ESTOMAGO CIRURGICAL

SAIR


OBJETIVAS

ORIGEM:

uma dilatação no intestino anterior tubular embrionário durante a 5-a semana de gestação.

EVOLUÇÃO EMBRIONARIA

Por volta da 7a semana, ele desce, roda e dilata-se ainda mais, com um alongamento desproporcional da curvatura maior, até o seu formato e posição anatómicas normais. Quando do nascimento, ele é o órgão abdominal mais proximal do trato alimentar.

REFERENCIAS ANATOMICAS:

Apesar de o estômago estar fixo na junção gastroesofagiana (GE) e no piloro, sua porção medial mais larga é móvel.

O fundo representa a parte superior do estômago, e é flácido e distensível. Ele está em relação superiormente com o diafragma e, lateralmente, com o baço.

O corpo do estômago representa a porção mais larga, e também é denominado o corpo. O corpo também contém a maior parte das células parietais e tem como limites, à direita, a curvatura menor, relativamente reta, e à esquerda a curvatura maior, mais longa. Na incisura angular. a curvatura menor abruptamente se angula para a direita. É neste ponto que o corpo do estômago termina e o antro começa. Outro ângulo anatómico importante (ângulo de His) é aquele que o fundo forma com a borda esquerda do esôfago.

A maior parte do estômago localiza-se no quadrante superior esquerdo do abdome.

O segmento lateral esquerdo do fígado em geral recobre uma grande porção do estômago anteriormente.

O diafragma, o tórax e a parede anterior do abdome fazem limites com o restante do estômago.

Inferiormente, o estômago é ligado:

  • ao cólon transverso,
  • ao baço,
  • ao lobo caudado do fígado,
  • às cruras diafragmáticas
  • nervos e vasos retroperitoneais.

Superiormente, a junção GE é encontrada a aproximadamente 2 a 3 cm abaixo do hiato esofagiano diafragmático, no plano horizontal da sétima articulação costocondral, um plano apenas ligeiramente cefálico ao que contém o piloro. O ligamento gastroesplênico une a grande curvatura proximal ao baço.

VASCULARIZAÇÃO:

O suprimento sanguíneo para o estômago provém da artéria celíaca (tronco celiaco).

Existem quatro grandes artérias:

        1. as artérias gástricas esquerda e direita, ao longo da curvatura menor,
        2. as artérias gastroepiplóicas esquerda e direita, ao longo da curvatura maior

SUPLEMENTAR: As artérias frênicas inferiores e artérias gástricas curtas a partir do baço: uma quantidade substancial de sangue pode ser suprida ao estômago proximal.

1) A maior artéria para o estômago é a artéria gástrica esquerda,

ATENÇÃO!!!!!

Não é incomum (15% a 20%) que uma artéria hepática esquerda aberrante se origine da gastrica esquerda.

Conseqüentemente, a ligadura proximal da artéria gástrica esquerda pode resultar em uma isquemia hepática aguda do lado esquerdo, pois a artéria hepática esquerda aberrante, ocasionalmente, representa o único fluxo arterial para o lobo hepático esquerdo.

2) A artéria gástrica direita provém da:

  • artéria hepática
  • artéria gastroduodenal

3) a artéria gastroepiplóica esquerda origina-se da artéria esplénica

4) a gastroepiplóica direita origina-se da artéria gastroduodenal.

Existe uma extensa conexão anastomótica entre estes dois grandes vasos.

Na maioria dos casos, o estômago sobreviverá se três ou quatro artérias forem ligadas, contando que as arcadas ao longo das curvaturas menor e maior não sejam ligadas.

VEIAS

Fazem um paralelo com as artérias.

As veias gástrica (coronária) esquerda e gástrica direita geralmente drenam para dentro da veia porta.

A veia gastroepiplóica direita drena para a veia mesentérica superior, e a veia gastroepiplóica esquerda drena para a veia esplénica.

LINFATICOS:

Em geral, a drenagem linfática do estômago faz um paralelo com a vasculatura e, essencialmente, drena para quatro zonas de linfonodos,

I. O grupo gástrico superior

DRENA: a linha proveniente da parte superior da curvatura menor para os linfonodos gástrico esquerdo e paracardial.

II. O grupo suprapilórico

DRENA: o segmento antral da curvatura menor do estômago para os linfonodos suprapancreáticos.

III. O grupo pancreaticolienal

DRENA: a linfa da porção alta da curvatura maior para os linfonodos gastroepíplóicos esquerdos e esplénicos.

IV. O grupo gástrico/subpilórico inferior

DRENA: a linfa ao longo do pedículo vascular gastroepiplóico direito.

Todas as quatro zonas de linfonodos drenam para o grupo celíaco e daí para o ducto torácico.

Apesar de os linfonodos acima mencionados drenarem áreas diferentes do estômago, permanece amplamente reconhecido que os cânceres gástricos podem se metastatizar para qualquer um dos quatro grupos de linfonodos, independentemente da localização do câncer. Além disso, o extenso plexo submucoso de linfáticos é responsável pelo fato de que frequentemente existem evidências microscópicas de células malignas a vários centímetros a partir da margem de ressecção da doença macroscópica.

INERVAÇÃO

 

É tanto parassimpática, através do vago, quanto simpática, através do plexo celíaco.

O nervo vago origina-se no núcleo vago no assoalho do quarto ventrículo e atravessa o pescoço na bainha carotídea para penetrar no mediastino, onde ele se divide em vários ramos ao redor do esôfago.

Estes ramos coalescem acima do hiato esofagiano para formarem os nervos vago esquerdo e direito. No entanto, não é incomum encontrar mais de dois troncos vagais no esôfago distal.

Na junção GE, o vago esquerdo é anterior e o vago direito é posterior (E-A-D-P, mnemónico).

Inervação vagai do estômago. A linha de seção para a vagotomia troncular é mostrada e está acima dos ramos hepático e celíaco dos nervos vagos esquerdo e direito, respectivamente. A linha de secção para a vagotomia seletiva é mostrada, e ocorre abaixo dos ramos hepáticos e celíacos

Conforme mostrado, o vago esquerdo dá origem ao ramo hepático para o fígado e, então, continua ao longo da curvatura menor como o nervo anterior de Latarjet.

O nervo "criminoso" de Grassi é o primeiro ramo do nervo vago direito ou posterior, e é reconhecido como a etiologia potencial das úlceras recorrentes quando não seccionado dividido.

O nervo direito também dá um ramo para o plexo celiaco e, então, continua posteriormente ao longo da curvatura menor.

TIPOS DE VAGOTOMIAS

  1. a vagotomia troncular é executada acima dos ramos celíacos e, RESPETIVAMENTE, hepáticos do vago,
  2. a vagotomia seletiva é realizada abaixo destes
  3. a vagotomia superseletiva é realizada seccionando-se a pata de ganso que inerva o estômago proximal enquanto se preserva a inervação das partes antral e pilórica do estômago.

A maioria (>90%) das fibras vagais é aferente, carreando estímulos do intestino para o cérebro.

As fibras vagais eferentes originam-se nos núcleos dorsais do bulbo e fazem sinapses com os neuronios nos plexos mioentéricos e submucosos. Estes neuronios utilizam acetilcolina como seu neurotransmissor e influenciam na função motora gástrica e na secreção gástrica.

