DOENÇA VASCULAR ANEURISMATICA

SAIR

 

PALAVRAS CHAVE:
  1. Aneurisma arterial
  2. Ectasia vascular
  3. Arteriomegalia
  4. Aneurisma dissecante

 

Aneurisma arterial é um alargamento permanente de uma artéria, mais que uma vez e meia o seu diâmetro esperado, em qualquer localização da árvore arterial. Em ordem decrescente de frequência, aneurismas são encontrados mais comumente nas artérias aorta, ilíaca, poplítea e femoral.

Podem, no entanto, desenvolver aneurismas, as arterias:

Comparados em relação à idade, aos fatores de risco, às manifestações clínicas e ao tratamento, os aneurismas cerebrovasculares intracranianos são diferentes daqueles extracranianos. Não serão expostos aqui.

 

Ectasia arterial = alargamento arterial de menos de 50% do diâmetro comum.


Arteriomegalia = largamento generalizado da aorta, ilíaca ou femoral

As vezes, as que, normalmente, não são propensas a desenvolver aneurismas, tal como artéria ilíaca externa e arteria femoral profunda são afetadas pela arteriomegalia. Elas não são, comumente, propensas á ruptura, apesar de ser bastante alargadas.

MUITA ATENÇÃO !

  1. os aneurismas localizados centralmente (intratorácica ou intra-abdominal) são relacionados com o risco de ruptura do aneurisma
  2. os aneurismas periféricos são relacionados com o risco de trombose e embolia.

A classificação dos aneurismas faz-se de acordo com a:

      • localização anatômica
      • morfologia
      • etiologia

MORFOLOGIA DOS ANEURISMAS

Morfologia aneurismática mais comum: fusiforme, com alargamento circunferencial simétrico

Por causa disso, um aneurisma compromete todas as camadas da parede arterial.

Podem ser saculares, com degeneração aneurismática afetando somente parte da circunferência arterial.

ETIOLOGIA

Degeneração aterosclerótica da parede arterial é a etiologia mais comum dos aneurismas.

Quando ocorrem em jovens indivíduos, na maioria dos casos eles são geneticamente suscetíveis:

      1. síndrome de Ehlers-Danlos
      2. síndrome Marfan

ATENÇÃO NAS CAUSAS INCOMUNS:

      1. aneurismas micóticos
      2. sífilis terciária

DISECÇÃO

Os aneurismas aórticos também ocorrem com dissecção aórtica, geralmente na aorta torácica. a lesão é:

      1. laceração da íntima
      2. separação das camadas da parede aórtica

CONSEQUENCIA: criação de uma falsa luz dentro da parede aórtica, justificando o termo de aneurisma dissecante.

CONSEQUENCIA SERIA: comprimento da verdadeira luz

CONSEQUENCIA GRAVE: pode resultar na ruptura da aorta.

CAUSAS HEMODINAMICAS podem ser a causa de alargamento aneurismático:

  • dilatação arterial pós-estenótica
  • fístulas arteriovenosas

Degeneração aneurismática, por exemplo pode aparecer quando existe:

  • costela cervical: causa de dilatação pós-estenótica, com prolongada evolução em artéria subclávia distal
  • desfiladeiro torácico: causa de coarctação de aorta ou estenose da válvula aórtica
Nunca há regressão do aneurisma, uma vez a artéria tornando-se aneurismática, mesmo com a reversão da anomalia hemodinâmica!

Não esquecer que podem tornar-se aneurismáticas as arterias com fístulas arteriovenosas de alto fluxo, tanto congénitas quanto adquiridas

Tipos adicionais de aneurisma:

      1. associados à gravidez
      2. infância
      3. aneurismas congénitos

 

ATENÇÃO !
EXISTEM PSEUDO-ANEURISMAS!

São lesões arteriais causadas por:

  1. traumatismo contuso ou penetrante
  2. intervenção vascular
  3. ruptura anastomótica
O sangue é contido por tecidos adjacentes e reação fibrosa.
Diferem das aneurismas verdadeiras pelo processo patológico que, no caso de um verdadeiro aneurisma, envolve a parede arterial.


PATOGENESE:
  1. predisposição genética
  2. idade
  3. aterosclerose
  4. inflamação
  5. ativação localizada de enzima proteolítica

 

Complexa, e não bem definida, a patogênese dos aneurismas aórticos é avaliada de muitas teorias. Nenhuma tem sido aceita em acordo: a formação aneurismática é a consequência da interação de múltiplos fatores.

ANATOMOPATOLOGIA:

      • a parede aneurismática é adelgaçada
      • diminuição da quantidade de elastina na média e adventícia
      • infiltrado inflamatório
      • na media preponderância relativa de células plasmáticas
      • na adventícia de outros predomínio de células T
      • aterosclerose generalizada (aneurismas ateroscleróticos)

As doenças oclusiva e aneurismática demonstram fatores patológicos comuns e dividem os mesmos fatores de risco.

Patologicamente, entre doença oclusiva aterosclerótica e doença aneurismática existem muita semelhança e muitos mecanismos comuns que, mais que isso, não são exclusivos mutuamente.

O papel etiologico da aterosclerose no desenvolvimento desses aneurisma tem sido questionado, e mecanismos alternativos e adicionais têm sido propostos.

Consideramos, então:

          1. GENETICA
          2. PROTEOLITICOS
          3. ATEROSCLEROSE


I. Genética

  • tem herança familiar:
  • Aneurisma abdominal, como também
  • Aneurisma torácico,
  • Em 10% a 20% ele esta se herdando nos familiares de primeiro grau.

Anormalidades genéticas específicas:

  • síndrome de Marfan (fíbrilina)
  • Ehlers-Danlos tipo 4 (pró-colágeno tipo III).

Os aneurismas desses pacientes:

    • aparecem em idade precoce
    • são, freqüentemente. diferentes das usuais variedades de aneurismas degenerativos

As anormalidades genéticas menos específicas incluem:

  • aneurismas familiares com diminuição do colágeno tipo III na camada média da aorta
  • polimorfismo na cadeia do gene do pró-alfa do colágeno tipo III (O MAIS COMUM)
  • o alelo alfa-1 da haptoglobina em pacientes com aneurismas.
  • anormalidades no braço longo do cromossomo 16

É improvável uma predisposição genética como única ou principal causa do aneurisma degenerativo.

II. Proteolíticos

Fascículos músculo-elásticos na camada média e a estrutura de colágeno sustentadora da camada adventícia garantem os determinantes primários da integridade estrutural e estabilidade da aorta.

A causa de degeneração aneurismática e mesmo a degradação dessas estruturas, tanto como a destruição enzimática experimental da parede aórtica resulta na formação de aneurismas

Na parede aneurismática:

    1. a quantidade de colágeno permanece inalterada
    2. tem marcante diminuição da quantidade de elastina
    3. atividade aumentada da elastase, matriz metaloproteinase (MMP-9), outras proteases
    4. atividade aumentada de colagenase (MMP-1) especialmente nos aneurismas aórticos abdominais
    5. atividade aumentada MMP-3 (um ativador de MMP-9 e MMP-1) e plasmina.
    6. diminuição na concentração dos inibidores tissulares da protease da metaloproteinase (ITMP>1 e ITMP-2
    7. aumenta a interleucina-beta-1
    8. aumento do fator a de necrose tumoral,

A doença aneurismática está ligada epidemiologicamente de aterosclerose, afetando indivíduos mais velhos, predominantemente homens e fumantes.

Processos morfopatologicos:

  1. espessamento focal da íntima
  2. dilatação arterial compensadora
  3. adelgaçamento da média debaixo da placa
  4. perda da arquitetura arterial normal (uma alteração idêntica ao processo de degeneração aneurismática)

EPIDEMIOLOGIA

1) Distribuição dos Aneurismas Aórticos mais comumente, na aorta infra-renal

O segmento imediatamente abaixo das artérias renais, usualmente, é poupado

  • Aneurismas justa-renais sau aqueles aneurismas que envolvem o segmento infra-renal imediato.
  • Aneurismas supra-renais são aqueles situados acima das artérias renais
  • aneurismas toracoabdominais ocorrem numa minoria de casos (2%) e comprometem a aorta torácica e a aorta abdominal, comprometendo também artérias celíaca, mesentérica superior e renais
  • artérias ilíacas estão comprometidas em 40% dos pacientes com aneurismas aórticos abdominai
      1. as artérias ilíacas comuns são acometidas
      2. 10% ocorrem nas artérias hipogástricas
      3. As artérias ilíacas externas quase nunca são acometida

Ocasionalmente, aneurismas ilíacos ocorrem de maneira isolada.

