DISVITAMINOSES

SAIR

1- INTRODUÇÃO

As vitaminas não participem significativamente da formação da estrutura celular e não são fonte de energia.
Por outro lado, em animais mantidos com uma dieta quimicamente definida, composta apenas de proteínas, carboidratos, gorduras purificadas e minerais, a vida não pode ser mantida. São necessários fatores adicionais existentes nos alimentos naturais, embora, freqüentemente, apenas em quantidades mínimas. Esses "fatores alimentares acessórios" são as vitaminas.
Estas substâncias orgânicas comumente tomam parte como coenzimas nas complexas reações bioquímicas do organismo. Ressalta-se que não apresentam semelhança química entre si; mas, em decorrência de função metabólica geral semelhante, são estudadas em conjunto.
Os primeiros estudos sobre as vitaminas salientaram as alterações patológicas mais evidentes que ocorriam quando os animais eram mantidos em dietas carentes destes nutrientes.
Com a ampliação do conhecimento sobre o papel fisiológico de cada vitamina, foi possível concentrar a atenção nos defeitos metabólicos decorrentes da falta destas substâncias, permitindo-nos falar das alterações bioquímicas bem como das lesões anatômicas características dos vários estados de deficiência vitamínica.
Antes mesmos de serem conhecidas as estruturas químicas das vitaminas, costumava-se identificá-las pelas letras do alfabeto. Esse sistema de nomenclatura está sendo lentamente substituído por nomes baseados na natureza química do composto, ou uma descrição de sua fonte ou função.
O leite humano, quando proveniente de mães eutróficas durante a gestação e a lactação, satisfaz plenamente as necessidades do lactente em vitaminas A, E, C, B1, B2, B6, B12, niacina e ácido fólico, não havendo evidência de que vitaminas adicionais sejam necessárias nos seis primeiros meses de vida.

2- CLASSIFICAÇÃO DAS VITAMINAS

As vitaminas são divididas em dois grupos principais: lipossolúveis e hidrossolúveis.
2.1- Vitaminas Lipossolúveis (A, D, E e K)
Estas vitaminas associam-se aos lipídios dos alimentos; são geralmente absorvidas menos rapidamente que as hidrossolúveis, mas são armazenadas no organismo.
As várias interferências que ocorrem em pacientes com desnutrição, por exemplo, tendem a interferir com a ingestão de vitaminas lipossolúveis mais do que com as vitaminas hidrossolúveis.
Uma das condições que pode levar a carência de vitaminas lipossolúveis é a má-absorção intestinal. A não absorção de gorduras (insuficiência pancreática, diminuição dos sais biliares no lúmen intestinal, desconjugação de sais biliares induzido por supercrescimento bacteriano, uso de quelantes de sais biliares etc.) compromete a absorção destas vitaminas.
Entretanto, as vitaminas lipossolúveis são generosamente armazenadas,
principalmente no fígado, e por isto os estados de carência só se desenvolvem após balanços negativos prolongados.

2.2- Vitaminas Hidrossolúveis (C e Complexo B)
Estas vitaminas não estão associadas as gorduras e geralmente
são absorvidas mais rapidamente do que as lipossolúveis; no entanto, não são armazenadas no organismo de forma apreciável, necessitando por isso mesmo de serem ingeridas com freqüência.

3- VITAMINA A (RETINOL – VITAMINA A, E DESIDRORRETINOL - A2)

"Há mais de 3 mil anos, que a vitamina A, sob a forma de fígado de boi, cura a cegueira noturna."
Estados carenciais são caracterizados por cegueira noturna, xeroftalmia, ceratomalácia, queratinização epitelial metaplásica e distúrbios do crescimento ósseo.
3.1- Metabolismo Normal
3.1.1- Química
O retinol acha-se disponível na dieta humana sob duas formas: como vitamina propriamente dita (fonte animal) ou como pró-vitaminas: os carotenos (fonte em vegetais). Para os seres humanos, o mais importante destes é o beta-caroteno, que consiste essencialmente de duas moléculas de vitamina A ligadas entre si. A vitamina e pró-vitamina A são razoavelmente termo-estáveis, os alimentos que as contêm, se cozidos por pouco tempo, são capazes de reter sua atividade vitamínica.
3.1.2- Nomenclatura
Vitamina A é um termo genérico usado para
compostos que possuem atividades biológica de vitamina A. As antigas denominações de A1 e vitamina A2, as formas encontradas na natureza, foram substituídas por retinol e dehidroretinol, respectivamente.
3.1.3- Fisiologia
A absorção dos carotenóides pode ser influenciada por numerosos fatores, incluindo os níveis de gordura e proteína da dieta. Embora
o beta-caroteno seja a melhor fonte de vitamina A, sua atividade biológica é de cerca da metade daquela da vitamina A pré-formada (retinol). Assim, para atingir as necessidades, precisa-se de aproximadamente duas vezes mais beta-caroteno do que vitamina A. A deficiência de vitamina A pode ser secundária a má-absorção ou outras condições que prejudiquem a absorção de gorduras (pancreatite, cirrose biliar, colecistite calculosa, doença celíaca, diarréia crônica, fibrose cística e parasitoses intestinais). Noventa por cento da vitamina A absorvida é armazenada no fígado; este último é o responsável por sintetizar uma proteína específica para o retinol que carreará a vitamina A para os sítios de utilização.

3.2- Deficiência de Vitamina A
A hipovitaminose A pode ocorrer por deficiência primária, causada por uma dieta inadequada ou por alterações na absorção de gorduras, como nas doenças do sistema excretor da bile, nas doenças pancreáticas e intestinais graves. Reservas inadequadas em pacientes com doença hepática grave podem também levar ao esgotamento das taxas de vitamina A.
As formas de doença incluem a
cegueira noturna (hemeralopia ou nictalopia); a metaplasia epitelial, incluindo a xeroftalmia; a ceratomalácia, a dermatite folicular e certos distúrbios do crescimento ósseo.

3.2.1- A vitamina A e a Visão
A retina humana contém dois diferentes sistemas fotorreceptores: os bastonetes, responsáveis pela visão em luz fraca, e os cones, responsáveis pela visão em luz intensa e a cores.
O retinol é o grupo prostético do pigmento fotossensitivo em ambos os sistemas fotorreceptores. A maior diferença entre o pigmento visual nos bastonetes (rodopsina) e nos cones (idopsinas) é a natureza da proteína ligada ao retinol. A vitamina A, em sua forma de aldeído, conhecida como retineno, e uma proteína chamada opsina são os constituintes estruturais do pigmento fotossensitivo dos bastonetes da retina, chamado rodopsina ou púrpura visual, causando a ação da luz uma isomerização deste pigmento, que é responsável pela iniciação do impulso nervoso para o nervo óptico, resultando acuidade visual em luz moderada.
Durante a atividade visual, parte do retineno se transforma em isômero inativo e fica perdido permanentemente. Assim,
é necessária uma fonte constante de vitamina A adicional, para manter níveis adequados de púrpura visual. No olho a membrana mucosa da esclerótica e da córnea se torna queratinizada. As células mucosas destas superfícies desaparecem e o revestimento dos ductos das glândulas lacrimais é substituído por epitélio escamoso queratinizado estratificado. Os resíduos de queratina tamponam os ductos. As superfícies mucosas normalmente úmidas tornam-se secas granulosas e ásperas, assemelhando-se à pele (xeroftalmia - termo genérico que designa as manifestações oculares da deficiência de vitamina A no homem).
A acuidade visual é prejudicada pela
queratinização e pelo espessamento da córnea. Esta superfície pode ulcerar-se e levar ao amolecimento e opacificação da córnea que tende, se o déficit de vitamina A não for corrigido, a piorar ocorrendo vascularização e infiltração de células inflamatórias na córnea. Este processo acelera o amolecimento da córnea (ceratomalácia) e pode culminar com sua perfuração. Às vezes ocorre extrusão do cristalino e perda do humor vítreo. Esta lesão leva a cegueira. As úlceras são reversíveis (desde que não tenha havido perfuração) mediante terapêutica adequada, porém sempre haverá seqüela, representada pela cicatriz esbranquiçada que se forma (leucoma). Da extensão maior ou menor desta dependerá o maior ou menor prejuízo à visão.
Mancha de Bitot: os resíduos de queratina acumulam-se em placas esbranquiçadas acinzentadas, aparência espumosa, mais freqüentemente encontrada na região nasal da conjuntiva bulbar. Apresenta uma forma grosseiramente triangular e, na maior parte das vezes, é facilmente removível, mas que se refaz rapidamente.

