1) A: O tratamento de pacientes com choque séptico e sepse grave deve ser guiado de acordo com a PVC e saturação venosa central de oxigênio. O tratamento baseado em parâmetros como pressão arterial, diurese e freqüência cardíaca quando os valores de saturação venosa ainda estão alterados (menores que 70%) mostraram um desfecho pior (maior mortalidade e morbidade dos pacientes). Esses pacientes devem ter um tratamento ainda no PS com:

1. Antibiótico de acordo com a origem da infecção (pneumonia, pielonefrite, infecção de partes moles, abdome agudo, etc.)

2. Ressuscitação volêmica para manter PVC maior que 8 e PAM maior que 65 mmHg.

3. Saturação venosa de O2 maior que 70%

4. Diurese maior que 0,5 ml/kg/h.

 

2) B: A RNM tem melhor sensibilidade para diagnóstico de AVC, na fase aguda com duas horas já mostra alteração de sinal sendo possível dizer qual a área isquêmica, enquanto a TC demora cerca de 12 a 24 horas para localizar a área de isquemia cerebral. Existe, porém dificuldade de acesso ao exame na emergência, dificultando seu emprego no pronto socorro.

 

3) D: O quadro clínico descrito na questão é provavelmente de uma crise convulsiva parcial complexa com automatismos manuais. Nesse tipo de crise há desligamento da pessoa em relação ao ambiente e após retornar à consciência ocorre confusão pós-ictal. Na maioria dos casos existe a presença de automatismos, manuais, deambulatórios, oromastigatórios, etc. As outras alternativas citam:

1. Crises de ausência: costumam ocorrer na infância, são marcadas por desligamento do ambiente com retorno à consciência após segundos, não há confusão pós-ictal e a ocorrência de automatismos é rara.

2. Crises parciais simples são àquelas em que a pessoa não perde a consciência, ou seja lembra de todo o evento, o que não é ocaso da paciente da questão.

3. Crises mioclônicas vêm acompanhadas de clonias, costumam ocorrer pela manhã e muitas vezes sem perda de consciência.

4. Transtorno somatoforme é diagnóstico de exclusão, quando uma pessoa não apresenta substrato orgânico para ter certa doença, mas tem quadro clínico sugestivo de origem psicogênica.

 

4) E: Como a hipótese é de uma crise de origem focal (sugerida pelo quadro clínico) a melhor medicação entre as citadas é a carbamazepina, essa droga têm papel importante no controle de epilepsias que cursam com crises parciais.

1. Etossuximida é uma droga indicada no controle de crises de ausência

2. Fenobarbital apresenta bom perfil para crises primariamente generalizadas

3. Ácido Valpróico também é uma boa droga para controle de crises generalizadas e mioclonias

4. O diazepam é utilizado para abortar crises, no momento em que elas estão acontecendo e também como medicação ansiolítica.

 

5) A: Deve-se administrar AAS pois essa intervenção tem poucos efeitos adversos e reduz mortalidade. Realizar um ECG em até dez minutos da chegada é preconizado por todas as diretrizes de dor torácica. Essas são as medidas iniciais, com ECG em mãos é possível tomar medidas de acordo com a hipótese diagnóstica mais provável, IAM com supra, IAM sem supra de ST, dissecção aguda de aorta, TEP, etc.

 

6) C: É um caso de encefalopatia hipertensiva. O tratamento deve ser feito com drogas EV e facilmente tituláveis, entre as drogas apresentadas o nitroprussiato é a droga que preenche esses quesitos,as outras drogas embora possam ter formulações EV não são tão facilmente tituláveis, portanto a melhor escolha é o nitroprussiato. Nesses casos a PA não deve ser reduzida abruptamente, devemos ter como meta uma redução de cerca de 20 a 30 % da pressão média em 6 horas, daí a necessidade de drogas endovenosas de efeito rápido e facilmente tituláveis.

 

7) D: Esse é um caso de pericardite clássico seu diagnóstico diferencial deve ser feito com IAM e outras causas de dor torácica. Em geral a dor da pericardite é ventilatório dependente, melhora com a posição (piora quando a pessoa deita e melhora quando a pessoa senta).
O ECG mostra supradesnivelamento de ST difuso, diferente do IAM que acontece em derivações contíguas sugerindo a coronaria acometida e a área de isquemia. Na pericardite pode acontecer infradesnivelamento de segmento PR. O quadro clínico é marcado por febre, dor torácica, queda do estado geral e às vezes um pródomo de quadro gripal. A conduta geralmente envolve AINH, em geral a aspirina, em certos casos pode-se usar corticóides. O diagnóstico é firmado com o Ecocardiograma, poucos casos complicam com derrame pericárdico volumoso necessitando drenagem pericárdica.

 

8) D: Traçado de flutter atrial. Como tem início há menos de 72 horas a conduta seria cardioversão, que pode ser elétrica ou com drogas.

 

9) D: A hiponatremia intensa descrita, associada à densidade urinária elevada (urina concentrada) e Na urinário elevado (secreção de Na) descreve um provável quadro de Síndrome de Secreção Inapropriada de ADH. Algumas neoplasias pulmonares como o Carcinoma de pequenas células do pulmão podem secretar algumas substâncias semelhantes ao ADH, determinando reabsorção de sódio e água (mais água do que sódio) que, quando associada a ingesta normal de água, determina a hiposmolaridade. O carcinoma broncogênico é a neoplasia pulmonar que determina o quadro com maior frequência. O Na urinário é elevado em virtude da produção elevada de fator natriurético atrial, que visa compensar a hiposmolaridade através da perda de água através da inibição da reabsorção do sódio (perde-se mais sódio do que água).