2) Prevalência dos Aneurismas Aórticos Abdominais

A prevalência dos aneurismas aórticos abdominais em necropsia é de 1,8% a 6,6%. Num grande estudo de necropsia, a presença em homens foi de 4,3%, aumentando rapidamente após os 55 anos de idade e atingindo o ponto máximo aos 80 anos; ao passo que entre as mulheres foi de 2,1%, aumentando após a idade de 70 anos e continuando além dos 90 anos. A localização mais comum dos aneurismas aórticos é na aorta abdominal, e mais de 40% dos pacientes com aneurismas infra-renais têm um aneurisma em outro lugar da aorta. A incidência de aneurismas aórticos recém-diagnosticados é de 21 em 100.000 pacientes-ano. Desde 1970, tem havido um aumento de mais de três vezes na prevalência global, assim como na prevalência idade-específica de aneurismas abdominais, ao passo que os índices de óbitos decorrentes de acidente vascular encefálico e doença cardíaca têm diminuído.

IDEIAS PRINCIPAIS DE EPIDEMIOLOGIA:

  • A idade média dos pacientes com aneurismas aórticos abdominais é 75 anos
  • Os aneurismas aórticos abdominais são mais comuns nos homens do que nas mulheres (aproximadamente 8:1)
  • Homens brancos têm uma prevalência mais alta
  • O tabagismo é o fator de risco mais importante
  • prevalencia 10% nos homens com hipertensão, doença arterial periférica, carotídea ou coronária
  • Existe unia incidência familiar (parentes de primeiro grau de pacientes com aneurisma aórtico abdominal)
  • É a 13-a causa mais comum de óbito, nos Estados Unidos
  • 10% dos aneurismas abdominais foram corrigidos estavam rompidos no momento da cirurgia
  • a combinação mais comum das multissegmentares é um aneurisma aórtico torácico descendente e um infra-renal
  • A idade média de dissecção é 60 anos. Porém, ela pode ocorrer em mulheres mais jovens, durante o terceiro trimestre da gravidez

 

HISTÓRIA NATURAL

1) Aneurismas Aórticos Abdominais

Ruptura e expansão representam os pontos principais da história natural dos aneurismas aórticos abdominais, então, estratégias de tratamento são destinadas a evitar essa complicação

50% dos pacientes conseguem chegar vivos ao hospitalapós ruptura de um aneurisma aórtico abdominal. Desses, 24% ou mais morrem antes da operação, e 42% morrem após a operação, com uma incidência global de mortalidade de 78% a 94%.

Os aneurismas aumentam em média 0,4 cm por ano, com grande variação individual.

Os índices mais elevados de expansão têm sido associados a:

  • hipertensão arterial sistémica
  • doença pulmonar obstrutiva crónica
  • história familiar
  • aumento dos trombos dentro do aneurisma

Existem aneurismas que permanecem sem expandir por longo período de tempo.

RARAMENTE a primeira manifestação clínica , pode ser a embolização para membros inferiores não sendo relacionada com o tamanho do aneurisma mas constitui uma indicação independente para correção.


2) Risco de Ruptura

A melhor correlação com a probabilidade de ruptura é o diâmetro transverso do aneurisma, igualando-se em significância com a área transversa máxima.

Os aneurismas com menos de 4 cm parecem oferecer um risco muito baixo de ruptura.

Os fatores mais poderosos no aumento do risco de ruptura do aneurisma:

    1. doença pulmonar obstrutiva crónica
    2. dor - até mesmo a dor vaga e não-característica tem sido, significativamente, associada à subsequente ruptura.
    3. Idade avançada
    4. sexo feminino
    5. insuficiência renal

3) Aneurismas Torácicos:

PARA DECORAR:

Os aneurismas dissecantes toracicos:

  • acarretam um prognóstico pior
  • se expandem mais rapidamente

Os aneurismas na aorta ascendente e no arco:

  • têm pior evolução, sejam da variedade dissecante ou degenerativa
  • O ritmo de expansão é de 0,42 cm por ano, para os aneurismas torácicos descendentes
  • O ritmo de expansão é de 0,56 cm por ano, para os aneurismas do arco

 

4) ANEURISMAS AÓRTICOS ABDOMINAIS

a) Quadro Clínico:

A maior parte é assintomática antes da ruptura. A maioria dos aneurismas é descoberta no exame físico de rotina (palpação de uma massa abdominal pulsátil, estudo de imagem durante investigação de um problema não-relacionado sendo identificados acidentalmente na ultra-sonografia abdominal, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou radiografia simples do abdome)

SINTOMATOLOGIA COMUM:

  1. vago desconforto abdominal e dorsal
  2. a erosão da coluna vertebral
  3. saciedade precoce e, ocasionalmente, vómitos

SINAIS DE EXPANSÃO AGUDA:

  1. dorsalgia
  2. dor abdominal de forte intensidade com irradiação para as costas
  3. hipersensibilidade à palpação - atenção !!!
Essa apresentação, frequentemente, precede a ruptura e requer tratamento urgente

Menos de 5% dos pacientes com aneurisma aórtico abdominal têm evidência de embolização, em geral pequena, para artérias distais das extremidades inferiores.

ANEURISMAS INFLAMATORIOS = são aneurismas se apresentam com inflamação e fibrose retroperitoneais inespecíficas e idiopáticas. Frequentemente são acompanhados de dor, febre e fibrose, que podem acometer os ureteres e causar sua obstrução

b) Diagnóstico

Em pacientes magros e naqueles com grandes aneurismas o exame físico é útil para o diagnóstico. Detecta-se uma pulsação expansível, em que o intervalo entre ambas as mãos colocadas de cada lado do aneurisma aumenta a cada sístole, sinal importante que distingue a pulsação do aneurisma de pulsações aórticas normais.

Esse achado pode ser descoberto normalmente somente em indivíduos magros. mulheres jovens particularmente, naqueles com colunas lordóticas ou quando uma massa se justapõe à aorta e transmite estas pulsações.

Contudo, muitos pacientes com aneurismas não são magros, e, pior ainda, grande parte dos aneurismas tem menos de 6 cm. O exame físico pode não ser confíável e resultar em 50% de resultados falso-positivos e 50% de falso-negativo.

Não podem ser notados ao exame físico:

  • o aneurisma aórtico que se prolonga até as artérias ilíacas
  • o aneurisma ilíaco isolado

Grandes aneurismas hipogástricos, algumas vezes, podem ser palpados ao toque retal.

A radiografia simples do abdome ou da coluna lombar, tem aspecto característico de "casca de ovo", se o aneurisma e bastante calcificado.Entretanto, muitos aneurismas não se mostram suficientemente calcificados para serem identificados por essas radiografias, portanto, não constituem um método confiável de diagnóstico ou de exclusão

O teste não-invasivo mais amplamente usado para diagnosticar e acompanhar aneurismas aórticos abdominais é a ultra-sonografia abdominal. A uilidade:

  • demonstrar a presença de aneurisma aórtico
  • medir o seu diâmetro transverso

 

As dimensões do diâmetro medidas na TC e durante a operação se correlacionam bem. A qualidade do exame pode ser influenciada por:

        1. fatores do paciente tais como obesidade e gases intestinais
        2. experiência do examinador.

Exame com baixo custo, ampla disponibilidade e ausência de risco é particularmente útil para rastrear e observar aneurismas pequenos e pode ser útil no acompanhamento, após correção endovascular

O mapeamento duplex é pouco útil como ferramenta de planejamento pré-operatório porque é inconsistente na visualização de artérias renais e ilíacas e não é confiável para demonstrar artérias renais acessórias ou outras anomalias

COMPUTER TOMOGRAFIA

A TC é o teste mais preciso para visualização dos aneurismas aórticos.

Utilizando contraste intravenoso terá boas imagens da aorta, luz aórtica, ramos e estruturas retroperitoneais adjacentes.

