DESNUTRIÇÃO ENERGETICO-PROTEICA

SAIR



1- PAíS RICO, POPULAÇÃO POBRE

A desnutrição ainda é, infelizmente, um dos grandes problemas do Brasil. Dados recentes do IBGE mostram que a prevalência de pessoas com desnutrição aguda e primária vem apresentando uma queda nos últimos anos, mas ainda acomete cerca de 11 % das crianças brasileiras e estima-se que os adultos seqüelados pela baixa estatura são da ordem de 30% da população. Principalmente a partir dos estudos de Nóbrega e colaboradores, ficou evidente que os desnutridos agudos no Brasil têm duas origens: os miseráveis que não dispõem de recursos algum para alimentação da família e aqueles que embora tenham recursos materiais para atender a demanda nutricional das crianças, não o fazem por não terem o envolvimento e a capacidade pessoal histórica e básica para suprir os seus filhos. Estes últimos representam 80% ou mais da população gravemente desnutrida internada nas unidades públicas hospitalares.

2- EPIDEMIOLOGIA

A D. E. P. possui importância epidemiológica relevante pois 1/3 da população infantil de países considerados em desenvolvimento apresenta algum grau de desnutrição do tipo primário, resultante da baixa ingestão de nutrientes. Além da elevada prevalência, a D. E. P. torna-se, direta ou indiretamente, a principal causa de morbidade e mortalidade nas crianças abaixo de 5 anos, que é o período de maior vulnerabilidade. Isso pode ser explicado pela elevada velocidade de crescimento observada nesta faixa etária, com maiores necessidades energéticas e também pela perda paulatina da imunidade passiva.
Dentre as condutas seguidas na rotina do atendimento pediátrico, a avaliação de sua condição nutricional é um componente fundamental. Esta avaliação deve englobar a pesquisa de exposição a fatores de risco, a análise da alimentação, a pesquisa de sintomas e sinais clínicos de desnutrição e a mensuração das dimensões corpóreas sendo fundamental a tomada rotineira do peso e da estatura da criança e do perímetro cefálico (menor de dois anos).
Existem vários fatores de risco que podem estar relacionados ao aparecimento da D. E. P. , muitos deles de origem ambiental. Sabidamente a prevalência da desnutrição em graus mais intensos é maior quando o nível sócio-econômico da população estudada é baixo. É importante destacar os antecedentes gestacionais e perinatais, particularmente tamanho e peso ao nascer e gestação em adolescentes; o ambiente físico, com ênfase no que se refere a saneamento e salubridade- riscos óbvios de morbidade; a situação familiar - composição de núcleo, presença materna e paterna, relacionamento afetivo, estimulação, problemas (etilismo, doenças mentais, instrução, cultura , etceterá); a condição sócio-econômica (escolaridade, profissão, ocupação, renda, número de pessoas que moram juntas , etceterá). Outros dados importantes na história seriam:

      1. a avaliação do estado de proteção vacinal,
      2. a HPP, para avaliação de doenças infecciosas anteriores,
      3. número de internações a que a criança foi submetida
      4. a observação de sintomas que podem estar associados ao baixo ganho ponderal (vômitos, diarréia, traumas etc) para auxiliar no diagnóstico da desnutrição primária ou secundária.


Na anamnese alimentar é fundamental avaliar os dados quantitativos e qualitativos da dieta e os antecedentes alimentares, com particular ênfase no aleitamento materno e no processo de desmame e alimentação atual, neste caso recorrendo não só a um recordatório dos alimentos ingeridos pela criança no dia anterior, mas, também à avaliação sistemática dos alimentos habitualmente consumidos, incluindo a freqüência e a forma de armazenamento, preparo e administração. Neste último aspecto é importante avaliar o ritual às refeições, daquela criança em particular e da família como um todo. Hábitos inadequados, modismos, crenças e tabus podem, eventualmente, contribuir para uma alimentação inadequada.
Finalmente, deve ser salientado que a presença dos sintomas e sinais clínicos de desvios nutricionais deve sugerir uma fase mais avançada ou grave da alteração nutricional. Na desnutrição em particular, encontram-se:

A análise de todos estes elementos permitirá classificar as crianças quanto a serem apenas de risco ou já desnutridas e, neste caso, classificá-las quanto ao tipo e gravidade da D. E. P. que apresentam, elementos importantes para definir a conduta a ser adotada.


