MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO EM PNEUMOLOGIA

SAIR


 

I. Semiologia do aparelho respiratório

INTRODUÇÃO

O fornecimento continuo de oxigénio (O2) as células e essencial para o processo de respiração. A principal função do sistema respiratório é promover a troca gasosa, ofertando O2 às estruturas terminais de troca e removendo os produtos residuais do metabolismo oxidativo. as moléculas de dióxido de carbono (CO2) As unidades de troca gasosa constituem-se nas estruturas terminais do sistema respiratório, os alvéolos.
No homem, são aproximadamente 480 milhões de alvéolos compondo uma extensa e fina barreira entre o ar inspirado e o sangue proveniente de rica rede de capilares. Para colocar ar e sangue em íntimo contato. o sistema respiratório é composto de um sistema tubular, que se ramifica de modo dicotômico e irregular, com redução progressiva dos diâmetros subsequentes. Essa progressiva diminuição da área de seção transversal de cada ramo é compensada pela multiplicação de tais ramos, resultando em aumento da área de seção transversal final. As sucessivas ramificações da árvore brônquica produzem redução da resistência ao fluxo aéreo, da velocidade e do turbilho-nameino do ar inspirado.

ESTRUTURA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Durante o trajeto que o ar inspirado percorre das narinas aos alvéolos, as estruturas do sistema respiratório vão sofrendo modificações cujo objetivo é garantir o melhor desempenho de suas funções nos processos de ventilação e troca gasosa. Essas modificações, que têm implicações funcionais, caracterizam zonas com funções específicas, que didaticamente podem ser divididas em três: zona de condução, zona de transição e zona respiratória

A) Zona de Condução

A zona de condução inicia-se nas vias aéreas superiores, que suo compostas pela nasofaringe, orofaringe e seios paranasais. As vias aéreas superiores têm como principais funções o aquecimento, a umidificaçao e a filtragem do ar inspirado. Os pêlos nasais e o turbilhonamento do fluxo aéreo formam a primeira barreira de defesa do sistema respiratório, retendo partículas com dimensões superiores a 10 micrometros
Depois de aquecido, umidificado e filtrado, o ar inspirado é conduzido através da laringe, traquéia, brônquios e suas ramificações, até os bronquíolos terminais.

 

Ramificação das vias aéreas e composição das zonas de condução, transição e respiratória. Z = gerações de ramos.

A traquéia é um tubo flexível de aproximadamente 10 cm de comprimento, formado por anéis cartilaginosos em formato de ferradura, incompletos posteriormente, onde se dispõe o músculo traqueal.

Ao seu término, na carina. a traquéia se divide em dois brônquios principais, direito e esquerdo.

  1. O brônquio fonte direito divide-se em três ramos que irão formar os lobos do pulmão direito: brônquio do lobo superior, brônquio do lobo médio e brônquio do lobo inferior.
  2. À esquerda, o brônquio fonte se ramifica em dois, os brônquios dos lobos superior e inferior.

Sucedem-se, então, ramificações que darão origem aos segmentos pulmonares. O conhecimento da divisão segmentar permite a descrição mais precisa da localização de uma lesão pulmonar. Em determinadas doenças pulmonares, essa localização apresenta-se como manifestação clínica e radio-lógica característica.

Como exemplo, podem-se citar os segmentos apical e posterior do lobo superior direito e o apical posterior do lobo superior esquerdo como localizações mais frequentes das cavidades tuberculosas.

Na zona de condução, a estrutura cartilaginosa das vias respiratórias vai diminuindo à medida que se reduz o diâmetro dos brônquios. A perda de cartilagem, associada à falta de glândulas submucosas, define a passagem de brônquio para bronquíolos.

Os bronquíolos terminais são estruturas com diâmetro menor que 2 mm.

Distais aos bronquíolos terminais surgem os ácinos pulmonares, que são compostos pêlos bronquíolos respiratórios, duetos e sacos alveolares e os alvéolos. Um grupo de três a cinco bronquíolos terminais com seus respectivos ácinos constitui um lóbulo pulmonar, cuja estrutura está implicada na definição de algumas formas de enfisema pulmonar.

Tomando a traquéia como ponto de partida, a zona de condução finda-se por volta da 16 - geração de ramos da árvore respiratória, nos bronquíolos terminais.

Ultra-estrutura da Zona de Condução

Até o nível dos bronquíolos - epitélio colunar pseudo-estratificado, entremeando:

  1. células colunares ciliadas
  2. células caliciformes

Esses dois tipos de células atuam em conjunto, promovendo o clearance de partículas que adentram a árvore respiratória.

As células caliciformes produzem um muco espesso, que se espalha sobre os cílios, formando uma fina camada. Os movimentos ciliares rítmicos e unidirecionais conduzem o muco rumo à laringe, em seguida à faringe, na qual é eliminado pela deglutição.
Completam a estrutura da parede das vias respiratórias, na zona de condução, as células neuroendocrinas, capazes de secretar serotonina e calcitonina, as células ricas em microvilos em sua porção apical, e as células basais, que têm a capacidade de se diferenciar em outras células do epilélio respiratório e são responsáveis pela renovação desse tecido.

À medida que ocorre redução do diâmetro dos brônquios, ocorrem também alterações do epitelio, que passa a cilíndrico simples ainda com células ciliadas e caliciformes. Nos bronquíolos. o epitelio passa a ser cúbico, com redução do número das células ciliadas e caliciformes

B) Zona de Transição

Essa zona praticamente se funde com a zona respiratória, ou de troca. É composta pêlos bronqíuolos respiratórios, que possuem alguns alvéolos em sua parede.

Nesse segmento de transição, o epitelio de células cúbicas diferencia-se nas:

  1. células alveolares tipo I, que formarão a maior parte da superfície alveolar (as células caliciformes já não mais existem e surge um novo tipo de célula secretora)
  2. as células Clara.

C) Zona Respiratória

A área de troca gasosa compreende

  1. os dutos alveolares
  2. os alvéolos
  3. a rede de capilares

Em conjunto, formam uma delgada camada, opondo:

  1. de um lado, o ar inspirado
  2. de outro, o sangue proveniente das ramificações das artérias pulmonarés

Há poucos tipos de células nessa região, constituindo o que se denomina parênquima pulmonar.

O parênquima pulmonar compreende a porção respiratória do tecido pulmonar e é formado:

  1. células alveolares - ou pneumócitos - tipos I e II
  2. células endoteliais
  3. macrófagos alveolares
  4. células intersticiais

Os ductos alveolares se ramificam, terminando em sacos alveolares. A fina estrutura alveolocapilar resulta em uma superfície de troca de aproximadamente 130 m2. O fluxo sanguíneo pêlos capilares é praticamente constante durante todo o ciclo respiratório.

CELULAS ALVEOLARES TIPO I: O lado alveolar da interface alveolocapilar é formado pelas células alveolares tipo l, com citoplasma adelgaçado, que se projeta e se justapõe ao citoplasma de outras células tipo I,  formando o revestimento dos alvéolos e conferindo aspecto de placas não nucleadas.

CÉLULAS ALVEOLARES TIPO II: Ocupando área menor da superfície alveolar, estão as células alveolares tipo II., com as seguintes propriedades:

  1. são cubóides
  2. sua porção apical salienta-se na lumen do alvéolo.
  3. são responsáveis pela síntese, armazenamento e secreção de surfactante por toda a superfície alveolar.

        O QUE E O SURFACTANTE?

        O surfactante, um complexo formado por fosfolipídeos e proteínas, promove grande redução da tensão superficial na interface ar-tecidual, impedindo que os alvéolos colabem.

  4. são capazes de se diferenciar em células tipo I, assumindo a responsabilidade pela renovação e reparação do tecido alveolar.

CELULAS ENDOTELIAIS: Em íntimo contato com as células alveolares tipos l e II estão as células endoteliais. De fato, as membranas basais das células endoteliais e das células epiteliais - células lipo I - parecem fundir-se, o que confere o aspeclo de estrutura alveolocapilar única composta por três camadas:

  • o citoplasma das células epileliais,
  • a membrana basal das duas células
  • o citoplasma das células endoteliais

Essa fusão das membranas basais é notada nas porções mais finas do septo alveolar ao passo que, em outras porções mais densas, elas são separadas por um espaço que abriga fibras elásticas, fibras de colágeno, fibroblastos, mastócitos e, ocasionalmente, linfocitos e  monócitos. Esse espaço constitua o interstício pulmonar, sede de um grupo de doenças difusas do parênquima pulmonar, as doenças  intersticiais pulmonares.


MACRÓFAGOS: Sobre a superfície dos alvéolos, o macrófago alveolar e outro tipo de célula que habita o espaço alveolar. Provavelmente originários dos monócitos. esses macrófagos têm capacidade de se movimentar livremente e fagocitar bactérias e micropartículas que superaram as barreiras de defesa anteriores e conseguiram atingir os alvéolos.

 

ESTRUTURA E FUNÇÃO DA PLEURA

Embora não participe diretamente no processo de troca gasosa, a pleura desempenha papel importante na redução do atrito entre o pulmão e a caixa torácica, durante a expansão pulmonar. na inspiração, e retorno à posição de repouso ao final da expiração.

A pleura é composta por duas membranas:

  1. a pleura visceral. que reveste o pulmão e estende-se pelas fissuras interlobares
  2. pleura parietal, que cobre internamente a parede torácica e o diafragma.

A pleura é formada por uma camada unicelular de células mesoteliais, cujos formatos variam de cuboidais a colunares Subjacente a essa camada de células dispõe-se tecido conjuntivo frouxo, que abriga vasos sanguíneos e linfáticos e se une com o tecido conjuntivo do pulmão.

Mais do que tomar parte na composição dos folhetos de revestimento da cavidade pleural. as células mesoteliais são células ativas no desempenho de funções metabólicas e de defesa, participando também do processo de resposta inflamatória.

Algumas das funções das células mesoteliais:

  1. sintese de macromoléculas do tecido conjuntivo sobre o qual estão,
  2. produção e liberação de fatores quimiotacticos para neutrofilos e monócitos.
  3. produção de fibrinoliticos e fatores pro-coagulantes.

Microvilosidades na superfície dessas celulus parecem ter a função de aumentar a área de contato com o espaço pleural para melhor desempenho das funções metabólicas.

As pleuras visceral e parietal delimitam o espaço pleural que abriga exíguo volume de líquido. No homem, esse volume é estimado em 0,26 mL/kg e sua composição está:

  1. Volume: 0,26 mL/kg
  2. Leucócitos: 1.716/mL
  3. Contagem diferencial (%)
        1. Macrófagos: 75
        2. Linfódtos: 23
        3. Mesoteliais: 1
        4. Neutrófilos e eosinófilos: 0 - 1

A presença desse líquido cumpre a função de proporcionar o deslizamento entre os dois folhetos. permitindo, assim, a adequada expansão do pulmão sobre a caixa torácica e o diafragma.

O volume final do líquido pleural resulta de um processo contínuo de transudação e absorção de fluidos a partir da interação entre as pressões hidrostática, coloidosmótica. pleural e tecidual (equação de Starling).

O acumulo de líquido no espaço pleural — derrame pleural e consequência do desequilíbrio nesse processo. O líquido formado pode apresentar características inflamatórias (exsudato) ou não inflamatórias (transudato).

A irrigação sanguínea da pleura é feita de forma distinta para os dois folhetos.

A pleura parietal é nutrida pela circulação sistémica, sendo em grande parte por meio das artérias intercostais.

A pleura visceral recebe seu suprimento sanguíneo da circulação brônquica através de uma rede de capilares subpleurais.

A drenagem venosa se faz somente por tributárias das veias pulmonares, e a drenagem linfática do espaço pleural é realizada por extensa rede de linfáticos presente na pleura parietal.

 

 

FUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

O sistema respiratório desempenha grande número de funções na fisiologia humana.

Algumas funções, ditas respiratórias, são assim chamadas por estarem ligadas diretamente aos processos de troca gasosa e ventilação alveolar. Outras funções não diretamente relacionadas à respiração também são desempenhadas pelo sistema respiratório (funções não respiratórias).

Funções Respiratórias do Pulmão

Como mencionado no início deste capítulo, o sistema respiratório conduz o ar inspirado por meio de tubulações que se ramificam e têm seus diâmetros progressivamente reduzidos (zona de condução) até estruturas terminais, que, equipadas para expor ar e sangue em contato próximo, promovem o fornecimento de O, e retirada de CO, do organismo (zona respiratória).

Esse processo de mobilização de volumes de gases através das ramificações brônquicas envolve o relacionamento adequado entre as estruturas do sistema respiratório: os pulmões, a parede torácica, o diafragma e a parede abdominal. Tal inter-relacionamento é governado por conceitos de mecânica respiratória, como elasticidade do tecido pulmonar, resistência à passagem do ar pelas vias aéreas, complacência pulmonar e da caixa torácica e capacidade de difusão de gases pela barreira alveolocapilar.

Volumes e Capacidades Pulmonares

O estudo dos volumes e capacidades pulmonares fornece importantes informações sobre o funcionamento do sistema respiratório. Essa avaliação pode ser feita em grande parte mediante espiromctria. que permite também a medida dos fluxos respiratórios.

São quatro os volumes pulmonares:

• Volume corrente (VC): volume inspirado e expirado em cada ciclo respiratório.
• Volume de reserva expiratório (VRE): volume máximo que pode ser expirado a partir do final da expiração.
Volume de reserva inspiratório (VRI): volume máximo que pode ser inspirado a partir do final da inspiração.
• Volume residual (VR): volume de ar que permanece nos pulmões mesmo após uma expiração máxima.

Esse volume não pode ser mobilizado por meio dos movimentos respiratórios, e por isso não pode ser aferido pela espirometria.

A soma de dois ou mais desses volumes determina mais quatro volumes, também chamados capacidades pulmonares:

• Capacidade vital (CV): é o volume máximo de ar que pode ser expirado após uma inspiração máxima. Obtém-se pela soma do volume corrente mais VRI mais VRE.
• Capacidade inspiratória (Cl): é o volume máximo de ar que pode ser inspirado após uma expiração espontânea. Determina-se pela soma do volume corrente mais VIR.
• Capacidade residual funcional (CRF): é o volume que permanece nos pulmões ao final de uma expiração espontânea. É obtido pela soma do VR mais VRE.
• Capacidade pulmonar total (CPT): volume total de ar presente nos pulmões após uma inspiração máxima. Compreende a soma de todos os volumes pulmonares.

As capacidades pulmonares que têm o VR residual na sua composição, capacidade residual funcional e CPT, também não podem ser medidas pela espirometria.

