A FISIOLOGIA DA CONTRAÇÃO UTERINA

SAIR

 

PROPRIEDADES DO MÚSCULO UTERINO

O musculo uterino, como qualquer musculo liso, tem como unidade funcional a fibra muscular lisa.

A fibra muscular lisa é fusiforme, alongada e uninucleada. Existem junções comunicantes que solidarizam as fibras musculares, denominadas junções comunicantes.

O que é estranho é que, enquanto antes da gestação não ha muitas junções comunicantes uma vez que a mulher engravida elas aumentam de numero, e nos ultimos meses de gravidez chegam a ser bem numerosas, o que permite especular uma associação com o surgimento das contrações Braxton Hicks, cujo aumento culmina com as contrações do trabalho do parto.

Com certeza, o aumento do numero das junções comunicantes está sob a influência dos estrôgenos, sendo considerado como caracteristica essencial do determinismo do parto.

Foi presumida, um tempo a existência da função de marcapasso para a fibra muscular lisa uterina, contudo, a existência de um tal fenômeno não foi comprovada.

A diferença entre a fibra muscular lisa e aquela estriada consta em ausência das estrias transversais nos miofilamentos.

I) DESMONTANDO O MUSCULO LISO UTERINO:

A célula muscular lisa é uma celula cujo componente principal é o filamento, isto é, de fato, uma rede de filamentos. Alguns desses filamentos são finos (7 nm), outros são mais grosseiros (15 nm).

Deste ponto de visto, a estrutura não é, então, muito diferente de musculatura estriada.

Os filamentos "grossos" de fato, são de miosina, os finos são de actina e de tropomiosina. Falta, então, um componente principal que está presente no musculo estriado: a troponina (muito utilizada, se lembrarmos no diagnóstico do infarte agudo de miocardio, mas esse aí, já é um musculo estriato). Ou seja, a diferença consta exatamente na falta da troponina.

FILAMENTO GROSSO

Então, vamos pegar leve, primeiramente com os filamentos grossos:

O filamento grosso, então, inclui 200-300 "fios" de miosina, uma proteina complexa cuja estrutura é constituida de cadeias, algumas pesadas, algumas leves.

Quantas?

São duas cadeias pesadas de cada filamento e, lógico, quatro cadeias leves, porque a proporção é essa mesmo: duas cadeias leves por cada cadeia pesada.

A cadeia pesada é uma estrutura enrolada (veja abaixo), havendo duas cabeças arredondadas e cauda, entrelaçada em hélice.

A cauda é implicada na contração mesmo, transmitindo a força gerada na cabeça da molécula.

As cabeças arredondadas são implicadas nas conexões actina-miosina, havendo:

  • um sitio que contem ATP-ase, enzima que faz a hidrólise do ATP
  • um sítio actina-combinante
  • um par de miosina de cadeia leve - uma vez fosforilada, ela permite a interação actina-miosina

Assim, a molécula de miosina é composta de duas cadeias pesadas e de quatro cadeias leves.

 

FILAMENTO FINO

O mais interessante em relação com o filamento fino é saber que ele é constituido de ACTINA F (fibrilar) e que esta consegue ligar-se em qualquer momento de miosina. A explicação desta enorme afinidade está na estrutura  da actina-F fibrilar - precisamente no que constitua essa molecula - resultado de uma polimerização de unidades da actina-G globular. Cada molécula de actina-G contém um local ativo que se liga à cabeça da miosina.

Há também, uma hélice apertada de duas cadeias de actina-F enroladas, uma na outra. Sendo tão ativa e com afinidade para a actina, quem será que modula esta ligação? Ninguém outra que a tropomiosina. A ligação da tropomiosina encobre os locais ativos da molécula de actina.


FILAMENTO INTERMEDIÁRIO E CORPO DENSO

Existe, também, um sistema adicional de filamentos intermediários (denina) que se insere nos corpos densos formados por actinina-α e outras proteínas juntamente com os filamentos finos nos corpos densos, localizados no citoplasma subjacente ao sarcolema, funcionam à semelhança dos discos Z na musculatura estriada.

Então, miofilamentos, corpos densos e filamentos intermediários agem encurtando e torcendo a célula ao longo do seu eixo longitudinal, sendo isso o substrato da contração. O reticulo sarcoplásmico, cuja função é armazenar e liberar o cálcio intracelular tem papel fundamental no mecanismo contrátil.

 

II) BIOQUÍMICA MOLECULAR DE CONTRAÇÃO DO MÚSCULO LISO

Primeiro, a actina do músculo liso não possui troponina, ou seja, o mecanismo de controle difere do músculo estriado. A regulação da contração do músculo liso dependa do cálcio. Não somente a molécula de miosina assume configuração diferente no sentido de que seu local de ligação à actina (cabeça globular) está encoberto pela cauda da miosina.

O músculo liso contém miosina de cadeia leve (MLC) diversa - em cada cabeça duas (essencial e regulatória) o que é diferente do estriado. Essa MLC regulatória é fosforilada por outra proteína dependente da cálcio-calmodulina (Ca-CaM) a miosina de cadeia leve cinase (MLCK), com atividade de ATPase.

 

A atividade da MLCK é induzida por entrada de cálcio na célula, que causa elevação da concentração do complexo Ca-CaM. MLCK hidrolisa o ATP e fosforiliza a MLC regulatória.