Em contraste, o suprimento nervoso simpático provém de T5 a T10, cursando no nervo esplâncnico para o gânglio celíaco. As fibras pós-ganglionares fazem, então, um trajeto junto com o sistema arterial para inervar o estômago.
O sistema nervoso intrínseco ou entérico do estômago consiste em neurônios nos plexos neuronais de Auerbach e de Meissner, neurônios colinérgicos, serotonérgicos e peptidérgicos. A função destes neurônios permanece pouco compreendida.

Numerosos neuropeptídios foram localizados nestes neurônios, entre eles:

  1. a acetilcolina,
  2. a serotonina,
  3. a substância P,
  4. o peptídio relacionado ao gene da calcitonina,
  5. a bombesina,
  6. a colecistocinina (CCK)
  7. a somatostatina.

É uma simplificação excessiva pensar no estômago como contendo apenas uma inervação parassimpática (estímulo colinérgico) e simpática (estímulo adrenérgico). Além do mais, o sistema nervoso parassimpático contém neurônios adrenérgicos, e o sistema simpático também contém neurônios colinérgicos.

ESTRUTURA HISTOLOGICA DO ESTOMAGO

1. Exceto por uma pequena área posterior na cárdia proximal e no antro pilórico distal, o estômago é revestido pelo peritônio.

O peritônio forma a serosa, a camada mais externa do estômago.

2. Abaixo dele está uma muscular própria, mais espessa, ou muscular externa, que é composta de três camadas de músculos lisos.

A camada média de múscuIo liso é circular, e é a única camada muscular completa da parede muscular. No piloro, esta camada muscular média circular torna-se progressivamente mais espessa e funciona como um verdadeiro esfíncter anatómico.

A camada muscular externa é longitudinal e contínua com a camada externa do músculo liso esofagiano longitudinal. Dentro das camadas da muscular externa e media encontra-se um rico plexo de nervos autonômicos e de gânglios, denominado plexo mioentérico de Auerbach.

3) A submucosa:

5) A mucosa:

  1. epitélio superficial
  2. lâmina própria pequena camada de tecido conjuntivo e contém capilares, vasos, linfáticos e nervos necessários para o suporte da superfície epitelial
  3. muscular da mucosa
  • responsável pelas rugas que ampliam enormemente a área da superfície epitelial
  • demarca os limites microscópicos para o carcinoma gástrico invasivo e não-invasivo

Organização Glandular Gástrica

A mucosa gástrica consiste em um epitélio glandular colunar.

As funções das glândulas e as células que revestem as glândulas variam de acordo com a região do estômago na qual elas são encontradas.

As células endócrinas, como as células da gastrina (G) ou da somatostatina (D), podem ser abertas ou fechadas:

  1. o tipo aberto:
        1. têm as suas microvilosidades nas membranas apicais,
        2. um contato direto com os conteúdos gástricos.
        3. as microvilosidades, provavelmente, possuem sensores químicos e de pH que sinalizam à célula para secretar os seus peptídios pré-armazenados.
  2. o tipo fechado não possuem microvilosidades em contato com o lúmen gástrico.

No antro, há células G e células D que são do tipo aberto. As celulas D secretam somatostatina.

Por outro lado, as células D localizadas no fundo/campo do estômago são do tipo fechado e estão em contato direto com as células parietais secretoras de ácido.

Na cárdia, as mucosas são arranjadas em glândulas ramificadas que primariamente secretam muco, e as criptas são curtas. No fundo e no corpo, as glândulas são mais tubulares e as criptas são mais longas. No antro, as glândulas são mais ramificadas.

As extremidades luminais das glândulas gástricas e das criptas são revestidas por células epiteliais de superfície secretoras de muco, que se estendem ao longo do colo das glândulas por distâncias variáveis. Na cárdia, as glândulas são predominantemente secretoras de muco. No corpo, as glândulas são revestidas a partir do colo até a base principalmente com células parietais e principais. Existem umas poucas células parietais no fundo e no antro proximal, mas nenhuma na cárdia ou no antro pré-pilórico. Os espécimes de biopsia retirados do estômago demonstraram que as células parietais são responsáveis por 13% das células epiteliais, enquanto as células principais são responsáveis por 44%; as células mucosas são responsáveis por 40% e as células endócrinas são responsáveis por y/a.

 

 

 

 

Células

Localização

Função

Parietal

Corpo

Secreção de ácido e de fator intrínseco

Mucosa

Corpo, antro

Muco

Principal

Corpo

Pepsina

Epitelial superficial

Difuso

Muco, bicarbonato,prostaglandinas (?)

ECL

Corpo

Histamina

G

Antro

Gastrina

D

Corpo, antro

Somatostatina

Interneurônios mucosos gástricos

Corpo, antro

Peptídio liberador de gastrina

Neurônios entéricos

Difuso

CGRP, outros

ECL= enterocromafin-like; CGRP= peptídio relacionado ao gene da calcitonina.

FISIOLOGIA

Considerações Gerais

A principal função do estômago é preparar o alimento ingerido para a digestão e a absorção à medida que ele é impulsionado para dentro e através do intestino delgado. O período inicial da digestão requer que os componentes sólidos de uma refeição sejam degradados por várias horas, enquanto sofrem uma redução em seu tamanho e se degradam em seus constituintes metabólicos básicos.

RELAXAMENTO REFLEXO RECEPTIVO

  1. capacita o estômago a funcionar como um órgão de armazenamento
  2. um processo pelo qual a porção proximal do estômago se relaxa em antecipação à ingesta do alimento
  3. possibilita aos líquidos que passem facilmente pelo estômago ao longo da curvatura menor
  4. os alimentos sólidos se acomodam ao longo da curvatura maior do fundo

Em contraste com os líquidos, o esvaziamento de alimentos sólidos é facilitado pelo antro, que bombeia os componentes dos alimentos sólidos para dentro e através do piloro.

O antro e o piloro funcionam de uma maneira coordenada:

  1. permitir a entrada de componentes alimentares no duodeno
  2. retornando material para a porção proximal do estômago, até que seja apropriada a sua liberação para o duodeno

A digestão péptica metaboliza uma refeição em gorduras, proteínas e carboidratos pela ruptura das paredes celulares. Embora duodeno e o intestino delgado proximal sejam primariamente os responsáveis pela digestão dos alimentos, o estômago claramente facilita o processo.

Regulação da Função Gástrica

Controle neural e hormonal. Interagem para fornecer uma regulação adicional.

Os mediadores hormonais da função gástrica = peptídios ou as aminas que interagem com suas células-alvo de uma destas três maneiras:

  • endócrina,
  • parácrina
  • neurócrina.
  1. As células endócrinas liberam peptídios a partir da sua membrana basocelular. O hormonio vai ate o alvo pelo sangue.
  2. As células parácrinas liberam os seus peptídios localmente, chegando às células-alvo por difusão através do espaço intersticial.
  3. Os mediadores neurócrinos são liberados das terminações nervosas.

Alguns peptídios podem agir como mediadores endócrinos ou parácrinos da função gástrica, dependendo das circunstâncias. EXEMPLO: somatostatina

Além do mais, o estado preciso de qualquer célula-alvo depende do equilíbrio relativo dos mediadores endócrinos, parácrinos e neurócrinos que agem sobre ela.

Peptídios Gástricos

Gastrina

SÍNTESE E AÇÃO

A gastrina é produzida pelas células G localizadas no antro gástrico.

O pré-pro-peptídio sofre um processamento pós-translacional para produzir peptídios gastrina reativos biologicamente.

