulmonar.

A aneuploidia do DNA está associada a uma péssima taxa de sobrevida.

Os oncogenes (KRAS, MYC, NEU) servem para regular, em um sentido positivo, o crescimento tumoral. A mutação KRAS é a mutação mais frequente, sendo responsável por 90% das mutações genéticas no ADC. Este oncogene codifica uma proteína associada à transdução do sinal. As mutações KRAS estão associadas a uma péssima sobrevida.46 A hiperexpressão dos oncogenes HER2 está associada a pior taxa de sobrevida em pacientes com câncer pulmonar.

Os genes supressores namorais, como o p53, normalmente proporcionam uma influência negativa sobre o crescimento celular. Se um gene supressor tumoral, como o p53, for mutado, então esta influência negativa será removida e o crescimento tumoral ocorrerá sem ser detido. Os estudos de terapia genética para substituir ou modificar esta mutação mostraram-se seguros quando empregados em casos clínicos.

As mutações no gene do retinoblastoma (RB) também estão associadas a uma péssima sobrevida.

Se estiverem presentes tanto a mutação p53 e a RB a expectativa de sobrevida será de apenas 12 meses comparada com 46 meses em pacientes com expressão normal destas proteínas.

 

XI) TRATAMENTO DO CANCER DE PULMÃO


As opções de tratamento incluem:

  • a operação para a doença localizada,
  • a quimioterapia para a doença metastática
  • a radioterapia para o controle local em pacientes cujas condições não sejam passíveis de operação

A radioterapia e a quimioterapia, conjuntamente, são melhores do que a quimioterapia ou a radioterapia isoladas para o tratamento primário do câncer pulmonar primário em estágio avançado.

Os protocolos que avaliam a quimioterapia, a radioterapia e a operação para o câncer pulmonar em estágio avançado estão em andamento.

1) O câncer pulmonar de pequenas células frequentemente está disseminado no momento do diagnóstico. A operação não é o tratamento primário para o carcinoma de pequenas células.

A quimioterapia pode proporcionar aos pacientes uma vantagem na sobrevida em relação a nenhum tratamento. Em pacientes com um NPS, e sem nenhuma evidência de doença metastática, a ressecção (com ressecção em cunha e corte de congelação para biopsia) pode revelar câncer.

A lobectomia seria apropriada conjuntamente com a dissecção dos linfonodos do mediastino. Se não puder ser realizada uma ressecção em cunha, a lobectomia para diagnóstico seria apropriada em um indivíduo fisicamente apto.

2) O clínico trata o câncer pulmonar de células não-pequenas com base no estágio clínico na apresentação. A sobrevida depende dos efeitos mecânicos e biológicos cumulativos deste tratamento sobre o tumor primário e as micrometástases. Apesar dos melhores esforços dos clínicos, as expectativas de sobrevida para o câncer pulmonar em estágio avançado permanece desanimador para a maioria dos pacientes.

Mesmo nos casos em estágios mais precoces (estágios 1B, 2A, 2B) a sobrevida de 5 anos pode chegar a apenas 55%, 50% e 40%, respectivamente. Em pacientes selecionados, as combinações de operação, quimioterapia e radioterapia podem proporcionar melhores resultados na sobrevida do que uma única modalidade isolada. A escolha da terapia inicial (terapia com uma única modalidade ou multimodal) depende do estágio clínico do paciente na apresentação e da disponibilidade de protocolos prospectívos.

No entanto, as opções de tratamento podem variar mesmo entre os diferentes subgrupos de pacientes dentro do mesmo estágio clínico. O estagiamento prétratamento permanece o passo crítico antes do início da terapia.

 

Tratamento do Câncer de Pulmão em Estágio Inicial: Estágios IA, IB, HA, IIB e IIIA em Fase Precoce

O câncer pulmonar em estágio inicial (estágios I e II) pode ser tratado com sucesso apenas com operação e, na maioria dos pacientes, proporciona boas taxas de sobrevida a longo prazo.