A fosforilação da MLC eqüivale à incorporação de fosfato inorgânico (P) e de energia.

A fosforilação produz alteração conformacional na cabeça da miosina e expande o sítio actina-combinante. A fosforilação também libera a cauda da miosina de sua ligação com a cabeça {veja do lado), permitindo assim que as moléculas de miosina assumam o aspeto de filamento bipolar, à semelhança do ocorrido no músculo estriado.

 

 

O caldesmon {Cald), outra proteína de ligação do complexo Ca-CaM, está envolvida na regulação do movimento da tropomiosina. Habitualmente ela é localizada na ranhura helicoidal da actina-F, obstruindo os sítios de ligação à miosina. A mesma elevação da concentração do complexo Ca-CaM remove-a dos seus locais na actina. A alteração na localização da tropomiosina expõe agora, no filamento da actina, os sítios de ligação à miosina, desse jeito sendo possível a formação da actomiosina.

Então o que acontece? A Cald substitui a troponina do músculo estriado, como reguladora cálcio- dependente da tropomiosina

Portanto, são indispensáveis para a contração do músculo liso:

  1. a fosforilação da MLC
  2. a remoção da Cald na actina
 
ETAPAS:
DETALHES:
I
Aumento do cálcio intracelular proveniente do exterior ou do retículo sarcoplásmiço.
Liberação do cálcio armazenado no retículo sarcoplásmico.
II
Ligação do cálcio à calmodulina (CaM) com formação do complexo Ca-CaM.
Quatro ions de cálcio (Ca++) se ligam à calmodulina (CaM), proteína reguladora universal nos organismos vivos, alterando a sua conformação. O complexo Ca-CaM então desdobra e ativa a MLCR.
III
Ativação da miosina de cadeia leve cinase (MLCK) pelo complexo Ca-CaM.

A fosforilação da MLC pela MLCK é etapa crítica para a contração do músculo liso:

  1. libera a cauda da miosina de sua ligação com a cabeça, que passa a assumir agora o formato de taco de golfe, permitindo que a molécula de miosina se disponha em filamentos bipolares;
    alteração estrutural na cabeça da miosina, expondo o sítio actina-combinante
  2. permite a formação de pontes-cruzadas entre a cabeça da miosina e a actina (actomiosina);
  3. permite a formação de pontes-cruzadas entre a cabeça da miosina e a actina (actomiosina);
  4. estimula a atividade ATPase.
IV
A MLCK em presença do ATP fosforiliza uma das miosínas de cadeia leve (MLC) que é ativada.
Mister salientar que, precedendo a interação entre a actina e a miosina, há mudança conformacional da tropomiosina, pela ação da Cald-Ca-CaM, expondo os locais ativos da actina por ela bloqueados.
V
Liberação da cauda da miosina e mudança conformacional da cabeça expondo o sítio actina-combinante.
Formação das pontes-cruzadas, na verdade extensões da cabeça das moléculas de miosina que se projetam em ângulo reto do filamento grosso e se ligam à actina
VI
Ligação do complexo Ca-CaM à caldesmon(Cald) que movimenta a tropomiosina, liberando os locais de ligação à miosina.
O modelo de contração molecular de deslizamento ocorre quando a molécula de miosina (cabeça) se liga à actina e produz o movimento do filamento fino em relação ao grosso (power stroke).
VII
Ligação da cabeça globular da miosina à actina (ponte-cruzada).
A força da contração através da associação dos miofilamentos, filamentos intermediários e corpos densos age encurtando e torcendo a célula ao longo do seu eixo longitudinal
VIII
Movimento da cabeça da miosina promovendo o deslizamento da actina sobre a miosina (power stroke).
A subsequente desfosforilação da MLC pela miosina de cadeia leve fosfatase (MLCP) transforma a miosina de modo a encobrir novamente o local de ligação à actina, causando o relaxamento do músculo.
IX
Encurtamento do sarcômero.
A exportação do cálcio para fora da célula pela bomba de cálcio (Ca-ATPase de membrana) retorna o cálcio citosólico a nível de repouso
desativando a MLCK.
X
Contração.
Do mesmo passo, a via adenilatociclase pode ser iniciada pela ligação de hormônio ou agonista no seu receptor. O receptor ativado transforma o ATP em AMP cíclica (cAMP), que é o segundo mensageiro. A cAMP ativa a proteína cinase A (PKA), que fosforiliza a MLCK. A MLCK fosforilada tem pouca afinidade pelo complexo Ca-CaM e assim é fisiologicamente inativa. A fosforilação da MLC é bloqueada, ocorrendo o relaxamento.
XI
Quando cai o nível de cálcio citosólico, a MLC é defosforilada pela miosina de cadeia leve fosfatase (MLCP).
XII
A MLC fica inativa e o músculo relaxa.

• Ponte-cruzada - ligação da cabeça da miosina à actina formando a actomiosina;
• Cocked - posição levantada da cabeça da miosina;
• Power stroke- movimento da cabeça da miosina translocando o filamento de actina;
• Atividade ATPase - hidrólise do ATP catalisada por enzima (adenilatociclase) que é transformado em ADP e fosfato inorgânico (P.) com liberação de energia.