3.2.2- Metaplasia Epitelial
A vitamina A é necessária para a manutenção das superfícies epiteliais especializadas do corpo, como por exemplo as membranas mucosas dos olhos, a mucosa dos tratos respiratórios, gastrintestinais e genitourinário, os epitélios de revestimento dos ductos dos anexos cutâneos. Em situações de hipovitaminose A
o epitélio normal é substituído por um epitélio escamoso inadequado, queratinizado, estratificado. Se o epitélio é normalmente estratificado e queratinizado, como na pele, torna-se excessivamente queratinizado. A mucosa escamosa estratificada não ceratinizada, como a encontrada normalmente na conjuntiva, na córnea e na vagina, torna-se queratinizada. No epitélio cubóide que reveste os ductos e no epitélio de transição do trato urinário, as alterações consistem em atrofia da superfície mucosa normal, com eventual substituição por epitélio escamoso estratificado queratinizado.
Na seqüência presumível das alterações, vem em primeiro lugar a atrofia das células epiteliais especializadas, seguida pela metaplasia dos elementos basais em células epiteliais escamosas, com crescimento destas últimas para formar epitélio queratinizado. Ficam perdidas a ação dos cílios e as secreções normais. Os resíduos de queratina descamada atuam como corpos estranhos, produzindo irritação que predispõe às infecções.
No trato urinário, particularmente na pelve renal e na bexiga,
os resíduos de queratina podem servir como ninho para a formação de cálculos do trato urinário predispondo posteriormente a alterações inflamatórias e infecções.
Na pele, as alterações consistem em hiperceratose folicular ou papular (a pele fica áspera, semelhante a lixa ou pele de galinha). Do mesmo modo, o tamponamento dos
ductos das glândulas salivares e do pâncreas pode dar origem a distúrbios digestivos importantes.
Em resumo, as alterações clínicas observadas na hipovitaminose A incluem
cegueira noturna, ceratomalácia, dermatite papulosa, acompanhadas freqüentemente por doenças do trato respiratório relacionados com a metaplasia queratósica das superfícies epiteliais destes órgãos.
A diminuição da acuidade visual é geralmente a primeira alteração demonstrável. As lesões da mucosa conjuntival do olho oferecem um elemento importante para o diagnóstico correto. A mudança da mucosa nasal rejudica seriamente a sua função defensiva normal.

3.3- Fontes Naturais de Vitamina A
A vitamina A pré-formada é encontrada em leite e derivados (leite integral), vísceras (principalmente o fígado) e gema de ovo. A pró-vitamina A é proveniente de
hortaliças e frutas de cor amarelo-alaranjada e verde escuro, assim, cenoura, abóbora, batata doce amarela, manga, mamão, goiaba vermelha e caju. Óleo de dendê e de buriti são ricos em pró-vitamina A.

3.4- Diagnóstico de Hipovitaminose A
*
Critérios Dietéticos: avalia o consumo médio de vitamina A pela família;
*
Critérios Bioquímicos envolvem a dosagem de retinol sérico -abaixo de 20 mcg/dl (normal =20-30 mcg/dl)
*
Critérios Clínicos: alterações oculares.

3.5- Tratamento
Nas
formas leves em crianças menores de um ano utiliza-se 100.000 UI de vitamina A por via oral. Em maiores de um ano a dose empregada é de 200.000 UI também por via oral.
As formas graves exigem o uso intramuscular da vitamina, na dose de 100.000 UI, administrada no primeiro dia, seguida de 100.000 UI por via oral no segundo dia. Antes da alta do paciente o esquema deve ser repetido.

3.6- Toxicidade
Excesso de vitamina A pode causar toxicidade. Na forma aguda observa-se cefaléia, perturbações visuais, vertigens, vômitos, diarréia e aumento da pressão intracraniana (com abaulamento de fontanelas em lactentes e edema de papila). Na forma crônica pode causar dor óssea, queda de cabelo, descamação cutânea, anorexia, hepatomegalia e cefaléia com aumento crônico da pressão intracraniana. Alguns trabalhos tem demonstrado um efeito teratogênico do excesso de vitamina A.

4- VITAMINA D (D2 – ERGOCALCIFEROL OU CALCIFEROL, D3 COLECALCIFEROL)

4.1- Introdução
A vitamina D não é um elemento único, mas sim
uma mistura de esteróis (pró-vitaminas) com atividade anti-raquítica. Neste grupo de esteróis, a atividade biológica se processa após sua ativação pela luz ultravioleta (solar) na pele.
Em síntese, existem dois precursores naturais das vitaminas D:
o ergosterol presente nos vegetais e o 7-dehidrocolesterol presente nos animais e nos homens. Ambos submetidos à luz ultravioleta, são convertidos respectivamente em suas formas ativas: o ergocalciferol (vitamina D2) e o colecalciferol (vitamina D3).
A vitamina D não é um nutriente natural, o nível desta vitamina está relacionado ao grau de exposição à luz solar, que desempenha um papel importante na manutenção da homeostase cálcica e no metabolismo ósseo dos humanos. A vitamina D é essencial para a saúde e o desenvolvimento e manutenção do osso. A exposição ao sol durante as atividades diárias proporciona a maior parte da vitamina D que necessitamos.
4.2- Metabolismo Normal
A luz solar não somente proporciona a energia para produzir vitamina D na pele, como também é responsável pela regulação da quantidade total que pode ser produzida, prevenindo, deste modo, uma intoxicação por vitamina D durante uma exposição excessiva ao sol. Durante a exposição à luz ultravioleta, o precursor do colesterol, a pró-vitamina D3
(7-dehidrocolesterol), se converte em pré-vitamina D3. A pré-vitamina D3, sofre uma reação de isomerização térmica para formar a vitamina D3. É impossível uma produção em excesso de vitamina D porque a pré-vitamina D3 é isomerizada para fotoprodutos inertes durante exposição prolongada a luz solar. Envelhecimento, uso de protetor solar e pigmentação da pele podem limitar a produção cutânea de vitamina D3.

4.2.1- Metabolismo no Fígado e nos Rins
Uma vez formada, a vitamina D3 se liga à uma proteína específica que a transporta para o fígado. Neste órgão, a
vitamina D3 se converte em 25-hidroxivitamina D3, o metabólito circulante mais importante da vitamina D. A 25-hidroxivitamina D3 é biologicamente inerte e precisa outra hidroxilação nos rins para formar 1,25-hidroxivitamina D3 [1,25(OH)2D] ou calcitriol, que é a forma biologicamente ativa. Este último composto funciona como um hormônio. Receptores deste hormônio são encontrados nos rins, intestinos, osteoblastos, paratireóide, pâncreas, cérebro, epitélio mamário e em outros tecidos.
As ações da vitamina D, em última análise, tem duas funções primordiais:

4.3- Fisiologia (ações da 1 ,25-Hidroxivitamina D3)
Esta forma hormonal da vitamina D é responsável por manter os níveis séricos de cálcio dentro dos limites normais mediante aumento da eficácia de absorção intestinal de cálcio e mobilizando, em certas ocasiões, o cálcio dos ossos, quando a dieta não está sendo capaz de atender a demanda corporal.
Existem outros tecidos no corpo que possuem receptores para o 1,25(OH)2D, incluindo o cérebro, as gônadas, a pele, as células imunes, o estômago e o pâncreas. Nas paratireóides o calcitriol parece inibir a produção do paratormônio (PTH).
Estudos sugerem que
l,25(OH)2D é um potente agente antiproliferante que é capaz de atuar na maturação de células que tenham receptores para ela. Também está provado que o 1,25(OH)2D tem efeitos imunomoduladores assim como influencia na secreção de vários hormônios e linfocinas.
Embora possa parecer que a 1,25(OH)2D seja essencial para perfeito funcionamento de muitas ações fisiológicas em que está envolvida, isto não parece ser o caso. Por exemplo, crianças que têm raquitismo dependente de vitamina D do tipo II (no qual o paciente não tem, ou tem poucos, receptores de 1,25(OH)2D, apresentam todos os sintomas do raquitismo mas não têm alterações da resposta imune nem alterações hormonais outras, nem transtornos hiperproliferativos.
Isto não quer dizer que a 1,25(OH)2D não seja eficaz no tratamento de algumas enfermidades proliferativas, uma vez que está demonstrada a sua eficácia no
tratamento de pacientes com psoríase.
Ainda não está claro o papel fisiológico da vitamina D em todos os tecidos que possuem seus receptores. Parece que o 1,25(OH)2D tem mais de um mecanismo de ação. Não apenas atua como receptor nuclear para aumentar a síntese de proteínas como também aumenta as concentrações do cálcio intracelular e altera o metabolismo do fosfo-inositol. Estas descobertas associadas à observação anterior sobre atividades antiproliferante deste hormônio, deverão proporcionar outro interessante capítulo na história, em constante evolução, da vitamina D.

4.3.1 - Efeitos da Vitamina D sobre a Absorção Intestinal
O transporte do cálcio é realizado na
borda em escova do intestino de uma forma ativa contra gradiente eletroquímico. O transporte depende:

  1. da disponibilidade protéica com capacidade de se ligar ao cálcio
  2. de um sistema enzimático que realiza o transporte do cálcio para o interior do citoplasma e sobre o qual existe comprovada ação da vitamina D.


4.3.2- Efeitos da vitamina D na mobilização do Cálcio Ósseo

A vitamina D causa desmineralização óssea e eleva os níveis séricos de cálcio e possivelmente de fósforo no túbulo renal.
A
1,25-dihidroxivitamina D [25(OH)2D] é um agente chave do controle de toda homeostase cálcica corporal. Provavelmente desempenha um papel geral em tornar possível que muitas células do corpo transportem o cálcio na forma mais adequada para suas diferentes funções.

4.3.3- Efeitos Renais da Vitamina D
Vários estudos comprovam que
a vitamina D aumenta a reabsorção de cálcio e possivelmente de fósforo no túbulo renal. Embora não se tenha total conhecimento deste efeito, sabe-se que é quantitativamente bem menor do que aquele observado no intestino e ossos.