3- MANIFESTAÇÕES CLíNICAS

A avaliação clínica dos dados antropométricos da criança faz parte do exame pediátrico rotineiro. O estado nutricional da criança pode ser avaliado através das medidas de peso, estatura, perímetro cefálico, circunferência do braço e prega cutânea.

Os indicadores antropométricos se constituem nos instrumentos diagnósticos mais importantes para a avaliação da desnutrição infantil. O sinal clínico mais precocemente observado é a falência do crescimento, quando o ganho ponderal torna-se insuficiente. O acompanhamento das curvas de peso/estatura nos gráficos próprios para idade e sexo (padrão de referência do NCHS), mostra curvas estacionárias ou decrescentes em crianças com desnutrição.
Quando a desnutrição é aguda, observa-se inicialmente um maior comprometimento do peso; a estatura sofre interferência quando o processo se prolonga...
Ao exame, a criança desnutrida mostra-se apática, letárgica, com níveis de atividade inferiores ao esperado para sua faixa etária. A diminuição da atividade física na criança é um sinal também precoce da desnutrição carencial como forma adaptativa ao menor aporte energético recebido.
Outros mecanismos compensatórios são utilizados pelo organismo para suprir a baixa ingestão energética. A fisiologia hormonal se altera com o objetivo de captar energia por outras vias metabólicas.

ALTERAÇÕES HORMONAIS NA DESNUTRIÇÃO
GLICOSE E AMINOACIDOS
CORTISOL
ESTRESSE INFECCIOSO
RESTRIÇÃO ENERGETICO-PROTEICA
HORMONIO DE CRESCIMENTO
CATECOLAMINAS

 

ALTERAÇÕES HORMONAIS NA DESNUTRIÇÃO GRAVE
MARASMO
KWASHIORKOR
CORTISOL
+++
+
HORMONIO DE CRESCIMENTO
+
+++
SOMATOMEDINAS
+

 

4- DESNUTRIÇÃO PRIMÁRIA GRAVE

A desnutrição primária grave representa as formas clínicas decorrentes de inadequado aporte alimentar. As principais síndromes podem ser divididas em Marasmo, no qual a deficiência é predominantemente de ingesta calórica, enquanto que no Kwashiorkor é de proteínas. Devem ser considerados como os dois extremos de desnutrição protéico-calórica, contudo o médico deve ficar atento para o grande número de casos intermediários, entre os quais se destaca o Kwashiorkor-marasmático. Cerca de 99% das crianças desnutridas apresentam-se com déficit de crescimento e desenvolvimento e maior propensão às infecções, enquanto apenas 1 % apresentam as formas clássicas da síndrome.

4.1- Marasmo

É um estado de má nutrição que resulta de uma deficiência calórica total. Marasmo significa "desgaste" e em termos grosseiros, denota inanição. Em tais dietas deficientes, a relação proteína/ calorias pode ser normal. Essa apresentação clínica é mais comum em crianças com menos de um ano de idade, embora não seja restrito a este grupo etário, em decorrência de déficit na ingestão global de nutrientes levando ao agravamento de seu estado nutricional por infecções oportunistas graves.

Ocorre praticamente em todos os países em desenvolvimento, sendo a causa mais comum a retirada precoce de aleitamento materno, substituindo-o por fórmulas caloricamente deficientes, muitas vezes diluídas para diminuir o gasto financeiro imediato da família

Isto, combinado com a ignorância sobre higiene e atrasos costumeiros na administração de vacinas, leva freqüentemente ao desenvolvimento de infecções imunopreveníveis e gastrointestinais, que iniciam o ciclo vicioso, que leva ao marasmo.

