O FIGADO

REFERÊNCIAS DE CIRURGIA

SAIR




O fígado é um órgão gastrintestinal sólido, cuja massa (1.200 a 1.600g) ocupa amplamente o quadrante superior direito do abdome.

A margem costal coincide com a margem inferior, e a superfície superior é coberta pelo diafragma. Grande parte do fígado direito e a maior parte do fígado esquerdo são cobertas pela caixa torácica. O fígado estende-se ainda mais na altura da quinta costela à direita e da sexta costela à esquerda.

A superfície posterior sustenta a veia cava inferior (VCI). Uma cunha de fígado estende para a esquerda metade do abdome através do epigástrio, para situar-se sobre a superfície anterior do estômago e sob o diafragma central e esquerdo. A superfície superior do fígado é convexa e moldada para o diafragma, enquanto a superfície inferior é ligeiramente côncava e estendese para uma borda anterior fina.

O fígado é envolvido pelo peritônio, exceto:

  1. no leito da vesícula biliar
  2. da porta hepática
  3. na face posterior em cada lado da VCI em duas áreas (chamadas de áreas desnudas do fígado à direita da VCI).
  1. ligamentos: duplicações peritoniais sobre a superfície do fígado
  2. ligamento coronário: duplicações peritoneais diafragmáticas
  • as margens laterais em cada lado são os ligamentos triangulares direito e esquerdo
  • Do centro do ligamento coronário surge o ligamento falciforme, que se estende anteriormente como uma fina membrana que liga a superfície do fígado ao diafragma, à parede abdominal e ao umbigo.
    Era historicamente usado para marcar a divisão dos lobos direito e esquerdo do fígado

O ligamento teres (a veia obliterada do umbigo) corre pela borda inferior do ligamento falciforme do umbigo à fissura umbilical. A fissura umbilical fica na superfície inferior do fígado esquerdo e contém a tríade portal esquerda.

O ligamento falciforme, a marcação de superfície mais evidente do fígado.

 

No entanto, esta descrição é incorreta e de pouca utilidade para o cirurgião hepatobiliar (ver adiante mais detalhes da anatomia segmentar).

 

 

 

 

 

 

Historicamente, o fígado foi dividido em lobos direito e esquerdo pela marcação externa do ligamento falciforme. Sobre a superfície inferior do ligamento falciforme, o ligamento redondo pode ser visto entrando na fissura umbilical. B, A superfície posterior e inferior do fígado. O fígado envolve a veia cava inferior (VCI) posteriormente em uma ranhura. As luzes das três maiores veias hepáticas (VHE, VHM, VHD) e a veia adrenal direita podem ser vistas diretamente entrando na VCI. A área descoberta, limitada pêlos ligamentos triangulares direito e esquerdo, é ilustrada. À esquerda da VCI, encontra-se o lobo caudado, que é limitado em seu lado esquerdo por uma fissura contendo o ligamento venoso. O omento menor termina junto à borda do ligamento venoso, e, assim, o lobo caudado acha-se dentro do saco menor e o restante do fígado localiza-se no compartimento supracólico. Uma camada de tecido fibroso pode ser vista ligando o lobo direito ao lobo caudado posterior à VCI, circundando a VCI. Este ligamento de tecido deve ser seccionado no lado direito, quando o fígado direito for isolado da VCI.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O ligamentum venosum indo da veia porta esquerda na porta hepática em direção à veia hepática esquerda e a VCI, sobre a superfície posterior do fígado esquerdo

O fluxo sanguíneo arterial hepático e venoso portal entram no fígado no hilo e rumam pelo fígado, como uma unidade única que também inclui os ductos biliares (tríade porta). Esta unidade é incluída em uma bainha peritoneal que tem origem no hilo hepático.

 

A drenagem venosa ocorre através das veias hepáticas que se esvaziam diretamente na VCI.


Anatomia Lobar

Historicamente, o fígado era dividido em lobos direito e esquerdo, determinados pêlos ramos das veias porta e hepáticas.

Em resumo, um plano sem marcações de superfície indo da vesícula biliar ao lado esquerdo da VCI (conhecida como a fissura porta, ou linha de Cantlie) dividiu o fígado em lobos direito e esquerdo.

O lobo direito foi dividido em segmentos anterior e posterior.



Anatomia segmentar do fígado, conforme visto na laparotomia, na posição anatómica (A) e na posição ex-vivo (B).

 

 

 

 

O lobo esquerdo foi dividido em segmento medial (também conhecido como lobo quadrado), localizado à direita do ligamento falciforme e da fissura umbilical, e um segmento lateral estendendo-se para a esquerda. Este sistema é suficiente para a mobilização do fígado e dos procedimentos hepáticos simples, mas não descreve a anatomia funcional muito mais complexa que agora é adotada pela maioria dos cirurgiões de fígado.

 

 

 


A anatomia funcional do fígado é composta de oito segmentos, cada um suprido por uma única tríade porta (pedículo), composta por uma veia porta, uma artéria hepática e um ducto biliar.

Posteriormente, esses segmentos são organizados em quatro setores que são separados por cisuras contendo as três principais veias hepáticas.

Os quatro setores são organizados ainda mais adiante em fígado direito e esquerdo (o termo fígado direito e esquerdo é preferível ao termo lobo direito e esquerdo porque não existe nenhuma marca externa que permita a identificação do fígado direito e esquerdo).Este sistema define a anatomia hepática da forma mais relevante para a cirurgia do fígado.

Diagrama esquemático da anatomia segmentar do fígado. Cada segmento recebe o seu próprio pedículo porta (tríade de veia porta, artéria hepática e ducto biliar). Os oito segmentos estão ilustrados e são mostrados os quatro setores, divididos pelas três principais veias hepáticas correndo em cisuras. A fissura umbilical (não uma cisura) é mostrada contendo o pedículo porta esquerdo.

 

A cisura principal contém a veia hepática média, que corre em direção anteroposterior da fossa da vesícula biliar ao lado esquerdo da veia cava e divide o fígado em hemifígados direito e esquerdo. A linha da cisura principal também é conhecida como linha de Cantlie.

A) O fígado direito é dividido em um setor anterior (segmentos V e VIII) e um posterior (segmentos VI e VIl) pela cisura direita, que contém a veia hepática direita. O pedículo porta direito, composto pela artéria hepática direita, a veia porta e o ducto biliar, divide-se em pedículos anterior e posterior direito que suprem os segmentos do setor anterior (V e VIII) e posterior (VI e VII).

B) O fígado esquerdo tem uma fissura visível ao longo de sua superfície inferior, chamada de fissura umbilical.

O ligamento teres (contendo o restante da veia umbilical) penetra esta fissura. O ligamento falciforme é contíguo à fissura umbilical e ao ligamento teres.

A fissura umbilical não é a cisura, não contém uma veia hepática, e, na verdade, contém o pedículo porta esquerdo (tríade contendo a veia porta esquerda, a artéria hepática e o ducto biliar), que corre nesta fissura, ramificando para alimentar o fígado esquerdo. A cisura esquerda corre posterior ao ligamento teres e contém a veia hepática esquerda.

O fígado esquerdo divide-se em um setor anterior (segmentos III e IV) e posterior (segmento II - o único setor composto de um único segmento) pela cisura esquerda.

No hilo do fígado, a tríade porta direita tem um pequeno curso extrahepático de aproximadamente 1 a 1,5 cm, antes de penetrar na substância do fígado e se ramificar dentro dos ramos setoriais anterior e posterior. A tríade porta esquerda, porém, tem um longo curso extrahepático, de mais de 3 ou 4 cm, e corre em linha transversal pela base do segmento IV, em uma bainha peritoneal que constitui a extremidade superior do omento menor.

A tríade porta esquerda, quando corre pela base do segmento IV, é separada da substância do fígado pelo tecido conjuntivo, conhecido como a placa hilar. A continuação da tríade porta esquerda corre anteriormente e caudal na fissura umbilical e dá ramos aos segmentos II e III e ramos recorrentes ao segmento IV.

Ilustração do sistema de placa, incluindo a placa cística entre a vesícula biliar e o fígado (A), a placa hilar na confluência biliar na base do segmento IV (B) e a placa umbilical acima da porção umbilical da veia porta (C). As setas mostram o plano de dissecção da placa cística para colecistectomia e a placa hilar para exposição da confluência do ducto hepático e o ducto hepático esquerdo principal.

 

O lobo caudal (segmento I) é a porção dorsal do fígado e envolve a VCI na sua superfície posterior, e se localiza posterior à tríade porta esquerda, na parte inferior, e às veias hepática média e esquerda, na parte superior. A massa principal do lobo caudado fica à esquerda da VCI, mas, na parte inferior, ela atravessa entre a VCI e a tríade porta esquerda, onde se funde ao fígado direito (segmentos VI e VII). Esta parte do lobo caudado é conhecida como a porção direita e o processo caudado.

A porção esquerda do lobo caudado localiza-se na bolsa omental pequena e é coberta, na parte anterior, pelo ligamento gastroepático (omento menor) que o separa dos segmentos II e III, na parte anterior. O ligamento gastroepático se prende ao ligamento venoso (o seio venoso restante) ao longo do lado esquerdo da tríade porta esquerda.

        

Ilustração da anatomia do lobo caudado (segmento I). A, Vista em corte, a maior parte do caudado está à esquerda da veia cava inferior (VCI) e localiza-se posteriormente ao omento menor, o qual separa o lobo caudado dos segmentos II e III. A terminação do omento menor no ligamento venoso encontra-se ilustrado. O caudado atravessa para a direita, projetando-se entre a VCI e a veia porta esquerda (VPE), onde se liga ao fígado direito. Observe a proximidade da veia hepática média a essas estruturas. B, Os segmentos II e III foram girados para o lado direito do paciente, expondo o lado esquerdo do lobo caudado. VPD, Veia porta direita; VP, veia porta; VPE, veia porta esquerda, VHM, veia hepática média; VHE, veia hepática esquerda.


O influxo vascular e a drenagem biliar para o lobo caudado originam-se dos sistemas direito e esquerdo.

Em geral, o suprimento arterial e a drenagem biliar da porção direita ocorrem através do sistema setorial posterior direito, e o da porção esquerda se dá através dos principais vasos esquerdos.

A drenagem venosa hepática do caudado é única, drenando através de múltiplas veias pequenas diretamente na VCI.

