DOENÇA DE CHAGAS

SAIR

DEFINIÇÃO

A doença de Chagas, também denominada tripanossomíase ou tripanossomose americana, é uma infecção generalizada, de caráter eminentemente crónico, causada por protozoário flagelado digenético da família Trypanosomatidae, género e espécie Trypanosoma cruzi, respectivamente, transmitidos ao ser humano por hemípteros reduvídeos hematófagos do género Triatoma.

 

 

ETIOLOGIA

Trypanosoma cruzi é o agente etiológico da doença de Chagas. Taxonomicamente é classificado como protozoário da família Trypanosomatidae, classe Mastigophora e ordem Kinetoplastida, portanto protozoários flagelados com núcleo único e membrana celular ondulante. Apresenta-se sob morfologias diversas de acordo com a localização no hospedeiro vertebrado ou inseto transmissor.

No ser humano e em outros vertebrados, apresenta-se sob a forma flagelada denominada tripomastigota, com flagelo pós-nuclear, que é extracelular localizada na corrente sanguínea, medindo cerca de 20 microns que não sofre multiplicação.

Já nos tecidos localiza-se a forma aflagelada intracelular denominada amastigota ou leishmânia, que é forma de multiplicação. No inseto vetor encontram-se as formas epimastigota. com flagelo justanuclear e tripomastigota metacíclica infectante.

 

Embora a espécie Trypanosoma cruzi seja considerada única do ponto de vista taxonômico, ela engloba populações geneticamente heterogéneas denominadas cepas, que determina variações quanto a morfologia, virulência, graus de parasitemia, histotropismo, eletroforese de isoenzimas do parasita e suscetibilidade a drogas.

EPIDEMIOLOGiA

Modalidades de Transmissão da Doença de Chagas

A transmissão do T. cruzi para o ser humano pode ocorrer por diversas formas:
• Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomíneos, também conhecidos como “barbeiros” ou “chupões”. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas metacíclicos, que penetram pelo orifício da picada ou por solução de continuidade deixada pelo ato de coçar, ou, mesmo, através de penetração ativa em mucosas como da boca e dos olhos.
• Transfusional / Transplante: ocorre pela passagem por transfusão de sangue e/ou hemocomponentes ou transplante de órgãos de doadores infectados a receptores sadios.
• Vertical ou congênita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres infectadas pelo T. Cruzi, para seus bebês durante a gestação ou o parto.
• Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomíneos, animais contaminados) durante manipulação em laboratório (acidental), em geral sem o uso adequado de equipamentos de proteção individual.
• Oral: ocorre pela ingestão de alimentos contaminados com parasitas provenientes de triatomíneos infectados ou, ocasionalmente, por secreções das glândulas de cheiro de marsupiais (Didelphis sp: mucura ou gambá).

A distribuição da doença de Chagas se faz exclusivamente no continente americano, estendendo-se do sul dos Estados Unidos até o sul da Argentina e do Chile. No Brasil, a endemia chegou a atingir cerca de 36% do território nacional, afetando mais de 2.450 municípios do Maranhão ao Rio Grande do Sul, calculando-se uma prevalência de aproximadamente cinco milhões de brasileiros infectados na década de 1970.

A principal via de transmissão era vetorial, que se dava nas áreas rurai.

Estados com maior número de casos são: Minas Gerais. Goiás, São Paulo, Bahia, Paraná e Rio Grande do Sul.

A doença de Chagas era primariamente uma enzootia. afetando exclusivamente mamíferos silvestres e transmitida par triatomíneos igualmente silvestres. Com o avanço desordenado da colonização de áreas nativas, aliado à pobreza e às precárias condições de moradia e saneamento, a tripanossomíase americana tornou-se uma zoonose, pois o homem expôs-se ao ecossistema silvestre, alterou o equilíbrio ecológico e possibilitou a invasão domiciliar e subsequente domiciliação de algumas espécies de triatomíneos, as carrearam o Trypanosoma cruzi para os ecótopos artifciais ou seja para as habitações humanas e construções peridomiciliares.

 

Assim, o elemento primordial da doença de Chagas como endemia humana é sem dúvida representado pelas rústicas e miseráveis habitações rurais, as chamadas cafuas, casas de pau-a pique, taipas ou casas de sapé, caracterizadas má iluminação e presença de inúmeras frestas e rachaduras perfeitas para o albergue e procriação dos triatomíneos.

 

 

 

O inseto transmissor natural da doença de Chagas é hemíptero reduvídeo da subfamília Triatominae, vulgamente conhecido por barbeiro, chupança, chupão, fincão, bicudo ou procotó. Os vetores de relevância epidemiológica pertencem aos géneros Panstrongylus, Triatoma e Rhodnius.

  1. O ciclo evolutivo inicia-se com a infecção do inseto vetor por formas tripomastigotas presentes no sangue perifi do homem ou animal parasitado, durante o repasto sanguineo
  2. No tubo digestivo do triatoma ocorre transformação das formas tripomastigotas em epimastigotas, que passam a multiplicar-se por sucessivas divisões binárias perpetuas indefinidamente a infecção no inseto;
  3. No intestino posterior as formas epimastigotas evoluem para as formas infectantes denominadas tripomastigotas metacíclicos eliminadas nas dejeções do inseto no momento da hematofagia.
  4. Os mastigotas metacíclicos depositados na superfície cutânea ou mucosa apresentam intensa motilidade, e penetram rapidamente pela mucosa íntegra ou pele com solução de continuidade, representada por escoriações de coçadura. Essas formas infectantes alcançam, portanto, o tecido conjuntivo da derme. sendo prontamente fagocitadas por macrófagos, no ciloplasma dos quais perdem os flagelos, transformando-se em formas amastigotas.
  5. Essas formas multiplicam-se por meio de divisões binárias, dando origem a pseudocistos.
  6. Após período em média de 5 dias, as formas amastigotas evoluem para formas epimastigotas e posteriormente tripomastigotas,
  7. ruptura da célula parasitada e liberação na corrente sanguínea das formas tripomastigotas, que ao atingirem os tecidos alojam-se em novas células, reassumindo a forma amastigota, fechando dessa maneira o ciclo.
  8. Além do clássico mecanismo de transmissão por contaminação das mucosas ou pele com dejeções de triatomíneos, a doença de Chagas pode também ser transmitida por mecanismos excepcionais.
      1. A transmissão congénita (transmissão vertical) é demonstrada ocorrer em 1 a 4% dos recém-nascidos de mães contaminadas, sendo assintomática ou oligoassintomática a nascimento.
      2. A transmissão por transfusão de sangue ou derivados, bem com por transplante de órgãos é bem documentada, demandando, pois, controles de triagem rotineiros em doadores.
      3. Acidentes de laboratório constituem outro mecanismo de transmissão excepcional da doença, registrando-se casos de contaminação por vias ocular, digestiva e cutânea : a manipulação de fezes de triatomíneos, de meios de cultura e de sangue de animais.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLOGICA

Na década de 1970, os esforços da Secretaria de Vigilância de Saúde do Ministério da Saúde foram dirigidos para interromper a transmissão vetorial, mediante emprego de insecticidas. bem como do controle da transmissão por meio de trasnfusão de sangue e derivados.

Em 1983, alcançou-se cobertura total da área endémica, e essas ações vêem sendo mantidas desde então em caráter regular. Em função dessas ações, houve significativa alteração no quadro epidemiológico da doença de Chagas no país.
Atualmente, obtido o êxito inicial de eliminação dos triatomas de hábitos essencialmente domésticos, em especial T. infestans; os esforços se concentram no sentido de manter os obtidos, impedir o estabelecimento de novos focos issão vetorial, principalmente por espécies até en-Tadas de importância secundária, como Panstrongylus lutzi, Panstrongylus genicutada, Triatoma rubroviaria, Triatoma brasiliense ou Triatoma sórdida.

De acordo com o Consenso Brasileiro em Doença de Chagas, em 2005 pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, observa-se atualmente uma expansão da doenca na Amazónia Legal, que merece especial atenção,

Não há vetores que colonizem o domicílio, e, em consequência, não existe a transmissão domiciliar da infecção ao homem,

Os mecanismos de transmissão englobam: transmissão oral, extradomiciliar ou domiciliar ou peridomiciliar sem ação do vetor. Novas ações estão sendo assumidas Ministério da Saúde em associação com o programa de Vigilância de Malária, para se compreender e explorar esse emblema de Saúde Pública.

A área endêmica ou, mais precisamente, com risco de transmissão vetorial, da doença de Chagas (DC) no país conhecida no final dos anos 70 incluía 18 estados com mais de 2.200 municípios, nos quais se comprovou a presença de triatomíneos domiciliados. A região Amazônica estava excluída desta área de risco.
A soroprevalência da população rural no país, determinada por inquérito sorológico realizado entre 1975 e 1980, por amostragem em todos os municípios (à exceção daqueles do estado de São Paulo, onde as atividades de controle estavam em curso desde meados dos anos 60) era então de 4.2%.
Ações sistematizadas de controle químico de populações domiciliadas do vetor foram instituídas a partir de 1975, tendo-se alcançado a total cobertura da área endêmica no ano de 1983. Essas ações foram mantidas em caráter regular desde então, ainda que o seu alcance em anos recentes tenha sido progressivamente menor. Isso justifica-se, em parte, pelos resultados colhidos e, em parte, por acontecimentos alheios ao controle, como a emergência de outras enfermidades e o reoordenamento político-institucional. Em decorrência das ações de controle cumpridas extensivamente, houve uma significativa alteração no quadro epidemiológico da DC no país. Além disso, mudanças ambientais, a maior concentração da população em áreas urbanas, a melhor compreensão dos acontecimentos e o acúmulo de conhecimentos por parte da comunidade científica, tornam necessária a revisão das estratégias e da metodologia de vigilância epidemiológica para a DC no Brasil.

Atualmente o risco de transmissão da DC depende:

I. Da persistência de focos residuais de T. infestans, com o achado episódico em alguns estados;
II. da existência de grande número de espécies comprovadamente autóctones ou potencialmente vetoras, mesmo que em alguns casos as populações domiciliadas tenham sido grandemente reduzidas (Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata);
III.da emergência de “novas” espécies (Triatoma rubrovaria, Panstrongylus lutzi);
IV. da emergência de transmissão “endêmica” na Amazônia, com mecanismos excepcionais de transmissão (vetorial domiciliar sem colonização, vetorial extradomiciliar, oral);
V. da ocorrência de surtos episódicos de transmissão oral.

A partir da situação atual evidenciam-se duas áreas, distintas geograficamente, onde os padrões de transmissão são diferenciados:

1. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

I. as regiões originalmente de risco para a transmissão vetorial, das quais fazem parte os estados de AL, BA, CE, DF, GO, MA, MG, MS, MT, PB, PE, PI, PR, RN, RS, SE, SP, TO;
II. a Amazônica Legal, compreendida pelos estados do Acre, Amazonas, Amapá, Rondônia, Roraima, Pará, Tocantins, e parte do Maranhão e do Mato Grosso. Nestes três últimos estados haverá a necessidade de adoção de ambas as estratégias de vigilância epidemiológica, pelo fato de aí coexistirem áreas em que a transmissão era já conhecida com aquelas de características eco-epidemiológicas próprias da região amazônica.

Os mecanismos de transmissão conhecidos compreendem:

I. Transmissão oral;
II. transmissão vetorial extra domiciliar;
III.transmissão vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonização do vetor.