4.4- Absorção e Excreção
As vitaminas D (D2 e D3) são geralmente administradas por via oral, uma vez que sua absorção no intestino delgado é fácil e rápida. No homem, a absorção intestinal é dependente da presença de bile pela ação de um de seus constituintes: o
ácido desoxicólico. Condições associadas à esteatorréia, alterarão substancialmente a absorção das vitaminas D.
Uma vez absorvidas, as vitaminas D circulam no plasma ligadas a uma alfa-globulina. Após hidroxilação à sua forma mais ativa, ocorre um aumento de sua afinidade à proteína, constituindo a forma circulante mais importante, com uma vida média de 19 dias.
Sua excreção se faz principalmente pela bile e, em pequenas quantidades, pela urina.
A inativação ocorre nos microssomas hepáticos. A comprovação clínica deste fato reside na diminuição das concentrações de 25(OH)D3 e na incidência de quadros de raquitismo e osteomalácia entre pessoas que fazem uso contínuo de terapia anticonvulsivantes (barbitúricos, fenitoína etc.), uma vez que estas drogas são estimuladores do sistema enzimático microssomal hepático.
4.5- Hipovitaminose D
A deficiência de vitamina D causa o raquitismo em crianças e a osteomalácia em adultos. Esta deficiência pode decorrer de ingesta inadequada, má absorção ou qualquer alteração no metabolismo normal. Crianças negras são mais propensas ao raquitismo pela inadequada penetração da luz solar pela pele.
A enfermidade se observa principalmente em lactentes com menos de 18 meses de idade e, em parte, é resultado de um aporte inadequado de vitamina D durante a infância, associado à falta de exposição solar ou exposição à luz solar através de vidro. Outras condições que envolvem crescimento rápido, podendo as manifestações da hipovitaminose sobrevir, incluem lactentes com baixo peso ao nascer e adolescentes.
A deficiência de vitamina D causa uma
redução da absorção de cálcio e redução do cálcio extracelular. A diminuição dos níveis de cálcio no sangue somada à perda do efeito inibitório do calcitriol sobre as paratireóides, faz com que o paratormônio (PTH) seja produzido em excesso (hiperparatireoidismo secundário). O PTH promove na criança um maior remodelamento do osteóide (com liberação de cálcio e fósforo do osso) e uma falta de mineralização óssea; estes fenômenos traduzem-se por lesões ósseas clínicas e radiológicas. As alterações ósseas predominam nas áreas de rápido crescimento ósseo, tais como epífises dos ossos longos e junção costocondral.
Como o PTH inibe a reabsorção de fósforo pelos túbulos renais, este mineral é perdido na urina e seus níveis no sangue acabam por cair. A mobilização de cálcio a partir do osso (para tentar contrabalançar a hipocalcemia que a deficiência de vitamina D causaria) consegue manter os níveis do mineral no limite inferior da normalidade ou discretamente diminuídos.

4.5.1- Alterações Bioquímicas na Hipovitaminose D
A hipocalcemia é a alteração bioquímica mais importante no raquitismo comum. Contudo, no momento do diagnóstico apenas metade dos pacientes apresentam hipocalcemia. Geralmente a hipocalcemia ocorre quando os sinais clínicos e radiológicos são evidentes o que traduz uma desmineralização grave. Por outro lado, não é infreqüente níveis normais de cálcio em crianças com raquitismo importante.
A hipocalcemia pode ser algumas vezes a primeira sintomatologia clínica, denominando-se hipocalcemia precoce. Este distúrbio ocorre com maior freqüência em crianças prematuras, sendo desencadeado por processos infecciosos.

4.5.2- Alterações Ósseas
Em indivíduos normais, a nova formação óssea é iniciada pelo osteoblasto, o qual é responsável pela deposição da matriz e subseqüente mineralização. Osteoblastos secretam colágeno e, posteriormente, ocorre a mineralização desde que haja quantidade adequada de cálcio e fósforo.
Reabsorção óssea ocorre quando os osteoclastos secretam enzimas na superfície do osso, removendo a matriz e o mineral. No raquitismo
a atividade dos osteoclastos é estimulada pelos altos níveis de PTH, o que faz com que o cálcio seja mobilizado do osso para o sangue. No entanto sempre que existe desmineralização do osso, substâncias produzidas localmente (ainda pouco identificadas) estimulam os osteoblastos a produzirem matriz orgânica para depois ser mineralizada (o que não ocorre no raquitismo). O aumento "compensatório" na atividade osteoblástica faz com que a fosfatase alcalina aumente. O aumento da formação de matriz pela atividade dos osteoblastos, sem a posterior mineralização, é responsável por muitas alterações ósseas observadas.
No raquitismo, ocorre retardo ou supressão do crescimento ósseo normal. Estas alterações dependerão do grau de deficiência de cálcio e sais de fósforo para a mineralização.
Células da cartilagem não completam o seu ciclo normal de proliferação e degeneração, e subseqüentemente há falência na penetração do capilar.
Um dos primeiros sinais ósseos do raquitismo no lactente é
o craniotabes, que representa a desmineralização da calota craniana submetida à pressões das estruturas cerebrais: comprimindo-se com os indicadores as regiões póstero-laterais do crânio, temos a impressão de estarmos comprimindo uma "bola de tênis de mesa".
Com a cronificação do raquitismo, observa-se
comprometimento do crescimento dos ossos do crânio com retardamento do fechamento das fontanelas.
As alterações ósseas mais importantes estão localizadas nas extremidades, locais onde é maior a atividade de osteoblastos. Esta maior formação de matriz sem mineralização explica o alargamento das epífises e deformidades ósseas. Essas alterações também justificam o "rosário raquítico", caracterizado por espessamento das regiões de transição entre o osso e a cartilagem das costelas; o
alargamento do punho e tornozelo; a coxa vara por deformidade femoral e o encurvamento posterior da tíbia por tração dos músculos gastrocnêmios.
Com a progressão da doença intensificam-se as alterações ósseas com repercussão sobre a deambulação e postura: cifoescoliose por alterações dos corpos vertebrais, "peito de pombo" (pectus carinaeus), por alteração na conformação do tórax com proeminência anterior;
sulco de Harrison provocado pela ação do diafragma sobre as últimas costelas; instabilidade na articulação coxofemural; distensão abdominal e lordose por hipotonia muscular.
A criança com raquitismo pode apresentar atraso na dentição e defeitos no esmalte dentário e maior predisposição a cáries.

4.6- Diagnóstico de Hipovitaminose D
O diagnóstico clínico já foi comentado acima. O diagnóstico radiológico tem como característica (1)

  1. desmineralização de aspecto grosseiro e generalizado

  2. arqueamento dos ossos que sustentam peso

  3. metáfise de aspecto franjeado

  4. distância aumentada entre a metáfise e epífise pela deposição de osteóide não calcificado

  5. alargamento da epífise, podendo adotar o aspecto em taça

  6. imagem em fita, pela deposição de osteóide não calcificado que seria responsável pelo crescimento transversal do osso

  7. nos casos graves, sulcos transversais na diáfise. São pseudofraturas ou zona de Looser que também ocorrem na osteomalácia em adultos

  8. desaparecimento do centro epifisário

  9. as mesmas alterações dos ossos longos também ocorrem nas costelas


As alterações laboratoriais encontradas são a hipofosfatemia sempre presente, com
cálcio no limite inferior da normalidade ou discretamente diminuído e elevação da fosfatase alcalina (pela hiperatividade osteoblástica). A fosfatase alcalina pode ser normal em crianças com raquitismo que tem depleção de proteína ou zinco.
4.7- Diagnóstico Diferencial
Craniotabes não raquítico ocorre no período pós natal e na osteogênese imperfecta. O aumento da junção condro-costal pode ser observado no escorbuto e na condrodistrofia.

Pecto excavatum tem as vezestransmissão genetica autosomal dominante, e a "cifose raquitica" tem que ser diferenciada de cifose da mucopolisaccaridose (morbo Morquio)

As mudanças raquiticas do membro inferior podem ser encontradas, tambem, na doença Blunt e no raquitismo hipofosfatemico familial

4.8- Tratamento
O esquema terapêutico do raquitismo carencial varia de autor para autor, alguns esquemas são citados a seguir:

  1. 10.000 UI de vitamina D2 por 30 a 60 dias; ou
  2. uma dose de 200.000 a 600.000 UI de vitamina D concentrada em óleo
  3. 2.000 a 5.000 UI por meses.

O controle do tratamento é feito pelo melhora clínica, radiológica e laboratorial (atividade de 1,25(OH)2D e fosfatase alcalina). O primeiro sinal radiológico de cura é o surgimento, após 2 a 4 semanas, de densos depósitos lineares na cartilagem de conjugação dos ossos longos.

4.9- Toxicidade
A toxicidade causada pela vitamina D parece diferir entre as pessoas. A epidemia de síndrome hipercalcêmica que ocorreu no Reino Unido após a segunda guerra indicou que
4.000 UI /dia de vitamina D pode ser uma dose perigosa para uma parte da população.

De fato, a hipervitaminose D e um acidente iatrogeno lamentavel. As sintomas aparecem 1-2 meses depois o dosagem, constando em anorexia severa e refrataria, vômitos, hipotonia, intestino preso, palidez e polidipsia. Laboratorio: hipercalcemia, hipercalciuria, proteinuria e leve azotemia. Se o aporto de vitamina D continua aparece osteoesclerose e calcificações renais metastaticos.

O tratamento e muito dificil. Necessita parar imediatamente com a vitaminose D (impossivel se a administração foi parenteral com doses altas), diminuir o calcio da alimentação, perfusoes diureticas para "lavar" o calcio do corpo, tambem, queladores de calcio e cortisona. E quase o mesmo tratamento da hipercalcemia.

4.10- Prevenção do Raquitismo
Quando não há hipocalcemia, a terapêutica é apenas a vitamina D. A prevenção se faz
garantindo uma ingesta média diária de 400 unidades internacionais (UI) de vitamina D2 (ergocalciferol) ou D3 (colecalciferol) e exposição regular a luz solar. O enriquecimento de alimentos cultural e socialmente aceitos pela população, consiste em uma boa estratégia de prevenção.