A medida do volume residual e, conseqüentemente, da capacidade residual funcional e da CPT pode ser feita por meio de outros métodos, como a diluição de gases inertes e a pletismografia.

A avaliação dos volumes e capacidades pulmonares, bem como dos fluxos respiratórios e sua comparação com valores de referência adequados às populações estudadas, permite diagnosticar doenças, acompanhar sua evolução e realizar avaliações funcionais com ohjetivos pré-operatorios.
Complementando o estudo funcional pulmonar, a avaliação de como está processando-se a troca gasosa pode ser inferida a partir da análise da difusão de gases através da membrana alveolocapilar.

Capacidade de Difusão

Por difusão de um gás entende-se o trânsito de moléculas atrás de um gradiente de pressão, seguindo o sentido da região de maior pressão para a de menor pressão parcial do gás. até que ocorra o equilíbrio.

O gás que melhor espelha a difusão através da membrana aheoloeapilar e o monóxido de carbono (CO), pelo falo de a afinidade pela hemoglobina ser 250 vezes maior que a do oxigénio. Algumas doenças pulmonares podem comprometer a difusão dos gases respiratórios, e a análise da capacidade de difusão destes é significativa no diagnóstico funcional das pneumopatias.

Distúrbios detectados na medição da capacidade de difusão de CO retratam distúrbios na adequação entre a ventilação e a perfusão pulmonares, problemas na membrana alveolocapilar ou no volume de sangue circulante no capilar pulmonar.

Equilíbrio Ácido-básico

Outra função respiratória de suma importância desempenhada pelo pulmão é a contribuição para a manutenção do equilíbrio ácido-básico do organismo. Como resultado do metabolismo diário, são produzidos cerca de 20.000 mEq/L íons hidrogénio.

Grande parte da produção desses íons origina-se do ácido carbónico. Regulado por quimiorreceptores atuando no centro respiratório, o controle da ventilação tem papel fundamental na homeostase áeido-básica pela eliminação do CO, no ar expirado. As relações entre os mecanismos tampões para a manutenção do pH em estreita faixa de normalidade são complexas.

Funções Não-Respiratórias do Pulmão

Além de suas funções relacionadas à troca gasosa, o sistema respiratório desempenha outras funções importantes na fisiologia humana.

Defesa

Mobilizando a cada hora mais de 400 litros de ar ambiente que são colocados em contato com uma área de 130 mp, o sistema respiratório necessita dispor de um sistema de defesa complexo e eficiente para fazer frente à grande quantidade de partículas orgânicas e inorgânicas inaladas.

O sistema de defesa das vias respiratórias estrutura-se em mecanismos de barreira, como os pêlos nasais e o turbilhonamento do fluxo de ar nas vias aéreas superiores.

O sistema mucociliar também tem importante papel como barreira à invasão pulmonar por antígenos. O filme de muco, em conjunto com a movimentação ciliar, contribui para retenção, mobilização e eliminação das partículas inaladas.

Respostas imunológícas a antígenos específicos ocorrem mediadas pela produção de imunoglobulina A (IgA), na sua forma secretora, a partir de linfócilos U presentes no epitélio respiratório.

Partículas estranhas que chegam até os alvéolos são fagocitadas pêlos macrófugos alveolares.

Filtro

Sendo o único órgão que recebe todo o débito cardíaco distribuído através da densa rede capilar, o pulmão atua como filtro de partículas com diâmetros maiores que 75 micronos. símbolos de várias origens, como aglomerados de células sanguíneas, gordurosas, tumorais e coágulos de fibrina, são aprisionados nas artérias de pequeno calibre e, em graus variáveis, são eliminados do pulmão pela ação de enzimas proteolíticas e fagocitose.

Reservatório de Células do Sangue

O pulmão desempenha também papel no controle do número de leucócitos e plaquetas circulantes, por meio da retenção e liberação dessas células em função da demanda.

Eliminação de Substâncias Voláteis

Os pulmões podem eliminar substâncias voláteis no ar expirado. A eliminação de acetona pelo paciente com cetoacidose diabética é um dos exemplos mais comuns na prática clínica. No paciente que apresenta insuficiência hepática, a exalação do metilmercaptano caracteriza um achado semiológico. o fetor hepático. Outras substâncias voláteis eliminadas pelo pulmão são etanol e metanol.

Síntese e Ativacão/lnativacão de Substâncias

O pulmão participa ativamente nos processos metabólicos, seja pela produção de compostos, seja por meio da ativação ou inativação de substâncias que desempenham suas funções de forma local ou sistémica.
Como exemplo, pode-se citar a produção, por parte das células tipo II, dos fosfolipídeos, que são essenciais na composição do surfactante nos alvéolos.
Interagindo com substâncias endógenas transportadas pelo sangue, o endotélio dos capilares pulmonares, mediante ação da enzima de conversão, inativa a bradicinina (vasodilatadora) e converte a angiotensina l em angiotensina II (potente vaso-constritor). Dessa forma, o pulmão participa do controle pressorico e contribui para a regulagem do equilíbrio hidrossalino.

Os pulmões sào importame tonto do produção de histamina o prostaglandinas, dois mediadores de respostas alérgica e inflamatória,

EXAME DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

A. Inspeção

Inspeção Estática

Presença de depressões, abaulamentos ou nodulações  ou lesões à nível de tórax

Mamilos:

 

Tipos torácicos:

Inspeção Dinâmica

Tipos respiratórios e Uso da Musculatura Acessória:

Ritmos respiratórios :

 

Freqüência respiratória :

Amplitude respiratória :

Cornagem ou Estridor Laríngeo : respiração ruidosa.

Tiragem : é a depressão dos espaços intercostais que ocorre dinamicamente durante a inspiração. Expressa dispnéia inspiratória por obstrução brônquica. Pode ser intercostal e/ou subcostal.

Sinal de Lemos Torres : é um abaulamento expiratório visto nas bases pulmonares, na face lateral do hemitórax . Traduz a presença de um derrame pleural livre.

Sinal ou fenômeno de Litten : é a visualização do diafragma quando o mesmo faz sua incursão durante a inspiração e expiração. Está abolido nos derrames pleurais moderados e volumosos.

B. Palpação

 FRÊMITO TORACO VOCAL (FTV) - é mais intenso na base  direita

C. Percussão           

Ruídos e sons a serem pesquisados:

D. Ausculta

Ruídos normais :

Variações patológicas :

Ausculta da voz:


Caixa de texto: Ao perceber presença de algum ruído é aconselhável pedir para o paciente tossir e verificar logo em seguida se o ruído ainda permanece     

 II. Radiologia torácica (técnicas e densidades)

Métodos de Imagem


INTRODUÇÃO

Os exames de imagem são fundamentais na investigação diagnostica e acompanhamento de doenças pulmonares.

A investigação por imagem deve ter início com a radiografia simples de tórax, método de menor custo e maior disponibilidade. Os demais métodos de investigação por imagem estão indicados quando os achados radiográficos iniciais forem insuficientes para caracterizar ou determinar a extensão do processo patológico.

1. RADIOGRAFIA DO TÓRAX

Incidências Básicas

As duas incidências básicas, póstero-anterior e perfil em posição ortostática, devem ser realizadas sempre em que há suspeita clínica de doença.

A radiografia simples apenas em incidência póstero-anterior deve ser restrita à avaliação de indivíduos assintomáticos.

A incidência ântero-posterior, com o paciente sentado ou em decúbito dorsal, é limitada, devendo ser utilizada apenas em pacientes incapacitados para posicionamento ortostático.

Incidência Lordótica

Trata-se de incidência complementar, que projeta as clavículas acima do tórax e permite melhor avaliação dos ápices • pulmonares, mediastino superior, intróito torácico e identificação da pequena fissura na suspeita de atelectasia do lobo médio.

Incidência em Decúbito Lateral com Raios Horizontais

É indicada na identificação de derrame pleural livre. Tem maior sensibilidade que a radiografia em posição ortostática, já que menos de lOOmL de líquido podem ser demonstrados por essa incidência i20()mL, no mínimo, são necessários em ortostática). O paciente é mantido em decúbito lateral com hemitórax suspeito para baixo, e o derrame, quando presente, se distribuirá ao longo da parede lateral do espaço pleural.
Está indicada também na avaliação de pneumotórax em pacientes impossibilitados para o posicionamento ortostático e. nesse caso, o hemitórax suspeito deve ficar para cima, procurando-se identificar a linha pleural, sob as costelas e o ar, na tace lateral do hemitórax.

Radiografia em Expiração

É uma radiografia em incidência póstero-anterior (ou ântero-posterior), reatada em expiração máxima. Está indicada na suspeita de pneumotórax, quando não evidenciado na radiografía inspiratória. Com a expiração, o volume de ar nos pulmões fica reduzido, havendo um aumento relativo do volume de ar no espaço pleural. facilitando a identificação da linha pleural.

Está indicada também na investigação de aprisionamento de ar, que pode ser difuso, como nos quadros de asma e enfisema, ou localizado, nos casos de obstrução brônquica (por exemplo. por tumor ou corpo estranho)

2. ULTRA-SONOGRAFIA

Trata-se de método de exame de custo relativamente baixo e ampla disponibilidade.

É inócuo, já que utiliza ondas sonoras para produzir imagens. Tem as vantagens de poder ser realizado à beira do leito, permitir aquisição de imagens em diversos planos e não haver interferência do ciclo respiratório sobre a qualidade da imagem.

Pode ser utilizado em pacientes inconscientes e com dificuldades respiratórias.

A principal limitação do método está na barreira que o ar e estruturas ósseas constituem à penetração das ondas sonoras, não sendo possível avaliar os pulmões (exceto no caso de lesões pulmonares junto à superfície pleural).

São indicações de ultra-sonografia torácica:
Avaliar opacidades pleurais diferenciando derrame de espessamento ou tumor pleural.
• Avaliar a existência e localização de lojas pleurais (derrame pleural loculado).
Guiar toracocentese em derrame pleural de pequeno volume.
Guiar punção ou biópsia de lesões de parede torácica, pleura ou pulmonar subpleural.

3. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A tomogratïa computadorizada e um método de imagem importante na investigação de doenças torácicas, com maiores sensibilidade e especificidade que a radiografia simples, porém de maior custo e, portanto, com acesso mais restrito.

Assim como a radiografia simples, não é um método diagnóstico inócuo, pois também utiliza raios X para produzir imagens.

As imagens na tomografia computadorizada correspondem a secções transversais do corpo, com espessura determinada de acordo com o tipo de estrutura ou lesão que se pretende estudar.

A tomografia computadorizada tem as vantagens de eliminar a sobreposição de imagens que ocorre nu radiografia simples, de produzir imagens com melhor resolução, de definir densidades teciduais caracterizando líquidos, sólidos, gordura e calcificação, além de permitir mensuracão de dimensões com precisão.

Existem basicamente duas modalidades de tomografia computadorizada:

• Convencional: a cada apnéia é feita aquisição de uma imagem, sem movimentação da mesa tomográfica em relação ao gantry (o lugar aonde são instalados fontes emissoras de raios X e detectores)
• Helicoidal: a aquisição de imagens é feita com movimentação simultânea da mesa de tomografia. o que possibilita aquisição de dados volumétricos. Durante uma apnéia é capaz de obter diversas imagens

É mais rápida e permite obter cortes de menor espessura.

Executa estudos vasculares e reconstruções multiplanares de alta qualidade, além de reconstruções tridimensionais.

TÉCNICAS TOMOGRAFICAS PARA ESTUDO DE TÓRAX

Há diferentes técnicas de tomografia computadorizada para estudo do tórax. De acordo com o tipo de doença que se deseja investigar, determinada técnica deverá ser aplicada.

A utilização de técnica inadequada pode dificultar ou mesmo impossibilitar o diagnóstico.

Os dados clínicos, juntamente com os achados da radiografia simples do tórax, servem de base para seleção da técnica tomográfica e é fundamental informá-los ao radiologista.

Técnica de Alta Resolução

Essa técnica é indicada para avaliação mais detalhada do parènquima pulmonar.

Utiliza-se principalmente:

  1. na investigação de doenças intersticiais
  2. bronquiectasias
  3. pneumopatius difusas

Caracterizada por cortes finos 1 a 2 mm não contínuos e com algoritmo de reconstrução de alta resolução, o que permite melhor definição de contornos e caracterização de estruturas de pequenas dimensões, como aquelas que compõem o tecido pulmonar.

Técnica de Avaliação Mediastinal

Indica-se tal técnica principalmente para investigação de processos expansivos intratorácicos e estagiamento de neoplasias.

Os cortes tomográficos são mais espessos (5 a 10 mm) e contínuos, geralmente a cada 5 mm na região dos hilos pulmonares e a cada 10 mm nas demais regiões.

A administração de contraste intravenoso, desde que não haja contra-indicação à sua utilização, auxilia na definição das estruturas vasculares.

Técnica de Avaliação Pleural

As doenças pleurais devem ser investigadas também com cortes espessos (10 mm) e contínuos. O contraste intravenoso é útil na maioria dos casos, auxiliando na diferenciação entre empiemas e abscessos pulmonares e entre lesões sólidas e císticas.

Técnica de Avaliação de Nódulos Pulmonares

Por meio dessa técnica verifica-se existência, número e localização de nódulos pulmonares. E indicada na pesquisa de melásiases pulmonares e avaliação de nódulos detectados peia radiografia simples.

Os cortes são espessos (7 a 10 mm) e contínuos, dos ápices às bases pulmonares.
No caso de nódulo pulmonar único, é necessário utilizar também cortes de menor espessura (1 a 2 mm) para caracterizar sua morfologia, contornos, dimensões e aspecto interno (presença de calcificação ou gordura).

Angiotomografia

Técnica de exame dirigida a estudos vasculares, é indicada na avaliação de anomalias vasculares congénitas, tromboembolismo pulmonar e estudos da aorta. É realizada apenas em tomógralos helicoidais.

Biópsia ou Punção Orientada por Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada é utilizada para orientar punção e biópsia percutâneas. Não há necessidade de proximidade da lesão à parede torácica, como ocorre quando se utiliza a ultra-sonografia, podendo orientar a coleta de material de lesões mediastinais e pulmonares localizadas mais profundamente.

4. RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

Trata-se de método de exame que utiliza basicamente um campo magnético e sinais de radiofreqüência para produzir imagens, não havendo documentação de efeitos deletérios sobre o paciente.

É contra-indicada em:

  1. portadores de marca-passos
  2. clipes de aneurismas
  3. próteses valvares cardíacas
  4. objetos metálicos intra-oculares
  5. próximos à medula espinhal
  6. implantes cocleares
  7. neuroestimuladores conectados

Tem as vantagens de demonstrar fluxo vascular sem necessidade de contraste venoso, de obter imagens corporais em diferentes planos corporais sem necessidade de reconstrução como na tomografia computadorizada, além de ter alta capacidade de diferenciação de tecidos.