Existem várias formas moleculares de gastrina.

  • G-34 (gastrina grande)
  • G-17 (gastrina pequena)
  • G-14 (minigastrina)

No entanto, 90% da gastrina antral são liberados como o peptídio de 17 aminoácidos, apesar de a G-34 predominar na circulação, pois a sua meia-vida metabólica é mais longa do que a da G-17.

A sequência do pentapeptídio do terminal carboxil da gastrina é o componente biologicamente ativo e, portanto, é idêntico ao encontrado em outro peptídio intestinal, o CCK (colecistoquinina).

O CCK e a gastrina diferem pêlos sítios de sulfatação da tirosina.

A liberação de gastrina é estimulada pêlo:

  1. componentes alimentares de uma refeição,
  2. especialmente a digestão das proteínas dos alimentos

Inibem a liberação de gastrina:

  1. O ácido luminar
  2. A somatostatina: tem ações parácrinas sobre as células G antrais e age inibindo a liberação de gastrina
 

Na localização antral, a liberação de somatostatina e de gastrina está funcionalmente ligada:

  1. existe uma relação recíproca inversa entre estes dois peptídios
  2. a somatostatina exerce um efeito inibitório tónico sobre a liberação de gastrina
  3. é um mediador dos efeitos inibitórios da liberação luminar do ácido na liberação da gastrina.

A gastrina é o principal regulador hormonal da fase gástrica da secreção ácida após uma refeição. Apesar de as células parietais possuírem receptores para a gastrina, e a gastrina exógena desencadear uma secreção ácida gástrica, é provável que a histamina, liberada a partir das células semelhantes às enterocromafins (ECL), seja a principal mediadora desta ação. Uma evidência que corrobora este conceito é a constatação que a secreção de ácido gástrico estimulada pela gastrina é significativamente amortecida após a administração de antagonistas do receptor H2.

Tanto a gastrina exógena quanto a endógena mostraram prevenir a lesão gástrica pêlos irritantes luminares, sugerindo que a gastrina também exerce um papel no sistema de defesa intrínseco da mucosa gástrica.

A gastrina também possui consideráveis efeitos tróficos sobre as células parietais e as células gástricas ECL. De fato, a hipergastrinemia prolongada por qualquer causa leva à hiperplasia da mucosa, assim como ao aumento no número de células ECL e, em algumas circunstâncias, está associada ao desenvolvimento de tumores gástricos carcinóides.

HlPERGASTRINEMIA

A hipergastrinemia pode resultar de uma variedade de causas.

  1. A hipergastrinemia que resulta da administração de agentes antisecretórios é uma resposta apropriada, causada pela perda de uma inibição por feedback da liberação de gastrina pelo ácido luminar. A falta do ácido causa redução na liberação da somatostatina que, por sua vez, causa aumento na liberação de gastrina a partir das células G antrais.
  2. anemia perniciosa
  3. uremia
  4. após procedimentos cirúrgicos:
      • vagotomia
      • retenção do antro gástrico após uma gastrectomia.

Em contraste, os níveis de gastrina aumentam inapropriadamente em pacientes com gastrinomas (síndrome de Zollinger-Ellison). Estes tumores secretores de gastrina não estão localizados no antro, e secretam gastrina autonomamente. A tríade clínica da síndrome de Zollinger-Ellison é o achado de hipersecreção de ácido gástrico, doença ulcerosa péptica grave e tumor de célula da ilhota não-beta do pâncreas.

Somatostatina

SÍNTESE E AÇÃO

A somatostatina é:

  1. produzida pelas células D
  2. existe endogenamente como um peptídio com 14 ou 28 aminoácidos
  3. a forma molecular predominante no estômago é a somatostatina 14
  4. produzida pelas células neuroendócrinas difusas localizadas tanto no fundo quanto no antro

Nestas localizações (fundo e antro), as suas extensões citoplasmáticas estão em contato direto com as células parietais e com as células G, onde elas presumivelmente exercem suas ações através dos seus efeitos parácrinos sobre a secreção ácida e a liberação de gastrina. A somatostatina é capaz de inibir diretamente a secreção do ácido na célula parietal, mas também pode inibir indiretamente a secreção do ácido através da inibição da liberação da gastrina e da regulação para baixo da liberação da histamina pelas células ECL. O principal estímulo para a liberação da somatostatina é a acidificação antral, enquanto a acetilcolina proveniente das células vagais inibe sua liberação.

Os efeitos do Helicobacter pylori sobre a somatostatina

As concentrações de gastrina basais e estimuladas estão significativamente aumentadas em pacientes infectados pelo Helicobacter pylori. Propôs-se que o H. pylori causa redução nas células antrais D, com uma resultante redução nos níveis de somatostatina. A redução na somatostatina causa a desinibição das células G antrais, levando a um aumento na liberação da gastrina.

A erradicação do H. pylori restabelece a população de células D antrais, causando aumento na somatostatina antral, com a resultante redução nos níveis de gastrina.

Estes dados sugerem que:

a infecção com o H. pylori diminui as células antrais D

diminuem, então, os níveis de somatostatina

aumento na liberação de gastrina

rezulta aumento na secreção do ácido gástrico.

No entanto, enquanto os pacientes infectados pelo H. pylori com doença ulcerosa duodenal geralmente apresentam aumento da secreção ácida, existem numerosos voluntários saudáveis positivos para H. pylori sem nenhuma doença ulcerosa péptica que têm pouco ou nenhum aumento na secreção ácida, quando comparados com os voluntários negativos para o H. pylori. No entanto, alguns pesquisadores (nem todos) demonstraram que as curas da infecção em pacientes com úlcera duodenal diminuem a secreção ácida.

Peptído Liberador de Gastrina (Bombesina)

A bombesina foi descoberta há 20 anos atrás, a partir de um extrato preparado da pele de um anfíbio, o Bombina bombina. A sua contraparte mamífera é o peptídio liberador de gastrina (GRP).

A imunorreatividade que cora o GRP é particularmente proeminente nos terminais nervosos na secreção do ácido e nas porções secretoras de gastrina do estômago, e é encontrada na camada muscular circular.

Na mucosa antral, o GRP:

  1. estimula a liberação de gastrina
  2. estimula a liberação de somatostatina
  3. tem ligação com receptores localizados nas células G e D
  4. é rapidamente eliminado da circulação por uma endopeptidase neutral
  5. tem uma meia-vida de aproximadamente 1,4 minuto.

A administração periférica do GRP exógeno estimula a secreção ácida gástrica, enquanto sua administração central nos ventrículos inibe a secreção ácida.

Esta via inibitória não é mediada por um fator humoral, não é afetada pela vagotomia e parece envolver o sistema nervoso simpático.

Histamina

A histamina exerce um papel proeminente na estimulação da célula parietal. A administração dos antagonistas do receptor H2 quase que completamente abole a secreção do ácido gástrico em resposta tanto à gastrina quanto à acetilcolina.

A histamina pode ser um intermediário necessário da secreção de ácido estimulado pela gastrina e pela acetilcolina.

A histamina é armazenada:

  • em grânulos ácidos de células ECL
  • nas células mastócitos residentes

A sua liberação é estimulada pela:

  • gastrina
  • acetilcolina
  • epinefrina

A somatostatina inibe a liberação de histamina estimulada pela gastrina através de interações com os receptores da somatostatina localizados na célula ECL. Portanto, a célula ECL exerce um papel essencial na ativação da célula parietal, que possui tanto vias de feedback estimuladoras quanto inibidoras modulando a liberação da histamina e, portanto, a secreção ácida.

