DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO

SAIR

 

I. Introdução: Histórico da Isoimunização Rh Caracterização dos Grupos sangüíneos

Definição básica: Acidentes que podem acontecer quando a mãe e a criança não têm a mesma grupa sangüínea.

Chama-se, também, eritroblastose fetal.

1. Sistema Rh

O fator Rh foi descoberto em 1940 de Landsteiner e Wiener. O fator Rh e presente em 85% dos indivíduos (chamados Rh positivos). O que sobra constitua os Rh - negativos.
De fato, existem mais  de um fator Rh, mas o que e importante e tipar o fator Rhesus (D). Ele aparece ainda no estado de embrião de 30 dias!
O fator Rh se transmite pelas regras do Mendel – estudos genéticos mostraram que, praticamente, todas as genes pertencedoras ao sistema Rh são alojados no mesmo cromossomo.
O que e essencial e que ele um fator dominante, então, prevalece.

 

 

Rh Rh

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0 0

Rh Rh

RhRh

RhRh

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Rh 0

Rh 0

RhRh

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RhRh

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Injetando sangue Rh positivo a uma pessoa que tem Rh negativo formam-se os seguintes anticorpos:

ATENÇÃO !!! Não existe aglutinina natural anti-Rh – elas se formam somente depois a sensibilização – qualquer seja o mecanismo dela.

2. Sistema ABO
Este sistema engloba dois antígenos: A e B.
O indivíduo A positivo pode ter herança genética AA ou Aa; da mesma forma, uma pessoa B positiva pode ter herança genética BB ou Bb; o grupo AB é formado pelo produto de um gene A e um B. Se as hemácias não possuírem nenhum antígeno do sistema AB, considera-se grupo O (zero).
A produção de anticorpos por um indivíduo acontecerá sempre que houver contato de seu sangue com hemácias que possuam um ou mais antígenos não encontrados em suas células vermelhas. Assim, quem é A positivo produz anticorpos contra o antígeno B e quem é B positivo produz anticorpos contra o antígeno A. Indivíduos do grupo AB não produzem anticorpos e podem ser expostos à sangue A ou B positivos (receptor universal). Indivíduos que apresentam grupo zero produzem anticorpos tanto contra o antígeno A quanto B, no entanto, nenhum anticorpo é formado contra ele (doador universal).
Para existir incompatibilidade ABO, a mãe deve ser "O" e o concepto A, B ou AB. Ao contrário do observado na incompatibilidade Rh, não existe a necessidade de exposição prévia da mãe à sangue A, B ou AB para o desenvolvimento de anticorpos (anti-A ou anti-B). Estes já são naturalmente encontrados no organismo materno, provável conseqüência de exposição a bactérias (que possuem estes antígenos) no decorrer de sua vida.
Os antígenos A,B,O, além de presentes nas hemácias, encontram-se nas outras células sangüíneas (leucócitos e plaquetas) e nas de todos os tecidos do organismo, com exceção do cérebro.
A incompatibilidade materno-fetal pelo sistema ABO é de longe a mais comum (cerca de 20% das gestações), porém somente 5% dos fetos apresentam evidência clínica de hemólise, que é em geral, branda.

II. Freqüência e Incidência:

Existe uma incidência de 1 : 2419 nascimentos. Existe uma tendência de cair, devido a aplicação do tratamento com imunoglobulinas.

III. Etiopatogenia

O FETO


O mecanismo da izoimunização. Existem alguns condições sem qual a imunização não acontece:

Existem, praticamente dois tempos no mecanismo de izoimunização:

O resultado e péssimo se os anticorpos da mãe começam a entrar na circulação do feto. Normalmente são anticorpos incompletos, extremamente ativos, que causarão a hemólise. Apesar da anemia secundaria, e eliminação do principal metabolito da hemoglobina (isto é, bilirrubina) aumenta a concentração dela no sangue ate uns níveis de 18 mg%, o que, geralmente causara icterícia nuclear (o tecido nervoso tendo uma grande afinidade para a bilirrubina).
Parece que somente a bilirrubina indireta e tóxica para os neurônios impedindo a oxigenação deles. Desse jeito, a hipoxia, junto com a ação das aglutininas sobre os endotélios causa um aumento da permeabilidade dos endotélios, extravasão de proteínas e síndrome edematoso.