MODELO DE INVESTIGAÇÃO DE CASOS DE DOENÇA DE CHAGAS:

2. TRANSMISSÃO VERTICAL DA DOENÇA DE CHAGAS

2.1. Introdução
A transmissão vertical causada pelo Trypanosoma cruzi foi primeiro descrita por Carlos Chagas em 1911. Após 40 anos Dao, na Venezuela descreve a identificação de parasitos no sangue de recém-nascidos. Na década de 60, estudos de Bittencourt, no Brasil, evidenciam a morbimortalidade da transmissão congênita. No atual estágio de controle vetorial e transfusional, a transmissão vertical passa a ser o principal mecanismo de transmissão do T. cruzi no Brasil.

2.2. Definição de caso

A transmissão vertical deve ser considerada em crianças nascidas de mães com sorologia positiva para T. cruzi. Para confirmação de caso é necessário identificar os parasitos no sangue do recém-nascido e/ou anticorpos de origem não materna (após 6 a 9 meses de idade), desde que excluídos outros mecanismos de transmissão.

2.3. Prevalência

A taxa de transmissão vertical por T. cruzi tem variações regionais de 1% no Brasil e de 4 a 12 % em países do Cone Sul. A transmissão transplacentária parece depender de fatores ligados ao parasito e ao hospedeiro.

2.4. Aspectos clínicos

Em trabalhos realizados no Brasil, Argentina, Chile e Paraguai, foi demonstrado que 60 a 90% das crianças com infecção congênita são assintomáticas.

Apesar de não existir um marcador clínico específico da doença congênita, são descritos: prematuridade, baixo peso, hepatoesplenomegalia e febre.

A meningoencefalite e miocardite são mais freqüentemente observadas na co-infecção pelo HIV. Porém há uma escassez de trabalhos sistemáticos com grandes casuísticas sobre DCC.

2.5. Diagnóstico sorológico

Mães portadoras de Doença de Chagas terão filhos com anticorpos anti-T. cruzi (IgG), sendo necessário, para confirmação, nova detecção de IgG realizada entre o 6º e o 9º mês após o nascimento, quando desaparecem os anticorpos maternos de transmissão passiva.

A detecção de IgM e IgA anti-T.cruzi não é recomendada, pois além de não ser positiva em todos os casos, apresenta falsos positivos em recém-nascidos de mães infectadas que posteriormente soro-revertem.
`

2.6. Diagnóstico e manejo de gestante infectada

A triagem da transmissão vertical da doença de Chagas pode ser feita por meio do exame de sangue no pré-natal da gestante e/ou através do exame na triagem neonatal (teste do pezinho). A gestante infectada deve ser acompanhada durante toda a gestação, sendo contra-indicado nesta fase o tratamento etiológico.

2.7. Diagnóstico e tratamento de lactente infectado

Considera-se que a melhor estratégia para identificação da transmissão vertical de doença de Chagas, em saúde pública, será pela sua inserção no Programa Nacional de Triagem Neonatal (teste do pezinho), uma vez que já existe uma estrutura laboratorial, com ambulatório multidisciplinar especializado, rede assistencial complementar e sistema de informação automatizado em todos os Estados.
A sorologia realizada através da triagem neonatal por coleta em papel filtro, em caso de positividade, requer a confirmação com outro teste de princípio diferente, utilizando soro como amostra clínica. O resultado positivo sinaliza a infecção materna e estes casos devem ser encaminhados ao Serviço de Referência da Triagem Neonatal. Para as crianças com manifestações clínicas sugestivas de infecção congênita, deve-se realizar o exame parasitológico direto. Se o resultado for positivo, deve-se iniciar o tratamento etiológico imediato.

A doença de Chagas congênita é considerada aguda e, portanto, de notificação obrigatória.

Em caso de resultados positivos e/ou inconclusivos em crianças assintomáticas, deve-se repetir a sorologia entre o 6º 9º meses após o nascimento.

A soro-positividade implica em iniciar o tratamento específico.

A sorologia negativa após o período acima referido, permite a exclusão do diagnóstico de infecção chagásica.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA INFECÇÃO PELO TRYPANOSOMA CRUZI

 

3.1. Critérios laboratoriais de definição de doença de Chagas aguda e crônica

3.1.1. Fase Aguda

I. Critério parasitológico: é definida pela presença de parasitos circulantes demonstráveis no exame direto do sangue periférico.
II. Critério sorológico: a presença de anticorpos anti - T. cruzi da classe IgM no sangue periférico é considerada indicativa da fase aguda, particularmente quando associada a alterações clínicas e epidemiológicas sugestivas.

3.1.2. Fase Crônica

I. Critério parasitológico: devido à parasitemia subpatente na fase crônica, os métodos parasitológicos convencionais são de baixa sensibilidade, o que implica em pouco valor diagnóstico, tornando desnecessária a sua realização para o manejo clínico dos pacientes.
II. Critério sorológico: considera-se indivíduo infectado na fase crônica aquele que apresenta anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG detectados por meio de dois testes sorológicos de princípios distintos ou com diferentes preparações antigênicas.

3.2. Princípios e diretrizes do diagnóstico laboratorial

3.2.1. Fase Aguda

I. Diagnóstico parasitológico

O teste direto a fresco é mais sensível que o esfregaço corado e deve ser o método de escolha para a fase aguda.
Caso os exames diretos sejam negativos, devem ser usados métodos de concentração

  • micro-hematócrito,
  • teste de Strout Consiste em deixar o sangue coagular e retrair o coágulo. Os parasitos são retirados do coágulo à medida que este se retrai, concentrando-se no soro, que pode ser centrifugado para exame do sedimento ou inoculação em animais de laboratório.
    Apresenta entre 70 e 90% de sensibilidade, devendo ser empregado como teste de escolha quando suspeita-se de caso agudo de Doença de Chagas mas que já está numa fase mais tardia (mais de 30 dias de infecção), pois há uma queda na parasitemia.
  • QBC (Quantitative Buffy Coat) - técnica, que consiste na concentração dos parasitos, pela centrifugação do sangue, em tubos de micro-hematócrito combinada com a coloração dos ácidos nucléicos do parasito, pelo fluorocromo denominado laranja de acridina. Trata-se de técnica de alto custo, por envolver microscopia epifluorescente, e tubos previamente preparados, com anticoagulantes e corantes especiais. É um teste específico e sensível, recomendado para triagens em bancos de sangue. 

Estes testes apresentam 80 a 90% sensibilidade e são recomendados quando houver forte suspeita de doença de Chagas aguda e o teste direto a fresco resultar negativo. Em casos com presença de sintomas por mais de 30 dias, métodos de concentração devem ser a primeira escolha, devido ao declínio da parasitemia com o decorrer do tempo. Devido ao alto custo do QBC, recomenda-se a realização do micro-hematócrito ou o teste de Strout.
O diagnóstico molecular da doença de Chagas (PCR – Polymerase Chain Reaction, PCR acoplado à hibridização com sondas moleculares) tem apresentado resultados extremamente promissores, permitindo que esta metodologia seja utilizada como teste confirmatório. Caso haja forte suspeita de fase aguda da doença de Chagas e os exames parasitológicos diretos citados acima resultem negativos, o diagnóstico molecular pode ser associado a técnicas sorológicas (pesquisa de IgM). Os dados da literatura mostram que a sensibilidade da PCR é superior à da hemocultura e do xenodiagnóstico. A técnica de PCR deve ser realizada por centros colaboradores usando a mesma metodologia com protocolos definidos, devendo ser desenvolvidos procedimentos operacionais padronizados.

II. Diagnóstico sorológico

Atualmente existem dificuldades para a realização de testes sorológicos em pacientes na fase aguda, devido à falta de kits comerciais registrados na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e à carência de controles positivos para IgM. Dessa forma, recomenda-se que em alguns laboratórios de referência regional (LACENs) sejam implantadas metodologias de maior complexidade, a partir de testes de IFI-IgM (Imunofluorescência Indireta com pesquisa de IgM), Western blot (WB) e, eventualmente, ELISAIgM (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay com pesquisa de IgM), além das técnicas convencionais já utilizadas de IFIIgG,
hemaglutinação indireta (HAI) e ELISA.

III.Transmissão vertical

Em casos suspeitos de transmissão vertical, é importante confirmar o diagnóstico sorológico da mãe. Se for confirmada a infecção materna, exame parasitológico do recém-nascido deve ser realizado. Se este resultar positivo, a criança deve ser submetida ao tratamento etiológico imediatamente.

Os filhos de mães chagásicas com exame parasitológico negativo ou sem exame devem retornar seis a nove meses após o nascimento, a fim de realizarem testes sorológicos para pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG. Se a sorologia for negativa, descarta-se a transmissão vertical. Os casos positivos devem ser tratados, considerando-se a alta taxa de cura nesta fase. Em função do elevado número de exames falso-negativos em casos de transmissão congênita, não se recomenda a pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi das classes IgM e IgA. A rotina indicada para a identificação de casos de transmissão vertical da doença de Chagas pode ser observada abaixo:


3.2.2. Fase Crônica

I. Diagnóstico parasitológico

Os métodos convencionais indiretos para a identificação do T. cruzi (xenodiagnóstico e hemocultura) apresentam baixa sensibilidade. Um exame negativo não afasta a possibilidade da infecção, mas um exame positivo tem valor diagnóstico absoluto.

A PCR nesta fase tem indicação quando os testes sorológicos resultarem duvidosos, para o controle de cura após tratamento específico e em áreas onde também exista infecção por T. rangeli. Os pacientes poderão ser encaminhados a centros colaboradores para a realização de exames para qualquer destes métodos.

II. Diagnóstico sorológico

O diagnóstico na fase crônica é essencialmente sorológico e deve ser realizado utilizando-se um teste de elevada sensibilidade (ELISA com antígeno total ou IFI) em conjunto com outro de alta especificidade. Os testes de HAI, IFI e ELISA podem determinar o diagnóstico em virtualmente 100% dos casos.

A utilização de reações em eluatos de sangue coletado em papel de filtro (testes rápidos) é desaconselhada para o diagnóstico de infecção. Este material deve ser utilizado em triagens de inquéritos epidemiológicos.

A reação de Guerreiro & Machado ou fixação de complemento para doença de Chagas, já em desuso, deve ser abandonada. Este teste baseia-se na utilização de proteínas do sistema complemento, que são extremamente termolábeis, implicando em que freqüentemente este reagente torne-se inadequado para a reação. De uma forma geral, a sensibilidade do teste é baixa e a sua reprodutibilidade não satisfaz aos padrões exigidos atualmente. Em função da pouca demanda, os insumos para a realização deste teste não se encontram disponíveis sob a forma de kit comercial, fazendo com que os mesmos sejam submetidos a protocolos experimentais distintos, nos raros laboratórios que utilizam o teste.

3.2.3. Forma crônica reativada (reativação na imunodepressão)

A reativação da doença de Chagas que ocorre em situações de imunodepressão, traduz-se, essencialmente, por visualização do parasito no sangue periférico, líquor ou outros líquidos corporais. Assim, o diagnóstico laboratorial baseia-se na positividade dos testes diretos. A PCR poderá ser realizada no líquor em casos de exames diretos negativos.
A negatividade dos testes parasitológicos não exclui a possibilidade de reativação da doença de Chagas. As reações sorológicas podem não apresentar reprodutibilidade nestes casos.

3.3. Rede de referência e contra-referência para diagnóstico da infecção e controle de qualidade.

Recomenda-se o fortalecimento da referência nacional (Fundação Ezequiel Dias/Belo Horizonte/MG – FUNED), implementação para definir os casos descritos anteriormente, de curadoria de soros, especialmente aqueles IgM-positivos, validação de novos kits , etc.