 

10) C: O tratamento da SSIADH é realizado através da restrição hídrica e, se necessário, a infusão de solução hipertônica com sódio. O aumento da osmolaridade determinará a secreção de ADH a partir da hipófise em níveis adequados para restabelecer a absorção de Nae água (mais sódio do que água). A reposição do Na hipertônico está indicada por haver coma, com grave repercussão da hiponatremia. O uso de furosemida também é correto, visando aumentar a perda de água (perde-se mais água do que sódio). No entanto, em virtude do coma, a solução hipertônica é mais indicada.

 

11) B: O pH 7,23 está associado a bicarbonato e PCO2 baixos, caracterizando uma acidose metabólica. Para verificar se o distúrbio é uma acidose metabólica pura ou outro distúrbio associado (acidose respiratória associada), basta fazer o cálculo da pCO2 esperada: PCO2 esperada = (1,5 x bicarbonato) + 8 = 26 ± 2

Como a pCO2 (32) encontrada é mais elevada do que a esperada, existe um segundo componente (acidose respiratória) para determinar a acidose, caracterizando um distúrbio misto.

 

12) A: Doentes com diabetes de longa data, que apresentam comprometimento de outros órgãos (p. ex.: retinopatia diabética) e apresentam lesão renal (proteinúria, sem hematúria) não necessitam de biópsia renal.

As outras situações são:

1. Hematúria persistente sem causa: deve ser uma nefropatia por IgA e é necessário biópsia para confirmar o diagnostico

2. Lúpus: pode ser necessário biópsia em nefropatias graves, com perda aguda de função renal, para determinar a classe histológica da nefropatia pelo lupus e direcionar o tratamento

3. Transplante: pode ser necessário biópsia quando o doente está evoluindo com perda de função renal e não se sabe a causa (toxicidade pela ciclosporina ? rejeição ?).

 

13) B: O pH é um ótimo meio de estratificar a gravidade da cetoacidose diabética de acordo com seu prognóstico. A classificação proposta pela ADA é a seguinte:

∙ Cetoacidose leve: pH de 7, 30 a 7,25

∙ Cetoacidose moderada: pH de 7,24 a 7,00 e

∙ Cetoacidose grave: pH menor que 7,00

Ainda de acordo com a ADA só deve ser feita à administração de bicarbonato para pacientes que tenham pH abaixo de 7,00. A melhor conduta na cetoacidose diabética é a hidratação na primeira hora, essa conduta é eficaz em reduzir em cerca de 20 a 30 % a glicemia e posteriormente a administração de insulina já em posse dos

exames. A administração de insulina em pacientes com hipocalemia pode precipitar arritmias graves e morte (já que a insulina promove o influxo de potássio para o intracelular), por isso é prudente esperar o resultado de exames e só iniciar a terapia com insulina se o potássio estiver acima de 3,3mEq/l. Esse eletrólito deve ser reposto de rotina e dosado a cada duas horas enquanto o paciente estiver recebendo insulina em bomba de infusão contínua.

 

14) A: Como citado acima se deve iniciar o ataque de insulina e sua infusão em bomba somente de posse dos exames. O preconizado é um ataque de 0,1 a 0,15U/kg EV em boulos e na seqüência infusão contínua de insulina em bomba iniciando com 0,1U/kg/hora para a glicemia cair entre 50 e 70 mg por hora. De acordo com a resposta devemos aumentar ou diminuir a taxa de infusão de insulina. Caso não esteja disponível a bomba de infusão contínua (essa é sempre a melhor maneira de manejar a cetoacidose) é possível fazer um esquema alternativo com insulina EV e intramuscular com ataque de 0,4 U/kg metade EV e metade IM e 0,1U/kg IM a cada hora dosando a glicemia capilar de hora em hora, com objetivos semelhantes aos da terapia feita com bomba de infusão contínua.

 

15) B: Diferencial de olho vermelho. Muitas situações podem cursar com olho vermelho, porém, quando esse diagnóstico vêm acompanhado de dor intensa, perda de visão, lacrimejamento e dilatação de pupila, devemos pensar em glaucoma que é uma condição grave e ameaçadora à visão. As demais causas de olho vermelho, em geral não têm dor, congestão ocular e perda de visão, em geral é conseqüência de processos infecciosos ou inflamatórios podendo estar relacionados com doenças sistêmicas: episclerite, conjuntivite, hemorragia conjuntival, etc. Outras causas podem levar a perda da visão sem olho vermelho e sem dor importante como descolamento de retina ou oclusão da artéria ou veia central da retina.

 

16) D: A síndrome torácica aguda têm como etiologia mais comum a infecciosa (pneumonia), porém pode ser conseqüência à algumas outras causas como TEP, embolia gordurosa, entre outras, a repetição dos casos pode levar a hipertensão pulmonar.

 

17) C: Trata-se de um caso de mieloma múltiplo. O diagnostico é sugerido por lesões líticas nos ossos, hipercalcemia, anemia e insuficiência renal, pela ocorrência de pico monoclonal de imunoglobulinas na eletroforese de proteínas e pela proteinúria de Bence-Jones no exame de urina. O diagnostico é confirmado pela biópsia de medula que identifica plasmócitos. As outras alternativas não conseguem explicar as alterações laboratoriais que o paciente apresenta.

 

18) B: O quadro de psicose lúpica está associado à doença geralmente quando o anti-corpo anti-P é positivo. Este é um diagnóstico de exclusão, mesmo aumentando a possibilidade de a manifestação estar relacionada com a doença de base, as causas orgânicas devem ser descartadas na prática clínica antes de se atribuir o diagnóstico de psicose à atividade do Lupus.

