INFECÇÕES RESPIRATORIAS AGUDAS NA INFÂNCIA

SAIR


I- INTRODUÇÃO

As crianças e os adultos respiram, preferentemente, através das narinas, exceto no caso de obstrução nasal. A maioria dos recém-nascidos, entretanto, são, obrigatoriamente, respiradores nasais; assim sendo, em algumas situações, condições como a atresia coanal podem representar uma emergência.

Sabemos que a respiração bucal prolongada pode trazer sérias conseqüências à criança, devido à inspiração de um ar com pouca umidificação, aquecimento e filtragem. Além disso, o próprio ato de respirar com a boca aberta leva ao longo do tempo, à deformidades faciais.

As doenças que acometem o trato respiratório superior em crianças, têm como manifestações mais freqüentes a rinorréia e a congestão nasal. Em geral, as desordens do aparelho respiratório são de origem infecciosa, alérgica ou congênita.

Dentre as causas infecciosas incluímos:

  1. o resfriado comum
  2. a otite,
  3. a sinusite
  4. a faringite.

A hipertrofia da adenóide é, geralmente, secundária a processos infecciosos locais.

Um caso de rinorréia ou obstrução persistente pode estar associado à condições subjacentes como: obstrução por corpo estranho ou a um componente alérgico (rinite alérgica).

A avaliação de programas em outros países e a revisão sistemática das normas, além de estudos clínicos realizados no Brasil e em outros países nos últimos cinco anos, indicaram que a maior parte dos óbitos em crianças menores de 5 anos se deve às infecções do trato respiratório inferior, na maioria das vezes Pneumonia Bacteriana.

Com isso, pode-se inferir que a detecção precoce dos casos e o tratamento imediato com antibióticos e outras medidas de acompanhamento podem reduzir significativamente a mortalidade por esta doença É importante referir ainda que grande número de crianças com pneumonia morre no domicílio, e a maioria dos casos, nas primeiras 24-48 horas de evolução.
Esses fatos, aliados à necessidade já observada de uniformizar a linguagem para lograr melhor aceitação das normas, resultaram nas modificações orapropostas, consubstanciadas nas recomendações nacionais e internacionais.

Objetivos do Programa

1. Reduzir a mortalidade dos menores de 5 anos por infecção respiratória aguda, em especial por pneumonia.
2. Reduzir o número de casos graves e de complicações de infecções de vias respiratórias superiores e inferiores.
3. Diminuir o uso inadequado de antibióticos e outros medicamentos em IRA.

Estratégias

As estratégias definidas para alcançar estes objetivos são: a prevenção e o manejo de casos,

A prevenção visa reduzir o número de casos e suas complicações. Baseia-se no incremento dos esquemas de vacinação no 1° ano de vida, sobretudo porque grande número de mortes por pneumonia decorre de episódios de sarampo, bem como outras doenças imunopreviníveis; na orientação de mães e familiares para o reconhedmento de sinais de gravidade; no diagnóstico precoce e na utilização racional de drogas.

O manejo dos casos adota conceitos clínicos tradicionais e basicamente utiliza sinais cujo valor preditivo permite o diagnóstico de pneumonia nas suas formas grave e não grave, de acordo com a faixa etária. A freqüência respiratória superior a 60 respirações por minuto (RPM) em menores de dois meses, superior a 50 RPM de dois a onze meses e, acima de 40 RPM de um a quatro anos, associada ou não à retração subcostal, apresenta maior capacidade de predição para o diagnóstico clínico de pneumonia


II- ANATOMIA E FISIOLOGIA

1) Cavidade Nasal

A cavidade nasal comunica-se posteriormente com a nasofaringe através de uma abertura chamada de coana, e anteriormente com o meio externo, por orifícios denominados de narinas. O vestíbulo, uma pequena dilatação próxima a abertura de cada narina, é revestido de tecido cutâneo que contém folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas.

A parede nasal lateral é constituída pelos turbinados nasais (conchas ou meatos) superior, médio e inferior. Estas estruturas pareadas proporcionam um aumento na área de superfície da cavidade nasal, permitindo assim um adequado aquecimento, umidificação e limpeza do ar inspirado.

Os turbinados inferior e médio são os mais comumente envolvidos em casos de congestão nasal.

A parede medial, ou septo nasal, é formada por uma placa perpendicular do osso etmóide (vômer) e a cartilagem septal.

O muco, que reveste o epitélio nasal, é sintetizado pelas células glandulares da submucosa e contém uma glicoproteína que lhe confere propriedades visco-elásticas. Este fenômeno facilita a aderência de partículas oriundas do meio ambiente. Substâncias como a lisozima e IgA secretora que possuem ação antimicrobiana, além de IgE, histamina e lactoferrina, são outros componentes desta secreção.

Na porção anterior da cavidade nasal, o fluxo turbinado e os pêlos do vestíbulo favorecem a deposição de partículas grandes, sendo as menores, de até 6 μm, depositadas mais distalmente por sobre o epitélio. O batimento ciliar direciona o muco para a nasofaringe, onde a secreção costuma ser deglutida.

Normalmente, a passagem de ar pelo nariz representa em torno de 50% da resistência total imposta à respiração. O batimento de asa do nariz, recurso observado em crianças com dificuldade de respirar, diminui muito esta resistência ao fluxo de ar inspirado.

O exame clínico (incluindo a rinoscopia) é suficiente para avaliar a maior parte dos casos de doenças da cavidade nasal. Quando exames de imagem são necessários, a tomografia computadorizada no plano coronal é o procedimento de escolha. As radiografias simples não são empregadas.

2) Faringe

A nasofaringe situa-se atrás da cavidade oral, acima do palato mole, e comunica-se com a cavidade nasal através das coanas. Em sua parede posterior encontram-se as tonsilas faríngeas ou adenóides. A cavidade timpânica se comunica com a nasofaringe por meio da tuba auditiva.

A orofaringe estende-se do palato mole, acima, até a borda superior da epiglote e se comunica com a boca pelo istmo orofaríngeo. As tonsilas palatinas, ou amígdalas, localizam-se na fossa tonsilar, estando cercadas pelas pregas palatoglossas e palatofaríngeas.

Os tecidos linfóides, representados pelas tonsilas palatinas e adenóides, localizam-se em posição privilegiada, estando na direção do fluxo mucociliar (onde partículas estranhas ficam aderidas) e na direção do fluxo de ar que entra nas vias aéreas superiores.

A laringofaringe estende-se da borda superior da epiglote até a borda inferior da cartilagem cricóide. Contém os recessos piriformes, um de cada lado da abertura da laringe, local onde corpos estranhos podem se alojar.

3) Ouvido Médio

O ouvido médio, ou cavidade timpânica, encontra-se localizado no osso temporal.

Seu limite anterior é constituído pelo canal carotídeo, o posterior pelas células mastóides, o lateral pela membrana timpânica e o medial pela parede medial do ouvido interno.

A cavidade timpânica contém os ossículos (martelo, estribo e bigorna) responsáveis pela condução do som no ouvido médio. A membrana timpânica forma uma espécie de septo que separa o meato acústico externo (ouvido externo) do ouvido médio. A sua face lateral (revestida pela epiderme) é côncava quando a observamos pela otoscopia.

Um dos sinais de coleção fluida no ouvido médio é o abaulamento da membrana timpânica.

O martelo encontra-se conectado à membrana timpânica através de seu manúbrio. A ação do músculo tensor do tímpano sobre o martelo faz com que a membrana esteja sempre tensa, portanto, sensível a qualquer vibração sonora.

A cavidade timpânica contém ar atmosférico devido a sua comunicação com a faringe (através da tuba auditiva ou trompa de Eustáquio). Este fenômeno faz com que as pressões em ambos os lados da membrana do tímpano se encontrem igualadas.

Nas crianças, as trompas de Eustáquio são mais horizontalizadas do que nos adultos e sua abertura nasofaringeana contém numerosos folículos linfóides ao seu redor.

As adenóides (que preenchem a nasofaringe) podem, quando aumentadas, bloquear as narinas e os orifícios da tuba auditiva. Eventualmente, estas estruturas linfóides funcionam como uma fonte de infecção, o que contribui para o edema e a disfunção da trompa de Eustáquio.

E é justamente na disfunção da trompa de Eustáquio que se encontra a base fisiopatológica da otite média aguda.

4) Seios Paranasais

Os seios paranasais (seios da face) se desenvolvem nos ossos da face como cavidades revestidas de epitélio ciliar e secretor de muco. O desenvolvimento dos seios da face se inicia entre o terceiro e o quinto mês de gestação, mas ocorre de forma mais pronunciada após o nascimento. Essas estruturas crescem durante toda a infância e adolescência do indivíduo.

Os seios maxilares e os etmóides (anterior e posterior) são os primeiros a se formarem. No neonato eles são visíveis somente pela tomografia computadorizada de alta resolução e, por volta de 1 a 2 anos de idade, podem ser visualizados também na radiografia simples.

O seio frontal começa sua expansão no osso frontal aos 2 anos, sendo identificado pela radiografia simples somente entre os 5 e 6 anos de idade. Em algumas crianças essa visualização é mais tardia.

O seio esfenóide é identificado pelo exame radiológico mais ou menos na mesma época.

Os seios paranasais drenam suas secreções, através dos óstios, para os meatos (conchas ou turbinados), que fazem parte da parede lateral da via nasal.

A tomografia computadorizada de alta resolução dos seios paranasais é usada para a identificação de anormalidades como a sinusite e desordens congênitas.

A radiografia simples é menos sensível; entretanto, achados como espessamento de mucosa superior a 4 mm, níveis hidroaéreos e opacificações, são bastante sugestivos de sinusite.

III. PRINCIPAIS PATOLOGIAS DAS VIAS AÉREAS

1- Nasofaringite Viral

A nasofaringite viral ou resfriado comum é a desordem infecciosa mais comum da infância. Em países como os Estados Unidos, esta doença responde pelo maior número de faltas nas escolas, além de ser responsável por um gasto com medicações de 2 bilhões de dólares ao ano.
Embora um grande número de casos ocorra no inverno e outono, não existem evidências que comprovem uma relação entre exposição a baixas temperaturas e uma maior suscetibilidade à doença.

1.1- Etiologia e Epidemiologia

O agente etiológico mais freqüente é o Rinovírus, que responde por um terço ou mais dos casos.

A imunidade adquirida contra este agente pode ser duradoura. Infelizmente, são conhecidos cerca de 100 sorotipos, o que na prática se traduz por mais de um episódio de resfriado em uma mesma criança ou adulto durante o ano.

Outros agentes incluem:

  1. vírus Parainfluenza (tipos 1 a 4) - geralmente compromete o trato respiratório inferior, entretanto, em suas reinfecções, as manifestações se acham mais restritas às vias aéreas superiores
  2. Influenza A e B,
  3. Vírus Sincicial Respiratório apresenta-se com sintomatologia alta, para depois comprometer vias aéreas distais, ocasionando a bronquiolite
  4. Adenovírus
  5. Coronavírus


O principal dado epidemiológico para a aquisição do resfriado comum é o contato com pessoas infectadas. Crianças desnutridas e com desordens imunológicas são mais suscetíveis.

O período de incubação dos agentes que mais comumente causam a nasofaringite viral, gira em torno de 2 a 5 dias. A transmissão exige um contato prolongado, não ocorrendo em salas de espera de consultórios e ambulatórios. As crianças são os maiores reservatórios para os vírus e geralmente propagam e adquirem a infecção em creches e escolas.

Os vírus são transmitidos sob a forma de aerossol e partículas maiores, que são levados ao meio ambiente através de tosse e coriza de crianças afetadas, e, principalmente, por contato com mãos e objetos (fômites) que contenham secreções infectadas.

1.2. Patogênese

Os vírus invadem as células epiteliais das vias aéreas superiores e promovem a liberação de mediadores (exceto a histamina) que levam a edema e congestão da mucosa nasal. A rinorréia e a tosse resultam de estimulação de fibras colinérgicas locais. A lesão dos cílios do epitélio dificulta o clearance adequado das secreções.

A dor de garganta e a sensação de "garganta arranhando", são ocasionadas por lesão direta ao epitélio da nasofaringe pelo vírus.

Dentro de 24 horas após o início da infecção, uma IgA específica encontra-se presente nas secreções e, após uma semana, anticorpos das classes IgG e IgM contra o vírus são encontrados no soro, conferindo imunidade, principalmente para o sorotipo de Rinovírus responsável pelo quadro clínico. Entretanto, esta resposta quando deflagrada por infecções pelo Vírus Sincicial Respiratório e pelo vírus Parainfluenza, não protege a criança de novos episódios.

1.3- Manifestações Clínicas

Em lactentes, algumas vezes observamos um período prodrômico caracterizado por anorexia, inquietude, amolecimento das fezes e vômitos. A congestão nasal dificulta a alimentação e o sono.

Nas crianças mais velhas e nos adultos, os sintomas iniciais incluem irritação nasal, dor de garganta ("arranhando" ou "coçando") e secreção nasal fina e abundante, proveniente de ambas as narinas (coriza). Irritação ocular, cefaléia, mialgias e febre de baixa intensidade são manifestações comumente encontradas.

A tosse noturna, ocasionada por gotejamento pós-nasal de secreções, é um sintoma extremamente incômodo. Nessa situação, o decúbito faz com que as secreções "pinguem" nas vias aéreas posteriores e promovam tosse.

Em torno do segundo ao terceiro dia, a secreção nasal torna-se purulenta devido a descamação do epitélio e a intensa infiltração por leucócitos. Nesta época, o quadro clínico pode ser confundido com sinusite bacteriana.

As manifestações sistêmicas regridem entre o quinto e o sétimo dia, porém podem durar até 14 dias.

A otite média aguda é a principal complicação bacteriana do resfriado comum. Geralmente as crianças acometidas apresentam uma mudança na gravidade da doença e passam a apresentar febre alta, irritabilidade e dor de ouvido.

A sinusite e a pneumonia são complicações bacterianas menos comuns. Uma crise de asma brônquica pode ser deflagrada ou agravada pela infecção viral.

1.4. Diagnóstico

Uma avaliação laboratorial com hemograma, VHS, cultura e isolamento de vírus de secreções de orofaringe ou nasais não é necessária, sendo o diagnóstico clínico suficiente.

1.5- Tratamento

Atualmente, sabemos que os anti-histamínicos e a administração de ácido ascórbico não influenciam a evolução de um episódio de nasofaringite viral.

A terapia deve ser dirigida para as queixas e os sintomas apresentados.

O acetaminofen e a dipirona podem ser utilizados em caso de febre.

O ácido acetilsalicílico não é o mais recomendado por causa de sua associação com a síndrome de Reye (principalmente nas infecções por Influenza e Varicela).

Instilação de soluções salinas isotônicas nas narinas, uso de vaporizadores e uma boa hidratação, são medidas úteis para fluidificar as secreções. Em casos de um ou ambos os pais tabagistas, a exposição ambiental à fumaça de cigarro deve ser evitada ao máximo.

1.6. Imunização

A vacina anti-influenza está indicada naqueles pacientes com idade igual ou superior a seis meses que apresentam risco aumentado de evoluir com quadros graves ou com complicações decorrentes de infecção com o vírus Influenza. Nesta situação, encontram-se as crianças com:

  • cardiopatias ou pneumopatias crônicas (asma grave, HIV e outras imunodeficiências),
  • hemoglobinopatias,
  • doenças metabólicas crônicas, incluindo o diabetes mellitus,
  • insuficiência renal crônica
  • pacientes que necessitem usar aspirina cronicamente (doença de Kawasaki), pelo risco aumentado da síndrome de Reye.