III. CICLO CONTRÁTIL

O modelo dos eventos moleculares que levam à contração muscular está o deslizamento do filamento, tanto para o músculo liso quanto para o esquelético ou ao cardíaco.

Um ciclo contrátil se inicia estando a cabeça globular da miosina firmemente ligada ao filamento da actina, em configuração de rigidez (rigor). Esse estado é rapidamente terminado quando uma molécula de ATP se liga à cabeça da miosina.

FASE 0: REPOUSO

FASE 1: O ATP se liga à cabeça da miosina
promovendo a sua liberação da actina.

FASE 2: O ATP é hidrolisado, determinando mudança conformacional da cabeça da
miosina que assume posição energizada. ADP e fosfato inorgânico (P) permane-
cem associados à cabeça da miosina

FASE 3: A cabeça da miosina se liga ao filamento de actina (ponte-cruzado) e o Pé dissociado.

FASE 4: A dissociação do P aciona o power stroke, uma mudança conformacional na cabeça da miosina que ocasiona o movimento do filamento de actina, fazendo-o deslizar sobre o da miosina, encurtando a fibra muscular e determinando a contração. O ADP é liberado no processo.

 

A mudança na cabeça da miosina é causada por ATP, que liberá-la da actina. A energia liberada pela hidrólíse do ATP é usada para transformar a miosina de estado de baixa energia para outro de alta energia.

Mesmo que ocorre hidrólise do ATP o ADP e o fosfato inorgânico (Pi) ainda permanecem ligados.

Somente quando o cálcio citosólico aumenta, os locais de ligação à miosina na actina tornam-se disponíveis pelo afastamento da tropomiosina, e a cabeça da miosina se liga a novo local no filamento de actina e libera o Pi

POWER STROKE

É a translocação do filamento fino pela cabeça da miosina. Melhor dito, o deslizamento da actina sobre a miosina. O encurtamento do
sarcômero é a base da contração. Ele é iniciado por ligação da actina gerando o complexo actomiosina (ponte-cruzada), seguida da dissociação do Pi e ADP. A energia para a realização do power stroke foi derivada do ATP.

A miosina passa em estado conformacional de baixa energia. O ciclo da contração está terminado e a cabeça da miosina se encontra, embora em outro local da actina, firmemente ligada a ela em configuração de rigidez (rigor).

A ATIVIDADE UTERINA NA GESTAÇÃO

Ate 30 semanas de gestação, a atividade uterina é muito pequena, inferior a 20 UM. Existem contrações reduzidas, freqüentes, cerca de uma por minuto.

Os registos de pressão amniótica evidenciam, que permanecem restritas a diminutas áreas do útero. De quando em quando surgem contrações de Braxton-Hicks: em torno de 28-32 semanas, até 2 contrações/hora. O tono uterino permanece entre 3-8 mmHg. As contrações de Braxton-Hicks resultam mais da soma de metrossístoles assincrônicas, parcialmente propagadas, do que de atividade bem coordenada.

Após 30 semanas a atividade uterina aumenta vagarosa e progressivamente pré-parto (as últimas 4 semanas) observando-se, pelo geral, contrações de Braxton-Hicks mais intensas e freqüentes, melhorando a sua coordenação e difundidas em áreas cada vez maiores da matriz (até 3 contrações/hora). Embora diminuídas em número, permanecem nos traçados obtidos nessa época. O tono se aproxima de 8 mm Hg.

A transformação da atividade uterina no pré-parto se faz pelo:

  • aumento progressivo da intensidade das pequenas contrações
  • se tornam mais expansivas
  • a freqüência diminui gradativamente.

A ATIVIDADE UTERINA NO TRABALHO DE PARTO E PUERPÉRIO

PARTO começa com desenvolvimento de contrações dolorosas e rítmicas, cuja finalidade é a dilatação do colo uterino. Quando a dilatação cervical atinge 2 cm (atividade uterina compreendida entre 80 e 120 UM) falamos que houve o início do trabalho de parto.

É difícil caracterizar a atividade do começo da dilatação porque não há demarcação nítida entre o pré-parto e o parto, ao revés, há uma transição gradual, insensível,

Nos partos normais os registos exibem apenas metrossístoles fortes e regulares, entretanto, as pequenas contrações localizadas tendem a desaparecer.

Na dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e freqüência de 2 a 3/10 minutos, para alcançar, no final desse período, valores respectivos de 40 mmHg e 4/10 minutos.

A postura assumida pela paciente tem importância expressiva na contratilidade uterina. O decúbito lateral, em 90% dos casos, aumenta a intensidade e diminui a freqüência. A atividade contrátil exibida na posição lateral sugere sua maior eficiência para a progressão do parto, embora não haja provas concretas nesse sentido.

No período expulsivo a freqüência atinge 5 contrações em 10 minutos e a intensidade 50 mmHg. São próprias dessa fase as contrações da musculatura abdominal com a glote fechada, esforços respiratórios verdadeiros, chamados puxos. Eles acréscem subitàneo, e de curta duração, a pressão abdominal. Têm intensidade média de 50 mmHg (somados à pressão intrauterina, aqui também de 50 mmHg, condicionam pressão amniótica de 100 mmHg).

Em partos normais a atividade uterina varia de 100 a 250 UM.