Para obtêr dados volumétricos completos, com cortes transversais seriados e em intervalos especificados, um conjunto completo de dados que pode ser utilizado para processar imagens especiais usa-se a TOMOGRAFIA HELICOIDAL. O beneficio e compreender a anatomia arterial e planejar o tratamento

A TC demonstra claramente

TC é o mais versátil dos testes não-invasivos.

Ficam claramente evidentes:

  • as estenoses arteriais renais
  • as acessórias
  • as veias renais
  • as anomalias
  • a parede espessada (típica de aneurismas inflamatórios)
  • ruptura contida

Atualmente, a TC está largamente substituindo a arteriografia para avaliação de doença aneurismática aórtica.

RESONÂNCIA MAGNETICA

    1. é a mais nova das técnicas de imagem não-invasiva
    2. Pode produzir imagens de alta qualidade da aorta, que rivalizam com a qualidade da TC
    3. tempos de aquisição suficientemente curtos para permitir suspensão da respiração
    4. uso de agentes de contraste intravenosos (quelatos de gadolíneo)
    5. Ela é menos sensível do que a TC para identificar artérias renais acessórias e graduar estenoses arteriais renais.

ARTERIOGRAFIA:

  • informações confiáveis acerca do calibre da luz arterial
  • doença de ramos

É amplamente usado no:

Não é confiável em:

A avaliação do tamanho do aneurisma. Explicação: a maior parte dos aneurismas contém uma quantidade variável de trombo revestindo a parede aneurismática.

Ja que a TC com contraste de alta qualidade, que pode demonstrar ramos, aumentou a disponibilidade a arteriografia está começando a ser deixada de lado no planejamento pré-operatório.

Porém, pode ser usada:

Avaliação Pré-operatória

O risco de correção cirúrgica e alto, porque os pacientes com aneurismas são, na maioria das vezes, idosos e tem doença cardíaca, pulmonar ou renal coexistente.

Como reduziremos o risco operatorio?

A seleção cuidadosa do paciente e avaliação pré-operatória completa podem reduzir o risco perioperatório.

O passo mais importante é a avaliação cardíaca.

Em 50% o dos pacientes encontraremos doença arterial coronária grave. Em volta de 20% os pacientes nem tem sem sinais clínicos da doença. Ela tem que ser corrigida porque:

  • aumenta o risco de morte de 3% para 5% a 10%,
  • aumenta o risco de infarto do miocárdio fatal paia 4,7%
  • aumenta o risco de infarto do miocárdio não-fatal para 16%

O exame físico e o eletrocardiograma (ECG) não identificam todos os pacientes com risco. Vamos precisar de testes não-invasivos para identificar aqueles que podem beneficiar-se de uma alteração na estratégia ou uma revascularização coronária.

Em consequencia, exames confiáveis ao ser utilizados são:

ECG de esforço tem sido amplamente substituído pela cintilografia cardíaca de estresse com tálio-dipiridamol e ecocardiograma com dobutamina.

Antes da correção cirúrgica do aneurisma, a revascularização coronária por angioplastia ou operação dos pacientes portadores de doença arterial coronária significativa pode diminuir o índice de mortalidade.

Os estudos da função pulmonar podem servir como um guia grosseiro de prognóstico e devem ser otimizados antes da intervenção cirúrgica.

A função renal pré-operatória é um determinante importante da morbidade perioperatória e influencia no uso de agentes de contraste, em testes diagnósticos, ou no momento da correção endovascular.

Seleção de Pacientes para Reparo do Aneurisma

Baseia-se numa avaliação dos riscos de ruptura e no procedimento.

Quando o diâmetro máximo alcança 5,5 cm, o risco de ruptura aumenta rapidamente e é indicada a correção do aneurisma.

Pacientes com aneurismas entre 4 e 5 cm são candidatos à correção, se houver evidência de um aumento de mais de 0,5 cm durante um período de seis meses.

A anatomia do aneurisma, da aorta infrarenal e das artérias ilíacas usualmente determina o tipo de reconstrução: correção cirúrgica aberta ou reparo endovascular.

Enxerto endovascular podemos tentar nos pacientes com comorbidades significativas. Se a anatomia não for adequada para isso, pode ser considerado um procedimento aberto quando o aneurisma for grande (> 6 a 7 cm).

Devem ser submetidos à correção urgente:

  • os pacientes com evidência de rápida expansão
  • hipersensibilidade na região do aneurisma
  • dorsalgia ou dor abdominal
  • independentemente do tamanho do aneurisma: a embolia periférica oriunda do aneurisma constitui uma indicação de correção

Somente aneurismas com um colo infra-renal e artérias ilíacas adequados podem ser tratados com enxertos sintéticos endovasculares.

Não são candidatos ao reparo endovascular e devem ser submetidos à correção cirúrgica aberta:

  1. Os pacientes que requerem procedimentos adicionais de revascularização abdominal ou pélvica;
  2. acesso estreito a vasos, femoral e ilíaco externo;
  3. pacientes com colo curto ou tortuoso e aneurisma na ilíaca comum

Técnica de Reparo Cirúrgico Aberto

    1. anestesia geral
    2. exposição transperitoneal ou retro-peritoneal da aorta

O preparo pré-operatório

    1. otimizar a função cardiopulmonar
    2. administração de antibióticos
    3. monitorização hemodinâmica intra-operatória cuidadosa durante toda a operação com cateter arterial pulmonar
    4. monitoramento do débito cardíaco
    5. ecocardiograma transesofágico

Para diminuir a dosagem medicamentosa no intra-operatório a anestesia epidural pode ser combinada com a anestesia geral. Pode ser usada para tratamento da dor no pós-operatório.

Para evitar a hipotensão no desclampeamento, antes do clampeamento aórtico a carga de volume é combinada com vasodilatação. O sangue eliminado pode ser devolvido ao paciente, através de um sistema de autotransfusão

O aneurisma aórtico pode ser exposto (podem ser obtidos resultados equivalentes):

    1. abordagem transabdominal: incisão ao longo da linha média preferida quando é preciso:
        • uma exposição da artéria renal direita
        • um acesso a vísceras intra-abdominais
        • um acesso extenso ao sistema ilíaco direito distai
    2. exposição retroperitoneal: incisão oblíqua no flanco oferece vantagens quando:
        • existem aderências peritoneais extensas
        • estomas intestinais
        • doença pulmonar concomitante
        • necessidade de exposição suprarenal
    3. exposição transperitoneal/retroperitoneal: incisão transversa abdominal superior
        • duração mais curta de íleo paralítico
        • permanência mais curta na unidade de tratamento intensivo
        • ao usar a abordagem transperitoneal, o intestino delgado é mobilizado para a direita, e o peritônio posterior superposto ao aneurisma aórtico é seccionado à esquerda da linha média

ESQUEMA DO ABORDAGEM TRANSABDOMINAL

 

 

 

 

 

O aneurisma é abordado através de uma incisão transabdominal mediana ou transversa, ou uma incisão retroperitoneal no flanco esquerdo.

Exposição transabdominal com incisão do peritônio que recobre o aneurisma.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A veia renal esquerda é um importante ponto de referência para indicar a localização aproximada das artérias renais; o colo proximal do aneurisma é mobilizado e laçado. O controle proximal e distai é obtido, o aneurisma é aberto, o trombo mural é retirado, e orifícios lombares sangrantes são suturados.

O duodeno é mobilizado e a veia renal esquerda é identificada e exposta.

O colo infrarenal não-aneurismático, imediatamente abaixo da veia renal esquerda, é exposto e reparado para se obter o controle proximal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A anastomose proximal é iniciada ao longo da parede posterior da aorta como mostrado, ou o colo proximal é seccionado e é realizada uma anastomose término-terminal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A anastomose distal e construida da maneira similar - se o refluxo da arteria mesenterica inferior e pulsátil e as hipogastricas são pervias, a AMI pode ser rafiada.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

As artérias ilíacas comuns são, então, mobilizadas e reparadas, tomando-se o cuidado de evitar as veias ilíacas subjacentes e os ureteres que cruzam sobre a bifurcação ilíaca. Se as artérias ilíacas comuns estiverem aneurismáticas, as artérias ilíacas, interna e externa, são reparadas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A artéria mesentérica inferior, oriunda da face anterior do aneurisma, é exposta e reparada para possível reimplante no enxerto, após correção do aneurisma.