Pelo Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Pediatria o esquema vacinal na primovacinação com a vacina anti-influenza é:

  • Na primovacinação, de 6 a 35 meses de vida, duas doses de 0,25 ml com intervalo de 4 meses entre as doses, nos anos subseqüentes uma dose anual;
  • Na primovacinação, de 36 meses a 8 anos 11 meses e 29 dias de vida, duas doses de 0,5 ml com intervalo de 4 semanas entre as doses, nos anos subseqüentes uma dose anual;
  • De 9 anos em diante apenas uma dose anual.

É importante frisar que a maioria dos casos de resfriado são causados por vírus outros que não o Influenza e nesta situação, a imunização não seria protetora.

2) Faringite e Amigdalite Agudas

A faringite aguda com envolvimento das amígdalas palatinas é uma doença inflamatória da orofaringe, caracterizada por:

  • eritema
  • presença ou não de exsudato amigdaliano
  • ulcerações
  • vesículas

Os agentes virais e, menos comumente, os bacterianos, respondem pela maioria dos casos.

Sabemos que a presença ou ausência das amígdalas não afeta a suscetibilidade em adquirir a infecção faríngea, o seu curso clínico e o surgimento de complicações. A diferenciação entre infecção viral e bacteriana. difícil em alguns casos, é importante, uma vez que a terapia com penicilina oferece uma melhora dramática na doença bacteriana e nada acrescenta nas infecções virais.

Crianças menores de dois anos raramente apresentam a doença bacteriana.

Após esta idade, a incidência se eleva de forma importante entre os quatro e sete anos e volta a cair, permanecendo estável entre adultos jovens e adolescentes.
O acometimento agudo da orofaringe e das amígdalas é também conhecido como angina.

2.1. Etiologia

A faringite aguda com comprometimento amigdaliano geralmente é causada por vírus (Adenovírus, Influenza, Rinovírus), podendo ou não fazer parte do quadro clínico do resfriado comum. O Streptococcus beta hemolítico do grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes) é o agente bacteriano que mais comumente causa a doença.
Mais raramente, microorganismos como o Mycoplasma e o Arcanobacterium Haemolyticum encontram-se envolvidos em episódios de faringites em adolescentes e adultos jovens.
Nos adolescentes sexualmente ativos e em casos de abuso sexual na infância, não podemos afastar a possibilidade de faringite gonocócica, embora esta infecção seja na maioria das vezes assintomática ou oligossintomática.
Devemos considerar o diagnóstico de difteria em casos de faringite aguda com presença de membranas acinzentadas nas amígdalas e fora delas (pilares, úvula).

2.2. Manifestações Clínicas

2.2.1- Infecções Virais

Quando relacionada ao resfriado, a faringite não costuma estar associada à dor intensa e odinofagia. Geralmente a criança apresenta dor de garganta moderada ou queixa-se de "garganta arranhando e coçando".

Sintomas de corrimento nasal, tosse, mal-estar, anorexia e febre usualmente se encontram presentes, não dificultando o diagnóstico na maioria dos pacientes.

No exame clínico, a faringe apresenta-se eritematosa e edemaciada. Eventualmente, observamos exsudato no palato e nos folículos linfóides amigdalianos, indistinguíveis dos encontrados na doença estreptocócica.

Os linfonodos cervicais podem estar aumentados, e às vezes dolorosos. A fase crítica da doença dura em torno de 24 horas e não persiste por mais de 5 dias.

A faringite por Adenovírus geralmente é mais intensa, com sintomas proeminentes de mialgias, cefaléia, calafrios, tonteiras e febre de mais de 38,3º C, que persiste por 5 a 6 dias. A dor de garganta é importante e exsudatos amigdalianos e eritema de toda orofaringe são notados ao exame físico. Um achado muito sugestivo de infecção pelo Adenovírus é a presença de conjuntivite, do tipo folicular, encontrada em até metade dos casos. Nesta situação estamos frente à Febre Faringoconjuntival.

A infecção pelo vírus Coxsackie A determina uma forma incomum de faringite: a Herpangina.

No exame físico notamos pequenas vesículas (1 a 2 mm), localizadas em palato mole, úvula e pilares amigdalianos anteriores. As lesões geralmente se rompem e originam úlceras esbranquiçadas. As manifestações incluem:

  • febre alta,
  • dor de garganta
  • disfagia.

Em alguns pacientes, um quadro de dor abdominal e anorexia pode ser indistinguível de apendicite aguda.

Dor de garganta ocasionada por uma amigdalite exsudativa ocorre em cerca de metade dos casos de Mononucleose Infecciosa pelo vírus Epstein-Barr. Febre, linfadenopatia cervical e esplenomegalia são encontradas, e sugerem a presença desta infecção viral. Quando o diagnóstico não é realizado corretamente, a prescrição de ampicilina para uma suposta amigdalite bacteriana dá origem a um rash cutâneo.

2.2.2. Faringite Estreptocócica

A faringite estreptocócica se inicia com queixas pouco específicas como cefaléia e mal-estar, e a criança pode apresentar náuseas, vômitos e febre de até 40ºC (que dura cerca de 1 a 4 dias até 2 semanas).

Algumas horas após, o paciente relata dor de garganta com intensidade variável. Somente um terço das crianças apresenta amígdalas aumentadas, com exsudato e faringe eritematosa.

A infecção pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A é incomum em crianças com menos de dois anos de idade. A doença tem um pico de incidência entre quatro e sete anos, podendo, entretanto, ocorrer ao longo de toda a infância e vida adulta.

As principais complicações da faringite bacteriana são a formação de abscessos peritonsilares e na parede lateral da faringe. A glomerulonefrite aguda e a febre reumática são seqüelas conhecidas da infecção estreptocócica. Em crianças debilitadas pode haver formação de úlceras grandes e crônicas na faringe.

A infecção por Streptococcus pyogenes produtor de toxina eritrogênica ocasiona a escarlatina e a infecção não invasiva da faringe encontra-se associada à síndrome do choque tóxico estreptocócico.

2.3. Diagnóstico Laboratorial

O primeiro passo no diagnóstico de faringite aguda é diferenciar uma infecção viral de bacteriana, que muitas vezes apenas pelo quadro clínico pode ser difícil. O swab de orofaringe seguido de cultura em ágar-sangue, possui uma elevada especificidade e sensibilidade na identificação do Streptococcus pyogenes.

Testes de detecção rápida de antígenos estreptocócicos (imunoensaio óptico e sondas de DNA com quimiluminescência), a partir de material colhido com swab, nos fornecem um resultado quase imediato. Estes métodos têm sido recomendados por muitos autores, embora não sejam realizados com freqüência em nosso meio.

A sorologia pareada não é útil no manejo da amigdalite estreptocócica, uma vez ser necessária a demonstração de aumento de dois títulos na dosagem da antiestreptolisina O (ASO) entre o soro colhido na fase aguda e convalescente (2 a 3 semanas após). Nesta situação, a doença já teria chegado ao fim, e a chance de prevenir uma seqüela não supurativa, como a febre reumática, estaria perdida.

Sabemos que títulos de ASO em torno de 330 unidades Todd em crianças e 250 unidades Todd em adultos, são consistentes com infecção estreptocócica recente e podem nos ajudar no diagnóstico de febre reumática, por exemplo.

O leucograma não diferencia com confiabilidade entre infecções bacterianas e virais, não sendo um dado laboratorial consistente. Em casos de infecção estreptocócica, uma leucocitose de 12.000 células/mm³ pode ser encontrada, porém não é específica.
As sorologias virais não costumam ser solicitadas, a não ser em casos suspeitos de mononucleose infecciosa.

2.4. Diagnóstico Diferencial

Apesar de muitos sinais e sintomas em comum, algumas infecções faríngeas infreqüentes devem ser consideradas quando determinado quadro clínico se encontra presente. Dentre os quadros virais, citamos:

  • a herpangina
  • a mononucleose infecciosa
  • a febre faringoconjuntival

A presença de membranas muitas vezes impõe um diagnóstico diferencial com a difteria.

Geralmente a membrana diftérica é única e localiza-se também em áreas fora da amígdala, como a úvula e os pilares amigdalianos, enquanto a membrana decorrente de infecção estreptocócica e associada à mononucleose infecciosa é múltipla e restrita às amígdalas.

Nem sempre o diagnóstico se faz com firmeza e, nesses casos, o soro anti-diftérico deve ser providenciado.

2.5. Tratamento

A maioria das faringites agudas são ocasionadas por vírus e não necessita de terapia específica, a exceção da faringite por Herpes simplex em pacientes imunossuprimidos, onde o Aciclovir parenteral deve ser prescrito.

A antibioticoterapia deve ser utilizada na angina estreptocócica.

Mesmo iniciada dentro dos primeiros 9 dias após início da faringite, o uso de antibióticos é capaz de prevenir o surgimento de febre reumática. Infelizmente, este efeito não é observado na glomerulonefrite difusa aguda.
Outras complicações que podem ser evitadas com os antimicrobianos são as supurativas, como os abscessos peritonsilares.

Uma dúvida comum na prática de pediatras e clínicos é quando iniciar, ou mesmo se existe a necessidade de prescrever antibióticos para uma angina. Sabemos que faringites virais podem ocasionar exsudato sobre as amígdalas e proporcionalmente elas são bem mais comuns do que as bacterianas, que respondem por somente 15 a 30% dos casos.

Atualmente, com os métodos rápidos de detecção de antígenos do estreptococo no material colhido por swab orofaríngeo, esta dificuldade, pelo menos na teoria, diminui bastante. Entretanto, estes métodos não se encontram disponíveis em larga escala em nosso país.

O uso seletivo de culturas de material obtido por swab de orofaringe é um procedimento clínico consagrado na literatura, embora tenha utilidade limitada devido à demora na obtenção de resultados. O período de 18 a 36 horas para que as culturas se tornem positivas, pode trazer mais desconforto para o paciente e prolongar sua evolução clínica.

Na prática, muitos pediatras e clínicos iniciam antibiótico com base no aspecto das amígdalas, isto é, presença de exsudato purulento, somado a outros dados clínicos como febre alta e petéquias em palato. Muitas vezes, o simples passado de febre reumática é informação suficiente para, nos casos de dúvida, favorecer a prescrição.

O antibiótico utilizado é a penicilina em suas diversas formas.

Com o início da terapia antibiótica, ocorre defervescência dentro das primeiras 24 horas. Gargarejos com solução salina e o uso de acetaminofen para o controle da dor e da febre são medidas úteis.

3) Hipertrofia de Amígdalas e Adenóides

As amígdalas palatinas, que chamaremos simplesmente de amígdalas ou tonsilas, as adenóides, as amígdalas linguais e o tecido linfóide da parede posterior, encontram-se dispostos de forma circular na faringe, e recebem o nome de anel de Waldeyer.

Essas estruturas são responsáveis por defesa contra infecções e podem ser acometidas por neoplasias do sistema linfático, como os linfomas não-Hodgkin. Estudaremos nesta seção o crescimento das amígdalas e adenóides, de grande interesse na pediatria.

O aumento das amígdalas e adenóides é mais intenso entre os 3 e 10 anos de idade. A cirurgia, com a retirada desses tecidos linfóides, não parece trazer conseqüências imunológicas importantes para as crianças.

A hipertrofia de amígdalas e adenóides é secundária à infecção crônica destas estruturas. O tecido linfóide sofre um crescimento adicional quando surtos infecciosos agudos se instalam. O conhecimento desse fato é importante quando avaliamos crianças com possível indicação cirúrgica por obstrução da via aérea.

3.1. Amigdalite Crônica

O termo amigdalite crônica significa amígdalas cronicamente infectadas e hipertrofiadas.

3.1.1. Manifestações Clínicas

Algumas crianças com amigdalite crônica apresentam também aumento de adenóides (hipertrofia adenotonsilar ou adenoamigdaliana), que pode levar a obstrução das vias aéreas. Nesta situação, os pacientes apresentam roncos sonoros, respiração bucal e períodos de apnéia durante o sono. Em alguns casos, somente a hipertrofia amigdaliana justifica os sintomas obstrutivos do trato respiratório superior.

Quando a obstrução é significativa, os pais notam que a criança fica sonolenta e adormece facilmente durante o dia. Outras manifestações incluem enurese, mau desempenho escolar e insuficiência no ganho de peso devido ao gasto energético aumentado na respiração.

Raramente observamos hipoxemia e cor pulmonale.

A hiperemia persistente dos pilares anteriores, com linfadenopatia cervical associada, é o sinal mais confiável de comprometimento infeccioso crônico das amígdalas. Nesta situação, o swab de orofaringe muitas vezes nos fornece resultados pouco consistentes. Muitas crianças apresentam sintomas constitucionais decorrentes do processo infeccioso arrastado, como adinamia, perda do apetite, linfadenopatia cervical dolorosa e ganho de peso insuficiente.

O crescimento das amígdalas pode ocasionar também ressecamento da mucosa bucal e disfagia.

3.1.2- Amigdalectomia

Um número aumentado de episódios de infecções de garganta, isto é, tonsilites de repetição, é uma inconsistente indicação de ressecção das amígdalas. É importante termos em mente que estas exacerbações se instalam em uma amígdala já hipertrofiada, que abriga focos infecciosos crônicos. Não há um consenso sobre a indicação de amigdalectomia por infecção recorrente.

A periodicidade destas exacerbações é assim determinada:

          1. sete no último ano
          2. cinco episódios anuais nos últimos dois anos
          3. três episódios anuais nos últimos três anos
          4. qualquer número de agudizações que ultrapasse a freqüência descrita acima.

Cada episódio deve ter pelo menos uma das seguintes características:

  1. temperatura oral maior ou igual a 38,3°C,
  2. linfoadenomegalia cervical maior que 2 cm,
  3. exsudato amigdaliano ou cultura de secreção faríngea positiva para estreptococo beta-hemolítico do Grupo A.
  4. Tratamento antibiótico cobrindo estreptococos.

Segundo o autor, em tais condições, a amigdalectomia reduziu a incidência de infecções de garganta em relação ao grupo não operado. No entanto, a conduta deve ser flexível de acordo com as características individuais de cada caso. A indicação cirúrgica pode ser mais liberal quando:

    • o número de infecções é menor que o sugerido, mas elas levam à hospitalização ou a abscessos periamigdalianos;
    • o paciente tem diabetes mellitus mal controlado, doença valvar ou shunt ventrículo-peritonial;

A obstrução do trato aerodigestivo, que pode levar ao quadro de apnéia obstrutiva do sono, mais comum em crianças entre os 2 e 3 anos, é a única indicação absoluta para a tonsilectomia (geralmente realizada com adenoidectomia).