O segmento I é também, chamado de " lobo de Spighel", sendo considerado autônomo do ponto de vista funcional, porque recebe vascularização tanto do ramo direito como do ramo esquerdo da veia porta e da artéria hepática. Em algumas circunstâncias, como na Síndrome de Budd-Chiari, onde tem obstrução das principais veias hepáticas, a drenagem sanguínea passa pelo segmento I, que se hipertrofia.

A borda posterior do lado esquerdo do caudado termina em componente fibroso que se prende ao pilar direito do diafragma e também caminha posteriormente atrás da VCI e ligase ao segmento VEÍ do fígado direito. Em até 50% dos casos, este componente fibroso é composto parcial ou completamente de parênquima de fígado, e, assim, o tecido do fígado pode envolver completamente a VCI.
Raramente, encontra-se o desenvolvimento anómalo do fígado.

  • Foi registrada a ausência completa do fígado esquerdo.
  • Foi descrita uma língua de tecido que se estende para fora da parte inferior do fígado direito (lobo de Riedel).
  • Foram observados raros casos de fígado supradiafragmático, na ausência de um saco herniário.

Veia Porta

A circulação porta:

  1. fornece cerca de 75% do fluxo sanguíneo hepático;
  2. o sangue é póscapilar e extremamente desoxigenado,
  3. o seu grande índice de fluxo de volume fornece 50% a 70% da oxigenação do fígado.
  4. A falta de válvulas no sistema venoso - pode acomodar um alto fluxo de baixa pressão devido à baixa resistência
  5. a medida da pressão venosa porta e possível em qualquer lugar do sistema.

A veia porta:

  • forma-se atrás do colo do pâncreas
  • resulta da confluência da veia mesentérica superior e da veia esplénica
  • fica altura da segunda vértebra lombar
  • O comprimento da veia porta principal varia de 5,5 a 8 cm
  • seu diâmetro em geral é em torno de 1 cm

Em posição cefálica à sua formação atrás do colo do pâncreas, a veia porta corre atrás da primeira porção do duodeno e no interior do ligamento hepatoduodenal, onde corre na borda direita do omento menor, geralmente atrás do ducto biliar e da artéria hepática.

A veia porta divide-se em ramos principais direito e esquerdo, no hilo do fígado.

O ramo esquerdo da veia porta corre em sentido transversal ao longo da base do segmento IV e para dentro da fissura umbilical, onde libera os ramos para os segmentos II e III e torna a alimentar o segmento IV. A veia porta esquerda libera os ramos posteriores para o lado esquerdo do lobo caudado (segmento I).

 

A veia porta direita tem um pequeno curso extrahepático e, em alguns casos, entra na substância do fígado, onde se divide em ramos setoriais anterior e posterior. Eventualmente, esses ramos setoriais podem ser vistos fora do curso extrahepático e podem sair da veia porta principal antes da sua bifurcação. Em geral, há um pequeno ramo fora da veia porta direita, ou na bifurcação, que sai posteriormente para suprir o processo caudado.

Ilustração da anatomia da veia porta. A veia mesentérica superior (VMS) junta-se à veia esplénica (VÊ), posterior ao colo do pâncreas (sombreado) para formar a veia porta. Observe a entrada da veia mesentérica inferior (VMI) na veia esplénica - a disposição anatómica mais comum. Em seu curso, superiormente à borda do omento menor, posterior ao ducto biliar comum e da artéria hepática, a veia porta recebe o efluente venoso da veia coronária (VC). No hilo hepático, a veia porta bifurca-se em uma grande veia porta direita (VPD) e uma veia porta esquerda menor (VPE). A veia porta esquerda corre transversalmente na base do segmento IV e entra na fissura umbilical para suprir os segmentos do fígado esquerdo. Logo antes da fissura umbilical, a veia porta esquerda geralmente produz um ramo de tamanho considerável para o lobo caudado. A veia porta direita entra na substância do fígado e divide-se em ramos setoriais anterior e posterior (RÃS, RPS). Ela também origina um ramo posterior para o lado direito do lobo caudado/processo caudado.

 

AS CONEXÕES PORTO - CAVES

Existem várias conexões entre o sistema venoso porta e o sistema venoso sistémico. Sob condições de alta pressão venosa porta, essas conexões portossistêmicas podem dilatar-se devido ao fluxo colateral.

As localizações colaterais portossistêmicas mais importantes são:

ANASTOMOSE

RECEBE

PODE CAUSAR

veias submucosas do estômago proximal e esôfago distai

o fluxo porta das veias gástricas curtas e da veia gástrica esquerda

varizes com potencial para hemorragia intestinal

veias da parede abdominal e umbilical

recanalizam o fluxo através da veia umbilical no ligamento teres

cabeça de medusa

o plexo hemorroidário superior

fluxo porta das tributárias da veia mesentérica inferior

grandes hemorróidas

comunicações retroperitoniais   podem tornar perigosa a operação abdominal.

MISODOR, 2009

 

A anatomia da veia porta e seus ramos é relativamente constante e tem muito menos variação do que o sistema arterial hepático e ductal.

Artéria Hepática

A artéria hepática, representando o alto fluxo arterial sistémico oxigenado, fornece cerca de 25% do fluxo de sangue hepático e 30% a 50% de sua oxigenação.

Uma quantidade de pequenas artérias periepáticas, oriundas das artérias frênica inferior e gastroduodenal também suprem o fígado. Esses vasos são fontes importantes de fluxo sanguíneo colateral, no caso de oclusão do influxo arterial hepático principal.

No caso de ligadura da artéria hepática esquerda ou direita, os colaterais intrahepáticos quase que imediatamente fornecem o fluxo sanguíneo nutriente.

A descrição comum do suprimento arterial para o sangue e a árvore biliar só está presente em cerca de 60% do tempo.

O tronco celíaco nasce diretamente fora da aorta, logo abaixo do hiato diafragmático aórtico, e dá origem a três ramos:

          1) a artéria esplénica,

          2) a artéria gástrica esquerda

          3) artéria hepática comum.

 

Ilustração da anatomia mais comum do tronco celíaco e do sistema arterial hepático. O tronco celíaco, logo abaixo do hiato diafragmático, trifurca-se nas artérias esplénica, gástrica esquerda e hepática comum. A artéria hepática comum dirige-se para a direita e se volta superiormente em direção ao hilo. No ponto dessa volta, têm origem a artéria gastroduodenal e a artéria hepática comum. A artéria hepática comum dá origem às artérias hepática direita e esquerda no hilo. Observe a artéria hepática média fora da artéria hepática esquerda proximal, que supre o segmento IV. A artéria cística frequentemente sai da artéria hepática direita dentro do triângulo de Calot.

 

A artéria hepática comum passa adiante e para a direita junto à borda superior do pâncreas e vai para o lado direito do omento menor, onde ascende em direção ao hilo hepático localizado na parte anterior à veia porta e à esquerda do ducto biliar.

Do ponto em que a artéria hepática comum começa a se dirigir para cima, em direção ao hilo hepático, ela dá origem a artéria gastroduodenal, seguida pela artéria supraduodenal e depois pela artéria gástrica direita.

TRONCO CELIACO
ESPLENICA
GASTRICA ESQUERDA
HEPATICA COMUM
gastroduodenal
arteria supraduodenal
gástrica direita
hepatica propria
 
ramo direito ramo esquerdo

A arteria hepatica direita se dirige posteriormente ao ducto biliar hepático comum e entra no triângulo de Calot (delimitado pelo ducto cístico, o ducto hepático comum e a borda do fígado), onde ela dá origem à artéria cística, para suprir a vesícula biliar, e depois continua dentro da substância do lobo direito

arteria hepatica media segmentos I, II e III
segmento IV
MISODOR, 2009

A artéria hepática comum além da origem da gastroduodenal é chamada de artéria hepática própria e divide-se em ramos direito e esquerdo no hilo.

A artéria hepática esquerda dirige-se verticalmente em direção à fissura umbilical para suprir os segmentos I, II e III. A artéria hepática esquerda geralmente dá origem ao ramo da artéria hepática média que se dirige para o lado direito da fissura umbilical e supre o segmento IV.

 

A artéria hepática direita geralmente se dirige posteriormente ao ducto biliar hepático comum e entra no triângulo de Calot (delimitado pelo ducto cístico (C. C.), o ducto hepático comum (C. H. C. )e a borda do fígado), onde ela dá origem à artéria cística, para suprir a vesícula biliar, e depois continua dentro da substância do lobo direito.

Ao contrário da anatomia da veia porta, a anatomia da artéria hepática é extremamente variável.

 

ANOMALIAS VASCULARES

Um vaso acessório é descrito como uma origem aberrante de um ramo que é um acréscimo ao padrão de ramificação normal.

Um vaso anômalo é descrito como uma origem aberrante de um ramo que substitui a ausência do ramo normal.

Frequentemente, a artéria hepática nasce fora do tronco celíaco, mas ramos diferentes ou todo o sistema arterial hepático podem nascer fora da artéria mesentérica superior.

Ilustração da variação anatómica da artéria hepática. A artéria hepática comum pode originar-se da artéria mesentérica superior, em vez do tronco celíaco. Uma artéria hepática direita acessória ou substituta sai da artéria mesentérica superior e corre posterior à cabeça do pâncreas, para a direita da veia porta e atrás do ducto biliar comum dentro do hilo. Uma artéria hepática esquerda acessória ou substituta origina-se da artéria gástrica esquerda e corre através do omento menor para a fissura umbilical.

 

Geralmente, uma artéria hepática esquerda acessória ou substituta origina-se da artéria gástrica esquerda e é encontrada no omento menor, indo em direção à fissura umbilical.   Veja aqui o que pode acontecer.

Outras variações importantes incluem a origem da artéria gastroduodenal, a qual foi encontrada originando-se da artéria hepática direita e, às vezes, é duplicada.

ANOMALIAS DA ARTERIA CISTICA

A anatomia da artéria cística também é bastante variável, e o conhecimento dessas variações é de especial importância na execução da colecistectomia.

Uma artéria cística acessória pode se originar da artéria hepática própria ou da artéria gastroduodenal, onde ela corre anterior ao ducto biliar.

Uma única artéria cística pode se originar em qualquer lugar fora da artéria hepática própria ou da artéria gastroduodenal, ou diretamente do tronco celíaco. Essas artérias císticas variantes podem correr anterior ao ducto biliar e não estão necessariamente presentes no triângulo de Calot.

Todas essas variações na anatomia arterial hepática têm uma grande importância durante a ressecção hepática ou quando da execução de procedimentos radiológicos intervencionistas.