 

 

 

 

 

 

 

 

ABORDAGEM RETROPERITONEAL

 

A abordagem retroperitoneal envolve:

O reparo da aorta infrarenal e das artérias ilíacas e a correção do aneurisma são os mesmos, independentemente da incisão ou do acesso abdominal.

 

Reparo Endovascular de Aneurisma Aórtico

PRINCIPIO BASICO: a endoprótese é introduzida no interior do aneurisma através das artérias femorais e fixado ao colo infrarenal não-aneurismático e às artérias ilíacas com próteses auto-expansíveis ou expansíveis por balão, em vez de suturas.

 

 

Reparo endovascular de um aneurisma da aorta abdominal, envolvendo a exclusão do aneurisma com uma endoprótese aórtica introduzida a distância, usualmente, através da artéria femoral. O enxerto endovascular estende-se da aorta infrarenal até ambas as artérias ilíacas comuns, preservando o fluxo nas artérias ilíacas internas. AS, aorta supra-renal; Cl, colo aórtico infra-renal; AIC, artéria ilíaca comum; Ali, artéria ilíaca interna, RD, rim direito; RE, rim esquerdo; AIE, artéria ilíaca externa.

 

 

 

 

 

 

Desse jeito:

  • se evita uma grande incisão abdominal
  • a morbidade com relação ao procedimento é reduzida em muito

PROTOCOLO:

OBSERVAÇÃO: As endopróteses é fabricada em duas partes:

  1. módulo principal, que inclui o corpo e uma das pernas é introduzido, sob orientação fluoroscópica, e colocado logo abaixo das artérias renais
  2. uma entrada para a perna contralateral é cateterizada através da outra artéria femoral, e a perna contralateral é colocada de modo a criar um enxerto bifurcado

CANDIDATOS PARA ESSE PROCEDIMENTO:

pacientes com um colo infrarenal proximal de pelo menos l a 2 cm de comprimento, PLUS artérias ilíacas comuns para fixação proximal e distai de uma endoprótese, sem excessiva tortuosidade e com acesso ileofemoral apropriado

BENEFICIOS:

  1. diminuição da perda sanguínea
  2. recuperação mais rápida
  3. menor morbidade
  4. menor tempo de permanência hospitalar
  5. pode ser aplicado em pacientes de alto risco

RUPTURA DE ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL

A complicação mais temida de aneurismas aórticos abdominais

 

CARATERISTICAS:

  1. no interior da cavidade peritoneal
    1. é uma ruptura anterior
    2. geralmente, é acompanhada de colapso
    3. índice de mortalidade muito alto
  2. no retroperitônio
    1. são posteriores
    2. podem ser contidas pelo músculo psoas e tecidos periaórticos e perivertebrais adjacentes - pode ocorrer sem perda significativa de sangue inicialmente com paciente hemodinamicamente estável

SINTOMATOLOGIA: Ambos os tipos de ruptura

ATIPICO:

Isso pode levar o médico a suspeitar erradamente de isquemia miocárdica primária.

RARAMENTE o aneurisma aórtico pode romper-se:

no interior da veia cava inferior (fístula arteriovenosa aguda maciça)

no interior do duodeno, com hemorragia digestiva alta

ATENÇÃO!!! ATENÇÃO!!! ATENÇÃO!!! ATENÇÃO!!! ATENÇÃO!!! ATENÇÃO!!!

Em todas as suas variações, a ruptura da aorta, se não corrigida, é fatal. Exige correção cirúrgica imediata

ATENÇÃO!!! ATENÇÃO!!! ATENÇÃO!!! ATENÇÃO!!! ATENÇÃO!!! ATENÇÃO!!!

Nenhuma avaliação mais é realizada se um paciente instável:

  • tiver sido diagnosticado previamente com um aneurisma aórtico abdominal
  • se houver uma massa abdominal pulsátil

Neste caso, o paciente é transferido para o centro cirúrgico sem exames adicionais.

OS PACIENTES ESTÁVEIS

podem ser submetidos à TC, que pode confirmar a presença do aneurisma

Nos pacientes não suficientemente estáveis para fazer CT poderemos ultra-sonografia, à beira do leito - apesar de não demonstrar a ruptura aórtica, confirma a presença do aneurisma

RECONHEÇA UM ANEURISMA PRESTES A ROMPER !

Um paciente já diagnosticado com aneurisma e que apresenta:

  1. dor abdominal
  2. hipersensibilidade à palpação abdominal

Indica que o aneurisma está prestes a romper-se e deve ser corrigido como uma emergência.

TRATAMENTO DOS ANEURISMAS ROTOS

Correção cirúrgica realizada COMUMENTE por via transperitoneal.

Nos casos de ruptura livre:

  • compressão da aorta no hiato
  • controle infra-renal com um clampe
  • balão intraluminal

Nos casos de ruptura contida:

  • controle supracelíaco
  • dissecção infrarenal
  • uma vez dissecado o colo do aneurisma, o clampe aórtico pode ser deslocado para o nível infra-renal
  • Uma vez obtidos os controles proximal e distai, a operação é conduzida de maneira semelhante à correção eletiva de um aneurisma

PROGNOSTICO:

  • paciente estável com uma ruptura contida, o índice de mortalidade é menor que 50%
  • ruptura intraperitoneal livre que chegam em choque com possível parada cardíaca, o prognóstico é sombrio (TAXA DE MORTALIDADE EXCEDE 90%)

A maior parte dos pacientes não morre na mesa de operação. GERALMENTE A CAUSA DA MORTE SÃO:

O aneurisma da aorta abdominal roto é menos propenso ao reparo endovascular.

 

RESULTADOS E COMPLICAÇÕES DO REPARO DE ANEURISMA AÓRTICO

O índice de mortalidade perioperatória no reparo aberto de aneurisma aórtico abdominal eletivo diminuiu acentuadamente depois de progressos na avaliação pré-operatória, nos cuidados perioperatórios

O índice de mortalidade global na população para correção de aneurisma é estimado como sendo mais alto

Os índices de mortalidade após correção de aneurismas inflamatórios e correção de emergência de aneurismas sintomáticos não-rotos permanecem mais altos principalmente em decorrência de uma menor avaliação pré-operatória
O índice de mortalidade após correção endovascular de aneurismas aórticos abdominais é de 1% a 3%, não sendo diferente do reparo cirúrgico aberto em pacientes selecionados.

O índice atual de mortalidade perioperatória na correção de aneurisma aórtico toracoabdominal é de 8,5% a 15%.

CAUSAS DE COMPLICAÇÕES:

  1. a isquemia miocárdica, que ocorre em 3% a 16% (média de 7%) dos casos
  2. O infarto do miocárdio, nos dois primeiros dias após a operação
  3. A insuficiência renal discreta, mais frequente quando há doença renal preexistente ou é resultado da hipoperfusão, da administração de contraste e, ocasionalmente, da arteroembolia. Raramente insuficiência renal grave exige diálise
  4. O terceiro grupo das complicações mais comuns é o pulmonar: a pneumonia pós-operatória ocorre em aproximadamente 5% dos casos. É rara a insuficiência respiratória como causa principal de morte.
  5. Hemorragia pós-operatória relacionada a linhas de suturas anastomóticas, lesões venosas irreconhecidas e coagulopatia (resultado da hipotermia intra-operatória ou de perda sanguínea excessiva). Uma reexploração imediata e obrigatoria
  6. em decorrência de embolia ou trombose no enxerto pode surgir isquemia dos membros inferiores. Pode necessitar de uma nova operação e trombectomia
  7. microêmbolos propagados para a circulação distal resultam em "pé de lixo", que se manifesta com dor, hipersensibilidade muscular e alterações focais cutâneas, sem perda do pulso periférico.
  8. íleo paralítico pós-operatório pode durar três a quatro dias - obstruções duodenais ou do intestino delgado podem persistir por mais tempo, às vezes
  9. Isquemia de cólon ocorre em 1% das correções de aneurisma (sintomas: diarreia hemorrágica, dor e distensão abdominais, leucocitose e evidências de descamação mucosa à sigmoidoscopia)
  10. necrose transmural do cólon, justificam-se a ressecção do cólon e a exteriorização de estornas (índice de mortalidade de 50% e aumenta para 90%, quando ocorre desenvolvimento de gangrena de toda a espessura da parede e peritonite
  11. paraplegia com uma incidência de 0,2% é rara após a correção de aneurisma aórtico infra-renal
  12. disfunção sexual pós-operatória é frequente e pode manifestar-se com impotência (psicogênica, neural, ou relacionada com a perfusão das artérias hipogástricas e ejaculação retrógrada)

COMPLICAÇÕES TARDIAS:

  1. pseudo-aneurismas nas linhas de sutura proximal ou distai
  2. trombose do enxerto
  3. infecção do enxerto
  4. fístula enxerto-entérica difícil de diagnosticar e tratar

O índice de sobrevida, após a correção bem-sucedida de aneurismas aórticos, é menor que o da população em geral, principalmente por causa de doença arterial coronária associada. Mortes tardias, em geral, devem-se a causas cardíacas.

