CRESCIMENTO
INTRA – UTERINO



 

 

I. Conceito.

As mais importantes e interessantes mudanças no crescimento e desenvolvimento aconteçam antes do parto. A transformação do ovo fertilizado em embrião, e feto, a gênese do sistema nervoso, as transformações psicológicas dos pais durante a gestação – com tantas modificações muitas coisas podem dar errado.

O crescimento, do ponto de vista biológico, refere-se à alteração da forma, tamanho e funções celulares. Teoricamente, ele deve ser estudado desde o momento da fecundação do óvulo até a velhice, pois o crescimento celular ocorre durante toda a vida de um indivíduo.

O útero e permeável para os efeitos sociais e do médio, para a desnutrição materna, abuso de álcool, nicotina, e drogas ilegais, e também para a trauma psicológica.

A época em que acontece o crescimento intra-uterino é de vital importância para o ser humano. Agora a velocidade de crescimento e máxima. No curto período que vai da concepção até o momento da implantação no útero, o ovo apresenta várias divisões celulares, de modo que, ao implantar-se, já possui 150 células.

Ao final da 8ª semana após a fertilização (cerca da 12ª semana de gestação), o produto passa de uma línea muito importante, enquanto termina o período embrionário e o concepto já apresenta a forma humana com braços e pernas, um coração que bate e um sistema nervoso que mostra sinais de início de respostas reflexas ao estímulo táctil.
É neste período, de maior velocidade de crescimento, que os riscos externos (agentes infecciosos, malnutrição materna, uso pela mãe de tabaco e outras drogas, insuficiente irrigação placentária, enfermidades maternas, entre outros) de agressão para o feto são maiores, mais graves e com repercussões mais generalizadas.
No exame clínico da gestante, a altura do fundo de útero para a idade gestacional é uma das medidas de importância para avaliar o crescimento do feto. A sua medida padronizada, seriada e comparada com um padrão de crescimento de peso para idade gestacional permite detectar crianças de risco.

Valores abaixo do percentil 10 da referência aumenta em 3,5 % o risco de retardo de crescimento intra-uterino.

A associação da altura uterina com o ganho de peso materno durante a gestação tem uma sensibilidade de 75% para predizer bebês pequenos para a idade gestacional.
No caso desses dois indicadores apresentarem valores abaixo dos limites padronizados como de normalidade, a gestante deve ser referida para um nível de maior complexidade assistencial.

II. Fatores que influenciam o crescimento.

O crescimento é um processo biológico, em qual acontece o aumento a multiplicação das celulas, cujo efeito final e o aumento do tamanho corporal. Todo indivíduo tem potencial próprio de crescimento, mas ele pode ou não ser atingido, dependendo das condições de vida a que esteja submetido desde a concepção até virar adulto.
Portanto, pode se dizer que o crescimento sofre influências de:

 Fatores intrínsecos

São efeitos muitas vezes correlacionados, ou seja, podem ser geneticamente determinadas;

Fatores extrínsecos (ambientais):

Os estímulos ambientais têm influência tanto no período pré-natal  como no pós-natal. A divisão celular do embrião é maior durante as oito primeiras semanas, sendo determinada pelo conteúdo genético do organismo em formação.
No período pré-natal, condições como o diabetes materno mal controlado, o uso de algumas drogas, a exposição à irradiação e as infecções congênitas, podem levar a más-formações que trazem morbidade ao feto e ao recém-nascido.
Após o nascimento, o meio ambiente exerce influencia significativa. Exemplos:

Os estímulos ambientais diversos exerçam influência no sistema límbico e hipotálamo, alteram a fisiologia da secreção hormonal e a sensibilidade dos órgãos efetores (órgãos que sofrem a ação dos hormônios).
Sabemos que as doenças intercorrentes, principalmente as crônicas, como estados inflamatórios, cardiopatias e desnutrição, trazem um prejuízo enorme ao crescimento, que não se processa de forma adequada. O banal efeito da restrição ao leito também leva a desordens no balanço protéico e à perda óssea.
Apesar de o estresse agudo ser prejudicial ao crescimento, geralmente, após a cura da enfermidade, a criança compensa o déficit transitório no seu ganho em altura.
A carga genética e um plano de fundo essencial em qual acontece o crescimento de um conceito, mas um dos mais importantes parâmetros e constituído das condições gerais do médio em qual esse crescimento acontece. A própria altura final do indivíduo é o resultado da interação entre sua carga genética e os fatores do meio ambiente que permitirão a maior ou menor expressão do seu potencial genético.

A) O fator nutricional (a alimentação)

A energia derivada das calorias da dieta é aproveitada de forma significativa durante o crescimento e desenvolvimento.
No primeiro ano de vida, cerca de 40% da energia é direcionada para o crescimento, caindo para 20% ao final. Os carboidratos, as proteínas e as gorduras devem ser ofertadas de forma balanceada e as necessidades calóricas devem ser obedecidas.

A maior parte da energia ofertada e fornecida pelo hidratos de carbono e os lipídeos.

Os minerais de maior importância para o crescimento incluem :

        1. o cálcio
        2. o fósforo 
        3. o magnésio (metabolismo ósseo)
        4. o potássio, íon principal no interior das células que estão expandindo-se e dividindo-se
        5. o ferro, importante na hemoglobinização das hemácias e conseqüente transporte de oxigênio (a anemia é causa de atraso no crescimento)
        6. o iodo, importante para função da glândula tireóide, uma vez que a diminuição da tiroxina e triiodotironina leva a retardo mental e diminuição da velocidade de crescimento.

Vitaminas

    1. A vitamina C, necessária para a manutenção da substância intercelular do tecido conjuntivo, ossos e dentes
    2. a vitamina A, por regular a atividade osteoblástica e atuar na proliferação do endotélio na zona de ossificação
    3. a vitamina D, por atuar no metabolismo do cálcio e fósforo influenciando na mineralização óssea, são elementos fundamentais, tendo a sua deficiência prolongada um impacto catastrófico no crescimento do indivíduo.

B) Atividade Física

A atividade física é importante no processo do crescimento e desenvolvimento, pois atua beneficiando itens como a velocidade, flexibilidade, equilíbrio, contração e relaxamento muscular, coordenação, além de estimular ou melhorar qualidades biopsicossociais como força de vontade, concentração, coragem, confiança e solidariedade. A prática esportiva promove um avanço na idade óssea em relação à cronológica.

As atividades que envolvem competição não devem ser estimuladas sob o risco de aparecimento de desordens osteoarticulares, alterações comportamentais (tiques, enurese), hipertrofia cardíaca, crescimento desigual de membros etc.

Além disso, a criança não possui ainda uma personalidade formada, um controle de sua agressividade e uma estabilidade emocional, que permitam o seu envolvimento com esportes agonísticos (competitivos).

Estes estão reservados para os adolescentes com idade óssea (importância fundamental) superior a 14 anos.
Nas crianças menores de cinco anos, a influência dos fatores ambientais é muito mais importante do que a dos fatores genéticos para expressão de seu potencial de crescimento. Os fatores genéticos apresentam a sua influência marcada na criança maior, no adolescente e no jovem.


1


O crescimento durante a gravidez pode ser avaliado ate o quinto mês pela formula L= V x 2, aonde o L e o cumprimento e o V a idade fetal.
Depois o quinto mês ele pode ser calculado usando a formula L = V x 5.

III, Curvas de crescimento intra – uterino.

A antropometria é essencial para a avaliação clínica adequada do crescimento e estado nutricional. A avaliação nutricional de recém-nascidos, principalmente prematuros, visa a detecção precoce de um crescimento anormal, implicando em mudança de terapia ante e pós-natal, objetivando reduzir a morbimortalidade neste período.