 

Secreção do Ácido Gástrico

A secreção gástrica pela célula parietal é regulada por três estimulos locais responsáveis pela secreção gástrica basal e estímulos:

  1. a acetilcolina
      • é o principal neurotransmissor
      • liberada a partir do vago e das células dos gânglios parassimpáticos
      • possui efeitos hormonais sobre a célula parietal e estimula a liberação de histamina
  2. a gastrina
  3. a histamina:
      • possui efeitos semelhantes a um efeito parácrino sobre a célula parietal,
      • exerce um papel central sobre a regulação da secreção ácida pela célula parietal, após a sua liberação pelas células ECL
ATENÇÃO !!!
As fibras vagais inervam não somente as células parietais, mas também as células; G e ECL para modular a liberação dos seus peptídios.

A somatostatina:

  1. exerce ações inibidoras sobre a secreção do ácido gástrico.
  2. a liberação a partir das células gástricas antrais D é estimulada na presença de ácido intraluminar (pH de < 3)

Após a sua liberação:

  • inibe a liberação gástrica através de efeitos parácrinos
  • modifica a liberação de histamina a partir de células ECL

Em alguns pacientes com doença ulcerosa péptica, esta resposta de feedback negativo é defeituosa. Conseqüentemente, o estado preciso da secreção ácida pela célula parietal depende da influência global dos estímulos positivos e negativos.

Secreção Ácida Basal

o status secretório preciso da célula parietal varia entre as espécies.

há sempre um nível basal de secreção ácida que é, grosso modo, de 10% do débito ácido máximo (DAM). 1 a 5 mmol de ácido clorídrico são secretados, e isto é reduzido em 75% a 90% após a vagotomia ou a administração de atropina

A secreção ácida basal também exibe uma variação circadiana:

  • a secreção ácida noturna maior
  • a secreção diurna menor

Estes achados sugerem que a acetilcolina exerce papel significativo na secreção ácida gástrica basal. No entanto, o bloqueio do receptor H2 diminui a magnitude da secreção ácida em 90%, sugerindo que a histamina também exerce um papel intermediário importante neste processo. Portanto, parece provável que a secreção ácida basal seja devida a uma combinação de débitos colinérgico e histaminérgico.

Secreção Ácida Estimulada

FASE CEFALICA

o estímulo fisiológico para a secreção ácida = ingestão de alimentos

 

três fases de resposta secretória ácida a uma refeição, que ocorrem associadamente, e não consecutivamente:

  1. cefálica,
  2. gástrica
  3. intestinal

A fase cefálica origina-se com a:

  1. visão
  2. olfato
  3. pensamento
  4. gosto do alimento

Estimula os centros neurais no córtex e no hipotálamo.

Apesar de o mecanismo exato pelo qual os sentidos estimulam a secreção ácida ainda precisar ser completamente elucidado, formulou-se a hipótese que são estimulados vários locais no cérebro. Estes locais sensitivos incluem, mas não estão limitados a estes:

  • o complexo dorsal do nervo vago
  • o núcleo do trato solitário
  • o núcleo motor dorsal

O efeito de fundamento poderia ser a liberação do hormônio liberador da tirotropina.

Estes centros superiores transmitem sinais ao estômago pêlos nervos vagos, que liberam a acetilcolina que, por sua vez, ativa os receptores muscarínicos localizados nas células-alvo.

A acetilcolina aumenta diretamente a secreção do ácido pela célula parietal e pode tanto inibir quanto estimular a liberação da gastrina, com o efeito global sendo um ligeiro aumento nos níveis de gastrina.

A estimulação vagai pela alimentação simulada (mastigar e cuspir o alimento) em humanos aumenta a secreção do ácido a cerca de 50% da resposta ácida máxima à gastrina ou à histamina exógena. Apesar de a intensidade da resposta secretória ácida na fase cefálica ultrapassar a das outras fases, ela é responsável por apenas 20% a 30% do volume total do ácido gástrico produzido em resposta a uma refeição em humanos, devido à curta duração da fase cefálica.

FASE GÁSTRICA

A fase gástrica da secreção ácida começa quando o alimento penetra no lúmen gástrico. Os produtos da digestão do alimento ingerido interagem com as vilosidades das células G antrais para estimular a liberação da gastrina.

Os componentes proteicos e aminoácidos são particularmente efetivos na estimulação da liberação da gastrina, com os aminoácidos aromáticos fenilalanina e triptofano sendo os mais potentes.

O alimento estimula a secreção ácida por causar a distensão mecânica do estômago. A distensão gástrica ativa os receptores de estiramento no estômago para desencadear o longo arco reflexo vago-vagal. Ele é abolido pela vagotomia gástrica proximal e é, pelo menos em parte, independente das alterações nos níveis séricos de gastrina. No entanto, a distensão antral também causa a liberação de gastrina em humanos, e este reflexo foi denominado reflexo piloro-oxíntico. Em humanos, a distensão mecânica do estômago é responsável por aproximadamente 30% a 40% da resposta secretória máxima a uma refeição com peptona, com o restante sendo devido a uma liberação gástrica. Toda a fase gástrica é responsável pela maior parte (60% a 70%) do débito ácido estimulado pela refeição, pois ela dura até o estômago se esvaziar.

FASE INTESTINAL

A fase intestinal da secreção gástrica parece ser iniciada pela entrada do quimo no intestino delgado. Ela ocorre após o esvaziamento gástrico e dura até que os componentes gástricos parcialmente digeridos permaneçam dentro do intestino delgado proximal.

Ela é responsável por apenas 10% da resposta secretória ácida a uma refeição e não parece ser mediada por níveis séricos de gastrina.

Formulou-se a hipótese que um hormônio peptídio distinto ácido-estimulatório (êntero-oxitina), que é liberado a partir da mucosa do intestino delgado, pode mediar a fase intestinal da secreção ácida.

 

Base Celular da Secreção Ácida

RECEPTORES DA GASTRINA

A gastrina -------------------> ativação dos receptores da membrana superficial

Estes receptores são membros da família dos receptores clássicos da proteína G-acoplados ao envoltório transmembrana-7 e são classificados como receptores CCK tipo A ou tipo B.

CCK - A
CCK - B

afinidade pêlos análogos CCK sulfatados

baixa afinidade pela gastrina

elevada afinidade tanto pela gastrina quanto pelo CCK

a ligação da gastrina ao receptor CCK-B é acoplada a uma via sinalizadora do cálcio

RECEPTORES MUSCARINICOS

A acetilcolina exerce seus efeitos sobre a célula parietal através de interacões com o subtipo M3 da família dos receptores muscarínicos.

Este receptor é acoplado a níveis elevados de cálcio intracelular, mediado pela produção induzida pela fosfolipase do trifosfato inositol.


RECEPTORES DE HISTAMINA

Os receptores da histamina são membros da família dos receptores da proteína G-acoplados aos envoltórios transmembrana-7.

Sobre as células parietais, o subtipo H2 liga a histamina à adenilciclase ativada que, por sua vez, leva a um aumento nos níveis de monofosfato de adenosina cíclica (AMP) intracelulares.

 

RECEPTORES DE SOMATOSTATINA

Os receptores da somatostatina também são receptores do envoltório transmembrana-7; existem pelo menos cinco tipos diferentes.