 

19) E: Na insuficiência respiratória aguda hipercápnica determinada por crise aguda de Asma, todas as medidas auxiliam na fase aguda, exceto as xantinas, cujo efeito, apesar de discutível, se fará presente mais tardiamente, proporcionando melhora de resistência muscular ao esforço.

 

20) C: Para o caso descrito, está indicado o uso de ventilação não invasiva com fluxo elevado e Peep de 5 cmH20. Valores elevados de Peep podem piorar a hiperinsuflação pulmonar. Os sinais de insuficiência respiratória descritos permitem perceber a gravidade do quadro, porém não há sinais de falência iminente respiratória que justificassem a intubação imediata.

 

21) D: A vagotomia super-seletiva indicada para controle da secreção ácida e duodenal na doença ulcerosa péptica não apresenta as grandes variedades de complicações e disfunções gastrintestinais de dumping e diarréia que ocorre após vagotomia truncular, gastrectomia parcial e procedimentos de drenagem gástrica (by-pass internos – ex: gastroenteroanastomose). Em uma grande serie de pacientes submetidos ao procedimento de vagotomia super-seletiva houve poucos casos de complicações sérias e baixa mortalidade pós-operatória. Na serie de 5539 casos ocorreram 0,3% de óbitos; 10 casos de necrose da pequena curvatura gástrica; estase gástrica com a necessidade de reintervenção cirúrgica (0,1-0,6%). Porque a vagotomia deste tipo fica limitada no estômago, a denervação biliar e a colelitíase secundaria é teoricamente nula; raciocínio semelhante pela ausência de denervação intestinal que implicaria na diarréia e potencial hipocalemia.

 

22) C: O paciente não tem nenhum sinal neurológico localizatório o que garante nenhum procedimento neurocirúrgico de imediato. A hematúria não é um problema de extrema urgência. O alargamento mediastinal pode ser acompanhado durante a internação do paciente, entretanto, em conjunto com derrame pleural esquerdo, sugere a possibilidade de ruptura da aorta torácica. Aproximadamente 80% dos pacientes com a ruptura da aorta torácica, morrem antes de chegarem ao hospital. Nos casos que sobrevivem ao trauma vascular (20%) estes exsangüinam entre 6-12 horas. O diagnóstico pode ser obtido com tomografia computadorizada ou com aortografiatransfemoral. A pressão da solução de contraste é rapidamente dissipada e não precipita a ruptura final.

 

23) C: Dados de literatura demonstram ocorrência relativamente freqüente de embolia gasosa durante colecistectomia laparoscópica, variando principalmente em função do método de avaliação empregado. Tal fenômeno é observado, principalmente, durante a insuflação peritoneal e a dissecção da vesícula biliar, quando lesões nas paredes dos vasos podem permitir passagem do gás para a circulação.

 

24) C: A fístula arterio-traqueal da artéria inonimada é uma complicação letal que é melhor controlada com toracotomia imediata. A preocupação de reparo primário da parede arterial danificada pela erosão por pressão do balão e a infecção local tornam o procedimento de reparo inútil. O uso de próteses vasculares está contraindicado por

causa do campo operatório infectado. A ligadura simples ou clipagem da artéria não é tão efetiva quanto a completa divisão e sutura em separado de suas partes. Praticamente todas as fistulasartériotraqueais desse ramo da aorta ocorre após intubação prolongada. A constante avaliação para a programação de retirada do ventilador mecânico é uma medida preventiva importante. Outras medidas incluindo o uso de cânulas traqueais com balão de baixa pressão, desinsuflação periódica (quando possível) e uma traqueostomia realizada em níveis mais altos na traquéia são também importantes. A aplicação de pressão expiratória final positiva (PEEP) para a ventilação assistida não está associada com aumento da incidência desta complicação.

 

25) E: Qualquer paciente saudável submetido a uma cirurgia abdominal eletiva retém secreções brônquicas com pequenas áreas de obstrução e atelectasias e são as causas mais comuns de febre no pós-operatório inicial. A infecção de ferida operatória pode ser precedida por febre se causada pelo agente microbiano C. perfringens (gangrena gasosa) ou por estreptococo beta-hemolítico, mas essas infecções são raras. As maiorias das infecções cirúrgicas ocorrem após vários dias no pós-operatório, mesmo se houve grande contaminação no intra-operatório. Uma infecção urinária é também incomum. A septicemia pode ocorrer se um trato urinário não infectado for manipulado, entretanto este não é o caso da questão. A colangite aguda é uma causa incomum para febre no pós-operatório imediato de colecistectomia e sem exploração cirúrgica das vias bilioares. O sangue na cavidade peritoneal não pode ser explicado como causa de febre. A atelectasia é causada por expectoração ineficaz das secreções da arvore brônquica. O paciente deve ser encorajado a tossir. A tosse eficaz na maioria dos casos faz a febre desaparecer. A atelectasia deste tipo não pode ser vista no raio X.

 

26) C: Um ressecção linfonodal alargada deve ser empregada durante a ressecção abdominoperineal para o carcinoma do reto. Comumente, os nervos autônomos da pelve (plexo hipogastro superior, nervo hipogastro e plexo hipogastro inferior) são lesados parcialmente ou ressecados para efetuar uma ressecção adequada e radical. Impotência sexual e disfunção vesical são conseqüências desse procedimento. A disfunção vesical é controlada por sondagem vesical prolongada e cistografia para seguimento. Outros fatores como angulação da bexiga ou trauma da próstata são conseqüências que não alteram a disfunção vesical.