A MÃE
O que e ruim e que não somente o feto esta afetado, mas também a mãe. Hoje, os acidentes maternos não são mais postos em duvida!!! A incidência e de um acidente / 5-6 incompatibilidades (Lacomme, 1976).
O mais comum e um síndrome pseudo-toxemico particular. De fato e um edema subdiafragmatico muito importante, mas sem variações importantes de TA ou albuminúria.
Essa pseudo-toxemia e precoce (ela aparece a 6-8 meses de gravidez) surge rapidamente e, o que e mais importante e que e refratária a qualquer tipo de tratamento. Pode evoluir com acidentes hemorrágicos ou convulsões e a vida da mãe pode ser posta em perigo, especialmente se o feto já morreu in útero. Ás vezes precisa mesmo interromper a gravidez para salvar a vida da grávida.

O QUE ACONTECE, DE FATO?
O estudo morfopatologico das placentas, feito em caso de imunização mostraram que existem modificações especificas para a izoimunização:

Não existe uma correlação entre o tipo da doença hemolítica e as lesões histopatológicas. Aos neonatos falecidos com icterícia grave e anasarca fetoplacentar os mais afetados, em ordem, são: o cérebro, o fígado, o baço, o pulmão, o coração, a glândula suprarenal, o rim.
Wentworth descreve os lesões como vasos cheios de eritrócitos nucleados (eritroblastos) a presença dos focos hematopoiéticos edema intercordonal hepático.

IV. Diagnóstico

O diagnostico tem que ser estruturado em 3 etapas essenciais:

    1. DIAGNOSTICO DA IZOIMUNIZAÇÃO DA GRÁVIDA
    2. DIAGNOSTICO DO CONFLITO IMUNOLOGICO NO CORPO DO FETO
    3. DIAGNOSTICO DO CONFLITO IMUNOLOGICO NO CORPO DO RECEM-NASCIDO

1. DIAGNOSTICO DA IZOIMUNIZAÇÃO DA GRÁVIDA

Normalmente, tem que procurar os anticorpos, tanto aqueles completos quanto aqueles incompletos:
A primeira vez ás 12 semanas gestação
A segunda vez na 28-a semana
A pesquisa destes anticorpos vai ser feita pelo teste Coombs indireto (solução salina albuminosa)

Teste de Coombs indireto:
Este teste é para se detectar a presença de anticorpos anti-Rh não aglutinantes no soro dos indivíduos Rh negativos. Neste teste o soro é inicialmente incubado com hemácias do tipo “O Rh positivas”, que se ligarão caso os anticorpos anti-D estejam presentes. Utilizam-se hemácias do tipo O para evitar a ligação cruzada de antígenos A ou B cujos anticorpos também podem estar presentes no soro testado (por exemplo, se o indivíduo Rh negativo for do tipo sangüíneo O). Depois deste passo, as hemácias são lavadas para retirar os anticorpos não ligantes e, em seguida incubadas com anti-imunoglobulina. Este passo levará à aglutinação das hemácias indicando a positividade do ensaio. Este mesmo ensaio é feito para determinar a presença do antígeno Du. 


PROCEDIMENTO: 
-Em um tubo de ensaio adicionar 100 mL de soro da paciente Rh negativo a ser testado,
-Adicionar em seguida 100 mL de hemácias O Rh positivas;

 

MISODOR        MISODOR
MISODOR          MISODOR


-Incubar por 5 minutos a temperatura ambiente;
-Encher o tubo com aproximadamente 2,0mL de solução salina para retirar excesso de anticorpos não ligados;
-Centrifugar o tubo a 1.000rpm por 2 minutos à temperatura ambiente;
-Desprezar o sobrenadante na pia com cuidado para não jogar fora o botão de hemácias; 
-Adicionar em seguida 100mL de anti-IgG humana (soro de Coombs);
-Centrifugar o tubo a 1.000rpm por 2 minutos à temperatura ambiente;
-Para visualizar com maior precisão se houve aglutinação, derramar o sangue centrifugado em uma lâmina de microscópio
RESULTADO: Se aglutinar é sinal que a paciente tem anticorpos anti-D classe IgG em seu soro  que estão de forma perigosa atravessando a placenta e se ligando  às hemácias Rh positivas do bebê promovendo sua lise e fagocitose. Se não aglutinar, é porque não houve sensibilização da mãe com este antígeno em gestações ou transfusões anteriores

MISODOR

INTERPRETAÇÃO:

Um teste Coombs indireto igual ou superior ao 1:32 indica izoimunização:
A presença dos anticorpos nas primeiras 12 semanas pode significar que a imunização ocorreu antes da atual gravidez.
Se os anticorpos aparecem somente na 28-a semana então a imunização aconteceu na gestação atual. Se os anticorpos sejam presentes então a taxa deles vai ser medida cada 2 semanas, e, desde o oitavo mês semanal.