A seguir esta resumidas as principais indicações:

        1. Sintomas obstrutivos caracterizados por episódios de apnéia durante o sono em crianças pequenas
        2. Hipertrofia adenoamigdalar associada a cor pulmonale, crescimento deficiente, anormalidades da fala e anormalidades craniofaciais.
        3. Surtos agudos, intensos e freqüentes de amigdalite. Especialmente se houver indícios de infecção crônica entre as crises e for constatada etiologia estreptocócica nas reagudizações (discutível).
        4. Abscesso peritonsilar Um episódio de abscesso peritonsilar pode ser tratado eficazmente por uma punção aspirativa, incisão e drenagem ou tonsilectomia a “quente”. A taxa de recorrência gira em torno de 10 à 15%. Assunto bastante controverso, para muitos trata-se de uma indicação formal de amigdalectomia pelo alto índice de recorrência do quadro, mesmo quando realizada drenagem adequada. As recidivas ocorrem principalmente em crianças com história prévia de várias infecções de garganta. A cirurgia pode ser feita "a quente" (ou seja, na vigência do abscesso) com cobertura antibiótica ou "a frio" (após a resolução do abscesso, como geralmente é feito no Hospital das Clínicas).
          Por outro lado um paciente adolescente que não tenha história prévia de infecções de garganta e que apresente um abscesso passível de drenagem com anestesia local e cura com antibioticoterapia, não necessariamente precisa de tratamento cirúrgico, uma vez que nesse tipo de paciente as recidivas são relativamente raras.
        5. Estado de portador estreptocócico irresponsível ao tratamento clínico. O tratamento cirúrgico deve ser considerado quando na família houver casos de febre reumática, infecções de repetição tipo ping-pong, paciente com passado de glomerulonefrite ou paciente que estude em escola com epidemia de faringotonsilite. Nestes casos deve-se tentar primeiro a administração de antibióticos e cirurgia somente nos casos refratários.
        6. Profilaxia para Febre Reumática A realização de amigdalectomia por febre reumática não é um assunto bem esclarecido e ainda está sujeito a discussões. Cummings recomenda que se realize a amigdalectomia em pacientes nos quais a profilaxia anti-estreptocóccica não possa ser mantida com confiança. Para numerosos pediatras a indicação de amigdalectomia neste caso é formal. Os corticóides devem ser suspensos 8 dias antes da cirurgia e aspirina deve ser suspensa por 30 dias (15 dias antes e 15 dias após a cirurgia). A cobertura antibiótica no peri-operatório é indispensável.
        7. Suspeita de malignidade ou aumento de volume unilateral: Processos malignos envolvendo essas estruturas são geralmente secundários a linfomas em crianças e carcinomas epidermóides em adultos. A apresentação típica de linfoma amigdaliano é o aumento unilateral, tonsila palatina de cor acinzentada, consistência firme, extensão para tecidos adjacentes e ulcerações, associado com linfoadenomegalia cervical e sintomas sistêmicos. Essas anormalidade merecem maior atenção em crianças imunodeprimidas após transplante de medula óssea. Indica-se exame anátomo-patológico em casos em que o paciente apresenta aumento desproporcional de tonsilas ou em casos de aumento do volume após os 20 anos.
        8. Hemorragia: Ocasionalmente podem ocorrer casos de sangramento persistente ou recorrente em crianças, secundários a faringoamigdalites agudas ou hipertrofia amigdaliana. A amigdalectomia deve ser indicada caso essa condição se torne severa.

Habitualmente, prescreve-se no pré-operatório um curso de antibióticos para atenuar a infecção e, após esta medida, aguarda-se cerca de duas a três semanas para a operação. A cirurgia deve ser imediata em casos de obstrução aguda da via aérea e na presença de abscesso peritonsilar, onde a amigdalectomia com drenagem do foco abscedado é o tratamento de escolha.

A cirurgia em crianças menores de três anos deve ser realizada em ambiente hospitalar. A duração média do desconforto na garganta no período pós-operatório gira em torno de 5 dias. As complicações mais comuns incluem as inerentes a anestesia, além de hemorragia discreta e autolimitada e infecção de garganta.

Eventualmente, uma hemorragia grave no pós-operatório põe em risco a vida da criança. Raramente, em pacientes com a via aérea com alto grau de comprometimento, o alívio da obstrução é seguido de edema agudo de pulmão.

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

O esclarecimento do paciente e sua família no pré-operatório sobre a possibilidade de dor, hemorragia e vômitos facilita o pós-operatório, pois muitas vezes, como se trata de uma cirurgia muito "popular", as pessoas tendem a minimizar suas repercussões, não estando preparadas para as manifestações pós-operatórias.

O exame geral do paciente é imprescindível. Os exames hematológicos préoperatórios de rotina, em pacientes sem outras patologias, devem englobar o coagulograma e hemograma com contagem de plaquetas. Exames laboratoriais não se mostraram mais eficazes que uma história clínica detalhada em predizer o risco de sangramento.

Crianças com doença de von Willebrand e hemofilia requerem um preparo especial (reposição dos fatores de coagulação ausentes no pré-operatório imediato e por mais 24 horas no pós-operatório).

Crianças com Síndrome de Down devem ser radiografadas antes da cirurgia para avaliar a possibilidade de subluxações das primeira e segunda vértebras cervicais. Nestes pacientes deve-se evitar a hiperextensão da cabeça no ato cirúrgico.

O paciente deverá manter jejum de pelo menos 12 horas antes da cirurgia, evitando refluxo gástrico e conseqüente aspiração; deve ser tomada especial atenção quanto ao estado de hidratação do paciente, já que o jejum e a perda sangüínea durante a cirurgia podem levar à desidratação. Recomenda-se sempre a realização de reposição volêmica durante a cirurgia e, em alguns casos, no pré-operatório.

No dia da cirurgia a temperatura do paciente deve estar igual ou inferior a 37,5º C. Podem ser usados sedativos na noite anterior à cirurgia com o objetivo de minimizar a ansiedade do paciente.

ANESTESIA

A anestesia geral com intubação orotraqueal é o método de escolha, pois permite melhor controle da via aérea do paciente, rápida sucção de secreções da faringe e impede aspiração de sangue ou debris durante a cirurgia.

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente deverá permanecer em posição supina com o cirurgião posicionado à sua cabeceira. A posição de Rose facilita a exposição do campo operatório.

Um abridor de boca estático deve ser colocado para permitir boa visualização do campo cirúrgico. A assepsia rigorosa nessas cirurgias não é obrigatória já que a cavidade oral não pode ser esterilizada.

Existem duas técnicas básicas de amigdalectomia: dissecção e Ballanger-Sluder.

Essa última teve utilização universal nos anos 30 e 40, porém hoje usa-se principalmente a dissecção.

Considerações anatômicas importantes:

  1. A face externa da tonsila palatina, ou cirúrgica, encontra-se revestida por cápsula fibrosa, separando-a do plano muscular por uma área de tecido conjuntivo frouxo. Deve-se respeitar a musculatura faríngea e o máximo da mucosa. Esse limite pode estar ausente a nível dos pilares, principalmente os posteriores, e no terço inferior da tonsila; portanto, a dissecção deve iniciar no pilar anterior, do polo superior para o inferior.
  2. A carótida interna passa a 2 cm da loja. Isto é válido quando a cabeça do paciente está medianizada. Se houver alguma rotação da cabeça a carótida interna encosta no pólo inferior do lado oposto ao da rotação.
  3. A carótida externa passa bem próximo ao pólo inferior.
  4. O primeiro cotovelo da a. facial é mais exposto ao nível do pólo inferior.
  5. Os pedículos arteriais se agrupam nos 2 pólos amigdalianos. As atipias ocorrem quando há predomínio de um dos pedículos.
  6. As hemorragias ocorrem com mais freqüência no vértice da loja (pólo inferior).
  7. Alguns autores sugerem que a infiltração do leito amigdaliano com anestésico local, mesmo com o paciente sob anestesia geral, diminui a dor no pós-operatório.

A técnica da dissecção:

  1. A tonsila palatina é apreendida por clamp e puxada medialmente de forma a deixar os pilares distendidos.
  2. É realizada incisão da mucosa do pilar anterior, iniciando-se na prega triangular (no pólo inferior, onde a tonsila palatina continua-se com a lingual) e estendendo-se até a fossa supra-tonsilar e pilar posterior.
  3. O clamp é então ajustado de modo e apreender a cápsula tonsilar.
  4. Realiza-se a dissecção romba do pólo superior, por planos, com auxílio do descolador aspirador ou da pinça de Hartmann. Essa dissecção deve ser extra capsular, mantendo a integridade da amigdala e, geralmente, é de fácil execução, exceto na presença de fibrose. Neste processo, deve-se preservar ao máximo os pilares e a musculatura faríngea.
  5. Após a dissecção da região superior, o pólo inferior pode ser retirado com o auxílio de alça fria.
  6. Segue-se procedimento semelhante para a amígdala contralateral.
  7. Sangramentos podem ser controlados com técnicas compressivas. Algumas vezes pode ser necessária a eletrocoagulação, suturas hemostáticas ou "nós" para controlar sangramentos mais importantes. Sangramentos profusos podem necessitar de aposição e sutura dos pilares anterior e posterior. Ainda podem ser utilizados agentes adstringentes, como nitrato de prata, e soluções diluídas de epinefrina.
  8. Ao término do procedimento, a faringe é irrigada com salina. Caso não haja sangramento, a salina é succionada e o paciente pode ser submetido à reversão da anestesia e extubação.
  9. A extubação só deve ser realizada com o paciente completamente acordado; pequenas quantidades de sangue ou secreção podem causar espasmo laríngeo reflexo na extubação.
  10. Os regimes de ingesta oral após a cirurgia, assim como a atividade física, variam de autor para autor; recomenda-se aguardar em média um período de 7 a 14 dias após a cirurgia para iniciar atividade física rigorosa.

Paparella recomenda que se inicie a ingesta de fluidos tão logo o paciente esteja completamente acordado, sendo ajustada conforme a tolerância do paciente. No geral, inicia-se dieta líquida e fria, quando o paciente recobra plenamente a consciência. Devem ser evitados alimentos que possam causar lesão aos tecidos faríngeos por um período de 3 semanas, quando a cicatrização se completará. Adultos devem ser proibidos de fumar no pós-operatório, uma vez que pode ocorrer inflamação secundária que prolongue o período de cicatrização

3.2- Hipertrofia de Adenóides

As adenóides formam o aspecto posterior do anel de Waldeyer, sendo compostas de tecido linfóide e epitélio respiratório em sua superfície. Geralmente ocupam quase toda a parede póstero-superior da nasofaringe em crianças e regridem de tamanho por volta dos 6 a 7 anos de idade.
Em geral, hipertrofia e infecção coexistem em uma adenóide aumentada de tamanho. Como conseqüência deste aumento, as trompas de Eustáquio ficam obstruídas, a secreção nasal não é drenada adequadamente e a passagem de ar pelo nariz é dificultada.

3.2.1- Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas incluem respiração bucal durante a noite, quando a criança fica em posição supina (barriga para cima), rinite crônica com secreção nasal persistente, diminuição do paladar e olfato e roncos.

Em casos de obstrução intensa, a respiração pela boca se mantém durante o dia (facies adenoidiana), o que leva ao ressecamento da mucosa bucal e deformidade no palato com o decorrer do tempo.

O bloqueio das trompas de Eustáquio pela adenóide aumentada leva a otite média crônica e diminuição da audição por acúmulo de líquido no ouvido médio.

Uma adenóide hipertrofiada impede a drenagem adequada dos seios paranasais, ocasionando sinusite de repetição.

Drenagem de material purulento das adenóides para a porção inferior da faringe é causa de tosse noturna.

O ar inspirado que alcança a laringe geralmente não passa pela via nasal obstruída para ser aquecido e umidificado, também ocasionando tosse.

Outra manifestação, já descrita anteriormente, é a apnéia obstrutiva noturna. Essas crianças não respiram adequadamente nem com a boca aberta. Nesses casos, uma hipertrofia amigdaliana significativa também é encontrada.

3.2.2- Diagnóstico

Tem como base os dados clínicos somados à avaliação por exames complementares. Durante os primeiros anos de vida o tamanho da adenóide pode, em alguns casos, ser avaliado pela palpação. Em crianças com mais idade e cooperativas, o uso de espelhos durante a faringoscopia visualiza bem o tecido linfóide hipertrofiado.

A nasofaringoscopia com dispositivo de fibra óptica e a radiografia de cavum são métodos empregados para o diagnóstico de hipertrofia.

3.2.3- Adenoidectomia

A presença de episódios freqüentes de otite média aguda, a otite média crônica com derrame, uma respiração bucal persistente e nasofaringite e sinusite recorrentes se constituem em possíveis indicações para a ressecção das adenóides hipertrofiadas. A presença de apnéia obstrutiva do sono se constitui numa indicação absoluta para a adenoidectomia, que pode ou não, ser acompanhada pela amigdalectomia dependendo da indicação para este procedimento.

INDICAÇÕES

  1. Surtos repetidos de otite média aguda
  2. Otite média crônica: Estudos demonstraram que adenoidectomia, principalmente se for associada à colocação de tubo de ventilação, em pacientes com aumento do volume das tonsilas faríngeas, foi eficiente em diminuir o número de episódios de otite média aguda recorrente. Contudo, tal indicação não é de aceitação unânime.
  3. Hipertrofia adenoidiana provocando respiração tipo bucal, voz hiponasal, obstrução nasal e secreção contínua (indicação absoluta)
  4. Sinusite e nasofaringite persistente apesar da terapêutica clínica apropriada, acompanhada de sinais clínicos e radiológicos de aumento de adenóides. Para pacientes com sinusite recorrente ou crônica, os benefícios da adenoidectomia permanecem incertos, visto que nenhum ensaio clínico demonstrou que a cirurgia diminui a morbidade de sinusites em crianças. Se o paciente apresenta obstrução nasal moderada ou severa devido a aumento de tonsila faríngea, deve-se considerar a cirurgia, que poderia melhorar o fluxo nasal e a drenagem de secreções. Deve-se investigar presença de rinopatia, visto que pode haver concomitância de sinusopatia alérgica/irritativa
  5. Suspeita de neoplasia.

CONTRAINDICAÇÕES:

      1. Fenda palatina: A presença de fenda palatina submucosa manifesta-se pela tríade
          • úvula bífida,
          • sulco na linha média ao longo do palato mole e
          • entalhe na margem posterior do palato duro.

            A presença destes sinais indica uma maior probabilidade de desenvolvimento de insuficiência velofaríngea após a cirurgia, constituindo-se uma contra-indicação relativa.
      2. Anemia: A excisão cirúrgica das amígdalas e adenóide deve ser evitada em pacientes que apresentem dosagem de hemoglobina inferior a 10g/100ml ou nível de hematócrito menor que 30%.
      3. Infecção aguda: A presença de infecção aguda de amígdalas ou de vias aéreas superiores pode aumentar o sangramento intra-operatório e levar a infecção das vias respiratórias baixas.
        Recomenda-se aguardar um período de 2 a 3 semanas para a realização da cirurgia (com exceção dos casos de abcesso peri-amigdaliano).
      4. Vacinação contra poliomielite: Estudos epidemiológicos demonstram que a incidência de poliomielite aumenta após amigdalectomia; porém, em indivíduos vacinados, a possibilidade de contrair a doença é mínima. Aconselha-se aguardar um período de 15 dias a 6 semanas após a última dose da vacinação para realizar a cirurgia.
      5. A idade do paciente é de pouco importância para a realização da adenoidectomia, podendo ser realizada desde os primeiros meses de vida; entretanto, o período mais favorável é entre os 2 e 4 anos de vida. Aconselha-se amigdalectomia após os 2 anos de vida porque pequenas perdas sangüíneas em crianças pequenas demais já podem provocar alterações hemodinâmicas.
      6. Alguns autores recomendam aguardar 6 meses após a vacinação de BCG para operar.
      7. Impetigo peri-orificial em face é contra-indicação para a cirurgia.
      8. Múltiplas cáries dentárias ou piorréia alvéolo-dentária são contra-indicações relativas para a cirurgia; é preciso saber que elas são causas freqüentes de infecções pós-operatórias. Já abscessos dentários em evolução contra-indicam a cirurgia.
      9. Obviamente, discrasias sangüíneas não corrigidas e outras doenças sistêmicas não controladas contra-indicam a cirurgi

TECNICA:

O palato mole é retraído com um retrator de palato ou com um catéter introduzido pela narina e retirado pela boca, permitindo melhor inspeção da nasofaringe por visualização direta ou indireta com auxílio de espelhos, ou palpação. A adenoidectomia pode ser realizada apenas com o uso de curetas, devendo-se tomar o cuidado de não lesar tecidos subjacentes (músculos faríngeos e óstios tubários).
Alguns autores sugerem o uso de telescópio nasal para melhor visualização do tecido a ser curetado ou de palpação para certificar-se da total exérese do tecido adenoidiano.
O sangramento costuma cessar com a utilização de tampão de gaze na nasofaringe que deve ser deixado por 10 - 15 minuto.