LOBECTOMIA

A lobectomia é o procedimento de escolha para o câncer pulmonar confinado a um lobo. Certos pacientes com câncer pulmonar com comprometimento da parede torácica (T3NOM) podem ser bem tratados apenas com a operação como uma modalidade de controle local.

A RESSEÇÃO EM BLOCO

A ressecção em bloco do pulmão e da parede torácica comprometida com a linfadenectomia mediastinal resulta em aproximadamente 50% de taxa de sobrevida em 5 anos.

Além disso, os pacientes T3NOMO (como tumores < 2 cm a partir da carina) apresentam uma taxa de sobrevida de 36% em 5 anos apenas com a ressecção cirúrgica. Tais melhorias nas taxas de sobrevida com base no sistema de estagiamento de 1986 estimularam o AJCC e o ULCC a propor o atual sistema de estagiamento (1997) para dar conta de tal sobrevida. Este estágio (T3NOMO) foi designado como estágio IIB.

QUIMIOTERAPIA

Com base nos resultados favoráveis dos estudos com doença em estágio avançado, a aplicação da quimioterapia em estágios mais iniciais do câncer pulmonar pode melhorar as expectativas de sobrevida.


Tratamento do Câncer de Pulmão em Estágio Avançado (Estágios IIIA, IIIB, IV)

As decisões de tratamento requerem um estagiamento acurado e completo como um componente integral da ressecção pulmonar para o câncer pulmonar. Para as decisões de tratamento pósoperatório, a linfadenectomia mediastinal determina o estágio patológico e fornece informações ao clínico quanto à sobrevida potencial e à necessidade de uma terapia pósressecção. Para as estações ganglionares serem identificadas e dissecadas durante cada operação para o câncer pulmonar,

A maioria dos pacientes com doença N2 confirmada histologicamente tem um tumor biologicamente agressivo, com provável doença metastática oculta. Enquanto a ressecção pulmonar e a linfadenectomia mediastinal podem fornecer a alguns pacientes melhores taxas de sobrevida e controle local, a maioria dos pacientes não se beneficia da operação como única modalidade para o tratamento de um câncer pulmonar de células nãopequenas Illa estágiop.

A TERAPIA NEOADJUVANTE

A terapia neoadjuvante (com base na platina) antes da operação para a doença IIIA (N2) estágio melhora as expectativas de sobrevida em relação a apenas operação. Atualmente está sendo analisado um estudo prospectivo para pacientes estágio IIIA (N2) comparando a quimiorradioterapia neoadjuvante e a ressecção cirúrgica com a quimioterapia definitiva e radioterapia.

O câncer pulmonar em estágio avançado, particularmente com disseminação ganglionar, não pode ser tipicamente considerado como uma doença efetivamente tratada com uma única modalidade (quimioterapia ou radioterapia).

Raramente apenas a operação para o câncer pulmonar estágio III A (N2), III B ou IV é realizada, pois os riscos cirúrgicos, geralmente, excedem os seus benefícios.

O cirurgião deve comparar o valor da extirpação mecânica da doença local (controle da doença local, alívio da dor, potencial para melhor sobrevida) com os riscos de um procedimento cirúrgico e melhoria potencial na duração de sobrevida, ou na qualidade de vida.

Caracteristicamente, os riscos excedem os benefícios e a operação não é considerada; no entanto, em alguns pacientes, a operação para o câncer pulmonar em estágio avançado pode haver benefício pelo controle local do tumor, paliação dos sintomas, melhor qualidade de vida e potencial para uma maior sobrevida. A ressecção de metástases cerebrais isoladas é justificada para a melhoria na qualidade de vida e nas taxas de sobrevida. O tumor pulmonar primário pode então ser tratado de acordo com o estágio T e N.

 

QUIMIOTERAPIA

A quimioterapia de combinação foi bem tolerada e associada a uma modesta melhoria na taxa de sobrevida. A análise da qualidade de vida em pacientes submetidos à quimioterapia demonstrou a manutenção ou a melhoria na qualidade de vida.