2. DIAGNOSTICO DO CONFLITO IMUNOLOGICO NO CORPO DO FETO

Esta baseado em:

    1. Ultrassom
    2. Amniocenrtese e avaliação da bilirubine
    3. Sectrofotometria do liquido amniótico e o índice óptico
    4. Rx do feto
    5. Biopsia placentaria

Então da pra ver quie a única que não esta invasiva e o ultrassom

Ele vai avaliar os efeitos de uma eventual eritroblastose fetal
Que parâmetros que interessam?

Como e o abdome fetal?
Se for globuloso, grande demais isto pode ser por causa da ascite ou da hepato-esplenomegalia. O raporto entre o diâmetro biparietal e diâmetro transverso e, normalmente 0,88. Se for maior, então e hidrops.
Como e o crânio fetal?
Se existir duplo contorno do crânio fetal isto pode significar um edema generalizado
Tem ascite ? Tem hepatoesplenomegalia?
Se tiver, esse são sinais claros de edema abdominal que poderiam ser causados pela edema da eritroblastose.

AMNIOCENTESE

O razão e ver se existe bilirrubina no liquido amniótico e, se existir, qual o nível dela?
A problema e que foi comprovado que a amniocentese provavelmente pela agressão séptica) aumenta o nível de anticorpos (chegando aos títulos de 1:16 – 1:32). Por isso tem que reconsiderar as indicações de amniocentese. Medir os títulos de anticorpos pela técnica Coombs e um teste mais sensível e ainda não e invasivo.
TECNICA:
Primeira coisa: e para fazer entre 28 e 37 semanas de gestação.

Amniocentesis PreparationAmnio Local Anesthetic

Aspiration of Fluid

 

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A amniocentese tem que ser feita somente sob controle ecográfico, principalmente para não prejudicar o feto ou a placenta. Outra opção, menos utilizada e a amniocentese usando isótopos.
Seja como for, uma vez obtido o liquido amniótico tem que medir a bilirrubina e a hemoglobina. Normalmente bilirrubina tem um nível maximo aceito de 0,42 mg/100 ml e a hemoglobina tem 1,67 mg/100 ml como nível superior. Qualquer aumento dos dois pode significar hemólise, e, provavelmente, eritroblastose fetal.

 

 


2Maior concentração dos pigmentos no liquido amniótico significa feto pior afetado.
A primeira punção vai ser feita na 28-a semana de gestação. A escola francesa insiste sobre a significância especial da amniocentese para avaliar o prognóstico fetal. Em função do resultado da primeira punção o medico vai estabelecer o futuro da gestação – se ela precisara ser interrompida ou não.

As indicações clássicas de amniocentese são:

 

A quantidade de bilirrubina no liquido amniótico pode ser avaliada utilizando espectrofotometria. De fato, e medida a densidade da bilirrubina no líquido amniótico. A gravação dos valores das amplitudes de onda e as densidades ópticas marcarão uma curva, chamada curva Liley

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Chama-se de índice óptico o valor entre o pico de densidade óptica ao 450 nm e a línea basal (no gráfico a línea oblica). No gráfico existem 3 areas de dano fetal:

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Área I: índice 0,2 – o feto não esta prejudicado ou e Rh negativo. Vamos repetir o exame depois 2 semanas se os valores ficam as mesmas, e se as valores tendem diminuir, repetimos a 4 semanas.
Área II: Índice 0,21 – 0,34 o feto esta afetado e, com certeza e Rh positivo. Não precisa de intervenção, mas vai seguir uma segunda amniocentese depois duas semanas. Se os valores já abaixaram ate a primeira região, repetimos semanal, se os valores ainda estão na área II, vamos ter que interromper a gravidez depois que o raporto L/S e matur.
Área III: índice 0,35 – 0,7 o feto e severamente prejudicado. Se a gravidez estar em menos de 34 semanas precisa urgentemente de transfusão intrauterina. Acima de 35 semanas a regra básica reclama a interrupção rápida da gravidez.
ATENÇÃO:
Espectofotometria do liquido amniótico e o exame paraclinico mais fiel para avaliar o grau do dano fetal e indica melhor a conduita necessária.