Como estratégia de sustentabilidade a longo prazo, recomenda-se que os centros de referências sejam estabelecidos na rede de laboratórios de saúde pública (LACENs), determinando-se um por região geográfica, ficando a critério da Coordenação Geral dos Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB) a escolha dos centros regionais. Apoiando estes centros, serão definidos centros colaboradores que atuarão no desenvolvimento técnicocientífico, capacitação dos recursos humanos e implantação e/ou implementação das metodologias, tais como testes de alta complexidade (WB e PCR).

I. Diagnóstico Molecular: Instituto Oswaldo Cruz/ Fundação Oswaldo Cruz/Rio de Janeiro (FIOCRUZ/RJ), e Departamento de Parasitologia/Instituto de Ciências Biológicas/Universidade Federal de Minas Gerais (ICB/ UFMG).
II. Diagnóstico Sorológico: Instituto de Patologia Tropical/Goiânia/GO; Instituto de Medicina Tropical de São Paulo/ São Paulo/SP; Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CpqAM)/Recife/PE. III.Treinamento: Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ/RJ; Departamento de Parasitologia/ICB/UFMG; Instituto de Patologia Tropical/Goiânia/GO; Instituto de Medicina Tropical de São Paulo/São Paulo/SP; CPqAM/Recife/PE.

Adicionalmente, recomenda-se que os centros de referência utilizem o programa de controle de qualidade externa de Biomanguinhos, já regularmente implementado em bancos de sangue. Para contra-referência será utilizado um programa externo internacional, recomendando-se aquele já existente da OPAS.

DOENÇA DE CHAGAS NEDETERMINADA

São considerados portadores da forma indeterminada (FI) da doença de Chagas os indivíduos soropositivos e/ou com exame parasitológico positivo para T. cruzi que:

  1. não apresentam quadro sintomatológico próprio da doença
  2. com resultados de eletrocardiograma de repouso, estudo radiológico de tórax, esôfago e cólon normais

Não são necessários outros exames complementares para a classificação do portador da FI.

A FI tem particular relevância por ser a apresentação de maior prevalência, além do evidente caráter benigno e do baixo potencial evolutivo da mesma, conforme ficou demonstrado em estudos longitudinais em outros. Em vista, não se justifica a prática comum de solicitação de exames sorológicos para doença de Chagas na avaliação pré-admissional e nos exames periódicos realizados por instituições e/ou empresas públicas e privadas. dessa benignidade,

Quanto aos demais exames complementares, deverão ser solicitados segundo as especificidades da atividade laboral que o indivíduo irá exercer.

A prática de atividades físicas não está contra-indicada para portadores da FI.

Para as atividades que requerem grande demanda de esforço físico e/ou estresse psicológico, pode-se solicitar avaliação complementar adequada. O afastamento temporário ou definitivo das atividades laborais não é justificado.
Os portadores da FI deverão ser atendidos, preferencialmente, nos serviços de Atenção Primária, recomendando-se a realização de consulta médica e eletrocardiograma de repouso uma vez por ano. Caso haja suspeita de evolução da doença, esses indivíduos poderão ser encaminhados para serviços de referência para assistência adequada. Em caráter individual, pode-se considerar o tratamento específico para o portador da FI.

Uma vez confirmada a condição do paciente de portador de FI, o mesmo deverá ser informado e devidamente esclarecido, ressaltando-se a benignidade de seu quadro clínico, recebendo orientação para a não doação de sangue e órgãos. A FI não interfere no manejo de doenças associadas e não justifica que sejam negligenciados o seguimento e tratamento de enfermidades crônico-degenerativas que, eventualmente, possam estar presentes nessa condição.
A avaliação do risco cirúrgico do portador da FI é comparável ao da população em geral. Requer especial atenção o portador da FI submetido à imunossupressão, em vista do risco potencial de reativação da doença.
Não existe restrição à atividade sexual dos portadores da FI. Em relação à gestante classificada nessa forma, recomenda-se atenção quanto à possibilidade de transmissão congênita. Mulheres portadoras da FI não devem restringir a amamentação, exceto em vigência de sangramento mamilar.

Os profissionais de saúde devem evitar qualquer prática que possa estigmatizar o portador da FI, e os serviços de saúde oferecer espaço e recursos para esclarecimento e orientação da população quanto às particularidades dessa forma da doença, recomendandose que a abordagem seja feita por equipe multiprofissional.
Verifica-se a tendência a uma menor evolução para as formas determinadas, coincidente com a implementação do programa de profilaxia da transmissão do T. cruzi a partir de 1983 . Propõe-se o desenvolvimento de estudos para avaliar o papel das reinfecções na evolução da doença, bem como a procura de marcadores que possam indicar a sua progressão para as formas viscerais.

 

DOENÇA DE CHAGAS CRONICA

 

DIAGNÓSTICO E MANEJO DA FORMA CARDÍACA DA DOENÇA DE CHAGAS

5.1. Introdução

Apesar da enorme importância clínico-epidemiológica da cardiopatia chagásica crônica, em nosso meio, as definições de conduta clínica referentes ao cuidado desse paciente são, habitualmente, derivadas da transposição de conhecimentos adquiridos em outras cardiopatias para a cardiopatia chagásica.

Dentre as características mais peculiares da cardiopatia chagásica crônica, destacam-se, de maneira especial,

  1. seu caráter fibrosante considerado o mais expressivo dentre as miocardites
  2. a destacada freqüência e complexidade das arritmias cardíacas
  3. distúrbios da condução do estímulo atrioventricular e intraventricular
  4. grande incidência de morte súbita e fenômenos tromboembólicos
  5. grande incidência de aneurismas ventriculares

A cardiopatia chagásica crônica é a principal responsável pela elevada morbimortalidade da doença de Chagas, com grande impacto social e médico-trabalhista.


5.2. Definição de caso

O acometimento cardíaco na fase crônica da doença de Chagas inclui amplo espectro de manifestações:

  1. presença de anormalidades silenciosas, registradas em exames complementares sofisticados
  2. formas graves, como a insuficiência cardíaca refratária ou a morte súbita

A presença de alterações eletrocardiográficas constitui elemento fundamental na caracterização de comprometimento cardíaco significativo na doença de Chagas. O prognóstico do paciente chagásico é semelhante ao da população geral enquanto o eletrocardiograma estiver normal, sendo que a realização desse exame de maneira seriada pode detectar a evolução para a forma cardíaca.

Considera-se cardiopatia chagásica crônica a presença de anormalidades eletrocardiográficas sugestivas de comprometimento cardíaco, em indivíduo sintomático ou não.

Em pacientes com sintomas ou sinais clínicos compatíveis com acometimento cardíaco, mas sem alterações eletrocardiográficas, investigação adicional, por outros métodos complementares, pode ser necessária para se excluir outras etiologias e se definir a existência ou não de cardiopatia chagásica, sua gravidade e seu significado prognóstico.

5.3. Estadiamento da cardiopatia chagásica crônica

O fator prognóstico mais importante na cardiopatia chagásica crônica (CCC) é a disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo. O ecocardiograma, por constituir método não invasivo de fácil execução, é o exame de eleição para avaliar a função miocárdica, permitindo identificar marcadores importantes para estadiamento da cardiopatia.

Uma nova classificação para insuficiência cardíaca, considerando-se a função sistólica ventricular esquerda, obtida através da ecocardiografia, foi adotada pelos Consensos Brasileiro e Latino Americano de Insuficiência Cardíaca. Essa classificação mostrou-se de grande utilidade quando aplicada à CCC, permitindo a identificação de subgrupos distintos do ponto de vista prognóstico e terapêutico, conforme mostrado:

Em comparação aos Consensos Brasileiro e Latino Americano, a subdivisão do grupo B, de acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, melhorou substancialmente a capacidade preditiva desta nova classificação, fornecendo ainda informação terapêutica adicional.
A adoção dessa classificação para estadiamento do acometimento cardíaco atende satisfatoriamente à necessidade de uniformização de condutas para o manejo do paciente com cardiopatia chagásica crônica,
em termos prognósticos e terapêuticos.


 

5.4. Manejo da insuficiência cardíaca na cardiopatia chagásica crônica

Frente a um paciente chagásico com IC descompensada deve-se, de início, procurar possíveis fatores precipitantes reversíveis, que poderiam causar ou exacerbar a descompensação.

  1. Infecção
  2. arritmia grave
  3. não-adesão à terapêutica
  4. ingestão aumentada de sódio
  5. hipertensão arterial
  6. consumo de álcool
  7. disfunção tireoidiana
  8. gravidez
  9. anemia

Pacientes com insuficiência cardíaca são mais predispostos à trombose venosa profunda e embolia pulmonar, que, por sua vez, agravam a insuficiência cardíaca.

Alguns fármacos podem agravar a IC, como:

  1. os antagonistas dos canais de cálcio de primeira geração
  2. agentes antiarrítmicos,
  3. beta bloqueadores usados inadequadamente
  4. antiinflamatórios não-esteróides.

I. Tratamento da insuficiência cardíaca

O tratamento da insuficiência cardíaca no chagásico cardiopata visa reduzir os sintomas, retardar a evolução da disfunção ventricular e prolongar a sobrevida.

Nos estádios assintomáticos ou brandos da IC, pretende-se retardar a evolução da doença; nos estádios mais avançados, tem-se por objetivo a melhora da qualidade de vida e da sobrevida dos pacientes.

II. Medidas gerais

a. Dieta para correção da obesidade e manutenção do peso ideal;ingestão controlada de sal: 3 a 4g / dia de cloreto de sódio para aqueles com doença leve e moderada ou 2g / dia para os casos mais graves;
b. restrição hídrica para os casos mais graves;
c. não ingestão de bebida alcoólica;
d. eliminação de fatores agravantes;
e. atividade física individualizada de acordo com o grau da IC e a idade do paciente;
f. vacinação contra influenza (anual) e pneumonia pneumocócica (a cada três anos) nos pacientes com IC avançada.

III.Tratamento medicamentoso

No momento, recomenda-se a aplicação das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). O estudo RALES - Randomized Aldactone Evaluation Study foi um dos poucos a incluir a avaliação de pacientes chagásicos e demonstrou a eficácia do antagonista da aldosterona no tratamento de pacientes sintomáticos, classes funcionais III e IV, associado ao tratamento padrão com diurético, digital, inibidor da enzima conversora e betabloqueador.

IV. Tratamento cirúrgico

Indicado nos pacientes com IC refratária, sendo disponíveis os seguintes recursos:

  • Estimulação ventricular multissítio;.
  • Transplante cardíaco;
  • Terapia celular (ainda em perspectiva)

5.5. Tromboembolismo

O tromboembolismo parece associar-se com o achado de áreas discinérgicas na parede ventricular, passíveis de detecção à ecocardiografia e localizadas, mais freqüentemente, em paredes apical, inferior e póstero-lateral do VE. Áreas de trombose mural constituem as possíveis fontes emboligênicas e nem sempre se associam à insuficiência cardíaca.

Algumas vezes, o tromboembolismo constitui a primeira manifestação da doença.

Os êmbolos cardíacos podem atingir tanto a circulação pulmonar quanto a sistêmica, sendo o território cerebral aquele que clinicamente mais se evidencia. Do ponto de vista clínico, a estimativa do risco de acidente tromboembólico na doença de Chagas é limitada por não existirem estudos satisfatórios a respeito, não existindo, ainda, estudos direcionados à sua prevenção.