Observam-se, no caso, déficit de peso e de crescimento, atrofia muscular extrema, emagrecimento importante com pobreza de tecido celular subcutâneo e pele enrugada, principalmente nádegas e coxas. Pela perda de tecido subcutâneo ocorre desaparecimento da bola gordurosa de Bichat. Em geral o apetite está preservado e a criança, ao contrário do Kwashiorkor, apresenta-se ativa e interessada, embora algumas crianças apresentem uma redução do nível de atividade física.

Anemia e diarréia são comuns, com freqüência as crianças apresentam o abdome volumoso. Não há edema nem lesões cutâneas pela desnutrição. Os cabelos podem, eventualmente, estar alterados.

4.2- Kwashiorkor

No Kwashiorkor, embora a ingestão calórica possa ser adequada, observa-se deficiência dietética de proteína. Kwashiorkor é um vocábulo afgano (Gani) que significa segundo filho. A síndrome foi inicialmente descrita em lactentes desmamados precocemente devido ao nascimento de um segundo filho. A apresentação clínica dessa forma de desnutrição é bastante exuberante e mais comum no segundo e terceiro anos de vida.

A criança geralmente se apresenta com estatura e peso menores do que o esperado para a idade. A criança apresenta-se consumida, fato este observado principalmente nos músculos dos membros superiores e inferiores. Este fato pode ser mascarado pelo edema. O edema é muito freqüente e considerado a manifestação clínica mais importante desta síndrome. Vale ressaltar que o edema pode afetar qualquer parte do corpo, sendo que em crianças que deambulam, mais freqüentemente, o edema se inicia com ligeiro entumescimento dos pés se estendendo pelas pernas. Posteriormente o edema pode acometer as mãos e face (fácies de lua). Em meninos pode ser notado edema em bolsa escrotal.
Alterações mentais/comportamentais estão invariavelmente presentes. A criança se apresenta apática, hipoativa, anorética e desinteressada pelos fatos que ocorrem ao seu redor; ela geralmente não sorri, mesmo quando estimulada, e está permanentemente irritada.

A pele da face está freqüentemente despigmentada, desenvolvendo-se dermatoses em áreas de atrito, como, por exemplo, na região inguinal e no períneo. Surgem áreas de hiperpigmentação que, eventualmente, descarnam.
Os cabelos apresentam alteração de textura, cor (discromias) e são quebradiços. Os cabelos pretos tornam-se castanhos ou avermelhados. Pode estar presente o "sinal da bandeira", que consiste na alteração segmentar (em faixas) da cor dos cabelos, traduzindo períodos alternados de pior e melhor nutrição.
As fezes podem estar liquefeitas com sangue e alimentos não digeridos.
Anemia está presente na maioria dos casos de Kwashiorkor. E, em parte, devido à deficiência protéica para síntese de eritrócitos, deficiência de ferro e de ácido fólico, parasitoses intestinais e infecções freqüentes.
Hipoalbuminemia e redução das proteínas séricas totais, que nem sempre guardam relação com a intensidade do edema, são observadas em praticamente todos os pacientes.
Geralmente as crianças com esta síndrome têm hepatomegalia (esteatose).
Diferente da criança marasmática a criança com Kwashiorkor tem tecido celular subcutâneo. O grau de gordura subcutânea dá uma indicação do grau de deficiência calórica.

4.3- Kwashiorkor-Marasmático
A maioria dos casos encontra-se na faixa intermediária entre os dois extremos sendo muito importante diagnosticá-los e impedir a evolução, são as formas ditas mistas, a criança evolui com carências na ingestão protéica e/ou energética, apresentando características dos dois tipos clínicos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MARASMO/KWASHIORKOR

ACHADOS CLINICOS E LABORATORIAIS
MARASMO
KWASHIORKOR
Alterações de crescimento
+++
+
Atrofia muscular
+++
+++
Gordura subcutanea
ausente
presente
Edema
ausente presente
Dermatoses
raro comum
Alteração de cabelo
+ +++
Hepatomegalia
raro comum
Atividade fisica
diminuida muito diminuida
Albumina serica
normal baixa
Agua corporal
aumentada muito aumentada
Anemia
comum muito comum



5- CLASSIFICAÇÃO DA D. E. P.