A ligação da somatostatina com seu receptor é acoplada a uma ou mais proteínas inibitórias ligadoras do nucleotídeo guanina.

Os diferentes receptores da somatostatina também parecem apresentar efeitos farmacológicos divergentes, já que um receptor da somatostatina pode se associar com uma proteína G inibitória, enquanto outro pode não fa-zê-lo.

Os receptores da somatostatina na célula parietal parecem ser uma única subunidade de glicoproteínas, que têm um peso molecular de 99 kD e uma igual afinidade pela somatostatina 14 e pela somatostatina 28.

A somatostatina pode inibir a secreção da célula parietal via mecanismos dependentes da proteína G e independentes da proteína G. No entanto, supõe-se que a capacidade de a somatostatina exercer suas ações inibidoras sobre a função celular seja mediada via inibição da adenil-ciclase, com uma redução resultante nos níveis de AMP cíclico.

SEGUNDOS MENSAGEIROS

AMP cíclico intracelular

Cálcio

A síntese destes dois mensageiros ativa uma variedade de proteínas quinases e cascatas de fosforilação.

A histamina ----->> aumento no AMP cíclico intracelular ----->> ativa as proteínas quinases a iniciarem uma cascata de eventos de fosforilação --------->> ativação na H/K-adenosina trifosfatase (ATP-ase).

A acetilcolina e a gastrina ---->> estimulam a fosfolipase C ----->> converte os fosfolipídios da membrana em trifosfato de inositol (IP-3) ----->> mobilizar o cálcio a partir das reservas intracelulares.

O cálcio intracelular aumentado ativa outras proteínas quinases que, da mesma maneira, acabam por fim estimulando a H/K-ATP-ase a iniciar a secreção do ácido clorídrico.

São apresentados os eventos de sinalização intracelular dentro da célula parietal. Conforme mostrado, a histamina liga-se aos receptores H2, estimulando a adenilato ciclase através de um mecanismo ligado à proteína G. A ativação da adenilato-ciclase causa um aumento nos níveis de AMP cíclico intracelular, que, por sua vez, ativam as proteínas quinases. As proteínas quinases ativadas estimulam uma cascata de fosforila-ção com um aumento resultante nos níveis de fosfoproteínas que ativam a bomba de próton. A ativação da bomba de prótons leva à extrusão do hidrogénio citosólico em troca pelo potássio extracitoplasmático. Além disso, o cloreto é secretado através de um canal de cloreto localizado no lado luminar da membrana. A gastrina liga-se aos receptores da colecistoquinina tipo B e a acetilcolina liga-se aos receptores M3. Após a interacão da gastrina ou da acetilcolina com seus receptores, a fosfolipase C é estimulada através de um mecanismo ligado à proteína G para converter os fosfolipídios ligados à membrana em trifosfato de inositol (IP3). O IP3 estimula a liberação de cálcio a partir das reservas de cálcio intracelulares, levando a um aumento no cálcio intracelular que, por sua vez, ativa as proteínas quinases, que ativam a H/K-ATPase. ATP, trifosfato de adenosina, ATPase, trifosfatase da adenosina; AMPc, monofosfato cíclico da adenosina; proteína Gs, proteína estimuladora do nucleotídeo guanina; gí , proteína inibitória do nucleotídeo guanina; PLC, fosfolipase C; PIP2, fosfatidilinositol 4,5 difosfato.

 

Ativação e Secreção pela Célula Parietal

A H/K-ATP-ase é a via comum final para a secreção ácida gástrica pela célula parietal. Em repouso, ou não-secretório, as células gástricas parietais armazenam a H/K-ATP-ase

Ela tem duas subunidades:

  • uma subunidade alfa catalítica (100-kD)
  • uma subunidade glicoproteína beta (60 k-D).

IMPORTANTE!!! para que a secreção ácida aumente em resposta aos feitores estimuladores e preciso de relocação celular das subunidades de bomba de prótons. Isto acontece através dos rearranjos citoesqueléticos.

Precisa existir uma via de efluxo de KCl para suprir potássio ao lado extracitoplasmático da bomba. O hidrogénio citosólico é secretado pela H/K-ATP-ase em troca do potássio extracelular o que é uma troca eletroneural e, portanto, não contribui para a diferença de potencial transmembrana através da célula parietal. A secreção do cloreto é realizada através de um canal de cloreto, mobilizando o cloreto do citoplasma da célula parietal até o lúmen gástrico.

A secreção/excreção do hidrogénio pelo potássio, no entanto, requer energia sob a forma de ATP, pois o hidrogénio está sendo secretado contra um gradiente de mais de 1 milhão de vezes.

Devido a esta grande exigência energética, a célula parietal também apresenta o maior conteúdo mitocondrial de qualquer célula mamífera, com um compartimento mitocondrial representando 34% do seu volume celular. Em resposta a um secretagogo, a célula parietal sofre modificação conformacional e a área de superfície canalicular aumenta várias vezes.

Em contraste com a secreção ácida estimulada, a cessação da secreção ácida requer a endocitose da H/K-ATPase, com a regeneração das tubulovesículas citoplásmicas contendo as subunidades, e isto ocorre através de um sinal com base na tirosina.

A sequência que contém a tirosina está localizada na cauda citoplasmática da subunidade beta, e é altamente homóloga ao motivo responsável pela internalização do receptor transferrina.

Mais de um bilhão de células parietais são encontradas dentro do estômago humano normal, e são responsáveis pela secreção de aproximadamente 20 mmol de ácido hidroclorídrico por hora em resposta a uma refeição com prótons.

Cada célula parietal individual secreta 3,3 bilhões de íons de hidrogénio por segundo, e há uma relação linear entre o DAM e o número de células parietais.

Apresentação diagramática da célula parietal em repouso e estimulada. Note a transformação morfológica entre a célula parietal não-secretora e a célula parietal estimulada com aumentos na área da superfície de membrana canalicular secretora

 

 

 

 

As taxas de secreção ácida gástrica podem estar alteradas nos pacientes com doenças gastrointestinais do trato superior:

a) o ácido gástrico frequentemente está aumentado em pacientes com:

  1. úlcera duodenal
  2. gastrinoma

b) o ácido gástrico frequentemente está diminuído em pacientes com:

  1. anemia perniciosa,
  2. atrofia gástrica,
  3. úlcera gástrica
  4. câncer gástrico

As menores taxas secretórias observadas nos pacientes com úlcera gástrica tipicamente são encontradas para as úlceras gástricas proximais, enquanto as úlceras distais, antrais ou pré-pilóricas estão associadas a taxas de secreção do ácido similares àquelas observadas nos pacientes com úlceras duodenais.

Regulação Farmacológica da Secreção do Ácido Gástrico

Os antagonistas de receptores sítio-específicos para a histamina, a gastrina e a acetilcolina inibem a secreção do ácido gástrico pela inibição competitiva do receptor.

Os mais conhecidos dos antagonistas sítio-específicos são o grupo coletivamente conhecido como antagonistas do receptor H2.

O mais potente dos antagonistas do receptor H2 é a famotidina, seguida por ranitidina, nizatidina e cimetidina.

A meia-vida é de três horas para a famotidina e aproximadamente 1,5 hora para as demais.

Caracteres:

  • sofrem metabolismo hepático,
  • são excretadas pelo rim
  • biodisponibilidades semelhantes

Os benzimidazóis substituídos, tem no omeprazol um exemplo importante.