A duração média de sobrevida foi relatada como sendo de 7,4 anos após a correção de aneurisma aórtico

A correção endovascular de aneurisma está associada a um conjunto singular de complicações.

  1. "endoleak": exclusão incompleta do saco aneurismático com perfusão continuada, vazamento entre a prótese e a parede aórtica. Podem muitas vezes ser corrigidos por métodos endovasculares
  2. migração do enxerto, podendo produzir acotovelamento do enxerto e oclusão
  3. oclusão da endoprótese. A oclusão de uma perna do enxerto se apresenta normalmente com sintomas isquêmicos agudos e grave

Com o desenvolvimento dos novos dispositivos, foi dada mais atenção à estabilidade, no passado, a migração era mais comum.

ANEURISMAS ILIACOS

  1. ocorrem em conjunto com aneurismas aórticos em 40% dos pacientes. Aneurismas ilíacos isolados são incomuns
  2. afetam as artérias ilíaca comum ou hipogástrica
  3. tem origem aterosclerótica
  4. a maioria não é percebida, por causa de sua localização, não são palpáveis facilmente, nem prontamente identificados pela ultra-sonografla
  5. 50% se apresentam com ruptura sendo associada a um índice de mortalidade de 50% a 60%.
  6. A ruptura de aneurisma ilíaco pode ser evitada somente com correção eletiva do aneurisma arterial ilíaco

ASPECTOS COMPLICADORES DO REPARO DE ANEURISMA

Um processo mórbido concomitante, por vezes, complica a correção de aneurismas abdominais. Uma avaliação cuidadosa e decisão correta quanto a tratar as duas entidades é um tratamento bem-sucedido

Coexistem com aneurismas aórticos

  1. distúrbios hepatobiliares, pancreáticos, gastrintestinais, ginecológicos e genitourinános
  2. anormalidades estruturais da parede abdominal.

Ao tratar-se de pacientes com aneurismas aórticos e doenças concomitantes:

  1. a avaliação diagnostica pré-operatória geralmente mostra variantes anatómicas incomuns e doenças concomitantes
  2. em situações de emergência, como no caso de um aneurisma sintomático ou roto em imagens (TC) pré-operatórias, indisponíveis, os aneurismas sempre têm prioridade, a não ser que outro distúrbio ameace a vida e o aneurisma, claramente, não seja a causa dos sintomas do paciente;
  3. uma abordagem retroperitoneal à aorta abdominal pode evitar condições intraperitoneais concomitantes, incluindo aderências e cicatrizes de operações prévias;
  4. o reparo do aneurisma por via endovascular pode evitar problemas intra-abdominas concomitantes, mas não irá resolver obstrução intestinal ou outras condições que coloquem a vida em risco.

As variantes anatómicas que podem ser encontradas durante a correção de aneurismas abdominais incluem rim em ferradura, artérias renais acessórias e anomalias venosas.

1. Rim em Ferradura

O reparo endovascular pode ser realizado da maneira habitual nesses pacientes.

 

 

 

 

Imagem tridimensional por TC mostrando um rim em ferradura e um aneurisma aórtico abdominal tratado com um enxerto endovascular.

A presença de um rim em ferradura pode complicar, mas não contraindica um acesso anterior para o reparo de aneurisma aórtico infra-renal. E preferível o acesso retroperitoneal esquerdo - ideal para exposição da aorta infra-renal. O espaço entre o aneurisma e a porção esquerda e o istmo do rim vai ter que ser dissecado.

O rim vai ser refletido para a direita do aneurisma deixando o aneurisma completamente exposto. Não esquecer que pode existir uma duplicação dos ureteres portanto tem de mobilizar com cuidado os ureteres e as artérias renais.

A lesão aos ureteres, à pelve ou aos cálices renais pode causar extravasamento urinário na região da reconstrução vascular, uma complicação que tem de ser evitada. Se for detectado um extravasamento urinário durante o curso da operação, a origem tem de ser identificada e corrigida com sutura absorvível.

2. Artérias Renais Acessórias

O índice de filtração glomerular diminui e pode causar insuficiência renal ou hiperreninemia se uma porção de um rim for desvascularizada, por isso, presença de arterias renais accessorias merece considerações importantes, quando se planejam reconstruções aórtícas.

20% a 40% dos pacientes tem artérias renais acessórias. Podem ser detectadas por duplex scan, TC, angio RM e angiografla invasiva. Depende dos recursos de imagem disponíveis e de qual modalidade é a melhor para a avaliação de aspectos adicional.

Qualquer seja a cirurgia escolhida para a reparação, as artérias renais acessórias devem ser preservadas, sempre que possível:

3. Anomalias Venosas

As anomalias mais comuns:

O cirurgião tem de estar atento às variações anatómicas e às anormalidades.


Aneurismas Inflamatórios

  1. 5% de todos os aneurismas aórticos abdominais
  2. tipicamente uma camada rígida fibro-inflamatória densa aderente à quarta porção do duodeno
  3. muitas vezes abrange a veia cava inferior e a veia renal esquerda
  4. Um dos ureteres ou ambos podem estar acometidos.

ETIOLOGIA:

Não está totalmente esclarecida. Ocorreria, conforme uma teoria, uma obstrução linfática durante a expansão do aneurisma. A consequencia é estase, edema e fibrose secundários. Outras teorias incluem hipóteses de inflamação como resultado do remodelamento da parede aórtica durante a expansão, distúrbio auto-imune, infecção e reação à ruptura aórtica contida crónica.

SINTOMAS:

  1. dor abdominal ou no flanco,
  2. perda de peso
  3. velocidade de hemossedimentação elevada

O aneurisma inflamatório, normalmente, não se encontra roto. Isso se deve ao fato de que a maior parte dos aneurismas inflamatórios é sintomática sendo tratada antes da ruptura

Não se sabe se o processo inflamatório oferece ou não um efeito protetor.

O diagnóstico é feito com mais facilidade pela TC.

Na angioTC com injeção controlada de contraste quatro camadas separadas são identificadas (luz aórtica, o trombo mural, a parede aórtica espessada e o tecido inflamatório periaórtico)

CORECÇÃO:

Por causa do comprometimento de estruturas adjacentes a correção desses aneurismas e dificil. O acesso retroperitoneal parece a ter o melhor resultado para reparo dos aneurismas inflamatórios.


Neoplasias Abdominais Associadas

Neste caso aplica-se o principio conforme qual o tratamento do aneurisma é prioritário para assegurar a imediata sobrevida do paciente.