 

 

Variações na anatomia da artéria cística.
A, Anatomia mais comum.
B, Artéria cística dupla - uma fora da artéria hepática própria.
C, Origem fora da artéria hepática comum e cursando anterior ao ducto biliar.
D, Origem fora da artéria hepática direita e cursando anterior ao ducto biliar.
E, Origem da artéria hepática esquerda e cursando anterior ao ducto biliar.
F, Origem da artéria gastroduodenal.
G, Origem do tronco celíaco.
H, Origem da artéria hepática direita substituta

 

Veias Hepáticas

As três maiores veias hepáticas drenam da superfície posterior e superior do fígado diretamente para a VCI.

A veia hepática direita corre na cisura direita (entre os setores anterior e posterior do fígado direito) e drena a maior parte do fígado direito após um curto (1 cm) trajeto extrahepático no lado direito da VCI.

Na maioria das vezes, as veias hepáticas esquerda e média juntam-se intrahepaticamente e penetram no lado esquerdo da VCI como um vaso único, embora possam drenar separadamente.

A veia hepática esquerda corre na cisura esquerda (ente os segmentos II e III) e drena os segmentos II e III,

A veia hepática média corre na cisura porta (entre o segmento IV e o setor anterior do fígado direito), drenando o segmento IV e algum setor anterior do fígado direito.

Existem, obviamente, veias hepáticas adicionais:

A drenagem venosa do lobo caudado ocorre através de várias veias hepáticas pequenas que drenam diretamente na VCI e um grande tributário que drena superiormente na veia hepática esquerda.

Sistema Biliar

Os ductos biliares intrahepáticos são ramos terminais dos principais ramos ductais hepáticos direito e esquerdo que invaginam a cápsula de Glisson no hilo, juntamente com a veia porta correspondente e os ramos arteriais hepáticos que formam a tríade porta coberta pelo peritônio.

Juntamente com essa tríade porta intrahepática, os ramos ductais biliares geralmente são superiores à veia porta, enquanto os ramos arteriais hepáticos correm inferiormente.

O ducto hepático esquerdo drena os segmentos II, III e IV, que constituem o fígado esquerdo.

Os ramos ductais do fígado esquerdo juntam-se para formar o ducto esquerdo principal junto à fissura umbilical, onde, em sua base, o ducto hepático esquerdo corre em sentido transversal em direção à base do segmento IV, para se juntar ao ducto hepático direito no hilo.

Na sua porção transversal, o ducto hepático esquerdo drena um dos três pequenos ramos do segmento IV. O ducto hepático direito drena o fígado direito (segmentos V ao VIII) e é formado pela união entre o ducto setorial anterior e o ducto setorial posterior.

  • o ducto setorial anterior corre em uma direção horizontal e posterior e drena os segmentos V e VIII
  • o ducto setorial posterior corre verticalmente e drena os segmentos VI e VII

O ducto hepático direito principal bifurca-se bem acima da veia porta direita. O curto ducto hepático direito encontra o ducto hepático esquerdo mais longo, formando a confluência anterior à veia porta direita, constituindo o ducto hepático comum.

O lobo caudado (segmento I) tem a sua própria drenagem biliar, que costuma ocorrer através dos sistemas direito e esquerdo, embora em até 15% dos casos a drenagem se realize somente através do sistema esquerdo, e em 5% somente através do sistema direito.

A confluência do ducto hepático esquerdo e direito anterior à origem da veia porta direita e da bifurcação da veia porta forma o ducto hepático comum.

O ducto hepático comum drena inferiormente e, abaixo da implantação do ducto cístico, é considerado como o ducto biliar comum.

O ducto hepático/biliar comum corre no lado direito do ligamento hepatoduodenal (borda livre do omento menor) à direita da artéria hepática e anterior à veia porta. O ducto biliar comum continua inferiormente (em geral 10 a 15 cm de comprimento e 6 mm de diâmetro) atrás da primeira porção do duodeno e dentro da cabeça do pâncreas em direção inferior e levemente para a direita.

O ducto biliar comum distai intrapancreático depois se junta com o ducto pancreático principal (de Wirsung), formando ou não um canal comum, e entra na segunda porção do duodeno através da papila duodenal maior de Vater. Na junção coledocoduodenal, um complexo muscular complicado, conhecido como esfíncter de Oddi, regula o fluxo biliar e previne o refluxo de conteúdos duodenais para a árvore biliar. Existem três grandes partes deste esfíncter:

  1. o esfíncter coledociano é um músculo circular que serve para regular o fluxo biliar e o esvaziamento da vesícula biliar;
  2. o esfíncter pancreático, presente em níveis variáveis, cerca o ducto pancreático intraduodenal;
  3. o esfíncter ampolar, formado por músculo longitudinal, serve para prevenir o refluxo duodenal.

A vesícula biliar é um reservatório biliar localizado na superfície inferior dos segmentos IV e V do fígado, em geral fazendo uma impressão contra ela. Uma camada peritoneal cobre a maior parte da vesícula biliar, exceto a porção aderente ao fígado.

Onde a vesícula biliar é aderente ao fígado existe uma camada de tecido conjuntivo fibroso, conhecido como placa cística, que é uma extensão da placa hilar. Com tamanhos variados, mas normalmente com cerca de 10 cm de comprimento e 3 a 5 cm de largura, a vesícula biliar é composta de um fundo, corpo, infundíbulo e colo, que, por fim, continua como ducto cístico. Em geral, o fundo projeta-se abaixo da borda do fígado, anteriormente, e, quando dobrado sobre si mesmo, é definido como um "barrete frígio".

 

 

Ilustração do sistema de placa, incluindo a placa cística entre a vesícula biliar e o fígado (A), a placa hilar na confluência biliar na base do segmento IV (B) e a placa umbilical acima da porção umbilical da veia porta (C). As setas mostram o plano de dissecção da placa cística para colecistectomia e a placa hilar para exposição da confluência do ducto hepático e o ducto hepático esquerdo principal.

Continuando na direção do ducto biliar, o corpo da vesícula biliar costuma se localizar bem próximo da segunda porção do duodeno e do cólon transverso.

O infundíbulo (ou bolsa de Hartmann) está suspenso para frente ao longo da borda livre do omento menor e pode recobrir o ducto cístico. A porção da vesícula biliar entre o infundíbulo e o ducto cístico é conhecida como colo. O ducto cístico é variável em seu comprimento, seu curso e sua inserção na via biliar principal. A primeira porção do ducto cístico em geral é tortuosa e contém duplicações mucosas conhecidas como pregas espirais que regulam o preenchimento e esvaziamento da vesícula biliar. Muitas vezes, o ducto cístico se junta ao ducto hepático para formar o ducto biliar comum.

ANOMALIAS DE ANATOMIA DA VESICULA BILIAR

O conhecimento das múltiplas e frequentes variações na anatomia da árvore biliar é imprescindível para a realização de procedimentos hepatobiliares.

São comuns as anomalias da confluência ductal hepática, com a anatomia normal descrita acima presente em cerca de 2/3 do tempo.

As anomalias mais comuns da confluência biliar incluem as variações na inserção dos ductos setoriais direitos (mais comumente o ducto setorial posterior). A confluência pode ser uma trifurcação do setorial anterior direito, do setorial posterior direito e dos ductos hepáticos esquerdos. Cada um dos ductos setoriais direitos pode drenar no ducto hepático esquerdo, no ducto hepático comum, no ducto cístico ou, raramente, na vesícula biliar.

 

 

Ilustração das variações da confluência do ducto hepático. A, Anatomia mais comum. B, Trifurcaçao na confluência. Cada um dos ductos setoriais direitos drena no ducto hepático comum C, e cada um dos ductos setoriais direitos drena no ducto hepático (D). E, Ausência de confluência do ducto hepático. F, Ausência do ducto hepático direito e drenagem do ducto setorial posterior direito para o ducto cístico, ad, ducto setorial anterior direito; pd, ducto setorial posterior direito; he, ducto hepático esquerdo; algarismos romanos indicam o segmento drenado.

 

 

 

 

 

 

 

 

As anomalias da vesícula biliar são raras.

A agenesia da vesícula biliar, a vesícula bilobular com dois ductos ou um único ducto, septações e o divertículo congénito da vesícula biliar foram todos descritos.

 

As anomalias da posição da vesícula biliar são mais comuns e incluem uma posição intrahepática ou, raramente, a presença do lado esquerdo do fígado.

 

 

A vesícula biliar também pode ter um longo mesentério, que pode predispor à torção.

  1. A posição e a entrada do ducto cístico no sistema ductal principal é variável.
  2. Os ductos císticos duplos drenando uma vesícula biliar unilocular e a drenagem nos ramos de ductos hepáticos foram registrados. Geralmente, o ducto cístico se junta ao ducto hepático comum em um determinado ângulo, mas ele pode correr paralelo e entrar nele de maneira mais distai. Na última situação, o ducto cístico pode se fundir ao ducto hepático, ao longo do seu curso paralelo, pelo tecido conjuntivo interposto.
  3. O ducto cístico também pode seguir um curso espiral anterior ou posteriormente e penetrar no lado esquerdo do ducto hepático.
  4. Por último, o ducto cístico pode ser muito curto ou até ausente.

 

 

 

Ilustração das variações na anatomia da vesícula biliar e ducto cístico. A, Vesícula biliar bilobular. B, Septações da vesícula biliar. C, Divertículo da vesícula biliar. D, Variações na anatomia do ducto cístico. Nesta figura, estão ilustrados os três tipos (a, b, c) de união de ducto cístico e ducto hepático comum

O ducto biliar infrahilar e supraduodenal são predominantemente supridos por dois vasos axiais que seguem na posição de 3 e 9 horas. Os vasos têm origem nas artérias pancreaticoduodenal superior, hepática direita, cística, gastroduodenal e retroduodenal. Estimou-se que apenas 2% do suprimento arterial para esta porção do ducto biliar é segmentai, deriva, diretamente, da artéria hepática comum. O ducto biliar e sua bifurcação no hilo obtêm o seu suprimento arterial de uma rica rede de múltiplos ramos pequenos dos vasos ao redor. Da mesma forma, o ducto biliar retropancreático obtém o seu suprimento arterial da artéria retroduodenal, que fornece uma rica rede de múltiplos ramos pequenos. A drenagem venosa do ducto biliar assemelhase ao suprimento arterial e drena para o sistema venoso porta. A drenagem venosa da vesícula biliar escoa para as veias que drenam o ducto biliar e não flui diretamente para a veia porta.