Quanto a Etiologia

Quanto à etiologia, a D. E. P. pode ser primária, quando a disponibilidade de alimentos é inferior às necessidades, e secundária, quando decorrente de uma condição que torna impossível o aproveitamento dos nutrientes, mesmo quando a disponibilidade é satisfatória.

Quanto a Duração

Em criança, a história natural da D. E. P. indica que, quando as alterações funcionais se tornam mais intensas, ocorre inicialmente o comprometimento do peso e posterior-mente da estatura da criança, mesmo antes de outros sinais tornarem-se patentes. Da correlação entre peso e estatura, partindo do proposto por Waterlow, pode-se classificar a D. E. P. em aguda, crônica e pregressa.

Tipo clínico

Diferencia através das manifestações clínicas apresentadas, os tipos graves de desnutrição: Marasmo, Kwashiorkor e as formas mistas.
Existem alguns outros critérios para a avaliação do grau de desnutrição apresentado pela criança; este pode ser classificado, quanto à intensidade, em graus leves, moderados e graves. Esta classificação pode ser útil para estudos de prevalência da desnutrição em diferentes populações.

5.1- Classificação de Gomez

A metodologia utilizada para a classificação da desnutrição pelo método de Gomez é a avaliação do déficit de peso apresentado pela criança em relação ao peso do percentil 50 para a sua idade. Considera-se normal a criança cujo peso for superior a 91 % do percentil 50 de peso para a sua idade.
De acordo com as perdas ponderais, classificamos as crianças como desnutridas leves, moderadas e graves.

10-24% deficit em raporto com a percentil 50 leve ou primeiro grau
25-39% deficito em raporto com percentil 50 moderada ou de segundo grau
>/= 40% deficito de peso em raporto com percentil 50 grave ou de terceiro grau


Apesar da importância dessa metodologia, que possibilitou a homogeneização dos diferentes graus de desnutrição, ela apresenta algumas desvantagens importantes. Crianças consideradas como desnutridas leves pelo critério de Gomez, podem estar entre os percentis 3 e 20 para a sua idade e serem perfeitamente normais. Além disso, não há como diferenciar a desnutrição presente (aguda) da passada ou crônica pois não se considera a altura da criança nessa classificação.

Como utilizar a classificação de Gomez?

Vamos a um exemplo prático: uma criança apresenta um peso de 10kg. Suponhamos que o peso ideal para sua idade no percentil 50 seja de 15kg. Sendo assim a criança tem um déficit de 5kg. Cinco quilos representa 33,3% de 15, certo? Sendo assim ela apresenta desnutrição moderada ou de segundo grau (ver Tabela acima).

5.2- Classificação de Waterlow

É a classificação que leva em consideração o peso para a altura (P/A), e a altura para a idade (A/I). Com esse método é possível avaliar se a desnutrição é aguda ou crônica. Se a A/I está acima de 90% e o P/A acima de 80%, considera-se a criança dentro da normalidade.
Quando a altura apresentada pela criança é menor do que a esperada para a sua idade, isto é, a relação A/I está abaixo de 90%, considera-se a criança cronicamente desnutrida, pois houve uma parada de crescimento. Em uma situação onde se observa que apenas o peso apresentado pela criança está abaixo do esperado para a altura, considera-se a desnutrição como aguda, e a criança, emagrecida.

Normal
Leve
Moderado
Grave
Peso/Altura
90-110%
80-89%
70-79%
<70%
Altura/Idade
95-105%
90-94%
85-89%
>85%

2

Uma criança que apresenta estatura normal e desnutrição presente pode apresentar o mesmo peso que outra que apresenta baixa estatura devido a desnutrição passada e peso adequado a esta altura. No primeiro caso, providências imediatas devem ser tomadas e no segundo caso nem sempre.
Conclusão
A Classificação de WATERLOW nos dá mais informações, pois é baseada tanto no déficit de peso/altura como no de altura/idade. A comparação ("ideal") continua sendo o percentil 50 do padrão de referência escolhido (por ex.: do NCHS).