É utilizada principalmente na investigação de anormalidades cardíacas e vasculares (congénitas ou adquiridas), avaliação de lesões de parede torácica ou próximas aos vasos mediastinais e regiões peridiafragmáticas.

No estagiamento de neoplasia primária de pulmão, é indicada nos casos em que a tomografia deixa dúvidas em relação à invasão das paredes torácica e mediastinal.

É capaz de caracterizar lesões císticas que pareçam sólidas à tomografia (por exemplo: cistos broncogênicos). e de auxiliar na diferenciação entre fibrose e tumor.

Não tem boa resolução de imagens dos pulmões e. portanto não é indicada para avaliação do parènquima pulmonar.
A utilização da ressonância nuclear magnética e limitada pelo alto custo e baixa disponibilidade.

5. ANGIOGRAFIA

A angiografia é um método de imasiem invasivo. que utiliza raios X e meio de contraste iodado administrado por cateteres intravasculares.
A angiografia pulmonar no adulto esta indicada na afiliação de tromboembolismo pulmonar e na afiliação e uaiunterito de malformações arteriovenosas e aneurismas.
Além de reações alérgicas e nefroloxicidade ao moio do contraste, a angiografia podo levar a complicações fatáis nos pacientes com hipertensão arterial pulmonar grave ou insuficiênciacardíaca secundaria a elevação da pressão arterial pulmonar e subrecarga do volume resultante da injecção de contraste). A manipulação intracardíaca de cateter pode tembém induzir arritmias, por vezes graves, e com parada cardíaca em cerca de 1% dos casos.

6. MEDICINA NUCLEAR

As principais técnicas utilizadas na investigação pulmonar são:

    1. cintilografia de ventilação-perfusão
    2. cintilografia gálio-67
    3. tomografia por emissão de pósilrons com FDG

Cintilografia de Ventilação-perfusão

Para os estudos de perfusão são utilizados macroagregados ou microesferas de albumina marcados com tecnécio 99m (99mTc) administrados por via endovenosa. As imagens de ventilação são obtidas após inalação de gás xenónio ou radiofármacos em aerossol.
As principais indicações dos estudos de ventilaçào-perfusão são:

Tomografia com Emissão de Pósltrons

É conhecida pela sigla PET sendo util para a avaliação de nódulos pulmonares e no estagiamenlo de neoplasias primárias do pulmão, A fluorodesoxiglicose (FDG), um metabolito da glicose, concenlra-se mais intensamenle nas células com maior taxa metabólica, entre as quais as células neoplasicas. É um método de exame de custo elevado e ainda pouco disponível, o que limita sua ulilizaçào.

Cintilografia com Gálio-67

A cintilografia com gálio 67 e ulilizada na investigação de processos inflamatórios e neoplasicos.

Pode ser empregada para:

  1. estagiamento e acompanhamento da resposta terapêutica de linfomas
  2. avaliação de tumor primário de pulmão residual (quando a FDG não for disponível)
  3. estagiamento de melanoma e mesotelioma de pleura

Pode contribuir para diagnóstico de sarcoidose em alguns casos e é um indicador sensível, porém pouco específico, de toxicidade pulmonar a drogas, podendo preceder alterações radiograficas. Pode auxiliar também na avaliação diagnostica de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS e doença pulmonar.

III. Espirometria (volumes e capacidades funcionais)

Os testes de função pulmonar constituem importantes componentes do arsenal propedêutico atual, permitindo, além do próprio diagnóstico, a abordagem da história natural de uma determinada patologia respiratória ou sistémica, a classificação da sua gravidade e a resposta ao tratamento instituído.

O estudo da função pulmonar é antigo; o primeiro trabalho notório sobre o assunto foi publicado em Londres, em 1846, por John Hutchinson, um cirurgião inglês.

A título de curiosidade, os princípios da função pulmonar foram descritos cerca de meio século antes dos princípios da radiologia e eletrocardiografia. Hutchinson criou uma campânula calibrada, imersa em água, com a finalidade de coletar e medir o volume de ar exalado dos pulmões após plenamente insuflados.

Ele estabeleceu o termo capacidade vital (CV), ou seja, a capacidade para viver, porque observou que essa medida era inversamente relacionada à mortalidade.

Naquela época a tuberculose era frequente na Europa, e Hutchinson reconheceu que as complicações fibróticas da doença reduziam a CV e levavam à morte precoce, com conclusões semelhantes em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e mineradores.

Tiffeneau, farmacologista francês, e Gaensler, médico americano, um século após Hutchinson, adicionaram um segundo parâmetro funcional, posteriormente denominado volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1, que representa o fluxo aéreo no início da manobra expiratória forçada, muito útil na detecção e avaliação da gravidade das doenças ventilatórias obstrutivas.

Desde então, a análise das curvas volume-tempo e fluxo-voiume, obtidas por manobras expiratórias forçadas a partir de uma inspiração máxima, tornou-se o exame mais utilizado para a abordagem da mecânica respiratória.

Existem diversos testes de função pulmonar, sendo os mais úteis, do ponto de vista clínico:

  1. Espirometria com estudo dos fluxos e prova com broncodilatador (o exame clássico, realizado com mais frequência).
  2. Testes de provocação brônquica
  3. Determinação dos volumes pulmonares estáticos
  4. Prova de difusão do monóxido de carbono.
  5. Teste de exercício cardiopulmonar (ou ergoespirometria).

Cabe aqui a definição da simbologia e nomenclatura em pneumologia. As grandezas funcionais são expressas em litros nas condições de temperatura corporal (37 graus), pressão ambiente e saturação com vapor de água.

  1. Capacidade pulmonar total (CPT): representa o volume de gás nos pulmões após inspiração máxima.
  2. Volume residual (VR): é o volume de ar que permanece nos pulmões após expiração máxima;
  3. Capacidade residual funcional (CRF): é o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração usual, em volume corrente.
  4. Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração.
  5. Capacidade vital forçada (CVF): representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração
  6. Volume expiratório forcado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo, o VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra da CVF
  7. Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratório ou inspiratório forçado instantâneo (EF ou IF, respectivamente) relacionado a um determinado volume na manobra forçada (L/s).
  8. Fluxo expiratório forçado máximo (FEFmax): representa o fluxo máximo de ar durante a manobra de CVF (L/s). É também denominado pico de fluxo expiratório (PFE).
  9. Fluxo expiratório forçado médio (FEF x-y%): representa o fluxo expiratório forçado médio de um segmento obtido da manobra da CVF (L/s). Por exemplo. FEF(25-75%) é o fluxo expiratório forçado médio na faixa intermediária da CVF, isto é, entre 25 e 75% da curva da CVF.
  10. Ventilação voluntária máxima (VVM): é o volume máximo de ar ventilado em um período de tempo a partir de manobras respiratórias forçadas

ESPIROMETRIA

A espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões.

Pode ser realizada durante respiração lenta (CV) ou durante manobras expiratórias forçadas (CVF). A espirometria deve ser parte integrante da avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida.

É um exame peculiar em medicina, visto que exige compreensão e colaboração do paciente, equipamentos exatos e emprego de técnicas padronizadas aplicadas por pessoal especialmente treinado. Os valores obtidos no exame devem ser comparados a valores de referência adequados para a população avaliada, e existem valores de referência brasileiros. Sua interpretação deve ser feita à luz dos dados clínicos e epidemiológicos.

A espirometria permite medir os volumes de ar inspirado e expirado e os fluxos respiratórios, sendo especialmente útil a análise dos dados derivados da manobra expiratória forçada.

É o teste de função pulmonar mais importante porque, num dado indivíduo, durante a expiração forçada, existe um limite para o fluxo máximo de ar que pode ser atingido em qualquer volume pulmonar.

Infelizmente, entretanto, a CPT não pode ser medida pela espirometria, já que, apôs a expiração máxima, um volume de ar permanece nos pulmões (VR), evitando que haja colapso alveolar.

Os resultados espirometncos devem ser expressos em gráficos volume-tempo e fluxo-volume.

Um esforço inicial submáximo será claramente demonstrado na curva fluxo-volume (redução do FEFmax, por exemplo), mas será bem menos evidente na curva volume-tempo.

a detecção de um fluxo constante próximo ou igual a zero no final da curva expiratória forçada será facilmente perceptível na curva volume-tempo e será menos evidente na curva fluxo-volume.

E essencial, portanto, que um registro gráfico acompanhe os valores numéricos obtidos no teste.

Vários fatores, atém da qualidade do espirômetro, influenciam a acurada e a reprodutibilidade dos testes espirometncos no munod real, Esses fatores incluem: experiência, número de testes realizados por mês, motivação, habilidade e paciência.

Do lado do paciente, coordenação, cooperação, força e motivação. Cabe salientar que a responsabilidade para a realizaçào, acurácia e interpretarão da espirometria ê prerrogativa dos pneumologistas.

Cada laboratório de função pulmonar deve ter um diretor medico ao qual caberá supervisionar os exames na rotina diária e ser responsável por treinamento do pessoal, qualidade e estado funcional do equipamento, estabelecimento de rotinas, bem como acurácia e interpretarão dos resultados, os quais devem ser fornecidos de maneira simples e clara aos médicos que solicitam os testes.

IV. Distúrbios ventilatórios

DEFINIÇÃO DOS DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS

Secundo a última Diretriz Brasileira sobre Testes de Função Pulmonar, seis padrões de espirornetria podem ser encontrados:

  1. normal
  2. distúrbio ventilatório (DV) restritivo
  3. inespecífico
  4. obstrutivo
  5. obstrutivo com C V (F) reduzida
  6. misto ou combinado

Pela variabilidade observada em diferentes países, valores de referências nacionais de normalidade devem ser preferidos, especialmente se os testes são feitos para detecção precoce de doença, exposição ocupacional e avaliação de incapacidade.

A espirometria mede volumes e fluxos aéreos, principalmente:

  • a capacidade vital lenta (CV),
  • capacidade vital forçada (CVF),
  • o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)
  • suas relações (VEF1/CV e VEF1/CVF).

Teste após broncodilatador deve ser repetido para avaliar a reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo.


1) Distúrbio Ventilatório Restritivo

Doença pulmonar restritiva, à semelhança da obstrução das vias aereas. ocorre em grande variedade de doenças pulmonares não relacionadas.

Qualquer processo que interfira na ação de fole dos pulmões ou da parede torácica pode ser considerado uma afecção restritiva.

Diferentemente da obstrução, na qual a limitação ao fluxo é o problema primário, a restrição resulta em volumes pulmonares reduzidos ("pulmões pequenos").

A perda de volume pulmonar pode ocorrer quando o parênquima pulmonar é deslocado (tumores, derrames pleurais) ou removido (ressecção).

I) A causa mais comum seja a alteração do próprio tecido pulmonar que ocorre em doenças causadoras de fïbrose ou que infiltram os tecidos.

Redução dos volumes pulmonares:

  • asbestose
  • doenças fibrosantes
  • silicose
  • doenças inflamatórias difusas

Afecções que acometem a parede torácica ou os músculos respiratórios também comumente resultam em restrição.

Exemplos incluem:

  • doenças neuromusculares, como miastenia gravis
  • anormalidades de desenvolvimento, como cifoescoliose

Restrição também é um achado em condições não pulmonares, como obesidade ou gravidez, porém muitos obesos, mesmo mórbidos, têm volumes pulmonares na faixa prevista.

Um distúrbio ventilatório restritivo (DVR) é caracterizado fisiologicamente por redução na CPT, uma medida que, como visto, não pode ser obtida pela espirometria.

Entretanto, equipamentos que permitem a aferição da CPT (como um pletismógrafo de corpo inteiro - ver Medida dos Volumes Pulmonares Estáticos) têm custo muito elevado, quando comparados aos espirómetros.

Dessa forma, quando não se dispõe da medida da CPT, um distúrbio restritivo é inferido por:

CV e CVF reduzidas (abaixo do limite inferior previsto).

Relações VEF1/CVF% e FEF25-75%/CVF normais ou elevadas, ou seja, há expiração rápida de um volume reduzido de ar

A presença de probabilidade pré-teste elevada para DVR por exemplo, paciente com infiltrado intersticial difuso) deve ser valorizada. Na falta de informações sobre o diagnóstico, o laudo poderá registrar possível distúrbio ventilatório restritivo.

2) Distúrbio Ventilatório Obstrutivo

Obstrução das vias aéreas é comum em muitas afecções pulmonares.

Por definição, obstrução é qualquer processo que interfira na taxa de esvaziamento ou enchimento dos pulmões.

Entretanto, a obstrução é mais facilmente identificada na expiração, já que:

(1) ao assoprar-se, a positivação da pressão pleural tende a comprimir as vias aéreas;

(2) os músculos inspiratórios podem vencer, com certa facilidade, a obstrução.

Obstrução de grandes vias aéreas é o termo usado para descrever o fluxo aéreo reduzido que ocorre por redução de calibre nas vias aéreas superiores (acima das cordas vocais), traquéia e brônquios principais. Disfunção de corda vocal, lesões traqueais, como estenose ou malacia, tumores, ou aspiração de corpo estranho são exemplos de processos que podem apresentar-se com obstrução de grandes vias aéreas.

Obstrução de pequenas vias aéreas refere-se à limitação ao fluxo que ocorre nas vias aéreas com menos de 2mm de diâmetro. As paredes das pequenas vias aéreas contêm músculo liso e o tônus deste músculo exerce papel importante em sua permeabilidade. Em razão da grande área de secção transversal das pequenas vias aéreas, mudanças patológicas significativas podem ocorrer antes que a limitação ao fluxo cause sintomas.

A obstrução de pequenas vias aéreas é característica de

  • asma
  • enfisema
  • bronquite crónica
  • bronquiolite
  • bronquiectasias em geral

Algumas doenças podem afetar tanto as grandes como as pequenas vias aéreas (a asma é um exemplo).

O distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) pode ser identificado na presença de:

VEF1/CVF% e VEF1% reduzidos: o VEF, e a razão VEF e CVF% são os índices mais usados e mais bem padronizados para caracterizar a presença de distúrbio obstrutivo. Tais achados refletem o processo de lentidão do fluxo aéreo, ou seja, relativamente pouco ar é expirado após 1 s (VEF1) em relação ao total de ar a ser eliminado na manobra (CVF).

Redução da razão VEF1/CVF% em sintomáticos respiratórios, mesmo com VEF1% normal.

Outras medidas de fluxo expiratório como FEF25 75 devem ser consideradas apenas depois que a presença e a gravidade de obstrução forem determinadas a partir dessas variáveis primárias.