  1. tumores hepático com aneurismas aórticos devem ser tratados independentemente o tratamento orientado pelo risco relativo de ambas as doenças. A massa hepática pode ser biopsiada e pequenos tumores hepáticos podem ser ressecados, desde que a perda sanguínea não complique o reparo do aneurisma
  2. neoplasia colônica: a doença que causa o maior risco de vida deve ser tratada primeiro. Um câncer de cólon com obstrução, ou um sangramento ou perfuração deve ser ressecado antes de se corrigir eletivamente um aneurisma estável. Pelo contrario, um aneurisma sintomático ou roto deve ser tratado antes de ser feita uma ressecção eletiva de cólon. Enfim, o tratamento, em geral, deve ser baseado no tamanho do aneurisma (> 5 cm de diâmetro deve ser corrigido inicialmente), quando ambas as entidades são assintomáticas Se um aneurisma sintomático ou roto e um câncer de cólon com obstrução forem encontrados concomitantemente a estrategia e bem diferente:

    Uma estratégia aceitável de tratamento:

    1. reparo do aneurisma e a exteriorização de uma alça de cólon proximal ao tumor
    2. descompressão gastrintestinal com tubo nasogástrico
    3. maturação da colostomia no dia seguinte, para evitar contaminação do enxerto vascular
  1. neoplasia renal, ou de bexiga: avaliação e tratamento independente por seus respectivos especialistas
    1. nefrectomia parcial, total ou radical pode ser indicada em casos de malignidade renal
    2. a entidade que mais ameaça a vida deve ser tratada primeiro
    3. abordagem multidisciplinar no tratamento
  2. Cistos e tumores de ovário.
    1. Os cistos podem ser retirados com segurança. as mulheres com aneurisma aórtico abdominal, quase sempre, estão na pós-menopausa ou já foram submetidas à histerectomia.
    2. Se for encontrada uma anormalidade ovariana sólida, a ooferectomia bilateral é justificada necessitando para o diagnostico lavagens peritoneais para testes citológicos e biopsia de linfonodos periaórticos. Achados positivos podem ser uma indicação de quimioterapia pós-operatória.
    3. Nos casos de tumores sólidos de ovário, histerectomia é indicada
  3. Os tumores uterinos encontrados acidentalmente, quando de um reparo de aneurisma aórtico abdominal, devem ser documentados e tratados mais tarde
  4. O abscesso tubo-ovariano e a doença inflamatória pélvica podem causar sintomas e devem ser tratados antes da correção eletiva de aneurisma aórtico abdominal.

     

    ANEURISMAS AORTICOS TORÁCICOS

Estão se tornando cada vez mais prevalentes, à medida que a população envelhece. Podem comprometer a aorta ascendente, o arco ou a aorta torácica descendente, ou uma combinação desses segmentos:

São menos comuns do que os aneurismas aórticos abdominais

São classificados como:

A maioria dos aneurismas de aorta torácica é descoberta ao acaso (por exemplo, calcificações na parede do aneurisma são detectadas na radiografia simples de tórax). Para medir as dimensões do aneurisma e determinar sua localização a angio TC pode ser usada

Assim, podem ser avaliadas:

  • a presença
  • a extensão de dissecção aórtica
  • trombose mural.

Eventualmente, a reconstrução tridimensional dos dados de TC e RM, ao planejar-se a correção endovascular, pode oferecer informações sobre qualquer tortuosidade ou angulação.

Se os achados da TC forem obscuros a angiografia convencional é necessária para definir doença vascular do arco. Também, pode delinear melhor as artérias intercostais e a relação entre as luzes verdadeira e falsa da dissecção.

O objetivo do reparo do aneurisma aórtico torácico é evitar a morte em decorrência de ruptura

Contudo, existe maior risco de complicações significativas do que o reparo aberto do aneurisma aórtico abdominal. A maioria dos pacientes tem co-morbidades associadas doença pulmonar obstrutiva crónica, doença arterial coronariana

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Sinais e sintomas
de expansão
ou ruptura do aneurisma:

  1. síncope
  2. hipotensão
  3. dor torácica inexplicada
  4. rouquidão
  5. estridor
  6. disfagia
  7. hemoptise
  8. hematêmese

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CONDIÇÃO OBRIGATORIA para reparo eletivo do aneurisma:

diâmetro igual ou maior que duas vezes e meia o diâmetro da aorta normal adjacente

quando atinge mais de 6 a 7 cm de diâmetro

Em função da localização e do tipo histológico do aneurisma (degenerativo versus aterosclerótíco) vai ser escolhida a técnica do reparo. Para substituir o segmento aórtico aneurismático são usados mais comumente enxertos tubulares de poliéster trançado, utilizando uma sutura com poli-propileno monofilamentar

Pacientes com síndrome de Marfan (aneurismas degenerativos da aorta torácica) requer substituição de toda a raiz aórtica por um conduto valvulado e reimplante dos óstios coronários

1. Pacientes com aneurismas ateroscleróticos que comprometem a aorta ascendente:

2. A reparação do arco aortico requer parada circulatória e hipotermia profunda (18°C)

3. Os aneurismas ateroscleróticos da aorta torácica descendente

  • toracotomia póstero-lateral
  • entubação com tubo orotraqueal de dupla luz
  • clampeamento proximal aplicado distalmente à artéria carótida comum esquerda

TIPOS DE INTERVENÇÃO:

      1. derivação cardiopulmonar plena ou parcial,
      2. ou técnica de "clampeamento e realização rápida da cirurgia"
      3. derivações heparinizadas
      4. derivação do átrio esquerdo para artéria femoral, com uma bomba centrífuga e heparinização mínima
      5. drenagem de líquor
      6. resfriamento localizado da medula espinhal
      7. administração de corticosteróides
      8. eliminadores de radicais livres
      9. monitorização dos potenciais somato-sensoriais evocados

Nenhuma dessas medidas oferece proteção completa.

Para minimizar o risco de paraplegia e outras complicações e só assegurar ressuscitação adequada e evitar hipotensão per-operatória

importantes elementos preditores de morte.

  1. insuficiência renal,
  2. complicações pulmonares
  3. paraplegia


ANEURISMAS TORACOABDOMINAIS


Crawford e colaboradores propuseram um esquema de classificação para os aneurismas toracoabdominais que se tornou amplamente reconhecida. Todas as variedades de aneurismas são descritas, incluindo ateroscleróticas, degenerativas e dissecantes, como a seguir.

Os aneurismas do tipo I comprometem a maior parte da aorta torácica descendente e aorta abdominal proximal às artérias renais.
Os aneurismas do tipo II abrangem a maior parte da aorta torácica descendente e aorta abdominal distal às artérias renais.
Os aneurismas do tipo III comprometem a metade distal, ou menos, da aorta descendente e a aorta abdominal distai às artérias renais.
Os aneurismas do tipo IV comprometem toda, ou a maior parte, da aorta abdominal, inclusive o segmento paravisceral.


A maior parte dos aneurismas aórticos toracoabdominais é descoberta durante a avaliação para outros problemas médicos, ou eles são palpados durante um exame físico de rotina, se o aneurisma se estender para baixo das artérias renais. Tal como nos aneurismas abdominais e torácicos aórticos isolados, a TC e a angio RM são úteis para medir as dimensões do aneurisma e determinar a extensão do comprometimento aórtico com relação a importantes ramos vasculares. A angiografia convencional ajuda a definir a doença vascular no arco e a delinear as artérias intercostais.

PRE-OPERATORIO

Seleção dos pacientes para reparo de aneurismas da aorta toracoabdominal

  1. uma ampla avaliação do risco, com ênfase dada a comorbidades cardíacas e pulmonares preexistentes
  2. os pacientes submetidos ao reparo devem ter otimização de suas funções cardíaca e pulmonar
  3. imediata avaliação e reparo do aneurisma em caso de sinais e sintomas de expansão ou ruptura de aneurisma
  4. quando o aneurisma atingir um diâmetro igual ou superior a duas vezes o diâmetro da aorta normal adjacente

OPERATORIO:

Quando o aneurisma atingir um diâmetro igual ou superior a duas vezes o diâmetro da aorta normal adjacente a reparação eletiva e justificada.

  1. entubação endotraqueal com tubo de dupla luz
  2. o paciente é posicionado com coxim sob os ombros a 60 graus e o sob os quadris a 30 graus
  3. a exposição cirúrgica é obtida através de uma incisão toracoabdominal
    1. através do sexto espaço intercostal - tipos II e III
    2. incisão torácica os aneurismas do tipo I
    3. retroperito-nealmente tipo IV
    4. incisão realizada através da margem costal no abdome: aneurismas que se estendem a partir da aorta torácica descendente proximal e média até a aorta infra-renal
  4. clampe proximal é aplicado, com controle cuidadoso da pressão arterial, para evitar hipertensão proximal ao clampe
  5. selecionar e suturar término-terminalmente a um segmento de espessura total da aorta normal acima do aneurisma Um enxerto de tamanho adequado
  6. reimplante das artérias intercostais, viscerais e renais
  7. suturada à aorta distai á extremidade distai do enxerto, término-terminal

Aneurismas dissecantes da aorta torácica e abdominal considerados crónicos ou "maduros" são tratados de modo similar aos aneurismas não-dissecantes.
Contudo, durante o reparo cirúrgico, o septo entre as luzes verdadeira e falsa é ressecado, e deve-se ter o cuidado de assegurar a perviedade dos ramos vasculares.