Têm indicação de anticoagulação profilática Indivíduos com:

  1. disfunção ventricular global
  2. fibrilação atrial
  3. história de tromboembolismo prévio
  4. regiões acinéticas ou discinéticas
  5. evidências ecocardiográfica de trombo mural

Essas indicações devem ser individualizadas em função de circunstâncias sociais e econômicas de cada paciente.
O tratamento do tromboembolismo segue as recomendações já estabelecidas, variando em função da extensão e órgão comprometido. Em algumas circunstâncias especiais, a aneurismectomia, a embolectomia e a interrupção da veia cava podem ser consideradas.

5.6. Tratamento das arritmias

5.6.1. Arritmia ventricular

Deve-se distinguir inicialmente as formas simples, como as extra-sístoles isoladas e monomorfas, das complexas, que incluem as polimorfas em pares e períodos de taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS). Também merecem abordagem distinta os pacientes com taquicardia ventricular sustentada (TVS) e os recuperados de morte súbita.

A amiodarona é considerada o melhor e mais seguro fármaco antiarrítmico em pacientes chagásicos.

CONTUDO, a disfunção do nó sinusal, atraso na condução atrioventricular e distúrbios de condução intraventricular freqüentemente complicam o uso da amiodarona, pois bradiarritmias graves podem acontecer, devendo-se avaliar o implante de marcapasso permanente.

Toxicidade extra-cardíaca, disfunção tireoidiana e anormalidades dermatológicas não são incomuns, enquanto que a toxicidade pulmonar grave é rara.

O sotalol, outros betabloqueadores e a propafenona são alternativas em casos selecionados. Entre as alternativas invasivas, as técnicas de ablação do foco arrítmico por cateter ou cirurgia e, principalmente, o implante do cardiodesfibrilador são possibilidades terapêuticas nos casos mais graves.

A ectopia ventricular simples e monomorfa não tem impacto prognóstico e não necessita de tratamento específico.

Pacientes com extrasistolia ventricular complexa ou TVNS e que não têm sintomas ou nem disfunção ventricular significativa geralmente não necessitam de terapia antiarrítmica.

Na ectopia ventricular complexa assintomática, mas com redução significativa da FEVE, existe controvérsia: embora estudos internacionais realizados em pacientes com miocardiopatia dilatada de outras etiologias não tenham mostrado redução substancial da mortalidade com o uso da amiodarona. Os pacientes com TVS e aqueles que recuperados de morte súbita têm risco mais alto de morte e merecem avaliação cuidadosa.

A amiodarona tem sido utilizada em pacientes com TVS com redução da mortalidade, que se relaciona principalmente à presença de depressão da função ventricular esquerda. Na presença de sintomas importantes, com repercussão hemodinâmica (síncope, por exemplo), mas sem registro de TVS, o estudo eletrofisiológico está indicado para a avaliação dos sintomas e do risco de morte súbita. O tratamento específico está indicado, com amiodarona ou, eventualmente, desfibrilador implantável.

5.6.2. Arritmia supraventricular

A fibrilação atrial é a arritmia supraventricular mais freqüente, sendo encontrada em 4 a 12% dos pacientes chagásicos. De modo característico, a fibrilação atrial tende a se apresentar cronicamente, associada a cardiomegalia pronunciada e prognóstico sombrio.

Na prática, interessa:

  1. controle da freqüência ventricular, que pode ser obtida com drogas que atrasem a passagem do impulso elétrico pelo nó AV, dando-se preferência aos digitálicos e ao carvedilol, na presença de insuficiência cardíaca, e os betabloqueadores convencionais e os bloqueadores de cálcio (verapamil e diltiazem) nos raros casos em que a função ventricular é normal.
  2. anticoagulação está indicada sempre que a fibrilação atrial crônica esteja associada à cardiomegalia e insuficiência cardíaca, ou com episódios embólicos prévios. A droga de escolha é o warfarin, em dose suficiente para manter o RNI (fator de normatização internacional) entre dois e três.

5.6.3. Bradiarritmias

O tratamento de bradiarritmias não difere das recomendações para cardiomiopatias de outra natureza e é usualmente realizado pelo implante do marcapasso permanente. As principais indicações para o implante incluem:

  1. o bloqueio atrioventricular
  2. a disfunção do nó sinusal.

Uma situação importante e comumente observada em pacientes chagásicos é a associação entre distúrbios átrio-ventriculares e arritmia ventricular freqüente e complexa. Nesses casos, a terapia farmacológica antiarrítmica eficaz pode requerer o implante de marcapasso permanente, no intuito de prevenir possíveis conseqüências indesejáveis de um eventual bloqueio átrio-ventricular completo.

A escolha do modo de estimulação é, até hoje, objeto de controvérsia. Apesar dos benefícios teóricos do uso da estimulação fisiológica átrio-ventricular, especialmente na disfunção do nó sinusal e na prevenção da síndrome do marcapasso, repetidos estudos de grande porte têm falhado em documentar benefício em termos de mortalidade ou eventos maiores, como acidentes vasculares cerebrais. As indicações para o uso de MP encontram-se no site da SBC.

DIAGNÓSTICO E MANEJO DA FORMA DIGESTIVA DA DOENÇA DE CHAGAS

 

A forma digestiva da doença de Chagas, conquanto possa acometer todos os órgãos do trato gastrointestinal, manifesta-se, do ponto de vista prático, pelo acometimento do esôfago e do intestino grosso, levando ao aparecimento de megaesôfago e megacólon, respectivamente. É importante lembrar que existem pacientes com epidemiologia e clínica compatíveis com a forma digestiva e, no entanto, apresentam com sorologia negativa para doença de Chagas. Estes pacientes merecem investigação. Devido à prevalência dessas duas formas clínicas sobre as outras manifestações do trato gastrointestinal, as recomendações seguintes serão direcionadas para as mesmas.

I. MEGAESÔFAGO

(VEJA AQUI TAMBÉM O CAPITULO DETALHADO)

Métodos diagnósticos

I. Clínico: a disfagia é o sintoma predominante - existe, de fato, uma tríade incluindo disfagia, regurgitação e perda de peso;
II. raios X de Esôfago: classifica a dilatação do esôfago em grupos (I a IV) de acordo com a proposição de REZENDE, 1960;
III.endoscopia digestiva alta: importante para o diagnóstico de doenças associadas e/ou complicações decorrentes da estase dos alimentos na luz esofágica;
IV. exame manométrico: em casos selecionados nos quais exista dúvida diagnóstica.
Uma vez diagnosticado o megaesôfago, são recomendados estudos para verificar o acometimento cardíaco e do cólon pelo T. cruzi.

Tratamento

O tratamento do megaesôfago pode ser clínico, cirúrgico, por dilatação e por métodos alternativos, como o uso de drogas relaxantes do esfíncter inferior do esôfago, tais como toxina botulínica, nitratos e nifedipina. A escolha do tipo de tratamento a ser empregado depende de:

I. Concordância do paciente, após esclarecimento acerca da natureza e dos riscos da doença, e dos riscos e
benefícios do tratamento proposto;
II. relevância dos sintomas apresentados (disfagia, regurgitação, dor);
III.estadiamento do megaesôfago (Graus I, II, III e IV da classificação radiológica);
IV. estado nutricional;
V. condição clínica;
VI. co-morbidades;
VII. idade;
VIII. infraestrutura hospitalar disponível.

Tratamento clínico

I. Indicação: apresentam indicação para tratamento clínico, pacientes com as seguintes condições:
a. Megaesôfago do grupo I com sintomas ocasionais e que não causam transtorno relevante;
b. alto risco para serem submetidos a outras formas de tratamento;
c. se recusam aos tratamentos invasivos;
d. idade avançada

II. Procedimentos

a. Tranqüilizar o paciente acerca de sua doença;
b. Recomendações higieno-dietéticas:

  • mastigar bem os alimentos;
  • alimentação líquida e pastosa, se necessário;
  • evitar ingestão de alimentos antes de deitar-se;
  • evitar ingestão de comprimidos à noite;

c. Medicamentos:

Nifedipina 10 mg via oral 45 minutos antes do almoço e do jantar;
Dinitrato de isosorbitol 2,5 a 5,0 mg sublingual 5 minutos antes do almoço e do jantar;

d. Nutrição enteral por sonda em casos de megas dos grupos III e IV, em pacientes desnutridos, ou nutrição parenteral, nos casos em que a passagem de sonda nasoentérica não for possível;

e. Seguimento periódico para reavaliações e ajuste na terapêutica.

Tratamento cirúrgico

I. Indicação
a. Pacientes portadores de megaesôfago dos grupos II (conforme a intensidade da sintomatologia), III e IV;
b. Pacientes sem resposta adequada ao tratamento clínico.

II. Procedimentos
a. Pacientes dos grupos II e III: a técnica recomendada é, preferencialmente, a cardiomiotomia com fundoplicatura, por videolaparoscopia;
b. pacientes do grupo IV: não existe, no momento, procedimento de consenso entre os cirurgiões. As técnicas
cirúrgicas propostas variam desde esofagectomia com anastomose esofagogástrica cervical até cirurgia por videolaparoscopia com ressecção do segmento redundante do esôfago, associada a cardiomiotomia com fundoplicatura.

Dilatação por sonda

I. Indicação
a. Pacientes do grupo I ou como procedimento para alívio temporário da disfagia;
b. como procedimento pré-operatório do tratamento cirúrgico para melhora das condições nutricionais;
c. como tratamento paliativo em pacientes sem condições de tratamento cirúrgico ou dilatação por balão.
II. Procedimentos
É recomendável a dilatação com sonda com diâmetro de até 60 FG. Este procedimento poderá ser repetido, se necessário.


Dilatação por balão

I. Indicação
a. Megaesôfago grupos II e III (não deve ser realizada em pacientes do grupo IV);
b. excepcionalmente, em pacientes do grupo I com disfagia muito intensa.

II. Procedimentos
a. Pode ser feita sob controle radioscópico ou endoscópico, dependendo do tipo de balão utilizado;
b. o balão deve ser distendido até uma pressão de 7 a 10 psi;
c. deve ser realizado em ambiente hospitalar pelo risco de ruptura do esôfago em 2 a 3 % dos casos.

Injeção de toxina botulínica no esfíncter inferior do esôfago

I. Indicação
a. Alternativa ao tratamento por dilatação com balão.

II. Procedimento
a. Injeção da toxina botulínica na dose de 20 a 25U em cada um dos quadrantes do esfíncter inferior do esôfago, por via endoscópica.

II. Megacólon

Métodos diagnósticos

I. Clínico: a constipação é o sintoma predominante;
II. Enema opaco: o aumento do calibre da sigmóide em relação ao normal é o elemento de definição;
III.Colonoscopia: importante para o diagnóstico de doenças associadas.

Tratamento

O tratamento do megacólon pode ser clínico ou cirúrgico e depende de:
I. Concordância do paciente, após esclarecimento acerca da natureza e dos riscos da sua doença e dos riscos e benefícios do tratamento proposto;
II. relevância da constipação;
III. estado nutricional;
IV. condição clínica;
V. presença de co-morbidades;
VI. idade;
VII. infra-estrutura hospitalar disponível.

Tratamento clínico

I. Indicações

a. Pacientes sem história prévia de complicações;
b. paciente oligossintomático;
c. alto risco para tratamento cirúrgico;
d. pacientes com idade avançada;
e. falta de infra-estrutura hospitalar adequada para tratamento cirúrgico;
f. recusa de tratamento invasivo.