Para se estimar com maior precisão o risco de um recém-nascido apresentar determinada doença ou morrer são necessárias avaliações de variáveis como:

  1. peso,
  2. comprimento,
  3. perímetros cefálico e braquial
  4. peso da placenta,

Tudo associando-se à idade gestacional. A partir disto, avalia-se o neonato através de curvas de crescimento fetal.

O estudo do crescimento fetal na espécie humana é teoricamente impossível; seria necessário uma medida precisa do peso fetal "in útero" durante a vida fetal.

Com a metodologia disponível atualmente, torna-se muito difícil conhecer o crescimento embrio-fetal normal. Assim, o diagnóstico do crescimento fetal normal se baseia na comparação de medidas antropométricas do RN problema com as curvas de crescimento intra-uterino obtida de RN vivos de diferentes idades gestacionais (estudos transversais) considerados "normais" por provirem de gestações sem patologias detectadas. Embora não seja possível a obtenção de curvas de velocidade de crescimento com estes estudos, ele provêem uma estimativa razoável do crescimento fetal

As curvas de crescimento fetal são de grande importância, pois colaboram para a melhor compreensão do crescimento pós-natal, servem para a detecção de crianças com déficits de crescimento e também ajudam a desenhar futuros estudos de intervenção.

As curvas de crescimento fetal, em geral, utilizam os percentis.

Os percentis 10 e 90 formam os limites inferior e superior da faixa de "peso normal" em uma das classificações mais utilizadas, que é a de BATTAGLIA e LUBCHENkO, enquanto outros autores usam os percentis 3 e 97 ou 5 e 95 como limites inferior e superior do peso de nascimento.

Essas curvas não são, na maioria das vezes, verdadeiramente curvas de crescimento intra-uterino, pois elas não representam medidas seriadas do peso, comprimento e perímetro cefálico do feto, mas, sim, dados de cortes transversais de RN de idades gestacionais variadas, com pontos conectados para criar uma curva suave. Elas são construídas com dados de crianças que nasceram a cada idade gestacional, admitindo-se, portanto, que o peso de uma criança ao nascer seria igual ao que ela teria dentro do útero, nesse mesmo instante, se sua gestação prosseguisse até uma época posterior. Essa abordagem pode ser incorreta, pois o nascimento "prematuro" pode ser acompanhado de alterações fetais, maternas ou útero-placentário, que também poderiam influir sobre a qualidade do crescimento intra-uterino.

 

CURVAS DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINO

 

1. CURVA DA PLACENTA

2

 

2. CURVA DE CRESCIMENTO

3

 

3. CURVA DE PESO

4

 

4. CURVA PONDERAL

5

 

5. PERIMETRO CEFALICO

6

 

IV. Classificação do RN segundo seu padrão de crescimento intra – uterino

Classificação nutricional do recém-nascido

1. Classificação do RN pelo peso de nascimento (PN):


7


2. Classificação do RN pela idade gestacional (IG):
a) IG materna, segundo a regra de Naegele, que determina a gestação normal em 280 dias, de acordo com a data da última menstruação;
b) IG avaliada por método ultra-sonográfico, realizado até a 12ª semana de gestação;
c) cálculo pós-natal da IG, usando-se avaliação clínica, com dados antropométricos, exame físico e neurológico, aplicando-se, então, os métodos de CAPURRO, DUBOWITZ, NEW BALLARD, etc.
Na determinação da IG, os critérios acima descritos devem ser utilizados em ordem crescente, de forma que, perante uma IG materna confiável, os itens b e c poderão ser desconsiderados.


8

 Método de Capurro  

 -O escore de Capurro avalia a textura da pele, tamanho da glândula mamária, coloração da aréola, formato da orelha e pregas da planta dos pés.