4) OTITE MÉDIA AGUDA

4.1. Introdução

A otite média aguda (OMA) é uma das patologias mais freqüentes na criança. A maior prevalência da OMA ocorre durante os dois primeiros anos de vida. Aproximadamente 2/3 das crianças têm pelo menos um episódio de OMA até a idade de 3 anos; 50% têm 2 ou mais episódios.
O pico de incidência ocorre entre 6 e 13 meses de vida.

Definições:

4.2. Etiologia

Os agentes etiológicos freqüentemente identificados nos casos de otite média aguda são:

Também podem ser isolados o S. pyogenes e anaeróbios, assim como vírus, principalmente o sincicial respiratório. Na forma crônica, a Pseudomonas e outros gram-negativos podem estar presentes.

4.3. Fatores Predisponentes

A maioria dos episódios são complicações de infecções do trato respiratório superior. A base fisiopatológica é a disfunção da trompa de Eustáquio. Além disso, a suscetibilidade do lactente a infecções repetidas do trato respiratório é considerada um fator predisponente significativo.
A presença de irmãos, a permanência em creches, o refluxo gastroesofágico, a alimentação artificial (principalmente em posição horizontalizada), a natação (especialmente em piscinas aquecidas), a exposição passiva à fumaça de cigarro, o edema alérgico e a presença de massas nasofaríngeas (incluindo a hipertrofia de adenóides), podem influenciar o desenvolvimento de otite média em algumas crianças.

4.4. Sinais e Sintomas

Otalgia, febre e irritabilidade são os principais sintomas. Otorréia, fluida ou purulenta, pode ocorrer em um terço dos casos. A febre em alguns casos encontra-se ausente. O exame otoscópico revela uma membrana timpânica hiperemiada, abaulada, de coloração e mobilidade alteradas.

As alterações na otoscopia nem sempre são de fácil visualização, especialmente em lactentes menores, aonde o quadro clínico pode evoluir rapidamente para complicações intracranianas. Nesta faixa etária, na suspeita de infecção do ouvido médio, o tratamento deve ser prontamente instituído.

4.5. Tratamento

O tratamento, além das medidas gerais, deve incluir a utilização de um antimicrobiano que atue contra os agentes etiológicos mais comumente envolvidos, sendo as drogas de escolha a amoxicilina (40-50mg/kg/dia) ou a associação sulfametoxazol-trimetoprim (40mg/kg/dia de sulfa), com o tratamento recomendado por 10 a 14 dias. Em caso de resposta inadequada, pode-se prescrever a associação amoxicilina-clavulonato, cefaclor ou cefuroxima. Os novos macrolídeos que possuem espectro contra o H. influenza também podem ser utilizados, como a claritromicina ou a azitromicina.

Não existe razão para o uso de medicações tópicas na forma de gotas otológicas. Em caso de perfuração, existe até mesmo o risco destas drogas conterem substâncias tóxicas para o ouvido interno. É importante incluir medidas para desobstrução das fossas nasais, como instilação de soro fisiológico.
Os casos de otite média recorrente e/ou crônica geralmente apresentam outros fatores envolvidos na sua patogenia e devem ser encaminhados para um especialista.

A OMA é a principal causa de prescrição de antibióticos na infância. A alta freqüência do uso de antimicrobianos para o tratamento empírico das infecções otológicas na criança provocou o surgimento de bactérias resistentes a vários antibióticos. Considerando que 81% dos episódios de OMA curam espontaneamente, Rosenfeld propõe os seguintes critérios para a utilização de antibióticos, na OMA:

A amoxicilina, na dose de 50mg/kg/dia de 12/12h, é a droga de escolha para o tratamento da OMA, pois é segura, bem tolerada e tem bom espectro de ação. O surgimento de cepas de S. pneumoniae resistentes à penicilina é o principal problema a ser enfrentado no tratamento da otite média, pois as mesmas impedem a aderência do antibiótico à bactéria.

Portanto, quando há resistência, ela ocorre também com as cefalosporinas.

Enquanto o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis resistentes produzem ß-lactamase, destruindo o anel ß-lactâmico das penicilinas em qualquer concentração que elas sejam administradas, o S. pneumoniae pode apresentar resistência intermediária ou total à penicilina. Isso significa que, na grande maioria dos casos de S .pneumoniae resistente à penicilina, basta aumentar a dose do antibiótico, ou seja, utilizar 80-90mg/kg/dia de amoxicilina.

Prevenção da otite média recorrente

  1. estimular o aleitamento materno (4 meses ou mais),
  2. evitar tabagismo passivo,
  3. retardar o ingresso na creche ou berçário,
  4. evitar uso de chupeta na creche,
  5. suspender a mamadeira deitada,
  6. tratar condições de comorbidade (rinossinusite),
  7. controlar alergia inalatória ou digestiva,
  8. imunoprofilaxia.

Imunoprofilaxia

Vacina contra o vírus Influenza e vacina conjugada contra o S.pneumoniae 7- valente.

Prevenção cirúrgica da otite média recorrente: timpanotomia com colocação de tubo de ventilação.

 

5) SINUSITE

5.1. Introdução

Nos últimos anos, os termos empregados para a descrição das afecções dos seios paranasais foram padronizados pela Academia Americana de Otorrinolaringologia.

Deve-se empregar o termo rinossinusite no lugar de sinusite, uma vez que as mucosas do nariz e seios paranasais são contíguas embriológica e anatomicamente, e respondem de forma similar à terapia clínica.

Embora a rinossinusite ocorra com certa freqüência na infância, ela é de difícil reconhecimento. Normalmente, o comprometimento da mucosa nasal por um processo infeccioso viral é acompanhado de acometimento dos seios paranasais, que usualmente é autolimitado e passa despercebido. Por outro lado, uma infecção bacteriana pode ter uma evolução grave e levar a complicações supurativas.

A rinossinusite é classificada como:

  1. viral autolimitada
  2. bacteriana aguda, com duração inferior a 4 semanas e resolução completa dos sintomas. Na grande maioria dos casos, responde ao tratamento clínico adequado, raramente necessitando de outros tratamentos. É importante ressaltar que a suspeita de uma rinossinusite aguda bacteriana deve ocorrer quando os sintomas de uma IVAS viral pioram após o 5º dia ou persistem por mais de 10 dias
  3. bacteriana subaguda, com mais de 4 semanas, porém menos de 12. A rinossinusite subaguda representa a continuação de uma rinossinusite aguda em que não houve a cura da mesma. Os sintomas se mantém após a quarta semana de instalação da rinossinusite aguda, podendo perdurar até 12 semanas. Os pacientes podem ou não ter sido tratados na fase aguda da doença. Entretanto, os sintomas na fase subaguda são menos severos do que na fase aguda
  4. recorrente: A rinossinusite recorrente é definida por 3 ou mais episódios de rinossinusite aguda no ano, com ausência de sintomas entre eles
  5. crônica, com sinais e sintomas que persistem por mais de 12 semanas

5.2. Etiologia

A secreção dos seios paranasais caminha, através dos óstios, em direção aos meatos (turbinados), que formam a parede lateral da via nasal. A posição anatômica destas estruturas faz com que a motilidade ciliar do epitélio seja o fator mais importante para uma drenagem bem sucedida.

    1. A causa mais comum de rinossinusite é uma infecção viral das vias aéreas superiores, que promove edema e inflamação da mucosa com produção de muco espesso, que obstrui os seios paranasais e permite proliferação bacteriana secundaria.
    2. A seguir, em freqüência, destaca-se a rinite alérgica, que leva a edema de mucosa, que prejudica a drenagem do óstio sinusal.
    3. Outras condições associadas a alterações da mucosa ou do transporte mucociliar incluem ar frio e seco (cânula nasal de oxigênio), refluxo gastroesofagiano, fibrose cística, imunodeficiência e discinesia ciliar.
    4. A obstrução anatômica da drenagem dos seios, seja por pólipos, corpos estranhos, adenóides hipertrofiadas, tumores (rabdomiossarcoma) e desvio de septo, se constitui em outro fator de risco importante para o aparecimento de infecção paranasal.
    5. Um batimento ciliar ineficiente e/ou a presença de um fator obstrutivo para a drenagem, promove um acúmulo de secreções no interior dos seios paranasais. As secreções retidas funcionam como um "meio de cultura" para o crescimento de bactérias.

Os agentes que mais comumente causam rinossinusite bacteriana aguda são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophylus influenzae e a Moraxella catarrhalis.

Na sinusite subaguda prolongada e na sinusite crônica, os microorganismos isolados são o Staphylococcus coagulase negativo, o Staphylococcus aureus, o Streptococcus alfa-hemolítico e os anaeróbios.

A presença de múltiplos microorganismos é bem mais comum na rinossinusite crônica do que na aguda. A incidência de bactérias resistentes a beta-lactamase se aproxima de 50% nos casos crônicos.

5.3. Manifestações Clínicas

Ao contrário do adolescente, a criança não manifesta dor facial, cefaléia, edema e sensibilidade a percussão da face.

As manifestações mais comuns de rinossinusite na infância são tosse e secreção nasal.

A tosse ocorre durante o dia e piora quando a criança encontra-se em posição supina. A secreção nasal pode ser clara ou purulenta.

Febre, respiração com um odor desagradável, sensação de pressão em região frontal e diminuição do olfato são queixas observadas em crianças mais velhas. Em uma minoria dos pacientes, encontramos um quadro de instalação súbita, com febre de até 39º C, secreção nasal francamente purulenta e edema orbitário.

Concluímos que pelas manifestações clínicas pouco específicas na maioria das crianças, uma rinossinusite apresenta sinais e sintomas muito semelhantes a qualquer infecção viral de vias aéreas superiores.

Desta forma, quando considerar a existência de comprometimento bacteriano dos seios paranasais?

O pediatra deve pensar na existência de sinusite, quando uma infecção de via aérea superior não melhora e, eventualmente, piora após cerca de 7 a 10 dias de seu início...

As complicações da rinossinusite bacteriana incluem celulites periorbitária e orbitária, trombose de seio cavernoso (proptose, vermelhidão e dor ocular), meningite, abscessos epidural e subdural e osteomielite.

SINAIS DE ALERTA PARA AS COMPLICAÇÕES DA SINUSITE

Piora importante dos sintomas e sinais de um quadro agudo após 72 h de antibioticoterapia adequada, surgimento de edema e/ou eritema palpebral, cefaléia intensa com irritabilidade, alterações visuais, sinais de toxemia ou irritação meníngea

5.4. Diagnóstico Laboratorial

Em crianças, o emprego de estudo radiológico dos seios da face na busca de opacificações, níveis hidroaéreos e espessamento de mucosa (normal menor do que 4 mm), ainda é controverso. Sabemos que estudos radiológicos ditos 'positivos' podem ser encontrados em meninos e meninas saudáveis ou em pacientes com infecções virais não complicadas do trato respiratório superior.


  1. O valor diagnóstico do RX simples é controverso e discutível. Pode ser solicitado na sinusite aguda quando existe dúvida diagnóstica. Deve ser solicitado em posição ortostática. Não indicado no controle evolutivo de uma sinusite.
  2. A ultra-sonografia é pouco sensível e recomendada apenas em grávidas quando há dúvida diagnóstica.
  3. A tomografia computadorizada está indicada nas sinusites crônicas ou recorrentes, nas complicações de sinusites agudas ou quando de indicação cirúrgica, devendo ser realizada de preferência após tratamento clínico.
  4. A endoscopia nasal é recomendada para todos os pacientes com qualquer tipo de queixa nasal. Não dispensa a rinoscopia anterior. Na falta do equipamento endoscópico, poderá ser dispensada, sempre que o quadro clínico, a rinoscopia anterior e outros exames complementares, forem suficientes para o diagnóstico correto da doença.
  5. O estudo tomográfico para o diagnóstico é caro e muitas vezes requer sedação da criança para aquisição de imagens adequadas, o que pode ser um transtorno. A transiluminação ajuda menos ainda, uma vez que os seios da face normalmente são assimétricos em crianças.
  6. A aspiração dos seios paranasais para identificação microbiológica é recomendada em crianças imunossuprimidas, na presença de complicações e na infecção não responsiva a antibioticoterapia.
    A rinite alérgica, um fator predisponente para a rinossinusite, pode ser confundida com infecção dos seios paranasais de baixo grau. Esta condição pode ser detectada por uma triagem de IgE in vitro ou pelo teste cutâneo intradérmico. Outro método para identificação da rinite alérgica é a análise citológica da secreção nasal. O achado de eosinófilos, plasmócitos e mastócitos, identificados pela coloração de hematoxilina-eosina, confirma a presença dessa desordem.
  7. O teste do suor para o diagnóstico de fibrose cística é recomendado para crianças com rinossinusite de repetição, principalmente se existirem manifestações pulmonares. Os testes de transporte mucociliar, pouco empregados em nosso meio, são utilizados na suspeita diagnóstica de discinesia ciliar, incluindo a síndrome de Kartagener (sinusite de repetição, situs inversus e bronquiectasias).

Síndrome de Kartagener é causada por uma doença autossômica recessiva rara, que apresenta uma tríade composta por pansinusite crônica, bronquiectasia e situs inversus com dextrocardia. A incidência desta desordem genética é estimada em 1/25.000.

Os pacientes apresentam tipicamente infecções no trato respiratório desde crianças, além de pneumonia crônica, otite média crônica, pólipos nasais, tosse produtiva, hemoptises, e eventual falência respiratória e cardíaca.

Ela é um subgrupo da Síndrome da Imotilidade Ciliar, também chamada de discinesia ciliar primária. A dineína ciliar, geradora da força mecânica no movimento ciliar, é deficiente em pacientes com Síndrome de Kartagener. A Síndrome de Kartagener e a Discinesia ciliar primária estão associadas com anormalidades da estrutura ciliar, em particular através da perda ou modificação da estrutura da dineína, modificando seu raio radial, e perdendo a parte central de seus microtubulos. Estas anormalidades podem ser observadas através do flagelo do espermatozóide. O exame de microscopia eletrônica dos cílios é difícil, porque a amostra para biópsia está freqüentemente alterada pelas infecções recorrentes sofridas pelos pacientes portadores desta síndrome.

O aspecto clínico da discinesia ciliar primária apresenta-se com tosse produtiva, infecções pulmonares, sinusites, otite média e infertilidade, sendo atribuído respectivamente, à redução do clearance do muco nas vias aéreas, seios sinusais e redução da motilidade espermática. Bronquiectasias e infecções crônicas podem ser resultados dos estágios finais da doença pulmonar, sendo acompanhadas de dispnéia e falência cardíaca. O diagnóstico de bronquiectasias depende da demonstração de dilatações brônquicas saculares ou cilíndricas tipicamente irregulares, através de tomografia computadorizada de alta resolução.
Pacientes com bronquiectasias apresentam tosse persistente, produtiva, e algumas vezes dispnéia; os sintomas com freqüência são agravados pelas infecções respiratórias recorrentes

Na prática, muitos pediatras iniciam a antibioticoterapia com base somente em dados clínicos. Os estudos radiológicos contribuem pouco, uma vez tomada a decisão em tratar o paciente.

LEMBRETES DE SINUSITE

5.5. Tratamento

Como vimos acima, a antibioticoterapia para a rinossinusite bacteriana aguda, na maioria dos casos, é empírica. A amoxicilina costuma ser a terapia inicial. Em comunidades onde o H. influenzae e a M. catarrhalis sejam produtores de beta-lactamase, a amoxicilina com o ácido clavulâmico se constitui em uma terapia eficaz, assim como as cefalosporinas de 2ª geração (cefuroxima), de 3ª geração (ceftriaxone, cefotaxima, cefixima) e os macrolídeos (roxitromicina, azitromicina etc.).

A duração do tratamento gira em torno dos 14 a 21 dias para os casos agudos, ou até sete dias após a resolução dos sintomas. A única exceção consiste no uso de azitromicina, um antibiótico de meia-vida prolongada ainda não liberado para este uso pela Food and Drug Administration (EUA).