O exame com raios X pode, as vezes mostrar um duplo contorno da extremidade cefálica do feto (edema). Em caso de anasarca fetoplacentar o feto pode ter “posição de Buda” (membros fletidos e afastados de corpo) ou feto com abdome de batraciano.

Utilizada para avaliar o grau de edema placentar, não esta uma escolha freqüentemente encontrada em pratica.

3. DIAGNOSTICO DO CONFLITO IMUNOLOGICO NO CORPO DO RECEM-NASCIDO

E possível pelo exame clínico e de laboratório. Ele tem que ser feito rápido, nas  primeiras horas pós-parto, por isso, a clinica e menos importante (os sinais aparecem tardio).

LABORATÓRIO:

Teste Coombs direto – muito sensível – vai determinar os anticorpos incompletos já presentes no sangue do nenê (eles provem da mãe). Praticamente e um Coombs indireto mais simples, não vai precisar mais de eritrócitos Rh positivas (porque são exatamente os eritrócitos fetais) então, depois somente lavar os eritrócitos fetais com solução salina, vai expor-lhes a anticorpos anti-IgG. Se o sangue do recém-nascido aglutinar, então ele tem já anticorpos anti-RH fixados nas hemácias.

A TECNICA

Teste de Coombs direto: Neste teste anticorpos maternos que atravessaram a placenta podem ser detectados ligados nas hemácias Rh positivas do bebê. Para isso as hemácias do bebê são coletadas, lavadas para remoção de anticorpos não ligados, e simplesmente incubadas com anti-imunoglobulina humana. O teste é denominado de Coombs Direto pois a aglutinação presente vai indicar a presença dos anticorpos anti-Rh ligados nas hemácias do bebê.

 PROCEDIMENTO: 
-Em um tubo de ensaio adicionar 100 mL de hemácias do recém nascido a ser testado, que já foram previamente lavadas para remoção de possíveis anticorpos não ligados;
-Adicionar em seguida 100mL de anti-IgG humana (soro de Coombs);
-Centrifugar o tubo a 1.000rpm por 2 minutos à temperatura ambiente;
-Para visualizar com maior precisão se houve aglutinação, derramar o sangue centrifugado em uma lâmina de microscópio. 
RESULTADO: Se aglutinar é sinal que o bebê já tinha anticorpos anti-D maternos da classe IgG que atravessaram a placenta e se ligaram às suas hemácias promovendo sua lise e fagocitose e haverá necessidade de transfusão sangüínea. Se não aglutinar, é porque não houve passagem de anticorpos maternos anti-D através da placenta.

CLINICO:

A mais importante modificação e da cor dos tegumentos. A icterícia e a complicação mais freqüente.

DIAGNOSTICO POSITIVO:

A icterícia aparece nas primeiras horas depois o parto. E generalizada, acompanhada de urinas hipercromas, fezes normalmente coradas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

E preciso fazer e saber fazer o diagnostico diferencial com a icterícia fisiológica – que esta aparecendo mais tarde e é menos intenso.
As vezes precisa ser feita o diagnostico diferencial com a icterícias  infecciosas que são excepcionais e tem, na maioria das vezes, parâmetros epidemiológicos.

O QUE ESPERAMOS?

Impregnação  bilirrubínica de regiões do cérebro na vigência de altas concentrações sanguíneas de bilirrubina não conjugada. 
A barreira hemoencefálica é normalmente impermeável à bilirrubina. Em recém-nascidos, especialmente em prematuros, a barreira pode porém ser vencida se a concentração de bilirrubina for muito alta (acima de 20 mg%), como ocorre, por exemplo, na eritroblastose fetal. Neste caso, a bilirrubina impregna o tecido nervoso central em algumas regiões, como os núcleos da base, áreas do córtex cerebral e do tronco cerebral. As áreas são impregnadas bilateralmente, com simetria quase especular, e nestes locais os neurônios morrem, ficando seqüelas permanentes. No caso demonstrado acima, a impregnação afetou a porção tegumentar (dorsal) da ponte e núcleos da medula oblonga. O termo kernicterus vem do alemão e quer dizer 'núcleo ictérico'. 