A quimioterapia de indução seguida pela radioterapia parece melhorar a taxa de sobrevida em pacientes com câncer pulmonar localmente avançado, conforme demonstrado nos estudos prospectivos, randomizados. Nestes estudos, a quimioterapia de combinação com base na cisplatina demonstrou melhorar a expectativa de sobrevida acima e mais do que o obtido com a radioterapia isoladamente.

A quimioterapia associada à radioterapia pode proporcionar melhor tolerância do paciente e melhores taxas de sobrevida, comparadas com a quimioterapia sequencial e a radioterapia.


RADIOTERAPIA:

  • a radioterapia é uma modalidade de tratamento para controle local.
  • as taxas de sobrevida pósoperatórias não melhoram em relação à operação isolada

A radioterapia pósoperatória :

  • pode oferecer uma vantagem de controle local
  • não tem nenhuma vantagem na sobrevida em pacientes com ressecções completas do câncer pulmonar
  • não apresenta benefício significativo na sobrevida para pacientes sem evidências de metástases linfáticas.
  • pode ser uma terapia paliativa eficaz em pacientes com doença sintomática como metástases para osso ou cérebro.

As complicações da radioterapia:

  • esofagite
  • fadiga
  • mielite induzida pela radiação da medula espinhal é devastadora
    Pode ser minimizada ou eliminada pela:
        • administração cuidadosa da radioterapia para evitar a medula espinhal.
        • A radioterapia tridimensional (conformal) pode concentrar ainda mais a dose na área de tratamento, enquanto minimiza a lesão por radiação aos tecidos circunjacentes.

Resumo do Câncer de Pulmão

O diagnóstico histológico (não-radiológico) do comprometimento metastático dos linfonodos mediastinais aumentados (>1 cm) para o câncer pulmonar é a informação isolada mais importante para determinar as decisões que são tomadas antes do tratamento.

  1. Para o câncer pulmonar os pacientes com linfonodos mediastinais negativos, deve ser realizada a ressecção pulmonar anatómica.
  2. Para os pacientes com câncer pulmonar com linfonodos mediastinais positivos, a ressecção pulmonar não é realizada isoladamente, nem é realizada como intervenção inicial em um programa de tratamento combinado. Em vez disso, um programa combinado de quimioterapia e radioterapia proporcionaria a estes pacientes a melhor chance de melhoria na sobrevida. Prefere-se a entrada destes pacientes em protocolos de estudo.

 

XII) METÁSTASES PULMONARES

As metástases pulmonares isoladas representam manifestação singular da disseminação sistémica de uma neoplasia primária. Estes pacientes, com metástases isoladas apenas dentro dos pulmões, podem apresentar um componente biológico mais passível de opções de tratamento locais ou locais e sistémicas do que os outros pacientes com metástases em múltiplos órgãos. Embora os tumores primários possam estar localmente controlados com a operação ou a radiação, as metástases extraregionais, geralmente, são tratadas com quimioterapia sistémica. A radioterapia pode ser usada para tratar ou paliar as manifestações locais da doença metastática, particularmente quando as metástases ocorrem no esqueleto ósseo e causam dor.

As metástases pulmonares isoladas, portanto, não podem ser encaradas como intratáveis. Os pacientes que realizaram uma ressecção completa de todas as metástases tiveram expectativas de sobrevida associadas mais longas do que aqueles pacientes cujas metástases são irressecáveis. A sobrevida a longo prazo (maior que 5 anos) pode ser esperada em 20% a 30% de todos os pacientes com metástases pulmonares ressecáveis. Estatísticas de sobrevida excelentes (e mais consistentes) aguardam a melhora no controle local, na terapia sistémica ou na liberação regional de drogas para os pulmões.

Sintomas

Os sintomas raramente ocorrem pelas metástases pulmonares; portanto, o diagnóstico de metástases pulmonares rotineiramente é feito nas radiografias de tórax, após a ressecção do tumor primário. Poucos (< 5%) dos pacientes com metástases são primeiramente vistos com sintomas de dispneia, dor, tosse ou hemoptise. Raramente, o pneumotórax pela ruptura do parênquima pulmonar periférico se desenvolve em pacientes com metástases sarcomatosas periféricas.