Se a razão VEF1/CVF% é limítrofe, uma redução do FEF25 75, ou outros fluxos terminais, corrigidos para a CVF, indicam obstrução ao fluxo aéreo em indivíduos sintomáticos respiratórios.

  • Quando a obstrução é difusa e incipiente, os fluxos terminais são mais afetados
  • Quando estes são isoladamente anormais, a obstrução deve ser caracterizada como leve. Tais pacientes devem ser seguidos funcionalmente, para verificação de piora funcional.

3. Distúrbio Ventilatório Misto ou combinado

4. Distúrbio Obstrutivo com Capacidade Vital (Forçada) Reduzida

Como citado, a espirometria é frequentemente realizada sem a medida de todos os volumes pulmonares.

O diagnóstico de DVO na presença de CV normal e razão VEF1/CVF% é simples.

A confusão ocorre na presença de DVO, quando a CVF é reduzida antes e após broncodilatador (se qualquer medida, tanto da CV como da CVF, pré ou pós-broncodilatador for normal, DVR pode ser excluído mesmo sem medida da CPT) CVF reduzida pode-se dever apenas ao processo obstrutivo (porque as vias aéreas fecham-se precocemente e não permitem a saída de todo o ar) ou à restrição associada (porque há pouco ar a ser expirado).

Em tais casos, a medida da CPT deve, sempre que possível, ser feita, porque a CPT, ao contrário da CV(F), varia em direções opostas no DVR (CPT reduzida - "pulmões pequenos") e DVO (CPT aumentada - "pulmões hiperinsuflados").

Na presença de achados de obstrução (razão VEF1/CVF% reduzida), na impossibilidade de medir a CPT, o distúrbio não deve ser chamado de misto ou combinado (isto é, obstrução e restrição concomitantes) apenas porque a CV e a CVF estão reduzidas.

Esse distúrbio pode ser mais bem caracterizado como "obstrutivo com CV(F) reduzida". Uma interpretação alternativa considera que a extensão da queda da CV(F) pode ser de auxílio na caracterização do distúrbio. A CV(F) cai nos distúrbios restritivos proporcionalmente à queda do VEF1, mas cai menos nos distúrbios obstrutivos, e, nos distúrbios mistos, a queda é intermediária.

O distúrbio ventilatório combinado (DVC) pode ser decorrente de doença única ou de uma combinação de doenças.

No primeiro caso, estão doenças granulomatosas. como:

  1. sarcoidose
  2. tuberculose
  3. paracoccidioidomicose
  4. bronquiectasias
  5. insuficiência cardíaca crónica
  6. linfangioleiomiomatose

Na combinação de doenças destaca-se em nosso meio a associação de tuberculose residual com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).

Outras combinações comuns envolvem afecções pleurais com asma e/ou DPOC.

O achado de DVC pode levar à reconsideração do diagnóstico clínico ou ajudar a explicar dispneia. Em tossidor crónico, por exemplo, deve-se considerar o diagnóstico de bronquiectasias. Em DPOC. pode indicar o desenvolvimento de congestão pulmonar por insuficiência cardíaca crónica associada.

5) Distúrbio Ventilatório Inespecífico

Tradicionalmente, os distúrbios ventilatórios têm sido classificados em obstrutivos, restritivos, ou uma combinação de ambos.

A redução da CV(F) na ausência de obstrução ao fluxo aéreo (relação VEF1/CVF preservada) é utilizada para inferir a presença de distúrbio ventilatório restritivo, mas o diagnóstico de um processo restritivo não pode ser feito com confiança, a menos que haja evidência de uma CPT reduzida.

Em um estudo recente, demonstrou-se que em 42% dos casos tidos como restritivos pela espirometria, a CPT não estava reduzida, Esses distúrbios devem ser chamados de "inespecíficos"'. Por outro lado, a CPT e raramente reduzida em casos com CV na faixa prevista.

Distúrbio ventilatório inespecífico (DVI) foi eomumente associado com diagnóstico clínico de doença obstrutiva e obesidade.

A obesidade é um fator que pode causar confusão nesses casos, por impedir o aumento da CPT na presença de obstrução (pelo peso da caixa torácica), reduzir potencialmente a CV(F) e, por outro lado, se associar com maior frequência a limitação ao fluxo aéreo.

Na asma, o padrão pseudo-restritivo é comum por broncoconstrição com fechamento completo de vias aéreas e aprisionamento de ar.

Portanto, na presença de aparente distúrbio restritivo, pela espirometria. e na falta de medida da CPT. o laudo de DVI será preferível se todos os itens seguintes estiverem presentes:

  1. Ausência de dados indicativos de doença restritiva (especialmente intersticiais), ou se a suspeita clínica for de asma ou DPOC.
  2. CV maior que 50% do previsto (abaixo disto, sugere DVR).
  3. CV(F) após broncodilatador ainda reduzida (a normalização após broncodilatador exclui DVR).
  4. Relação FEF25 75/CVF não elevada (menor que 150% do previsto).
  5. Capacidade de difusão normal (ver adiante). Neste contexto, se a medida da difusão estiver reduzida, provavelmente se tratará de doença intersticial.

PROVA BRONCODILATADORA

Embora seja etapa opcional do exame espirométrico, quando um paciente é submetido pela primeira vez ao teste, a realização da prova broncodilatadora é altamente recomendável, sendo praticamente obrigatória na suspeita ou presença de DVO.

As utilidades da prova broncodilatadora:

  1. Na presença de resposta considerada significativa, justifica-se um tratamento mais agressivo com broncodilatadores e possivelmente com corticóides
  2. A melhora pode ser mostrada ao paciente, aumentando-se a adesão deste ao tratamento
  3. A reversão completa de um distúrbio obstrutivo confirma o diagnóstico de asma brônquica
  4. A variação significativa nos casos em que a espirometria basal apresenta valores dentro dos padrões da normalidade é indicativa de distúrbio obstrutivo (asma brônquica)
  5. Avaliação da tolerância do paciente à medicação, inclusive "desmistificando" os preconceitos relativos ao broncodilatador perante o paciente
  6. Ainda nos pacientes com DPOC, o estagiamento da doença ë feito com base no VEF1 pos-broncodilatador (o qual se correlaciona com o prognostico)
  7. Avaliação da eficácia comparativa e duração do efeito de diversos broncodilatadores
  8. Possibilidade de reclassificação potencial de um distúrbio ventilatório inicialmente considerado como restritivo ou inespecifico em urn distúrbio obstrutivo

A prova broncodilatadora habitualmente é realizada com 400 mcg de salbutamol ou fenoterol (drogas beta-2-adrenérgicas), aplicados por via inalatória. preferivelmente por câmara de expansão.

O teste é realizado 15 a 20 min após a administração.

Essa dose resulta em melhora máxima ou próxima desta, sendo aplicada tanto em adultos como em crianças.

Os testes devem preencher os critérios de aceitação e reprodutibilidade preconizados.

Vários testes e parâmetros são utilizados para avaliar a resposta ao broncodilatador.

Os parâmetros clássicos utilizados mundialmente continuam sendo o VEF, e a CVF, nos quais a variação é considerada significativa por meios estatísticos, com correlação clínica discutível.

Estudos recentes demonstraram que outros parâmetros, obtidos da manobra lenta (CV e capacidade inspiratória - Cl), apresentam melhor correlação com a capacidade de exercício após broncodilatador em pacientes com DPOC. Isto provavelmente porque refletem um esvaziamento pulmonar mais completo.

A resposta ao broncodilaíador deve ser aferida com base nos parâmetros:

  1. VEF (variações de fluxo)
  2. CVF
  3. CV
  4. Cl (variações de volume)

TESTES DE PROVOCAÇÃO BRÔNQUICA

Esses testes medem a resposta das vias aéreas quando expostas a agentes farmacológicos inalatórios que causam broncoespasmo, como metacolina, carbacol e histamina.

Uma resposta broncoconstritora limitada e esperada em qualquer pessoa hígida, mas em um paciente asmático essa resposta é exagerada, sendo indicativa de hiper-responsividade das vias aéreas.

A hiper-responsividade também pode ocorrerem pacientes com quadro de:

  1. infecção respiratória
  2. rinite alérgica
  3. tabagistas assintomáticos

O exame consiste na inalação de concentrações crescentes do fármaco broncoconstritor e é considerado positivo quando a queda do VEF, atinge 20% do valor inicial - a variável principal é a dose cumulativa da substância que levou a esse decréscimo funcional (PD20).

Uma alternativa é o teste de provocação brônquica por esforço, para o diagnóstico de asma por exercício. Cabe salientar que, caso no exame inicial já seja detectada obstrução das vias aéreas, não é realizada a provocação brônquica, e sim a administração de broncodilatador.

O teste de provocação brônquica é útil para o diagnóstico de asma. principalmente nos pacientes com história clínica compatível, mas com exame e espirometria normais no momento da avaliação médica.

O teste tem alto valor preditivo negativo, ou seja, a ausência de queda significativa do VEF, praticamente exclui a hipótese de asma. A broncoprovocação também pode ser valiosa para o esclarecimento dos casos de tosse crónica de etiologia inaparente, em que a hiper-reatividade brônquica é causa frequente.

MEDIDA DOS VOLUMES PULMONARES ESTÁTICOS

Os volumes pulmonares são estabelecidos por manobras que prescindem das condições vigentes do fluxo aéreo - embora muitos determinantes dos volumes pulmonares tenham origens dinâmicas, isto é. sejam influenciados pela habilidade pulmonar em se esvaziar adequadamente.

Como visto, alguns volumes e capacidades podem ser obtidos pela espirometria. principalmente a partir das manobras lentas:

  1. volume corrente
  2. volume de reserva inspiratório (VRI)
  3. volume de reserva expiratório (VRE)
  4. CV
  5. Cl

Entretanto, o VR não pode, por definição, ser determinado diretamente. As diferentes técnicas de medida dos volumes pulmonares permitem que os volumes que incorporam o VR sejam estimados (capacidade residual funcional e CPT).

Essas medidas podem acrescentar importantes informações à espirometria:

  • Podem permitir a identificação correta de componente ventilatório restritivo. Por exemplo, no DVO pela espirometria, a CVF pode estar reduzida devido ao aumento do VR perante uma CPT inalterada; por outro lado. a presença de DVO e CPT inalterada, ou diminuída, caracteriza o DVC.
  • Caracterização da hiperinsuflação pulmonar e aprisionamento aéreo.
  • Correção volumétrica da mensuracão da capacidade de difusão pulmonar (ver a seguir).
  • Determinação da resposta a intervenções terapêuticas clínicas (broncodilatadores, por exemplo) ou cirúrgicas (cirurgia redutora de volume pulmonar)
  • Avaliação da disfunção e incapacidade.

Existem, basicamente, três tipos de testes:

  • Testes que exploram as relações inversas entre volume e pressão (pletismografia corporal).
  • Testes que estimam o volume de ar intratorácico a partir da diluição de gases inertes (isto é, aqueles que não são absorvidos nem produzidos pelo organismo).
  • Técnicas radiográficas.

A maior vantagem da pletismografia corporal é de que todo ar intratorácico é realmente medido - embora se considere como "volume pulmonar" qualquer coleção aérea intratorácica, isto é. essa técnica pode superestimar a CPT na presença de pneumotórax ou grandes hérnias diafragmáticas.

Em contraste, as medidas por diluição assumem que todas as vias aéreas comunicam-se entre si. Algumas condições obstrutivas com baixa CVF estão associadas com extensas áreas mal-ventiladas ou não-ventiladas; nessas circunstâncias, as técnicas de diluição tendem a subestimar os volumes pulmonares.

Tal diferença pode ser útil clinicamente nos pacientes com doença bolhosa sem enfisema difuso: uma diferença de capacidade residual funcional entre as técnicas maior do que 1 L (maior na pletismografia) sugere que as bolhas ocupam grande espaço e a conduta cirúrgica seria provavelmente bem indicada.

Interpretação das Modificações nos Volumes Pulmonares Estáticos


Hiperinsuflação

É caracterizada por CPT maior que 120%, do previsto, geralmente com aumento concomitante da capacidade residual funcional (maior que 130%), do VR (maior que 140%) e das relações capacidade residual funeional/CPT (maior que 0.55) e VR/CPT (maior que 0,4).

Alçaponamento Aéreo

Caracleriza-se por VR maior que 140% do previsto e relação VR/CPT maior que 0,4, na presença de DVO.

Restrição

É caracterizada por CPT menor que 80% do previsto, geralmente com capacidade residual funcional e VR menos reduzidos ou mesmo próximos da normalidade (70 a 130% e 60 a 140%. respectivamente), isto é, as relações capacidade residual funcional/CPT e VR/CPT podem até aumentar.

Interpretação na Capacidade Vital Forçada Reduzida

Na presença de DVO pela espirometria: CPT menor que 90%, com VR maior que 140% do previsto e relação VR/CPT maior que 0,4 sugere DVC.

Na ausência de sinais de DVO pela espirometria: CPT menor que 80% sugere DVR. Se a CPT for maior ou igual a 80% e a VR for maior que 130%, é possível o diagnóstico de DVO: caso contrário, as alterações seriam mais bem classificadas como DVI.

MEDIDA DA CAPACIDADE DE DIFUSÃO PULMONAR

A troca difusiva dos gases respiratórios depende das:

  • pressões alveolares e capilares de O2 e CO2
  • presença de ampla interface de contato alveolocapilar
  • volume e fluxo sanguíneos
  • afinidade da hemoglobina pelo O2

Logo, variações ventilatórias. hemodinâmicas, da relação ventilação/perfusão e hematológicas poderão afetar as medidas de capacidade de difusão pulmonar. Portanto, a denominação "fator de transferência" parece bem mais adequada do que "capacidade de difusão".
Todas as técnicas de medidas da capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO) utilizam um gás cuja taxa de transferência pulmonar é limitada fundamentalmente pela difusão, o monóxido de carbono (CO). O procedimento mais utilizado é o de respiração única com analisadores de resposta rápida: após a expiração até o VR, o paciente inala profundamente um volume de gás teste (0,3% CO), sustentando a respiração com a glote aberta por 10 s. Os sistemas modernos medem a diferença entre a curva padrão de calibração e aquela obtida pela amostragem do gás alveolar expirado: a diferença entre ambas reflete a DLCO.
Trata-se de teste funcional respiratório de ampla aplicabilidade, provavelmente inferior apenas á espirometria e à gasometria arterial:

  • Como diversos falores podem afetar a DLCO, esta, embora bastante inespecífica, é particularmente sensível ao acometimenlo, mesmo incipiente, da área funcional de troca gasosa pulmonar. Quando combinada à espirometria, pode ser de particular utilidade.
  • A DLCO (em papel central na avaliação de gravidade, prognóstico e resposta terapêutica nas doenças intersticiais pulmonares.
  • Na avaliação pré-operatôria, a DLCO. junto com a espirometria, é o teste de repouso com maior poder preditivo para complicações.
  • Em determinadas circunstancias clínicas, a reiliieíto da DLCO pode ser de valia para a separarão entre enfisema pulmonar (DLCO baixa) e asma brònquica persistente com obstrução fixa (DLCO normal ou aumentada).
  • Avaliação da disfunção e incapacidade, no contexto ocupacional.