Na sinusite subaguda e na crônica, devido a elevada incidência de microorganismos produtores de beta-lactamase, a amoxacilina não é recomendada. Geralmente, prescrevemos a amoxacilina-clavulonato. A duração do tratamento deve ser, de pelo menos, 4 semanas.

A instilação nasal regular de solução fisiológica tem como objetivo manter a mucosa hidratada e remover o muco em excesso, que prejudica a função ciliar.

Os anti-histamínicos, devido a seus efeitos anticolinérgicos, promovem um espessamento da secreção, e não devem ser utilizados, a não ser em casos de rinite alérgica associada. O spray nasal de corticóide reduz o edema de mucosa em pacientes atópicos e naqueles com sinusite crônica.

Rinossinusite aguda

Não tratar a rinossinusite viral que apresenta sintomas leves e resolução espontânea.

Em rinossinusites leves ou moderadas preconiza-se a amoxicilina com duração de tratamento de 7 a 10 dias. Apesar de níveis crescentes de resistência bacteriana, a associação sulfametoxazol-trimetoprim pode ser utilizada em casos leves ou moderados.
A amoxicilina pode ser substituída na dependência da evolução clínica por amoxicilina em associação com o ácido clavulânico ou por uma cefalosporina de segunda (cefaclor, cefprozil, axetil-cefuroxima) ou terceira geração (cefpodoxima proxetil) por 7 a 14 dias. Novos macrolídeos (azitromicina e claritromicina) e quinolonas mais recentes (levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino) em adultos podem também ser utilizados.

Rinossinusite crônica

Na rinossinusite crônica, preconiza-se a utilização da amoxicilina com ácido clavulânico, a clindamicina ou a associação metronidazol com cefalosporinas de primeira ou segunda geração, ativos contra S. aureus e aneróbios.

O tempo de tratamento dependerá das outras medidas terapêuticas, incluindo o tratamento cirúrgico, podendo ser recomendada uma duração de 3 a 5 semanas.

Tratamento coadjuvante

Solução salina isotônica ou hipertônica podem ser utilizadas no tratamento da rinossinusite aguda ou crônica. Não existem estudos comprovando a eficácia dos mucocinéticos no tratamento coadjuvante da rinossinusite. Podem ser utilizados, embora seus efeitos benéficos não cheguem a superar as vantagens da ingestão de água ou do uso de vapor de água que apresentam comprovado efeito mucolítico.

Os vasoconstrictores tópicos podem ser utilizados com tempo restrito de até 7 dias.

A utilização de vasoconstrictores sistêmicos é controversa. Se utilizados, devem ser prescritos por no máximo 6 a 7 dias.

Os corticóides sistêmicos são utilizados quando existe edema importante da mucosa nasal importante, cefaléia intensa, polipos ou quadro de sinusite alérgica ou eosinoflica não-alérgica.

Devem ser prescritos por via oral e por no máximo 7 dias. No caso em que o uso prolongado for indicado (alergia, poliposes, pós cirúrgico), preconiza-se o uso dos tópicos.


TRATAMENTO CIRÚRGICO

O principal objetivo do tratamento cirúrgico é restaurar a aeração e drenagem dos seios paranasais e do complexo óstiomeatal com o mínimo trauma possível e conseqüente restabelecimento da função mucociliar da mucosa acometida.

6) OBSTRUÇÃO INFLAMATÓRIA AGUDA DAS VIAS AÉREAS INFERIORES

6.1. Introdução

Epiglotite, laringotraqueobronquite e laringite espasmódica aguda, são termos que se aplicam às doenças da laringe; estas desordens têm como características clínicas comuns o estridor inspiratório, e graus variados de dispnéia e tiragem.

Apresentam como evento fisiopatológico a presença de edema, podendo também ocorrer espasmo laríngeo.

Essas patologias assumem grande importância em lactentes e crianças pequenas, que possuem uma via aérea com diâmetro reduzido. Desta forma, para um mesmo grau de inflamação, estes pacientes estão predispostos à um estreitamento mais significativo da via aérea do que as crianças maiores.

6.2. Etiologia e Epidemiologia

Com exceção da epiglotite, as obstruções infecciosas das vias aéreas superiores são causadas principalmente por agentes virais. O vírus parainfluenza é responsável por cerca de 75% dos casos. Embora o Haemophilus influenzae tipo b seja a causa habitual da epiglotite aguda, o Streptococcus pyogenes, o Streptococcus pneumoniae e o Staphylococcus aureus também estão relacionados.

A maioria dos pacientes com crupe viral tem entre 3 meses e 5 anos de idade, mas a doença devida ao H. influenzae e Corynebacterium diphtheriae é mais comum entre 3 e 7 anos.

6.3. Manifestações Clínicas

Laringotraqueobronquite (Crupe)

A causa mais comum de infecção e obstrução da via aérea superior e o crupe viral, ou laringotraqueobronquite viral aguda. O termo crupe descreve uma síndrome clínica caracterizada por:

        1. tosse ladrante
        2. rouquidão
        3. estridor inspiratório
        4. disfunção respiratória em vários graus de severidade.

Era usado quase exclusivamente para definição de difteria, mas atualmente correlaciona-se com a laringotraqueobronquite viral aguda. Várias patologias podem apresentar-se como síndrome do crupe e entram no diagnóstico diferencial:


Epidemiologia

A laringotraqueobronquite viral aguda afeta crianças de 1 a 6 anos, com pico de incidência no segundo ano de vida, quando ocorre em torno de 5 casos para 100 crianças. Apenas 1,2% delas requer internação.
Geralmente, ocorre no final do outono e durante o inverno, sendo os meninos mais afetados que as meninas.

Etiologia

O agente etiológico mais envolvido na laringotraqueobronquite viral aguda é o vírus parainfluenza I, responsável por metade dos casos durante o inverno. O parainfluenza II, influenza A, adenovírus, vírus respiratório sincicial e, mais raramente, Mycoplasma pneumoniae, respondem pela outra metade.

Fisiopatologia

Nos quadros de laringotraqueobronquite viral aguda a infecção inicia na nasofaringe e dissemina-se para o epitélio respiratório da laringe e traquéia. Desenvolve-se inflamação difusa com eritema e edema na parede da traquéia, alterando a mobilidade das cordas vocais. Na região subglótica, porção mais estreita da via aérea superior da criança, um pequeno edema já restringe de forma significante o fluxo aéreo, levando a um estridor, inicialmente inspiratório. O edema das cordas vocais será o responsável pelo aparecimento da voz rouca.

Quadro clínico e diagnóstico diferencial

No início, há apenas uma tosse metálica com estridor inspiratório leve. À medida que a obstrução aumenta, o estridor torna-se contínuo e é acompanhado de piora da tosse, batimento das asas do nariz e retrações supra, sub e intercostais.

CUIDADO!!! A temperatura pode estar apenas um pouco elevada e pode enganar o clinico.

Os sintomas são tipicamente piores à noite e as manifestações regridem gradualmente no decorrer de dias. A duração da doença é de aproximadamente 1 semana, podendo ter recorrências entre 3 e 6 anos de idade.

A laringotraqueobronquite viral aguda geralmente é precedida de um quadro de infecção de vias aéreas superiores caracterizado por coriza, febre baixa e tosse leve. Em 12 a 72 horas o paciente desenvolve tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e disfunção respiratória em vários graus de severidade. Quando ocorre obstrução grave, observa-se taquipnéia, retrações supra-esternais e supraclaviculares, com agitação intensa.

Pode ocorrer sibilância associada, quando ocorrer um acometimento mais significativo, de maneira concomitante, da árvore brônquica. Algumas séries fazem referência à presença de tal achado em cerca da metade dos seus casos.

Inúmeras propostas com o intuito de tentar avaliar, de uma maneira mais objetiva, a gravidade dos pacientes portadores de processos obstrutivos de via aérea superior têm sido referidas. Westley e colaboradores desenvolveram um escore de gravidade que pode ser útil para a avaliação inicial e monitorização da resposta clínica ao tratamento nos pacientes portadores de quadros obstrutivos de via aérea superior

De qualquer maneira, é importante considerarmos que a instituição de medidas terapêuticas baseadas exclusivamente em escores está sujeita a muitas limitações. Embora possam fornecer um subsídeo complementar para um acompanhamento evolutivo de gravidade, ou para observar a resposta de determinada população a alguma medida terapêutica, muitas vezes podem falhar na determinação da gravidade de maneira individual. É sempre importante lembrarmos que não existe um escore ideal, e que a utilização de tais ferramentas nunca deve ser considerada de maneira isolada para a instituição de medidas terapêuticas.

O crupe espasmódico talvez seja a situação clínica que mais se confunda com a laringotraqueobronquite viral aguda. Sua forma de apresentação pode contemplar quadros clínicos muito semelhantes:

  1. Inicia repentinamente no meio da noite, sem sintomas precedentes
  2. a exposição ao ar úmido alivia os sintomas.
  3. Pode ocorrer recorrência nas próximas noites.

Sua etiologia é desconhecida, embora alguns pacientes evidenciem predisposição individual ou familiar a processos alérgicos ou episódios de refluxo gastroesofágico como precipitantes.
De qualquer maneira, o diagnóstico diferencial entre tais situações é muito difícil, tanto que alguns consideram os extremos de apresentação de uma doença de espectro contínuo

Diagnóstico

Inspeção direta da cavidade oral no departamento de emergência

Algumas vezes, os dados obtidos junto à história clínica e características do estridor ou de outros achados do exame físico, podem não fornecer dados suficientes ou apresentarem algumas dificuldades no estabelecimento de um diagnóstico definitivo, mesmo para clínicos mais experientes.

Nestas situações, embora seja um procedimento considerado como de segurança controversa, a inspeção direta da cavidade oral pode ser considerada com ressalvas em ocasiões especiais.

  1. Existe consenso de que os pacientes em que a obstrução completa da via aérea é iminente venham a necessitar de laringoscopia e suporte de via aérea em um ambiente adequado, idealmente no Bloco Cirúrgico (UTI ou Emergência se estruturadas para o procedimento), sob assistência anestésica. Nestas situações, a tentativa de visualização por laringoscopia, para simples confirmação diagnóstica, é formalmente contra-indicada.
  2. Nos pacientes com apresentação menos dramática, um exame simples da cavidade oral excluiria certas patologias, que poderiam mimetizar a apresentação da epiglotite, como abscessos (periamigdaliano, retrofaríngeo) ou uvulite, sendo portanto medida a ser considerada.

Existem apenas dois relatos de casos com epiglotite que apresentaram obstrução completa da via aérea após inspeção direta da epiglote. As circunstâncias antes e durante o exame não foram descritas detalhadamente, sendo impossível determinar se foi uma complicação da inspeção direta ou o curso natural da infecção.

Particularmente em nosso serviço, temos procurado evitar toda tentativa de visualização direta da epiglote sempre que a hipótese de epiglotite é considerada. Nessas situações, se os dados clínicos não forem suficientes para o estabelecimento do diagnóstico, temos complementado a investigação com o estudo radiológico da laringe.

Exceção a tal rotina, fica também restrita aos quadros obstrutivos mais severos, com risco de falência iminente, quando optamos pela garantia de um acesso direto à via aérea.

Exames radiológicos

O estudo radiológico da laringe tem sido utilizado para confirmar o diagnóstico de laringotraqueobronquite viral e excluir outras causas de obstrução de via aérea superior.

Na projeção radiológica frontal, podemos visualizar um afilamento abaixo das cordas vocais causado pelo edema da mucosa, conhecido como o sinal da ponta de lápis. Em sua projeção lateral, o estudo radiológico pode revelar uma hiperdistensão de hipofaringe durante a inspiração para os pacientes com laringotraqueobronquite viral aguda e uma imagem correspondente a um aumento da epiglote definido por sinal do polegar nos pacientes com epiglotite.

Embora tais descrições radiológicas possam ser classicamente referidas, o real benefício do estudo radiológico da laringe para o diagnóstico diferencial entre crupe viral e epiglotite, é assunto controverso. O sinal da ponta de lápis nem sempre está presente e pode ocorrer em pacientes sem crupe ou com epiglotite.

Além disso, nos pacientes com suspeita clínica de epiglotite, a realização do exame radiológico pode vir a retardar o manejo para a obtenção da via aérea.
O que podemos estabelecer como um consenso é que, quando tal procedimento seja indicado, deva ser realizado em um serviço de radiologia equipado e acompanhado por médico experiente no manejo de situações de urgência relacionados à obtenção da via aérea.

Nos pacientes com epiglotite bacteriana, a investigação radiológica deve ser complementada com estudo do tórax para determinar a presença de edema pulmonar, que pode ocorrer pela exagerada pressão negativa intratorácica, ou focos de consolidação broncopneumônicos associados. Importante ressaltar que tal procedimento só deve ser realizado após a obtenção de uma via aérea segura, mas que a sua realização é indicada, pois pode ter implicações adicionais no manejo terapêutico.

Diagnóstico endoscópico

A endoscopia tem sido reservada para quando há suspeita de outro diagnóstico, porque a instrumentação de uma área subglótica edematosa pode precipitar a necessidade de intubação.
É indicada quando há:

  1. respiração ruidosa
  2. alteração do choro entre os episódios de crupe
  3. episódios mais freqüentes (ou progressivamente mais severos)
  4. intubação prévia (para exclusão de estenose subglótica ou lesão de nervo laríngeo)
  5. suspeita de aspiração de corpo estranho.

Exames laboratoriais

A investigação laboratorial complementar é inespecífica e de muito pouco auxílio para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo nos processos obstrutivos de via aérea superior.

O leucograma pode mostrar discreta leucocitose e linfocitose na infecção viral, enquanto que na epiglotite bacteriana há leucocitose com desvio para a esquerda. Nos casos em que há suspeita de doença invasiva por Hib, a hemocultura costuma apresentar maior sensibilidade de cultivo, devendo sempre ser solicitada.

A gasometria arterial deve ser realizada de acordo com as condições clínicas do paciente, mas não deve ser analisada de maneira isolada, já que a hipoxemia e hipercapnia são sinais tardios de gravidade nessas situações.

Em função de todos esses dados, é muito importante que se avalie o melhor momento para a solicitação de tais exames, já que pouco podem acrescentar à investigação ou manejo terapêutico, além de submeterem o paciente a um stress adicional, passível de justificar piora no quadro respiratório.

Tratamento

No tratamento da laringotraqueobronquite viral aguda, se impõe a determinação da gravidade da insuficiência respiratória.

Os pacientes com mais idade, com tosse ladrante, porém sem sinais de obstrução de via aérea (sem estridor, taquipnéia, ou retrações), podem ser tratados no domicílio, com a orientação de retornar ao médico se houver sinais sugestivos do aparecimento de sofrimento respiratório. Nos pacientes com sinais obstrutivos mais significativos, o tratamento inicial deve ser conduzido nas Unidades ou Serviços de Emergência. Importante ressaltar que aqueles portadores de laringotraqueobronquite viral aguda, que não apresentam sinais de disfunção respirat ória, não têm indicação de receberem suporte farmacológico.

1) Umidificação ambiental

Desde o século XIX, o tratamento com umidificação ambiental é usado para aliviar os sintomas do crupe. Existem poucos estudos que testaram a sua eficácia, mas nenhum foi capaz de documentar um benefício realmente significativo.

No domicílio, algumas orientações estão direcionadas para que os pais abram a água quente do chuveiro (a fim de aumentar a umidade ambiental) e permaneçam com a criança no banheiro por 10 a 20 minutos.

Se não houver melhora, devem procurar algum departamento de emergência.

Da mesma maneira, em ambientes hospitalares, alguns serviços recomendam sua administração através de tendas com umidificador.