5- VITAMINA E (TOCOFERÓIS E TOCOTRIENÓIS)

5.1- Introdução
Atualmente se conhece uma série de compostos extraídos dos vegetais com atividade da vitamina E: os tocoferóis e os tocotrienóis.
O alfa-tocoferol (5, 7, 8-trimetil-tocol) é o mais importante por constituir 90% dos tocoferóis em tecidos animais, assim como por possuir a maior atividade biológica.
Os eleitos da deficiência de vitamina E variam em diferentes espécies animais; a deficiência de vitamina E em ratos ocasiona a reabsorção do feto na fêmea e atrofia do tecido espermatogênico e esterilidade permanente do macho.
Embora não exista um conceito unificado sobre o modo de ação da vitamina E,
na propriedade antioxidantes dos tocoferóis reside as suas principais características.
Em seres humanos,
a vitamina E diminui a suscetibilidade à hemólise. A ingestão de ácidos graxos polinesaturados aumenta a necessidade diária de vitamina E pela maior formação de radicais livres.
Outros antioxidantes podem mimetizar a ação da vitamina E como por exemplo o selênio e os aminoácidos sulfurados.

5.2- Metabolismo e Excreção
A vitamina E
é absorvida pelo trato gastrintestinal de maneira semelhante às outras vitaminas lipossolúveis e, caindo na circulação sangüínea por via linfática, associa-se às betalipoproteínas plasmáticas. Distribui-se pelos tecidos sendo armazenada por períodos longos. A passagem transplacentária da vitamina E parece ser pobre.
A maior parte da
excreção da vitamina E se faz por via hepática ou sob a forma de seus metabólitos na urina.

5.3- Hipovitaminose E
A deficiência de vitamina E pode ocorrer por
baixa ingestão ou pobre absorção, como por exemplo na mucoviscidose. Dietas com altos teores de ácidos graxos aumentam a necessidade de vitamina E. Alguns pacientes com deficiência de vitamina E apresentam creatinúria e fraqueza muscular. Outras situações de carência são encontradas na abetalipoproteinemia, na diarréia crônica e durante a recuperação nutricional (sobretudo do Kwashiorkor).
Alguns prematuros podem ter baixa de tocoferol sérico. Nesta situação, observa-se anemia hemolítica (nas primeiras seis a 10 semanas de vida), aumento da adesividade plaquetária e trombocitose. Essas anormalidades são corrigidas com a reposição de vitamina E. Alguns autores acreditam que a vitamina E possa reduzir o risco de retinopatia do prematuro.
Alterações neurológicas como ataxia e neuropatia periférica podem ser notadas em pacientes com má absorção devido a atresia biliar. Crianças com atresia biliar lançam menos sal biliar no lúmen duodenal, fenômeno que leva à diminuição da emulsificação e absorção de gorduras. Sendo assim, ocorre deficiência na absorção de vitaminas lipossolúveis, dentre elas a vitamina E.

5.3.1- Diagnóstico Laboratorial da Hipovitaminose E
A
suscetibilidade à hemólise frente a agentes oxidantes caracteriza o único teste consistente, in vitro, que acompanha a hipovitaminose E no homem. O tocoferol parece ter uma ação protetora sobre a camada lipídica da membrana eritrocitária, impedindo a destruição prematura destas células quando expostas a agentes oxidantes.

5.3.2- Tratamento
A anemia hemolítica do prematuro regride com
a administração de 200 a 800 mg de acetato de alfa-tocoferol.

5.3.3- Prevenção
A quantidade mínima necessária não está muito bem definida:
0.7 mg/g de gordura insaturada na dieta parece adequado. Crianças com má absorção devem receber quantidades maiores. Doses mais elevadas de vitamina E, por via oral ou parenteral, podem evitar anormalidades neurológicas permanentes em crianças com atresia biliar ou abetalipoproteinemia.
Em indivíduos normais, a grande concentração de vitamina E em óleos vegetais, cereais e gordura animal, torna difícil a sua carência.

6- VITAMINA K

6.1- INTRODUÇÃO
A vitamina K é representada por um grupo de quinonas, naturais ou sintéticas, essenciais na biossíntese hepática de vários fatores de coagulação. Dam, em 1929, descreveu que pintos submetidos a dietas inadequadas apresentavam uma tendência hemorrágica relacionada com baixos níveis de protrombina e corrigida com a administração de uma substância lipossolúvel, não identificada na época, que se denominou vitamina K (Dam em 1966- Koagulation Vitamin).
A vitamina K está representada, fundamentalmente, por duas substâncias: a vitamina K1, ou filoquinona, encontrada em vegetais (espinafre, couve-flor, repolho, ervilha, cereais, etc.), que é a única vitamina K natural disponível; e a vitamina K2, a menaquinona, sintetizada pelas bactérias Gram negativas intestinais; vale ressaltar que esta é a fonte mais importante de vitamina K no organismo e que a supressão da flora intestinal pelo uso de antibióticos pode ser responsável por deficiência de vitamina K.
Existem outras formas sintéticas de vitamina K, como por exemplo a
menadiona (vitamina K3), que é mais utilizada para fins terapêuticos.

6.2- Modo de Ação
A vitamina K é uma naftoquinona que serve como
cofator de enzimas que atuam na carboxilação de resíduos de ácido glutâmico das proteínas de coagulação do complexo protrombínico (fatores II, VII, IX e X). Sabemos que esta reação enzimática é fundamental para o funcionamento adequado destes fatores.

6.3- Absorção, Metabolismo e Excreção
A vitamina K é absorvida no intestino delgado, sobretudo no jejuno. As maiores concentrações deste nutriente são encontradas no fígado, seguindo-se o trato gastrintestinal, músculo esquelético e o plasma.

6.4- Hipovitaminose K
As manifestações clínicas de deficiência de vitamina K são
as tendências hemorrágicas, principalmente cutâneas, gastrointestinais, nasais e pós-cirúrgicas, sendo que hemoptises e hemorragias intracranianas são menos comuns.
Etiopatogenicamente, as várias causas de hipovitaminose K podem ser agrupadas em quatro grupos:

(1) Ingestão inadequada - causa extremamente rara. Pode ser secundária ao uso prolongado de antibióticos;
(2) Absorção inadequada - em situações de
má absorção lipídica;
(3) Utilização inadequada - no comprometimento hepático grave
(hepatite ou cirrose, por exemplo);
(4) Ação de substâncias antagonistas –
hipoprotrombinemia induzida por drogas.

A carência de vitamina K ocorre quando existem alterações significativas na flora intestinal ou defeitos na absorção de gorduras. Na doença biliar obstrutiva, o fluxo reduzido de bile que chega ao intestino conduz a uma absorção inadequada das vitaminas lipossolúveis. As doenças pancreáticas também prejudicam a absorção de vitamina K, em conseqüência de defeitos na absorção de lipídios. A vitamina K3 é hidrossolúvel e provavelmente é menos afetada do que as outras formas de vitamina K.
Deve-se suspeitar de deficiência de vitamina K em
todo paciente com distúrbios hemorrágicos. A doença hemorrágica do recém-nascido é hoje incomum devido a utilização profilática, de rotina, de vitamina K ao nascimento. Diarréia em lactentes, particularmente naqueles amamentados exclusivamente com leite humano, pode causar deficiência de vitamina K.

6.5- Diagnóstico Laboratorial da Hipovitaminose K
Alteração do coagulograma. Aumento do tempo de protrombina e elevação do INR. Com a queda de atividade de todos os fatores do complexo protrombinico, observa-se também um prolongamento do tempo de tromboplastina parcial (PTT).

6.6- Tratamento
A administração oral de vitamina K pode corrigir deficiências moderadas de protrombina. A dose de
1 a 2 mg/dia para lactentes costuma ser suficiente. Doses maiores (5 mg/dia) e por via parenteral podem ser indicadas em situações de maior gravidade.

6.7- Toxicidade
Doses elevadas de análogos sintéticos de vitamina K3, mas não de vitamina K1, podem causar hiperbilirrubinemia, anemia hemolítica e kernicterus em recém nascidos e lactentes prematuros com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Este é o motivo pelo qual em recém nascidos, recomenda-se apenas a vitamina K1 (filoquinona).

ATENÇÃO ! MUITO IMPORTANTE! DIFERENCIA A VITAMINA K1 DE K3 !!!!

7- HIPOVITAMINOSE C (ESCORBUTO NA INFÂNCIA)

O escorbuto é doença provocada pela carência prolongada de vitamina C ou ácido ascórbico.
Em adultos há predomínio dos fenômenos hemorrágicos e em crianças, além desses fenômenos, estão presentes as alterações ósseas (dor óssea e hemorragia subperiostal).

7.1- Etiopatogenia
O ácido ascórbico é sintetizado pelos vegetais e pela quase totalidade dos animais. Os homens e outros primatas são incapazes de sintetizá-lo e necessitam de recebê-lo na dieta. O tempo necessário para o surgimento de escorbuto nos seres humanos é de
três a seis meses após interrupçãoo da ingestão de vitamina C.
Lactentes alimentados com leite humano, que fornece quantidades adequadas de vitamina C, estão protegidos. O mesmo não pode ser falado dos alimentados com
leite de vaca que tem taxas inferiores de ácido ascórbico, que se tornam menores ainda após a pasteurização.
O ácido ascórbico é absorvido rapidamente pelo tubo gastrintestinal e os maiores níveis plasmáticos são atingidos cerca de quatro horas após a administração oral. A excreção da vitamina C é renal.
O ácido ascórbico desempenha papel na produção de colágeno, sendo necessário para a
hidroxilação da prolina e da lisina, condição indispensável à formação de um colágeno normal. A maior parte das alterações verificadas no escorbuto, são explicadas por distúrbios da formação do colágeno.
A porção orgânica da matriz óssea, ou osteóide, sintetizada pelos osteoblastos, é formada em sua maior parte por fibras colágenas, envolvidas por pequena quantidade de substância fundamental amorfa. Na ausência de vitamina C, o osteóide não é produzido, ou é produzido escassa e imperfeitamente. Embora continue a haver deposição cálcica, as alterações do osteóide impedem a transformação em tecido ósseo, prejudicando assim, o processo de ossificação normal.
As manifestações hemorrágicas do escorbuto são atribuídas a um defeito da substância intercelular, com aumento da permeabilidade e fragilidade dos capilares.
Anemia pode ser observada no paciente com escorbuto em decorrência dos fenômenos hemorrágicos e também porque a vitamina C tem participação na hematopoiese.
A formação deficiente de colágeno causa atraso na cicatrização de feridas e alterações nos ligamentos que mantém o dente no alvéolo, facilitando sua queda.
A necessidade de vitamina C está aumentada em doenças febris, particularmente em doenças infecciosas e diarréicas. A concomitância de deficiência de ferro, exposição ao frio, depleção de proteínas e tabagismo tende a agravar a deficiência de ácido ascórbico.

