DISTOPIAS GENITAIS

SAIR

Pelo menos metade das mulheres férteis desenvolvem algum degrau de hérnia vaginal (o mais comum e o colpocelo e o retocele), em maioria dos casos depois a menopausa.

Aproximadamente 10% tem sintomas e precisam de tratamento.

A causa do prolapso vaginal esta representada de defeitos de suporte endopelvico, fascia ou chão pélvico.

Tal defeitos podem ocorrer também como resultado de enfraquecimento congênito, trauma de parto, contração forte dos músculos (como aparece em caso de constipações) ou lacerações musculo-fasciais.
As hérnias vaginalis raramente acontecem na juventude, os defeitos ficam visíveis somente em meses ou anos.

Outras causas de prolapso são aquelas que aumentam a pressão intra-abdominal e realce a tensão das estruturas pélvicas.

Os processos seguintes são considerados a ampliar a tensão das estruturas pélvicas: defeito congênito ou relaxamento do suporte pélvico, obesidade, problemas respiratórias crônicas (asma, bronquite crônica, bronquiectasia) ascites e danos ao nervo sacral (traumas das raízes S1 - S4, ou neuropatia diabética)

A vagina e sustentada pela extensão baixa, forte, dos ligamentos cardinais, mas ela passa e é parcialmente elevada pelos músculos levantadores do anus e períneo (corpo perineal, o músculo bulbocavernoso). Por esses aparelhos de sustentação a vagina é bem inter-relacionada com o reto ou vagina. 
Se este suporte de sustentação falhar, o útero, a vagina, a bexiga ou mesmo reto podem, primeiro, prolabar, depois cair na vagina. Normalmente, em patologia encontra-se este conjunto de causas, portanto chama-se de “relaxamento pélvico sintomático, junto com a descrição de defeito (tipo, retocele, colpocelo, etc).

CLASSIFICAÇÃO:

Prolapso anterior de vagina:

Colpocelo anterior – e uma curvatura (pelo prolapso mesmo) do parede vaginal anterior – de fato, um uretrocistocel que e composto de dois elementos:

Prolapso posterior de vagina:
Trata-se de uma curvatura da parede posterior da vagina, ele esta associado com a retocele e elitrocele:

 

O prolapso uterino acontece e mais comum nas mulheres brancas, multíparas e na premenopausa. Quando o útero prolaba, ele puxa a vagina com ele.
a Clinicamente a paciente queixa-se de peso pélvico e sensação de algo repuxando, mais também com dor baixa e sensação que “alguma coisa esta caindo pra fora”, tipo algo saindo da vagina.
Distúrbios urinários (polakiuria, disuria, incontinência de urina), leucorreia e, mais raro, constipação.
Ao exame físico a descida pela vagina esta observada durante um aumento voluntario da pressão intra-abdominal ou pelo puxamento leve do cervix, agarrando-lo com uma braçadeira Allis ou tenáculo.
Ao inspeção se observam cicatrizes causadas de roturas de períneo, vulva aberta.
O toque vaginal vai explorar os paredes da vagina, o saco Douglas, o volume e a mobilidade do corpo uterino.
A amplitude do prolapso informa sobre a gravidade de separação ou diminuição da resistência das estruturas de sustentação.  O grau de prolapso esta em função da extensão do prolapso cervical:

Essa classificação se aplica também para graduar outros tipos de hérnia.
Varias vezes o colo alonga-se com alguns centímetros, dando a imagem de hipertrofia do colo. Por causa da ação antagônica dos ligamentos uterinos que tendem repor o útero, tem edema dos paredes vaginais a mucosa exulcerada, as anexos podem infectar-se, a bexiga esta predisposta também ás infecções, resultando em uretro-pielo-cistites ascendentes.
FISIOPATOLOGIA:
Para produzir o prolapso uterino três condições tem que ser presentes:

O cervix é, normalmente, fixado pelos ligamentos cardinais (um conjunto de fibras conjuntivas densas e um músculo liso, esta camada sendo extensa ate as paredes pélvicos. Os ligamentos útero-sacrais ligam o cervix e o útero de sacro, ate a junção cervico-uterina. Os ligamentos moldes, uma porção mais fraca, superior, dos ligamentos cardinais é formada pelo peritônio e vasos de sangue. Eles sustentam o útero lateralmente. Finalmente, os ligamentos redondos sustentam lateralmente o corpo do útero.
Os ligamentos do útero mesmo são moveis, aquelas do cervix não.

ETIOLOGIA:

EXAMES PARACLINICOS:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

EVOLUÇÃO:

Não tratado, excepcionalmente ás virgens ou mais freqüente ás multíparas pode aparecer um prolapso agudo acompanhado de estado sincopal, vômitos, peritonismo.