 

27) A: A pancreatite aguda é acompanhada por um severo

processo inflamatório nos tecidos peripancreáticos. Esse estado induz uma peritonite difusa e grave a qual pode complicar com perda de fluidos enzimáticos e hemorragias. Para piorar o quadro sistêmico, ocorre a circulação de substâncias de origem pancreática que determinam instabilidade hemodinâmica, falência respiratória e renal.A maior causa de morte por pancreatite aguda, até a segunda metade do século XX era o déficit de fluidos secundário ao processo inflamatório. Com as medidas de suporte hemodinâmico atuais, as ocorrências tardias de falência renal e respiratória, ou anormalidades miocárdicas, são as causas principais de evolução fatal. A mortalidade é diretamente proporcional ao grau da severidade do ataque agudo do órgão, o qual pode ser avaliado pela resposta inflamatória local e as alterações sistêmicas decorrentes das substancias tóxicas circulantes,

em graus variados. Em seu estudo clássico, Ransom avaliou diversos fatores que implicariam no mau prognóstico do quadro agudo. Uma queda de nos níveis de O2 sangüíneo sugere que as substancias tóxicas circulantes tais como a fosfolipase A estão lesando a membrana alveolar. A determinação seriada de gasometria arterial avalia os níveis de pO2 arterial e identifica os casos de hipóxia, em evolução, e indica a necessidade de suporte clinico intensivo com suplementação de oxigênio ou ventilação mecânica assistida. Concentrações de cálcio sérico menores que 7,5 mg/100ml é um marcador de pior prognostico. A hipocalcemia é provavelmente um marcador do grau de severidade da pancreatite e um fator de maior causa de morte súbita. A precipitação do cálcio, nas áreas atingidas pelas reações químicas teciduais decorrentes do extravazamento dos fluidos enzimáticos, ocorre nas necroses gordurosas. O declínio do cálcio também é determinado pela elevação dos níveis de glucagon, o qual estimula a secreção da calcitonina na glândula tireóide, e determina a queda rápida do cálcio. O aumento na queda de 10% do hematócrito indica um episódio de hemorragia em evolução (pancreatite necrohemorrágica). A perda de grandes quantidades de fluidos extracelulares secundário a pancreatite aguda geralmente causa uma elevação no hematócrito durante a fase aguda inicial, com níveis de 55-60%. A queda abrupta da hemoglobina demonstra a perda de sangue local (hemorragia interna) e representa a forma mais grave da pancreatite. As reações químicas teciduais determinam a formação de microaneurismas nos vasos locais dos tecidos peri- pancreáticos e que levam a hemorragia e necrose do órgão. A falência renal é decorrente da instabilidade hemodinâmica (hipotensão arterial) e elementos nefrotóxicos circulantes, provenientes do pâncreas lesado. Uma elevação nos níveis de uréia correlaciona com o aumento da morbidade e mortalidade; é um dos critérios de Ransom de prognóstico ruim. A amilase sérica é um marcador da pancreatiteaguda, entretanto, seus níveis séricos falham em demonstrar a evolução e prognóstico do quadro agudo de pancreatite.

 

28) A: A massa muscular representa o componente corporal que contém proteínas. Nos casos críticos de catabolismo, há o estimulo de proteólise e aumento da excreção de nitrogênio corporal, este componente é consistentemente reduzido, não aumentado. Esta alteração corporal está associada com aa perda de peso corporal, um aumento da água corporal total e decréscimo de gorduras.

 

29) D: A hipotensão arterial e agitação são geralmente sinais tardios do choque. Pacientes jovens podem promover vasoconstricção das arteríolas consideravelmente em resposta ao decréscimo da volemia, e alguns pacientes podem manter uma pressão quase normal mesmo com perdas de até 30% da volemia. A presença de hipotensão deve alertar o médico para a possibilidade de choque, mas a ausência de hipotensão não tem valor diagnostico. Agitação, que representa uma inadequada circulação cerebral, é também um sinal tardio. Mecanismos compensatórios para manter a circulação cerebral e coronariana, mesmos em estados hipovolêmicos severos, são promovidos às custas de sacrifício circulatório para todos os outros órgãos corporais. A presença de agitação requer intervenção rápida para suporte clinico. O médico deve ter em mente que as alterações mentais em um paciente politraumatizado e sem a suspeita de ingestão alcoólica é decorrente do choque em evolução progressiva.

Paciente com alteração mental e agitação deve ser diagnosticado como estado de choque circulatório até prova em contrário. A taquicardia é sempre presente e está em qualquer estágio do choque. No estado inicial do choque o pulso arterial é freqüentemente normal; nos estados graves ele pode estar lento e fino e é provável que exista baixa oxigenação miocárdica e diminuição do debito cardíaco. Nesse estado não há possibilidade de manter um pulso arterial normal e cheio. Com a hipotensão, a presença de um pulso anormal deve alertar o médico para a possibilidade de choque; um pulso arterial normal é de pouco valor. Não confirma e não exclui o choque. A vasoconstricção é o sinal mais sensível da hipovolemia. A constricção é decorrente da descarga simpático-adrenérgica para as arteríolas e veias na pele e subcutâneo. É acompanhada de sudorese e, também, determinada por esta resposta neuroendócrina para as glândulas sudoríparas. Palidez, hipotermia e pele pegajosa são sinais de choque circulatório.

 

30) A

 

31) E

 

32) D: A presença de fístula duodenal, uma situação rara se o cirurgião proceder a uma sutura adequada e cuidadosa, geralmente ocorre entre 3-6 dias após a gastrectomia à Billroth II. A infecção de ferida não causa rigidez abdominal. Os outros diagnósticos podem ser possibilidades mas o quadro clinico súbito com abdômen em tabua e febre imediata sugere mais peritonite aguda por fistulização de secreções digestivas na cavidade peritoneal. Um trânsito intestinal com bário não auxiliaria no diagnóstico e a leucocitose está presente em todos os diagnósticos citados. Os níveis de amilase e lípase séricos e a amilase urinária não ajuda na diferenciação de fístula duodenal da pancreatite. Com a presença de fístula digestiva é possível obter amostras de material bilioso do aspirado abdominal por paracentese ou lavado peritoneal. Imediata reoperação está indicada para estabelecer a drenagem abdominal quando o diagnóstico é altamente suspeito. A presença de sais biliares na cavidade peritoneal

é denominada de coleperitônio. A sua presença determina a peritonite aguda imediata por irritação química e contaminação bacteriana associada. O paciente terá irritação local (peritonite perivisceral e parietal) com evolução para peritonite difusa e toxemia. Alto risco de morbi-mortalidade para os casos. A abordagem cirúrgica para a limpeza e drenagem abdominais é mandatória.