CRITÉRIOS PARA A RESSECÇÃO DE METÁSTASES PULMONARES

Nódulos parenquimatosos pulmonares ou alterações consistentes com metástases
Ausência de metástases extratorácicas incontroláveis
Controle do tumor primário do paciente
Potencial para uma ressecção completa
Reserva parenquimatosa pulmonar suficiente após a ressecção

 

Critérios adicionais para ressecção parcial ou completa
Proporcionar um diagnóstico
Avaliar os efeitos da quimioterapia sobre a doença residual
Obter tumor para marcadores, estudos imunohistoquimicos, vacina e assim por diante
Paliação sintomática
Reduzir o volume tumoral

Diagnóstico e Identificação das Metástases Pulmonares

Rotineiramente, os clínicos podem avaliar os pacientes para metástases pulmonares com base em radiografias de tórax de rastreamento.

Apesar da especificidade da radiografia de tórax exceder 95%, quando se identificam nódulos consistentes com metástases, a sua sensibilidade (comparada com a TC de tórax) incentiva alguns clínicos a rastrear os pacientes de alto risco de metástases recorrentes com a TC de tórax.

A TC de tórax é bastante sensível e identifica nódulos menores mais precocemente do que a tomografia linear convencional, apesar que estes nódulos podem ou não ser uma metástase.

A IRM não é rotineiramente útil para o diagnóstico radiológico das metástases pulmonares; em vez disso, a TC de tórax é preferida. A IRM pode ajudar o cirurgião a planejar a abordagem necessária para a ressecção destas complexas neoplasias intratorácicas.

As doenças granulomatosas benignas podem simular metástases; no entanto, em um paciente com um diagnóstico prévio de malignidade, estes nódulos mais provavelmente são metástases (> 95%).

O carcinoma pulmonar primário estágio I ou II pode ser indistinguível de uma metástase solitária, particularmente se o tumor original é um CCE ou um ADC. Para estas duas histologias com lesões solitárias, a toracotomia e a lobectomia podem ser o procedimento de escolha. A dissecção dos linfonodos mediastinais completaria o estagiamento. A aspiração com uma agulha fina da excisão toracoscópica em cunha pode ser útil para diagnosticar ou estagiar as alterações pulmonares em pacientes de alto risco. Em pacientes com disseminação linfangítica do câncer, a biopsia pode ser necessária para diferenciar a neoplasia da infecção.

Seleção dos Pacientes para Serem Operados

Os preditores para as melhores taxas de sobrevida foram estudados retrospectivamente para os diversos tipos tumorais. Estes preditores podem permitir ao clínico identificar pacientes selecionados que se beneficiarão extraordinariamente da metastectomia pulmonar.

Estes "indicadores prognósticos" são critérios clínicos, biológicos e moleculares, que descrevem a interação biológica entre as metástases e o paciente e a sua associação com uma sobrevida prolongada. O câncer poderia geralmente ser estagiado pela presença de indicadores clínicos favoráveis. Estes indicadores incluíram um intervalo livre de doença superior a 3 anos, um NPS e uma histologia de célula germinativa.

Incisões Cirúrgicas

Os procedimentos cirúrgicos para a ressecção incluem uma toracotomia única, uma toracotomia bilateral estagiada e uma esternotomia mediana. Estes procedimentos não apresentam quase nenhuma mortalidade associada e morbidade mínima. Existem diversas vantagens e desvantagens inerentes a cada incisão. Os pacientes com metástases pulmonares também podem submeter-se a múltiplos procedimentos para a reressecção de metástases com expectativas de sobrevida prolongada após a ressecção completa.

A toracoscopia pode ser prontamente utilizada para o diagnóstico da doença metastáüca; no entanto, seu emprego no tratamento da doença metastática é mais controverso.