Suprimento de sangue para o dueto biliar comum e dueto hepático comum: a, artéria hepática direita; b, artéria 9:00h; c, artéria retroduodenal; d, artéria hepática esquerda; e, artéria hepática; f, artéria 3:00h; g, artéria hepática comum; h, artéria gastroduodenal

 

Nervos

A inervação do fígado e do trato biliar ocorre via fibras simpáticas originárias de T7 até T10 e das fibras parassimpáticas de ambos os nervos vagos.

As fibras simpáticas passam através dos gânglios celíacos, liberando as fibras pósganglionares para o fígado e os ductos biliares.

  1. O gânglio celíaco do lado direito e o nervo vago direito formam um plexo de nervos hepáticos anteriores que acompanham a artéria hepática.
  2. O gânglio celíaco do lado esquerdo e o nervo vago esquerdo formam um plexo hepático posterior que corre posterior ao ducto biliar e a veia porta.

As artérias hepáticas são supridas pelas fibras simpáticas, enquanto a vesícula biliar e os ductos biliares extrahepáticos recebem a inervação das fibras simpáticas e parassimpáticas.

A importância clínica desses nervos ainda não é bem compreendida.

A dor que advém da distensão aguda do fígado (e assim, da cápsula do fígado) é dirigida ao ombro direito, devido à inervação da cápsula a partir do nervo frênico.

Linfáticos

Grande parte da drenagem dos linfonodos do fígado é para o ligamento hepatoduodenal. Daí, a drenagem linfática geralmente continua junto à artéria hepática para os linfonodos celíacos e daí para a cisterna quilosa. A drenagem linfática também pode seguir as veias hepáticas para os linfonodos na área da VCI suprahepática e através do hiato diafragmático.

Em geral, a drenagem linfática da vesícula biliar e da maior parte do trato biliar extrahepático escoa para os linfonodos do ligamento hepatoduodenal. Esta drenagem também pode acompanhar a artéria hepática para os linfonodos celíacos, mas pode também correr para os linfonodos atrás da cabeça do pâncreas ou no sulco interaortocaval.

 

Anatomia Microscópica

1) A Unidade Funcional do Fígado

Ilustração esquemática de um lóbulo hepático visto como uma unidade poliédrica tridimensional. As tríades portais terminais (artéria hepática, veia portal e dueto biliar) estão em cada ângulo e liberam ramos para os lados do lóbulo. Os hepatócitos são lâminas de células únicas com sinusóides em cada extremidade, alinhados radialmente em direção a uma vênula hepática central

A organização do parênquima hepático nas unidades funcionais microscópicas tem sido descrita de várias maneiras e é conhecida como um ácino ou um lóbulo.

Um lóbulo consta de uma vênula hepática central terminal rodeada por quatro a seis tríades portais terminais, formando uma unidade poligonal.

Esta unidade é forrada, na sua periferia (entre cada tríade porta terminal), pêlos ramos da tríade porta terminal. Entre as tríades portais terminais e a vênula hepática central, os hepatócitos são arrumados em placas, na espessura de uma célula, rodeada em cada um dos lados pelo endotélio e sinusóides cheios de sangue. O sangue flui pela tríade porta terminal através dos sinusóides para a vênula hepática terminal.

A bile é formada nos hepatócitos e escoada nos canalículos terminais que se formam nas paredes laterais do hepatócito intercelular, e, por último, coalesce nos ductos biliares e flui em direção às tríades portais.

Esta unidade hepática funcional constitui a base estrutural para as muitas funções secretoras e metabólicas do fígado.

Entre a tríade porta terminal e a vênula hepática central, existem três zonas que se diferenciam em sua composição enzimática e exposição aos nutrientes e ao sangue oxigenado. Embora haja divergências sobre a forma dessas zonas e seu relacionamento com a unidade lobular básica, em geral, as zonas 1 a 3 rumam da tríade portal terminal em direção à vênula hepática central.

A zona 1, conhecida como zona periportal, é exposta a um ambiente rico em nutrientes e oxigénio.

As zonas 2 (zona intermediária) e 3 (zona perivenular) são expostas a ambientes menos ricos em oxigénio e nutrientes.

As células das várias zonas diferem-se enzimaticamente e respondem de modo diverso à exposição a toxinas e à hipoxia. Esta disposição anatómica também explica o fenómeno da necrose centrolobular decorrente da hipotensão, com a zona 3 sendo a mais suscetível à diminuição da liberação de oxigénio.

Microcirculação Hepática

Os vasos portais terminais suprem diretamente os sinusóides, estabelecendo um constante, porém mínimo, fluxo dentro deste sistema de baixo volume.

Os ramos arteriais hepáticos terminais tanto escoam dentro dos sinusóides como criam um plexo de vasos ao redor dos pequenos ductos biliares terminais, fornecendo nutrientes. Os ramos arteriais fornecem aos sinusóides um fluxo pulsátil, porém de baixo volume, que melhora o fluxo nos sinusóides.

O fluxo da veia porta e arterial varia inversamente nos sinusóides e podem ser compensatórios. É provável que o controle local do fluxo sanguíneo nos sinusóides dependa dos esfíncteres arteriolares, bem como da contração do alinhamento sinusoidal pelas células estreladas e endoteliais.

O fluxo sanguíneo através dos sinusóides escoa diretamente para as vênulas hepáticas terminais no centro de um lóbulo funcional.

Os sinusóides do lóbulo hepático, alinhados pelo endotélio, compõem a unidade funcional do fígado, onde o fluxo aferente do sangue é exposto ao parênquima funcional hepático antes de escoar para as vênulas hepáticas

Os sinusóides hepáticos têm 7 a 15 μm de largura, mas podem aumentar dez vezes mais de tamanho, produzindo um sistema de baixa resistência e baixa pressão (em geral, 2 a 3 mm Hg).

As células endoteliais sinusoidais:

  1. são responsáveis por 15% a 20% do número total de células hepáticas.
  2. são separadas dos hepatócitos pelo espaço de Disse, que é um compartimento de fluido extravascular dentro do qual os hepatócitos projetam microvilosidades.
  3. elas carecem de junções intercelulares
  4. não têm membrana basal
  5. contêm várias e grandes fenestrações

Esta disposição possibilita o contato máximo das membranas do hepatócito, um compartimento de fluido extravascular (espaço de Disse), com o sangue no espaço sinusoidal.

Assim, este sistema permite um movimento livre bidirecional de solutos (substâncias de peso molecular alto e baixo) para dentro e para fora dos hepatócitos, promovendo um enorme potencial de filtração. As fenestrações das células endoteliais restringem o movimento das moléculas entre os sinusóides e os hepatócitos e variam em resposta aos mediadores exógenos e endógenos.

Outros tipos de células são encontrados junto à linhagem sinusoidal.

1) As células de Kupffer,

  • oriundas do sistema macrófago-monócito
  • células irregulares em forma de estrela
  • margeiam os sinusóides,
  • alojadas entre as células endoteliais
  • são fagocíticas
  • podem migrar dos sinusóides para áreas lesadas
  • papel importante no aprisionamento de substâncias estranhas
  • papel importante na inicialização de uma reação inflamatória

Importantes antígenos classe II do complexo de histocompatibilidade são expressos nas células de Kupffer, mas não fazem uma apresentação antígena eficiente como fazem os macrófagos em outros locais do corpo.

2) Outras células linfóides existem na parênquima hepático, como as células exterminadoras naturais T, CD4 e CD8 que fornecem imunidade inata ao fígado.

3) As células estreladas hepáticas (também conhecidas como células Ito ou lipócitos):

  • são células altas em conteúdo lipídio (responsável pela sua identificação fenotípica)
  • encontram-se no espaço de Disse
  • têm processos dendríticos que contactam as microvilosidades dos hepatócitos
  • se enrolam nas células endoteliais.
  • A principal função dessas células estreladas parece ser:
        1. o armazenamento de vitamina A
        2. a síntese de colágeno extracelular
  • Em estados inflamatórios hepáticos agudos e crónicos, essas células são ativadas para um estado do tipo miofibroblasto, associado a:
        1. alterações morfológicas,
        2. contratilidade celular,
        3. diminuição de vitamina A intracelular
        4. produção de colágeno extracelular.
  • desempenham papel fundamental no desenvolvimento e na progressão da fibrose hepática.

 

Hepatócito

 

Ilustração de um hepatócito.

Descrição das organelas intracelulares. Sinusóides recobertos por endotélio nos dois lados da célula. No meio das microvilosidades da membrana plasmática do hepatócito e dos sinusóides, pode ser visto o espaço de Disse de fluido extracelular. Ao longo da membrana plasmática intercelular lateral, são formados os canaliculos biliares pela aposição de células onde as microvilosidades se estendem para os canaliculos. Observando a célula em três dimensões, o canalículo biliar forma um anel ao redor de cada hepatócito.

 

O hepatócito é uma célula complexa e multifuncional responsável por até 60% da massa celular e 80% da massa citoplasmática do fígado.

Morfologicamente, o hepatócito é poliédrico, com um núcleo esférico central. Conforme já mencionado, os hepatócitos são dispostos em placas de camadas celulares únicas, forradas em cada lado por sinusóides cheios de sangue.

Todo hepatócito tem contato com hepatócitos adjacentes, com o espaço biliar (canalículo biliar) e o espaço sinusoidal, permitindo a sua ampla gama de funções.

Dentre as muitas funções essenciais desempenhadas pelo hepatócito estão

  1. a captação, o armazenamento e a liberação de nutrientes;
  2. a síntese de múltiplas proteínas plasmáticas, ácidos graxos de glicose e lipídios;
  3. produção e secreção de bile (e, logo, a digestão de gorduras dietéticas)
  4. degradação e desintoxicação de toxinas.

A membrana plasmática do hepatócito organizase em três domínios específicos.

1) A membrana sinusoidal é exposta ao espaço de Disse e tem múltiplas microvilosidades que fornecem uma superfície especializada no transporte ativo de substâncias entre o sangue e o hepatócito.

2) O domínio lateral existe entre os hepatócitos vizinhos e contém as junções de intervalo que sustentam a comunicação intercelular.

3) A membrana canalicular é um tubo contendo microvilosidades, formado por dois hepatócitos apostos. Esses canículos biliares são obliterados por zônulas ocludentes (junções íntimas), que impedem o escapamento de bile. O canalículo biliar forma um anel ao redor do hepatócito e drena para pequenos ductos biliares, conhecidos como canais de Hering, que, por último, escoam em um ducto biliar, em uma tríade porta. A membrana canalicular contém sistemas de transporte ativo dependentes da adenosina trifostato (ATP) que possibilitam aos solutos serem secretados na membrana canalicular contra grandes gradientes de concentração.