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KERNICTERUS (ANATOMOPATOLOGICO)

 

 

 

 

 

Ele aparece 2 dias após o parto. A doença se manifesta com hipertonia muscular, a cabeça esta em extensão, caída pra trás. Uma irregularidade térmica  vai seguir, acompanhada de dificuldades de deglutição, movimentos convulsivos. Na 3-4-a dia aparecerão os sinais neurológicos – significando os danos nos gânglios basais.

E mais evidente na segunda semana depois o parto. Os tegumentos e as mucosas são pálidas, a contagem das hemácias mostra valores embaixo de 3  milhões/mm3

A criança esta nata morta, macerado. As vezes, nasce vivo, mais não sobrevive que algumas horas depois o parto. A edema e geral, os tegumentos são encobertas com manchas, o abdome e muito grande (hepato-esplenomegalia e ascite).
Quanto a placenta ela e grande, edemaciada e pesa quase 1 kilo ou as vezes mais.

FORMAS CLINICAS:

TRATAMENTO PROFILACTICO:

Recomendações:

As gestantes que apresentarem um teste de Coombs negativo na primeira consulta do pré-natal e novamente com 28 semanas de gestação são consideradas não aloimunizadas e devem receber profilaxia contra a DHPN com 28 semanas (mesmo que não se saiba o Rh fetal) e novamente com 72h pós-parto (se o recém nascido for Rh positivo).
A primeira dose evita a sensibilização que, embora seja um evento raro, pode ocorrer durante a gravidez; a dose pós-parto evita a sensibilização durante o parto, período em que há o maior risco de hemorragia feto-materna.
A dose recomendada em cada aplicação é de 300 microgramas de gamaglobulina humana anti-Rh (imunoglobulina anti-Rh)por via intramuscular.
A imunoglobulina também é recomendada em pacientes não imunizadas após a ocorrência de abortamento espontâneo ou provocado, prenhez ectópica, neoplasia trofoblástica gestacional, amniocentese, cordocentese, biópsia do vilo coriônico e versão externa.

Em alguns casos observa-se imunização materna mesmo com o uso correto de profilaxia. Este fato, quando ainda não era usada a dose das 28 semanas, estava associado, na grande maioria das vezes, à sensibilização durante a gravidez.
Hoje em dia, com o uso regular de duas doses profiláticas, a maioria dos casos de sensibilização está relacionada à hemorragias feto-maternas maciças.
Em geral, para neutralizar 1 ml de sangue Rh negativo são necessárias 10 μg de gamaglobulina anti-Rh. Assim seria necessária uma hemorragia feto-materna maior do que 30rnl para que a profilaxia na dose habitual (300 μg) não fosse eficaz. Felizmente estes eventos só ocorrem em 0,3% das gestações. Mesmo assim, em situações de risco para hemorragias feto-maternas maciças (descolamento prematuro de placenta, cesariana ou dequitação manual), recomenda-se o uso do teste de Kleihauer (dosagem da hemoglobina fetal) para ajuste da dose de imunoglobulina. Podemos acessar a eficácia da profilaxia através o teste de Coombs indireto. Um teste realizado após a administração da imunoglobulina deve ser positivo (identificação da imunoglobulina exógena). Caso ele seja negativo, a dose deve ser repetida.
Uma vez o teste positivo, ele deve negativar em até três meses, mostrando que a imunoglobulina administrada foi eliminada e a mãe não produziu anticorpos próprios, pois não foi sensibilizada. A permanência de um teste de Coombs indireto positivo além de três meses após a dose de gamaglobulina, provavelmente reflete falha na profilaxia, ou seja, houve produção endógena de anticorpos pela mãe (sensibilização materna).
As grávidas já imunizadas vão ser seguidas mensalmente determinando o titulo dos anticorpos anti-D. Em começando com a 24-a semana tem que seguir também o feto (ultrasom e amniocentese, eventualmente biopsia placentária).

PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO DAS GESTAÇÕES COMPLICADAS PELA ISOIMUNIZAÇÃO MATERNA

1) Anamnese. Avaliação do passado obstétrico, forma de sensibilização, uso da imunoglobulina anti-D, grupo sangüíneo e fator Rh paternos.
2) Exame físico habitual.
3) Coombs indireto quantitativo (CI).
4) Painel de hemácias. Determina o tipo de anticorpo responsável pelo estado de izoimunização materna.
5) Na presença de história pregressa sugestiva de comprometimento fetal e neonatal leve/ausente e/ou título de Coombs indireto menor ou igual a 1:8, realizou-se seguimento periódico (quinzenal ou mensal) com a dosagem dos anticorpos e realização de ultra-som, cardiotocografia e dopplerfluxometria venosa até o termo (na ausência de interrcorrências materno-fetais).
6) Nas gestações entre 20 e 34 semanas na presença de passado obstétrico desfavorável (fetos hidrópicos ou natimortos e recém-nascidos com exsangüíneo-transfusão) e/ou título de Coombs indireto maior que 1:8 e/ou alterações no ultra-som, cardiotocografia e dopplerfluxometria venosa, indicou-se a amniocentese para estudo do líquido amniótico no espectrofotômetro.
7) Quando o resultado da amniocentese situava-se nas zonas 2A, 1B ou 1A (curva de Liley modificada por Robertson), devido ao maior risco de anemia fetal, indicava-se a cordocentese para avaliação da hemoglobina fetal e da necessidade de transfusão intraútero.
8) Acima de 34 semanas, se fosse constatado risco importante de anemia fetal, indica-se a interrupção da gravidez.

Tratamento: Transfusão Intra-Uterina e Parto Prematuro Terapêutico

Pelo estado do feto, avaliado pela espectrofotometria poderemos indicar:

PARTO PREMATURO TERAPEUTICO:

De verdade, a única coisa que pode parar o ataque imune contra o feto, as vezes e somente a interrupção da gravidez, antes da semana 34-36 depois que avaliar o grau da imunidade fetal.
O parto vai ser feito seja via natural, seja cesárea, mas o que e importante e que o feto tem que nascer com mínimo de traumas e acontecer em centros aonde existe a possibilidade de exsanguinotransfusão (EST) por neonato. o recém-nascido tem que ser tratado igual um prematuro, mantendo-o no incubador, com oxigenoterapia e temperatura ajustada.
CONDUTA DEPOIS O PARTO:

INTERPRETAÇÃO:

O risco de icterícia nuclear dobra nos próximos 6 horas e triplica nos próximas 12 horas pós-parto.
Por isso, no caso que:

tem que fazer exsanguinotransfusão (EST)


Utilizaremos 600 ml sangue isogrupo Rh negativo, recolhido da outra pessoa – ATENÇÃO !!! – NEIMUNIZADA. Introduziremos um cateter de plástico na veia umbilical, ate veia cava inferior, e vamos introduzir e aspirar simultaneamente10 ml de sangue ate que conseguirmos injetar todos os 600 ml.
Para evitar o choque tem que juntar 1 ml  de remédio neuroplegico.
A evolução depois o EST tem que ser feita fazendo dosagens bilirrubinicos, as vezes duas vezes ao dia nos primeiros dias. Se a doença for mais grave vai ter que fazer EST mais de uma vez.

PROGNOSTICO:
Os resultados da EST são satisfatórios, a mortalidade somente de 2%. Excepcional pode causar morte súbita ou hepatite viral
O aleitamento materno tem que ser suspenso – no caso, pode ser dado leite materno fervido (a temperatura alta destrói os anticorpos).

TRANSFUSÃO INTRAUTERINA
Caso que a imunização esta muito complicada antes que a viabilidade fetal seja adequada ao parto prematuro vamos ter que utilizar a transfusão intrauterina fetal.
Indicações:

E uma técnica bastante difícil, que presuma a punção do abdome do feto  e alojamento de um cateter pra onde vamos injetar eritrócitos.
As vezes chega a substituir ate 85% dos eritrócitos fetais.

As técnicas para transfusão fetal
O uso da ultra-sonografia em tempo real para direcionar a agulha durante a transfusão intraperitoneal foi descrito, primeiramente, por Cooperberg; Carpenter (1977). Desde então, a amniografia foi abandonada. Para verificar se a posição da agulha estava ideal para que a transfusão ocorresse, utilizava-se a injeção de solução salina sob pressão e observava se eram geradas microbolhas.
Na via intraperitoneal, não é possível obter-se uma amostra do sangue fetal para determinação da dosagem da hemoglobina e do hematocrito fetal e, mesmo na ausência de hidropisia, a quantidade de sangue que entrará na circulação fetal logo após a transfusão intraperitoneal não pode ser adequadamente avaliada.
Cabral (2001) considera que as transfusões intraperitoneais deveriam ser utilizadas somente em casos de dificuldade da punção vascular, seja devido à placenta estar localizada na parede posterior, quando o concepto pela sua posição impede a punção do cordão umbilical, ou nos casos de fetos hidrópicos, pelo fato de esses absorverem, de forma mais irregular, o sangue infundido na cavidade peritoneal.