- Extremamente fácil

- Válido para RN > 30 semanas (>1500g) - Pode ser realizado na sala de parto (Método Somático)- Método Somático: 5 caracteres físicos  (pontos + 204)

  r=0,88 com a DUM

 
Textura da Pele; Forma da Orelha; Glândula mamária; Formação do mamilo; Pregas Plantares - Método Somático – Neurológico: 4 caracteres físicos e 2 neurológicos (pontos + 200) r= 0,90 com a DUM

→ textura da pele; forma da orelha; glândula mamária; pregas plantares                                                             

→ Sinal do Xale; Posição da cabeça ao levantar o RN

Método de New Ballard  - pode ser usado em prematuros e ideal entre 12 e 20 horas

AIG – Adequados para Idade Gestacional ENTRE 10 E 90

PIG – Pequenos para Idade Gestacional MENOS DE 10

GIG – Grandes para Idade Gestacional MAIS DE 90 relacionado com DMG

 

1- Assimétrica - o crescimento da cabeça é relativamente poupado.

Associa-se à nutrição materna deficiente ou início tardio ou exacerbação de doença vascular materna.

2- Simétrica - são afetados igualmente perímetro cefálico, comprimento e peso.

Associa-se a doenças que afetam o número de células fetais (distúrbios cromossômicos, má-formações, teratogênese ou hipertensão arterial materna intensa).

A identificação da maturidade fetal e neonatal tornou-se um indicador preciso de risco perinatal. Os obstetras utilizam vários métodos para determinar a idade gestacional (história menstrual, altura do fundo do útero, presença dos primeiros BCF, exames ultra-sonográficos, determinação de substâncias no líquido amniótico e do Teste de Clemens- relação lecitina/ esfingomielina do líquido amniótico).

Após o nascimento, o pediatra lança mão do exame físico, somático e neurológico para a avaliação da maturidade neonatal.

A seguir, descreveremos as características físicas do recém-nascido, demonstrando as alterações que ocorrem semanas após semanas, até o nascimento:

  1. Verniz caseoso - surge entre 20 e 24 semanas. Começa a diminuir em torno de 36 semanas, desaparecendo com 41 semanas. Embora a quantidade presente ao nascimento seja correlacionada com a idade gestacional, isso pode ser modificado pela nutrição fetal.
  2. Pregas plantares - entre a 32 e 34 semanas de gestação uma única prega transversa anterior está presente. Com 37 semanas, dois terços da planta apresentam pregas, e com 41 semanas, o calcanhar encontra-se enrugado.
  3. Descamação da pele - ocorre mais comumente no pós-termo
  4. Coloração e textura da pele - com 37 semanas os vasos são visíveis. A deposição de gordura que ocorre entre a 36-40 semanas, dá à pele uma aparência arredondada.
  5. Lanugem - surge em torno da 20" semana da gestação. Em torno da 28 semanas, começa a desaparecer na face e na parte superior do tronco e, a termo, ainda costuma estar presente nos ombros.
  6. Cabelos - surgem a partir de 20 semanas.
  7. Olhos - as pálpebras se fundem no terceiro mês de vida e só reabrem entre 28-30 semanas.
  8. Orelhas- antes de 34 semanas são formadas por uma espessa dobra de pele, de pequeno formato sem cartilagem. Com 34 semanas, elas ganham turgor, sendo observada a formação da cartilagem. Nessa fase, as orelhas começam a encurvar-se pela parte superior. Na 40" semana, o encurvamento é total, do topo ao lobo, com as orelhas apresentando consistência fIrme, mantendo-se saliente na cabeça.
  9. Desenvolvimento mamário - a aréola começa a fazer relevo em torno da 34" semana. Na 36-a semana, um nódulo mamário de 1-2 mm pode ser palpado. Este aumenta semana a semana, até atingir 10 -12 mm.
  10. Genitália:
      1. masculina: o início da descida dos testículos para o abdome ocorre na 28° semana. Na 37° semana, encontram-se na parte superior da bolsa escrotal. Com 40 semanas descem completamente.
      2. feminina: no início da gestação, o clitóris é proeminente e os grandes lábios são pequenos. Com 40 semanas, coincidentemente com a deposição de gordura, os grandes lábios aumentam, cobrindo os pequenos lábios e o clitóris. 