O hepatócito é uma das células mais diversificadas e metabolicamente ativas no corpo, e isso se reflete em sua abundância de organelas. Existem 1.000 mitocôndrias por hepatócito, ocupando 20% do volume celular. As mitocôndrias geram energia (ATP) através da fosforilação oxidativa e produzem a energia para as necessidades metabólicas do hepatócito. As mitocôndrias do hepatócito também são essenciais para a oxidação do ácido graxo. Um sistema extenso de complexos de membrana interconectados compostos de retículo endoplasmático liso e rugoso e complexo de Golgi formam o que se chama de fração microssômica do hepatócito. Esses complexos têm uma gama variada de funções, incluindo a síntese de proteínas secretórias e estruturais, metabolismo de lipídios e glicose, produção e metabolismo do colesterol, glicosilação de proteínas secretórias, formação e secreção de bile, e o metabolismo de drogas. Os lisossomos são vesículas de membrana única intracelular que contêm uma quantidade de enzimas e armazenam e degradam substâncias exógenas e endógenas.32'34'35

A função do figado

A disposição anatómica singular do fígado, já descrita aqui, produz uma paisagem extraordinária sobre a qual as funções múltiplas centrais e críticas deste órgão podem ser executadas.

O fígado é o centro da homeostasia metabólica. Ele serve como um sítio regulador para o metabolismo da energia, coordenando a captação, o processamento e a distribuição de nutrientes e seus subsequentes produtos energéticos. O fígado também sintetiza um grande número de proteínas, enzimas e vitaminas que participam de uma gama extremamente ampla de funções orgânicas. Por último, o fígado desintoxica e elimina muitas substâncias exógenas e endógenas, agindo como um grande filtro do corpo humano.

1. ENERGIA

O fígado é o intermediário crítico entre as fontes dietéticas de energia e os tecidos extrahepáticos que requerem esta energia.

A natureza crítica e central do fígado na regulação do metabolismo energético do corpo é evidenciada pelo fato de que, embora seja responsável por apenas 4% do peso corporal, o fígado consome cerca de 28% do fluxo sanguíneo corporal total e 20% do aporte de oxigénio.

O fígado também gasta cerca de 20% do total de quilocalorias usadas por todo o corpo.

Através da circulação porta, o fígado recebe os subprodutos dietéticos, onde são selecionados, metabolizados e distribuídos para a circulação sistémica.

O fígado também desempenha um papel importante na regulação das fontes sistémicas de energia, como ácidos graxos e glicerol dos tecidos adiposos, lactato, piruvato e certos aminoácidos do músculo esquelético.

As duas maiores fontes de energia que o fígado libera na circulação extrahepática são a glicose e o acetoacetato.

A glicose origina-se da glicogenólise do glicogênio armazenado e da gliconeogênese do lactato, piruvato, glicerol, propionato e alanina.

O acetoacetato originase da oxidação dos ácidos graxos.

Os lipídios de armazenagem, como os triacilgliceróis e os fosfolipídios são sintetizados e armazenados como lipoproteínas também pelo fígado. Eles podem ser introduzidos na circulação sistémica para os tecidos periféricos.

Essas funções complexas e essenciais são reguladas por hormônios, pelo estado nutricional geral do organismo e pelas necessidades dos tecidos que obrigatoriamente necessitam de glicose.

2. HETEROGENIDADE FUNCIONAL

Para aumentar a complexidade metabólica do fígado, os hepatócitos variam em sua função, dependendo de sua localização dentro do lóbulo funcional. Além disso, os hepatócitos podem mudar a sua funcionalidade metabólica e ser selecionados para desempenhar funções específicas sob condições fisiológicas variadas. Esta heterogeneidade funcional dos hepatócitos está anatomicamente relacionada com a sua localização dentro das três zonas do lóbulo e está especialmente relacionada com a distância a partir da tríade porta.

As células localizadas na zona periportal (zona 1) estão expostas a uma alta concentração de substrato e a captação de oxigénio e solutos são maiores.

Os sinusóides também variam de acordo com a forma e a função.

Os sinusóides na zona periportal são mais estreitos e mais tortuosos, facilitando a maior captação de substrato pelo hepatócito nesta área. Ao contrário, os sinusóides na zona 3 (perivenosos) têm fenestrações maiores, permitindo a captação de moléculas maiores.

O conjunto enzimático, as proteínas da membrana plasmática e a ultraestrutura também são heterogéneas entre a população hepatócita. A variabilidade da proteína celular também pode ser distinta com base na localização do hepatócito dentro do lóbulo.

Na zona periportal:

  1. captação e liberação de glicose
  2. a formação da bile
  3. a síntese de albumina e fibrinogênio

Na zona perivenosa:

  1. o catabolismo da glicose,
  2. o metabolismo xenobiótico
  3. a síntese de alfa-antitripsina e alfa-fetoproteína (AFP)

Outro exemplo da heterogeneidade enzimática, conforme as zonas lobulares, é a localização das enzimas cíclicas de ureia na zona 3 adjacente à veia hepática terminal. A heterogeneidade do hepatócito funcional e sua relação anatómica com a unidade lobular é responsável pêlos padrões de danos decorrentes das lesões metabólicas ou fisiológicas para o fígado.

Fluxo Sanguíneo

O suprimento de sangue para o fígado é dual e é derivado da veia porta e da artéria hepática. A veia porta fornece cerca de 75% do fluxo sanguíneo para o fígado, que é pobre em oxigénio, porém rico em nutrientes.

A artéria hepática fornece os 25% restantes de fluxo sanguíneo e é rico em oxigénio, representando o fluxo arterial sistémico. O grande índice do fluxo da veia porta ainda é capaz de produzir 50% a 70% da oxigenação aferente para o fígado. No geral, o fluxo sanguíneo hepático representa cerca de um quarto do débito cardíaco, demonstrando o seu papel fundamental no metabolismo de todo o corpo.

O fluxo sanguíneo hepático diminui durante a prática de exercícios e aumenta após a ingestão de alimento (carboidratos têm o efeito mais profundo sobre o fluxo sanguíneo hepático). A pressão arterial hepática é a representante da pressão arterial sistémica. Normalmente, a pressão porta é de 6 a 10 mm Hg, e a pressão sinusoidal, de 2 a 4 mm Hg.

O fluxo sanguíneo hepático é regulado por vários fatores. As diferenças nas pressões do vaso aferente e eferente, bem como dos esfíncteres musculares localizados na entrada e na saída dos sinusóides, desempenham um papel importante. O tônus muscular do esfíncter é regulado pelo sistema nervoso autónomo, hormônios circulantes, sais biliares e metabólitos.

Os fatores endógenos específicos conhecidos por afetar o fluxo sanguíneo hepático incluem:

        1. glucagon,
        2. histamina,
        3. bradicinina,
        4. prostaglandinas,
        5. óxido nítrico
        6. hormônios do tubo digestivo
        7. gastrina,
        8. secretina
        9. colecistocinina.

Os próprios sinusóides, primeiramente através da contração e expansão de suas células endoteliais, células de Kupffer, células estreladas, também são reguladores primários do fluxo sanguíneo hepático.

Foi demonstrada uma relação unilateral recíproca entre a artéria hepática e o fluxo da veia porta. O aumento do fluxo arterial hepático acompanha a diminuição no fluxo da veia porta, mas o oposto não ocorre. No entanto, a compensação arterial hepática não oferece uma completa compensação para nutrir o parênquima hepático, no caso de oclusão total da veia porta. A evidência experimental sugere que o acúmulo de adenosina no fígado desempenha um papel importante nesta resposta compensatória arterial hepática.

Formação de Bile

A produção e a secreção de bile são as principais funções do fígado. A bile tem um duplo papel:

A bile é uma substância que contém solutos orgânicos e inorgânicos produzidos por um processo ativo de secreção e concentração subsequente desses solutos. A concentração dos solutos inorgânicos na bile na via biliar principal assemelha-se ao plasma.

A osmolalidade da bile é de, aproximadamente, 300 mOsm/kg, devido aos solutos inorgânicos. Os principais solutos orgânicos da bile são os ácidos biliares, os pigmentos biliares, o colesterol e os fosfolipídios.

Em geral, os conteúdos da bile são absorvidos da corrente sanguínea, através dos sinusóides para o hepatócito, através da membrana sinusoidal.

No início, a bile é secretada pêlos hepatócitos dentro dos canalículos através das microvilosidades especiais nas membranas laterais dos hepatócitos que formam os canalículos. As junções íntimas ao longo das membranas canaliculares impedem o derrame de bile no estado normal, mas também produzem uma via para secreção paracelular de solutos e água para a bile. Por último, os canalículos coalescem em ductos biliares maiores contendo epitélio biliar, que depois formam uma árvore biliar intrahepática e uma extrahepática.

Portanto, o fígado, em parte, serve como uma estrutura epitelial que movimenta os solutos do sangue para a bile e produz uma via de secreção da bile para os intestinos.

Aproximadamente 1.500 ml de bile são secretados diariamente, sendo 80% secretados pêlos hepatócitos para os canalículos. O fluxo canalicular da bile decorre em grande parte do fluxo de água em resposta ao transporte ativo do soluto. Os ácidos biliares são transportados do sangue sinusoidal para o hepatócito por transporte ativo que requer ATP.

O transporte intracelular para a membrana canalicular ocorre através das proteínas biliares acopladas aos ácidos transportadas por um sistema vesicular derivado do complexo de Golgi.

Os ácidos biliares são então ativamente bombeados para dentro dos canalículos através de um sistema de transporte ativo que requer ATP. Sabe-se que o fluxo biliar tem uma associação linear com a secreção de ácido biliar, conhecida como fluxo biliar ácido-dependente.

Como os ácidos biliares são micelares na bile e não têm poder osmótico, é provável que o fluxo relacionado com a secreção do ácido biliar seja secundário aos íons que acompanham os ácidos biliares (contraíons).

O fluxo biliar pode também ocorrer na ausência próxima da secreção do ácido biliar e é conhecido como fluxo biliar ácido-independente. A evidência experimental sugere que o fluxo biliar ácido-independente é, pelo menos em parte, o resultado da secreção biliar de glutationa.

Uma vez a bile tenha passado do canalículo para os ductulos biliares e aos ductos biliares principais, a bile sofre outra reabsorção e secreção. As células epiteliais do revestimento biliar reabsorvem e secretam ativamente água e eletrólitos.