7.2- Fontes de Ácido Ascórbico
Caju, laranja, limão, acerola, mamão, goiaba, manga, tomate, pimentão, salsa e couve.

7.3- Patologia
Durante a deficiência de vitamina C estão prejudicadas a formação de colágeno e de sulfato de condroitina. A tendência para hemorragia, defeito na dentina, e queda dos dentes são conseqüências da deficiência na síntese de colágeno.

7.4- Manifestações Clínicas
Escorbuto pode ocorrer em qualquer idade, mas é
raro em recém nascidos. A maioria dos casos ocorre em lactentes entre seis a 24 meses de idade. Irritabilidade, taquipnéia, alterações digestivas e perda do apetite são algumas manifestações iniciais. Dor em membros inferiores causa pseudoparalisia e as pernas ficam na típica "posição de rã".

7.4.1- Hemorrágicas
Petéquias e equimoses, hemorragias (epistaxe, hematêmese, hematúria, melena, hemorragia orbital ou subdural), lesões gengivais (edema esponjoso), intumescimento das extremidades.

7.4.2- Manifestações não Hemorrágicas

1) Alterações dentárias: o osso alveolar é reabsorvido, os dentes ficam soltos e caem.
2) Alteração de cicatrização: cicatrização retardada e possibilidade de abrir feridas recentemente cicatrizadas.
3) Anemia: geralmente microcítica e hipocrômica, algumas vezes megaloblástica e microcítica. A anemia pode ser reflexo da incapacidade de utilizar o ferro ou metabolismo do ácido fólico prejudicado.
4) Síndrome de Sjögren: xerostomia, ceratoconjuntivite, a aumento das glândulas salivares.

7.5- Manifestações Radiológicas

1) Radiografia de tórax- rosário costal (rosário escorbútico);
2) Ossos longos osteoporóticos: confere ao osso aspecto de vidro despolido;
3) Cortical óssea adelgaçada;
4) Na metáfise, presença de
linha branca densa escorbútica ou de Fraenkel (linha de calcificação delgada e provisória com deposição exagerada de cálcio);
5) Núcleo epifisário com linha periférica densa e rarefação (osteoporose) central (
sinal do anel de Wimberger);
6) Esporão de Pelkan: resulta de fratura metafisária logo acima da linha de ossificação;
7) Zona de "trummerfeld" (quer dizer "destruição" em alemão): faixa de osteoporose que contrasta nitidamente com a faixa opaca situada distalmente e que constitui a linha branca do escorbuto.
8) Hemorragias subperiostais: tumefação de partes moles ao lado da metáfise distal. O hematoma não calcificado, que é a representação desta condição, se constitui em um dos primeiros sinais do escorbuto. Posteriormente esta coleção hemática se calcifica, tornando-se visíveis extensos hematomas subperiostais.

7.6- Diagnóstico Diferencial
Púrpura de Henoch-Schönlein ou trombocitopenia, sífilis congênita, osteomielite, paralisia infantil, artrite reumatóide, leucemia, meningococcemia ou nefrite.
7.7- Tratamento
A dose a ser utilizada no tratamento varia de 300 a 500mg (90 a 120g de suco de laranja ou de tomate) por dia por vários meses.

7.8- Prognóstico
A cura costuma ser rápida nos casos tratados corretamente. A dor cessa em poucos dias, porém a tumefação óssea provocada pela hemorragia subperióstica pode demorar alguns meses para desaparecer. Os casos não tratados podem evoluir para o óbito.

7.9- Profilaxia
A ingestão de 25 a 50 mg de ácido ascórbico por dia evita o escorbuto.

8- VITAMINAS DO COMPLEXO B

O complexo B representa 11 vitaminas hidrossolúveis (tiamina, riboflavina, ácido nicotínico, piridoxina, ácido pantotênico, biotina, colina, inositol, ácido para-amino-benzóico, ácido fólico e cianocobalamina) de origem semelhante (o que torna difícil o achado de carências isoladas), porém com diferentes estruturas químicas e funções.

8.1- Vitamina B1 - Tiamina
A forma ativa da tiamina, a tiamina pirofosfato ou difosfotiamina, tem sua ação celular como co-enzima no metabolismo dos carboidratos.
A tiamina está presente na maior parte dos tecidos, principalmente fígado e coração, e, em menor quantidade, no cérebro e tecido muscular.

8.1.1 - Quadro Clínico da Deficiência de Tiamina (doença beri-beri)

O nome beribéri, adotado na terminologia médica, provém do cingalês (sinhalese), língua originária da India e atualmente uma das línguas oficiais do Ceilão (Sri Lanka), onde é falada por cerca de 11 milhões de pessoas (Salles, Katzner). Nessa língua, o superlativo é formado pela repetição da palavra. Beri quer dizer fraco e beri-beri, extremamente fraco.
É conseqüência, principalmente, da deficiência de ingestão, mas também pode ocorrer pelo consumo de
um certo tipo de peixe rico em tiaminase que pode degradar a tiamina e causar sintomas carenciais. Outra situação rara é o B. thyaminolyticus, parasita intestinal descrito no Japão, que consome grandes quantidades de tiamina.
1) Sintomas cardiovasculares: taquicardia, dispnéia aos esforços, palpitações, que podem evoluir para a ICC de alto débito, cardiomegalia e alterações ao ECG (achatamento da onda T e aumento do intervalo Q-T).

A tiamina (vitamina Bl) é uma vitamina que serve de co-fator para reações bioquímicas fundamentais no metabolismo dos carboidratos. A sua deficiência, associada a uma ingestão elevada de carboidrato, leva ao quadro clássico do Béri-Béri, caracterizado por uma insuficiência cardíaca congestiva de alto débito ("Béri-Béri úmido") e/ou uma neuropatia periférica grave ("Béri-Béri seco"). A forma clássica é descrita na Ásia, onde a dieta em muitas populações é à base de arroz polido, alimento rico em carboidrato e muito pobre em tiamina. Os alcoólatras constituem outro grupopropenso à doença, pois consomemmuito etanol (carboidrato), com pouco alimento contendo tiamina.
Os critérios presuntivos de Béri-Béri cardíaco são: ICC de alto débito, com redução de PA diastólica e aumento da pressão de pulso, cardiomegalia, sinais de circulação hiperdinâmica (sopro, ruído de ejeção, B3, hiperfonese de bulhas), alterações da repolarização ventricular noECG e deficiência dietética por mais de 3 meses. O diagnóstico pode ser alcançado por exames bioquímicos, como a redução dos níveis séricos de tiamina e da atividade eritrocitária da transcetolase, ou, simplesmente, pela boa resposta à reposição de tiarnina. Nos alcoólatras, pode haver a associação entre cardiomiopatia alcoólica e Béri-Béri. Um quadro hiperdinâmico, com aumento da pressão de pulso e redução da PAdiastólica, sugere predollÚnio do Béri-Béri, enquanto que um quadro hipodinâmico, com baixo débito cardíaco, sugere cardiomiopatia alcoólica como principal entidade.

2) Sintomas nervoso: apatia, anorexia, quadro neurítico motor e sensitivo, fraqueza muscular, hipotonia, hipo ou arreflexia, sensações parestésicas e hiper-estésicas, principalmente de MMII.
3) Encefalopatia de Wernicke: caracterizada por irritabilidade, sonolência, sinais oculares e, menos comumente, confusão mental e ataxia, infreqüentemente ocorrendo em
crianças desnutridas.
Crianças, com quadro leve, apresentam manifestações inespecíficas como palidez, apatia, perda de peso, hipotonia cervical e espasticidade de extremidades.
Casos graves podem evoluir para o óbito rapidamente em decorrência de colapso circulatório. A forma fulminante de Béri-Béri (Shoshin beriberi), é mais comum na Ásia e África, em que se instala uma ICC aguda, com edema agudo de pulmão e/ou choque cardiogênico, levando ao óbito em 48h, se não tratado

8.1.2- Diagnóstico
O melhor método diagnóstico é a prova terapêutica.

8.1.3- Prevenção
Suplementação em nutrizes ajuda na prevenção da carência em lactentes que são alimentados exclusivamente com leite humano.

8.1.4- Tratamento
Tiamina via oral ou parenteral de acordo com a gravidade (ICC por exemplo) do paciente ou se houver comprometimento gastrintestinal. Recomenda-se uma
dose diária de 10 mg/dia e 50 mg/dia para crianças e adultos, respectivamente.
Os sintomas cardiovasculares e neurológicos melhoram lentamente, já a anorexia, edema e apatia, em geral, melhoram em 24horas. Geralmente é aconselhável a reposição também de outras vitaminas do complexo B.