TESTE DE EXERCÍCIO CARDIOPULMONAR (ERGOESPIROMETRIA)

O teste de exercício cardiopulmonar (TECP ou ergoespirometria) adiciona:

  1. eletrocardiograma
  2. registro da freqiiència cardíaca,
  3. a mensuracão direta do volume de ar ventilado (habitualmente o expirado)
  4. as respectivas travões expiradas de oxigénio e dióxido de carbono (FeO2 e FeCO2)

Essas medidas primárias são integradas em tempo real por tecnologia digital, permitindo a obtenção de diversas outras variáveis de interesse clinico.
A aparelhagem mínima necessária para a realização do TECP apresenta-se comercialmente disponível na forma de sistemas metabólicos integrados ou "carros metabólicos". Esses sistemas caracterizam-se por apresentar um pacote de hardware e software dedicados ao teste, os quais medem e integram continuamente os diversos sinais por tecnologia microprocessada.

Principais Indicações do Teste de Exercício Cardiopulmonar:

a) O TECP deve ser entendido como um direcionador precoce da linha de investigação da dispneia crónica de origem indeterminada. O teste deve ser a alternativa imediatamente posterior à avaliação clínica, radiográfica, espirométrica e eletrocardiográfica de repouso. É útil para:

    1. diferenciar dispneia de origem cardiovascular de dispneia de etioloeia pulmonar:
    2. identificar componente circulatório insuspeito:
    3. apontar componente psicogênico ou comportamental.

O TECP parece não permitir uma diferenciação segura entre a limitação circulatória e a periférica (descondicionamento).

b) Diversos estudos demonstraram que o TECP pode ser útil para determinar a necessidade e os efeitos de diversos medicamentos com atividade nos sistemas cardiovascular e/ou respiratório.

c) A tolerância ao exercício dinâmico é um fator prognóstico bem estabelecido na insuficiência cardíaca crónica. O consumo de oxigénio no exercício máximo (VO2máx) tem sido largamente utilizado como parâmetro central para & indicação de transplante cardíaco (Tx).

d) Diversos estudos demonstraram que parâmetros derivados do TECP. particularmente o VO2máx, constituem-se em previsores importantes de morbidade e mortalidade pós-operatórios na toracotomia com ressecção.

e) O TECP não deve ser rotineiramente realizado em pacientes com risco funcional baixo (por exemplo, VEF, e/ou DLCO maior que 60% ou. principalmente, maior que 80% do previsto); nesses pacientes, não existem evidências de que o TECP traga informações adicionais de suma importância. Vários pontos de corte do VO2 máx foram sugeridos como indicadores de risco cirúrgico aumentado e/ou baixa capacidade funcional pós-operatória: menor que  10 mE/min/kg, menor que 15mE/min/kg, menor que 50% do previsto ou menor que 60% do previsto.

f) O teste de exercício incremental pré-reabilitação cardíaca ou pulmonar pode ser especialmente adequado para guiar a intensidade de treinamento, a qual se baseia na frequência cardíaca, carga ou intensidade de sintomas.

g) Na avaliação ocupacional de disfunção e incapacidade, a indicação precípua do TECP envolve as situações nas quais a avaliação de repouso é inconclusiva ou há discordância entre as queixas clínicas e os testes de repouso, incluindo as alterações rudiológicas.

V. Laboratório em pneumologia

A) Gases Arteriais

A gasometria arterial é um exame invasivo que mede as concentrações de oxigênio, a ventilação e o estado ácido-básico.

Tipicamente, os valores gasométricos são obtidos quando o quadro clínico do paciente sugere uma anormalidade na oxigenação, na ventilação e no estado ácido-básico.

Os níveis dos gases arteriais também são obtidos para avaliar alterações na terapia que podem afetar a oxigenação, tal como a mudança na:

  1. concentração de oxigênio inspirado (FiO2)
  2. níveis aplicados de pressão expiratória final positiva (PEEP)
  3. pressão das vias aéreas
  4. ventilação (mudança de freqüência da respiração, alterações do volume corrente)
  5. equilíbrio ácido-básico (administração de bicarbonato de sódio ou terapia com acetazolamida)

Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também poderá ser coletada pela artéria braquial ou femoral.

Através da amostra de sangue arterial, o laboratório pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.

I) TRANSPORTE DE O2

Como se sabe, o O2 é transportado por dois mecanismos em série, desde a boca até os tecidos, a saber: por convecção e difusão molecular.

O fluxo convectivo requer uma fonte de energia para construir uma diferença de pressão, sendo que em equilíbrio estável gases ou sangue fluem em direção à menor pressão. Em um sistema de tubos (vias aéreas ou vasos sanguíneos), a quantidade de fluido que passa pelo sistema por unidade de tempo (fluxo) é proporcional à diferença de pressão entre os extremos e à geometria dos tubos, de tal forma que a queda na pressão é causada por resistência friccional e pela necessidade de aumentar o fluxo molecular nos pontos de estreitamento.

Para a troca gasosa, a energia para o fluxo convectivo de O2 é fornecida por duas bombas, a saber:

  1. os músculos respiratórios (principalmente o diafragma para ventilação)
  2. o coração (para o fluxo sanguíneo).

A ligação entre estas duas bombas é fornecida pela difusão molecular, onde as moléculas se movem para locais de menor pressão parcial por fluxo difusivo, sem utilização de energia externa.

  1. No fluxo convectivo todas as moléculas (O2, N2, CO2) se movem juntas, comandadas pela pressão total (pressão sanguínea para a circulação e pressão alveolar para a ventilação).
  2. No fluxo difusivo o movimento das moléculas de O2 em uma direção é comandada pela diferença de pressão parcial (em um sistema fechado), sendo balanceado por igual número de moléculas de outra espécie, movendo em direção contrária.

As moléculas de O2, após cruzarem a membrana das células vermelhas por difusão molecular, se combinam quimicamente com a hemoglobina (Hb), sendo o processo reverso nos tecidos corporais, ou seja, se desligando da Hb e se difundindo para fora das células vermelhas.

Neste momento é importante lembrar que pressão parcial de um gás é equivalente a sua concentração apenas em meio gasoso ou quando dissolvido no plasma ou tecidos, e somente quando a pressão barométrica se mantém constante.

Por exemplo, a concentração de O2 em grandes altitudes é a mesma que ao nível do mar, sendo a pressão barométrica muito menor, o que leva a uma menor pressão parcial de O2 naquelas altitudes.
A visão convencional da troca gasosa pulmonar focaliza o fluxo convectivo do gás e sangue, e em suas relações através dos pulmões, negligenciando a difusão alvéolocapilar (nas fases gasosas e teciduais), que é a ligação entre ambos.

Em pulmões normais a difusão não é fator limitante para a troca gasosa (exceção para indivíduos em grandes altitudes), porque a anatomia das unidades de troca é favorável a este transporte, em que o movimento gasoso se faz predominantemente por difusão molecular e não por convecção.

O2 NO SANGUE ARTERIAL

A capacidade do sangue em transportar diferentes gases varia grandemente, sendo que os gases de interesse clínico (O2, CO2, CO) formam ligações químicas no sangue, principalmente com a Hb.

A relação entre a capacidade de transporte e a pressão parcial para o O2 é curvilínea (forma de S) e chamada de curva de dissociação do O2.
A capacidade do sangue em transportar gases é chamada de coeficiente de capacitância (β) que corresponde à inclinação da curva de dissociação e que para o O2, β é maior no intervalo de PO2 entre zero e 50mmHg. O coeficiente de capacitância para o O2 representa sua solubilidade efetiva no sangue, para uma dada pressão parcial.
Os gases que não combinam quimicamente, e que portanto são dissolvidos fisicamente, apresentam uma relação linear entre sua concentração e pressão e, portanto, um simples valor de β.

CURVA DE DISSOCIAÇÃO DO O2

A curva de dissociação do O2 para HbA tem a forma sigmóide, sendo sua posição designada pela P50, que é
definida como a PO2 a 50% de saturação da Hb, ou metade da concentração máxima, tendo como valor normal 26-28 mmHg.

Um desvio da curva para a direita (aumento da P50) ocorre durante o exercício quando há hipercapnia tecidual ou com aumento do 2,3 DPG nas células vermelhas (uma via glicolítica intermediária).

Esta maior P50 é benéfica no exercício porque uma quantidade maior de O2 pode ser oferecida aos tecidos.

Um desvio na curva para a esquerda ocorre na presença de Hb fetal, que apresenta uma forma exponencial ao invés de sigmóide. O sangue fetal apresenta uma baixa P50 (± 19mmHg), significando que no sangue venoso fetal, onde a PO2 é de somente 30mmHg, a saturação da Hb é de 74%, o que é 16% maior que o sangue materno placentário, à mesma PO2.

No que se refere ao conteúdo de O2 do sangue, este representa a soma de pequena quantidade dissolvida no plasma (cerca de 1,5% do ar inspirado, e 8% quando respirando O2 a 100%) e aquele combinado com Hb.

Conteúdo de O2 = PO2 + SO2 x βPO2 x [Hb] x 1,39

Onde:

De uma forma geral o conteúdo de O2 é inferido a partir da SO2, PO2 e Hb, do que medido diretamente, sendo que seu valor típico, em uma pessoa saudável, respirando ar ambiente, é:

Conteúdo de O2 = 100mmHg x 0,003 + 0,975 x 14,5 x 1,39 = 0,3ml/dL (plasma) + 19,65ml/dL (combinado com Hb) = 19,95ml/dL no sangue, onde 98,5% se encontram ligados à Hb.

MEDIDAS DA OXIGENAÇÃO ARTERIAL

A partir da curva de dissociação do O2 podemos observar que a diferença entre PaO2 normal (100mmHg) e uma claramente anormal (60mmHg) é de 40mmHg; a alteração na SaO2 é de apenas 8,5% (97,5-89%).

Portanto, devido à forma da curva de dissociação do O2, a PaO2 é um índice mais sensível que a SaO2 na avaliação de hipoxemia de grau leve.

Técnicas de medidas da PaO2 têm sido consideradas sempre como mais precisas, além do fato de também medir a PaCO2 e o pH. A SaO2 pode também ser calculada a partir da PaO2 assumindo uma curva de dissociação padrão.

Isto é mais preciso que o contrário, ou seja, calcular a PaO2 a partir da SaO2, porque, neste caso, a PaCO2 e o pH não são considerados, sabendo que os mesmos podem desviar a curva de dissociação.

O único argumento contra o uso corrente da medida da PaO2 é que ela é invasiva, já que requer punção arterial. Entretanto, ela pode ser avaliada a partir de amostra “capilar” de locais arterializados, como lóbulo da orelha.

MEDIDA DA PAO2 A PARTIR DE SANGUE CAPILAR ARTERIALIZADO

Esta técnica implica em fazer um pequeno corte no lóbulo da orelha após prévio aquecimento com creme
vasodilatador.

O sangue correndo livremente deve ser coletado em tubo capilar, o mais anaerobiamente possível, e analisado imediatamente.

Este sangue é uma mistura de capilares e vênulas e portanto não pode ter a mesma PO2 do sangue arterial puro, porque há um gradiente entre 90-100 mmHg no final das arteríolas para 40 mmHg na terminação venosa.

Entretanto, se a rede capilar é dilatada suficientemente e seu fluxo aumenta de 10-20 vezes, a diferença arteriovenosa fica tão pequena que a PO2 capilar e venosa se aproximam da PO2 arterial. Esta diferença ainda é menor, e portanto mais favorável, se a PaO2 é menor que 60mmHg.

Se não há uma arterialização adequada dos capilares, os resultados relativos à PaO2 verdadeira serão subestimados.

O contrário acontecerá se a coleta for prejudicada por contaminação com ar atmosférico. De forma semelhante, na medida da SpO2 usando oxímetro de pulso, a PO2 do capilar arterializado é pior avaliada em valores de PaO2 maiores que 70mmHg, sempre lembrando que, neste caso, não se medem a PaCO2 nem o pH.

MEDIDA TRANSCUTÂNEA DA PAO2

Com o uso de eletrodo polarográfico de Clark sobre a pele se pode medir a PaO2 nos tecido subdermais. Aqui também a diferença arteriovenosa da PO2 precisa ser virtualmente eliminada, aquecendo a pele a 40-42 graus.
Esta técnica é bastante utilizada em neonatos, nos quais a epiderme é bastante fina, sendo que no adulto a PaO2 é subestimada de forma importante, devido às diferenças anatômicas e fisiológicas entre a derme e epiderme.
A medida da PaCO2 com eletrodos transcutâneos está bem estabelecida para avaliação de longa duração e também pela existência de pequena diferença arteriovenosa da PCO2.

OXIMETRIA DE PULSO (SPO2)

A oximetria de pulso detecta a luz transmitida em dois comprimentos de onda correspondendo às Hb oxigenada e reduzida.

O emissário da luz e seu detector são colocados frente a frente, separados pelo tecido (dedo ou lóbulo da orelha) de 5-10 mm de espessura. O sinal é a diferença na absorbância entre a onda de pulso sistólica periférica e a diástole subseqüente.

Lembramos que a carboxihemoglobina (e metahemoglobina) absorve luz no mesmo comprimento de onda que a desoxihemoglobina, de modo que a concentração da Hb oxigenada é superestimada na presença de COHb.

Com os ressalvos feitos acima, a oximetria de pulso tem uma acurácia bastante aceitável em repouso e exercício, quando comparados com a saturação medida por amostras arteriais.

Em não fumantes a diferença (COHb < 3%) entre repouso e exercício é menor que 2%, com uma tendência da medida no dedo em subestimar e no lóbulo da orelha superestimar a saturação arterial verdadeira.