A secreção costuma se processar através de um canal de cloreto, que é ativado pela secretina (o seu ativador mais poderoso) e sua subsequente ativação pela produção de monofosfato de adenosina cíclica (AMP).

Habitualmente, existe uma secreção de água e eletrólitos (responsáveis pêlos outros 20% da secreção biliar), e, em particular, a bile torna-se bastante rica em íons bicarbonato.

Muitas substâncias orgânicas, como o glutationa são degradadas na árvore biliar.

Muitas drogas podem ser secretadas dentro da árvore biliar de uma forma altamente concentrada (p. ex., ceftriaxona).

A vesícula biliar atua como um reservatório da árvore biliar, cuja função é armazenar a bile no estado de jejum. A vesícula biliar reabsorve água, concentra a bile armazenada e secreta mucina. A contração da vesícula biliar é mediada hormonalmente (amplamente através da colecistocinina), em resposta a uma refeição, com o simultâneo relaxamento do esfíncter de Oddi e liberação da bile no duodeno.

Circulação Ênterohepática

Os sais biliares são primeiramente produzidos no fígado e secretados para serem usados na árvore biliar e no intestino.

Os sais biliares dos ácidos enólicos primários e o ácido quenodesoxicólico são produzidos no fígado a partir do colesterol e depois conjugados com glicina ou taurina dentro do hepatócito.

Uma vez lançados no intestino, os ácidos biliares primários são modificados pelas bactérias intestinais, formando os ácidos biliares secundários ácido desoxicólico e ácido litocólico. Os ácidos biliares são reabsorvidos passivamente no jejuno e ativamente no íleo, para o sistema venoso porta, onde até 90% dos ácidos são extraídos pêlos hepatócitos.

Apenas uma pequena fração passa para a circulação sistémica, devido à eficiente extração hepática, responsável pêlos baixos níveis de ácidos biliares plasmáticos. Após a extração hepática, os ácidos biliares são recirculados no canalículo e de volta na árvore biliar, completando o circuito.

Uma pequena parte dos ácidos biliares intestinais não é absorvida pelo sistema porta e é excretada nas fezes. Assim, a secreção ativa dos sais biliares pelo hepatócito para a bile e dos enterócitos ileais para a veia porta é o motor da circulação ênterohepática.

A circulação ênterohepática é mais do que um único mecanismo fisiológico de reutilizar fisiologicamente os ácidos biliares valiosos.

Essa circulação da bile é o mecanismo mais importante de eliminação do excesso de colesterol, consumindo colesterol na produção de sais biliares, assim como acumulando o colesterol em micelas misturadas, formadas pêlos solutos biliares orgânicos com eventual perda fecal.

Os sais biliares também desempenham um papel crítico na absorção de gorduras dos alimentos, das vitaminas lipossolúveis e das drogas lipofílicas.

O movimento da água dos hepatócitos para a bile e a absorção da água através do intestino delgado também são regulados pêlos sais biliares. Assim, a circulação ênterohepática é fundamental para uma quantidade de funções de solubilização, transporte e reguladoras.

Metabolismo da Bilirrubina

A bilirrubina é o resultado da degradação do heme.

São duas fases:

Uma fase inicial da degradação do heme,

  • responsável por 20% da bilirrubina,
  • ocorre a partir das hemoproteínas (enzimas contendo heme)
  • acontece dentro de três dias após a marcação com heme radioativo.

Uma fase posterior da degradação do heme, responsável por 80% da bilirrubina,

  • ocorre a partir dos eritrócitos senescentes
  • dura até 110 dias (a duração de vida dos eritrócitos) após a administração de heme radioativo marcado.

 

Inicialmente, o heme é cindido em biliverdina de cor esverdeada pela heme oxigenase, que depois é transformado em bilirrubina de cor alaranjada pela biliverdina redutase.

A bilirrubina circulante está ligada à albumina, que protege muitos órgãos dos efeitos potencialmente tóxicos deste composto.

O complexo bilirrubina-albumina entra no sangue sinusoidal hepático -------> espaço de Disse através das grandes fenestrações sinusoidais, e é desfeito nesse espaço.

A bilirrubina livre é, então, internalizada no hepatócito, onde é conjugada ao ácido glicurônico.

Depois, a bilirrubina conjugada é secretada de uma forma dependente de energia na bile canalicular contra um grande gradiente de concentração.

Em seguida, a bilirrubina é secretada com bile no trato gastrointestinal. Dentro do trato gastrintestinal, a bilirrubina é desconjugada pelas bactérias intestinais para um grupo de compostos conhecido como urobilinogênios.

Mais tarde, esses urobilinogênios são oxidados e reabsorvidos na circulação ênterohepática e secretados na bile. Um pequeno percentual dos urobilinogênios reabsorvidos é excretado na urina.

Esses urobilinogênios são responsáveis pêlos compostos coloridos que contribuem para a cor amarela da urina e a cor marrom das fezes.

Há muito tempo que a bilirrubina tem sido considerada como um composto tóxico e é o agente responsável pela encefalopatia neonatal e o dano coclear secundário à grave hiperbilirrubinemia (kernictero) não conjugada.

A ligação da bilirrubina à albumina protege os tecidos da exposição à bilirrubina, mas os locais de ligação podem ser saturados pelas grandes quantidades de bilirrubina ou deslocados por outros agentes de ligação como muitas drogas. O mecanismo da toxicidade da bilirrubina parece estar relacionado com uma certa quantidade de seus efeitos. A bilirrubina livre pode desfazer a fosforilação oxidativa, inibir a ATPase, reduzir o metabolismo da glicose e inibir um amplo espectro de atividade da proteína cinase.

As derivações portossistêmicas, como aquelas vistas na cirrose e hipertensão porta, diminuem a depuração hepática inicial da bilirrubina, resultando em um pequeno aumento da hiperbilirrubinemia não conjugada.

Vários distúrbios podem ocorrer devido a uma hiperbilirrubinemia não conjugada (indirreta), como a hiperbilirrubinemia neonatal já mencionada aqui, um aumento da carga de bilirrubina (síndromes hemolíticas) e a deficiências enzimáticas herdadas, como a síndrome de Crigler-Najjar e a síndrome de Gilbert.

Os distúrbios de hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta) incluem as síndromes colestáticas, a síndrome de Dubin-Johnson e a síndrome de Rotor.

Metabolismo dos Carboidratos

O fígado é o centro do metabolismo do carboidrato porque é o maior regulador do armazenamento e da distribuição de glicose para os tecidos periféricos e, em particular, para os tecidos glicosedependentes, como o cérebro e os eritrócitos.

Tanto o fígado quanto o músculo são capazes de armazenar glicose na forma de glicogênio, mas apenas o fígado é capaz de desdobrar o glicogênio para produzir glicose para a circulação sistémica. O glicogênio muscular degradado só pode ser usado dentro do músculo e, portanto, não é uma fonte de glicose sistemicamente circulada.
Após a alimentação, o carboidrato absorvido através dos intestinos (principalmente a glicose) circula sistemicamente.

O carboidrato que chega ao fígado é rapidamente convertido para a sua forma de armazenamento de glicogênio (até 65 g do glicogênio por quilograma do tecido do fígado).

O excesso de carboidrato é principalmente convertido a ácidos graxos e armazenado no tecido adiposo.

No estado pósabsortivo entre refeições/não jejum, não existe mais nenhuma glicose sistémica vindo diretamente do tubo digestivo e o fígado tornase a fonte primária de glicose circulante pela degradação de glicogênio. Isto é fundamental para o cérebro e os eritrócitos que contam com a glicose para o seu próprio metabolismo.

Muitos outros tecidos, no estado pós-absortivo, começam a contar com os ácidos graxos derivados do tecido adiposo como seu principal combustível.

O músculo altamente ativo pode esgotar o seu próprio glicogênio e depender da glicose derivada do fígado como substrato no estado pósabsortivo.

Após 48 horas de jejum, o glicogênio hepático é esgotado e o fígado passa da degradação de glicogênio para a gliconeogênese. O substrato para a gliconeogênese hepática deriva, principalmente, dos aminoácidos (principalmente a alanina) derivados da degradação muscular, mas vêm também do glicerol derivado da degradação do tecido adiposo. Durante um jejum prolongado, os ácidos graxos da degradação do tecido adiposo são beta-oxidados no fígado, liberando corpos cetônicos que depois se transformam no principal combustível do cérebro.


A transição para dentro e para fora desses vários estados metabólicos e a regulação do metabolismo do carboidrato advêm principalmente da concentração de glicose no sangue sinusoidal e da influência hormonal (insulina, catecolaminas e glucagon). No estado de jejum, durante o metabolismo anaeróbico, é produzido lactato, sobretudo pelo músculo. O fígado utiliza esse lactato e, pela conversão para piruvato e pela entrada nas vias gliconeogênicas, produz glicose. Esse ciclo é conhecido como ciclo de Cori.

Nas doenças do fígado, são comuns os distúrbios do metabolismo do carboidrato.

Os cirróticos frequentemente demonstram uma tolerância anormal à glicose. Este mecanismo não é completamente claro, mas é provável que esteja relacionado com uma resistência associada à insulina.

Este fenómeno não se deve ao desvio de glicose sanguínea para fora do fígado.

A hipoglicemia é uma entidade bastante incomum na doença crónica do fígado, devido à elasticidade marcante do fígado e sua função metabólica. Somente com a perda maciça de hepatócitos na falência hepática fulminante é que a gliconeogese falha e a hipoglicemia se instala.

Metabolismo dos Lipídios

Os ácidos graxos são sintetizados no fígado durante os estados de excesso de glicose, quando se excedeu a capacidade do fígado para armazenar glicogênio.

Os adipócitos têm uma capacidade limitada para sintetizar os ácidos graxos e, portanto, o fígado é a fonte predominante de ácidos graxos sintetizados, embora eles sejam armazenados, em grandes proporções, no tecido adiposo. Durante a lipólise, os ácidos graxos livres são transportados para o fígado, onde ocorre o seu metabolismo.

Os ácidos graxos no fígado ou são esterificados com glicerol, para formar os triglicerídeos para armazenamento ou transporte, ou são oxidados produzindo energia sob a forma de ATP e corpos cetônicos. Em geral, este processo é regulado pelo estado nutricional, com a fome favorecendo a oxidação e o estado após a alimentação favorecendo a esterificação.


Existe uma ciclagem constante de ácidos graxos entre o fígado e o tecido adiposo, que está sob um delicado equilíbrio.