SECUNDAMENTO: O útero continua a produzir contrações mesmo após o nascimento do concepto, descolando a placenta de sua inserção uterina e empurrando-a para o canal do parto (nas duas ou três primeiras usualmente)

São indolores, proporcionando alívio imediato às pacientes, eram chamadas período de repouso fisiológico. Hoje, sabe-se não existir, em termos de dinâmica uterina.

PUERPÉRIO: As contrações, cuja freqüência vai diminuindo, chegam para uma em cada 10 minutos, depois 12 horas de puerpério. As contrações do secundamento e do puerpério, apesar de mais intensas do que as do parto, não exprimem aumento real na força muscular, como foi mencionado. Nos dias que se seguem, a intensidade e o número das contrações estão mais reduzidos. Quando o infante suga o seio materno, pode haver aumento nítido na atividade uterina, que desaparece finda a mamada.

A PROPAGAÇÃO DA ONDA CONTRÁTIL NO ÚTERO GRÁVIDO

Na prenhez, a quase totalidade das metrossístoles permanece circunscrita a pequenas áreas do útero, causando elevação de pouca ampliação na pressão amniótica. Ocasionalmente, contrações de Braxton-Hicks mais intensas e menos freqüentes se espalham a áreas maiores do órgão.

Dois marca-passos, direito e esquerdo, situados perto das implantações das tubas são origem da onda contrátil. O marcapasso direito seria predominante; em algumas mulheres, o esquerdo o principal; ainda se admite o funcionamento alternado, certas ondas nascem do direito e outras do esquerdo, sem que haja, todavia, interferência entre eles. A velocidade de 2 cm/segundo permite á onda percorrer todo o órgão em 15 segundos predominantemente descendente apenas em um pequeno trajeto, que se dirige ao fundo, é ascendente.

As partes altas do útero tem a maior intensidade das contrações.

No colo, o tecido que circunda o orifício externo é desprovido de músculo, sendo, portanto, incontrátil, ou seja, só a zona próxima ao orifício interno tem tecido muscular liso e pode-se contrair, é verdade, com força menor que a do segmento e muito inferior à do corpo.

Diz-se, então, que a onda de contração do parto normal tem triplo gradiente descendente:



Representação esquemática da onda contrátil do parto normal, com o triplo gradiente descendente. No útero grande, colocado á esquerda, estão sinalados os pontos em que a pressão intramiometrial foi registrada com microbalões. Os quatro traçados correspondentes estão cronologicamente relacionados entre si, com o registo da pressão amniótica e com a propagação da onda contrátil, indicada pelo pontilhado nos úteros pequenos (acima). Os traços grossos, nos registos, representam a fase de contração, e os finos, a de relaxamento. Pelo triplo gradiente descendente, as contrações começam primeiro, são mais intensas e têm maior duração nas partes altas do útero do que nas baixas

Esta coordenação do útero parturiente normal tem principamente beneficio sobre a pressão do liquido amniotico: enquanto a elevação é regular, de pico único, intensa, as regiões do órgão se relaxam ao mesmo tempo a pressão amniótica pode descer ao tono normal, entre as contrações.

A velocidade de propagação diminui muito no útero puerperal (0,2 a 0,5 cm/segundo). Para percorrer o trajeto que vai do marca-passo até o segmento inferior. a onda contrátil gasta um minuto. As metrossístoles tem características peristálticas, e não simultaneas, como no parto.

AS FUNÇÕES DA CONTRATILIDADE UTERINA

1. MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ

Geralmente, o útero não está inativo, há atividade bastante reduzida, irregular, localizada sem significado funcional expulsivo. O bloqueio progesterônico provavelmente mantém a gravidez diminuindo a sensibilidade da célula miometrial ao estímulo contrátil, por hiperpolarização da membrana.

Assím, progesterona bloqueia a condução da atividade elétrica de uma célula muscular a outra. Antes de ser carregada pela circulação sistêmica ela alcança o miométrio. O bloqueio progesterônico efetivo impede o descolamento da placenta, não só durante a prenhez, como no ambiente hostil, da parturição.

No pré-parto, a contração encurta o corpo uterino e exerce tração longitudinal no segmento inferior, que se expande, e na cérvice, que progressivamente se apaga e se dilata (amadurecimento). A tração pode ser transmitida com eficiência ao colo porque o segmento também se contrai, embora com força menor que o corpo.

Ao termo da gravidez, o orifício externo cervical atinge, em média, 1,8 cm nas nuliparas e 2,2 cm nas multíparas; o colo se apaga, respectivamente, cerca de 70 e 60%.

Depois de cada metrossístole o corpo fica mais curto e mais espesso (braquiestase ou retração) e o colo uterino mais dilatado. O istmo é tracionado para cima, deslizando sobre o polo inferior do feto.

Enfim, no período expulsivo produz-se certo estiramento longitudinal do segmento.

O segundo fator responsável pela dilatação das porções baixas do útero é pressão exercida pela apresentação fetal (bolsa-das-águas).


O progresso da dilatação cervical depende da contratilidade uterina propagada, coordenada e com tríplice gradiente descendente, embora a resistência oposta pelo colo desempenhe papel relevante.
A duração do parto normal é muito variável, completando-se a dilatação, nas primíparas, após 10 a 12 horas, e, nas multíparas, decorridas 6 a 8 horas.