 

33) B: O amendoim no brônquio fonte determina um rápido enfisema obstrutivo. Na expiração, o mediastino balança para o lado oposto à obstrução brônquica.

 

34) C: A radiografia de abdome (RUB) permite o diagnóstico em até 90% dos casos. A urinálise sugere litíase quando apresenta hematúria. Ressonância magnética não é um bom exame para avaliar calcificações Urografia excretora demostra imagem radiopaca, porém deve ser preferido em situações eletivas e não na emergência como no caso acima. Dosagem de cálcio sérico deve ser realizada somente para avaliação de paciente com litíase recorrente e de forma eletiva

 

35) A: Cálculos menores de 5mm possuem chance de 90% de serem eliminados espontaneamente, portanto conduta expectante LECO deve ser indicada em cálculos ureterais acima de 5mm, salvo casos refratários  ao tratamento conservador.Ureteolitotripsia segue a mesma regra da LECO.Ureterolitotomia não está indicado em cálculos pequenos.

 

36) D: A SOP é caracterizada por anovulação crônica, obesidade, aumento da oleosidade da pele, hirsurtismo. Ocorre aumento dos níveis de LH em relação ao FSH, promovendo estímulo das células tecais e hiperandrogenismo, com aumento também da resistência periférica a insulina.

 

37) A: A tranluscência nucal é medida nos USGs realizados de 11 a 14 semanas, e sua medida é usada como rastreamente para fetos com cromossomopatias (principalmente trissomia di 21- sd. De Down). Considera-se uma translucência aumentada as medidas maiores que 2,5 mm.

 

38) E: Relembrando os fatores de risco para desenvolvimento de pré-eclâmpsia temos: Primeira gestação, hipertensão arterial crônica, diabetes, obesidade, história pregressa de pré-eclâmpsia, gemelaridade, neoplasia trofoblástica, mudança de parceiro.

 

39) B: A rotura uterina pode ocorrer em áreas cicatriciais (cesáreas anteriores ou cirurgias uterinas anteriores), áreas de degeneração (necrose ou endometriose), locais de acretismo placentário, ou por parto obstruído (desproporções, malfomações uterinas).

 

40) B: A paciente com síndrome de Rokitansky apresenta defeitos nos órgãos formados pelo ducto de Muller na fase

embrionária (terço superior da vagina, útero e trompas), apresentando caracteres sexuais normais, porém sem apresentar menarca e com dificuldades para manter relações sexuais.

 

41) A: A positividade do exame FTA-Abs indica infecção e é específico para sífilis. Não haveria necessidade de novo tratamento com penicilina benzatina caso a paciente já tivesse sido tratada recentemente.

 

42) C: As hipóteses de endometrite e presença de restos placentários são menos prováveis neste caso visto que o exame físico mostra útero contraído e impérvio. O quadro é compatível com coleção em parede abdominal (hematoma? abscesso?); pacientes com abscesso de parede freqüentemente apresentam-se com febre e piora do quadro geral. A ultra-sonografia poderia confirmar a presença de

hematoma de parede abdominal.

 

43) C: Frente a paciente jovem com vida sexual ativa e que se apresenta com atraso menstrual, dor abdominal e/ou sangramento genital, impõem-se as seguintes possibilidades: abortamento, gestação ectópica, doença trofoblástica gestacional, moléstia inflamatória pélvica etc. Exame de beta-hCG e ultra-sonografia pélvica são fundamentais para o diagnóstico diferencial. É freqüente a

associação entre doença trofoblástica e hipertireoidismo, visto quealtas taxas de beta-hCG e outros hormônios hipofisários podem estimular a tireóide.

 

44) D: O antígeno D é o principal responsável pela isoimunização materna; sua presença caracteriza os indivíduos Rh positivos. Entretanto, outros antígenos menos comuns (conhecidos como irregulares) também podem levar a situações de isoimunização (Kell, C, etc). Nestas situações, o teste de Coombs pode estar positivo mesmo em pacientes Rh positivas.

 

45) B: Provável quadro clínico de rotura prematura de membranas pré-termo com infecção intra-amniótica (febre materna e taquicardia fetal). Não é incomum a identificação de índice de líquido amniótico normal mesmo em situações de rotura de membranas. Está indicada a interrupção da gestação por indicação materna. Desde que não haja contra-indicações, a via de parto preferencial é a vaginal. Antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados, já que os microorganismos da flora vaginal são os principais agentes envolvidos (gram positivos, negativos e anaeróbios). Realização de corticoterapia poderia induzir piora da imunidade materna e disseminação infecciosa.

 

46) D: O período expulsivo, em primigestas, pode durar até 1 e 2 horas, sem e com analgesia de parto, respectivamente.  Desta forma, no caso apresentado, não há diagnóstico de período expulsivo prolongado. O fato da apresentação estar a 3 cm das espinhas isquiáticas (+3 de DeLee) indica que a insinuação já ocorreu e que, portanto, não há desproporção cefalopélvica. A satura sagital, linha de orientação das apresentações cefálicas fletidas, no diâmetrotransverso e o ponto de referência (occipício) à direita da pelve materna indica a variedade de posição: ODT. O fórcipe utilizado para rotações maiores (variedades transversas e posteriores) é o fórcipe de Kielland.