5.3- Classificação de McLaren

Através de uma pontuação relacionada aos achados no exame físico e da concentração sérica de albumina, classifica-se o tipo de desnutrição como Marasmo, Kwashiorkor ou forma mista.

ACHADOS CLINICO-LABORATORIAIS PONTUAÇÃO
Edema
3
Aletrações da pele
2
Edema + alteraçoes da pele
6
Alteração do cabelo
1
Hepatomegalia
1
VALORES SERICOS DA ALBUMINA
PONTUAÇÃO
Superior a 3,5
0
3 - 3,4
1
2,5 - 2,9
2
2 - 2,4
3
1,5 - 1,9
4
1 - 1,4
5
0,5 - 0,9
6

6- ALTERAÇÕES ANATOMOPATOLÓGICAS

Existem algumas lesões anatomopatológicas típicas observadas na criança desnutrida, além da diminuição no peso dos órgãos quando comparados aos de uma criança comum.
A seguir comentaremos as alterações com repercussões clínicas mais importantes.

6.1- Lesões Hepáticas
O fígado pode ser considerado como o órgão mais afetado pela desnutrição, sendo a esteatose a lesão mais importante, observada principalmente no Kwashiorkor. Essa lesão é reversível, e pode estar também acompanhada de fibrose perilobular com evolução desfavorável para cirrose.

6.2- Alterações Gastrintestinais
Observa-se atrofia tanto da mucosa gástrica como intestinal. O intestino delgado é afetado de uma forma importante pela D. E. P. tendo células bastante diferenciadas do ponto de vista morfológico e bioquímico. A renovação epitelial é feita com enorme rapidez, o que é conseguido através do grande número de mitoses nas criptas de "Lieberkúhn", e isto só é possível as custas de demanda energético-protéica adequadas.
Em crianças com D. E. P. a produção de enterócitos nas criptas está diminuída, atingindo até um terço do normal, não compensando a descamação celular, que normalmente ocorre no topo da vilosidade. Assim, o relevo da mucosa intestinal se modifica pois as vilosidades diminuem tanto em número quanto em altura, ocorre perda da borda estriada, e o aspecto pode lembrar o da doença celíaca. A atrofia da mucosa e a diminuição da atividade enzimática (a ação das dissacaridades, lipases, e amilase está diminuída) leva a um processo de má-absorção, com aparecimento de diarréia crônica.
Há diminuição importante da atividade das dissacaridades como a sacarase, maltase e lactase. Sendo que, nos desnutridos graves, a diminuição da atividade de lactase é de capital importância e explica a intolerância ao leite e a presença de fezes ácidas. O decréscimo na atividade de dispeptidases na borda estriada da mucosa é devido, principalmente, à lesão de microvilosidades e da diminuição da síntese protéica. Há também déficit de absorção de aminoácidos essenciais.
No marasmo, alguns pacientes apresentam encurtamento de vilosidades com aprofundamento das criptas e pequeno encurtamento de células epiteliais com basofilia citoplasmática. Há um aumento da celularidade da lâmina própria às custas de linfócitos, plasmócitos e alguns eosinófilos.

A lesão mucosa é mais grave no kwashiorkor, observando-se acúmulo de gordura no epitélio. O índice mitótico está diminuído, porém não tanto quanto no marasmo. Distúrbios do ciclo reprodutivo celular e migração celular epitelial são observados no kwashiorkor. Pode ser observado acúmulo de gordura no epitélio, principalmente no citoplasma, sem afetar o aparelho de Golgi.
A perda de tono de alças intestinais e a diminuição de peristalse favorecem a proliferação bacteriana (intestino contaminado), dificultando a absorção de água e eletrólitos, mas principalmente levando à alteração da composição do "pool" de sais biliares, representada por aumento no conteúdo de sais biliares desconjugados, dificultando a absorção de gorduras.
Ocorre também, na desnutrição, uma síntese insuficiente de betalipoproteína, que é necessária para o transporte de gorduras até a linfa. Esta alteração soma-se à depressão da secreção pancreática, inclusive da lipase, e ao metabolismo anormal dos sais biliares, contribuindo para a má digestão e absorção dos lipídios da alimentação e, conseqüentemente, piora do estado nutricional.
Apesar disto as crianças não costumam apresentar esteatorréia pois a quantidade de gordura ingerida é muito reduzida. Após os primeiros dias de tratamento, a função pancreática exócrina retorna ao normal.