A dose de tiarnina deve ser lOOmg/dia nos primeiros dias, seguido de 25mg/dia. A melhora costuma ser dramática, já nas 2 primeiras semanas. As formas mais graves de Béri-Béri devem ser tratadas inicialmente com tiarnina IV.

8.2- Arriboflavinose (B2)
As principais fontes de riboflavina são as vísceras (fígado, rins, coração), leite, ovos, carnes e vegetais folhosos novos. Em menor concentração, a riboflavina também é encontrada em pescados, leguminosas e cereais. Arroz polido perde 50% do seu teor desta vitamina.
A arriboflavinose pode ser ocasionada por diversos fatores isolados ou em combinação:
1) Ingestão inadequada;
2) Falha na absorção e utilização da dieta por alteração do tubo digestivo;
3) Aumento das necessidades (crescimento e lactação, por exemplo);
4) Aumento da excreção (diabete melito);
5) Alcoolismo.

8.2.1- Funções da Riboflavina
É importante no transporte de elétrons, intervindo no ciclo respiratório e na fosforilação oxidativa. Esta vitamina é essencial para os processos de multiplicação celular, dai sua importância nos
processos de cicatrização.

8.2.2- Quadro Clínico da Deficiência de Riboflavina
As principais manifestações da deficiência de riboflavina incluem:
1)
Queilite: é o sinal mais característico; é uma estomatite angular que pode acometer os lábios;
2)
Glossite: língua lisa e sem papilas, cor vermelho-vinhosa;
3)
Lesões oculares: ardor, prurido, fotofobia e lacrimejamento. Aparece também conjuntivite, blefarite e irite. Com o aumento da vascularização da córnea, esta pode tornar-se opaca e ulcerar.
(4)
Dermatose: É encontrada nos sulcos nasolabiais e nasomalar, nos ângulos externos das pálpebras; excrescências filiformes podem aparecer, com distribuição em forma de borboleta, sobre nariz e queixo; nas mãos, em torno da vulva, em torno do ânus e no períneo pode ser encontrada uma dermatite eczematosa descamativa.

8.2.3- Diagnóstico
História e achados ao exame físico sugerem o diagnóstico. Os exames laboratoriais incluem
o achado de excreção urinaria diminuída da vitamina (menor do que 30mcg/24 horas). Muitas vezes utiliza-se a prova terapêutica para estabelecer-se o diagnóstico.

8.2.4- Prevenção
Ingestão de carnes, ovos, leite e derivados, e vegetais folhosos.

8.2.5- Tratamento
Utiliza-se cerca de três a 10 mg/dia de riboflavina por via oral. Quando não há melhora clínica, pode-se administrar dois miligramas da vitamina por via intramuscular.

8.3- Deficiência de Niacina (Ácido Nicotínico) vitamina B3 ou vitamina PP (Prevem-Pelagra)
A deficiência de niacina causa pelagra (pellis= pele; agra= áspera), afetando todos os tecidos do corpo.

8.3.1- Funções da Niacina
É importante no transporte de elétrons, intervindo no
ciclo respiratório e na fosforilação oxidativa.

8.3.2- Patologia
Histologicamente observa-se degeneração do colágeno superficial da derme. Ocorre infiltração linfocítica perivascular na derme. A epiderme mostra-se com hiperceratose e posteriormente torna-se atrófica.
Alterações semelhantes ocorrem na língua, mucosa oral e vaginal. Estas alterações podem causar
ulceração e infecção secundária.
A mucosa do intestino grosso pode tornar-se espessada e inflamada com faixas de pseudomembrana e, posteriormente, tornar-se atrófica. Alterações do sistema nervoso como desmielinização e degeneração celular podem ocorrer nos casos não tratados.

8.3.3- Quadro Clínico da Deficiência de Niacina
Os sinais prodrômicos incluem fraqueza, lassidão, sensação de
queimação e zumbido. A tríade clássica da pelagra é representada por os 3D dermatite, diarréia e demência.
As lesões cutâneas, algumas vezes precedem a estomatite, a glossite, os vômitos e a diarréia, e são as manifestações clínicas mais características, tornando-se mais evidentes após exposição solar, podendo não ser notada como um achado anormal. As lesões cutâneas são bem delimitadas. As lesões podem ser observadas nas mãos (tipo em luva), nos pés e no pescoço. Algumas vezes a lesão é bolhosa (tipo úmida). Alterações neurológicas incluem depressão, desorientação, insônia e delírio.

8.3.4- Diagnóstico
A história somada a achados ao exame físico
(glossite, sintomas gastrintestinais e dermatite simétrica) devem nos sugerir o diagnóstico. Observa-se também redução da excreção urinária de N.metilnicotinamida, que é um derivado normal da niacina. Muitas vezes utiliza-se a prova terapêutica para estabelecer-se o diagnóstico.

8.3.5- Prevenção
Ingestão de carnes (salmão, suíno e carne bovina), ovos, leite e derivados e vegetais. Vale ressaltar que o leite e ovos contém pouca niacina, mas são ricos em triptofano que é capaz de substituir parcialmente a niacina.

8.3.6- Tratamento
As crianças respondem rapidamente ao tratamento com 50-300 mg/dia de niacina; mediante quadro de maior gravidade ou de comprometimento da absorção intestinal, pode ser administrada 100mg desta vitamina por via intravenosa.

8.3.7- Toxicidade
Doses elevadas de niacina podem causar
icterícia colestática ou hepatoxicidade.

8.4- Deficiência de Piridoxina (B6)

8.4.1- Funções da Piridoxina.
A piridoxina é importante como coenzima de muitos sistemas enzimáticos ligados à transaminação, descarboxilação etc., e atua
no metabolismo do triptofano, na síntese de ácidos graxos e no metabolismo de carboidratos.

8.4.2- Quadro Clínico da Deficiência de Piridoxina
Quatro são os distúrbios relacionados à deficiência de piridoxina:
1)
Convulsão generalizada em lactentes;
2)
Neurite periférica;
3)
Dermatite (queilite, glossite, e eczema seborréico ao redor dos olhos, nariz e boca);
4)
Anemia (microcítica e hipocrômica).

8.4.3- Diagnóstico
Deve-se suspeitar de deficiência, ou dependência, de piridoxina em crianças com quadro convulsivo.
Em crianças, em crise convulsiva, a melhora do EEG e da convulsão após a administração de 100mg por via intramuscular sugere o diagnóstico.
Níveis baixos de transaminase glutâmico pirúvica (TGP) eritrocítica sugere deficiência de piridoxina.

8.4.4- Prevenção
Trigo, fígado, carne, cereais, feijão, soja, milho, verduras frescas, gema de ovo e levedura de cerveja são as principais fontes de piridoxina.
Lactentes de mães que receberam grandes quantidades de piridoxina (para controle dos vômitos) durante a gestação, podem apresentar crise convulsiva em virtude da dependência desta vitamina.
Isoniazida é antagonista de piridoxina, portanto crianças que estejam recebendo esta e outras drogas com efeito antagônico à piridoxina, que venham a desenvolver alterações neurológicas, devem receber esta vitamina com o intuito de minimizar este efeito antagônico. Drogas como penicilamina e hidralazina utilizadas em gestantes, aumentam a necessidade de piridoxina.

8.4.5- Tratamento
Em crianças com crise convulsiva: 100 mg por via intramuscular; Nas crianças "piridoxina dependentes" recomenda-se uma dose de dois a 10 mg por via intramuscular ou 10 a l00mg por via oral.

8.4.6- Toxicidade
Doses elevadas desta vitamina podem causar neuropatia.

8.5- Deficiência de Biotina
A deficiência de biotina é rara. Pode ocorrer em pacientes que estejam consumindo antagonistas desta vitamina, como por exemplo avidina.

 

AVIDINA e uma proteína específica na albumina do ovo que interage com a biotina tornando-a indisponível aos mamíferos, produzindo desse modo, a deficiência de biotina.

 

8.5.1- Quadro Clínico
Dermatite acastanhada, sonolência, alucinação e hiperestesia. Outros sinais neurológicos e defeitos imunes podem ocorrer.

8.5.2- Diagnóstico
Deve-se suspeitar de deficiência de biotina diante de pacientes com
elevada acidúria orgânica, particularmente ácidos de cadeia curta, que melhora com a administração desta vitamina.

8.5.3- Prevenção e Tratamento
Utiliza-se a biotina na dose de 10 mg por via oral.

8.6- Deficiência de Cianocobalamina (B12)
A vitamina B12 intervém como coenzima na síntese dos diferentes estádios do ácido nucléico, como na
produção de tiamina e timidina. A vitamina B12 também influencia de alguma forma no armazenamento e utilização do ácido fólico. Os níveis séricos de vitamina B12 giram em torno de 200 a 960 mcg/ml.
A cobalamina é encontrada em carnes e laticínios. Devido a suas necessidades mínimas diárias (2,5mcg/dia) e o achado desta vitamina em muitos alimentos, a carência por desnutrição é rara. Geralmente as crianças deficientes apresentam má absorção.
O fator intrínseco (FI), produzido pelas células parietais do fundo gástrico, é essencial para absorção da vitamina. Esta última ligada ao fator intrínseco é absorvida no íleo distal.
A carência de cobalamina é uma das principais causas de anemia megaloblástica Leucopenia e trombocitopenia são também observadas.

A Anemia megaloblástica (AM) constitui-se de um grupo de doenças com alterações morfológicas semelhantes, uma macrocitose. Esta alteração morfológica se deve a deficiência de B12 e folato.