 

47) C: Diminuição dos batimentos cardíacos fetais durante as contrações caracterizam o DIP 1, fenômeno fisiológico durante o trabalho de parto depois que se deu a rotura das membranas ovulares. Não é indicativo, portanto, de sofrimento fetal. No enunciado da questão, o trabalho de parto parece evoluir normalmente, com adequada atividade uterina (não há necessidade de ocitocina); para aplicação de fórcipes faz-se necessária dilatação total do colo uterino.

 

48) D: O carcinoma espinocelular é tipo mais comum de câncer de colo uterino. O importante nesta questão é fazermos o estadiamento da lesão para definirmos a conduta a ser tomada. Como a lesão está restrita ao colo e invadindo a membrana basal menos que 4cm, temos um carcinoma estádio 1bI,cujo tratamento consiste em realizar Histerectomia radical ( cirurgia de Werthein- Meighs).

 

49) A: Trata-se de uma paciente jovem com nódulo pequeno, sem características de malignidade e sem crescimento. Com a imagem ultrassonográfica confirmando tratar-se de um fibroadenoma. Por ser um nódulo benigno, estável, pequeno e assintomático a conduta deve ser expectante com controle semestral. Lembre-se que a mamografia em pacientes jovens não está indicada devido a dificuldade de visualização de lesõe através do parênquima mamário abundante.

 

50) E: Devido à queixa da paciente de perda urinária e urgincontinência, deve ser solicitado pelo médico o exame de urina I, urocultura e antibiograma, pois uma infecção do trato urinário pode ocasionar este tipo de sintomas. Porém a paciente em questão possui distopia genital moderada e multiparidade, sugerindo incontinência urinária de esforço, podendo ser por hipermotilidade uterina ou por defeito esfincteriano, portanto o exame urodinâmico é o mais indicado neste caso para esclarecer a etiologia desta incontinência e estipular a terapêutica adequada.

 

51) C: Um lactente de 7 meses pode ser acometido pelos 3 principais agentes causadores de meningite: Pneumococo, HiB e Meningococo. O fato de ter apresentado quadro de infecção de vias aéreas previamente, sugere a possibilidade de Pneumococo e HiB. Em se tratando de uma criança hígida e adequadamente vacinada, a possibilidade de meningite pelo HiB diminui consideravelmente, embora não possa ser excluída. Por esta razão, devemos utilizar dexametasona antes da 1ª. dose de antibiótico para evitar seqüelas, conforme o preconizado pelo MS brasileiro até isolamento do agente. A cefalosporina de 3ª. Geração é o antibiótico de escolha para o tratamento empírico das meningites bacterianas em todas a s faixas etárias pois tem espectro para a cobertura de Pneumococo resistente à penicilina e HiB resistente ao cloranfenicol além da cobertura adequada do meningococo, podendo ser substituído após a identificaçaão do agente e do seu perfil de sensibilidade antimicrobiana. O S.aureus é um agente pouco frequente nas meningites bacterianas, estando relacionado na maioria das vezes a TCE com solução de continuidade, próteses ou cateteres de derivação ventriculoperitoneal.

 

52) A: O vírus da Rubéola acomete o SNC quando há infecção Intra útero (síndrome da rubéola congênita), não havendo descrição de meningoencefalite em crianças que adquirem a infecção após o nascimento.

 

53) A: O uso de antibioticos na DDA é responsável por complicações como Diarréia Aguda Prolongada, colite pseudomembranosa entre outras. Por se tratar de quadro autolimitado, só deveremos utilizar antibióticos em casos de Sepse ou evolução desfavorável; nos imunodeprimidos; nos recém nascidos. As indicações precisas pra tratamento com antimicrobianos se restringem ao Cólera pela gravidade da doença e risco de surtos epidêmicos, e nas crianças institucionalizadas com Shigella pelo risco potencial de disseminação.

 

54) A: O uso de antibióticos está intimamente relacionado com complicações como prolongamento da DDA, por destruir a flora normal selecionando a flora patogênica. A hidratação endovenosa é de grande importância no tratamento da desidratação grave, porém acarreta complicações e tem limitada aplicabilidade nos locais mais afastados e com poucos recursos técnicos. A dieta deve ser mantida sem grandes modificações para que garanta uma maior aceitação, diminuindo a incidência de desnutrição durante os episódios diarréicos. Os antidiarréicos e antiespasmódicos são contra indicados por diminuir a excreção bacteriana, dificultando a recuperação do epitélio

intestinal.

 

55) B: A questão é para o candidato pensar no suporte básico de Vida na sala de emergência. O enunciado descreve um quadro de insuficiência respiratória, pois apresenta taquipnéia, batimento de asa nariz, tiragem intercostal. Por se tratar de lactente jovem (<3meses)  aumentam o risco de parada respiratória e sepse. A 1ª conduta  a ser adotada praticar  “ABC “ do suporte básico de vida, ou seja ,administrar oxigênio pelo alívio do desconforto respiratório  até que você retire a Lactente do risco imediato de vida. O Rx de tórax terá indicação posterior para avaliar a diminuição do mv em ápice do LSD, pois pode ser atelectasia, sd aspirativa ou mesmo foco da Pneumonia. Devido à presença de sibilos expiratórios a inalação com Beta-2 adrenérgico ofereça melhora ao quadro e consiga verificar a taquipnéia. Lembrar que em algumas situações o vírus sincicial respiratório (HVSR), principal agente da Bronquiolite infecciosa, a administração do Beta-2 adrenérgico pode até piorar os sibilos, devendo sempre que possível monitorar com oximetria. O mês de maio foi colocado para chamar atenção da sazonalidade do possível agente-HVSR. A realização de inalação com adrenalina teria indicação somente na presença de estridor laríngeo,ou não resposta a oxigenioterpia. O primeiro do exame a ser pedido após oxigenação é a gasometria arterial para verificar o padrão

e indicação da entubação vias aéreas superiores. A questão do aluno que pense sempre no suporte básico de Vida na sala de emergência.