Por ser uma técnica simples e bem aceita pelos pacientes, foi então popularizada enormemente. Do ponto de
vista clínico vale ressaltar a habilidade da oximetria de pulso em acompanhar alterações de:

  1. repouso para exercício
  2. respiração em ar ambiente para respiração com suplementação de O2
  3. monitoração contínua durante toda a noite
  4. praticamente em qualquer situação

Para melhorar a estimativa da SaO2 com oxímetro de pulso deve-se ter

  1. uma adequada pulsação arterial, que pode ser estimulada com uso de creme vasodilatador;
  2. pouca pulsação venosa que se consegue mantendo o dedo de prova próximo ao nível do coração
  3. COHb menor que 3% e,
  4. se fumante, evitar fumar 24 horas antes do exame; aguardar 5 minutos para atingir estabilidade e evitar outras interferências como esmalte e iluminação muito intensa.

Indicação do uso domiciliar e laboratorial da oximetria de pulso:

1) Avaliação da oxigenoterapia domiciliar:

a) SpO2 em ar ambiente e uso de O2 nasal em diferentes fluxos,
b) SpO2 no final do exercício respirando ar ambiente ou com suplementação de O2;

2) Monitoração da SpO2 durante teste de exercício;
3) Monitoração da SpO2 durante a noite em suspeita de apnéia do sono;
4) Monitoração da SpO2 em casos de comparação entre dia e noite;
5) Avaliação para viagem aérea;
6) Substituir amostra arterial em crianças ou quando se necessitam amostras seriadas.

CAUSAS DE HIPOXEMIA

Embora clinicamente os desequilíbrios na relação V/Q contribuam para hipoxemia na maioria dos casos, mais de um mecanismo pode estar presente ao mesmo tempo.
Além disso, hipoxemia significativa pode estar presente com PaO2 normal se o conteúdo sanguíneo de O2 é baixo, como em anemia grave, intoxicação pelo CO e metahemoglobinemia.
A hipoxemia arterial de per se não é séria se considerarmos que no caso dos tecidos corporais o aporte de O2 é mais importante, sendo este dependente do conteúdo arterial de O2 e do fluxo sanguíneo tecidual. Salientamos que fluxo sanguíneo tecidual baixo, em relação ao VO2 local, poderá causar hipoxemia tecidual independente da PaO2 ou da SaO2.

As causas mais importantes de hipoxemia podem ser resumidas em:

1) Baixa FIO2;
2) Hipoventilação;
3) Limitação da difusão;
4) Distúrbios da relação V/Q;
5) Shunts direito-esquerdo.

Hipoventilação é definida como inadequada relação entre a ventilação total e a do espaço morto em comparação com a demanda metabólica. Causas comuns de hipoventilação são causas em que um baixo volume corrente significa que uma grande proporção da ventilação total é perdida ventilando espaço morto anatômico

  • respiração superficial
  • depressão respiratória
  • fraqueza neuromuscular

O termo hipoventilação alveolar é também utilizado para os casos em que a ventilação total menos a ventilação do espaço morto não é suficiente para manter a PaCO2 em níveis normais.

Limitação da difusão é caracterizada quando a tensão de O2 na terminação alvéolo-capilar é diferente na maioria das unidades pulmonares. Falência no equilíbrio de O2 entre sangue e gás é causada por baixo índice de difusão do O2. Enquanto distúrbio V/Q é causa de hipoxemia em repouso, limitação na difusão pode causar dessaturação durante o exercício.

Desequilíbrio V/Q: clinicamente desequilíbrio na relação V/Q é a causa mais comum de hipoxemia arterial. Em casos extremos deste desequilíbrio podemos considerar a presença de fluxo sanguíneo pulmonar sem ventilação, o que caracteriza um shunt. Assim, o índice V/Q seria zero e os valores da PaO2 e PaCO2 seriam os mesmos da mistura venosa mista, isto é, 40 e 46 mmHg, respectivamente.

Por outro lado, na presença de ventilação, sem perfusão, teríamos o espaço morto fisiológico com índice V/Q igual a infinito, sem a ocorrência de troca gasosa.

Em repouso, se os pulmões fossem inteiramente uniformes, a ventilação e a perfusão totais se distribuiriam igualmente em todas as unidades de troca, levando a que todos alvéolos tivessem uma PO2 de 100mmHg e PCO2 de 40mmHg. Entretanto, as unidades de troca gasosa no pulmão real apresentam grande variação nos valores V/ Q, sabidamente decrescentes dos ápices em direção às bases pulmonares.

Quantificando a ineficiência da troca gasosa:

valores normais da PaO2 podem ser considerados de 100mmHg para pessoas saudáveis aos 20 anos e de
80mmHg aos 70 anos. Há uma queda média de cerca de 4mmHg a cada década vivida. Além da idade, fatores como índice de massa corporal (IMC), PaCO2, postura e altitude, influem nos valores da PaO2.

Ao nível do mar a PaO2 = 143,6 – 0,39 x idade – 0,56 x IMC – 0,57 x PaCO2, em mmHg.

Não há diferença entre os sexos, embora exista um pequeno aumento da PaO2 (10mmHg), com correspondente diminuição na PaCO2, durante a gravidez.

A 1.500 metros de altitude a PaO2 normal pode cair 20-30 mmHg, quando comparada ao nível do mar. Quanto à posição do corpo sabe-se que a PaO2 é mais baixa na posição supina, comparada à sentada, especialmente em fumantes e pessoas com alto volume de oclusão.
O declínio da PaO2 com a idade é causado por aumento nos desequilíbrios V/Q, sendo que após os 75 anos de idade não há progressão do declínio, sendo seu valor médio de 83,4 ± 9,2mmHg.

A diferença alvéolo-arterial de O2 (DA-aO2), muito utilizada em pesquisas sobre a troca gasosa pulmonar, tem diminuído seu valor na prática clínica diária, sabendo que quanto maior a diferença, maiores serão os desequilíbrios V/Q pulmonares. Seus valores normais aumentam com a idade, traduzindo uma queda na PaO2, uma vez que a queda na PAO2 com o envelhecimento é irrelevante. Em média, os limites da DA-aO2 vão de 6-10mmHg aos 20 anos a 26-30mmHg aos 70 anos de idade.

A PAO2 ideal é calculada a partir da fórmula: PAO2 = PIO2 – [PaCO2/R], onde o R pulmonar (VCO2/VO2) é assumido ser igual a cerca de 0,8 em repouso e estado estável.
Deve ser salientado que a equação do gás alveolar ajusta a PaO2 aos valores da PO2 alveolar, e isto é importante porque qualquer alteração na ventilação minuto influenciando a PACO2 alterará de forma semelhante, e na direção oposta, a PAO2.
Finalmente salientamos que a DA-aO2 é também influenciada pela forma da curva de dissociação do O2, sendo maior na parte plana da curva, e principalmente pela presença de shunt anatômico e/ou fisiológico.

II) TRANSPORTE DO CO2

O ar inspirado deve conter uma quantidade insignificante de CO2, de forma que todo o CO2 sanguíneo é proveniente do metabolismo celular. Por ser 20 vezes mais difusível que o O2, o CO2 é rapidamente difundido.

Como ele é produzido durante o metabolismo celular, se difunde pelos capilares para ser transportado até os pulmões dissolvido no plasma, sob a forma de ânions bicarbonato ou de compostos carbamínicos.

O CO2 é muito solúvel no plasma e a quantidade dissolvida é determinada pelo produto da pressão parcial do gás e seu coeficiente de solubilidade (α = 0,03 ml/dl de sangue/mmHg).

Aproximadamente 5% do CO2 total do sangue arterial se encontra sob a forma dissolvida. Por outro lado, 90% do CO2 do sangue arterial é transportado sob a forma de ânion bicarbonato, que é criado a partir da reação do CO2 com água formando H2CO3, que se dissocia em íons hidrogênio e bicarbonato: CO2 + H2O ⇔ H2CO3 ⇔ H++ HCO3 –.

Embora a reação entre o CO2 e H2O seja muito lenta no plasma, ela ocorre rapidamente nos eritrócitos devido à presença intracelular da enzima anidrase carbônica, que facilita a formação de H2CO3, sendo que a segunda fase da equação ocorre sem necessidade de catalisador.

O HCO3 – se acumula dentro dos eritrócitos difundindo-se para o plasma através da membrana celular, que é impermeável aos íons H+, que ficam mantidos dentro da célula. Para preservar a neutralidade elétrica dos eritrócitos, íons Cl– se movem do plasma para o interior da célula. O H+ remanescente no eritrócito é em parte tamponado pela combinação com a Hb.

Nos tecidos periféricos, onde a concentração de CO2 é alta, com formação de significativas quantidades de H+, este tem sua ligação facilitada pela desoxigenação sanguínea.

Desta forma, a desoxigenação do sangue arterial nos tecidos periféricos promove a ligação do H+ pela geração de Hb reduzida (efeito Haldane).

O terceiro modo de transporte do CO2 no sangue é por compostos carbamínicos, que se formam pela reação do CO2 com grupos aminoterminais das proteínas sanguíneas, sendo a globina o maior componente protéico ligante presente no sangue. Diferentemente da forma sigmóide da curva de dissociação do O2, a curva de dissociação do CO2 é mais linear, lembrando sempre que o conteúdo total de CO2, a qualquer nível de PCO2, é dependente do grau de oxigenação da Hb, ou seja, do efeito Haldane.
Em sangue arterial adequadamente oxigenado, com a PaCO2 de 40mmHg, o conteúdo de CO2 será de aproximadamente 48 ml/dl.

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS

COLETA, TRANSPORTE E CONSERVAÇÃO DO SANGUE ARTERIAL

Condições gerais

Como qualquer exame, deve-se explicar detalhadamente ao paciente todo o procedimento. De uma forma geral se recomenda que a coleta de sangue arterial se dê com o paciente sentado, exceto naqueles acamados, com o paciente em repouso pelo menos 10 minutos antes da punção, e antes de qualquer manobra de função pulmonar.

No pedido de gasometria devem constar todos os dados de interesse, como identificação do paciente, uso de medicamentos (broncodilatadores e vasodilatadores) e/ou oxigenoterapia, para uma correta interpretação clínica do exame.

Local da punção

Ao escolher o local da punção deve-se considerar a facilidade de acesso ao vaso e o tipo de tecido periarterial, já que músculos, tendões e gordura são menos sensíveis à dor que periósteo e fibras nervosas.

Deve-se também reduzir a probabilidade de punção venosa acidental, preferindo artérias que não apresentem veias próximas importantes. Em geral, recomenda-se como local preferencial a artéria radial ao nível do túnel do carpo, por satisfazer todos os requisitos. Se a circulação colateral é insuficiente ou seu acesso está difícil, recomenda-se a artéria umeral, ao nível da fossa antecubital, como segunda alternativa. A artéria femoral só deverá ser utilizada em casos excepcionais, uma vez que abaixo do ligamento inguinal não existe circulação colateral adequada.

Circulação colateral (prova de Allen)

A coleta de sangue arterial para análise pode ser feita por punção direta ou colocação de cateter arterial. Em
qualquer caso deve-se considerar que a invasão da luz arterial pode provocar espasmo, formação de trombo intramural ou aparecimento de hematoma periarterial.

Qualquer destas situações pode implicar em isquemia distal.

Portanto, recomenda-se avaliar a circulação colateral se se pretende colocar um cateter arterial.

A prova de Allen se constitui num método simples e confiável para comprovar a circulação colateral ao nível da artéria radial.
Pede-se ao paciente que abra e feche a mão vigorosamente, depois de haver localizado e comprimido os pulsos radial e cubital; após 5-10 flexões aparece palidez palmar. Com a mão do paciente estendida, libera-se a compressão cubital, e se registra o tempo necessário para que reapareça a coloração palmar habitual, o que deve acontecer em menos de 15 segundos, correspondendo a uma oxigenação adequada.

Técnica de punção arterial

Deve-se seguir os passos abaixo:

1) paciente e médico devem estar em posição confortável;
2) escolher o local de punção;
3) limpeza da pele com álcool;
4) perguntar ao paciente se tem alergia a anestesia e se está usando anticoagulante;
5) injetar via SC pequena quantidade de anestésico local (0,3ml), que não contenha adrenalina, fazendo um botão anestésico que será massageado. Utiliza-se seringa de insulina com agulha fina. Como a anestesia local evita a dor, diminui a ansiedade e a hiperventilação, deve-se insistir na anestesia para punção arterial;
6) colocar o punho do paciente hiperestendido;
7) utilizar preferencialmente seringas de vidro (menor resistência), pequenas (3ml), previamente lubrificadas com heparina;
8) introduzir a agulha com o bisel voltado contra a corrente, formando um ângulo aproximado de 45 graus com a pele;
9) em condições ideais, deve-se obter um fluxo de sangue capaz de elevar o êmbolo da seringa de forma passiva (sem aspirar), colhendo entre 2-5 ml;
10) comprimir com força o local da punção por aproximadamente 5 minutos, para prevenir a formação de hematoma. Alguns pacientes necessitam uma compressão mais prolongada;
11) garantir o fechamento hermético da seringa utilizando pasta na ponta da agulha, ou outro meio semelhante.

Manipulação da amostra

A correta manipulação da amostra sanguínea arterial por técnico qualificado é tão importante quanto a adequada manutenção técnica dos aparelhos de medição, mesmo que se utilizem aparelhos automatizados.
Condições da coleta: é imprescindível a anticoagulação da amostra com heparina, lembrando que uma quantidade excessiva da mesma pode alterar os resultados.
Recomenda-se apenas umidificar o êmbolo e a seringa, evitando que fique heparina no interior da mesma. Após a coleta, se se observa bolhas de ar na amostra, deve-se extraí-las rapidamente com a seringa na posição vertical, após o que se faz ligeiro movimento de rotação na seringa, assegurando o efeito anticoagulante.

Transporte e depósito: entre a coleta da amostra e sua análise não devem ultrapassar 10-15 minutos em condições normais, mantendo a hermeticidade da agulha todo o tempo. Se não há possibilidade de análise no referido tempo, a amostra arterial deve ser guardada em gelo moído, objetivando diminuir o metabolismo eritrocitário, evitando assim a diminuição da PO2 e aumento da PCO2.

Medidas higiênicas e profiláticas

A manipulação de amostra sanguínea sempre apresenta um certo risco de infecção acidental, pelo que, as medidas higiênicas e profiláticas devem ser tomadas sempre, em especial se a pessoa que manipula a amostra apresenta feridas ou escoriações cutâneas.
Todo o material utilizado para obtenção de amostras deve ser depositado em recipientes especiais para material contaminado, especialmente as agulhas. O material que foi utilizado em pacientes portadores de hepatite e infectados pelo HIV deve ser identificado como “risco biológico”.
De forma semelhante os pedidos de pacientes com possibilidade de serem portadores de enfermidade transmissível de alto risco devem ser identificados adequadamente.