Os autores constataram mais nódulos pela toracotomia e notaram que a CTAV fracassou em identificar todos os nódulos. A CTAV não é a abordagem padrão para a ressecção em pacientes com metástases pulmonares. No momento, a CTAV pode ser advogada apenas para o diagnóstico ou estagiamento da extensão das metástases. É necessário o acompanhamento a intervalos regulares de todos os pacientes em virtude da possibilidade de recorrência permanecer durante um período de anos.

Vários indicadores prognósticos foram estudados. Independentemente da histologia, os pacientes com metástases pulmonares isoladas nos pulmões que tenham sido completamente ressecadas apresentam melhores taxas de sobrevida quando comparadas com os pacientes com metástases irressecáveis. A ressecabilidade consistentemente se correlaciona com melhores taxas de sobrevida póstoracotomia para os pacientes com metástases pulmonares.


INDICADORES PROGNÓSTICOS PARA AS METÁSTASES PULMONARES

Idade e sexo geralmente não influenciam na sobrevida póstoracotomia e, geralmente, não devem ser considerados como fatores prognósticos.
O uso de análises multivariáveis pode permitir uma predição mais acurada das expectativas de vida pósressecção e uma melhor seleção de pacientes.

As variáveis prognosticas separadas podem ser combinadas para intensificar o valor preditivo na sobrevida:

  1. Ressecabilidade
  2. Histologia,
  3. localização e estágio do tumor primário Intervalo livre de doença (desde a primária até a evidência inicial de metástase)
  4. Número de linfonodos nos estudos de imageamento préoperatório:
  5. Número de metástases ressecadas
  6. Metástases unilaterais ou bilaterais
  7. Tempo de duplicação tumoral (TDT) (ver fórmula).

    O TDT apenas reflete a velocidade de crescimento durante o intervalo medido e pode ser afetado pelo tamanho do tumor ou quimioterapia em execução. Uma fórmula pode ser empregada para calcular precisamente o TDT:

    TDT = T [In 2/3 x In (M2/M1)] = 0,231 x T/ln (M2/Mi)

    onde M1 = primeira medida, M2 = segunda medida e T = número de dias entre as medidas

Estratégias Moleculares e Genéticas

O restabelecimento do WTp53 normal (tipo selvagem) nos sarcomas dos tecidos moles pode proporcionar um crescimento celular mais controlado ou mesmo uma morte celular programada (apoptose). Em um estudo in vitro, a transdução do p53 tipo selvagem (wf) dentro dos sarcomas de tecidos moles portadores dos genes dep53 mutados alterou o potencial maligno do tumor. Após a transdução, as células transfectadas expressaram o p53 tipo selvagem (wf) e ocorreu uma redução na proliferação celular.

Novos sistemas para a administração de drogas podem intensificar os efeitos do tratamento quimioterápico pelo aumento das concentrações de drogas nos tecidos pulmonares.

A liberação regional para os pulmões maximiza a liberação sistémica de drogas, prevenindo a toxicidade sistémica; no entanto, esta técnica requer concentração significativa de droga sendo liberada para os pulmões durante um curto período de tempo.

Estudos préclínicos em roedores com metástases pulmonares experimentais mostraram que a quimioterapia pode ser administrada ao tecido pulmonar em concentrações significativamente maiores do que com a administração sistémica. Notou-se toxicidade sistémica mínima ou ausente. Neste modelo, a perfusão isolada de um único pulmão com doxorrubicina (adriamicina) foi segura e eficaz. A técnica também foi eficaz como a seguir: nove dos 10 animais que receberam 320 u,g/L apresentaram uma erradicação completa das metástases a partir de um sarcoma implantado induzido pelo metilcolantreno.


Estudos clínicos prévios de perfusão pulmonar mostraram maiores concentrações de drogas no tecido pulmonar, apesar que a resposta clinica do tumor foi mista. Os estudos fase I de perfusão pulmonar isolada em pacientes com metástases pulmonares irressecáveis por um sarcoma de tecidos moles estão em andamento em diversos centros nacionais e internacionais.