 

56) D: Trata-se de uma questão de pneumonia afebril do lactente cujo agente é Chlamydia trachomatis é microrganismo intracelular encontrado em canal de parto.  Raciocínio clínico: faixa etária+ ausência ou febre baixa+ tosse persistente (staccato)+ parto vaginal. Trata-se de lactente jovem sem febre. A conduta de internação imediata para investigação com exames subsidiários é obrigatória em lactente com febre sem foco de infecção para justificar a febre. Pelo risco de bacteremia oculta a internação e uso de ceftriaxona é obrigatória. A participação do vírus respiratório sincicial (VRS) deve ser sempre lembrada, no caso mas ausência de febre e sibilos ajuda a distinguir a pneumonia por C. trachomatis da penumonia do VRS. O RX é importante pois tem um padrão de hiperinsuflação acompanhado de infiltração intersticial ou alveolar mínima. Um achado laboratorial característico é encontrar eosinofilia no hemograma em 50% dos casos e ajuda você a pensar no agente. O tratamento recomendado para conjuntivite ou pneumonia é

eritromicina ( 50mg/Kg/dia em quatro doses ) por 14dias. A razão de se usar terapia por via oral com eritromicina que 50% dessas crianças tem infecção nasofaringea concomitante ou outros locais e uso de colírios tem se demonstrado não serem eficazes.

 

57) E: O raciocínio clínico para o caso: evolução arrastada, adolescente, sem coriza nasal, miringite bolhosa. Iniciou com comprometimento via aérea alta (dor de garganta), febre progredindo para via aérea baixa. Para uma  Pneumonia por Pneumococo p quadro é muito arrastada e teria um comprometimento do estado geral bem como teria tido resolução do caso. A pneumonia por Chlamydia trachomatis é encontrada  nas crianças de um a  três meses de vida e pode ter duas formas de apresentação: a conjuntivite de inclusão e a pneumonia.A transmissão é via canal de parto pois a transmissão no parto cesáreo, com membrana integra, é rara. A coriza é incomum na Pneumonia por M. pneumoniae , achado que normalmente sugere uma etiologia viral. A dificuldade nessa questão esta na diferenciação da Clamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae.As infecções por C. pneumoniae não podem ser difierenciadas por outros patógenos  que causam pneumonias atípicas, pois o quadro clínico inicial são semelhantes com febre, prostração, cefaléia e faringite devendo recorrer ao diagnóstico sorológico de microimunofluorêscencia.  O quadro fecha para M. pneumoniae pela presença de miringite bolhosa que é característico dessa patologia, apesar de ser incomum e encontrada. O diagnóstico etiológico para M. pneumoniae pode ser feito com exame de crioaglutinina (títulos >1:32) no sangue. O tratamento da Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae se faz com eritomicina e claritromicinapor 10dias e azitromicina por 5 dias.

 

58) E: Alguns sintomas apresentados no quadro inicial são típicos do resfriado comum causado pelo rinovírus.A tosse esta associada aproximadamente a 30% dos resfriados e geralemnte se inciaia por volta do 2-3ºdia de doença Os achados físicos são limitados ao trato superior. Alteração da cor da secreção não é indicativa de de sinusite ou superinfecção bacteriana. O caso pede o diagnóstico diferencial para os casos de resfriado comum e seus possíveis agentes. A evolução do caso não é típica do RSV pois é comum o comprometimento pulmonar como nos casos de bronquiolites onde a sibilância, é são características. Essa criança é muito velha para ter Chlamydia trachomatis pois ela é encontrada  nas crianças de um a três meses de vida, uma vez que aquisição é no canal de parto e tosse típica é em stcatto (respiração acompanhada de tosse). A coqueluche deve ser sempre suspeita em qualquer paciente que apresente queixa única predominante de tosse, especialmente se febre, prostração, mialgia, exantema ou enantema estiverem ausentes. O diagnóstico se confunde na fase catarral da coqueluche com resfriado comum destacando alguns pontos: hiperemia conjuntival e ausência de febre.  A tosse marca a fase paroxística da doença. Não é informada a situação vacinal da criança mas a criança é encefalopata desde dois meses de vida levando a pensar pudesse ser uma complicação vacinal somente se tivesse ocorrido dentro dos sete dias após administração de uma dose de DPT. Lembrar que seria uma contra-indicação absoluta para outras dosse de vacina o que deixaria a criança susceptível. A vacina é eficaz em 70%-90% após 3 doses com duração de proteção de  5-10anos. Lembrando que as complicações da coqueluche são apnéia e complicações bacteriana como pneumonia bacteriana por strepto e staphylo .

 

59) D: O teste de Ortolani é feito realizando-se a abdução da coxa sobre o quadril e que produziria o “encaixe” da cabeça do fêmur no acetábulo, o teste de Barlow tenta produzir uma luxação da mesma articulação através da medianização do joelho. Ambas as manobras visam uma espécie de “screening” para instabilidade da articulação coxo-femoral. A luxação coxo-femoral é uma conseqüência da instabilidade desta articulação.

 

60) E: A retinopatia da prematuridade têm risco aumentado em RN com baixo peso ao nascer, prematuridade e RNs expostos ao oxigênio.