No obstante nas maiorias dos casos a evolução e prolongada, a falta de igiene induzindo inflamações (linfangite, edema, irritação da vulva, infecções urinarias) que, finalmente evoluem com a irredutibilidade do prolapso.

TRATAMENTO:

A atitude profilática e obstetrical

- perineotomia
- assistência qualificada do parto
- o diagnostico das roturas intersticiais da musculatura perineal, quando os tegumentos ficam intactos, disfarçando a rotura de períneo

TRATAMENTO CURATIVO:

Não e uma boa escolha, o tratamento conservados só adia inútil o tratamento cirurgical, o único que e lógico e necessário.

Constitua, eventualmente uma alternativa para as pacientes que são idosas, tem diabete, doenças cardiovasculares ou outras afecções que não são compatíveis com a intervenção cirúrgica.

Estas pacientes vão usar “pessarios”  – anéis de borracha ou material plástico que, introduzidas dentro da vagina, seguram um apoio do útero prolabado. Infelizmente, não podem ser usadas nos casos que o útero esta completamente prolabado, praticamente quando não existe mais nenhum meio de sustentação do útero. Na mesma medida, o pessario necessita uma higiene vaginal muito rigorosa, porque pode dar irritações fortes da vagina a favorecer infecções serias.

Normalmente ele tem que ser o mais precoce possível, apesar que existe uma dica muito importante com referencia neste tipo de cirurgia: “O prolapso não mata, mas as intervenções por prolapso podem, sim, matar”.
O tratamento cirurgical do prolapso consta em:

CASOS ESPECIAIS:

PROGNOSTICO CIRURGICAL:
Existem prolapsos que não podem ser curados pela cirurgia. A proporção e de quase 10-15% e o tratamento e somente sintomático (estrogênios) para melhorar a dispareunia e as dores da bexiga.   
O tratamento cirúrgico pode virar perigoso, enquanto existe o risco de tromboembolia (e uma cirurgia da bacia), ou outros tipos de complicações (dispareunia).

d    f

A posição do útero e o eixo dele são descritas em relação com uma línea imaginaria, eqüidistante de todas outras estruturas ósseas da bacia e em relação com cervix.
Então, os termos clínicos descrevam não somente a posição mas o ponto de referencia também. O sufixo “versão”, precedido pelos prefixos “ante” ou “retro” exprima a posição em relação com o eixo pélvico (umbigo-cocigiano), enquanto “flexão” exprima a posição em relação com o cervix.
O eixo uterino, então, pode ser “anteflectado” ou “retroflectado” pelo como ele e dobrado na frente ou por trás do cervix. Em 80% dos casos o corpo uterino e anteflectado, isso significando que em 20% o útero e retroflectado.
Conclusão: Normalmente, o útero acha-se em anteversão / anteflexão.

ATENÇÃO AO CONFUSÃO !!!!!

O fato que o cervix esta o ponto de referencia, para caracterizar a anteflexão ou a retroflexão não implica a mudança da posição do cervix – ele fica na mesma posição, e a mesma coisa e valida por retroversão e retroflexão.

No caso que o cervix muda o ângulo junto com o útero sendo ele mesmo em posição errada isto se chama “retrocessão”.


Figura 1: RETROCESSÃO


gA retrocessão implica os dois elementos (útero e cervix), sendo eles desviados pra trás, na direção do sacro.  Normalmente, devido as mudanças de posição da mulher o útero pode ter varias posições, mas o eixo do cérvice – nas mulheres jovens, nuliparas ou saudáveis esta situado quase no mesmo eixo que o eixo vaginal – em direção posterior.  O alargamento do útero no caso de gravidez ou tumor pode alterar a posição do fundo do útero. O útero e o cervix são alinhados com o eixo da vagina como conseqüência do parto ou do relaxamento do chão pélvico, por causa da perda de elasticidade dos ligamentos transverso cervical e redondo. 

 

 

 

ETIOPATOGENIA

O prolapso uterino, mesmo sendo moderado, e quase sempre associado com retroversão uterina e retrocessão.
Um deslocamento lateral móvel do útero normalmente indica alguma coisa tumoral (ou encurtamento dos ligamentos).
Um deslocamento lateral fixo, aderente pode indicar endometriose, aderências, uma formação tubo-ovariana  ou tumor.
As infecções pélvicas ou as endometrioses podem obliterar o Douglas, e as aderências podem puxar o parede uterino posterior para trás – vamos ter uma retroversão fixa do útero. O piosalpinx ou o hidrosalpinx pelo os próprios pesos, podem puxar o corpo uterino para trás , também, e as aderências podem contribuir a fixação do corpo uterino numa posição retrofletida.