Os mecanismos propostos para explicar os seus efeitos benéficos são umidificação de secreções e uma diminuição do nível de ansiedade da criança quando abraçada pelos pais. Como efeitos adversos potenciais decorrentes de tal procedimento, temos a piora clínica que pode ocorrer, quando há hiperreatividade brônquica associada, e situações de aumento do grau de ansiedade na criança, só que aqui decorrentes da separação dos pais, caso um sistema umidificado em tenda seja o utilizado. Nesta última, até mesmo dificuldades para uma adequada avaliação clínica evolutiva podem ser geradas e devem ser consideradas ao se indicar tal procedimento.

Não temos indicado tais procedimentos para o manejo clínico de nossos pacientes, independente do nível em que se determina a assistência (domiciliar ou hospitalar).

2) Hidratação

Deve-se ter o cuidado de procurar manter uma hidratação adequada através do aumento da ingesta hídrica nos casos leves. A hidratação endovenosa fica reservada para casos em quando há uma situação de disfunção respiratória mais proeminente. Nesses casos temos optado por uma ração hídrica diária inicial restrita à manutenção, com um controle clínico rigoroso do status hídrico do paciente. Esta pode vir a sofrer acréscimos em função de desidratação secundária a perdas aumentadas por hiperventilação, ou até mesmo restrições, nos casos de edema pulmonar secundário a quadros obstrutivos mais severos.

3) Antimicrobianos

Na laringotraqueobronquite viral aguda não há necessidade de utilizar terapia antibiótica.

4) Nebulização com adrenalina

A nebulização com adrenalina racêmica tem sido utilizada desde o começo da década de setenta para alívio dos sinais obstrutivos de via aérea superior. A dose de adrenalina racêmica utilizada era entre 0,25 e 0,75 ml da solução a 2,25%. A adrenalina racêmica é uma mistura dos isômeros D e L da adrenalina. O isomêro L causa constrição de arteríolas pré-capilares pela estimulação de alfa receptores e, assim, diminui a pressão hidrostática capilar, com reabsorção do líquido intersticial e melhora do edema da mucosa laríngea.

Temos utilizado em nosso serviço, para os pacientes com quadro de laringotraqueobronquite viral aguda, a adrenalina 1:1000 por via inalatória, em doses que variam de 3 a 5 ml por nebulização administrada. Como o efeito da adrenalina é limitado ao período de 2 horas, o paciente deve permanecer em observação, porque após o efeito inicial, pode ocorrer um fenômeno de rebote. Nessa situação, a sintomatologia obstrutiva da criança poderia retornar em um nível de gravidade clínica similar ao anterior que indicou o procedimento. Parece-nos seguro liberar o paciente do departamento de emergência após 3 a 4 horas de observação, se não houver estridor em repouso, se a entrada de ar for normal, se estiver com nível de consciência preservado, e desde que tenha recebido uma dose de dexametasona (oral, intramuscular, intravenosa) ou esteróide equivalente.

Nos pacientes com epiglotite, é importante ressaltar que tal procedimento não é benéfico, sendo sua manutenção contra-indicada. Além de não resultar em alívio da sintomatologia obstrutiva, pode agravar o quadro de disfunção respiratória, seja por stress ou aumento da demanda energética algumas vezes associada ao procedimento, além de potenciais paraefeitos farmacológicos específicos da medicação.


5) Esteróides

O uso de glucocorticóides em pacientes internados com laringotraqueobronquite viral aguda vem sendo discutido há quatro décadas. O potencial efeito benéfico ocorreria pela diminuição do edema da mucosa laríngea devido a sua ação antiinflamatória. A melhora clínica esperada não ocorreria antes de 4 a 6 horas de tratamento, embore alguma evidências clínicas apontassem para um alívio da sintomatologia de maneira mais precoce, até duas horas após sua administração.
Em crianças intubadas por laringotraqueobronquite viral aguda severa, o uso de prednisolona, via sonda nasogástrica, na dose de 1 mg/kg, a cada 12 horas, até 24 horas após a extubação, diminuiu a duração do período de intubação e a necessidade de reintubaçãoe, conseqüentemente, referendou sua potencial utilidade no manejo dessa situação clínica, com tal gravidade de apresentação.
Vários estudos foram realizados para avaliar a eficácia dos corticoesteróides na laringotraqueobronquite viral aguda de apresentação leve a moderadasem nenhuma evidência muito significativa.
O budesonide é um glucocorticóide com alta potência, quando administrado topicamente, e tem sido utilizado para se atingir tais objetivos. A melhora clínica produzida por uma única dose administrada de esteróide parece manter-se por pelo menos 24 horas. Esses achados foram confirmados em estudos feitos mais recentemente, que referendam ainda sua preferência pela administração da droga por via oral, em função de outras questões, que não só a eficácia:
maior facilidade de administração, mais baixo custo e melhor disponibilidade.

6) Intubação endotraqueal

A intubação endotraqueal é necessária em menos de 1% de todos os pacientes internados por laringotraqueobronquite viral aguda. A indicação da intubação deve estar embasada na avaliação de critérios clínicos como:

Como todo o procedimento de obtenção de uma via aérea (ao que se acresce uma potencial dificuldade de obtenção), sempre que possível, a intubação deveria ser realizada no bloco cirúrgico, após indução com agentes inalatórios (oxigênio e halotano) e com um cirurgião presente para a possibilidade de uma necessária traqueostomia de urgência. Mas, como já referimos anteriormente, tal rotina ainda constitui-se uma exceção na maioria dos serviços envolvidos com assistência pediátrica no nosso meio. O que é de extrema importância, para as Unidades que venham a atender pacientes portadores dessa situação clínica (Emergência, UTI), é que estejam equipadas adequadamente para tal procedimento e que possuam profissionais habilitados e experientes no manejo da obtenção de uma via aérea em tais situações.

Nos pacientes com laringotraqueobronquite viral aguda, caso o procedimento de intubação seja indicado, o mesmo deve ser realizado com um tubo 0,5 a 1 mm menor que o indicado para a idade, devido ao edema da região subglótica. Após a intubação, o paciente deve ser sedado para evitar a mobilização do tubo e edema traumático adicional. Um estudo radiológico do tórax deve ser sempre realizado para checagem da correta posição do tubo endotraqueal. Nesses pacientes, um suporte ventilatório com pressão positiva é indicado, seja pela necessidade de um esquema de sedação mais profundo ou pela presença de complicações pulmonares associadas. Pela faixa etária em que incide a doença, tais pacientes, além de utilizarem tubos endotraqueais pequenos, possuem uma via aérea inferior de menor calibre, conseqüentemente ficam mais sujeitos a desenvolver atelectasias ou a apresentar sinais de esforço respiratório, se não estiverem submetidos a um suporte ventilatório. É importante reforçar que, nos quadros de laringotraqueobronquite viral aguda, o envolvimento do epitélio respiratório pela doença viral pode não estar restrito exclusivamente à via aérea superior, justificando a necessidade de suporte ventilatório.

A sedação de tais pacientes, para manutenção da respiração artificial, geralmente é obtida com uso de benzodiazepínico isolado ou em associação com opióide (morfina ou fentanil).

A extubação pode ser realizada em mais de 90% dos pacientes em 72 horas, e somente deve ser realizada se há escape de ar audível na região cervical, ao redor do tubo, quando o paciente é ventilado com a bolsa auto-inflável, aplicando-se uma pressão de insuflação aproximada de 25 cmH2O.

Os corticoesteróides devem ser mantidos até por até 24 horas após o procedimento de extubação.

7) Heliox

A eficácia do heliox, uma mistura de hélio e oxigênio, para o manejo da laringotraqueobronquite viral aguda severa, foi reconhecida há mais de 20 anos. O hélio é um gás inerte e atóxico, de baixa densidade e viscosidade, que produz um fluxo mais laminar e menos turbulento, melhorando a oxigenação no crupe severo ou em outros processos obstrutivos de via aérea. Funciona por uma facilitação do fluxo, através da via aérea obstruída, possibilitando que a ventilação seja melhorada e a concentração de oxigênio balanceada na mistura disponibilizada ao trato respiratório.
A melhora é imediata, mas ocorre rápida recorrência com a suspensão da mistura. Além disso, por ser um gás de baixa densidade, necessita ser oferecido através de máscara bem aderida à face do paciente, o que pode causar desconforto e agitação.

Epiglotite

A epiglotite bacteriana, também denominada supraglotite, apresenta pico de incidência dos 2 aos 6 anos, também com predominância no sexo masculino. É mais freqüente no final do inverno e início da primavera. Sua incidência tem sofrido profundas modificações com a recomendação rotineira da vacina conjugada. Se estima que a incidência da doença invasiva tenha declinado em mais de 95% nos países em que tal medida é indicada nos seus programas de saúde pública há mais tempo.

ETIOLOGIA

O Haemophilus influenza tipo b (Hib) era responsável pela grande maioria dos casos de epiglotite bacteriana. Com o advento da vacina conjugada contra Hib, a incidência de doença invasiva causada por esta bactéria tem diminuído consideravelmente nos Estados Unidos e Europa, como já foi referido anteriormente. Outros agentes que têm sido envolvidos são:

A epiglotite ocorre em crianças previamente saudáveis que, repentinamente, apresentam dor de garganta e febre alta. Em poucas horas, o paciente fica com aspecto toxêmico, com disfagia, salivação abundante, ausência de tosse e disfunção respiratória progressiva associada a estridor laríngeo importante, predominantemente inspiratório. Dependendo da faixa etária do paciente acometido, este costuma assumir uma posição sentada com hiperextensão cervical e protusão do mento, para tentar manter a via aérea permeável. À medida que aumenta o grau de hipoxemia, poderemos observar alterações à avaliação do nível de consciência.

Esta doença representa a forma mais grave de obstrução inflamatória aguda das vias aéreas superiores. Tem como característica uma instalação aguda, com insuficiência respiratória precoce.

Acomete crianças entre 2 e 7 anos.

Seu curso é fulminante, com febre alta, dor de garganta, dispnéia, obstrução respiratória rapidamente progressiva e prostração. Em questão de horas, a epiglotite pode evoluir para obstrução completa da via aérea e morte, a menos que o tratamento adequado seja realizado.

A criança geralmente acorda no meio da noite, com febre alta, afonia, sialorréia e dificuldade respiratória moderada ou intensa com estridor. Ela costuma sentar-se para frente com o pescoço hiperextendido e, ocasionalmente, em posição de tripé. A boca permanece aberta com a língua protusa.

Alguns pacientes progridem rapidamente para o choque, manifesto por palidez, cianose e rebaixamento do nível de consciência. O Haemophilus influenzae pode ser evidenciado na hemocultura em até 50% dos casos.

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da epiglotite é um pouco diferente. Nesta, o que ocorre é uma celulite de estruturas supraglóticas, com localização preferencial na epiglote. Observaremos edema e eritema que evoluem, levando a uma obstrução gradativamente rápida da via aérea superior, caracterizando uma emergência clínica. Quadros de envolvimento preferencial de áreas ariepiglóticas podem manifestar-se de maneira indistingüível da epiglotite clássica pelo Hib e estão relacionados a infecção causada pelo Streptococcus do grupo A.

DIAGNOSTICO

O diagnóstico requer a visualização de uma epiglote vermelho-cereja, grande e edematosa, por exame direto ou laringoscopia. Na suspeita de epiglotite, a inspeção da orofaringe utilizando-se um abaixador de língua, pode levar a laringoespasmo reflexo seguido de parada cardiorespiratória. A posição supina deve ser evitada, pois a mudança de posição da epiglote pela gravidade, pode aumentar a obstrução da via aérea.
Se o diagnóstico for provável com base em critérios clínicos, devem-se tomar medidas imediatas para exame e controle das vias aéreas, na sala de cirurgia, por médicos habilitados em entubação nasotraqueal e traqueostomia. Se o diagnóstico for considerado possível, embora improvável, em um paciente com obstrução aguda das vias aéreas superiores (VAS), deve-se obter uma radiografia lateral da nasofaringe e vias aéreas superiores antes do exame físico da faringe.
Confirmada a epiglotite, é fundamental a internação do paciente em UTI Pediátrica. Independente do grau de dificuldade respiratória, está indicada a intubação nasotraqueal ou traqueostomia.
Em geral, as crianças com epiglotite aguda permanecem intubadas por dois a três dias. Como a maioria dos pacientes tem bacteremia, deve-se instituir antibioticoterapia parenteral, sendo mais utilizados a ceftriaxona, a cefotaxima ou a cefuroxima.

TRATAMENTO

Os pacientes com suspeita clínica de epiglotite devem ser minimamente manuseados, respeitando a sua posição preferencial. Devem ser inicialmente manejados na Unidade de Emergência e prontamente conduzidos para uma unidade de tratamento intensivo (UTI). O pronto manejo para obtenção de uma via aérea segura é medida prioritária e não deve ser retardado em hipótese nenhuma (transporte inter ou intra-hospitalar, exames complementares). Deve sempre ser realizado em um ambiente apropriado (Emergência, UTI ou Bloco Cirúrgico), dependendo de recursos e características assistenciais locais.

Entretanto, na epiglotite bacteriana, o início do tratamento antibiótico faz com que haja diminuição do edema da epiglote em 12 a 72 horas. Se o paciente não é imunizado e tem menos de 5 anos, o Hib é o agente etiológico mais provável. Levando-se em conta que 10 a 20% dos Hib são organismos produtores de beta-lactamase, tem-se substituído o esquema tradicional de ampicilina com cloranfenicol por cefalosporinas de segunda ou terceira geração, como cefuroxime (150mg/kg/dia) ou ceftriaxone (100mg/kg/dia). O tratamento deve ser administrado por pelo menos 10 dias.

Com a melhora dos sinais obstrutivos e da toxicidade clínica, pode-se optar por uma manutenção do esquema antibiótico, por via oral ou intramuscular, a fim de concluir a terapêutica programada.

A profilaxia com rifampicina para eliminação de portador é indicada em todas crianças com epiglotite que não receberam ceftriaxone como tratamento. Os contatos domiciliares devem receber profilaxia se houver contato com menores de 4 anos de idade não imunizados, ou com imunização incompleta; e os contatos escolares quando houver crianças menores de 2 anos sem imunização completa.

INTUBAÇÃO

A epiglotite, ao contrário da laringotraqueobronquite viral aguda, é sempre uma emergência médica, requerendo intubação no momento em que o diagnóstico é estabelecido.

Na suspeita clínica, o anestesista e o cirurgião devem ser acionados, e o paciente transportado ao bloco cirúrgico para intubação após indução com agentes inalatórios. Na impossibilidade do estabelecimento de tal rotina emergencial, cada unidade clínica deve estar estruturada para a obtenção de um acesso à via aérea da maneira mais segura possível. Pela faixa etária em que incide a doença, pela ausência de acometimento da via aérea inferior ou parênquima pulmonar, nem sempre o paciente com diagnóstico de epiglotite necessita suporte ventilatório com pressão positiva. Caso esta esteja indicada, o esquema de sedação, por nós utilizado, é similar ao indicado nos pacientes com laringotraqueobronquite viral aguda.

Comparativamente aos portadores de laringotraqueobronquite viral aguda, o período de manutenção do acesso permeável artificilmente à via aérea é mais curto. A extubação usualmente é possível em 30 a 60 horas após o início do antibiótico e deve ser realizada após visualização direta da epiglote, com diminui ção do edema. Nessas situações, não tem sentido a monitorização clínica de escapes ao redor da cânula endotraqueal.


Laringite Estridulosa Aguda (Crupe espasmódico)

O crupe espasmódico é uma doença semelhante à laringotraqueobronquite, porém acomete crianças mais novas, entre 1 e 3 anos e os achados de infecção estão ausentes. A etiologia é controversa e fatores alérgicos e psicológicos também são importantes.

O refluxo gastroesofágico está presente em algumas crianças, justificando um exame laringoscópico detalhado na procura de sinais que sugiram o diagnóstico.