Fontes de erros mais comuns

Existem vários fatores que podem levar a erro na medida e, em conseqüência, a uma interpretação incorreta
dos valores gasométricos, os quais são listados a seguir:

1) punção arterial dolorosa;
2) punção venosa;
3) excesso de heparina na seringa;
4) bolhas na amostra;
5) contaminação da amostra com ar;
6) demora na análise da amostra;
7) exposição da amostra ao calor;
8) falta de calibração adequada do aparelho;
9) falta de controle de qualidade;
10) falta de manutenção preventiva;
11) desconhecimento da FIO2 respirada pelo paciente, etc

O PULMÃO E A HOMEOSTASE ÁCIDO-BÁSICA

Além do papel de oxigenação e eliminação do CO2, os pulmões são fundamentais para a homeostase ácido-básica.
Lembramos que os ácidos fixos são produzidos pelo metabolismo tecidual e continuamente excretados pelos rins, sendo que diariamente cerca de 40-80mEq de ácidos fixos são removidos. Nas condições em que a habilidade renal de manter a homeostase foi perdida, os pulmões compensam o desequilíbrio de forma aguda ou crônica, para preservar um pH fisiologicamente aceitável.
Como parte do papel de manutenção da homeostase os pulmões são responsáveis por excretar aproximadamente 13.000mEq de ácido carbônico diariamente, de tal forma que alteração na ventilação minuto, e em particular da ventilação alveolar, pode produzir grandes efeitos no equilíbrio ácido-básico na saúde e na doença.

pH

Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose. Um pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio ácido-básico, dependendo do grau de compensação.

O desequilíbrio ácido-básico é atribuído a distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2) ou metabólico.

PaO2

A PaO2 exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares pulmonares, e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo, da capacidade de difusão pulmonar desse gás, da existência de Shunt anatômicos e da reação ventilação / perfusão pulmonar.

Alterações desses fatores constituem causas de variações de PaO2.

PaCO2

A pressão parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação alveolar, sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade deste gás.
Seus valores normais oscilam entre 35 a 45 mmHg.

  • Se a PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, o paciente está hiperventilando, e se o pH estiver maior que 7,45, ele está em Alcalose Respiratória.
  • Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente está hipoventilando, e se o pH estiver menor que 7,35, ele está em Acidose Respiratória.

HCO3

As alterações na concentração de bicarbonato no plasma podem desencadear desequilíbrios ácido-básicos por distúrbios metabólicos.
Se o HCO3- estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente está em Alcalose Metabólica.
Se o HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o paciente está em Acidose Metabólica.

Acidose Respiratória (Aumento da PCO2)

Qualquer fator que reduza a ventilação pulmonar, aumenta a concentração de CO2 (aumenta H+ e diminui pH) resultando em acidose respiratória.

Hipoventilação Hipercapnia -------> (PCO2 > 45mmHg) --------> Acidose respiratória

Causas de Acidose Respiratória:

  1. Lesão no Centro Respiratório (AVE, TCE, tumor);
  2. Depressão no Centro Respiratório (intoxicações, anestésicos, sedativos, lesões, narcóticos);
  3. Obstrução de Vias Aéreas (Asma, DPOC, secreção, corpo estranho);
  4. Infecções agudas (Pneumonias);
  5. Edema Pulmonar;
  6. SDRA, Atelectasias, Pneumotórax, Fibrose Pulmonar;
  7. Trauma torácico, deformidades torácicas severas;
  8. P.O cirurgia abdominal alta, toracotomias;
  9. Distensão abdominal severa;
  10. Doenças Neuromusculares (Poliomelite, Polirradiculoneurites);
  11. Tromboembolia Pulmonar;
  12. Fadiga e falência da musculatura respiratória.

Segue abaixo, um exemplo de uma acidose respiratória:

pH = 7.30
PaO2 = 140
PaCO2 = 50
HCO3 = 24
BE = -6
SatO2 = 99%

Alcalose Respiratória (diminuição da PCO2)

Quando a ventilação alveolar está aumentada a PCO2 alveolar diminui, conseqüentemente, haverá diminuição da PCO2 arterial menor que 35mmHg, caracterizando uma alcalose respiratória (diminuição de H+, aumento do pH).

Hiperventilação --------> Hipocapnia (PCO2 < 35mmHg) -------> Alcalose respiratória

Causas de Alcalose Respiratória:

• Hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, grandes altitudes;
• Hiperventilação por VM;
• Lesões do SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana;
• Salicilatos e sulfonamidas;
• Alcalose pós acidose.

Manifestações Clínicas:

A principal característica clinica é a hiperventilação.

Em casos graves, pode ser observado tetania com sinais de Chvostek e de Trousseau, parestesia circumoral, acroparestesia, câimbra nos pés e mãos resultante de baixas concentrações de Cálcio ionizado no soro.

Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose respiratória:

pH = 7.58
PaO2 = 50
PaCO2 = 23
HCO3 = 22
BE = +5
SatO2 = 87%

Acidose e Alcalose Metabólica

São anormalidades na concentração de HCO3- (Bic) que podem alterar o pH do sangue.

- HCO3- = 22-28 mEq/L
- BE = +2 à –2 mEq/L

Acidose Metabólica (diminuição de HCO3-)

Causas de Acidose Metabólica:

  1. Insuficiência Renal;
  2. Cetoacidose diabética;
  3. Ingestão excessiva de ácidos;
  4. Perdas excessivas de bases (diarréias);
  5. Elevação de ácido láctico na glicogenólise muscular (aumento do trabalho respiratório);
  6. Hipóxia (insuficiência respiratória, choque circulatório);
  7. Hipertermia, doenças infecciosas, anorexia.

Manifestações Clínicas:

Na acidose metabólica leve, as manifestações clínicas são aquelas decorrentes da própria intoxicação. Nos casos de acidose mais grave (pH < 7.2, bicarbonato < 13 mEq/L), independente da causa de base, podem ser produzidos efeitos diretos cardiovasculares, respiratórios, gastrointestinais e em SNC. A contratilidade do miocárdio é afetada e pode progredir para choque circulatório. A respiração se torna anormal, mais profunda e então mais freqüente. A depressão de SNC evolui para o coma. Dor abdominal e náusea podem estar presentes. Hipercalemia é uma complicação da acidose, que resulta em potencial risco de vida.

Segue abaixo, um exemplo de uma acidose metabólica:
pH = 7.32
PaO2 = 89
PaCO2 = 38
HCO3 = 15
BE = -7
SatO2 = 97%

Alcalose Metabólica (aumento de HCO3-)

Causas de Alcalose Metabólica:

• Oferta excessiva de bicarbonato;
• Perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas gástricas;
• Uso abusivo de diuréticos e corticosteróides;
• Insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO2).

Manifestações Clínicas:
A manifestação clínica na alcalose metabólica pode vir acompanhada de história recente de perda excessiva do conteúdo gástrico, administração de altas doses de diurético de alça ou sobrecarga de álcali em pacientes com falência renal, irritabilidade, hiperexcitabilidade, confusão mental, as vezes semelhante a intoxicação alcoólica, bradipnéia, cianose às vezes extrema, fraqueza muscular, redução do peristaltismo gastrointestinal e poliúria, sugerem depleção associada de K+ .

Tetania pode ocorrer devido à diminuição de cálcio ionizado no soro.

Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose metabólica:
pH = 7.50
PaO2 = 93
PaCO2 = 43
HCO3 = 31
BE = +3
SatO2 = 96%

Mecanismos Compensatórios na Acidose e Alcalose

Na acidose respiratória, a persistente elevação da pressão parcial de CO2, repercute a nível renal e após um período de 12 a 48 horas já se consegue detectar diminuição da eliminação renal de HCO3- com maior eliminação de H+ na urina. O aumento da reabsorção renal de HCO3- constitui o principal mecanismo de compensação renal à acidose hipercápnica. O HCO3- elevando-se no sangue, tenderá a normalizar o pH.

A acidose respiratória compensada apresentará pH normal ou próximo do normal, PCO2 elevada e HCO3-.

Numa insuficiência pulmonar, devido a hipoxia ou ao aumento de trabalho muscular respiratório, a produção de ácido láctico pode estar aumentada, e este é tamponado no plasma pelo bicarbonato, com conseqüente diminuição dos seus níveis, diminuindo ainda mais o pH e levando a uma Acidose Mista.

Na hipocapnia de longa duração, a eliminação renal de bicarbonato está aumentada, levando a correção do pH do sangue. A alcalose respiratória compensada apresentará um pH normal ou próximo do normal com níveis de bicarbonato baixos.

A associação de alcalose respiratória e alcalose metabólica, Alcalose Mista, é freqüente em pacientes com insuficiência respiratória quando hiperventilados mecanicamente, e ocorrem perdas de suco gástrico ou uso de diuréticos.
Na acidose metabólica, a compensação ocorrerá pela hiperventilação alveolar secundária ao aumento de H+ no plasma e no líquor, levando a uma diminuição da PCO2. Essa hiperventilação tenderá a corrigir o pH do sangue.
Na alcalose metabólica, o mecanismo de compensação não é tão eficiente. Embora o aumento de HCO3- no líquor deprima a respiração, sua passagem pela barreira liquórica é muito lenta. Daí o fato de que a depressão respiratória não ser observada com freqüência na clínica.

Exame de Escarro

O escarro diferencia-se da saliva pela presença de células epiteliais brônquicas e de macrófagos alveolares. O exame do escarro deve incluir inspeção macroscópica para sangue, coloração e odor, bem como inspeção microscópica de esfregaços cuidadosamente corados. A cultura do escarro expectorado ilude em virtude de sua contaminação pela flora orofaríngea. Amostras de escarro induzido pela inalação de solução salina hipertônica aquecida nebulizada podem ser coradas para pesquisa de Pneumocystis carínii.

Consiste na coleta da secreção pulmonar escarrada. É um exame de características micro e macrocoscópicas, que analisa alguns aspectos importantes, como quantidade da secreção, aspecto, cor, odor, presença de moldes ou cilindros brônquicos, fibras elásticas, entre outros elementos, bem como microorganismos (bactérias, vírus, fungos etc).

O exame de escarro é indicado para auxiliar no diagnóstico da tuberculose e da pneumonia, entre outras doenças pulmonares.

INSTRUÇÕES PARA O PACIENTE:

  1. Não abrIr o copo até o momento em que estiver pronto para usá-lo.
  2. Assim que acordar pela manhã, antes de comer ou beber qualquer coisa, escovar os dentes e enxáguar a boca com água. Não use anti-séptico bucal!
  3. Se possível, sair um pouco ou abrir uma janela antes de coletar a amostra de escarro. Isto ajuda a proteger outras pessoas dos germes da TB.nspirar profundamente e segurar a respiração durante cinco segundos. Expirar lentamente. Fazer nova inspiração profunda e tussir forte até obter um pouco de escarro.
  4. Expectorar o escarro no copo de plástico. Se puder, continue esses procedimentos até que o escarro atinja a linha de 5 ml do copo de plástico.
  5. Atarrar bem a tampa para não vazar. Lave e seque a parte externa do copo. Não deixe entrar água no copo.
  6. No rótulo do copo, escrever a data da coleta do escarro.
  7. Se necessário poderá manter o copo de um dia para outro na geladeira. Não coloque em congelador nem deixe à temperatura ambiente

VI. Outros métodos diagnósticos em pneumologia

METODOS INVASÍVOS


Podem-se dividir didaticamente os procedimentos diagnósticos torácicos não cardíacos de acordo com a região anatómica a ser investigada:

  1. parede torácica,
  2. espaço pleural (pleuras parietal e visceral)
  3. vias aéreas
  4. parênquima pulmonar e o mediastino.

PAREDE TORÁCICA

Qualquer que seja a natureza da lesão da parede torácica, esta requer uma amostra tecidual representativa para completo exame citoistológico.

Em muitos casos o diagnóstico e o efetivo controle da doença estão vinculados a uma adequada biópsia. Nessa região pode-se dispor das biópsias por agulha fina, (core biopsy, true cut), biópsias incisional e excisional.

a) A biópsia por agulha:

  1. geralmente indicada em processos tumorais ou infecciosos
  2. permite o diagnóstico citológico do tumor em 50 a 65% dos casos.
  3. procedimento rápido e pouco invasivo.
  4. a utilização de agulhas mais grossas melhora a acurácia diagnostica (até 95% em algumas séries)

As áreas-alvo de biópsia são identificadas:

  1. por meio da palpação
  2. guiadas por ultra-sonografia
  3. guiadas por radioscopia
  4. guiadas por tomografia computadorizada

b) A biópsia incisional

  1. aplicada na falência diagnostica daquelas realizadas por agulha
  2. tumores com mais de 5 cm

Por se tratar de procedimento mais invasivo, este deve ser adequadamente planejado para que não haja comprometimento no planejamento terapêutico final.

A incisão é feita considerando a mesma linha de um eventual procedimento definitivo, obtendo uma amostra representativa desde a superfície da lesão até a região central. Cuidado rigoroso deve ser tomado para evitar o risco de contaminação tumoral da região manipulada.

c) A biópsia excisional:

  1. considerada quando a área tumoral é localizada, (aproximadamente 3 a 5 cm)
  2. características clínicas e de imagem de benignidade
  3. com a obtenção de margens cirúrgicas livres, maiores que 1 cm.

Entretanto, se a malignidade é confirmada e a excisão radical torna-se necessária, o doente deve retornar para uma ampliação da ressecção da parede torácica com margem de 4 cm.

ESPAÇO PLEURAL

As pleuras e o espaço pleural constituem um local de grande variedade de manifestações patológicas benignas e malignas.

A manifestação mais comum independente do fator causal é o acúmulo de líquido no espaço pleural. Para tal investigação pode-se dispor de:

  1. punção por agulha
  2. punção-biópsia de pleura
  3. toracoscopia
  4. pleuroscopia

I) Punção por Agulha

A remoção do líquido pleural deve ser realizada para análise em todos os casos de origem desconhecida desse derrame. Cerca de 75% dos casos de derrames podem ser esclarecidos após análise do líquido.

Não havendo contra-indicações, o primeiro passo é a remoção de uma pequena amostra de fluido, geralmente não mais que 20 mL.

Essa amostra deve ser:

  • inspecionada
  • contagem diferencial celular
  • estudo bacteriológico
  • análise bioquímica
  • pH
  • proteína total
  • desidrogenase láctica
  • glicose
  • proteínas totais
  • adenosina deaminase
  • amilase


Os principais diagnósticos que podem ser estabelecidos pela toracocentese são mostrados abaixo classificados em transudato e exsudato, mediante análise do fluido coletado.

As complicações que podem ocorrer com a toracocentese são numericamente inversas à experiência do operador.