EXAME CLINICO:

O exame de especulo na paciente que tem retroflexia e retroversia do útero vai achar um cervix posicionado anterior, altamente posicionado, orientado na direção da sínfise. A orientação e do contrario do eixo vaginal normal.  O exame de útero, bimanual, confirma a posição.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

podemos fazer com o fibróide de fundo uterino, tumor ovariano restante no Douglas, retroposição aderente de útero, salpingite e endometriose. O ultrasom esclarece o diagnostico em maioria dos casos
Não todas as mulheres que tem retroposição de utero tem sintomatologia. Parece que somente 5% queixam-se de dores baixas, dismenorreia ou dispareunia. Normalmente estas modificações melhoram depois a reposição do útero, que pode acontecer manualmente (manipulação retovaginal ou com suporte de pessario (tipo Hodge).
Quando a gravidez ainda esta no começo, um útero retroflectado pode virar encarcerado, o mais freqüente por causa das adesões, e pode induzir retenção aguda de urina. Mais que isso, por causa da interferência no desenvolvimento e crescimento do feto, pode resultar em aborto.  Isso pode ser tratado cateterizando a bexiga e usando um balãozinho com mercúrio que vai empurrar o útero um pouco pra frente. No obstante, o tratamento vai ter que ser avaliado pelo mecanismo de desvio.  

As inversões uterinas classificam-se de duas formas, segundo o tempo em relação ao período expulsivo e consoante a gravidade anatómica. Assim, são agudas nas primeiras 24 horas pós-parto, sub-agudas se ocorrem depois das 24 horas e antes de quatro semanas, e finalmente são inversões crónicas se surgem mais de quatro semanas após o parto; se o diagnóstico não é feito nos primeiros 30 minutos forma-se um edema cervical que constitui o anel retráctil que impede a reposição uterina.
Quanto à gravidade descrevem-se quatro estádios:

 

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A REDUÇÃO DE RETROVERSÃO COM PESSARIO DE BORRACHA

Os fatores etiológicos subjacentes à inversão podem ser fatores predisponentes individuais ou fatores extrínsecos. Entre os primeiros, contam-se a configuração anatômica do útero gravídico, um órgão móvel, e com um sistema ligamentar que permite a sua expansão e deslocação fisiológica na gravidez; no decurso da gravidez, a influência hormonal e bioquímica determinam uma maior lassidão neste sistema ligamentar e por fim, enquanto o fundo uterino se torna mais espesso por hipertrofia muscular, o segmento inferior torna-se mais fino e distende-se. Para além destes, alguns autores referem a primiparidade como fator de risco, uma vez que teriam trabalhos de parto mais prolongados, para outros, a inversão ocorre duma maneira igual entre primíparas e multíparas; as hipotonias uterinas (casos de gravidez múltipla, macrossomia, uso de b-miméticos), a localização fúndica da placenta, cordão curto, parecem ser outros fatores predisponentes à inversão. Nos factores extrínsecos encontram-se as atitudes tomadas durante o terceiro estádio do trabalho de parto: a tracção sobre o cordão, muitas vezes associada a expressão uterina, a suspensão dos ocitocicos após o período expulsivo, são manobras a evitar

O tipo de anestesia (loco - regional ou geral) e o tipo de parto não parecem ter influência na incidência das inversões. Um útero cicatricial não é um fator de risco, exceto a freqüência mais elevada de placenta acreta, que poderá conduzir a manobras de maior risco. Reconhecer uma inversão uterina e tratá-la rapidamente é fundamental para o prognóstico. O diagnóstico é sobretudo clínico e os três principais sinais são: a hemorragia, o choque e a dor pélvica. A hemorragia uterina é dos sinais mais freqüentes, presente em 95% dos casos, e conduz ao estado de choque em 60% dos casos; este resulta da hipovolémia por um lado, mas também por um mecanismo vagal do estiramento dos ligamentos que a inversão uterina provoca, sendo também uma manifestação quase constante. A dor pélvica ocorre em 7 a 10% dos casos e pode estar mascarada pela analgesia.

No caso de inversões de tipo III ou IV o diagnóstico é fácil, mas em cerca de 1/3 dos casos a inversão é do tipo I e II, reconhecível pelo exame vaginal, palpação abdominal e com eventual recurso à ecografia.

TRATAMENTO

O tratamento consiste na redução manual da inversão em simultâneo com a reanimação médica. Em ¾ dos casos a inversão ocorre antes do descolamento da placenta. A conduta em relação à dequitadura antes ou depois da reposição uterina não é unânime. Os autores que defendem a dequitadura após a correcção da inversão, tem como objectivo limitar a hemorragia, mas a maioria realiza a dequitadura primeiro, defendendo que o volume placentário dificulta a manobra de reposição.