O início do quadro é súbito, geralmente à noite, precedido por coriza leve a moderada e rouquidão. A criança acorda ansiosa, com uma tosse metálica característica, inspiração ruidosa e dificuldade respiratória. Normalmente não há febre e a dispnéia pode ser agravada por agitação. Em geral, a intensidade dos sintomas diminui dentro de várias horas, com melhora importante no outro dia, restando apenas rouquidão leve e tosse.

6.4- Diagnóstico Diferencial

A traqueíte bacteriana é o principal diagnóstico diferencial, podendo também levar à obstrução fatal das vias aéreas. O S. aureus é o agente isolado mais comum, porém o H. influenzae, a Moraxella catarrhalis e o vírus parainfluenza também estão relacionados. Intubação ou traqueostomia, além de antibioticoterapia apropriada, são medidas eficazes.

O crupe diftérico é precedido por uma infecção das VAS durante vários dias, com desenvolvimento dos sintomas mais lentamente, embora a obstrução possa ocorrer de forma súbita. Pode ocorrer um corrimento nasal seroso ou serosanguinolento. O exame da faringe revela a típica membrana branco-acinzentada
Aspiração de corpo estranho também pode gerar obstrução respiratória aguda em crianças de 6 meses a 2 anos. O quadro é súbito, com tosse sufocante e, em geral, sem sinais prodrômicos de infecção.

LEMBRETES DE VAS

Tratamento

A maioria das crianças com crupe espasmódico agudo ou laringotraqueobronquite pode ser tratada em casa. O tratamento do refluxo gastroesofágico pode prevenir o espasmo em crianças suscetíveis. O uso do vapor freqüentemente interrompe o espasmo laríngeo e a dificuldade respiratória em questão de minutos.
Depois que o espasmo laríngeo cessa, pode-se evitar sua recorrência pelo uso de umidificação quente ou fria próximo à cama da criança nos 2 a 3 dias posteriores.

As crianças com crupe devem ser hospitalizadas na presença das seguintes situações:

    • (1) epiglotite identificada ou suspeitada,
    • (2) estridor progressivo,
    • (3) estridor intenso em repouso,
    • (4) dificuldade respiratória,
    • (5) hipóxia,
    • (6) inquietude,
    • (7) cianose/palidez,
    • (8) depressão do sensório,
    • (9) febre alta em uma criança de aparência toxêmica.

No hospital, a criança é colocada em uma atmosfera com alta umidade fria, para reduzir o ressecamento das secreções e o edema. A monitorização freqüente ou contínua da freqüência respiratória é fundamental, pois taquipnéia progressiva pode ser o primeiro sinal de hipóxia e obstrução respiratória total iminente.

    • Oxigenioterapia alivia a hipóxia e a ansiedade, porém reduz a cianose, que é uma indicação para entubação e traqueostomia.
    • Sedativos e opiáceos são contra-indicados
    • expectorantes, broncodilatadores e anti-histamínicos não são úteis.

A laringotraqueobronquite e o crupe espasmódico não respondem a antibióticos. O emprego de glicocorticóides embora controverso, geralmente é recomendado em dose única na emergência nos pacientes casos moderados e graves de laringotraqueobronquite viral. A epinefrina proporciona alívio temporário dos sintomas, porém deve-se sempre estar atento à possibilidade de um efeito rebote após melhora da obstrução.



AVALIAÇÃO E CONDUTA DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

A metodologia proposta nestas normas prevê a assistência à criança portadora de IRA com base nas três etapas seguintes:

A) Avaliar a criança

Observar o estado clínico procurando obter subsídios para identificar ou afastar as situações de risco de vida e para tomada das medidas adequadas.

B) Classificar a criança em uma das seguintes categorias:

  1. menor de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar;
  2. de 2 meses a 4 anos com tosse ou dificuldade para respirar;
  3. com outros problemas respiratórios: dor de garganta, dor de ouvido, estridor ou sibilância

Cada categoria está abordada em separado neste Manual. A terminologia nesta classificação leva em conta, basicamente, a queixa e o motivo que levaram a criança à Unidade de Saúde.

C) Definir condutas:

Serão consideradas a possibilidade de hospitalização, o uso de antibióticos, o tratamento da febre e da sibilância, as orientações à mãe e à família para tratamento domiciliar, e o acompanhamento dos casos.

A) AVALIAÇÃO

Identificação da Criança com Risco de Vida

Em qualquer condição que leve a criança ao serviço de saúde, é importante identificar os quadros mais graves nos quais existem o risco de vida.

Essas crianças deverão ser identificadas por qualquer membro da equipe de saúde, prontamente levadas à avaliação médica para as medidas de emergência e hospitalização. Considera-se que haja risco de vida quando presentes um ou mais dos seguintes sinais ou situações:

  • febre ou hipotermia (baixa temperatura) - importante em menores de 2 meses e desnutridos graves;
  • palidez cutânea - mucosa acentuada;
  • desnutrição grave;
  • edema generalizado;
  • desidratação;
  • impossibilidade de beber ou de sugar;
  • convulsão ou estado pós convulsivo;
  • alternância entre agitação e prostração acentuadas;
  • estridor em repouso;
  • crises de apnéia
  • cianose
  • insuficiência respiratoria (falta de ar extrema)

A Criança com IRA

Caracteriza um caso de IRA a presença de um ou mais dos sinais, com evolução média de sete dias a seguir:

  1. tosse
  2. dificuldade para respirar
  3. chiado
  4. coriza
  5. dor de ouvido
  6. dor de garganta

Sendo a pneumonia a principal causa de óbito entre as infecções respiratórias, sua identificação e tratamento precoces são imprescindíveis na estratégia de controle.

Assim, embora a criança com IRA possa apresentar vários e diferentes sinais e sintomas, os mais importantes por serem prevalentes, são a tosse e a dificuldade respiratória.

A identificação destes sinais é prioritária, bem como a avaliação e a conduta de acordo com a idade, ou seja, se menor de 2 meses ou de 2 meses a 4 anos.

Caso a criança não apresente tosse ou respiração rápida será avaliada segundo as orientações descritas na seção "outros problemas respiratórios".

Considerando a importância das pneumonias na avaliação da criança com tosse ou dificuldade para respirar examinar especialmente (com a criança acordada e calma):

Contar os movimentos respiratórios em um minuto, no mínimo duas vezes.

Observar:

- retração torácica;
- estridor;
- sibilância;
- presença de gemidos em menores de 2 meses;
- períodos de apnéia ou de "guinchos" (tosse quintosa) da coqueluche;
- cianose (examinar a língua);
- exantema do sarampo (examinar a pele);
- distenção abdominal (em lactentes pequenos);

Medir a temperatura (se há febre ou hipotermia).

Criança Menor de 2 Meses com Tosse ou Dificuldade Respiratória

Os lactentes menores de 2 meses têm características especiais que devem ser consideradas na classificação de IRA.

Esses pacientes apresentam risco maior de morrer de infecções bacterianas graves

Além disso quando doentes, com freqüência, apresentam somente sinais inespecíficos

  • dificuldade para se alimentar
  • distenção abdominal
  • febre
  • hipotermia

A retração intercostal leve é normal nos lactentes pequenos em função da estrutura da caixa torácica ser pouco rígida. Essas características fazem com que a avaliação seja diferente da realizada em crianças maiores. Considera-se, para fins de classificação, tiragem como retração torácica subcostai.

As diferenças mais importantes encontradas são:

  • a tiragem no lactente pequeno deve ser subcostal e acentuada para ser considerada sinal de pneumonia;
  • respiração rápida com FR mantida acima de 60 RPM;
  • qualquer pneumonia é considerada grave neste grupo etário.

Com o lactente em repouso, a tiragem e a freqüência respiratória devem ser avaliadas assim:

  1. tiragem - observar a presença de retração subcostal persistente;
  2. freqüência respiratória - contar pelo menos duas vezes durante 60 segundos com a criança acordada. Verificar se a FR se mantém acima de 60 RPM.

A conduta no lactente pequeno com pneumonia deve ser:

  1. Aquecer
  2. Referir urgentemente ao Hospital;
  3. Mantê-lo aquecido.

Enquanto aguarda hospitalização, algumas medidas de emergência devem ser tomadas:

  1. Oxigenoterapia
  2. Antibioticoterapia se a remoção for demorada (aplicar a primeira dose): Penicilina Procaína 50.000 U/Kg e Gentamicina 2,5 mg/Kg intramuscular;
  3. Manter o aleitamento materno se a sucção for possível. Caso não seja, e/ou se houver diarréia concomitantemente hidratar a criança com soro de reidratação oral;
  4. Manter a criança seca e aquecida à temperatura ambiente;
  5. Medicar a febre
  6. Se apresentar sibilância, tratar de acordo com os procedimentos

Sinais

retração subcostal persistente e/ou respiração rápida mais de 60/minuto

sem retração subcostal e respiração rápida

Classificar como

Pneumonia

Pneumonia Pouco Provável

CONDUTA
Referir urgentemente
Manter o bebê aquecido
Dar a primeira dose de antibiótico se não puder referir
Iniciar oxigenoterapia
Tratar a febre
Orientar a mãe sobre os cuidados em casa
  1. Manter o bebê aquecido
  2. Amamentá-lo com freqüência
  3. Limpar o nariz
  4. Retornar se a criança:
  • respira com dificuldade
  • respira rapidamente
  • tem dificuldade de se alimentar
  • piora o seu estado geral

Caso o lactente pequeno não apresente sinais de pneumonia, considerar outros diagnósticos de menor gravidade. Na maioria das vezes, trata-se de rinofaringite (resfriado).

Crianças de 2 Meses a 4 Anos com Tosse ou Dificuldade para Respirar

Nas crianças de 2 meses a 4 anos, com tosse ou dificuldade para respirar, deve-se avaliar se há pneumonia e se esta é grave.

O sinal clínico que caracteriza a pneumonia grave neste grupo etário é a tiragem subcostal ou intercostal.

Pode tratar-se de um caso de bronquiolite, porém, pela dificuldade do diagnóstico diferencial, sobretudo nas unidades de saúde de pouca complexidade e pela possibilidade de esta se complicar com infecção bacteriana, a conduta será a mesma

Qutros sinais podem ocorrer:

  1. gemido
  2. batimento das asas do nariz
  3. cianose

Em geral, estes sinais se acompanham de tiragem, que é suficiente para classificar como pneumonia grave.

Nestes casos a conduta é:

  1. Referir urgentemente ao Hospital;
  2. Aplicar a primeira dose de antibiótico;
  3. Tratar a febre;
  4. Tratar a sibilância;
  5. Iniciar oxigenoterapia

O antibiótico selecionado como primeira escolha é a Penicilina Procaína, por via intramuscular na dose de 50.000 U/Kg, até o limite de 400.000 U/dia.

Se a criança apresenta respiração rápida, sem tiragem, deve ser classificada como portadora de pneumonia não grave ou simplesmente pneumonia.

A freqüência respiratória será avaliada conforme orientação a seguir:

Neste grupo etário, considera-se respiração rápida:

  • freqüência acima de 50 RPM, em criança de 2 a 11 meses
  • frequência acima de 40 RPM em crianças de 1 a 4 anos.

O tratamento com antibiótico está indicado e pode evitar muitas mortes se administrado precocemente. Este tratamento não é efetivo nos casos de pneumonia virai, quando o mais importante é o uso de oxigênio. Porém, na maioria das vezes, não há forma segura de distinguir uma pneumonia bacteriana de uma virai.

A conduta para crianças de 2 meses a 4 anos, classificada como tendo pneumonia deve ser:

  1. tratar no domicílio;
  2. prescrever um antibiótico de acordo com o quadro a seguir, orientando a mãe sobre como administrá-lo;
  3. tratar a febre;
  4. recomendar e enfatizar com a mãe a importância de voltar em 48 horas, ou antes se houver piora do quadro, para reavaliação.

Os antibióticos a serem utilizados são:

  1. Penicilina
  2. Sulfa-Trimetoprim
  3. Amoxicilina
  4. Ampicilina

A Penicilina Benzatina permanece uma alternativa de tratamento no Brasil, tendo em vista situações operacionais em certas regiões e, onde o retorno em 48 horas está assegurado.

CUIDADO !

A reação alérgica á Penicilina é rara na criança. Valorizar apenas se houver relatos de reações alérgicas com uso de penicilina, amoxicilina ou ampicilina. Nestes casos, evitar prescrever esses antibioticos e utilizar Eritromicina ou Sulfa-Trimetoprim, dependendo do caso.

Não se recomenda fazer teste de alergia para a Penicilina rotineiramente.

Não prescrever Sulfametoxazol/Trimetoprima para crianças menores de 2 meses ou com ictericia.

REAVALIAÇÃO E CONDUTA NA CONSULTA DE RETORNO

Se a criança não apresentar tiragem ou respiração rápida, o caso será classificado como não pneumonia ou como outros problemas respiratórios.

Muito freqüentemente será resfriado, não estando indicado o uso de antibióticos, porque não alivia os sintomas e nem previne a pneumonia

Poderá tratar-se ainda de outras infecções do trato superior, como amigdalite ou otite.

Os resfriados costumam melhorar em uma semana.

Em crianças com tosse por mais de 30 dias, devem ser investigadas outras doenças tais como: tuberculose, coqueluche, asma e sinusopatias.

A conduta frente a uma criança de 2 meses a 4 anos que não apresenta tiragem ou respiração rápida (não pneumonia) é:

  1. tratar febre;
  2. tratar sibilância;
  3. tratar outras infecções do trato superior (otite, amigdalite ou sinusite);
  4. orientar a mãe para o tratamento no domicílio;
  5. investigar outras doenças, caso haja tosse por mais de 30 dias.

É importante que os profissionais de saúde ensinem às mães como reconhecer sinais de gravidade, o que aumentará a probabilidade de retorno, sempre que necessário.

Outros problemas também devem ser tratados se presentes, como diarréia e doenças de pele, que são freqüentes.

O estado vacinal também deve ser verificado e a criança encaminhada para vacinação, quando necessário.

O aleitamento deve ser incentivado e as mães e famílias orientadas sobre os riscos de exposição de crianças à fumaça de cigarros no domicílio.

Criança com Dor de Ouvido

A otite é uma infecção de vias aéreas superiores freqüentee pode ocorrer isoladamente ou como complicação de outras infecções.
São sinais indiretos de dor de ouvido no lactente pequeno:

- irritabilidade;
- dificuldade para sugar;
- choro freqüente levando a mão à orelha;
- interrupção da mamada com o choro.

O exame objetivo pode demonstrar saída de pus pelo conduto auditivo. A otoscopia é importante porque ajuda a diagnosticar a otite antes de supurar, demonstrando tímpano vermelho, imóvel e opaco.

A otite deve ser tratada com antibióticos (sulfametoxazol-trimetoprim na dose de 40 mg/Kg/dia VO; ou amoxicilina na dose de 50 mg/Kg/dia VO, de 8/ 8 horas ou ampicilina na dose de 100 mg/Kg/dia de 6/6 horas). O tempo de tratamento é de 10 a 14 dias.

Pode haver agravamento do quadro, complicando com infecção do osso mastóide (mastoidite), e nesses casos a criança deve ser hospitalizada

Se a criança se apresentar à consulta drenando pus pelo conduto auditivo por mais de 2 semanas, instruir para limpeza freqüente e cuidadosa e, se possível, referir para serviço especializado.

Criança com Dor de Garganta

Muitas crianças com IRA apresentam dor de garganta.

Nos lactentes pode-se manifestar por dificuldade de engolir. Na maioria das vezes a dor de garganta deve-se à infecção virai e evolui bem sem tratamento.

Podem ser usados analgésicos ou gargarejo com solução de água morna e sal de cozinha ou bicarbonato de sódio para as crianças maiores.