Entre as principais podem-se citar:

  1. pneumotórax (3 a 20% dos casos)
  2. reação vagovagal
  3. tosse
  4. edema pulmonar de reexpansão (quando há saída de um volume elevado de derrame em um curto período),
  5. hematoma subcutâneo
  6. dor costal
 

II) Punção-biópsia Pleural Fechada

Trata-se de um procedimento complementar à toracocentese. Deve ser realizada principalmente quando existe a suspeita diagnostica de pleurite tuberculosa ou neoplásica.

No entanto, outras patologias podem ser identificadas por esse procedimento, entre elas:

  1. sarcoidose,
  2. pleurite reumatóide,
  3. doença fúngica ou parasitária

O fluido na cavidade pleural deve estar livre e facilmente localizado no exame físico.

A principal contra-indicação e distúrbio de coagulação.

A combinação da histologia da biópsia pleural e a cultura do derrame pleural pode aumentar a accuracia na identificação da pleurite tuberculosa. A biópsia pleural pode alcançar de 70 a 80% nos casos de doença maligna. A morfologia da biopsia deve sempre ser correlacionada com a bioquímica e a citologia do líquido pura a confirmação diagnostica.

III) Toracoscopia

A toracoscopia ou pleuroscopia é um método de diagnóstico e tratamento de inúmeras doenças intratorácicas. Com o advento das técnicas videoassistidas. a videotoracoscopia tem progressivamente ampliado suas aplicações diagnosticas e terapêuticas.

Desde sua utilização por Jacobeus em 1910 para o diagnóstico de doenças pleurais. trabalhos posteriores descreveram o uso da toracoscopia na liso de aderëncias pleurais tuberculosas para o efetivo colapso pulmonar, que colaboraria com o tratamento da tuberculose.

A primeira toracoscopia foi realizada com um cistoscópio. Desde então, vários instrumentos foram utilizados (mediastinoscopio, broncoscópio, esofagoscópio), até que os atuais sistemas ópticos do tipo Hopkins puderam efetivamente destinar um instrumento especifico para a visuali/ação da cavidade torácica.


A toracoscopia diagnostica pode abranger as doenças:

  • pleurais
  • do parènquima pulmonar
  • do mediastino
  • do pericárdio

Em relação às doenças pleurais, a toracoscopia aplica-se nas situações em que as propedêuticas clínica e laboratorial obtidas a partir da punção pleural, associada ou não à biópsia previa, não tenham sido elucidativas, ou quando algum procedimento terapêutico venha a ser necessário, como no caso de pleurodese nos derrames neoplásicos.

O procedimento permite ampla visualização da cavidade pleural, pode ser aplicado bilateralmente caso necessário e orienta biópsias sob visualização direta e controle hemostático.

Uma aplicação muito interessante da toracoscopia diagnostica e a possibilidade do estagiamento tumoral das neoplasias esofágicas, pulmonares e. do mesotelioma.

VIAS AÉREAS E PARÈNQUIMA PULMONAR

Esses órgãos intorácicos são isoladamente os que mais exigem propedêutica diagnostica.

São estruturas em contato com o meio externo, em exposição direta aos fatores ambientais e ao tabagismo, e os pulmões, locais de manifestação de inúmeras doenças primárias e de repercussão de várias doenças sistémicas. Sua abordagem pode exigir várias etapas de acordo com as suspeitas diagnosticas.

A sequência de exames será avaliada pela tríade: custo, riscos e rendimento de cada método.

Os procedimentos diagnósticos invasivos são:

  1. broncoscopia rígida e flexível
  2. punção transtorácica percutânea,
  3. biópsias abertas ou por videotoracoscopia.

I) Broncoscopia

O exame endoscópico das vias aéreas foi descrito em 1897, quando Gustav Killian examinou a traquéia utilizando um laringoscópio. Sucessivas modificações foram necessárias até que o broncoscópio rígido tornou-se um instrumento endoscópico bem estabelecido.

O advento da broncoscopia flexível na década de 1970 revolucionou a abordagem diagnostica e terapêutica das doenças das vias aéreas e dos pulmões.

Divide-se a broncoscopia em:

  1. diagnostica
  2. terapêutica

As principais indicações da broncoscopia diagnostica:

  • Doença metastática
  • Citologia no escarro suspeita
  • Pneumonia não resolvida
  • Hemoptise
  • Tosse crónica ou grave
  • Estridor
  • Anormalidade no raio X de tórax
  • Estenoses traqueais e laringotraqueais
  • Pneumotórax persistente
  • Rouquidão e paralisia de corda vocal
  • Queimaduras térmica e química da via aérea
  • Inalação tóxica
  • Compressão extrínseca traqueobrônquica
  • Suspeita de corpo estranho
  • Abscesso pulmonar
  • Fístula broncopleural
  • Auxilio na entubação orotraqueal
  • Trauma torácico com fuga aérea volumosa
  • Coleta de lavado broncoalveolar
  • Suspeita de fístula traqueoesofágica
  • Seguimento de carcinoma de pulmão
  • Estagiamento de carcinoma esofágico

A broncoscopia flexível tem-se firmado como importante método na avaliação diagnostica das doenças intersticiais por meio das biópsias transbrónquicas e do lavado broncoalveolar. Este último apresenta nas suas análises qualitativa e quantitativa uma importante evolução na investigação, considerando além dos aspectos citológico e microbiológico. também partículas e substâncias presentes no parènquima pulmonar.

As biópsias endobrônquicas obtêm material visível endoscopicamente (até brônquios de quinta geração), e as transbrónquicas, orientadas às cegas, ou utilizando a radioscopia, juntas, são o principal meio diagnóstico do câncer de pulmão.

A positividade nas lesões endoscopicamente visíveis pode variar de 70 a 100%, e as lesões periféricas variam de acordo com o tamanho da lesão (lesões com menos de 2 cm apresentam positividade de 28% e lesões com mais de 2 cm podem variar de 64 a 80%).

A localização, as características da borda da lesão e a relação da lesão com os brônquios marginalmente envolvidos podem interferir na positividade das lesões periléricas.

Podem-se utilizar na broncoscopia diagnostica alguns métodos complementares de obtenção de material, além dos anteriormente mencionados, tais como:

  1. aspiração trans-brônquica por agulha fina
  2. escovado com agulha,
  3. curetagem transbrônquica
  4. escarro pós-broncoscopia

A associação dos diferentes métodos seguramente aumenta a sensibilidade do procedimento.

O rendimento da broncoscopia na doença metastática depende diretamente da apresentação do tumor. Nas lesões endoscopicamente visíveis, a taxa de positividade é comparável à dos tumores broncogênicos. Nos casos de linfangite carcinomatosa. alguns autores sugerem taxas de até 82% de positividade.

A broncoscopia no estagiamento do câncer do pulmão deve também inspecionar:

  1. a ocorrência de paralisia de corda vocal
  2. extensão da lesão
  3. presença de lesões associadas ou sincrônicas

As contra-indicações da broncoscopia diagnostica fundamentam-se nas condições cardiorrespiratõrias do doente.

São contra-indicações relativas:

  • hipoxemia grave,
  • hipercapnia grave,
  • infarto miocárdico recente
  • arritmia incontrolável

Toda contra-indicação deverá levar em conta o custo e o benefício, em que o examinador e o médico assistente analisam cuidadosamente o quadro clínico, exames radiológicos e laboratoriais.

Entre as complicações, podendo variar de 0,2 a 10% dos casos da broncoscopia flexível, incluem-se:

  • hipóxia,
  • hipercapnia,
  • febre,
  • sangramento,
  • infiltrado pulmonar,
  • reflexo vagovagal
  • broncoespasmo

Essas complicações podem ser de maiores proporções (pneumotórax, hemoptise, pneumonia) quando métodos de obtenção de material mais especializados são utilizados. 0,08 a 5% dos procedimentos.

A mortalidade varia de 0,01 a 0.04%.

Atualmente o sistema de broncoscopia rígida diagnostica é aplicado predominantemente na faixa pediátrica de pacientes para avaliação anatómica, funcional e coleta de material, pois depende de anestesia geral ou de uma profunda sedação, exigindo treinamento específico.

Sobretudo, destina-se para procedimentos terapêuticos, tais como:

  • controle de hemoptise maciça
  • implantação de moldes endoluminais
  • aplicação de laser
  • dilatação laringotraqueal
  • retirada de corpos estranhos

II) Punção Transtorácica

É utilizada para o diagnóstico de nódulos ou massas pulmonares periféricas, podendo ser orientada por meio do raio X simples de tórax, ecografia transtorácica, intensificadores de imagem e, mais comumente, pela tomografia computadorizada, com diferentes taxas de positividade e de complicações

É um método que pode evitar um procedimento mais invasivo. Por apresentar baixíssimo falso-positivo e elevado falso-negativo (40%), todo diagnóstico positivo para neoplasia deve ser considerado.

No entanto, a ausência de confirmação de malignidade não afasta essa hipótese.

A sensibilidade na avaliação de malignidade nesse método pode variar de 64 a 97%, e para doenças benignas é de 11,7 a 68%. A biópsia aspirativa por agulha guiada por tomografia computadorizada pode ser utilizada em lesões pulmonares com menos de 2 cm de diâmetro, no entanto apresenta maior sensibilidade em lesões com mais de 1 cm.

É contra-indicada nos pacientes pouco colaborativos, naqueles que apresentam distúrbios de coagulação, hipertensão pulmonar e quando há suspeita de lesão vascular.

Entre as complicações que podem ocorrer estão:

  • pneumotórax
  • hemotórax
  • semeadura de células malignas no trajeto da agulha fina (raros casos relatados)
  • embolia aérea.

Tais complicações dependem diretamente das condições pulmonares subjacentes (doença pulmonar obstrutiva crónica) e da localização da lesão.

III) Biópsia Pulmonar a Céu Aberto

É indicada quando a biópsia transbrônquica combinada com o lavado broncoalveolar e escovados não esclareceram o diagnóstico.

A biópsia pulmonar a céu aberto constitui o método padrão para determinação do processo patológico vigente.

Os dois aspectos mais importantes a serem analisados são:

  1. satisfatória amostra de tecido pulmonar e
  2. adequado estudo e interpretação do material

O princípio de um procedimento bem-sucedido é o planejamento do procedimento com as áreas-alvo a serem ressecadas, identificadas pela tomografia computadorizada de alta resolução. Em alguns casos faz-se necessária coleta de amostras do líquido pleural, linfonodos e pleura.

O momento mais adequado desse método tem de ser avaliado, pois a rápida progressão da doença pode impedir a sequência racional dos métodos e exigir a imediata toracotomia.

O procedimento é realizado com maior frequência no centro cirúrgico, no entanto, dependendo das condições do doente, pode ser realizado na Terapia Intensiva.

A associação do sistema de vídeo acoplado à toracoscopia. a videotoracoscopia, permitiu ao cirurgião torácico a realização das biópsias pulmonares segmentares, evitando a abertura efetiva da cavidade torácica, reduzindo a morbidade pós-operatória.
Nos infiltrados pulmonares, como nas lesões pulmonares periféricas, há possibilidade de retirar amostras representativas das áreas doentes do pulmão.
Atualmente o número de biópsias a céu aberto (por toracotomia) é muito pequeno e indicado quando da impossibilidade da videotoracoscopia.

MEDIASTINO

O compartimento mediastinal pode ser abordado por:

  1. punção transtorácica por agulha fina
  2. biópsia com agulha por aspiração transbrônquica
  3. mediastinoscopia
  4. mediastinostomia anterior
  5. toracoscopia

1) A abordagem por agulha do mediastino é um método simples e associado a baixo índice de complicações. Geralmente esse método é orientado por radioscopia. ecografia ou tomografia computadorizada. No entanto, mais recentemente, a associação da punção por intermédio da endoscopia guiada pelo ecografia tem apresentando elevadas sensibilidade e especificidade para as lesões próximas ao esôfago

Quando se sugere o diagnóstico de linfoma, a identificação histopatológica é indicada por uma abordagem mais invasiva.

2) MEDIASTINOSCOPIA Em 1959 Carlens, utilizando um aparelho especificamente desenhado, realizou uma mediastinoscopia através de uma incisão supra-esternal.

3) A MEDIASTINOSTOMIA é um procedimento que necessita de anestesia geral, realizada através de uma pequena incisão longitudinal e paraesternal, geralmente no 2" espaço intercostal. Após a remoção da cartilagem, e possível a abordagem das lesões mediastinais localizadas no mediastino anterior subjacentes ao esterno. É indicada, nos dias atuais, para os casos em que a biopsia por agulha não foi completamente elucidativa na análise dos tumores do mediastino anterior.

4) a toracoscopia - veja acima - é o único acesso cirúrgico cuja simples abordagem provê acesso a todos os compartimentos mediastinais através de uma abordagem minimamente invasiva, reduzindo a morbidade.

A mediastinoscopia é realizada através de:

  1. pequena incisão transversa, de 2 a 3 cm acima da fúrcula esternal
  2. exposição da parede anterior da traquéia
  3. dissecção digital ao longo da traquéia em direção ao mediastino.

Com a introdução do mediastinoscópio de Carlens, pode ser realizada uma extensa dissecção, sendo possível a identificação de linfonodos paratraqueais, retrocavais, inter-traqueobrônquicos e infracarinais.

Esse método pode ser utilizado tanto para diagnóstico como para estagiamento tumoral nas neoplasias de pulmão.

Além das complicações inerentes a qualquer procedimento cirúrgico, atenção deve ser dada aos riscos de lesões vasculares mediastinais. Mesmo assim a mortalidade é baixa.

A combinação da mediastinoscopia com a videotoracoscopia propicia uma exploração adequada da extensão das neoplasias pulmonares e de sua extensão intratorácica.

Muitas lesões requerem apenas uma biópsia, mas, com a videotoracoscopia, muitas lesões podem ser diagnosticadas e ressecadas no mesmo ato operatório.

MISODOR, 13 06 2009

 

    BIBLIOGRAFIA:

  1. TRATADO DE CLINICA MEDICA - Prof. ANTONIO CARLOS LOPES, vol II pp 2556-2573. Ed. ROCA 2006
  2. Biopsia pulmonar mini invasiva: Para la enfermedad pulmonar intersticial y los nódulos indeterminados: reporte de 65 casos.Dres. Hyun Koo Kim, Won-Min Jo, Jae Ho Jung, Won Jae Chung, Jae Hoon Shim, Young Ho Choi, In Sung Lee  Ann Thorac Surg 2008; 86(4): 1098-1103
  3. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO: FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS, HOSPITAL  UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA MÉDICA: Semiologia
  4. Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina - Testes de Função Pulmonar Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
  5. CARLOS ALBERTO A. VIEGAS: Gasometria arterial - J Pneumol 28(Supl 3) – outubro de 2002