Através do escore de Dubowitz, os critérios físicos externos e os critérios neurológicos são utilizados para estimar a idade gestacional ao nascimento. A avaliação neurológica nem sempre é fidedigna, e pode variar em relação ao estado da criança (choro, sono tranqüilo, etc.).

Devido à complexidade do escore de Dubowitz, Ballard idealizou um método de avaliação amplamente utilizado, que consiste em seis parâmetros de maturação neuromuscular somados a seis características físicas.


3. Classificação do RN por PN e IG: é realizada através das curvas de crescimento fetal, de acordo com as diferentes idades gestacionais, usando-se o critério de percentis.


9


4. Classificação do recém-nascido pela relação entre o peso de nascimento e o peso no percentil 50 da curva de crescimento fetal (para a mesma idade gestacional).
Inicialmente, essa relação, também chamada de Critério de Kramer, foi usada para mostrar o retardo de crescimento intra-uterino. Relações abaixo de 0,70 revelavam um importante agravo nutricional. Atualmente, também utilizamos essa classificação para a adequação nutricional do RN, a saber:


0

Antropometria

Avalia as relações entre crescimento fetal intra-uterino, estado nutricional e morbimortalidade perinatal, predizendo a evolução pós-natal.
Ao nascimento, a antropometria tem uma relação direta com a qualidade do crescimento fetal; posteriormente, em avaliações seriadas, mostra o crescimento pós-natal e avalia a terapia nutricional10.

 

APeso: O peso de nascimento varia com a idade gestacional, o estado nutricional e hidroeletrolítico materno e do RN, sendo considerado o gold standard para a avaliação do crescimento perinatal e sua alteração mostra distúrbios perinatais agudos e crônicos.

Sua mensuração deve ser feita uma a duas vezes por dia e o RN com oferta nutricional adequada deve crescer de 20g a 40g por dia, conforme as curvas de crescimento intra-uterino. Vale a pena lembrar que os RN apresentam uma perda de peso "fisiológica" nos primeiros 7-10 dias, que varia de 10% a 20%, sendo inversamente proporcional à idade gestacional.

 

 

 

 

 

 

SComprimento: Essa medida reflete o potencial do crescimento e sofre menor influência perante uma nutrição fetal inadequada, além de não se alterar com o estado de hidratação.

Deve ser realizada ao nascimento e, posteriormente, uma vez por semana, esperando-se crescimento de 1cm por semana, conforme a comparação com as curvas de crescimento intra-uterino.

 

 

 

 

 

 

 

DPerímetro cefálico: A medida do perímetro cefálico (PC), até os seis meses de idade, tem relação direta com o tamanho do encéfalo e o seu aumento proporcional indica crescimento adequado e melhor prognóstico neurológico. A medida antropométrica é a menos afetada por uma nutrição inadequada e é a primeira a crescer quando se atinge uma oferta protéico-calórica ideal. Espera-se crescimento de 1 cm por semana, conforme a comparação com as curvas de crescimento intra-uterino. A primeira medida, normalmente realizada entre 6 e 12 horas de vida, necessita de confirmação, 48 a 72 horas após, devido à acomodação dos ossos do crânio.

 

 

 

 


Dobras cutâneas: A avaliação seriada dessa medida antropométrica promove uma estimativa da quantidade e da incorporação de gordura. No período neonatal, utilizam-se as dobras bicipital, tricipital, salientando-se que a presença de edema pode alterar a aferição, porém já existem técnicas que minimizam esses erros. Atualmente, já existe padrão de comparação das dobras por idade gestacional, porém é uma técnica mais laboriosa, necessitando de três aferições e depende de treino do observador.