Sete diferentes tipos de técnicas foram descritas para transfusão fetal:
1. intraperitoneal;
2. intravascular por punção do cordão:
a- exanguíneo transfusão,
b- transfusão simples direta;
3. intravascular por punção da veia intra-hepática: transfusão simples direta;
4. intracardíaca por cardiocentese fetal:  transfusão simples direta;
5. vias combinadas:
a- exanguíneo transfusão com subseqüente transfusão intraperitoneal,
b- transfusão simples intravascular com subseqüente transfusão
intraperitoneal.

CONCLUSOES:

  1. A incompatibilidade sangüínea materno-fetal é, nas maiorias dos casos, relacionada com a sistema Rh (antígeno D), aparecendo quando uma mãe Rh negativa tem feto Rh positivo. A situação pode ser considerada de alto perigo, porque apresenta risco tanto para mãe como para o feto.
  2. A transmissão do fator Rh e genética, ela sendo transmitida pela uma gene dominante. O antígeno D vai ser presente, então tanto no sdangue de um heterozigoto quanto no sangue de homozigoto. Somente um concepto que não tem nenhuma gene do Rh presente vai ser Rh negativo.
  3. O principio básico da incompatibilidade feto-materna e a imunidade que se exercita contra os eritrócitos fetais – que estão percebidas como um corpo estranho, os anticorpos tentando neutralizar-los. O efeito final e a hemólise e o aumento dos produtos de degradação da hemoglobina (a bilirrubina).
  4. Não somente o feto esta afetado, mas também a mãe. Hoje, os acidentes maternos não são mais postos em duvida, a incidência e de um acidente hemolítico / 5-6 incompatibilidades Rh. O quadro clinico a mãe esta representado de um síndrome pseudo-toxemico que é refratário a qualquer tratamento
  5. Mesmo existindo muitas investigações que podem ser utilizadas para diagnostico e prognostico da doença hemolítica do feto, o futuro de uma gestação pode ser decidido somente depois avaliar o nível da bilirrubina no liquido amniótico – precisando por isso de amniocentese.  A espectrofotometria pode encaixar precisamente a situação pela curva do Liley – representando uma ferramenta especial para decidir a conduta do caso.
  6. A pior complicação da doença hemolítica neonatal e a icterícia nuclear – uma impregnação dos núcleos basais com bilirrubina. E uma situação lamentável, resultando pela falta de atenção do medico, que, normalmente tem muitos procedimentos para evitar isso, começando da profilaxia que tem que ser feita e finalizando com a exsanguinotransfusão perinatal.
  7.  A atitude na frente das grávidas que tem Rh negativo e feto Rh positivo e diferente se a mãe foi sensibilizada ou não. Normalmente a palavra de ordem e neutralizar qualquer titulo de anticorpos anti-Rh que existiria no sangue da mãe, a dose sendo de 10 microgramas de imunoglobulina anti-anticorpos para cada ml de sangue Rh isoimunizado.
  8.  A manobra mais eficiente para fazer caso que existe um risco muito alto do feto, no caso da izoimunização e interromper a gestação – somente depois que avaliamos a situação da maturidade do feto. Caso que a gravidez não pode ser interrompida – o feto não sendo viável – a transfusão intrauterina e a única opção, mesmo e uma manobra que necessita muita experiência.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Mônica Deolindo Santiago Haddad: Determinação do volume de sangue necessário para a correção da anemia fetal em gestantes isoimunizadas – Tese de Doutorado UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Belo Horizonte 2006
  2. REZENDE, J.; JUNQUEIRA, P.C. Doença hemolítica perinatal. In: REZENDE, J. Obstetrícia. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.
  3. MANNING, F.A. Gravidez aloimune: diagnóstico e conduta. In Medicina Fetal: perfil biofísico, princípios e aplicabilidade clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
  4. BIBLIOGRAFIA:
  5. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
  6. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
  7. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
  8. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition

 

MISODOR, 9 DE ABRIL 2008

SAIR