Sabemos que no nosso DNA temos a timidina e a sua produção é dependente de B12 e folato, se não há disponibilidade desses nutrientes a hemácia cresce, determinando a macrocitose.

A deficiência dessas substâncias determinará uma série de sinais e sintomas e faz-se necessário que o clínico saiba reconhecê-los.

O tratamento baseia-se na reposição dos nutrientes porém sem nunca deixar para trás a busca pela fator causal.

 

A Patogênese

 

A patogênse da macrocitose possui a participação de uma série de enzimas e substâncias constituintes do DNA.

Sabe-se que a vitamina B12 é responsável pela conversão da 5-metil-tetraiodofolato em Tetraiodololato que é a forma ativa do folato.

A forma ativa do folato sofrerá algumas reações químicas e originará a Timidina-monofosfato, que por sua vez será incorporada ao DNA porém não alterando o RNA.

A síntese alterada de DNA ocasiona:

•          Alteração do ciclo celular

•          Retardo na divisão celular.

Devido a esse retardo na divisão celular durante a fase S, há um aumento do número de células com quantidade de DNA entre o diplóide e o tetraplóide.

Morfologicamente estas células, em especial os eritroblastos exibem um núcleo maior e cromatina imatura finamente pontilhada, enquanto o RNA não alterado continuará produzindo proteínas citoplasmáticas, resultadndo células grandes com citoplasma maduro e de grande volume, os megaloblastos.

  

Manifestações

 

Dentre as manifestações da megaloblastose temos as manifestações citológicas e as clínicas.

As manifestações citológicas decorrem devido a dissociação de maturação núcleo-citolasmática, o que ocasiona morte da céula ou sobrevivência porém como células de tamanho avantajado e com anormalidades morfológicas características.

A medula fica hipercelular e hiperprodutiva devido a anemia subjacente que estimula a eritropoetina.

Pode ocorrer também uma multisegmentação dos segmentados e aumento do volume dos mesmos.

O número de reticulócitos é normal ou baixo em decorrência da morte de muitas células, sabe-se que apenas 10 a 20% das hemácias sobrevivem.

Em decorrência da menor sobrevida das hemácias ocorre uma discreta elevação da bilirrubina, porém não excedendo 2-3mg/dl. O DHL pode aumentar até 15 vezes devido a hemólise intramedular e por fim somente 10% das plaquetas são viáveis para o sangue periférico.

O reconhecimento das manifestações clínicas é de suma importância para o clínico e comumente encontra-se uma tríade na megaloblastose, composta por:

Astenia

Dor na língua

Parestesias.

 

Tais Manifestações São Clássicas Da Deficiência De B12

 

A Bainha de mielina necessita de vitamina B12 para se compor e portanto na sua deficiência surge parestesia principalmente em membros.

Dentre as alterações hematológicas de citopenia temos a palidez cutâneo-mucosa, astenia. As manifestações hematológicas são diretamente proporcionais à intensidade das citopenias, apesar de geralmente haver discrepância entre a intensidade da palidez e a discreta astenia do paciente.

Alterações dos epitélios, principalmente do trato gastrintestinal podem ocasionar diarréia, glossite, queilite e inapetência. A línguanormalmente perderá as papilas e ficará lisa, brilhante e intensamente vermelha.

Esplenomegalia discreta a moderada ode estar presente, assim como hiperpigmentação da pele, esterilidade, diminuição da atividade bactericida e da subpopulação linfocitária.

O déficit de B12 leva principalmente a alterações neurológicas. Ocorre uma degeneração combinada subaguda da medula.

Inicialmente o paciente terá sensações parestésicas em pés e posteriormente ascendem para a perna e tronco, associada a distúrbio da marca.

É comum a alteração da sensibilidade vibratória, sensibilidade termo-algésica ou dolorosa (bota ou luva)

 

Causas Gerais de Carência

 

Resultam da disparidade entre o que têm e o que necessita. Porém só surge anemia quando todas as reservas se exaurem.

Obviamente o tempo necessário para que a carência se manifeste na forma de anemia depende de numerosos fatores, os mais importantes dos quais são a magnitude dos depósitos e o grau de desequilíbrio.

 

 Carência de B12 ou Cobalamina

 

Os depósitos de B12 são habitualmente suficientes para manter a eritropoiese por dois a cinco anos após haver a cessação da absorção.

 Dentre as causas temos:

1.         Dieta:

A B12 é produzida pelas bactérias do trato gastrintestinal dos animais e portanto sendo encontrada principalmente em alimentos de origem animal.

Necessitamos de aproximadamente 0,5 a 2mg/dia de Vitamina B12, portanto a deficiência isolada de B12 só ocorre em vegetarianos e após anos sem ingesta.

2.         Absorção:

Ocorre no íleo terminal pois ele capta o complexo vitamina b12 com fator intrínseco, portanto a absorção dependerá da presença ou não do fator intrínseco, produzido pelas células parietais gástricas, também produtoras de ácido clorídrico. A absorção também dependerá de um pH ácido.

3.         Anemia perniciosa:

É o tipo mais comum de carência de B12. Consiste em uma doença de natureza imunológica, ocorrendo uma gastrite atrófica que leva à abolição da secreção de ácido clorídrico e fator intrínseco, ocasionando a má-absorção da B12.

Geralmente ocorre em pessoas acima dos 30 anos, caucasianos europeus e pode haver predisposição familiar.

Existe uma associação dom outras doenças auto-imunes: Graves, Hashimoto e vitiligo.

O diagnóstico é feito pela detecção de uma anemia megaloblástica por deficiência de B12 e uma gastrite atrófica vista pela endoscopia digestiva alta.

O tratamento consiste na reposição de Vitamina B12 (1-5g endovenoso 1 vez por mês ) além da reposição do fator intrínseco.

4.         Outras causas de carência de B12:

Gastrectomia total 5 anos após, devido a falta do ácido clorídrico, porém pode ocorrer anemia ferropriva associada e mascarar a macrocitose devido a microcitose da ferropriva.

Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica: Constituem um grupo candidatos a apresentarem deficiência de B12 e fator intríseco.

Insuficiência pancreática: Ocasiona um  impedimento da degradação da proteína R (haptocorrina) , tal impedimento é necessário pra desligar a proteína R da B12 e liberá-la para se ligar ao fator intríseco para só então se absorção no íleo terminal. A administração do extrato pancreático normaliza a situação.

Síndrome da alça-cega: Ocorre quando segmentos intestinais são colocados fora do trânsito intestinal ou em casos de divertículos múltiplos, fístulas ou hipomotilidade. Ocorrerá então um consumo da B12 por parte das bactérias hiperproliferadas.

Algumas drogas: Antiuclerosos, colestiramina, colchicina, neomicina.

 

Carência de Ácido Fólico

 

Ela não resultará só em megaloblastose. Há evidências que mostram que aumenta o índice de doenças oclusivas vasculares, o índice de neoplasias digestivas, pulmonares, cervical e anormalidades na formação do tubo neural fetal.

Dentre as causas temos:

5.         Dieta:

Corresponde à principal causa de deficiência de folato.

A dieta inadequada mais condições que aumentam a necessidade diária (gravidez, crescimento) aumentam a chance de megaloblastose.

Necessidade diária: adulto: 100mcg e na criança: 50mcg.

O recomendado para o adulto é 400mcg.

As reservas orgânicas possuem cerca de 5000mcg, sendo assim os níveis começam a decair 2 semanas após a cessação da ingesta e a anemia se instala após 3 a 4 meses.

Ocorre mais em crianças, pobres, desnutridos, alcoólatras, usuários de leite de cabra.

6.         Absorção:

A má-absorção de folato  pode ocorrer em doenças intestinais crônicas como diarréias, doença celíaca,  Espru tropical e enterite regional.

Há drogas que alteração a absorção intestinal do foltato por diminuição da atividade da enzima conjugase, as principais são os anticonvulsivantes:

1.         Difenilidantoínas

2.         Primidona

3.         Carbamazepina

4.         Fenobarbital

 

7.         Aumento das necessidades:

Estados hipercinéticos como gravidez, crescimento, tireotoxicose podem ocasionar deficiência de folato por aumento do consumo.

Hemólise, doenças malignas, hemodiálise e doenças esfoliativas crônicas da pele também podem lvar a um aumento das necessidades.

 

8.         Alteração do transporte e metabolismo:

Algumas drogas agem inibindo a diidrofolato-redutase e por isso geram um antagonismo com o ácido fólico, as principais são:

1.         Metrotexate

2.         Pirimetamina

3.         Tripetroprim

Os anticoncepcionais provavelmente causam diminuição do ácido fólico devido ao aumento do catabolismo.

O álcool leva a uma inibição da enzima hidrolase pteroilpoliglutamato e associado a diminuição da ingesta do alcoólatra ocorre uma deficiência de folato.

 

 Diagnóstico

 

O diagnóstico dependerá de uma avaliação clínica mais exames laboratoriais. Pode ocorrer dissociação clínica/laboratorial.

O tripé do diagnóstico é composto por 3 fases:

A primeira consiste em diagnosticar a megaloblastose.

A segunda visa distinguir qual o nutriente deficitário: B12 ou folato ?

A terceira fase tem como objetivo a determinação da etiologia.

 

Avaliação Clínica:

 

Os principais sintomas da deficiência de B12 e folato já foram discutidos acima.

Muitas vezes os sintomas são indistinguíveis e o médico deverá se orientar pelo tempo de aparência dos sintomas, como a deficiência de B12 só ocorrerá 3 a 4 anos após exaustão das reservas, os sintomas poderão ser mais antigos. Na deficiência de folato serão mais recentes, provavelmente terão surgidos até 6 antes.