 

61) D: A baixa estatura em pacientes do sexo feminino quando associada a um não desenvolvimento puberal (nossa paciente é pré-púbere: Tannner M1P1) e pais com estatura normal deve levar à suspeita de Síndrome de Turner. Nesta síndrome é comum a presença de cardiopatia congênita (destaque para coarctação da aorta).

 

62) B: Calcificações cerebrais periventriculares levam à suspeita de infecção congênita pelo Citomegalovírus. Tal infecção tem como seqüela mais prevalente a surdez neurossensorial.

 

63) C: A crise hipercianótica ( hipóxica) no lactente com T. de Fallot deve ser imediatamente tratada com: colocação da criança em posição genu-peitoral, Oxigênio e morfina IV. A má resposta com persistência da hipoxia leva a um quadro de acidose grave que precisa ser combatido. Para reversão deste quadro é usado bicarbonato.

 

64) A: A cefaléia crônica na infância, com períodos livres de dor, tem como principal causa a Enxaqueca. A história familiar positiva para enxaqueca e o fato da dor melhorar com o repouso reforçam o diagnóstico. A presença de vômitos e náuseas também é comum nestes quadros. Ao contrário do que se pensa, os distúrbios de refração (déficit de acuidade visual) como causa de cefaléia crônica na infância são pouco freqüentes.

 

65) D: Relembre alguns marcos do desenvolvimento:

Fazer uma torre com 2 cubos: 15 meses

Virar as páginas de um livro: 12 meses

Combinar 2 ou 3 palavras: 19 a 24 meses.

Pegar objetos usando o polegar e o indicador: 9 meses

Desenhar uma linha com um lápis: 15 meses

 

66) D: Estudo de coorte: apresenta, como subtipos, concorrente ou follow-up, de coorte fixa e de coorte dinâmica, e não-concorrente; tem como vantagens produzir medidas diretas de risco, alto poder analítico, desenho simples e facilidade de análise; tem como desvantagem ser vulnerável a perdas (bias), ser inadequado para doenças raras e ter alto custo relativo; tem como formas de análise o risco relativo, o risco atribuível e pessoas/ano (coorte dinâmica). Estudo individuado observacional longitudinal prospectivo (de coorte). Estudo de caso-controle: apresenta como subtipos, quanto à seleção de grupos, pareados e não pareados, e quanto à origem dos casos, prevalentes e incidentes; tem como vantagens baixo custo relativo, alto potencial analítico e ser adequado para o estudo de doenças raras; tem como desvantagens não ser capaz de estimar risco, ser vulnerável a inúmeras biases e ter complexidade analítica; tem como forma de análise o odds-ratio (estimativa do risco relativo). Estudo individuado observacional longitudinal retrospectivo (de caso-controle). Estudo ecológico: apresenta a seguinte subclassificação: estudos territoriais e de agregados institucionais; tem como vantagens facilidade de execução, baixo custo relativo, simplicidade analítica e capacidade de geração de hipóteses; tem como desvantagens o baixo poder analítico e ser vulnerável à “falácia ecológica”; tem como formas de análise a comparação de indicadores, análise gráfica e análises de correlação linear (uni e multivariada). Estudo agregado observacional transversal ecológico. Inquérito ou surveys: estudo realizado na atenção primaria, em populações especiais (escola, idosos, etc), inquéritos domiciliares ou estudo de grupos em tratamento; tem como vantagens o baixo custo, o alto potencial descritivo e a simplicidade analítica; tem como desvantagens a vulnerabilidade a biases e o baixo poder analítico; tem como formas de análise a comparação de indicadores de saúde e de exposição e a testagem de significância estatística. Estudo individuado observacional de inquérito ou surveys.

 

67) D: O estudo parte de indivíduos sadios e observa, durante o período, a freqüência do evento entre os indivíduos que receberam a vacina e aqueles que não receberam, caracterizando um estudo de intervenção, no caso da questão, aleatorizado preventivo.

 

68) C: Doença X

Vacina Sim Não Total

Sim 10 (a) 990 (b) 1000

Não 50 (c) 950 (d) 1000

Total 60 1940 2000

A questão quer saber a incidência de casos entre os expostos:a (10) X 100 Incidência de expostos = a + b (10 + 990) = 1%

 

69) B: A questão quer saber a incidência de casos entre os não expostos: c (50) X 100 Incidência de não expostos = c + d (50 + 950) = 5%

 

74) B: Para compreensão adequada dessa questão cabe relembrar as definições de infectividade e patogenicidade.

Infectividade: é a capacidade do agente etiológico de se alojar e se multiplicar no corpo do hospedeiro, ocasionando infecção. Patogenicidade: capacidade do agente infeccioso em causar doença em um hospedeiro suscetível. Portanto, um germe com alta infectividade é capaz de infectar muitos indivíduos suscetíveis e, tendo alta patogenicidade, quase todos os indivíduos infectados desenvolverão manifestações da doença. Sarampo é um exemplo de doença com essas características. Ao poder que um germe tem de levar os indivíduos infectados a óbitos (ou produzir casos graves) chamamos virulência.

 

75) A: Para compreensão adequada dessa questão cabe relembrar as definições de infectividade e patogenicidade.

Infectividade: é a capacidade do agente etiológico de se alojar e se multiplicar no corpo do hospedeiro, ocasionando infecção. Patogenicidade: capacidade do agente infeccioso em causar doença em um hospedeiro suscetível. Portanto, um germe com alta infectividade é capaz de infectar muitos indivíduos suscetíveis e, tendo baixa patogenicidade, poucos desses indivíduos desenvolverão manifestações da doença. Meningite meningocócica é um exemplo de doença com essas características. Ao poder que um germe tem de levar os indivíduos infectados a óbitos (ou produzir casos graves) chamamos virulência.