II. Procedimentos

a. Esclarecimento sobre a doença;
b. medidas higieno-dietéticas e comportamentais:

  • dieta habitual;
  • restrição de alimentos constipantes como: banana, goiaba, jaboticaba;
  • abundante ingestão de água (pelo menos 2 litros/dia);
  • aumento da ingestão de alimentos que favoreçam o funcionamento intestinal (mamão, ameixa, laranja, alimentos que o paciente saiba por experiência própria favorecerem o reflexo defecatório);
  • atender sistematicamente o desejo de evacuar;

c. medicamentos: laxantes de preferência osmóticos ou óleo mineral (evitar administração no período noturno pelo risco de aspiração);
d. lavagem intestinal com solução glicerinada (500 a 1000 ml) duas vezes por semana;
e. evitar uso de medicamentos constipantes (opióides, diuréticos, antidepressivos, anti-istamínicos, anticonvulsivantes, antiácidos à base de hidróxido de alumínio);
f. seguimento periódico para reavaliações e ajuste na terapêutica.

Tratamento cirúrgico

Cirurgia eletiva

I. Indicação
a. Refratariedade ao tratamento clínico;
b. história prévia de complicações: volvo ou fecaloma;
c. infra-estrutura hospitalar que permita a realização de
operação deste porte.

II. Procedimento
A técnica recomendada consiste, preferencialmente, de sigmoidectomia com fechamento do coto retal e anastomose colorretal baixa com uso de grampeadores.

Tratamento das complicações

I. Fecaloma

a. Remoção manual do fecaloma;
b. em casos de dificuldade de remoção manual, o fecaloma pode ser tratado por meio de lavagens intestinais repetidas com solução glicerinada ou instilação contínua de solução salina fisiológica gota-a-gota através de sonda retal.
Recomenda-se não exceder o volume diário de 3.000 ml em ambos os casos pelo risco de complicações hidroeletrolíticas.

II. Volvo de sigmóide

a. Redução do volvo por via endoscópica;
b. tratamento cirúrgico: ressecção com anastomose primária ou com colostomia, ou fixação do sigmóide.

III. Perfuração

Pode acontecer em decorrência de volvo, ulceração ou procedimento endoscópico. O tratamento é cirúrgico e deve ser instituído o mais precoce possível.

 

TRATAMENTO ETIOLÓGICO DA DOENÇA DE CHAGAS

Embora haja divergências quanto às percentagens de cura no tratamento etiológico da doença de Chagas, há consenso sobre a sua utilidade, a depender de circunstâncias, como: fase da doença, idade do paciente e condições associadas. A comprovação de cura, especialmente na fase crônica, depende de fatores como o tempo de seguimento e os exames utilizados.

Tratamento da fase aguda

Na fase aguda, definida pela evidência do Trypanosoma cruzi no exame direto do sangue periférico, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rápido possível, após confirmação diagnóstica, independente da via de transmissão.

Devido à toxicidade das drogas disponíveis, não é recomendado o tratamento durante a gestação.

A doença de Chagas aguda é de notificação compulsória.


Tratamento na infecção congênita

Além dos casos diagnosticados pela observação do parasito, a maioria dos pacientes é identificada pelos testes sorológicos.

Como os anticorpos maternos, evidenciados pelas provas sorológicas convencionais, podem persistir na criança até 6 a 9 meses após o nascimento, tais provas devem ser repetidas após este período e, quando positivas, o tratamento deve ser instituído

Tratamento na fase crônica

Na fase crônica recente (na prática, em crianças) é valido o mesmo raciocínio quanto à recomendação do tratamento na fase aguda. Nesse sentido, considera-se que devem ser tratadas todas as crianças com idade igual ou inferior a 12 anos, com sorologia positiva.
Para adultos, embora faltem evidências que garantam o sucesso dessa terapia nas diferentes circunstâncias, o tratamento específico pode ser instituído na forma crônica recente. Para essa finalidade considerou-se como recente o período de cinco a doze anos, após a infecção inicial.
Para a fase crônica de maior duração, o tratamento tem sido indicado na forma indeterminada e nas formas cardíacas leves e digestivas.

Não há evidências de benefícios nas formas avançadas, quanto à evolução clínica das mesmas. A regressão de lesões inflamatórias e fibróticas, já observada em estudos experimentais, ainda não foi confirmada na clínica.
De qualquer modo, na perspectiva de programas de saúde pública, não há indicação de tratamento em larga escala para adultos na fase crônica.
No tratamento etiológico, quando há negativação da sorologia, na fase crônica, esta ocorre tardiamente, após dez/vinte anos do tratamento.

Tratamento em caso de transplante

No transplante de orgãos é necessário saber se o doador ou o receptor têm sorologia positiva, pelo risco de transmissão ou reativação da infecção chagásica. Em caso de necessidade absoluta da realização de transplante de órgão de doador soro-reativo em receptor negativo, o doador deve ser tratado com benzonidazol, se possível, com o esquema tradicional, durante 60 dias, antes do transplante. De qualquer forma, não é desejável a realização do transplante antes de 10 a 14 dias de tratamento específico.

Em relação ao receptor, a literatura e a experiência dos especialistas apontam para as seguintes alternativas:

I. Iniciar o tratamento imediatamente após a cirurgia, mantendo-o inicialmente por dez dias e realizar testes sorológicos no 20° e 40° dias. Em caso de soro conversão introduzir a terapia convencional para fase aguda;
II. proceder a monitorização seqüencial clínico-sorológica e, caso seja detectada a infecção aguda, instituir o tratamento etiológico.

Se ambos, doador e receptor, forem positivos, eles devem ser abordados como pacientes portadores de forma crônica.
O receptor deve ser monitorizado e, caso ocorra reativação, o tratamento deve ser introduzido. Ressalte-se que para o diagnóstico nessa situação, a detecção de parasitos no sangue ou nos tecidos são os métodos indicados.

Tratamento em pacientes imunodeprimidos

Reativação da doença de Chagas na infecção por HIV

Em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de neoplasias hematológicas, os usuários de drogas imunodepressoras, ou os co-infectados pelo vírus da imunodeficiência adquirida humana, pode haver reativação da doença de Chagas, que deve ser confirmada por exames parasitológicos diretos no sangue periférico, em outros fluidos orgânicos ou em tecidos.
O tratamento específico convencional está indicado nessas situações, por um período de 60 dias, podendo ser prolongado por até 90 dias na dependência das condições clínicas do paciente. Terapêutica pré-sintomática em pacientes sem reativação documentada, porém com parasitemia persistentemente elevada, tem sido proposta por alguns autores, embora sejam necessários longos períodos de seguimento para melhor avaliação da eficácia.

Profilaxia secundária, com 2,5 a 5mg/kg/dia de benzonidazol três vezes por semana, está indicada naqueles casos tratados por reativação seguida de remissão clínica e negativação parasitológica, quando os níveis de linfócitosT CD4 estiverem abaixo de 200 células/mm3. Esta recomendação precisa ser validada em estudos prospectivos.

Infecção acidental

O tratamento deve ser iniciado imediatamente após o acidente caracterizado como de risco elevado para transmissão da infecção, recomendando-se a coleta de sangue prévia, para realização de provas sorológicas repetidas em seguimento evolutivo. Acidentes caracterizados como de risco elevado são acidentes perfuro-cortantes ou por contato com mucosas, durante a manipulação de material contendo parasitos vivos, tais como amostras para cultivo, vetores e animais de laboratório infectados, amostras de pacientes suspeitos de elevada parasitemia e material de necrópsia.

O tratamento deve ser realizado com benzonidazol, 7-10 mg/kg, durante dez dias. Acidentes com alta carga parasitária devem ser tratados por um período mínimo de 30 dias. Os indivíduos devem ser submetidos à monitorização clínico-sorológica. Em situações de mínimo risco, como, por exemplo, contato com sangue de paciente crônico, a profilaxia medicamentosa não está indicada, recomendando-se a monitorização sorológica.
Todos os laboratórios que lidam com material passível de transmissão devem seguir as normas de segurança. Em caso de acidente, a comissão interna de biossegurança deve ser comunicada e os procedimentos reavaliados.

Medicamentos, posologia e modo de administração

No Brasil, o benzonidazol é a única droga atualmente disponível para o tratamento específico da doença de Chagas.

O nifurtimox, existente na América Central, pode ser utilizado como alternativa em caso de intolerância ao benzonidazol.
No caso de falha terapêutica com uma das drogas, apesar de eventual resistência cruzada, a outra pode ser tentada. A dose indicada varia de acordo com a idade:

I. Benzonidazol: apresentação = comprimidos de 100 mg

a. Adultos: 5 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 dias, em duas ou três tomadas diárias;
b. Crianças: 5-10 mg/kg/dia por via oral durante 60 dias, em duas ou três tomadas diárias.
O medicamento pode ser fracionado em farmácia para assegurar maior precisão da dose recomendada e facilidade de administração. Deve-se discutir com o responsável pela criança o melhor esquema que garanta a adesão terapêutica, inclusive o modo mais aceitável, no menor volume possível.

II. Nifurtimox: apresentação = comprimidos de 120 mg

Adultos: 8-10 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90 dias, em três tomadas diárias
Crianças: 15mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90 dias, em três tomadas diárias.

Em pacientes com disfagia importante devido ao megaesôfago, recomenda-se realizar tratamento sintomático
para assegurar o livre trânsito do medicamento e, conseqüentemente, sua absorção. Recomenda-se a suspensão do uso de bebidas alcoólicas durante o tratamento. Efeito antabuse foi relatado com o uso de nifurtimox.
Os efeitos adversos e a toxicidade do nifurtimox são semelhantes aos do Benzonidazol, exceto pela menor tolerância digestiva, refletida na anorexia, perda de peso significativa e distúrbios psíquicos. Os efeitos colaterais e as respectivas condutas podem ser observados na Tabela 6.

Contra-indicação

O tratamento etiológico não deve ser instituído em gestantes ou mulheres em idade fértil e que não estejam em uso de contraceptivos. A indicação em pacientes com afecções graves deve ser avaliada criteriosamente.

Avaliação de cura

A negatividade sorológica tem sido considerada como o único método tradutor de cura.

Especialistas apontam que o tempo necessário para a negativação é variável e depende da fase da doença, sendo de 3-5 anos para a fase aguda, um ano para a infecção congênita, 5-10 anos para a fase crônica recente e acima de 20 anos na fase crônica de longa duração.
Nessa fase pode ocorrer o declínio persistente e progressivo acima de 3 diluições dos títulos sorológicos, sendo sugestivo de futura negativação. Em qualquer momento da evolução do paciente, a positividade dos exames parasitológicos indica fracasso terapêutico.

Quem e onde tratar

O tratamento específico pode ser feito em unidade ambulatorial por médico generalista que conheça as particularidades do medicamento e da doença de Chagas.

Casos agudos sintomáticos podem necessitar de internação hospitalar.

 

DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

 

1) Agente Etiológico

A doença é causada pelo protozoário T. Cruzi, caracterizado pela presença de um flagelo. No sangue dos mamíferos, o T. Cruzi apresenta-se na forma de tripomastigota (flagelada) que é extremamente móvel e, nos tecidos, como amastigota (sem flagelo). No tubo digestivo dos triatomíneos, insetos vetores, ocorre à transformação do parasito dando origem as formas infectantes, presentes nas fezes do inseto.

2) Vetores

A maioria das espécies de triatomíneos deposita seus ovos livremente no ambiente, entretanto, algumas espécies possuem substâncias adesivas que fazem com que os ovos fiquem aderidos ao substrato. Essa é uma característica muito importante, uma vez que ovos aderidos às penas de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente por longas distâncias promovendo a dispersão da espécie

Ciclo evolutivo completo de Triatoma dimidiata e Rhodnius prolixus

 

 

Ciclo evolutivo completo de Triatoma dimidiata e Rhodnius prolixus

 

 

A introdução no domicílio de materiais (folhas de palmeiras ou lenha) com ovos aderidos pode favorecer a colonização do barbeiro.
A oviposição ocorre entre 10 a 30 dias após a cópula e o número de ovos varia de acordo com a espécie e principalmente em função do estado nutricional. Uma fêmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu período de vida adulta.