Técnica de "clampeamento e realização rápida da operação"

O reparo dos aneurismas toracoabdominais pode ser realizado sob derivação cardiopulmonar plena ou parcial (próteses heparinizadas) derivação do átrio esquerdo para a artéria femoral

Foram aconselhados para minimizar o risco de paraplegia:

  1. a drenagem do líquor
  2. o resfriamento localizado da medula
  3. a administração de corticosteróides
  4. eliminadores de radicais livres
  5. monitorização dos potenciais somato-sensoriais evocados

A ressuscitação adequada tem de ser assegurada, e a hipotensão perioperatória tem de ser evitada, para minimizar o risco de paraplegia e de outras complicações graves.


ANEURISMAS ARTERIAIS FEMORAIS E POPLÍTEOS

I. EPÍDEMIOLOGIA:

  1. são os aneurismas periféricos mais comuns
  2. representam 70% dos aneurismas periféricos
  3. são seguidos, em frequência, pêlos aneurismas femorais e, juntos, constituem 90% dos aneurismas periféricos
  4. a maioria é do tipo degenerativo
  5. taxa homens:mulheres em 20 - 30:1
  6. 50% são bilaterais
  7. 75% dos pacientes com aneurismas femorais e 33% daqueles com aneurismas poplíteos também têm um aneurisma aórtico associado
  8. a idade média de apresentação é 65 anos

II. ETIOLOGIA:

suscetibilidade desconhecida das artérias poplíteas à formação de aneurismas

CAUSAS PROVAVEIS:

    1. estenose relativa no hiato tendinoso do adutor magno
    2. flexão repetida do joelho

Praticamente, são aqueles fatores predisponentes a turbulência.

PROVAS CONTRA:

  1. os fatores não justificam a associação a outros aneurismas
  2. não justificam a grande preponderância masculina

III. SINTOMATOLOGIA:

IV. DIAGNOSTICO

EXAME FISICO:

Na região inguinal, é mais fácil determinar o tamanho do aneurisma durante exame físico.

Na fossa poplítea, por causa da localização profunda da artéria, somente um pulso anormalmente amplo é palpado e pode ser confundido com um cisto de Baker ou um tumor

DUPLEX SCAN

TC / RM

TC e RM conseguem demonstrar aneurismas fêmoro-poplíteos, mas, via de regra, são desnecessários.

ANGIOGRAFIA:

V. TRATAMENTO

indicações de tratamento:

MÉTODOS:

  1. Principio basico: exclusão do aneurisma e restauração do fluxo sanguíneo
  2. Aquele aneurisma que representar o maior risco deve ser tratado primeiro.
  1. FEMORAL: Consta em substituír por um enxerto sintético em conjunto com outros procedimentos
  2. POPLITEOS: abordados medial ou posteriormente, são, em geral, substituídos por um enxerto autógeno, como a veia sa-fena interna, quando possível. É desnecessária a ressecção do aneurisma, além de poder representar um grande risco
  3. ANEURISMAS TROMBOSADOS: tromboembolectomia ou a trombólise pode ser necessária para restabelecer o deságüe arterial

O tratamento endovascular de aneurismas poplíteos e femorais está sendo avaliado e pode tornar-se disponível como uma modalidade de tratamento.

PROGNOSTICO:

A morte é rara - nos pacientes assintomáticos, a taxa de salvamento do membro é de 90% a 95%. Para os pacientes sintomáticos a taxa de salvamento do membro é de 70% a 80%


ANEURISMAS DA EXTREMIDADE SUPERIOR

I. EPIDEMIOLOGIA

  1. são raros, em comparação com aneurismas em outras localizações periféricas
  2. sua presença deve ser avaliada e tratada prontamente, por causa da possibilidade de complicações graves, perda de dedo ou de membro
  1. embolização proximal para as artérias vertebral e carótida direitas
  2. hemorragia vultosa, dependendo da localização e natureza do aneurisma

Aneurismas da artéria subclávia

  1. aterosclerose - a maioria dos aneurismas que comprometem a porção proximal da artéria subclávia
  2. compressão no desfiladeiro torácico - aneurismas que acometem a artéria subclávia distai (costela cervical ou a outras causas da síndrome do desfiladeiro)
  3. trauma

II. SINTOMAS:

    dor no pescoço, nos ombros e no tórax

    sintomas isquêmicos agudos e crónicos

    ataques isquêmicos transitórios

    decorrência da expansão ou da ruptura do aneurisma

    acidente vascular encefálico

    em decorrência de tromboembolia
    rouquidão compressão do nervo laríngeo recorrente
    distúrbio de função sensitiva ou motora compressão do plexo braquial
    insuficiência respiratória decorrentes compressão da traqueia
    síndrome de Horner compressão do gânglio estrelado
    hemoptise erosão no interior do pulmão

    sensação de pulsação no pescoço

    sensação de pulsação na região do ombro

     

III. DIAGNOSTICO

Feito pelo duplex scan ou TC.

Angiografia do arco aórtico e da extremidade superior é necessária - posição com relação à artéria vertebral, à carótida comum (lado direito) e às estruturas do desfiladeiro torácico.

Avalia a natureza e a extensão da oclusão arterial tromboembólica

IV. TRATAMENTO

Reparo cirúrgico dos aneurismas da artéria subclávia

PRINCIPIO BASICO: ressecção do aneurisma e interposição de um enxerto arterial garante o restabelecimento da continuidade arterial .

    1. esternotomia mediana
    2. prolongamento da incisão até a fossa supraclavicular
    3. acesso para correção de aneurismas proximais na artéria subclávia direita

toracotomia anterior esquerda pode ser necessária para a correção dos aneurismas proximais na subclávia esquerda.

  1. incisões supraclaviculares e infraclaviculares combinadas podem ser usadas quando as porções média e distai da artéria subclávia são incluidas no aneurisma. Alguns cirurgiões prefiram a ressecção do terço médio da clavícula para expor a artéria.
  2. descompressão do desfiladeiro torácico e o reimplante da artéria vertebral pode ser uma manobra prudente, caso sua origem esteja no aneurisma.
  3. tromboembolectomia com balão em caso de uma tromboembolia recente

 

ATENÇÃO!

DIVERTICULO DO KOMERELL alteração aneurismática na origem da artéria subclávia direita aberrante (origem na porção proximal da aorta torácica descendente)

Sintomas:

  • disfagia por compressão do esôfago
  • dispneia por compressão da traquéia
  • sintomas isquêmicos na extremidade por tromboembolia.

Artéria subclávia direita aberrante com divertículo de Kommerell tem que ser obrigatoriamente reparada, porque tem risco de ruptura e outras graves complicações. O reparo vai ser feito eletivo independentemente do tamanho do aneurisma.

 

história prévia de traumatismo contuso ou penetrante está tipicamente associada ao aneurismas e pseudo-aneurismas das artérias axilares. tambem, podem ser encontrados casos congênitos.

Sintomas:

  • compressão nervosa
  • isquemia decorrente de trombose ou tromboembolia

Solução:

  • ressecção da artéria aneurismática
  • reparo primário
  • reconstrução com interposição de um enxerto venoso, usando, de preferência, a veia safena interna

ARTERIA ULNAR

Síndrome do martelo hipotenar esta tipicamente associados ao traumatismo na mão dominante e dá origem a aneurismas da extremidade superior.


COMPLICAÇÕES

  1. trombose da artéria ulnar
  2. tromboembolia distal

SINTOMATOLOGIA:

  1. dor em repouso
  2. dormência
  3. cianose
  4. gangrena da mão ou dedos (usualmente terceiro e quarto)
  5. sintomas de compressão do nervo ulnar

O tratamento consiste em ressecção do aneurisma e reconstrução microvascu-lar, com a interposição de um enxerto venoso.

 

ANEURISMAS ARTERIAIS VISCERAIS

As artérias envolvidas e suas relativas frequências são:

  1. artéria esplénica (60%) - ocorrem mais frequentemente em mulheres 4:1 relação mulher-homem
  2. artéria hepática (20%),
  3. artéria mesentérica superior (5,5%)
  4. outras (cada uma menos de 5%).

 

 

Múltiplos aneurismas da artéria esplénica (ponta das setas).

 

 

 

PORQUE MULHERES?