2. DESCIDA E EXPULSÃO DO FETO

A parte inferior do útero é presa à pelve pelos ligamentos uterossacros. Ao expulsarem para o exterior, as metrossístoles, encurtam o corpo uterino e empurram necessariamente o feto através da pelve.

A parte mais importante se desenvolva no periodo expulsivo.

As contrações do pré-parto adaptam e a insinuam a apresentação fetal na bacia. Depois, o segmento inferior é estirado no sentido longitudinal, em cada contração do corpo. Há adelgaçamento de suas paredes.

Os ligamentos redondos contraiam-se igual o útero, tracionando o fundo para diante colocando o eixo longitudinal da matriz na direção do eixo da escavação pélvica, facilitando a progressão do feto.

Os puxos, o desejo de esforçar-se é desenvolvido pela distensào da vagina e do períneo tem a contribuição mais expressiva ocorrendo durante a metrossístole, o que é conveniente para se obter a eficiente soma de pressão desenvolvida pelos músculos abdominais e pelo miométrio.

Funções da contratilidade uterina no pré-parto e no parto.

Os esquemas mostram, acima, a anatomia funcional do útero, a posição e a altura do feto, no pré-parto, no período de dilatação e no de expulsão; embaixo, estão indicados os registos respectivos da pressão amniótica. No pré-parto, as contrações expandem o istmo e encurtam a cérvice. No período de dilatação, as duas estruturas se dilatam circularmente. No expulsivo, o corpo se encurta muito, distendendo o segmento inferior longitudinalmente, e o feto é empurrado para a pelve, ajudado pela contração dos músculos abdominais — PUXOS

3. DESCOLAMENTO DA PLACENTA

O corpo do útero se retrai muito com a expulsão do feto (grande redução volumétrica, acentuado encurtamento).

Para que ocorra desinserção placentária bastam geralmente duas a três contrações para descolá-la do corpo para o canal do parto (segmento inferior, colo e vagina).

É o chamado tempo corporal (6 a 10 primeiros minutos do secundamento) porque a placenta permanece dentro do corpo uterino.

Uma vez no canal do parto, a pequena contratilidade exercida pelo segmento inferior é incapaz de expulsar a placenta para o exterior, o que só ocorrerá após esforços expulsivos da paciente ou com a intervenção do tocólogo.

4. HEMÓSTASE PUERPERAL

Para coibir a hemorragia no sítio placentário e para eliminar os coágulos e os lóquios do interior da matriz é indispensável a atividade do útero no pós-parto. A hemóstase depende fundamentalmente do tono uterino mantido por contrações e retração das fibras musculares

A forma de propagação peristáltica caracteriza o útero puerperal. O miométrio, embora ocorram acentuadas e progressivas reduções volumétricas, tem grande capacidade para encurtar-se e portanto adaptar-se às enormes e rápidas diminuições do conteúdo, mantendo o mesmo tono.

CORRELAÇÕES CLÍNICAS

As contrações só são percebidas à palpação abdominal, depois que sua intensidade ultrapassa o valor de 10 mmHg. Como o início e o fim da onda contrátil não podem ser palpados, a duração clínica da metrossístole é mais curta (70 segundos) que a real, obtida pelo registo da pressão amniótica (200 segundos). Estando o tono uterino acima de 30 mmHg, torna-se muito difícil palpar contrações, e, além de 40 mmHg, não mais se consegue deprimir a parede uterina.


As contrações são habitualmente indolores até que a sua intensidade ultrapasse 15 mmHg (valor médio para parturientes sem analgotocia)

Essa é a pressão mínima para distender o segmento inferior e a cérvice na fase de dilatação, ou a vagina e o períneo, na fase expulsiva. A duração da dor (60 segundos) é ligeiramente menor que a permanência da onda contrátil, tal qual é percebida pela palpação. A metrossístole normal é indolor quando não produz distensão do conduto genital — contrações da gravidez, do secundamento e do puerpério. Em algumas puérperas, pelo geral multíparas, as contrações uterinas, principalmente na ocasião da mamada, provocam dor (tortos), de mecanismo desconhecido.

DROGAS QUE ESTIMULAM OU BLOQUEIAM A CONTRAÇÃO

A expressão do gene que regula a produção do hormônio liberador da corticotrofina (CRH) é o desenvolvimento da placenta, e isso acontece na época do parto. Esse hormônio é sintetizado pelo trofoblasto.

CRH na mãe - teoria do "relógio" placentário:

Á medida que a gestação avança, no plasma materno se eleva exponencialmente o CRH placentário sendo máximo no momento do parto. No parto pretermo, o aumento exponencial é rápido. Na parturição que ocorre após a data estimada, a elevação é lenta. Os corticoides aceleram a expressão do gene CRH e consequentemente a produção do hormônio pela placenta.

O CRH estimula a hipófise a secretar o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), ou corticotrofina, que, agindo na córtice suprarrenal libera o cortisol.

A produção não não consta só em cortisol más também de deidroepiandrosterona (DHEA), substrato para a síntese dos estrogênios placentários.



CRH no feto

O CRH, secretado pela placenta atinge também a circulação fetal. O amadurecimento do pulmão fetal depende da síntese de cortisol pela suprarrenal (a hipófise fetal pelo CRH eleva a produção de ACTH).

O amadurecimento do pulmão fetal como resultado de elevação da concentração de cortisol está associado à produção acrescida da proteína surfactante A e de fosfolipídios.