Pouco se conhece sobre a biologia dos vetores nos seus ecótopos naturais.

Muitas espécies são ecléticas quanto ao habitat e fonte alimentar, embora algumas sejam bem menos generalistas, como Cavernicola lenti, que habita ocos de árvores e se alimenta de sangue de morcegos e espécies do gênero Psammolestes que ocorrem em ninhos de aves.
A maioria das espécies conhecidas vive no meio silvestre, associada a uma diversidade de fauna e flora. É importante ter em mente que esta associação ao habitat é dinâmica, ou seja, uma espécie hoje considerada exclusivamente silvestre, pode se tornar domiciliada. Este processo é complexo, envolve principalmente alterações do ecossistema e ambiente, além das características intrínsecas da espécie.

A maioria das espécies do gênero Rhodnius encontra-se predominantemente associadas a palmeiras (Figura 2), enquanto as espécies do gênero Triatoma e Panstrongylus, vivem preferencialmente em associação com hospedeiros terrestres. Algumas poucas espécies, ao longo de seu processo evolutivo adaptaram-se aos domicílios e as estruturas construídas no peridomicílio, como galinheiros e chiqueiros e tornaram-se mais importantes na transmissão da doença ao homem.

 

RESERVATÓRIO

Reservatório é um sistema ecológico complexo (formado por várias espécies) responsável pela manutenção de um parasito na natureza. Este sistema deve ser consistente e sempre considerado dentro de uma escala espaço-temporal único.

O Trypanosoma cruzi é um parasito de muitos hospedeiros capaz de infectar dezenas de espécies de mamíferos silvestres e domésticos pertencentes a oito diferentes ordens. As aves e os vertebrados de sangue frio são refratários ao parasito.
Esse flagelado encontra-se distribuído em todas as regiões fitogeográficas do país, sendo encontrado nos mais diversos nichos ecológicos contribuindo, em cada tipo de ecótopo, para formar modalidades distintas de focos naturais de transmissão.
Como parasito de animais silvestres, podemos encontrar diferentes espécies de mamíferos sustentando distintos ciclos de transmissão os quais podem estar isolados ou conectados. Este caráter é particular e único para cada localidade.
Alguns mamíferos silvestres como quatis, gambás (mucuras, cassacos ou sarigues e tatus aproximam-se das casas, freqüentando galinheiros, currais e depósitos na zona rural e periferia das cidades. De fato os gambás são atualmente considerados como uma espécie sinantrópica, muito mais do que silvestre. Outros animais, como os morcegos, compartilham ambientes com o homem e animais domésticos. Deste modo, essas espécies podem estar servindo como fonte de infecção aos triatomíneos que ocupam os mesmos habitat dos humanos.

Via Oral como Mecanismo de Transmissão da Doença de Chagas

A transmissão do T. Cruzi por via oral tem caráter habitual no ciclo endêmico primitivo deste parasita, por meio da ingestão - por mamíferos susceptíveis - de vetores e reservatórios infectados. No caso do homem, esta transmissão ocorre de maneira circunstancial, por meio de alimentos contaminados com o parasita, principalmente a partir de triatomíneos ou de suas dejeções. Também, pode ocorrer por meio da ingestão de carne crua ou mal cozida de caça, ou de alimentos contaminados por urina ou secreção anal de marsupiais infectados, por acidentes em laboratório ou, mesmo, por meio de hábitos primitivos de ingestão de triatomíneos.

Admite-se que, no ciclo silvestre, a transmissão oral seguirá sendo uma forma habitual e freqüente de circulação do parasita, independentemente das ações de controle do vetor domiciliado e da triagem de candidatos à doação de sangue nos hemocentros/bancos de sangue.
Fezes de triatomíneos podem permanecer algumas horas infectantes em ambiente com elevada umidade, assim podendo contaminar tanto alimentos como patas e aparelho bucal de carreadores secundários, como moscas e baratas. Em alimentos como o leite ou caldo de cana, à temperatura ambiente, o parasita pode manter-se viável por vinte e quatro horas ou mais, em estudos experimentais. Embora, o suco gástrico dos vertebrados superiores tenha a capacidade de destruir muitos parasitos, uma certa proporção dos mesmos é capaz de evadir-se desta ação, mediante mecanismos químicos de proteção externa, o que possibilita sua penetração através da mucosa intestinal.
As evidências experimentais disponíveis até o momento sugerem que a transmissão oral pode ocorrer a partir de formas tripomastigotas, epimastigotas e, provavelmente, de amastigotas e massas celulares, originárias de mamíferos ou vetores contaminados, assim como, acidentalmente, de cultivos artificiais do parasita.
Dependendo do domínio dos grandes grupos ou linhagens do T. Cruzi, conforme evidências experimentais, certamente há diversidade de patogenicidade, histiotropismo e morbimortalidade, conforme a cepa transmitida e o inóculo em questão.

Como colocado anteriormente, a ingestão de alimentos contaminados com protozoários vivos provenientes de excretas de triatomíneos ou pelo inseto (transmissão vetorial passiva ou via oral) tem sido observada com uma maior freqüência em diferentes países, além de ser identificada como responsável pela ocorrência de surtos em diversos locais.

Situações possíveis para exposição:

  1. Ingestão das fezes ou dos triatomíneos infectados, na hipótese de que sejam processados ou beneficiados junto com alimentos (como observado em episódios investigados em que se atribuiu a infecção ao consumo de “açaí”, fruto típico da região amazônica brasileira);
  2. Contaminação dos utensílios usados para a preparação dos alimentos
  3. Ingestão de alimentos contaminados com formas tripomastigotas metacíclicas presentes na secreção da glândula anal de marsupiais do gênero Didelphis;
  4. Ingestão de carne crua ou mal cozida de mamíferos infectados;
  5. Consumo de sangue de animais infectados, que teria uma função terapêutica, segundo alguns grupos indígenas na Amazônia. Este fato foi reportado na Colômbia, onde observa-se em algumas regiões a ingestão de sangue de tatus e zariguellas;
  6. Contaminação de utensílios utilizados na manipulação de carcaças de mamíferos infectados.
  7. Contaminação de alimentos ou utensílios através do contato de insetos rasteiros (baratas) ou alados (moscas) contaminados com fezes frescas de triatomíneos, no ambiente

Definições de Caso de DCA

A abordagem clínica precisa e oportuna de casos de doença de Chagas em sua forma aguda demanda dos profissionais de saúde a capacidade de sistematização dos dados clínicos e epidemiológicos disponíveis no sentido de definir hipóteses e condutas diagnósticas bem como terapêuticas. Para tanto, a utilização de definições de caso orienta todo este processo.

Neste guia são recomendadas as definições de caso vigentes no Guia de Consulta Rápida para Profissionais de Saúde (2008), publicado pelo Ministério da Saúde do Brasil. Vale ressaltar que, a depender da forma de transmissão, o período de incubação da DCA pode variar: vetorial, 4 a 15 dias; transfusional, 30 a 40 dias ou mais; vertical, pode ser transmitida em qualquer período da gestação ou durante o parto e acidental, até aproximadamente 20 dias. No caso da transmissão oral da DC temse uma variação de 3 a 22 dias, um período pouco aumentado ao da contaminação usual pelo inseto vetor, considerando-se a dependência da cepa e do inoculo.

Caso suspeito de doença de Chagas aguda (DCA):

Pessoa com febre prolongada (superior a 7 dias) e uma ou mais das seguintes manifestações clínicas:

1. Edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda, manifestações hemorrágicas, icterícia, sinal de Romaña ou chagoma de inoculação e;
• seja residente ou visitante de área com ocorrência de triatomíneos, ou
• tenha sido recentemente transfundido ou transplantado, ou
• tenha ingerido alimento suspeito de contaminação pelo T. Cruzi.
• Seja recém nascido de mãe infectada (transmissão congênita)
Caso confirmado de doença de Chagas aguda (DCA):

2. Critério parasitológico

• T. Cruzi circulante no sangue periférico identificado por exame parasitológico
direto, com ou sem identificação de qualquer sinal ou sintoma.

3. Critério sorológico
• Sorologia positiva com anticorpos IgM anti-T. Cruzi na presença de evidências clínicas e epidemiológicas indicativas de DCA, ou
• Sorologia positiva com anticorpos IgG anti-T. Cruzi por IFI com alteração na sua concentração de pelo menos três títulos em um intervalo mínimo de 21 dias em amostras pareadas, na presença de evidências clínicas e epidemiológicas indicativas de DCA,ou
• Soroconversão em amostras pareadas com intervalo mínimo de 21 dias, ou seja, sorologia negativa na primeira amostra e positiva na segunda, por qualquer método.

4. Critério clínico-epidemiológico: exames parasitológicos e sorológicos inicialmente negativos na presença de quadro febril com manifestações clínicas compatíveis com DCA em pacientes com:
• Vínculo epidemiológico com casos confirmados de DCA durante surto
por transmissão oral, ou
• Chagoma de inoculação,
• Sinal de Romaña, ou
• Miocardiopatia aguda após contato com triatomíneo (por exemplo: ter encontrado barbeiro no interior do domicílio, ter sido picado por barbeiro etc).

Reserva-se o critério epidemiológico apenas para subsidiar o tratamento empírico em pacientes hospitalizados. Deve-se insistir na realização de exames sorológicos para a confirmação dos casos e, se resultarem continuamente negativos, é recomendável suspender o tratamento específico.
É necessário ter sempre em mente que as definições de caso suspeito e de caso confirmado foram estabelecidas com o objetivo de favorecer a suspeição em situações de rotina clínica, evitando sempre que possível a perda de casos.

Neste documento optou-se por uma definição com elevada sensibilidade diagnóstica considerando-se a necessidade de integração desta condição na rede de saúde dos países endêmicos.
Após a confirmação do caso de doença de Chagas aguda, quando há possibilidade de o evento ou surto ter ocorrido por transmissão oral, considera-se:

  1. Caso descartado de doença de Chagas (excluído)
      1. Exames sorológicos negativos em amostras pareadas com intervalo mínimo de 21 dias em paciente que apresentou quadro febril os últimos 60 dias.
      2. Presença de exames sorológicos negativos em uma amostra de paciente que não apresentou quadro febril os últimos 60 dias.
  2. Caso suspeito de transmissão oral: presença de manifestações clínicas compatíveis e ausência de outras formas prováveis de transmissão;
  3. Caso provável de transmissão oral: diagnóstico confirmado de DCA por exame parasitológico direto, com provável ausência de outras formas de transmissão e ocorrência simultânea de mais de um caso com vinculação epidemiológica (procedência, hábitos, elementos culturais);
  4. Caso confirmado de transmissão oral: caso com diagnóstico confirmado de DCA por exame parasitológico direto, em que se excluíram outras vias de transmissão, e com evidência epidemiológica de um alimento como fonte de transmissão.

De acordo com as especificidades locais, tais definições podem sofrer alterações quando da investigação de um surto, onde já há casos confirmados. Nestas situações, o conceito de casos suspeitos inclui necessariamente todos os contatos do caso índice. Para tanto é necessária a existência de técnicos treinados para identificar casos suspeitos, distinguir claramente casos agudos de crônicos, identificar a existência de resultados laboratoriais falso-positivos, observar diagnósticos diferenciais para outros agravos de acordo com a área geográfica (malária, leishmanioses, hepatites, leptospirose), avaliar corretamente casos crônicos em áreas endêmicas ou com exposição prévia ao T. cruzi. Incluir inadvertidamente um caso crônico em um surto de DCA pode contaminar a investigação e dificultar a identificação do local e veículo prováveis de infecção.