FPerímetro braquial: Essa aferição antropométrica avalia a massa muscular e a quantidade de gordura do braço. É uma técnica fácil de ser aplicada e tem relação direta e linear com o status nutricional do RN. Já existem curvas que relacionam o perímetro braquial com o peso e a idade gestacional, confirmando a relação diretamente proporcional à idade gestacional. Em RN pré-termo, é uma medida mais acurada do que o peso e o comprimento, quando em avaliações seriadas.

 

 


G 
Relação perímetro braquial e cefálico: Essa fração fornece informações sobre a proporcionalidade do crescimento e tem uma relação linear e direta com a idade gestacional. Ao nascimento, ela representa a nutrição fetal, portanto, tendo uma relação com a morbidade perinatal, principalmente diante do retardo de crescimento intra-uterino. Sua avaliação seriada reflete o aporte calórico-protéico neonatal.

 

 


 Índice ponderal: A melhor maneira para avaliar a relação entre peso e comprimento é através do Índice Ponderal (IP)

H

Este tipo de cálculo este mais fidedigno para se demonstrar a desnutrição intra-uterina.

                                                      A) IP entre os percentis 10 e 90:

RNPIG simétrico ou proporcionado, ocorre na desnutrição materna crônica.

                                                      B) IP menor que o percentil 10:

RNPIG assimétrico ou desproporcionado, ocorre na desnutrição intra-uterina aguda.
A importância dessa classificação reflete-se na evolução dessas crianças, pois os RNPIG proporcionados podem cursar com déficit pondo-estatural e do desenvolvimento neuropsicomotor.

CONCLUSOES:

    1. No exame clínico da gestante, a altura do fundo de útero para a idade gestacional é uma das medidas de importância para avaliar o crescimento do feto.
    2. As condições em que ocorre o crescimento, em cada momento da vida da criança, incluindo o período intra-uterino, determinam as suas possibilidades de atingir ou não seu potencial máximo de crescimento, dotado por sua carga genética
    3. As curvas do crescimento intra-uterino não representam medidas seriadas do peso, comprimento e perímetro cefálico do feto, mas, sim, dados de cortes transversais de RN de idades gestacionais variadas, com pontos conectados para criar uma curva suave.
    4. A atividade física é importante no processo do crescimento e desenvolvimento, pois atua beneficiando itens como a velocidade, flexibilidade, equilíbrio, contração e relaxamento muscular, coordenação, além de estimular ou melhorar qualidades biopsicossociais como força de vontade, concentração, coragem, confiança e solidariedade
    5. A melhor maneira para avaliar a relação entre peso e comprimento é através do Índice Ponderal.

BIBLIOGRAFIA:

    1. AZCUE, M. P.; PENCHARZ, P. B. Diagnóstico Nutricional. In: CARRAZZA, F. R.; MARCONDES E., coords. Nutrição Clínica em Pediatria São Paulo: Sarvier, 1991. Cap. 13. p. 160-186.
    2. GIBSON, R. S. Introdução. In: ___. Principles of Nutritional Assessment. Oxford, Oxford University Press, 1990. Cap. 1. p. 3-20.
    3. VASCONCELOS, F. A. Avaliação Nutricional de Coletividades: textos de apoio didático. Florianópolis: UFSC. 1993. 154p.
    4. BATTAGLIA, F. C.; LUBCHENCO, L. O. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr, 71(2): 159-163, 1967.
    5. RAMOS J. L. Características do crescimento fetal. In: RAMOS, J. L.; LEONE, C. R., coords. O recém-nascido de baixo peso. São Paulo, Sarvier, 1986. p.5-16.
    6. ALTMAN, D. G.; HYTTEN, F. E. Intrauterine growth retardation: let´s be clear about it. Br J Obstet Gynaecol, 96(10): 1127-1132, 1989.

MISODOR, 22 DE ABRIL 2008