Este equilíbrio pode ser facilmente alterado, resultando em infiltração gordurosa do fígado. Alguns fatores influenciam este equilíbrio. A captação hepática de ácidos graxos é em função das concentrações plasmáticas. Como não existe um limite na capacidade do fígado para esterificar os ácidos graxos, a sua habilidade para dispor ou degradar os ácidos graxos é limitada. O fígado também tem uma habilidade limitada para secretar os triglicerídeos na forma de lipoproteínas.

Logo, as condições de aumento dos ácidos graxos circulantes podem facilmente exceder a habilidade do fígado para administrá-los, resultando em acúmulo de gordura no fígado.

O diabete, os esteróides e a fome são exemplos dessas condições, sendo que todos atuam através do aumento da lipólise. O fígado gorduroso, associado ao consumo de álcool, é multifatorial e está relacionado com o aumento da lipólise, redução da oxigenação e aumento da esterificação dos ácidos graxos hepáticos, e pode também ser relacionado com uma fome relativa no alcoolismo crónico.

Metabolismo das Proteínas

O fígado também é um sítio fundamental para o metabolismo de proteínas e está envolvido na síntese de proteínas, no catabolismo de proteínas em energia ou formas de armazenamento e na administração do excesso de aminoácidos e eliminação de nitrogénio. A proteína ingerida é transformada em aminoácidos e circula por todo o corpo, onde são usadas como a base de fabricação de proteínas, enzimas, hormônios e nucleotídeos.

O excesso de aminoácidos não utilizado nos tecidos periféricos é em geral administrado pelo fígado, onde é oxidado para energia (produzindo 50% das necessidades energéticas do fígado) ou convertido em glicose, corpos cetônicos ou gorduras.

Quando os aminoácidos são catabolizados para a produção de energia por todo o corpo, há produção de amónia, glutamina, glutamato e aspartato. Esses produtos são amplamente administrados no fígado, onde o nitrogénio eliminado é convertido em ureia, através do ciclo da ureia. Geralmente, a ureia é eliminada na urina. Logo, o fígado é fundamental e crítico para o equilíbrio de nitrogénio em todo o corpo, bem como para o metabolismo do aminoácido.

Como o fígado pode catabolizar grande parte dos aminoácidos produzindo energia ou outras formas de energia armazenável, como a glicose ou gorduras, uma importante exceção são os aminoácidos de cadeia ramificada. Os aminoácidos de cadeia ramificada não podem ser catabolizados no fígado e são, em grande parte, administrados pelo músculo. Tem-se afirmado que isso é um tipo de "rede de segurança" que ajuda a ceder ao fígado algumas das necessidades do metabolismo de proteína e aminoácidos.

O fígado também é o principal sítio de síntese para muitas proteínas envolvidas em tais funções abrangentes e importantes, como a coagulação, o transporte, a fixação de ferro e a inibição da protease.

Exemplos dessas proteínas são a alfa-antitripsina, a ceruloplasmina e o armazenamento de ferro/acoplamento a proteínas.

A albumina é fabricada exclusivamente no fígado e é uma proteína sérica predominante de acoplamento. A insuficiência hepática ou as anormalidades genéticas específicas podem resultar na alteração das quantidades e da função dessas proteínas com efeitos lesivos de larga escala.
O fígado também é responsável pela chamada resposta de fase aguda, uma resposta de síntese de proteína pelo fígado para o trauma e a infecção.

O propósito da resposta

  1. restringir o dano ao órgão
  2. manter a função hepática vital
  3. controlar os mecanismos de defesa.

A resposta é estimulada pelas citocinas próinflamatórias, como:

a interleucina (TL>1,

IL6

fator de necrose tumoral (FNT),

Elas induzem a expressão gene de proteína de fase aguda no fígado. Algumas das proteínas de fase aguda mais conhecidas são α -1, α - 2 e γ-globulina, proteína C-reativa e proteína amilóide sérica A. Uma parte igualmente importante dessa resposta é a sua terminação. As citocinas antiinflamatórias, como o antagonista receptor IL1, IL4 e IL10, parecem desempenhar um papel importante. A resposta de fase aguda ocorre no período de 24 e 48 horas, mas, no contexto de lesão continuada, esse período pode se prolongar.

Metabolismo das Vitaminas                                             

Juntamente com o intestino, o fígado é responsável pelo metabolismo das vitaminas lipossolúveis A, D, E e K.

Essas vitaminas são obtidas de forma exógena e absorvidas no intestino.

Sua absorção intestinal adequada é extremamente dependente da micelarização apropriada do ácido graxo, que requer ácidos biliares.

  1. A vitamina A é da família retinóide e está envolvida
    1. na visão normal,
    2. no desenvolvimento do embrião
    3. na regulação do gene no adulto.
  2. O armazenamento de vitamina A só ocorre no fígado e acreditase que seja nas células estreladas (células Ito). O excesso de ingestão de vitamina A pode resultar em toxicidade hepática.
  3. A vitamina D é envolvida na homeoestasia de cálcio/fósforo, e uma de suas etapas de ativação (25 hidroxilação) ocorre no fígado.
  4. A vitamina E é um poderoso antioxidante e protege as membranas da peroxidação lipídica e da formação de radicais livres.
  5. A vitamina K é um cofator importante na carboxilação póstranslacional da coagulação sintetizada hepaticamente dos fatores II, VII, IX, X, proteína C e proteína S (os chamados fatores dependentes de vitamina K), que é essencial para sua atividade.

As síndromes de colestase resultam em absorção inadequada dessas vitaminas secundárias à reduzida micelarização no intestino.

Conseqüentemente, as síndromes de deficiências associadas a vitaminas, como a doença óssea metabólica (D), os distúrbios neurológicos (E) e a coagulopatia (K), podem ocorrer.

O fígado também está envolvido na captação, armazenamento e metabolismo de várias vitaminas hidrossolúveis. Essas vitaminas incluem a tiamina, a riboflavina, a vitamina B6, a vitamina B12, o folato, a biotina e o ácido pantotênico. O fígado é responsável pela conversão de algumas dessas vitaminas hidrossolúveis, para ativar as coenzimas. Ele transforma alguns em metabólitos armazenados, e alguns são envolvidos na circulação ênterohepática (vitamina B12).

Coagulação

O fígado é responsável pela sintetização de quase todos os fatores de coagulação identificados, bem como de muitos dos componentes do sistema fibrinolitico e várias proteínas regulatórias plasmáticas de coagulação e fibrinólise. Conforme já mencionado, o fígado é fundamenta

  1. na absorção da vitamina K,
  2. sintetiza os fatores de coagulação dependentes de vitamina K
  3. contém a enzima que ativa esses fatores.

Além disso, o sistema reticuloendotelial do fígado remove os fatores coagulantes ativados, os complexos ativados dos sistemas de coagulação e fíbrinolitico, e os produtos finais da degradação da fíbrina.

As doenças do fígado também estão frequentemente associadas à trombocitopenia, às anormalidades qualitativas de plaquetas, à deficiência de vitamina K, à alteração dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K e à coagulação intravascular disseminada.

Não é novidade, porém, que a doença do fígado está fortemente associada aos distúrbios de coagulação que são um desafio constante.
O warfarin, um dos anticoagulantes mais administrados, atua no fígado bloqueando a ativação dos fatores II, VII, IX, e X - dependentes de vitamina K.

O fator VII tem a menor meia-vida dos fatores de coagulação, e sua deficiência é manifestada clinicamente como anormalidades do tempo de protrombina. Os pacientes com disfunções sintéticas hepáticas têm tempos de protrombina anormais.

Metabolismo de Drogas e Toxinas (Xenobióticos)

Durante a vida, o corpo humano é exposto a uma grande quantidade de substâncias químicas estranhas, desafiando os nossos corpos a serem capazes de se desintoxicar e eliminar essas substâncias potencialmente prejudiciais. Muitas dessas substâncias não são incorporadas no metabolismo celular e são conhecidos como xenobióticos. O fígado desempenha um papel fundamental na administração dessas substâncias, através de um enorme complexo e grande número de enzimas e vias de reação que são cada vez mais reconhecidos, à medida que novas substâncias são descobertas.
De modo geral, as reações do tipo hepático aos xenobióticos são classificadas nas reações de fase I e II.

As reações de fase I, através da oxidação, da redução e da hidrólise, aumentam a polaridade e, conseqüentemente, a solubilidade da água dos compostos. Em contrapartida, isso permite uma excreção mais fácil. É importante compreender que as reações de fase I nem sempre desintoxicam as químicas e podem, na verdade, criar metabólitos tóxicos. Um exemplo de reações de fase I é o sistema citocromo p450.

Em geral, as reações de fase II atuam para criar um subproduto menos tóxico ou menos ativo. Normalmente, isso ocorre através das reações de transferase, na qual um composto é muitas vezes ligado a um conjugado, tornando os xenobióticos menos perigosos.

Regeneração

O fígado possui a exclusiva qualidade de ajustar o seu volume às necessidades do corpo.

Isso é clinicamente observado em sua regeneração após a hepatectomia parcial ou após uma lesão tóxica. Essa qualidade também pode ser vista em pacientes com transplante de fígado, em que o tamanho do fígado ajusta-se mal ao novo hospedeiro. Essa qualidade é extremamente conservada de forma evolutiva, devido às funções críticas do fígado e ao fato de que o fígado é a primeira linha de exposição para os agentes tóxicos ingeridos.

A regeneração do fígado é uma resposta hiperplásica de todos os tipos de célula do fígado, nas quais, no final das contas, a anatomia microscópica do fígado funcional é mantida. Grande parte das informações que temos sobre a resposta regenerativa do fígado baseia-se na evidência experimental em ratos. Em geral, os hepatócitos quiescentes rapidamente reentram no ciclo celular após a hepatectomia parcial. A síntese máxima de DNA do hepatócito ocorre de 24 a 36 horas após a hepatectomia parcial, e a síntese máxima de DNA dos outros tipos de célula ocorre 48 a 72 horas após. Grande parte do aumento da massa hepática em ratos é vista cerca de três dias após a hepatectomia parcial e, em geral, praticamente completa-se em sete dias.
No final dos anos de 1960, reconheceu-se que os fatores circulantes eram responsáveis, em parte, pela resposta regenerativa, e, durante os últimos 40 anos, tem havido grande quantidade de pesquisas para o controle genético e humoral da regeneração hepática.