Diagnóstico Clínico da Doença de Chagas Aguda

Aspectos Clínicos Gerais da Doença de Chagas

Após a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapas fundamentais na infecção humana pelo T. Cruzi:

I. Fase aguda (inicial):

  • predomina o parasito circulante na corrente sanguínea, em quantidades expressivas
  • manifestações de doença febril que podem persistir por até 12 semanas.
  • os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente evoluindo para a fase crônica ou progredir para formas agudas graves que podem levar ao óbito.

II. Fase crônica: existem raros parasitos circulantes na corrente sangüínea. Inicialmente, esta fase é assintomática e sem sinais de comprometimento cardíaco e/ou digestivo. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas:

• Forma indeterminada: paciente assintomático e sem sinais de comprometimento do aparelho circulatório (clínica, eletrocardiograma e radiografia de tórax normais) e do aparelho digestivo (avaliação clínica e radiológica normais de esôfago e cólon).

Esse quadro poderá perdurar por toda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para uma das formas a seguir.

• Forma cardíaca: evidências de acometimento cardíaco que, freqüentemente, evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crônicos e é a maior responsável pela mortalidade na doença de Chagas crônica.
• Forma digestiva: evidências de acometimento do aparelho digestivo que, freqüentemente, evolui para megacólon ou megaesôfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos.
• Forma associada (cardiodigestiva): ocorrência concomitante de lesões compatíveis com as formas cardíacas e digestivas.

A fase crônica da doença de Chagas (DCC) evolui para óbito em cerca de 1% a 10% dos casos estudados e não tratados, especialmente em crianças.

Abordagem Clínica Inicial dos Casos

No processo diagnóstico, a abordagem clínica cuidadosa por meio de aconselhamento dos casos suspeitos pré-testagem e pós-testagem possibilita o estreitamento da relação profissional de saúde e caso suspeito com vistas à qualificação da atenção.

Verificar antecedentes de contato com o vetor (barbeiro), de transfusão de sangue ou transplante de órgãos recente (últimos 120 dias).

Em recém nascidos verificar a história sorológica da mãe.

No plano profissional, averiguar se o paciente entrou em contato com material contendo o parasito ou os vetores.

No âmbito da transmissão oral, verificar a ocorrência de outros casos com quadro febril nas imediações, a realização de refeições em comum com tais casos, a ingestão de alimentos de produção artesanal e sem cozimento no mesmo período, a ingestão de alimentos expostos aos vetores (barbeiros) ou reservatórios (ex: mucuras, conhecidos também como gambás).


Questionar se o paciente refere algum desconforto (prostração, irritabilidade), algia (cefaléia, dor ocular, dor ao deglutir, dor torácica, epigastralgia, lombalgia, mialgias, artralgias), dificuldade de manter os hábitos fisiológicos (inapetência, vômitos, diarréia, disfagia, dispnéia), presença de manifestações hemorrágicas de qualquer natureza (digestiva alta ou baixa, urinária, nasal, gengival, genital, conjuntival, petéquias, hematomas etc.).

A conduta clínica diante de casos agudos de DC por transmissão oral deve, necessariamente, incluir:

  • diagnóstico por meio de métodos complementares adequados;
  • instituição do tratamento etiológico o mais precocemente possível, para reduzir a morbi-mortalidade e seguimento clínico padronizado.

Síndrome Clínica da Doença de Chagas Aguda

Uma sintomatologia genérica e inespecífica envolvendo prostração, diarréia, vômitos, anorexia, cefaléia e mialgias é descrita na maioria dos casos aparentes.
Os sistemas mais intensamente acometidos são o cardiovascular, o digestivo e o neurológico.
Assim, as manifestações clínicas subjacentes serão decorrentes da afecção de tais sistemas.

Crianças menores freqüentemente se apresentam irritadiças, com choro fácil e copioso. Frequentemente são observados sinais ou sintomas de miocardiopatia aguda de variável intensidade. A propedêutica clínica mais específica deverá seguir, no mínimo, os seguintes passos:
A manifestação mais característica é a febre, sempre presente, usualmente prolongada, constante e não muito elevada (37,5º a 38,5º C), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais.

Entretanto, de forma menos frequente, foram diagnosticados alguns casos de DCA por transmissão oral que se encontravam com menos de sete dias de evolução da síndrome febril.
No caso da DCA por transmissão oral, os surtos estudados parecem indicar diferenças na evolução clínica da doença de Chagas aguda por transmissão oral. Têm sido relatados: rash cutâneo, hemorragia digestiva, icterícia, aumento das aminotransferases, quadros mais freqüentes e mais graves de insuficiência cardíaca.
Edema, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia são comuns às duas formas de transmissão da doença. A morbimortalidade é mais elevada na transmissão oral que a observada nos casos agudos por transmissão vetorial.
Ainda de forma específica, na transmissão da esquizotripanose por via digestiva, fenômenos de enterite, abdome agudo, sangramento fecal, choque, hepatite focal e elevação de aminotransferases (alanino aminotransferase, aspartato aminotransferase) podem ocorrer e têm significação prognóstica variada, devendo ser rotineiramente pesquisados e monitorados pelo clínico.

Sintomatologia inespecífica

Na maioria dos casos aparentes ocorre:

  • Prostração, diarréia, vômitos, inapetência, cefaléia, mialgias, aumento de gânglios linfáticos;
  • Manchas vermelhas na pele, de localização variável, com ou sem prurido;
    Crianças menores freqüentemente ficam irritadiças, com choro fácil e copioso.

Sintomatologia específica

É caracterizada pela ocorrência, com incidência variável, de uma ou mais manifestações:

• Miocardite difusa com vários graus de severidade;
• Pericardite, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco;
• Cardiomegalia, insuficiência cardíaca, derrame pleural.

São ainda comumente observados:

• Edema de face, membros inferiores ou generalizado;
• Tosse, dispnéia, dor torácica, palpitações, arritmias;
• Hepatomegalia e/ou esplenomegalia leve a moderada;

Sinais de porta de entrada, próprios da transmissão vetorial, como o sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral por reação inflamatória à penetração do parasito na conjuntiva e adjacências) ou o chagoma de inoculação (lesões furunculóides não supurativas em membros, tronco e face, por reação inflamatória à penetração do parasito, que se mostram descamativas após duas ou três semanas) são menos freqüentes atualmente.

Deve se ressaltar que a picada de um triatomíneo pode causar reações alérgicas locais ou sistêmicas sem que isso signifique necessariamente infecção pelo T. Cruzi.
Têm sido observados casos por transmissão oral com presença de manifestações digestivas de maior gravidade, como por exemplo, epigastralgia, icterícia, eventos hemorrágicos (hematêmese, hematoquezia ou melena) e outros tipos de sinais hemorrágicos concomitantes.

Quadros clínicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em lactentes ou em casos de reativação (imunodeprimidos).

Diagnóstico Diferencial

A abordagem sindrômica é uma estratégia epidemiológica que se baseia na detecção de um conjunto de manifestações clínicas comuns a muitas doenças, visando captar um maior número de casos, de forma oportuna, de modo que contribua para a adoção precoce e precisa de medidas de controle.

Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como

leishmaniose visceral,
malária,

dengue,

febre tifóide,

toxoplasmose,

mononucleose infecciosa,

esquistossomose aguda,

brucelose,

colagenoses

miocardites agudas em geral

Atualmente cabe acrescentar também doenças que podem cursar com eventos íctero-hemorrágicos como leptospirose, febre amarela e outras arboviroses, hepatites virais, hantaviroses, rickettsioses, dentre outros.

Diagnóstico Laboratorial da DCA

Exames Específicos

Para definição do diagnóstico laboratorial da fase aguda da doença de Chagas são considerados critérios parasitológicos e sorológicos.

O critério parasitológico é definido pela presença de parasitos circulantes demonstráveis no exame direto do sangue periférico.

Por sua vez, o critério sorológico é baseado na presença de anticorpos anti-T. Cruzi da classe IgM no sangue periférico, particularmente quando associada a alterações clínicas e epidemiológicas sugestivas.

I. Exames Parasitológicos:

São aqueles em que o parasito é observado diretamente pelo analista e dispensam qualquer outra evidência complementar adicional para a infecção, ou seja, por si só, são definidores do quadro de infecção por T. Cruzi em processo de investigação:

• Pesquisa a fresco de tripanossomatídeos: é a primeira alternativa por ser rápida, simples, custo-efetiva e mais sensível do que o esfregaço corado. O ideal é que o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta posterior a 12-24 horas após, se a primeira for negativa e a suspeita clínica persistir.
• Métodos de concentração: estes testes apresentam maior sensibilidade e recomendados quando o teste direto a fresco for negativo. Na presença de sintomas por mais de 30 dias deverá ser o método de primeira escolha. São eles:

  1. o método de Strout,
  2. microhematócrito
  3. creme leucocitário.

• Lâmina corada de gota espessa ou esfregaço: embora apresente sensibilidade inferior aos métodos anteriores, esta técnica vem sendo largamente utilizada na região da Amazônia legal em virtude de sua praticidade e disponibilidade nas ações de diagnóstico da malária.

II. Exames Sorológicos:

Têm utilidade complementar aos exames parasitológicos, e devem sempre ser colhidos em casos suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratório Central de Saúde Pública - LACEN. As metodologias utilizadas são a hemoaglutinação indireta (HAI), a imunofluorescência indireta (IFI) e o método imunoenzimático (ELISA).

A reação de fixação de complemento (reação de Guerreiro-Machado) não é mais utilizada pelos laboratórios da rede do Sistema Único de Saúde do Brasil. Ressalta-se que para a existência de evidência clínico-epidemiológica aumenta o valor preditivo positivo das abordagens sorológicas abaixo:

  • Anticorpos IgG: A confirmação de caso por pesquisa de IgG demanda duas coletas que possibilitem comparar a soroconversão (passar de negativo para positivo no método) ou a variação de três títulos sorológicos (IFI), com intervalo mínimo de 21 dias entre uma coleta e outra; no entanto, não é favorável para o diagnóstico oportuno, especialmente para os casos graves.
  • Anticorpos IgM: método recentemente incorporado na rotina de poucos laboratórios de referência no Brasil. Representa técnica complexa, de uso restrito. É mais útil na fase aguda tardia, após pelo menos 30 dias de febre quando repetidos exames de pesquisa direta do parasito forem negativos.

Na prática, recomenda-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam realizados exames parasitológicos diretos para leitura imediata, repetidas vezes se for necessário.

Colher soro para testes convencionais (IgG). Caso os parasitológicos resultem negativos ou não possam ser lidos no local da coleta, recomenda-se coleta de sangue total com anticoagulante, para realizar método de concentração, os quais serão enviados para laboratórios de referência nos países. Caso a sorologia inicial resulte negativa, repeti-la após 3 semanas: uma soroconversão indicará a ocorrência de DCA.

III. Diagnóstico Molecular:

O diagnóstico molecular da infecção por T. Cruzi por meio da reação em cadeia da polimerase - PCR (Polymerase Chain Reaction) é de uso restrito e realizado por centros colaboradores em caráter experimental até que se tenham protocolos definidos e procedimentos operacionais padronizados.

Exames Inespecíficos

Para a verificação do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas usualmente mais acometidos, é proposta uma relação de exames laboratoriais complementares para o seguimento dos casos e manejo clínico de eventuais complicações.
Ressalta-se que o início do tratamento etiológico independe da realização de tais exames.