  1. inibem a secreção ácida mais completamente
  2. inibem irreversivelmente a bomba de prótons
  3. são absorvidos na corrente sanguínea como pró-drogas
  4. se concentram nos canalículos secretores
  5. nas condiçoes de um pH baixo, eles se tornam ionizados e ativados com a formação de um grupo de enxofre

Tais inibídores da bomba de prótons são ácidos fracos com um pKa de 4,0 e, portanto, ficam seletivamente localizados nos canalículos secretores, da célula parietal, que é a única estrutura no corpo com um pH menor que 4,0.

A bomba de prótons esta localizada na superfície luminar, então, as proteínas da bomba transmembrana também são expostas ao ácido ou a um pH baixo. Os resíduos cisteína sobre a subunidade alfa formam uma ligação dissulfídica covalente com os benzimidazóis ativados que inibe irreversivelmente a bomba de prótons.

Estes inibidores da bomba de prótons fazem uma inibição mais prolongada da secreção do ácido gástrico do que os bloqueadores H2

A explicação consta na natureza covalente desta ligação.

Conclusão: a recuperação da secreção gástrica vai necessitar novas bombas de prótons. Como resultado, estes agentes apresentam ação mais prolongada do que a meia-vida plasmática para aqueles agentes, com o pH intragástrico sendo mantido mais elevado do que 3 por 18 horas ou mais.

Um efeito colateral notável dos inibidores da bomba de prótons é que ocorre uma elevação nos níveis séricos da gastrina, um efeito também encontrado em resposta a outros agentes anti-secretores. No entanto, os níveis plasmáticos de gastrina de 24 horas são maiores após os inibidores da bomba de prótons do que com os antagonistas do receptor H2, e este efeito é acompanhado por hiperplasia das células G e das células ECL quando estes agentes são administrados cronicamente.

Constatou-se que, de fato, a administração crónica de omeprazol causava hiperplasia ECL, hiperplasia que poderia progredir para os tumores carcinóides em ratos. Estes tumores eram mais comuns em fêmeas do que em machos e ocorriam apenas quando os ratos estavam no final da sua duração normal de vida. No entanto, esta sequência de eventos não era específica para o omeprazol e foi reproduzida por outros agentes que causavam inibição prolongada da secreção ácida e resultante hipergastrinemia. Os efeitos destes agentes sobre a acidez gástrica são revertidos após sua suspensão, e o retorno da acidez gástrica aos níveis normais.

 

Funções do Ácido Gástrico

O ácido gástrico tem as seguintes funções:

  • papel crítico na digestão de uma refeição
  • converter o pepsinogênio em pepsina
  • desencadeia a liberação de secretina a partir do duodeno -------> secreção pancreática de bicarbonato.
  • limitar a colonização do trato gastrintestinal superior por bactérias

Sabe-se que ocorre colonização do estômago e do duodeno em pacientes com acloridria ou naqueles que recebem agentes anti-secretores. Existem evidências de uma causalidade entre a colonização gástrica e o desenvolvimento subsequente de pneumonias nosocomiais na unidade de terapia intensiva (UTI).
A alcalinização luminar gástrica atenua o efeito bactericida natural do ácido gástrico, criando um ambiente condutivo a um hipercrescimento bacteriano.
É digno de nota que os patógenos envolvidos na pneumonia nosocomial - a principal infecção dos pacientes com síndrome de disfunção de múltiplos órgãos na UTI - sejam frequentemente encontrados em aspirados gástricos e pareçam colonizar temporariamente o estômago, antes do desenvolvimento de pneumonia clínica. No entanto, alguns estudos divergem quanto à importância do aumento na colonização gástrica com os patógenos bacterianos sobre o desenvolvimento subsequente de pneumonia nosocomial.

Análise Gástrica

Existem numerosas maneiras de avaliar a secreção ácida no estômago. A aspiração dos conteúdos gástricos via uma sonda nasogástrica provavelmente é a mais acurada.

    1. esvaziamento completo do conteúdo gástrico,
    2. instilação e recuperação de 50 ml de solução salina (lavagem, quer dizer).
    3. aspirar estômago a cada cinco minutos durante uma hora. O aspirado é agrupado em aliquotas de 15 minutos.
    4. Ao final de uma hora, o estômago é estimulado a secretar ácido pela administração intravenosa de um secretagogo, como a histamina (2 μg/kg) ou a pentagastrina (6 μg/kg).
    5. A aspiração do estômago continua por quatro coletas de 15 minutos, obtidas durante um período de uma hora.
    6. O volume destas coletas é medido e cada alíquota é ajustada eletromecanicamente para determinar a quantidade de íons de hidrogénio presentes.

A taxa de secreção é expressa como o número de mili-equivalentes produzidos por hora durante o estado basal ou não-estimulado e durante o débito máximo e o pico de ácido.

O DAM é obtido fazendo-se uma média do débito dos dois períodos finais de 15 minutos. O débito pico do ácido é a taxa mais elevada de secreção obtida durante um período de 15 minutos após a estimulação por um secretagogo.

O débito de ácido basal (DAB) geralmente está em torno de 2 a 3 mEq/hora, e o DAM varia de 10 a 15 mEq/hora

Outros Produtos Secretores Gástricos

SUCO GÁSTRICO

O suco gástrico é o resultado da secreção de:

          1. células parietais,
          2. células principais
          3. células mucosas
          4. saliva deglutida
          5. refluxo duodenal

A composição eletrolítica da secreção gástrica parietal e não-parietal varia com a taxa de secreção gástrica. As células parietais secretam uma solução eletrolítica que é isotônica com o plasma e contém 160 mmol/L. O pH desta solução é de 0,8.

O pH intraluminar mais baixo comumente medido no estômago é de 2, devido à diluição da secreção da célula parietal por outras secreções gástricas que também contêm sódio, potássio e bicarbonato.

FATOR INTRINSECO

  • mucoproteína de 60.000 daltons,
  • secretada pela célula parietal
  • é essencial para a absorção da vitamina B12 no íleo terminal.
  • quantidades que excedem em muito o necessário para a absorção da vitamina B12.
  • sua secreção faz um paralelo com o da secreção do ácido gástrico

Sua resposta secretora não esteja necessariamente ligada à secreção ácida. Por exemplo, os inibidores da bomba de prótons não bloqueiam a secreção do fator intrínseco em humanos nem alteram a absorção da vitamina Bj2 marcada.

A deficiência do fator intrínseco pode se desenvolver no contexto de:

  • uma anemia perniciosa
  • pacientes submetidos à gastrectomia total,

Ambos os grupos de pacientes precisarão de uma suplemen-tação com vitamina B12.

PEPSINOGÊNIO

  1. são proenzimas proteolíticas com peso molecular de 42 kD
  2. secretadas pelas glândulas da mucosa gastroduodenal

Existem dois tipos de pepsinogênios.

Os pepsinogênios do grupo l:

  • são secretados pelas células principais e pelas células mucosas do colo localizadas nas glândulas da porção secretora de ácido do estômago (praticamente, são secretados pelas mesmas glândulas que secretam ácido)
  • convertidos a pepsina pela remoção de um curto peptídio amino-terminal, na presença do acido..