6.3- Lesões de Pele
As lesões típicas da desnutrição são: hiperceratose, hiperpigmentação e diminuição do tecido gorduroso na hipoderme.

6.4- Alterações no Sistema Imune
Está bem estabelecida a relação de D. E. P. e predisposição à infecção. O componente mais comprometido é a imunidade celular. Observa-se ainda diminuição da atividade fagocitária e de provas que testam a resposta imune celular como candidina e dinitrofluorobenzeno.
Estes e outros achados sugerem que a causa principal das freqüentes infecções em crianças com D. E. P. é a deficiência de imunidade celular, assim como atrofia importante do tecido linfóide.
O nível de imunoglobulinas pode estar normal ou até aumentado, sendo que alguns autores mostram uma diminuição de IgA secretória e de IgG. A falência de mecanismos imunes locais provavelmente altera a permeabilidade da mucosa intestinal para macromoléculas estranhas, observando-se, portanto, a passagem de proteínas parcialmente digeridas, ou não, possibilitando a indução de formação de anticorpos anti-proteína alimentar causando alergia alimentar. As alterações digestivas tendem a reverter à medida que ocorre recuperação nutricional.

6.5- Alterações Urinárias
Podemos observar no desnutrido, diminuição do fluxo plasmático renal com menor filtração glomerular e dificuldade na capacidade de concentrar a urina sendo comuns a poliúria e a nictúria.

7- TRATAMENTO

O tratamento divide-se em duas grandes vertentes: o tratamento clínico da desnutrição e o tratamento psíquico-social de pais e crianças afetadas.

7.1- Tratamento Psicossocial

Este recurso que na maioria das vezes supera a capacidade dos serviços públicos, necessitaria de vários profissionais, formando equipes que trabalhassem de uma forma inter-disciplinar e que pudessem abordar cada caso de uma forma holística, pois trata-se, em última análise, do resgate da cidadania e dos direitos básicos da pessoa humana que se quer tem noção que os tem.
As equipes que se prontificam a tratar crianças desnutridas deveriam contar com médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, dentistas e pedagogos. Assistentes sociais são fundamentais, não só para o diagnóstico 50cial das questões envolvidas nos casos de crianças desnutridas, como também para acompanhar o período pós-alta e ajudar na prevenção da reinternação.

7.2- Tratamento Clínico

O tratamento clínico também pode ser dividido em duas etapas. A primeira visa salvar a vida da criança desnutrida e deve ser considerado como uma abordagem emergencial. Visa corrigir problemas metabólicos agudos tais como distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básico, hipoglicemia, hipocalemia, hipocalcemia, distúrbios circulatórios, diarréias graves e infecção. A segunda visa a reposição de tecidos perdidos pelo processo de desnutrição e a normalização do crescimento e das funções psicomotoras prejudicadas pelas carências sofridas. Nesta fase, deve-se ter atenção quanto à qualidade dos nutrientes oferecidos quanto a biodisponibilidade, potencial de sensibilização, custos , etceterá

Fica claro que o tratamento da desnutrição é multifatorial, direcionado principalmente pela etiologia, isto é, se primária ou secundária.

Existem algumas situações onde o tratamento hospitalar se faz necessário, como o caso das formas graves, ou quando existem complicações agravando o quadro clínico de uma criança desnutrida previamente compensada. Essa deterioração é observada mais freqüentemente em casos de infecções e distúrbios ácido-básicos e hidroeletrolíticos. Assim no tratamento hospitalar do desnutrido podemos evidenciar três fases distintas.