Apenas a operação para o tratamento das metástases pulmonares fracassará em um número significativo de pacientes. O emprego de terapia neoadjuvante ou coadjuvante pode permitir uma sobrevida adicional prolongada ou cura. Terapias novas, como a identificação dos eventos moleculares para a terapia, a transferência genética, ou a liberação regional de agentes terapêuticos para o pulmão, por meio de um sistema pulmonar isolado (perfusão pulmonar isolada), podem proporcionar terapia melhor e mais direta para os pacientes com metástases. A cura na maioria dos pacientes representa uma ocorrência fortuita na qual a biologia do hospedeiro, a disseminação tumoral, a resposta à quimioterapia e a ressecção cirúrgica conjuntamente tornam o paciente livre da doença.

TUMORES PULMONARES DIVERSOS

Os tumores pulmonares de crescimento lento podem ser provenientes do epitélio, dos duetos e das glândulas da árvore brônquica.

A maioria tem potencial de malignidade baixo, sendo responsável por 1% a 2% de todas as neoplasias pulmonares.

TUMORES CARCINOIDES

Os tumores carcinóides (1% de todas as neoplasias pulmonares) nascem a partir de células de Kulchitsky (APUD) no epitélio brônquico. Eles apresentam reações histológicas pósitivas para a coloração pela prata e para a cromogranina. Colorações e exames especiais podem identificar grânulos neurossecretórios pela microscopia eletrônica.

Estes tumores "carcinóides típicos" (menos malignos) são os mais indolentes do espectro de tumores neuroendócrinos pulmonares que incluem:

  1. o carcinóide tipico
  2. o carcinóide atípico
  3. o carcinoma indiferenciado de células grandes
  4. o carcinoma de pequenas células (o mais maligno)

Os achados histológicos incluem menos de 2 a 10 mitoses/10 campos de alta potência (CAP ou HPF no original).

Os tumores periféricos geralmente são assintomáticos, apesar de os tumores centrais poderem produzir tosse, hemoptise, infecção recorrente ou pneumonia, bronquiectasias, abscesso pulmonar, dor ou sibilos.

Os sintomas podem persistir por muitos anos sem diagnóstico, particularmente se apenas um componente endobrônquico parcialmente obstruir a via aérea.

O estridor não raro é o sintoma de apresentação dos tumores císticos adenóides, pois estes são mais frequentemente encontrados na traquéia e nos brônquiosfonte. A própria síndrome carcinóide não é frequente e ocorre com tumores grandes ou doença metastática extensa.

A radiografia de tórax pode revelar a massa tumoral ou os resultados da tração traqueobrônquica, mas aproximadamente 25% são normais.

A TC pode ajudar na localização do tumor.

A broncoscopia quase sempre é positiva, a menos que o nódulo ou a massa seja periférica.

Noventa e oito por cento dos carcinomas císticos adenóides podem ser identificados por TC e broncoscopia com biopsia. Setenta e cinco por cento dos carcinóides podem ser identificados desta maneira, e, apesar de tenderem a sangramento, geralmente podem ser amostrados com segurança.

a) O CARCINOIDE ATIPICO

O carcinóide atípico pode apresentar invasão dos linfonodos ou vascular com metástases. A localização se dá:

  • nos brônquiofontes (20%)
  • brônquios lobares (70% a 75%)
  • brônquios periféricos (5% a 10%)

Eles raramente ocorrem na traquéia. Frequentemente ocorre uma certa invasão local com comprometimento do tecido peribrônquico.

Na broncoscopia, a maioria dos carcinóides é séssil, apesar de uns poucos serem polipóides.

A histologia é a de pequenas células uniformes com núcleos ovais e cordões entrelaçados de estroma de tecido conjuntivo vascular.

As mitoses são infreqüentes, mas, ocasionalmente, notam-se células bizarras.

Os carcinóides atípicos são mais pleiomórficos e têm mais mitoses (> 2 a 10 mitoses por CAP) do que o carcinóide típico. Eles apresentam nucléolos mais proeminentes, porém são mais monótonos e têm mais citoplasma do que o carcinoma oat cell.