Os pepsinogênios do grupo 2:

  • são produzidos pelas células epiteliais superficiais ao longo da porção secretora de ácido do estômago, assim como do antro e do duodeno proximal (são secretados pela mucosa secretora de ácido e secretora de gastrina).
  • convertidos a pepsina pela remoção de um curto peptídio amino-terminal, na presença do acido.
  • são ativos ao longo de uma gama de valores de pH mais amplos do que os pepsinogênios do grupo 1
  • podem estar envolvidos na digestão péptica no caso de um pH gástrico aumentado (casos de estresse ou em pacientes com úlceras gástricas)

As pepsinas ficam inativadas a um pH maior que 5.

MUCO E BICARBONATO

O muco e o bicarbonato combinam-se para neutralizar o ácido gástrico na superfície da mucosa gástrica. Eles são secretados pelas células mucosas superficiais e pelas células mucosas do colo, localizadas nas porções secretoras de ácido e antrais do estômago.

A secreção de muco:

      1. gel viscoelástico que contém aproximadamente 85% de água e 15% de glicoproteínas
      2. fornece uma barreira mecânica ao trauma pela contribuição para a camada não-oscilante de água encontrada na superfície luminar da mucosa gástrica
      3. fornece um impedimento ao movimento iônico a partir do lúmen até a membrana da célula apical
      4. é relativamente impermeável às pepsinas
      5. está em um constante estado de fluxo
          • é secretado continuamente pelas células mucosas
          • solubilizado pela pepsina luminar

A produção mucosa é estimulada por:

  • produção vagai,
  • agonistas colinérgicos,
  • prostaglandinas
  • algumas toxinas bacterianas

Inibem sua secreção

    • drogas anticolinérgicas
    • drogas antiinflamatórias não-esteroidais (DAINS)

O H. pylorí, por outro lado, secreta várias proteases e lipases que degradam a mucina, o que prejudica a função protetora da camada mucosa.

A secreção de bicarbonato:

  • é um processo ativo na porção secretora de ácido do estômago
  • tanto secreção ativa quanto passiva de bicarbonato no antro
  • a magnitude da secreção de bicarbonato é consideravelmente menor do que a secreção ácida

Contudo, apesar de o pH luminar ser de 2, o pH observado na célula epitelial superficial é geralmente de 7.25

O gradiente de pH encontrado na superfície epitelial se deve à camada de água acima mencionada, contida dentro do gel mucoso, e à secreção contínua de bicarbonato pelas células epiteliais superficiais.

De fato, o pH da célula gástrica superficial permanece maior do que 5 até que o pH luminar seja menor que 1,4.

O pH luminar nos pacientes com úlcera duodenal frequentemente é menor do que 1,4, de modo que a superfície celular é exposta a um pH mais baixo nestes pacientes. Esta redução no pH pode refletir uma redução na secreção gástrica de bicarbonato, assim como uma redução na secreção duodenal de bicarbonato, e pode explicar por que alguns pacientes com úlcera duodenal apresentam maiores taxas de recidiva após o tratamento.

Motilidade

É regulada por mecanismos neurais extrínsecos:

  • vias parassimpáticas - vago
  • simpáticas - o sistema nervoso entérico
  • intrínsecos
  • controle miogênico - dentro das membranas excitatórias das células do músculo liso gástrico.

Um papel importante têm as celulas marcapasso gastricas do Cajal, localizadas no estômago proximal. Nestas celulas, o potencial de repouso altera-se de - 48 mV para um gradiente em repouso de - 75 mV no piloro. Quando o potencial de membrana celular excede seu limiar potencial, um potencial de ação é gerado e resulta em contração muscular.

Esta modificação no potencial de repouso pode, em parte, ser responsável pela redução na taxa de contrações observadas na parte distai do estômago, quando comparada com a da parte proximal do estômago.

Motilidade Gástrica em Jejum

A base elétrica da motilidade gástrica começa com a despolarização das células marcapassos localizadas na parte medial do corpo do estômago, ao longo da curvatura maior.

ATENÇÃO!!!

Uma vez iniciadas, as ondas lentas cursam a 3 ciclos/minuto de maneira circunferencial e anterógrada na direção do piloro. Além destas ondas lentas, as células musculares lisas gástricas são capazes de produzir potenciais de ação, o que está associado a alterações maiores no potencial da membrana do que as ondas lentas. Em comparação com as ondas lentas, que não estão associadas às contrações gástricas, os potenciais de ação estão associados às contrações gástricas reais.

PADRÃO CICLICO DE JEJUM

Durante o jejum, o estômago passa por um padrão cíclico de atividade elétrica, que foi denominado complexo migratório mioelétrico (CMM).

Cada ciclo de CMM dura 90 a 120 minutos e é composto de quatro fases de atividade elétrica.

  1. A fase I do CMM é a fase quiescente, onde estão presentes ondas lentas sem potenciais de ação, deste modo resultando em um aumento no tônus gástrico, mas sem contração gástrica.
  2. Na fase II do CMM, as espículas motoras estão associadas a ondas lentas e contrações gástricas ocasionais.
  3. Durante a fase III, a atividade de espículas motoras está associada a cada onda lenta, resultando em contrações gástricas forçadas a cada 15 a 20 segundos. O efeito global da atividade CMM fase III é a limpeza de grande quantidade de alimentos indigeríveis contidos no estômago.
  4. A atividade fase IV é caracterizada por um breve período de recuperação, antes do próximo ciclo CMM. Os efeitos líquidos do CMM são a limpeza frequente dos conteúdos gástricos durante os períodos de jejum. Os exatos mecanismos regulatórios das atividades CMM são desconhecidos, mas estas atividades permanecem intactas após a denervação vagal

Motilidade Gástrica Pós-prandial

A ingestão de uma refeição resulta em:

a) relaxamento receptivo e acomodação gástrica: redução no tônus em repouso da parte próxima! do estômago e do fundo mediado pelo nervo vago,

A interrupção da inervação vagai para a parte proximal do estômago, como pela vagotomia troncular ou pela vagotomia gástrica proximal, pode diminuir estes reflexos, resultando em saciedade precoce e esvaziamento rápido dos líquidos ingeridos.

b) mistura e trituração de partículas sólidas e líquidas de alimentos ingeridos - contrações repetidas e potentes das porções medial e antral do estômago, levando as partículas alimentares a serem propelidas contra um piloro fechado, com uma subsequente retropulsação de sólidos e de líquidos. O efeito global é uma mistura meticulosa de sólidos e líquidos e um cisalhamento sequencial das partículas de alimentos sólidos para um tamanho menos de 1 mm.

Podem afetar a frequência da motilidade e do esvaziamento gástricos:

  • ansiedade
  • medo
  • depressão
  • exercício
  • a temperatura dos conteúdos intraluminais
  • as propriedades químicas e mecânicas

Causa: influência de mediadores neurais e hormonais bem coordenados.

Em geral,

Aumentos nas concentrações e/ou acidez das refeições líquidas causam um retardo no esvaziamento gástrico.

Além disso, os líquidos quentes e frios tendem a se esvaziar a uma velocidade mais lenta do que os líquidos em uma temperatura ambiente. Estas respostas aos estímulos luminais são reguladas pelo sistema nervoso entérico. Os osmorreceptores e os receptores pH sensíveis no intestino delgado proximal também demonstraram estar envolvidos na ativação de uma inibição por feedback do esvaziamento gástrico.