A proteína surfactante A e os fosfolipídios são responsáveis por ações pró-inflamatórias que podem determinar a contração miometrial através do aumento na elaboração de prostaglandinas (PG) pelas membranas (âmnio) fetais (PGE2) e pelo próprio miométrio (PGF2a).

Há um mecanismo de feedback positivo o aumento do cortisol promovendo a produção do CRH placentário.

Só para lembrar - a produção de estrogênios pela placenta favorece a formação de junções comunicantes entre as células miometriais, possibilitando a melhor condução elétrica e por conseguinte, contrações uterinas regulares. Assim, o CRH pode estimular a esteroidogênese.

CONCLUSÃO: CRH e o "relógio" placentário. No espaço interviloso, o sinciciotrofoblasto libera CRH, progesterona e estrogênios no sangue materno e no fetal. O cortisol circula através da artéria materna e atinge o espaço nterviloso, onde promove a produção de CRH pelo sinciciotrofoblasto. A veia umbilical carreia CRH para a circulaçâo fetal. estimulando a hipófise a sintetizar ACTH, que agindo na suprarrenal promove a secreçáo de cortisol e de deidroepiandrosterona (DHEA). O cortisol ativa o pulmão fetal a produzir a proteína surfactante A. que se desloca do líquido amniótico para o âmnio, onde atua na síntese de cicloxigenase-2 (COX-2) e de PGE. A PGE, atravessa o cório e a decídua e direciona as células miometriais a sintetizarem COX-2 adicional e PGF." (CRH - hormônio liberador da corticotrofina; ACTH - hormônio adrenocorticotrófico).

Ativação do miométrio a termo. Proteínas que aumentam a excitabilidade do miométrio.

Nos miócitos, o interior é negativo em relação ao exterior, consequência da ação da bomba de sódio-potássio. O gradiente de potencial eletroquímico através da membrana plasmática tem como ator principal o canal de potássio. Esse tipo de canal pode ser cálcio- ou voltagem-regulado e permite o efluxo de potássio, resultando a diferença de potencial através da membrana celular. Assim, ela torna-se mais refratária à despolarização.

Ao tempo do parto, mudanças na distribuição e na função desses canais reduzem a intensidade do estímulo necessário para despolarizar os miócitos e produzir o associado influxo de cálcio para gerar as contrações.

Receptores β2-simpaticomiméticos que aumentam a abertura dos canais de potássio, por isso reduzindo a excitabilidade da célula, também declinam no parto.

Proteínas que promovem a condutibilidade intercelular

Para garantir contrações fortes necessárias para expulsar o concepto é necessária a atividade sincrônica das células miometriais. O desenvolvimento da sincronia é fundamental na atividade miometrial. A sincronização da atividade elétrica no útero aumenta, à medida que a parturição progride.

O período de relaxamento que permite o fluxo de sangue ao feto também é, bastante prejudicado durante a contração. Células especializadas assemelhadas a um marcapasso clássico que regule as contrações tenham sido recentemente identificadas.

Os miócitos são conetados por canais ou junções comunicantes. A conexina 43 (CX-43) é a mais importante. As junções comunicantes são formadas por membros da família das conexinas. Íons e certos metabólitos celulares atravessam essas junções. Elas aumentam em número com a proximidade do parto, provavelmente por estímulo estrogênico e pelo estiramento uterino.

Essa extrema conetividade física e bioquímica possibilita que a despolarização dos miócitos individuais atinja as células vizinhas, assim formando extensas ondas de despolarização e de contração alcançando grandes áreas do útero. Isso determina elevação da pressão intrauterina, progressiva dilatação do colo e expulsão do feto.

Proteínas que promovem a contração do miócito

A contração do miócito é interação entre a actina e a miosina. Para que ocorra essa, interação a actina deve alterar a sua conformação, de
original globular em fibrilar e ligar-se ao citoesqueleto através dos corpos densos (actinina-A) situados na membrana celular, permitindo o desenvolvimento da tensão durante a contração.

Há uma enzime, cadeia leve cinase (MLCK) ativada por calmodulina (CaM) e por elevação do cálcio intracelular fosforila a miosina, ativando esse componente.

A via da ativação miometrial

Participação fetal

O espaço para o desenvolvimento do feto é garantido por crescimento do útero sob ação dos estrogênios. Quando cessa o crescimento do útero, no final da gestação, a tensão nas paredes uterinas aumenta.

Na prenhez gemelar (multiplicidade), na macrossomia fetal e no excesso de líquido amniótico (polidrâmnio) o parto se inicia antes, conduzindo à prematuridade, por essa razão. Provavelmente ocorre a sobredistensào do miométrio.

O estiramento das estruturas musculares lisas determina a contração. Há elevação da concentração do CRH placentário, na medida que o termo se aproxima. A produção de ACTH pela hipófise fetal, de estrogénios pela sua suprarrenal e DHEA elaborado em quantidades crescentes pela zona fetal da suprarrenal

A placenta metaboliza tudo ísso em estrogénios.

Por outro lado, a concentração elevada de cortisol induz a maturação dos pulmões, elevando a produção da proteína surfactante A e dos fosfolipídios que são críticos para a função pulmonar.