Estes tumores são mais agressivos, com taxa de sobrevida em 5 anos de aproximadamente 60%.

Estes tumores tendem a metastatizarem-se para o fígado, ossos, ou adrenais. A microscopia eletrônica pode ser empregada para identificar grânulos neurossecretórios.

A síndrome carcinóide:

  • é incomum com os carcinóides pulmonares
  • possa ocorrer com tumores muito grandes ou metastáticos.
  • relacionase com a reação corporal a diversas aminas vasoativas como a serotonina, a substância P, a bradicinina e a histamina.
  • As manifestações clínicas incluem
  1. rubor
  2. taquicardia
  3. sibilância
  4. diarreia

Estes tumores podem produzir outras substâncias como

  • o hormônio adrenocorticotrópico
  • o hormônio estimulante dos melanócitos
  • o hormônio antidiurético

A ressecção cirúrgica do carcinóide típico e do carcinóide atípico é a padrão, com a

remoção completa do tumor + preservação do máximo possível de pulmão

A lobectomia é o procedimento mais comum;

a remoção endoscópica será realizada apenas para os raros casos de tumores polipóides, se a toracotomia for contraindicada.

PROGNÓSTICO:

  • A taxa de sobrevida tipicamente é de 85% em 5 a 10 anos.
  • Os pacientes com metástases tendem a morrer pela sua doença.
  • Os tumores neuroendócrinos com células grandes e o câncer de pequenas células não são tipicamente tratados com operação e podem ser tratados de forma mais adequada com uma combinação de quimioterapia e radioterapia; a sobrevida destes pacientes é péssima.

O CARCINOMA ADENOIDE CISTICO

O carcinoma adenóide cístico é uma malignidade de crescimento lento que compromete a traquéia e os brônquiosfonte, similar aos tumores das glândulas salivares.

O carcinoma adenóide cístico:

  • é mais maligno do que os tumores carcinóides
  • apresenta uma ligeira preponderância feminina
  • compromete a parte inferior da traquéia, a carina e a saída dos brônquiosfonte.

Um terço dos tumores pode ocorrer nos brônquios principais; ele raramente é periférico.

Um terço dos pacientes apresenta um tumor que já metastatizou no momento do tratamento. Estes pacientes tipicamente apresentam comprometimento dos linfáticos perineurais, linfonodos regionais ou fígado, ossos ou rins. O tumor nasce dos duetos na submucosa e dissemina-se neste plano. O exame microscópico demonstra células com grandes núcleos e um pequeno citoplasma e espaços císticos circunjacentes (tipo pseudoacinar) e uma aparência de queijo suíço para o tipo medular.

O tratamento é a ressecção em bloco ampla com a conservação do máximo possível de tecido pulmonar.

A dissecção dos linfonodos mediastinais e o controle pela biopsia por congelação podem ser necessários para ressecar todo o tumor. O tratamento pela radioterapia isolada pode curar aproximadamente um terço dos pacientes nãopassíveis de ressecção cirúrgica.

O CARCINOMA MUCOEPIDERMÓIDE

O carcinoma mucoepidermóide é raro nos brônquios, apesar da localização ser a mesma dos carcinóides. Este tumor pode ser de baixa ou de alta malignidade.

Lesão endoluminal à esquerda (seta) Representação esquemática de tumor envolvendo a carena secundária; B) broncoplastia com neocarena

A maioria destes são massas submucosas avasculares polipóides que são cinzentas a róseas. O exame histológico revela células epidermóides com queratinização, células produtoras de mucina revestindo os espaços císticos e células intermediárias nos cordões. O tratamento destes tumores de baixo grau é feito como nos carcinóides. O tumor é ressecado localmente. Os tumores de alto grau são tratados como o câncer pulmonar, com taxas de sobrevida equivalentes.

Os tumores benignos do pulmão são responsáveis por menos de 1% de todas as neoplasias pulmonares e têm origens mesodérmicas.