São distúrbios adquiridos da parede arterial:

Causas prováveis:

Um risco particularmente alto de morte em decorrência de ruptura do aneurisma têm as mulheres em idade reprodutiva que têm aneurismas arteriais esplénicos

Elas devem ser submetidas ao reparo eletivo. Os aneurismas sintomáticos ou rotos também demandam reparo imediato

Técnicas cirúrgicas para o tratamento de aneurismas arteriais esplénicos:

ANEURISMAS HEPATICOS

  • mais comuns entre os homens 2:1

Causas:

  • traumatismo abdominal prévio,
  • história de abuso de droga intravenosa,
  • degeneração da média da parede arterial,
  • processo inflamatório periarterial

O tratamento deve ser agressivo, independentemente do seu tamanho, O risco de eventual ruptura é alto e a taxa de mortalidade é de mais de 35%, quando ocorre ruptura.

METODOS DE TRATAMENTO

  • simples ressecção e interposição de enxerto venoso, ou por
  • derivação aorto-hepática, para restaurar a perfusão arterial hepática normal.

Outros aneurismas arteriais esplâncnicos necessitam geralmente de reparo cirúrgico, devido à alta mortalidade associada à ruptura, desde que o risco cirúrgico do paciente não seja proibitivo. Pacientes considerados com risco cirúrgico proibitivo devem ser submetidos à embolização transluminar para ablação do aneurisma. Contudo, essa abordagem não é definitiva e pode não evitar a ruptura do aneurisma.

 

ANEURISMAS MICOTICOS

I. ETIOLOGIA:

  • infecção localizada - hematogênica ou associada a um processo infeccioso localizado
  • podem ocorrer em qualquer lugar
  • o local mais comum a artéria femoral, seguida da aorta

Os organismos patogênicos mais comuns de causar infecção hematogênica são

  • Salmonella
  • Staphylococcus.
  • Aneurismas sifilíticos, comuns na virada do século XX, são extremamente raros atualmente.

A infecção localizada, muitas vezes, é oriunda de lesão direta com infecção superposta e pode seguir ao abuso de droga intravenosa.

II. SINTOMATOLOGIA:

  • dor na região do aneurisma (apresentação clássica)
  • massa pulsátil
  • febre e calafrios.

Caso de infecção aórtica, a apresentação é inespecíflca:

  • febre de origem desconhecida
  • evidências periféricas de êmbolos sépticos
  • lesões de pele em forma de petéquias
  • hemorragias sob as unhas e nos dedos

DIAGNOSTICO:

TC ou RM podem demonstrar um aneurisma sacular, geralmente de configuração lobulada e irregular. Na região inguinal, o duplex scan é a modalidade diagnostica preferida.

TRATAMENTO:

  • erradicação da infecção
  • preservação de um suprimento sanguíneo adequado.
  • debridar o tecido infectado
  • fazer a reconstrução, quando a integridade da artéria ou a perfusão arterial distai estiverem comprometidas.

Dependendo do local e da extensão da infecção:

  1. a reconstrução arterial pode preceder a excisão.
  2. A reconstrução e a excisão podem ser realizadas simultaneamente, tomando-se o cuidado de evitar contaminação da reconstrução
  3. a reconstrução arterial pode ser feita após a excisão.

 

A reconstrução in situ, precedida por desbridamento agressivo e cuidados com a ferida, podem ter bons resultados. Os enxertos de escolha são as veias autólogas, incluindo as femorais superficiais. Quando nenhum enxerto autólogo pode ser usado, os homoenxertos devem ser considerados. Os pacientes são colocados em terapia antibiótica por períodos prolongados ou, no caso de salmonelose aórtica, por toda a vida.

PSEUDO-ANEURISMAS

DEFINIÇÃO: rupturas arteriais contidas

Existem dois grupos principais:

  • resultantes de uma perfuração de uma artéria por lesão traumática ou iatrogênica,
  • resultantes de deiscência de uma anastomose vascular cirúrgica.

Ambos os tipos são mais prevalentes na artéria femoral.

A) Os pseudo-aneurismas traumáticos:

podem ocorrer agudamente

podem ser descobertos depois de uma lesão arterial desconhecida.

ATENÇÃO!!! a infecção tem de ser afastada.

TRATAMENTO:

  • reparo cirúrgico direto ou, em casos selecionados, comprometendo grandes artérias menos acessíveis
  • a exclusão do pseudo-aneurisma com endoprótese.
  • os pseudo-aneurismas de artérias pequenas e não-vitais podem ser tratados com ligadura, compressão ou embolização com molas.

B) Os pseudo-aneurismas iatrogênicos

  • ocorrem, mais comumente, após punção arterial para angiografia, ou para uma intervenção vascular
  • o local mais comumente afetado é a artéria femoral comum. a bifurcação da artéria femoral superficial e profunda, onde a compressão é menos efetiva

SINTOMAS: Os pseudo-aneurismas se manifestam com:

  1. dor
  2. massa pulsátil
  3. compressão de estruturas adjacentes

A história natural é variável:

  • Pseudo-aneurismas grandes em expansão e dolorosos possuem um risco significativo de ruptura e devem ser corrigidos
  • pseudo-aneurismas pequenos e estáveis podem ser observados

EXAMES DIAGNOSTICOS:

O duplex scan é o exame de imagem de escolha definir o tamanho, a morfologia e a localização da compressão exercida pelo pseudo-aneurisma, com o fluxo preservado na artéria femoral comum.

EVOLUÇÃO E PROGNOSTICO:

Os pseudo-aneurismas com menos de 2 cm de diâmetro têm uma probabilidade de 70% de trombose espontânea com terapia compressiva, enquanto os maiores e aqueles em pacientes anticoagulados têm a probabilidade de persistir.

Uma opção de tratamento seria a injeção de trombina guiada por ultra-sonografia. Pode ser demonstradaa trombose imediata durante a injeção de trombina no pseudo-aneurisma - modalidade de tratamento necessária em alguns pacientes com pseudo-aneurismas infectados e expandindo rapidamente

C) Os pseudo-aneurismas anastomóticos

Ruptura parcial ou completa de uma anastomose vascular ocorrem mais comumente na anastomose femoral da ponte aortofemoral e são mais comuns em enxertos sintéticos.

Após um intervalo médio de seis anos 3% de todas as anastomoses femorais desenvolvem pseudo-aneurismas

CAUSAS:

  1. fadiga do material da sutura (antigamente seda) ou do enxerto
  2. deslocamento da sutura da parede arterial
  3. infecção constitui uma causa importante de ruptura anastomótica por isso precisa ser afastada

SINTOMAS:

massas pulsáteis inguinais

DIAGNOSTICO:

as anastomoses de enxerto devem ser avaliadas por TC, duplex scan ou RM

etiologia infecciosa e altamente sugerida pela presença de múltiplos pseudo-aneurismas

avaliação pré-operatória com arteriografia arteriografia, que pode fornecer dados sobre anatomia do fluxo e do deságüe

TRATAMENTO - CIRURGICAL

O reparo cirúrgico:

  1. colocação de remendos
  2. substituição do enxerto na região acometida.

Se houver evidência grosseira de infecção,

  1. desbridamento
  2. reconstrução devidamente planejada.

PROGNOSTICO:

O índice de mortalidade após correção de pseudo-aneurisma é pequeno, e o índice de recorrência é mais baixo após interposição de enxerto do que reparo cirúrgico primário. A perviedade do enxerto em dois anos é de 98%, e a taxa de amputação é de 2%.

ANEURISMAS ARTERIAIS RELACIONADOS AO HIV

LOCALIZAÇÃO:

Esses aneurismas são, quase sempre, múltiplos e ocorrem em locais atípico, particularmente na artéria carótida comum e na artéria femoral superficia

INCIDENCIA

O terceiro local mais frequentemente acometido - aorta abdominal

DIAGNOSTICO

Na angiografia, eles podem ser saculares ou ter o aspecto de grandes pseudo-aneurismas.

Na ultra-sonografia, os achados são típicos de pseudo-aneurismas com um defeito orificial, espessamento e pontos hiperecóicos da parede do vaso.

HISTOPATOLOGIA:

achados da vasculopatia pelo HIV:

  1. vasculite leucocitoclástica que afeta a vasa vasorum
  2. infiltrado inflamatório é restrito à adventícia, poupando as camadas mais internas da artéria.

TRATAMENTO:

MISODOR, 10 DO DEZEMBRO 2008