I. Hemograma completo com plaquetas: são observadas leucopenia ou leucocitose discreta, com desvio à esquerda, associado à linfocitose, bem como eventual anemia hipocrômica e velocidade de eritrosedimentação (VES ou velocidade de hemosedimentação [VHS]) moderadamente aumentada. Em casos graves podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas.

II. Urinálise (EAS): usado para avaliação relativa da função renal; é útil para verificar a ocorrência de sangramento pelas vias urinárias.

III. Provas de função hepática: são importantes marcadores para verificação do acometimento hepático, especialmente em casos de DCA por transmissão oral. As aminotransferases (AST e ALT) freqüentemente aparecem elevadas. Bilirrubinas (totais e frações) também podem estar alteradas, com ou sem icterícia visível. O Tempo de Protrombina (TAP ou TP) prolongado sugere dano hepático.

IV. Radiografia de Tórax: na forma indeterminada e na cardíaca e digestiva com pequenas alterações, a área cardíaca estará normal em quase todos os casos. É comum o aumento global da área cardíaca de pequena ou moderada intensidade, evoluindo para um grande aumento (cardiomegalia) na dependência do grau da cardiopatia chagásica crônica (CCC). Nos casos agudos, a cardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame pericárdico. Os campos pleuro-pulmonares geralmente estão limpos, podendo ocorrer derrame pleural em casos de insuficiência cardíaca congestiva.

V. Eletrocardiografia: Na fase aguda são sugestivos os sinais de sofrimento miocárdico, com alterações de T, aumento de PR, taquicardia sinusal e baixa voltagem de QRS. Extrassistoles ventriculares e bloqueios AV ou intraventriculares avançados são raros e de mau prognóstico. O eletrocardiograma se normaliza em alguns meses com o tratamento específico ou a evolução da doença e, freqüentemente, se mantém normal por muitos anos durante o período de forma indeterminada. A cardiopatia chagásica crônica envolve a presença de distúrbios do ritmo cardíaco (extrassístoles ventriculares, fibrilação atrial e outras) e /ou distúrbios de condução (bloqueio completo do ramo direito, bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alterações da repolarização ventricular, presentes em aproximadamente 50% dos pacientes.

VI. Outros exames recomendados:

• Provas de coagulação (TTPA): devem ser realizadas sempre que possível, especialmente nos casos nos quais haja acometimento hepático importante ou manifestações hemorrágicas.
• Endoscopia digestiva alta: indicada em casos de dor epigástrica intensa e refratária ao tratamento específico, ou na vigência dos seguintes sinais de alarme: hematêmese, melena, vômitos persistentes, disfagia ou anemia.
• Ecodopplercardiografia: recomendada em casos com comprometimento cardíaco clinicamente importante, em razão da elevada freqüência de derrame pericárdico nos casos de DCA e disfunção miocárdica na cardiopatia chagásica crônica.
• Exame do líquor: deve ser realizado em casos que apresentem sinais e sintomas de meningoencefalite (convulsões, torpor ou queda da consciência ou coma de origem neurológica). Geralmente aparece limpo, com pequeno aumento de células e teor de glicose e proteínas normal. Pode-se identificar o parasito por exame direto ou isolá-lo mediante cultivo do líquor em meio adequado, do mesmo modo que é feito com o sangue.

 

TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL

O processo terapêutico dos casos identificados deve necessariamente incorporar práticas que fortaleçam ao longo do seguimento clínico a abordagem de aconselhamento iniciado no momento diagnóstico.

Na fase aguda, definida pela evidência do T. Cruzi no exame direto do sangue periférico, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rápido possível, após confirmação diagnóstica, independente da via de transmissão.

Entretanto, devido à toxicidade dos medicamentos atualmente disponíveis, não é recomendado o tratamento durante a gestação.

Nos casos suspeitos de transmissão vertical, além dos eventos diagnosticados pela observação do parasito, a maioria dos pacientes é identificada pelos testes sorológicos. Como os anticorpos maternos, evidenciados pelos testes sorológicos convencionais, podem persistir na criança até 9 meses após o nascimento, tais testes devem ser repetidas após este período e, quando positivas, o tratamento deve ser instituído.

Tratamento de Suporte

Afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas fica a critério médico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcoólicas.

A internação hospitalar é indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros hemorrágicos e meningoencefalite.

Tratamento Específico

O tratamento específico para a DCA é padrão para todas as modalidades de transmissão do T. Cruzi.
O Benznidazol é a droga disponível para o tratamento específico da DC em alguns países. O Nifurtimox pode ser utilizado como alternativa em casos de intolerância ao Benznidazol, embora seja um medicamento de difícil obtenção na rede do sistema de saúde de alguns países, como o Brasil. No caso de falha terapêutica com uma das drogas, a outra pode ser tentada, apesar dos registros na literatura de eventual resistência cruzada.

Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rápido possível após a confirmação diagnóstica. O tratamento específico é eficaz na maioria dos casos agudos (>60%) e congênitos (>95%) apresentando ainda boa eficácia em 50% a 60% de casos crônicos recentes.
O tratamento etiológico tem como objetivos: curar a infecção, prevenir lesões orgânicas ou a evolução das mesmas e diminuir a possibilidade de transmissão do T. Cruzi. Por estes motivos, recomenda-se o tratamento em crianças e adultos jovens, na forma crônica indeterminada e nas formas cardíaca leve e digestiva. Em virtude da toxicidade das drogas disponíveis, não é recomendado o tratamento durante a gestação, a menos que se trate de caso agudo e grave.
O Benznidazol é apresentado na forma de comprimidos de 100mg e deve ser usado em duas ou três tomadas diárias, por via oral, durante 60 dias. A dose varia de acordo com a idade e o peso do paciente:

Adultos 5 mg/kg/dia
Crianças 5 -10 mg/kg/dia
Lactentes 10 mg/kg/dia

Para crianças, deve-se discutir o melhor esquema e o modo mais aceitável da administração, no menor volume possível, de modo que seja garantida a adesão terapêutica. A dose máxima recomendada de benznidazol é de 300mg/dia. Para adultos com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada do medicamento, estendendo-se o tempo de tratamento para além dos 60 dias, até completar a dose total necessária.

O Nifurtimox, droga que pode ser utilizada em casos de intolerância à droga anterior, pode ser encontrado em comprimidos de 120mg e, de forma semelhante ao outro medicamento (Beznidazol), deve ser usado em duas ou três tomadas diárias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indicada também está relacionada à idade e peso do paciente:

Adultos 8-10 mg/kg/dia
Crianças 15 mg/kg/dia

Intolerância ao Benznidazol

A intolerância ao Benznidazol raramente é observada em crianças e em pacientes em fase aguda de qualquer faixa etária, sendo mais freqüente em adultos na fase crônica.

As reações adversas mais freqüentes são a dermopatia, e a neuropatia.

Distúrbios gastrintestinais como náuseas, vômitos e diarréia, ocorrem em aproximadamente 10% dos casos e devem receber tratamento clínico sintomático.

A neuropatia periférica ocorre em menos de 1% dos casos, após a quinta semana de tratamento, sendo indicada a interrupção do tratamento até a melhora dos sintomas. Não há vantagens em introduzir o Nifurtimox, que também está relacionado a efeitos colaterais neurológicos.

Na ocorrência de dermopatia de grau leve (<20% dos casos) o tratamento deve ser continuado; naquelas de grau moderado (<5%), recomenda-se interrupção temporária do tratamento, prescrição de antihistamínicos ou corticóides e reintrodução do tratamento específico conforme a tolerância clínica. Nos quadros de grau acentuado (<1%) o tratamento deve ser interrompido e o paciente hospitalizado. O Nifurtimox produz menos efeitos dermatológicos.

Nos casos de aparecimento de ageusia (perda parcial ou total do paladar) que pode ocorrer em menos de 0,5% dos casos, o tratamento deve ser interrompido.

A hipoplasia medular não é freqüente com o uso do Benznidazol (<1%). No entanto, nos pacientes em tratamento, a constatação de leucopenia, granulocitopenia, neutropenia, agranulocitose e/ou plaquetopenia (<50.000 plaquetas/mm3) deve ser indicativa de hipoplasia de medula devendo o Benznidazol ser suspenso, sem possibilidades de reintrodução. Manter suporte clínico e transferência imediata do paciente para Centro de Referência.

Onde Tratar?

O tratamento específico dos casos leves, sem complicações e das formas indeterminadas, pode ser feito em unidade ambulatorial (atenção primária) por médico generalista que conheça as particularidades do medicamento e da doença de Chagas, sendo referenciados para unidades de saúde de maior complexidade os casos que apresentam complicações, como: cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerância ou reações adversas ao beznidazol (dermopatia grave, neuropatia, lesões em mucosa, hipoplasia medular).
É importante ressaltar que todos os pacientes referenciados estarão sob coresponsabilização das equipes de atenção primária de seu território de moradia, devendo essas equipes acompanhar e apoiar os pacientes durante tratamento em unidades de referência.

Critérios de Cura

Recomenda-se a rotina de avaliações sugeridas no Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (BRASIL, 2005) para a verificação de cura e o acompanhamento de longo prazo do paciente chagásico tratado.

Geralmente, não ocorre cura espontânea em casos crônicos de doença de Chagas,

Não existem critérios clínicos que possibilitem definir com exatidão a cura de pacientes com DCA. Conforme o critério sorológico, a cura é a negativação sorológica, que ocorre, na maioria dos casos em até cinco anos após o tratamento.
Recomenda-se realizar exames sorológicos convencionais (IgG) a cada seis meses ou anualmente, por cinco anos, devendo-se encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem não reagentes.

Na criança filha de mãe chagásica, os títulos sorológicos de IgG para T. Cruzi, ao longo do 1º mês, são iguais aos da mãe. No 2º mês, caem dois a três títulos, ocorrendo queda progressiva até o 5º mês. No 6º mês, a maioria das crianças terá sorologia negativa.

Nos raros casos em que a sorologia persiste positiva após o 6º mês, um último exame aos 9 meses de idade dará a cobertura necessária. Caso haja persistência de positividade, a partir de então, considera-se caso de DCA congênita, devendo a criança ser tratada.

Em gestante ou lactente com diagnóstico de DCA ou co-infecção T. Cruzi-HIV, recomenda-se não oferecer amamentação no peito em virtude da possibilidade de transmissão por meio do leite ou de fissura mamilar. Em relação às crianças nascidas de mães com diagnóstico de DCA ou com co-infecção T. Cruzi+HIV, recomenda-se a pesquisa do parasito até dois meses após o nascimento (pesquisa direta, xenodiagnóstico, hemocultura).

 

MISODOR, LA 09 07 2009

  1. TRATADO DE CLINICA MEDICA - Prof. ANTONIO CARLOS LOPES, vol III pp 4134 - 4140, Ed. ROCA 2006
  2. REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL VOL. 38: SUPLEMENTO III, 2005 SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE CONSENSO BRASILEIRO EM DOENÇA DE CHAGAS
  3. Eliana Furtado Moreira Fundação Ezequiel Dias / MG: Diagnóstico Sorológico da Doença de Chagas: Situação Atual - XLV Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical – Março 2009
  4. GUIA PARA VIGILÂNCIA, PREVENÇÃO, CONTROLE E MANEJO CLÍNICO DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS 2009 Organização Pan Americana da Saúde Área de Vigilância Sanitária e Manejo de Doenças Projeto de Doenças Comunicáveis PAHO/HSD/CD/539.09)
    Projeto de Saúde Publica Veterinária (Serie de manuais técnicos, 12)