Nos maiores de 2 anos, febre elevada e gânglios palpáveis e dolorosos no pescoço sugerem amigdalite estreptocócica. Podem estar presentes pontos de pus nas amígdalas.

O tratamento recomendado nestes casos é a Penicilina Benzatina, em dose única, por via intramuscular:

  1. entre 2 e 4 anos 600.000U
  2. para maiores de 5 anos 1.200.000
  3. Amoxicilina por 10 dias - 50 mg/Kg/dia, divididos em 3 doses (8/8 horas).

A infecção bacteriana pode-se apresentar como quadro mais grave - abscesso de garganta (retrofaríngeo). Nestes casos, a conduta inclui a hospitalização.

Se houver presença de membranas ou placas acinzentadas pensar em difteria e encaminhar para tratamento em unidade especializada.

Criança com Estridor

A criança com IRA e respiraçáo ruidosa (estridor) provavelmente apresenta inflamação na laringe.

Geralmente se acompanha de tosse rouca.

Estas doenças podem ser causadas por vírus, e, algumas vezes por bactérias incluindo a difteria.

Pode ocorrer também no curso do sarampo.

Os casos de epiglotite são infecções bacterianas pouco freqüentes. Cursam com:

  1. voz anasalada
  2. intensa salivação
  3. aspecto toxêmico

É importante avaliar o grau de dificuldade respiratória, podendo ser leve ou moderada. Alguns casos são de extrema gravidade. No estridor por infecção bacteriana:

  • a febre é alta
  • ocorre tosse sem secreção purulenta
  • a dificuldade respiratória é mais grave
  • a criança está toxêmica

Se o estridor é leve, desaparecendo quando a criança está calma ou dormindo, pode ser tratado em casa, com sintomáticos e com inalação de vapor quente.

Se a tosse é persistente, uma bebida quente pode acalmá-la

Instruir a mãe sobre a possibilidade de agravamento (tiragem, ansiedade, febre alta), ocasião em que deverá procurar atendimento de urgência.

Os casos suspeitos de difteria (membrana acinzentadas na garganta, história vacinai negativa, estado toxêmico) deverão se hospitalizados devido à sua qravidade.


Não se deve esquecer què um corpo estranho localizado na traqueia ou laringe, assim como malformações congênitas nessa localização, também causa estridor. Atentar para história clínica.

O uso de oxigênio em casos de estridor exige atenção rigorosa porque pode dissimular o agravamento da insuficiência ventilatória.

Criança com sibilância

A sibilância é uma manifestação clínica que ocorre por obstrução ao fluxo aéreo.

É uma condição muito comum nos serviços de saúde, estando entre as principais causas de consultas pediátricas em certas regiões do país. Além disso, pode-se confundir com IRA ou estar associada a um quadro infeccioso das vias respiratórias.

As principais doenças que cursam com sibilância são a Asma Brônquica e a Bronquiolite, podendo entretanto, ser detectada em outras situações, inclusive na pneumonia. Essas doenças podem ocasionar retração intercostal e aumento da freqüência respiratória, sendo comum confundir-se com o diagnóstico da pneumonia, em certas situações.

Ao ser detectada a sibilância, a conduta terapêutica a ser adotada, é administrar droga broncodilatadora, por via inalatória - nebulização com Salbutamol ou Fenoterol - ou através dos aerossóis, sprays ou bombinhas -, o que pode ser repetido, caso não haja resposta satisfatória, em 20 a 30 minutos,

A dose a ser usada é uma gota para cada 3 Kg/dose, diluídas em 5 ml de soro fisiológico

A dose máxima recomendada é de 7-8 gotas. A via inalatória é sempre preferível para uso nas unidades de saúde, em razão de sua eficácia. A medicação oral está indicada para uso domiciliar e nos períodos intercríticos. Uma alternativa de tratamento pode ser a administração por via subcutânea de Adrenalina 1:1000, na dose de 0,01/mg/ dose, se houver impossibilidade de utilizar a nebulização.

Considerando que, após a melhora inicial, poderá haver recaída, a criança deverá ser observada por um período de 30 minutos antes da decisão final da conduta.

São critérios de melhora:

  1. Respiração mais fácil;
  2. Diminuição ou desaparecimento da retração intercostai;
  3. Diminuição da freqüência respiratória;
  4. Diminuição da sibilância

Após a reavaliação clínica definir condutas:

  1. Criança com sinais de gravidade: referir para hospitalização;
  2. Criança que permanece com importante dificuldade respiratória depois de tratamento inicial ou que tenha seu quadro deteriorado após período de melhora: hospitalização.
  3. Criança com melhora da dificuldade respiratória: encaminhar para tratamento domiciliar por um período não inferior a cinco dias com:
      • Salbutamol por via oral na dose de 0,1 mg/Kg/dose de 8/8 horas;
      • Aminofilina por via oral na dose de 5 mg/Kg/dose de 6/6 horas.

É importante orientar a mãe e familiares para, ao começar o quadro de falta de ar e chiado (sibilância), dar uma primeira dose da Salbutamol por via oral, em casa, conduta que muitas vezes por evitar a ida da criança à Unidade de Saúde.

Instruções para Mães e Familiares

Os seguintes itens elevem ser orientados aos familiares de crianças com IRA. Essas orientações destinam-se a informar sobre sinais de piora e dar suporte e conforto durante o episódio.

1) Sobre os sinais de gravidade

Observar a presença dos seguintes sinais, pois podem indicar presença de pneumonia

  • Respiração mais difícil;
  • Respiração mais rápida;
  • Impossibilidade de ingerir líquidos
  • Piorado estado geral.

2) Sobre o sono e o repouso

Para facilitar a respiração da criança, recomendar os seguintes recursos:

  1. Nas regiões secas, umidificar o ambiente, utilizando recipiente de água ou toalha molhada estendida, ou ainda, panos molhados próximos à criança;
  2. Fazer vaporização nos casos de tosse rouca (ou estridor) utilizando somente água para isso;
  3. Evitar atividade física excessiva;
  4. Evitar o uso de cigarros e outros poluentes do ar perto das crianças.
  5. Sobre a alimentação e hidratação
      • Lembrar que é natural a perda de apetite durante as doenças e que isso melhora com a cura;
      • Manter a alimentação normal em pequenas quantidades e intervalos menores;
      • Lembrar que, durante o período de doença infecciosa e após o episódio, a criança precisa de mais alimentos;
      • Ao fornecer alimentos, manter a criança em posição semi-sentada, para prevenir aspiração;
      • É importante oferecer líquidos freqüentemente (sucos, chás, leite, água, etc.) pois previne a desidratação e ajuda a baixar a temperatura
      • Utilizar os sais de reidratação oral no caso de diarréia. Estes sais são fornecidos por todas as Unidades de Saúde.

3) Sobre eliminação das secreções

Não se deve utilizar sedativos ou xaropes para tosse!!!

A tosse é importante para a elíminação da secreção (catarro). Além disso, os xaropes podem provocar enjôos, vômitos, irritação brônquica com produção excessiva de secreção e agitação da criança.

Fazer tapotagem quando indicado (nos casos de tosse com secreção) do seguinte modo:

  • colocar a criança deitada no colo;
  • com as mãos em concha, ou com os dedos, fazer vibrar as costas da criança;
  • náo fazer tapotagem após as refeições.

Fluidificar a secreção nasal. Ensinar a preparar a solução salina em casa e orientar parapara cada narina sempre que necessário. Desprezar esta solução caso fique turva e preparar nova, a cada dia.

4) Sobre a higiene

Não é necessários deixar de dar banho. A higiene deve ser feita diariamente, em todas as partes do corpo.

5) Sobre a febre

Não é necessário usar antitérmicos para temperatura de até 38°C, a não ser nos casos de história de convulsão febril

Ao notar que a criança está com febre, è não se dispondo de termômetro para verificar a temperatura, medicar com AAS ou Acetaminofen e dar banhos momos, de preferência de banheira ou bacia, ou colocar compressas úmidas. Essas medidas ajudam a baixar afebre alta.

6) Sobre a doença em tratamento

Esclarecer sobre o tempo médio de duração das doenças e, sobretudo, da duração de sinais.

A febre, por exemplo, muitas vezes só desaparece após 3 a 4 dias de evolução da doença, mesmo com uso de medicação.

Esclarecer da necessidade de dar os medicamentos nas quantidades certas e tempo indicado.

Orientar sobre a importância das datas e retorno, ou a qualquer momento em que a criança piore, apresentando os sinais de gravidade já citados ou ainda se ocorrer:

  • vômitos persistentes;
  • recusa sistemática de alimentação;
  • agitação ou prostração acentuadas;
  • freqüência respiratória muito aumentada;
  • persistência de febre acima de 39°C;
  • gemido;
  • dificuldade para respirar.

7) Sobre as medidas preventivas das IRA

Esclarecer a mãe sobre as imunizaçóes obrigatórias no primeiro ano devida.

Evitar que a criança fique em ambientes poluídos por fumaça causada por fogo ou cigarro.

Evitar fumar no local em que se. encontram crianças. Sabe-se que a fumaça de cigarros, principalmente, é um fator de aparecimento e agravamento de doenças respiratórias nas crianças.

Esclarecer que manter o aleitamento é uma importante medida de prevenção.

8) Sobre o aquecimento

Esclarecer que nos lactentes pequenos e, em especial nas regiões de temperaturas mais baixas, é importante mantê-los aquecidos. O contato com o corpo da mãe ajuda.

Se a criança ficar molhada ou suar, pode apresentar queda de temperatura corporal, que é prejudicial para a recuperação.

COMO TRATAR A FEBRE

Medicação por via oral:

Ácido Acetil Salicílico (AAS-Ceme) apresentação: Comprimidos de 100 mg. A dose diária é de 60 mg/Kg/dia e deve ser dividida em 4 ou 6 tomadas.

O importante é não ultrapassar a dose máxima diária de 100 mg/Kg.

Se não houver possibilidade de pesar a criança, use o seguinte esquema, por tomada (dose):

- Até 6 meses: meio comprimido (50 mg);
- 3 meses a 2 anos: 1 comprimido (100 mg);
- 3 a 4 anos: 2 comprimidos (200 mg).

Dar banhos mornos e usar compressas úmidas em áreas extensas do corpo para ajudar a diminuir a temperatura.

Acetominofen (ou Paracetamol) apresentação: frascos com 15 ml

-1 gota/Kg/dose até máximo de 30 gotas/dose de 6/6 horas.

A alternativa nos casos em que a criança não pode deglutir é:

Dipirona por via intramuscular ou endovenosa na dose de 10 a 15 mg/ Kg/dose, com máxima de 1 g, nas 24 horas.

Cada ml contém 500 mg.

Ou Dipirona supositório, nas apresentações de 300 mg, 350 mg, 500 mg e 1 g a ser aplicado com intervalos mínimos de 6/6 horas, de acordo com o peso.

Oxigenoterapia

A - Indicações:

  • Cianose
  • Impossibilidade de ingerir líquidos ou cianose durante a mamada
  • Tiragem subcostal
  • Menor de 2 meses com gemido ou respiração acima de 60 RPM
  • Irritabilidade/Sonolência;
  • Estridor em repouso.

Observação:

Lactentes com I RA de vias aéreas inferiores tem risco maior de apnéia e insuficiência respiratória, pelo que o uso de oxigênio deve ser precoce. Nos casos de estridor, o uso de oxigênio deve ser observado rigorosamente pelo risco de dissimular o agravamento da insuficiência respiratória

B - Como administrar oxigênio

Material:

  • Cilindro do oxigênio;
  • Frasco próprio com água destilada ou fervida;
  • Tubo de borracha;
  • Cateter nasal ou máscara;
  • Tiras de esparadrapo.

Preparo do material para oxigenoterapia:

  • Adaptar o manómetro à bala de oxigênio;
  • Colocar água no vidro até a marca indicada e adaptá-la ao manómetro, fazer o mesmo com o tubo de borracha;
  • Abrir o registro da bala e do manómetro;
  • Verificar o seu funcionamento através do borbulhar contínuo da água;
  • Movimentar o registro do manómetro ajustando o ponteiro para o número 1, que corresponde ao fluxo de oxigênio prescrito -1 litro por minuto - indicado quando usar cateter. No caso de utilização da máscara, ajuste o ponteiro para o número 5 (5 litros por minuto). Fechar o registro do manómetro;
  • Não utilizar fluxos maiores pois poderá ocasionar distensão gástrica, dificultando a respiração, além do desperdício.

Atenção: Não usar graxas ou óleos nas conexões ou válvulas pois podem provocar explosões.

Cuidados na administração do oxigênio!

  1. Verificar os sinais vitais da criança;
  2. Quando se utilizar o cateter, medir com o próprio cateter a distância que vai do nariz até a orelha da criança e fazer uma marca com a tira de esparadrapo;
  3. Abrir o registro do manómetro e regular o ponteiro para o número 1;
  4. Introduzir o cateter no nariz da criança até a marca do esparadrapo, fixando-o provisoriamente;
  5. Abrir a boca da criança com o auxílio do abaixador de iíngua.Se o cateter estiver aparecendo, puxar um pouco para fora até que a ponta desapareça. Isto permite a passagem correta de oxigênio, evita os acessos de tosse e a ânsia de vômito.
  6. Fixar o cateter com esparadrapo no rosto da criança;
  7. Manter a criança sob observação durante o tratamento. Observar também o manómetro para que se mantenha sempre o número 1, e regular quando necessário;
  8. Manter as narinas limpas, pois o excesso de muco pode dificultar o aproveitamento da oxigenoterapia;
  9. Se a criança estiver com sonda nasogástrica, usara mesma narina para o cateter de oxigênio.
  10. Cuidados ao término do tratamento
  11. Fechar a válvula do manómetro, retirar o cateter da narina e desprezá-lo;
  12. Lavar o rosto de criança;

Nebulização

Material:

  • Cilindro de oxigênio ou compressor de ar comprimido;
  • Tubo de borracha;
  • Solução fisiológica (5 ml);
  • Medicação prescrita;
  • Máscara e recipiente de nebulização.

Preparo do material

  1. Montar o cilindro do oxigênio com o manómetro e o tubo de borracha (igual à oxigenoterapia);
  2. Colocar no recipiente 5 ml de soro fisiológico e a medicação prescrita e adaptar o manómetro;
  3. Adaptar a máscara ao tubo de borracha;
  4. Verificar o funcionamento do cilindro e do manómetro da mesma maneira da oxigenoterapia;
  5. Fazer nebulização;
  6. Pedir à mãe que acalme a criança no colo;
  7. Verificar os sinais vitais, limpar o nariz da criança eliminando as secreções;
  8. Abrir a válvula do manómetro, regulando o ponteiro para o número 5 (cinco litros por minuto), ou ligar o compressor;
  9. Colocar a máscara de modo que envolva a boca e o nariz da criança;
  10. Pedir á mãe que segure com suavidade a máscara, deixando a criança o mais tranqüila possível;
  11. Verificar se toda a solução foi utilizada

Cuidados ao término da nebulização

Observações:

 

MISODOR, 15 02 2010

BIBLIOGRAFIA:

  1. NELSON - TRATADO DE PEDIATRIA XVII-A EDIÇÃO
  2. MANUAL DE NORMAS PARA CONTROLE E ASSISTÊNCIA DAS INEFCÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS - Terceira Edição
  3. Moura, Fernanda Edna Araújo. Infecções respiratórias agudas virais em crianças de Salvador: análise antigênica e genômica dos vírus sincicial respiratório e adenovírus isolados com correlação clínica Salvador; s.n; 2001. 195 p. ilus, tab, graf.
  4. Carvalho CMN. Infecções de Vias Aéreas Inferiores. In: Lopez FA, Campos JD. Tratado de Pediatria. Barueri, SP: Manole, 2007
  5. Miranda JÁ. Infecções virais das vias aéreas superiores. Rev Port Clin Geral. 2005:21: 391 – 9.

SAIR