Associação com doenças auto-imunes faz pensar em anemia perniciosa e a investigação sobre uso de medicamentos é de fundamental importância.

 

Avaliação Laboratorial:

 

Os principais achados laboratoriais no hemograma são:

Anemia macrocítica com hemoglobina menor que 7 a 8 g/dl

Hematócrito menor que 25%

Leucopenia com granulócitos polisegmentados

Trombocitopenia

Anisocitose

Reticulócitos com contagem normal ou baixa

 

O aspirado da medula óssea: confirmará as alterações. Há intensa hiperplasia da medula, principalmente da linhagem eritróide e vizualiza-se megaloblastos com núcleos granulados e menos condensados (imaturo).

 

Dosagem das vitaminas: A vitamina B12 sérica estará menor que 200, o Folato sérico menor que 2 e o folato eritrocitário que está em desuso porém dosagem mais fidedigna para depósitos estará muito diminuído.

 

Pesquisa de metabólitos: Nos casos de dúvida diagnóstico devemos dosar o ácido metilmalônico e homocisteína. Devido a alta especificidade eles estão sendo mais usados ultimamente. Se os dos estai aumentados mhá 95% de chance de ser deficiência de B12 se só a homocisteína está aumentada há 90% de chances de ser deficiência de folato.

 

 

Investigação Etiológica

 

Anemia perniciosa: O paciente deverá ser submetido a endoscopia digestiva alta com biópsia nos pacientes que apresentam hemograma positivo para megaloblastose. Caso o resultado venha gastrite atrófica, fecha-se o diagnóstico de anemia perniciosa e deve-se avaliar constantemente o surgimento de outras doenças auto-imunes.

As alterações da absorção podem ser pesquisada com o teste de Schilling que avaliará indiretamente a sborção da B12. O paciente beberá a B12 marcada radioativamente e receberá B12 não-radioativa endovenosa com a finalidade de saturar o organismo. Se houver má-absorção a B12 radioativa sairá em boa parte na urina.

Uma segunda fase do teste consiste em ingerir a B12 radioativa, porém com o fator intrínseco. Se não houver correção do defeito, indicará que a carência se deve a outra causa que não a deficiência de fator intrínseco.

O diagnóstico diferencial deverá ser feito com doenças que cursam com anemia macrocítica ou com pancitopenia com macrocitose:

•          Síndrome mielodisplásica: doença que mais se assemelha a anemia megaloblástica

•          Anemia aplásica: diferencia-se da megaloblastose por possuir medula hipocelular

•          Anemia pura da série vermelha

•          Leucemias

•          Meiloma múltiplo

•          Alcoolismo

•          Doença hepática

•          Hipotireoidismo

•          Depressão

•          Hipoxemia

•          Drogas citotóxicas

•          Hidroxiúréia

•          Tabagismo

•          Doença de aglutinina a frio

•          Hiperglicemia intensa

•          Leucocitose

 

Investigação Etiológica:

Consiste em identificar a causa base e remove-la quando possível.

A reposição por transfusões sanguínea só se faz excepcionalmente, geralmente a reposição é gradativa.

Nos casos de anemia perniciosa o tratamento será por toda a vida, devendo o paciente receber B12 com fator intrínseco endovenoso ou Intramuscular uma vez por mês. As necessidades  diárias são em torno de 1mg/dia.

 

 Tratamento

 Quando não houver possibilidade de realização dos exames úteis para o diagnóstico diferencial, podemos proceder com a seguinte prova terapêutica:

•          Fase 1

Ingerir vitamina B12 na dose de 1 a 2 mg ao dia, por via IM.

Após 5 a 8 dias, repete-se a dosagem de hemoglobina, hematócrito e reticulócitos.

Se a deficiência for de vitamina B12 poderemos observar uma reticulocitose importante, às vezes já com alguma melhora do grau de anemia. Se não houver resposta, passa-se à fase seguinte.

•          Fase 2

Ingerir o ácido fólico, dose de 200 mg ao dia, por via oral. Após 5 a 8 dias, repete-se a dosagem de hemoglobina, hematócrito e reticulócitos, e a resposta deve ser semelhante à descrita na fase 1.

Caso não haja resposta, deve-se considerar a possibilidade de anemia megaloblástica secundária à deficiência concomitante de vitamina B12 e ácido fólico ou de anemia não-responsiva à vitamina B12 e ao ácido fólico, devendo-se proceder à investigação especializada.

Reposição isolada

A deficiência de vitamina B12 é tratada com: Cianocobalamina (Rubranova) que possui as seguintes apresentações:

•          Injetável 1.000 mcg/2 ml

•          Injetável 5.000 mcg/2 ml

•          Injetável 15.000 mcg/2 ml

 

A administração deverá ser por por via IM, na dose de 100 mcg diariamente por 6 a 7 dias.  Se houver melhora clínica, continua-se com a mesma dose, porém em dias alternados até 7 doses. Nas próximas 2 ou 3 semanas mantém-se a dose a cada 3 ou 4 dias, dando cerca de 12,8 a 20 mcg de vitamina B12 em 5 a 6 semanas de tratamento.

A manutenção, nos casos de anemia perniciosa, é por toda a vida, na dose de 100 mg IM por mês.

 A deficiência de ácido fólico é tratada com: Acido fólico (Acfol, Endofolin, Folacin,  Iberin fólico e Iloban) que possuem as seguintes apresentações:

•          Comprimido 2 mg

•          Comprimido 5 mg

•          Gotas 0,2 mg/1 ml

•          Gotas 5 mg/1 ml

 Tomar 1 comprimido de 5 mg ao dia, até melhora do quadro anêmico, desde que o fator causal tenha sido eliminado. Importante lembrar que o paciente deve ser orientado com relação ao aumento da ingesta de verduras.

8.6.1- Quadro Clínico
As manifestações podem estar relacionadas a anemia (adinamia, mal estar irritabilidade) ou a plaquetopenia (petéquias, sangramento gengival). Manifestações gastrintestinais incluem glossite (glossite de Hunter), queilite angular e má absorção (megaloblastose do epitélio intestinal). Observa-se também alterações neurológicas como parestesias das mãos e pés, ataxia, alterações nos reflexos profundos e sintomas cordonais posteriores.
A anemia perniciosa, é uma doença auto-imune onde ocorre produção de anticorpos contra as células parietais e contra o FI. O resultado é má absorção de vitamina B12 (que precisa do FI) e anemia megaloblástica. Esta condição é extremamente rara em crianças.
Estados clínicos associados a deficiência de vitamina B12 incluem:
(1) Ingesta pobre, observada em vegetarianos restritos;
(2) Déficit do fator intrínseco, nos pacientes com anemia perniciosa e nas gastrectomias totais;
(3) Absorção deficiente de vitamina B12 e do fator intrínseco nos transtornos intestinais;
(4) Utilização da vitamina B12 por parasitas intestinais.
8.6.2- Diagnóstico
Uma anemia microcítica, com elevado VCM sugere o diagnóstico. O aspirado de medula identifica os megaloblastos selando o diagnóstico. O achado no sangue periférico de neutrófilos plurissegmentados é patognomônico de anemia megaloblástica.
Os níveis séricos de cobalamina costumam estar baixos e o ácido metilmalônico e a homocisteína (que possuem maior especificidade para a deficiência desta vitamina) dosados no sangue, encontram-se aumentados.
8.6.3- Tratamento
Administração parenteral de vitamina B12 (15 a 30mcg) repetindo a cada 2 a 4 semanas, por toda a vida. Doses elevadas por via oral podem corrigir a anemia.

9- DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
O folato é encontrado em frutas e vegetais verdes e em vísceras de animais (fígado e rim). As necessidades diárias aumentam na criança em crescimento e em grávidas (350mg/dia). No adulto a necessidade diária é menor (100mg/dia).
Crianças alimentadas exclusivamente com leite de cabra (evento raro nos dias atuais) podem desenvolver carência de folato. Outras causas incluem má absorção intestinal, uso de anticonvulsivantes e má absorção congênita de folato.
A anemia megaloblástica por carência de folato tem sido relatada em recém nascidos de baixo peso, que devem receber suplementação da vitamina. O pico de incidência da anemia é por volta dos quatro a sete meses de idade.
A deficiência da folato é reconhecida por suas alterações hematológicas clássicas, isto é,
anemia megaloblástica. A deficiência de ácido fólico em mulheres que vão engravidar está relacionada a defeitos no tubo neural do feto além de prematuridade.
9.1- Quadro Clínico
Palidez cutâneo mucosa, anorexia, astenia, redução da atividade física e mental. Em casos mais graves pode ocorrer hepatoesplenomegalia, febre, tendências a lesões purpúricas.
9.2- Achados Laboratoriais
Anemia microcítica (VCM> 100fl), neutrófilos plurissegmentados no sangue periférico e neutropenia com trombocitopenia podem ser observados. Os níveis de ácido fólico sérico encontram-se abaixo de 3ng/ml (normal de 5-20 ng/ml). Devemos lembrar que os níveis eritrocitários do folato (normal de 150-600ng/ml) são um melhor indicador da deficiência crônica da vitamina. No aspirado de medula são encontradas alterações megaloblásticas proeminentes, hiper-segmentação de núcleos de megacariócitos e metamielócitos gigantes.
9.3- Prevenção e Tratamento
A dose de ácido fólico é de cerca de um a cinco miligramas ao dia administrada por via oral ou parenteral. Se houver dúvidas quanto ao diagnóstico, uma prova terapêutica com pequenas doses de folato (50 a 100mg/24h por uma semana) é recomendada. O tratamento deve ser continuado por três a quatro semanas.

 

MISODOR, 30 DE JUNHO 2008

SAIR