Os principais fatores circulantes identificados (principalmente a partir de estudos com roedores) são

  1. o fator de crescimento do hepatócito
  2. o fator de crescimento epidérmico
  3. os fatores transformadores de crescimento
  4. insulina
  5. glucagon
  6. as citocinas
      • TNF
      • IL1
      • IL6

Esses fatores, quando introduzidos em um hospedeiro normal, não resultam em crescimento hepático, indicando que os hepatócitos devem ser preparados de alguma forma, antes de responder a esses fatores de crescimento.

Os mediadores desse processo não são totalmente conhecidos. Estudos moleculares e genéticos estão em andamento para definir este extraordinário e complexo processo.

Avaliação da Função do Fígado

Uma grande variedade de testes está disponível para avaliar as doenças hepáticas.

São fundamentais no tratamento da doença hepática:

  • a triagem de doença hepática,
  • a avaliacão da função hepática
  • o diagnóstico dos distúrbios específicos
  • o prognóstico .

Para o cirurgião, a avaliação da função hepática e a estimativa da capacidade de um resíduo hepático ser suficiente após a ressecção do fígado também são de evidente importância. Infelizmente, a maioria das avaliações da doença hepática é grosseira e carece de sensibilidade, especificidade e precisão.

Dividimos esses testes nas seguintes categorias:

  1. testes de triagem de rotina,
  2. testes diagnósticos específicos
  3. testes quantitativos de função hepática

I. TESTES DE TRIAGEM


A triagem de testes sanguíneos costuma ser utilizada para simplesmente fazer a pergunta: Existe um processo doentio no sistema hepatobiliar?

Em geral, os testes padrão da função do fígado (TFHs) não são testes de função e nem sempre são específicos para a doença hepática.

Mesmo assim, eles são importantes como um método de triagem geral que pode oferecer as ferramentas básicas para o  reconhecimento da presença de doença hepática e dar sinais sobre a etiologia dessa doença.

1) BILIRRUBINA

Podem ser afetados por uma quantidade de processos que estão relacionados com o metabolismo da bilirrubina os níveis de

  1. bilirrubina total,
  2. bilirrubina direta (conjugada)
  3. bilirrubina indireta (desconjugada)

A hiperbilirrubinemia desconjugada pode ser

  • um reflexo do aumento da produção de bilirrubina (p. ex., hemólise),
  • efeitos das drogas,
  • distúrbios enzimáticos hereditários
  • icterícia fisiológica do recém-nascido.

Geralmente, a hiperbilirrubinemia conjugada é um resultado da colestase, ou da obstrução biliar mecânica, mas também pode ser vista em alguns distúrbios hereditários, ou na doença hepatocelular.

2) TRANSAMINASES

As transaminases alanina aminotransferase (AAT) e a aspartato aminotransferase (AST) são os marcadores séricos mais comuns da necrose hepatocelular, com um subsequente escapamento dessas enzimas intracelulares na circulação.

A AST é encontrada em vários outros órgãos (coração, músculo e rim), mas a AAT é específica do fígado. O nível de elevação dessas enzimas nunca foi considerado como tendo alguma importância no prognóstico.

3) FOSFATASE ALCALINA

A fosfatase alcalina (FA) aparece no:

  1. fígado
  2. ductos biliares
  3. ossos
  4. intestinos
  5. placenta
  6. rim
  7. leucócitos

As determinações de isoenzimas podem às vezes ser úteis para distinguir a origem de uma FA elevada. Geralmente, as elevações de FA nas doenças hepatobiliares são secundárias à colestase ou obstrução biliar e são causadas pelo aumento da produção da enzima.

A FA também pode estar elevada na doença maligna do fígado.

 

4) GAMMA - GLUTAMIL TRANSPEPTIDASE

A  γ - glutamil transpeptidase (GGT) é uma enzima presente em vários órgãos além do fígado (rim, vesícula seminal, baço, pâncreas, coração e cérebro) e pode ser elevada em doenças que afetam um desses órgãos. Ela

  • é induzida pelo consumo de álcool
  • é elevada na obstrução biliar
  • é um marcador não específico de doença do fígado
  • pode ser útil para determinar se um nível elevado de FA é decorrente de uma doença hepática

 

5) 5' - NUCLEOTIDASE

A 5' - nucleotidase também é encontrada em muitos órgãos além do fígado, mas os níveis elevados são bem específicos da doença hepática. Como a GGT, ela pode ser útil para determinar se um nível elevado de FA é secundário à doença hepática.

6) ALBUMINA

A albumina é sintetizada exclusivamente no fígado e pode ser usada como uma medida geral da função sintética hepática. Como a desnutrição crónica e a lesão/inflamação aguda podem diminuir a síntese de albumina, esses fatores devem ser levados em conta na avaliação de um baixo nível de albumina sérica.

Devido à extraordinária capacidade sintética de proteína do fígado, a hipoalbuminemia, como um marcador da doença hepática, carece de sensibilidade, e são necessárias enormes diminuições na função hepática para que isso se reflita nos níveis de albumina.

7) FATORES DE COAGULAÇÃO

Os fatores de coagulação são largamente sintetizados no fígado, e as anormalidades de coagulação podem ser um marcador da diminuição da função sintética hepática.

As medidas dos fatores específicos de coagulação, como os fatores V e VIII, foram usadas para avaliar a função hepática na população transplantada.

O tempo de protrombina é o melhor teste para medir os efeitos da doença hepática na coagulação e, em geral, é um marcador da doença hepática crónica avançada. A doença hepática também pode afetar a coagulação através da coagulação intravascular e da má absorção de vitamina K.

Uma vez que os testes de triagem, aliados às observações clínicas, tenham indicado doença do fígado, os testes específicos podem ser utilizados para ajudar a elucidar a etiologia e guiar o tratamento, caso necessário.

II. TESTES ESPECÍFICOS

1) Os estudos sorológicos para hepatite são importantes para determinar a presença de hepatite virai.

2) Os anticorpos autoimunes são usados para diagnosticar

  • a cirrose biliar primária (antimitocondriai),
  • a colangite esclerosante primária (antineutrófilo) e
  • hepatite autoimune.

3) Os níveis de α - antitripsina e ceruloplasmina auxiliam no diagnóstico de deficiência de α - antitripsina (enfisema panacinar) e doença de Wilson, respectivamente.

4) Os marcadores tumorais, como alfafetoproteína (AFP) e antígeno carcinoembriônico (CEA), podem ajudar no tratamento dos tumores primários e metastáticos do fígado.

5) Os testes funcionais hepáticos (TFH) discutidos anteriormente, em geral, são grosseiros, não específicos, e contêm pouco, ou nenhum, valor prognóstico.

6) O teste respiratório de aminopirina é baseado na depuração, pelo sistema hepático p450, de aminopirina radiomarcada. Um teste respiratório mensurando o CO2 radiomarcado, como um resultado da degradação da aminopirina, é executado após a administração, em tempo específico. Os resultados dependem muito da massa hepática funcional, que costuma não se esgotar até a doença hepática em estágio final. Existem resultados que variam nos estudos que comparam o teste respiratório de aminopirina com os TFH e os sistemas de escores. O seu principal valor parece ser o prognóstico na doença hepática crónica, mas certamente não se trata de um teste efetivo para a detecção da disfunção hepática subclínica.

7) Substâncias como a antipirina e a cafeína podem avaliar a função do fígado de uma maneira similar, com resultados similares.

8) O teste de depuração da lidocaína fornece informações similares ao teste da aminopirina, porque tem como base a sua depuração pelo teste hepático p450. A depuração da lidocaína é dependente do fluxo sanguíneo e um complexo processo de distribuição, mas a mensuração de um de seus metabólitos, a monoetilglicinaexilidida (MEGX), simplificou enormemente o teste. Esse teste demonstrou ter algum valor prognóstico na população transplantada.

9) O teste de eliminação de galactose baseia-se no papel do fígado na fosfolarização da galactose e na sua conversão em glicose. A taxa na qual a galactose é eliminada da corrente sanguínea pode ser uma medida da função hepática. Os problemas relacionados com este teste são o fato de que as enzimas envolvidas são geneticamente heterogéneas e que ocorre um considerável metabolismo extrahepático. Além disso, são necessárias amostras múltiplas de sangue, tornando o teste incómodo. A importância desse teste tem sido, principalmente, o de avaliar o prognóstico na doença hepática crónica, mais do que a triagem.

10) O verde de indocianina é um corante removido pelo fígado por um processo mediado por carreador e excretado na bile. Este corante é rapidamente captado da corrente sanguínea e não é metabolizado. Este é o único teste que mostrou ter algum significado prognóstico em paciente cirróticos submetidos à ressecção do fígado, embora isso não esteja universalmente demonstrado em estudos, nem seja universalmente aceito.

Finalmente, foi proposta urna grande quantidade de sistemas de escores, com base na observação clínica e nos testes sangüíneos padrão.

O sistema mais usado é a modificação de Pugh dos escores de Child. Embora todos esses sistemas não sejam perfeitos e não sejam universalmente aceitos, o escore de Child-Pugh é o mais usado em pacientes cirróticos que necessitam de uma operação no fígado.

As taxas de mortalidade e sobrevivência após a hepatectomia mostram uma correlação com este escore, mas nem sempre estão relacionadas com a falência do fígado. Os pacientes classificados como Child B e C geralmente não morrem após a hepatectomia parcial, quando comparados com os pacientes Child A.

A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH
FATOR
NUMERO DE PONTOS
1
2
3

Bilirrubina (mg/100 ml)

< 2
2-3
> 3

Albumina (g/100 ml)

> 3,5
2,8 - 3,5
< 2,8

Tempo de protrombina (aumento em segundos)

1-3
4-6
>6

Ascite

Sem ascite
Leve
Moderada

Encefalopatia

Não
Minima
Avançada

 

MISODOR, 01 DE ABRIL 2009

 

BIBLIOGRAFIA

1. SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA - Volume II - Ed. Elsevier

2. Atlas de Fisiologia Humana de Netter JOHN T. HANSEN & BRUCE M. KOEPPEN

3. Anatomia e Fisiologia Humana  STANLEY W. JACOB & CLARICE ASHWORTH FRANCONE & WALTER J. LOSSOW

4. Tratado de Fisiologia Médica ARTHUR C. GUYTON & JOHN E. HALL

5. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças ARTHUR C. GUYTON & JOHN E. HALL

6. Fisiologia Humana ARTHUR C. GUYTON Atlas de Fisiologia Humana de Netter JOHN T. HANSEN & BRUCE M. KOEPPEN