Para a reposição uterina, recorre-se em geral ao relaxamento uterino, quer por anestesia geral, (o halotano é um uterorelaxante por excelência), quer ao sulfato de magnésio, 2 a 4 g intravenoso diluídos; em publicações recentes refere-se o recurso à nitroglicerina intravenosa que, com um tempo de ação rápido, e efeitos cardiovasculares mínimos, permite relaxar rapidamente o colo. A redução manual, segundo o método de Johnson, consiste em pressionar o fundo uterino com a palma da mão e empurrá-lo para a cavidade abdominal, em direção à cicatriz umbilical, permanecendo aí até se instalar de novo o tônus uterino, mediante a administração de ocitocicos ou prostaglandinas, após o que se retira a mão. Se esta técnica falhar, ou se verificar uma recidiva como no segundo caso, então recorremos a métodos cirúrgicos. A desinvaginação pode-se fazer por laparotomia, segundo a técnica de Huntington. Esta técnica consiste em realizar uma tracção progressiva sobre os ligamentos redondos com pinças de Allis. A intervenção de Haultain, em caso de falha da primeira por edema do colo, consiste numa histerotomia posterior, mediana, para evitar a bexiga, de 5-6 cm atingindo o anel cervical e permitindo uma desinvaginação fácil. Está ainda descrita a colpohisterotomia anteriormediana, por via vaginal, após descolamento vesico-uterino, é o método de Spinelli.

A histerectomia é o último recurso. Qualquer que seja a técnica utilizada, a antibioterapia sistemática e de largo espectro, é preconizada por todos os autores. Complicações sépticas e hemorrágicas estão descritas assim como perfurações ou roturas uterinas quando da redução; a morbidade é sobretudo transfusional, mas igualmente infecciosa, a endometrite pós-parto.

Persiste o risco de recidiva nas horas seguintes,  ou mesmo dias, que se seguem à inversão, sobretudo se o tratamento foi apenas a reposição manual.

CONCLUSOES:

  1. Pelo menos metade das mulheres férteis desenvolvem algum degrau de hérnia vaginal (o mais comum e o colpocelo e o retocele), em maioria dos casos depois a menopausa. Aproximadamente 10% tem sintomas e precisam de tratamento.
  2. Existem prolapsos que não podem ser curados pela cirurgia. A proporção e de quase 10-15% e o tratamento e somente sintomático (estrogênios) para melhorar a dispareunia e as dores da bexiga.  
  3. O tratamento cirúrgico do qualquer prolapso pode virar perigoso, enquanto existe o risco de tromboembolia (e uma cirurgia da bacia), ou outros tipos de complicações (dispareunia). A dica “o prolapso não mata, mas as intervenções por prolapso podem matar” e ainda de atualidade e tem que ser um dos pontos da partida no tratamento do prolapso.
  4. O prolapso uterino, mesmo sendo moderado, e quase sempre associado com retroversão uterina e/ou retrocessão. Não todas as mulheres que tem retroposição de utero tem sintomatologia.
  5. Para produzir o prolapso uterino três condições tem que ser presentes: a) Mudança do eixo do útero b) Relaxamento (insuficiência dos meios de sustentação) c) O emagrecimento dos meios de sustentação do chão pélvico (distrófica, traumática ou mista)
  6. As inversões uterinas puerperais são uma patologia rara, por vezes difícil de reconhecer de imediato, e podendo ser responsáveis por morbidade e mortalidade materna consideráveis. O diagnóstico assenta na vigilância atenta do pós-parto imediato. O prognóstico depende da rapidez diagnóstica e terapêutica, obtendo-se neste caso completa recuperação anatômica e funcional, sem seqüelas.
  7. Não tratadas, as distopias genitais podem complicar-se,  favorecendo infecções locais, dor, desconforto, dispareunia, e, as vezes, sintomatologia aguda. Quando isto acontece, a cirurgia reparatória e necessária, mesmo existindo um tal grau de perigo.
  8. O uso de “pessario” de borracha ainda pode ajudar no tratamento de reposicionamento do útero, mas não podem ser usadas nos casos que o útero esta completamente prolabado, praticamente quando não existe mais nenhum meio de sustentação do útero. Na mesma medida, o pessario necessita uma higiene vaginal muito rigorosa, porque pode dar irritações fortes da vagina a favorecer infecções serias.

BIBLIOGRAFIA:

  1. BENSON & PERNOLL’S HANDBOOK OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Copyright 2001 The McGraw-Hill Companies
  2. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
  3. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
  4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
  5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
  6. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
  7. A inversão uterina - J. NEVES, E. CARDOSO, C. ARAÚJO, S. SANTO, P. GONÇALVES, A. MELO, R. RODRIGUES, A. PEREIRA COELHO Serviço de Ginecologia e Obstetrícia. Hospital Santa Maria. Lisboa.

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