Essa proteína surfactante A, chegando no liquido amniotico promove a inflamação nas membranas fetais, colo e miométrio. O processo inflamatório, mediado através de COX-2, interleucina-8 é um dos elementos que conduzem ao início do parto.

Ativação da membrana (âmnio) fetal

O âmnio está em contato direto com o líquido amniótico, possibilitando que os constituintes do líquido amniótico tenham acesso irrestrito a ele.

A produção da proteína surfactante A, fosfolipídios e citocinas inflamatórias no liquido amniótico eleva a atividade da cicloxigenase-2 (COX-2) e a produção da PGE, no âmnio. As prostaglandinas medeiam a liberação de metaloproteinases da matriz (MMP) que enfraquecem as membranas fetais, facilitando a sua rotura.

Amadurecimento cervical

O processo de amadurecimento cervical precede o início das contrações uterinas de várias semanas. Isto envolve alterações morfológicas no colo que se transforma de barreira rígida, que isola o ambiente intrauterino da infecção ascendente, em órgão amolecido, distensível, que dará passagem ao feto durante a parturição.

A concentração de colágeno no colo diminui durante o seu amadurecimento, e as glicosaminoglicanas hidrofóbicas dentro do tecido conjuntivo são substituídas pelo ácido hialurônico hidrófilo.

A concentração total de água no colo cresce e a de colágeno diminui.

Nas proximidades do termo macrófagos e neutrófilos (o influxo de neutrófilos é conduzido pela interleucina-8) infiltram a cérvice. O amadurecimento cervical é relacionado com metaloproteinases da matriz (MMP) que digerem as proteínas da matriz extracelular.

Papel das prostaglandinas

As PC são produzidas pelo miométrio e pelas membranas fetais, especialmente o âmnio.

As PG são cadeias de ácidos graxos com 20 átomos de carbono.

A fase inicial na síntese das PG é a liberação do ácido aruquidônico (AA) dos fosfolipídios constituintes de todas as membranas celulares e acontece por:

    1. ação direta da fosfolipase A
    2. ação indireta da fosfolipase C

O segundo estágio é a oxigenação e a redução do AA pela ação da enzima COX: a COX-1 e a COX-2.

  • COX-1 chamada "constitutiva" é encontrada na maioria dos tecidos, produzida constantemente durante toda a gravidez
  • COX-2 denominada "induzivel", aumenta a sua concentração durante toda a gestação e principalmente com o parto (resposta à ação de citocinas e fatores do crescimento), é responsável pela liberação de PG das membranas fetais

O terceiro período enzimático na síntese das PG é a conversão da PGH2. em uma das biologicamente ativas: PGI2, PGE2, PGF, eTxA2 que ativam e promovem a degeneraçâo do colágeno - rotura das membranas.

As PG produzidas nas membranas fetais interagem com os receptores locais ou por difusão alcançam o miométrio

 

As PG atuam em receptores específicos e existe um para cada:

  • PGF (FP),
  • I2 (IP),
  • TxA2 (TP)
  • quatro para a PGE, (EP1-4).

De modo geral, os receptores das PG podem ser divididos em dois grupos:

  • estimulantes (EP1 EP3 FP e TP)
  • relaxantes (EP2, EP4, e IP)

A PGF estimula a contração uterina pela produção de IP e a conseguinte liberação de cálcio do retículo sarcoplásmico.

A ação da PGE2, no miométrio é complexa em virtude da existência de 4 receptores: dois estimulantes (EP1 e EP3) e dois relaxantes (EP, e EP4). A sinalização da PGE2 através de EP1 e EP3 estimula a liberação de cálcio via IP3, enquanto EP2 e EP4 ativam a adenilatociclase, adenosina monofosfato cíclica (cAMP) pela adenilatociclase é uma das vias principais de relaxamento do músculo liso.

A expressão dos receptores dé PG varia de acordo com o estágio da gravidez, e o nível ou o tipo de receptor dita o grau de quiescência ou de contratilidade uterina.

Retirada da progesterona

A progesterona desempenha papel fundamental no desenvolvimento do endométrio por permitir a implantação e posteriormente por manter o miométrio quiescente - bloqueio miometrial progesterônico.

Em muitos mamíferos, a queda da progesterona circulante precipita o parto. Uma característica da gravidez humana é que o nível da progesterona circulante não cai com o início do parto. A procura do mecanismo que explicasse a retirada funcional da progesterona identificou diversos tipos de receptores da progesterona (A, B e C).

O receptor B é o mais comum e medeia as ações da progesterona; os receptores variantes A e C funcionam como repressores da função do receptor B da progesterona. Com o início do parto a proporção dos receptores A, B e C se altera de modo a constituir o mecanismo de retirada da progesterona.

O que é claro é a "queda local" de progesterona no ambiente miometrial.

Papel da ocitocina

A ocitocina cuja secreção é estimulada por dilatação cervical não tem papel atuante no determinismo do parto sendo importante somente no período expulsivo e no secundamento. A neuroipófise materna ocasiona a sua secreção em pulsos.

Os receptores de ocitocina nas células miometriais sofrem acréscimo notável no termo por causa dos estrogênios, enquanto a concentração de ocitocina não aumenta com a proximidade do parto.

A ativação do receptor de ocitocina (OTR) proteína-G acoplado mediará a ação da ocitocina no miócito.