Os peptídios inibidores, que se propõem que estejam ativos neste contexto, incluem:

  1. o CCK
  2. o glucagon
  3. o peptídio intestinal vasoativo
  4. o polipeptídio inibidor gástrico

Motilidade Gástrica Anormal

Os sintomas de motilidade gástrica anormal são:

  1. náuseas
  2. sensação de empachamento
  3. saciedade precoce
  4. dor abdominal
  5. desconforto abdominal

Apesar de que se pode e se deve descartar uma obstrução mecânica com a endoscopia superior e/ou estudos radiológicos contrastados, a avaliação objetiva de um paciente com suspeita de distúrbio da motilidade pode ser executada com a cintilografia gama, a ultra-sonografia em tempo real e as imagens com ressonância magnética.

Os distúrbios da motilidade gástrica mais comumente encontrados na prática clínica são:

  1. a dismotilidade gástrica após a vagotomia,
  2. o esvaziamento gástrico retardado associado a diabetes mellito
  3. a disfunção da motilidade gástrica relacionada à infecção pelo H. pylori.

A vagotomia resulta em:

  1. perda do relaxamento receptivo e da acomodação gástrica em resposta à ingestão de uma refeição
  2. saciedade precoce
  3. distensão abdominal pós-prandial
  4. esvaziamento acelerado de líquidos
  5. atraso no esvaziamento de sólido

As manifestações clínicas de gastropatia diabética:

        1. pode ocorrer em pacientes insulino-dependentes ou independentes
        2. se assemelha muito ao quadro clínico da gastroparesia pós-vagotomia
        3. associa alterações estruturais nos nervos vagos
        4. etiopatogenia:
              • uma neuropatia diabética autonômica pode ser responsável.
              • os efeitos metabólicos da diabetes também foram implicados
        5. a hiperglicemia causa:
              • redução na contratilidade do antro gástrico
              • aumento na contratilidade pilórica
              • supressão na atividade fase III do CMM
 

Acredita-se que essa supressão da atividade fase III do CMM seja responsável pelo acúmulo de bezoares gástricos observados em alguns pacientes diabéticos. Em contraste, a hiperinsulinemia, que frequentemente está associada aos diabéticos não-insulinodependentes, pode exercer um papel na gastroparesia observada nos diabéticos não-insulinodependentes, já que ela também leva à supressão na CMM fase III.

Nos pacientes infectados pelo H. pylori com dispepsia não-ulcerosa, também demonstrou-se um esvaziamento gástrico prejudicado, que é acompanhado por redução na complacência gástrica.

Estudos de Esvaziamento Gástrico

Existem numerosas maneiras de se avaliar o esvaziamento gástrico:

1) O teste da sobrecarga salina talvez seja o mais simples, e é realizado instilando-se um volume conhecido de solução salina no estômago e aspirando-se a quantidade remanescente após um certo tempo. Por exemplo, alguns recomendam a instilação de 750 ml e, então, a aspiração após 30 minutos.

Se o retorno for de menos de 200 ml, isto indica função gástrica normal.

Em contraste, a disfunção gástrica geralmente está presente se houver mais do que 400 ml de solução salina presentes ao final de 30 minutos.

Alternativamente, os procedimentos fluoroscópicos também podem fornecer informações sobre o esvaziamento gástrico e revelar causas mecânicas que poderiam contribuir para o retardo, como a obstrução do trato de saída gástrico. No entanto, as cintilograflas radionuclídeas computadorizadas são mais comumente empregadas para avaliação do esvaziamento gástrico. Isto pode ser realizado com líquidos radiomarcados ou com uma refeição sólida radiomarcada. Uma vez que se tenha descartado a obstrução mecânica, os estudos de esvaziamento gástrico utilizando estes estudos com radionuclídeos podem ser particularmente úteis em pacientes com atonia gástrica por uma doença associada, como a diabetes, ou nos pacientes pós-gastrectomia.

Função de Barreira Gástrica

A função de barreira gástrica depende de numerosos fatores fisiológicos e anatómicos que incluem, porém não são limitados

  • membranas celulares
  • junções estreitas
  • processos de renovação celular
  • secreção de muco
  • secreção alcalina
  • pH arterial

O fluxo sanguíneo também exerce um papel na defesa da mucosa gástrica por fornecer nutrientes e liberar oxigénio para assegurar que aqueles processos intracelulares subjacentes a uma resistência mucosa à lesão possam prosseguir sem serem detidos.

A redução do fluxo sanguíneo para a mucosa gástrica apresenta efeitos mínimos sobre a producão de lesões, até que ela se aproxime de 50% do normal.

Quando o fluxo sanguíneo é reduzido em mais de 75%, isto resulta em uma acentuada lesão à mucosa, e isto é exacerbado na presença de ácido intraluminar.

Uma vez que os danos tenham ocorrido, as células epiteliais superficiais lesadas são substituídas rapidamente pela migração de células mucosas superficiais localizadas ao longo das membranas basais. Este processo é denominado restituição ou reconstituição. Ele ocorre em minutos, e não precisa de divisão celular.

A exposição do estômago a agentes nocivos causa redução na diferença de potencial através da mucosa gástrica.

Na mucosa gástrica normal, a diferença de potencial através da membrana é de -30 a -50 mV e resulta do transporte ativo de cloreto para dentro do lúmen e de sódio para o sangue, cujos gradientes são mantidos pela atividade da Na/K-ATPa-se.

As lesões rompem as junções estreitas entre as células mucosas, levando o epitélio a se tornar permeável aos íons (i.e, Na e Cl) e a uma perda resultante da elevada resistência elétrica transepitelial, normalmente encontrada na mucosa gástrica. Além disso, agentes lesivos, como os DAINS ou a aspirina, possuem grupos carboxila que são não-ionizados a um pH intragástrico baixo, pois eles são ácidos fracos. Conseqüentemente, eles prontamente penetram nas membranas celulares das células mucosas gástricas, pois agora são solúveis em lipídios, enquanto não penetram nas membranas celulares a um pH neutro, pois são ionizados. Com a entrada em um ambiente com um pH neutro encontrado dentro do citosol eles se reionizam, não saem da membrana celular e são tóxicos às células mucosas.

As úlceras pépticas são causadas por aumento nos fatores agressivos e/ou redução nos fatores defensivos. Isto, por sua vez, leva a um dano mucoso e a uma subsequente ulceração. Fatores protetores (ou defensores) incluem a secreção mucosa de bicarbonato, a produção de muco, o fluxo sanguíneo, os fatores de crescimento, a renovação celular e as prostaglandinas endógenas. Os fatores lesivos (ou agressivos) incluem a secreção de ácido clorídrico, as pepsinas, a ingestão de etanol, o tabagismo, o refluxo duodenal de bile, a isquemia, os DAINS, a hipóxia e, mais notavelmente, o H. pylori.

MISODOR, 28 DE FEVEREIRO 2009

 

BIBLIOGRAFIA:

1. SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA - Volume II - Ed. Elsevier

2. Atlas de Fisiologia Humana de Netter JOHN T. HANSEN & BRUCE M. KOEPPEN

3. Anatomia e Fisiologia Humana  STANLEY W. JACOB & CLARICE ASHWORTH FRANCONE & WALTER J. LOSSOW

4. Tratado de Fisiologia Médica ARTHUR C. GUYTON & JOHN E. HALL

5. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças ARTHUR C. GUYTON & JOHN E. HALL

6. Fisiologia Humana ARTHUR C. GUYTON Atlas de Fisiologia Humana de Netter JOHN T. HANSEN & BRUCE M. KOEPPEN


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