A primeira fase é onde se corrigem alterações agudas da homeostase e processos infecciosos, chamada, didaticamente, de fase de urgência, com duração de três a cinco dias. Em resumo:

(1) Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos (DHE), ácido-básicos e das alterações metabólicas (hipoglicemia);
(2) Tratamento precoce das infecções e parasitoses intestinais;
(3) Cuidados dietéticos (quando, e se necessário: mudança da fórmula láctea, maior concentração calórica, eliminação de lactose , etceterá);
(4) Estimulação psicossocial e motora programada;
(5) Capacitação materna e envolvimento da mãe no tratamento da criança;
(6) Alta mais precoce possível (para centro de recuperação nutricional e acompanhamento ambulatorial).

A segunda fase chamada de dietoterápica, o objetivo é a diminuição das perdas diarréicas através da adaptação nas dietas oferecidas à criança. Ou seja:

(1) Internato ou semi-internato (presença materna);
(2) Recuperação nutricional (dieta e educação): superada a fase de risco de vida, geralmente restrita aos primeiros 5 a 10 dias, a criança deve receber alimentos suficiente para repor seus déficits e, num segundo momento, retomar o crescimento. Nesta fase, mais do que dietas especiais, de indicação bastante específica e, portanto, restrita, é importante garantir o aporte necessário de calorias e outros nutrientes, por intermédio de uma dieta de alta concentração calórica e progressivamente variada, respeitando a aceitação da criança (ad libitum). Uma dieta variada geralmente oferecerá inclusive os oligoelementos/elementos traço, freqüentemente depletados no desnutrido. Caso isto não ocorra, poderá ser necessário suplementar a dieta com cobre e zinco. No caso das vitaminas, poderá ser particularmente importante suplementar a dieta com vitamina D. A dieta da criança em recuperação nutricional deve oferecer:
150 a 200 calorias/kg/dia
3 a 5g de proteínas/kg/dia
1 a 2 mg de ferro/kg/dia.
(3) Estimulação programada/vínculo (mãe, voluntárias).

A terceira fase ou de manutenção, o objetivo maior é o ganho ponderal, reposição dos déficits de vitamina e estabilização da criança evitar a reinternação. Nesta fase, o envolvimento da mãe e da família também é muito importante para a criação e fortalecimento do vínculo com a instituição que assegurará o seguimento ambulatorial do paciente, dando também ênfase às informações dietéticas. A família deve passar por uma transformação de seus hábitos alimentares. Em suma:

(1) Suplementação alimentar/educação: alimentar a criança com maior freqüência, utilizar preferencialmente proteínas de origem animal, dar preferência às dietas de baixo custo, adicionar óleos vegetais para aumentar o aporte calórico, manter o aleitamento materno, complementar a dieta com doses profiláticas de vitaminas A e D, e ferro
(2) Tratamento das infecções intercorrentes;
(3) Estimulação psico-sensorial e motora programadas (mãe, voluntárias);
(4) Vigilância do crescimento e desenvolvimento;
(5) Capacitação da família, família substituta ou institucionalização.

SÍNDROME DE RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL

Ocorre durante o tratamento correto dos casos de desnutrição graves, sendo mais exuberante nos casos de Kwashiorkor, observado entre o 20º e 40º dias de tratamento. Estas alterações costumam regredir por volta da 10ª a 12ª semana após o início do tratamento.

Não se sabe ao certo a etiologia dessas alterações.

As manifestações clínicas observadas nessa síndrome clínica variam de intensidade e as mais comumente encontradas são:

  1. hepatomegalia a custa do lobo esquerdo, com maior aumento sendo encontrado por volta da quinta semana após o início do tratamento;
  2. distensão abdominal com circulação venosa colateral;
  3. ascite;
  4. fácies de lua cheia;
  5. alterações de pele e fâneros (sudorese intensa em região cefálica, hipertricose, unhas com desnível transversal, cabelos com pontas mais claras)
  6. telangiectasias em face.

MISODOR, 28 JUNHO 2008