HAMARTOMAS:

  • os tumores pulmonares benignos mais frequentes
  • consistem em elementos de tecido normal encontrados em uma localização anormal
  • mais comumente: se manifestam pelo hipercrescimento de cartilagem
  • são identificados dos 40 até 60 anos de idade
  • apresentam uma predominância masculina/feminina de 2:1
  • são periféricos.
  • crescem lentamente dentro do pulmão.
  • em geral não são calcificados
  • aparência em "pipoca" na radiografia de tórax

A malformação adenomatóide cística pode representar um hamartoma adenomatoso.

A lesão geralmente ocorre na infância como cistos ou elementos imaturos dentro do pulmão.

MALIGNIDADES DE GRAU MUITO BAIXO:

As malignidades de grau muito baixo incluemo hemangiopericitoma ou o blastoma pulmonar que provém do tecido pulmonar embrionário.

Radiografia de tórax em incidëncia póstero-anterior mostrando tumor em lobo inferior direito

 

Infiltrado de células atípicas no parênquima pulmonar, arredondadas, ou ovaladas, com arranjo organóide, por vezes dispostas perpendicularmente em relação aos espaços vasculares – Hemangiopericitoma. Hematoxilina-eosina, 200x.

O tratamento é a ressecção. Grupamentos de tumor são lesões proliferativas epiteliais que podem se assemelhar ao oat cell ou ao carcinóide. Tipicamente são achados incidentais notados no exame de espécimes pulmonares ressecados e raramente se metastatizam.

Tumores Pulmonares Diversos
Hamartoma
Tumores de origem epitelial
Papiloma único ou múltiplo, epitélio escamoso, ocorre na infância, provavelmente virai, pode precisar de ressecção brônquica, mas, usualmente, recidiva
Pólipo: inflamatório metaplasia escamosa na haste; a ressecção brônquica pode ser necessária; estes geralmente não recidivam
Tumores de origem mesodérmica
Fibroma: o tumor mesodérmico mais frequente
Condroma
Lipoma
Leiomioma: intrabrônquico ou periférico; ressecção conservadora
Tumor de células granulares
Rabdomioma
Neuroma
Hemangioma: subglótico na laringe ou na parte superior da traquéia de bebés
Linfangioma: similar ao higroma cístico obstrução das vias aéreas superiores em neonatos
Hemangioendotelioma: pulmões de recémnascidos, muitas vezes progressivo e letal
Linfangiomiomatose: rara, lentamente progressiva morte por insuficiência pulmonar; lesões finas, multinodulares, perda do parênquima e padrão em colmeia; geralmente em mulheres nos seus anos reprodutivos
Fístula arteriovenosa: congénita, derivação direitaesquerda; cianose, dispneia aos esforços, baqueteamento digital; abscesso cerebral; associado à telangiectasia hemorrágica hereditária dos lobos inferiores
Inflamatórios/Pseudotumores
Granuloma plasmocitário
Xantoma
Teratoma

Os sarcomas primários do pulmão ocorrem raramente. Raramente rompem através do epitélio brônquico, e uma avaliação citológica pelo escarro tipicamente é negativa.

Os tumores são quase sempre bem circunscritos, assintomáticos e solitários. A invasão local ocorre mais frequentemente com as metástases hematogênicas ou as metástases linfáticas ocorrendo menos comumente.

A ressecção, similar ao carcinoma pulmonar, é exequível em 50% a 60% dos pacientes.

O prognóstico dos pacientes com leiomiossarcoma é excelente, com aproximadamente 50% de taxa de sobrevida em 5 anos; todos os demais apresentam péssimas expectativas de vida.

O linfoma pulmonar mais comumente ocorre como um linfoma disseminado comprometendo o pulmão. O linfoma disseminado ocorre em 40% dos pacientes com doença de Hodgkin e em 7% dos pacientes com doença não-Hodgkin. O linfoma primário do pulmão é raro. O diagnóstico quase sempre é feito durante a operação. Deve ser realizada uma avaliação meticulosa para outros sítios primários de linfoma quando se suspeita de um linfoma pulmonar primário no préoperatório.

MISODOR, 26 DE JANEIRO 2009

SAIR