A ligação da ocitocina ao OTR na membrana plasmática dissocia subunidades da proteína-G, o que acaba por liberar IP3 então mobiliza o cálcio armazenado no retículo sarcoplásmico.

Inflamação e início do parto

O aumento nos fatores inflamatórios, tais como COX-2 e interleucina-8, se constituem em eventos iniciais para a progressão do parto ativo.

INDUÇÃO DO PARTO

É a interrupção da gravidez pela via vaginal através do estímulo da contratilidade uterina antes do início espontâneo da parturição.

Quando o benefício do parto imediato ultrapassa os risco da gravidez se chama indução terapêutica

Do outro lado, existem riscos potenciais maternos e fetais advindos do procedimento, ou seja os benefícios da indução do parto devem ser importantes. Não esquecer da alternativa da operação cesariana como outra opção para a interrupção da gravidez. Ísso é justificado quando o bem-estar fetal já é comprometido.

► INDICAÇÕES

QUANDO FAZER?

Quando os benefícios para a mãe e para o feto ultrapassam aqueles da continuação da gravidez:

  • rotura prematura das membranas,
  • corioamnionite,
  • pré-eclampsia
  • pós-maturidade
  • condições médicas maternas (hipertensão crônica, diabete)

► INDUÇÃO ELETIVA: conveniência da mãe ou do médico, sempre com consentimento informado.

PERIGO: morbidade respiratória neonatal

COMO EVITAR: realizando-se a indução eletiva após 39 semanas da gravidez.

► CONTRAINDICAÇÕES. as mesmas da parturição espontânea, mas especialmente as presentes em mulheres com cesárea ou cirurgia uterina maior prévias.


► MÉTODOS DE INDUÇÃO. Os métodos de indução do parto podem ser divididos em dois grupos:

1. Indutores da contração uterina:

• ocitocina;
• amniotomia;
• descolamento das membranas;
• estimulação dos mamilos.

2. Promotores do amadurecimento cervical:

• sonda de Foley, com ou sem infusão salina extra-amniótica {ISEA);
• PGE2: dinoprostano;
• análogo da PGE1 misoprostol droga habitualmente utilizada entre nós para o amadurecimento do colo, dose de 25 mcg vaginal, a cada 3-6 horas, até o amadurecimento cervical ou a indução do parto

► ÍNDICE DE BISHOP

Se a indução estiver indicada e o estado do colo for desfavorável (imaturo), agentes devem ser utilizados para o seu amadurecimento. As condições do colo podem ser determinadas pelo índice de Bishop.

O colo é considerado desfavorável se o índice for < 6; se o índice totalizar > 8 a probabilidade do parto vaginal após a indução é similar à do parto espontâneo. Na maioria dos casos o amadurecimento do colo e a indução do parto representam um contínuo, o amadurecimento também estimulando a contração.

OCITOCINA.

Em continuação ao misoprostol utiliza-se a ocitocina sob bomba de infusão venosa, na dose de 1-8 mU/min, respeitando-se o intervalo mínimo de 4 horas entre o seu início e a última administração do misoprostol. Se ao momento da indução o colo já estiver maduro, a ocitocina será a única medicação utilizada.

O parto induzido deve ser sempre monitorado sendo desejável um ritmo de até 5 contrações/10 minutos (a presença de > 5 contrações/10 minutos considerada taquissistolia que pode induzir alterações desfavoráveis da freqüência cardíaca fetal (ausência de oscilação, dips tardios ou umbilicais recorrentes, bradicardia), neste caso, a cesárea estará indicada. A terbutalina subcutânea também pode ser tentada.

► AMNIOTOMIA. Somente quando o colo é favorável pode ser utilizada. Porque? Pela possibilidade de longo intervalo entre a rotura e o início das contrações é o pior dos procedimentos, se for utilizada isoladamente


► INDUÇÃO COM O FETO MORTO. Existem duas alternativas:

  1. misoprostol vaginal na dose de 200 mcg, de 12/12 horas durante 48 horas, até 28 semanas (pode ser aplicado em mulheres com cesárea prévia)
  2. sonda de Foley transcervical em mulheres com cesárea anterior, após 28 semanas

► COMPLICAÇÕES

  • parto cesáreo
  • corioamnionite
  • atonia uterina.

BIBLIOGRAFIA:

  1. REZENDE - OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL XII-a edição, Editora Guanabara Koogan, 2011
  2. Cecil R.L.; Goldman L.: Cecil Textbook of Medicine, 21th. ed., WB.Saunders Co., U.S.A., 1999.
  3. INDUÇÃO DO PARTO: Rossana Maria Alves, Francisco Edson de Lucena Feitosa, Zuleika Studart Sampaio
  4. MIYADAHIRA, Seizo; FRANCISCO, Rossana Pulcineli Vieira  and  ZUGAIB, Marcelo. Indução do parto em gestações pós-termo com 41 semanas. Rev. Assoc. Med. Bras.[online]. 2003, vol.49, n.3 [cited  2011-04-01], pp. 237-237
  5. Métodos para indução do parto / Methods for labor induction: Moraes Filho, Olímpio Barbosa de; Cecatti, José Guilherme; Feitosa, Francisco Edson de Lucena. Rev. bras. ginecol. obstetr. ;27(8):493-500, ago. 2005. tab.

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