INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

SAIR



VEJA UM CASO CLINICO COMENTADO AQUI

I) CONCEITO

Infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela invasão e multiplicação bacteriana em qualquer seguimento do aparelho urinário. É considerada a infecção bacteriana mais comum em lactentes, principalmente nos primeiros meses de vida.

II) INCIDÊNCIA

Infecções do trato urinário (ITUs) ocorrem em 3%-5% das meninas e em 1% dos meninos. A primeira ITU nas meninas ocorre, geralmente, por volta dos cinco anos de idade, com picos de ocorrência na fase de Iactente e durante o período de treinamento da continência vesical e fecal.

Assim, 60%-80% das meninas apresentarão uma segunda ITU 18 meses após o primeiro episódio. Nos meninos, a maior parte das ITUs ocorre durante o primeiro ano de vida; as ITUs são muito mais freqüentes nos meninos não circuncidados. Sua prevalência varia com a idade. Durante o primeiro ano de vida, a relação homem-mulher é de 2,8-5,4:1 Após o primeiro e segundo anos de vida, há uma significativa preponderância feminina, com uma relação homem-mulher de 1:10.

III) ETIOPATOGENIA


ITU são causadas principalmente por bactérias colônicas.

Agentes etiológicos

  1. E. coli ocorre em mais de 80% das ITU em meninas e em menos de 40% das ITU em meninos.
  2. Proteus sp é mais freqüente em meninos e está associada a presença de fimose e contaminação pelo esmegma. Pode ser causa de calculose, pois sintetiza uréase, que metaboliza uréia em CO2 e amônia, alcalinizando a urina e formando cálculos, embora a presença de calculo coraliforme é mais freqüente no sexo feminino
  3. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp são mais freqüentes após a manipulação das vias excretoras e/ou uso de antibioticoterapia pregressa.
  4. Klebsiella sp e Streptococcus do grupo B são mais freqüentes em adolescentes e,
  5. nas adolescentes sexualmentes ativas, destacam-se as infeções por Staphlococcus saprophytico

Em mulheres, 75%-90% de todas as infecções são causadas pela Escherichia coli, seguida pela Klebsiella e pelo Proteus. Há alguns relatos afirmando que, em meninos de mais de um ano de idade, Proteus é tão comum quanto E. coli; outros relatam uma preponderância de microrganismos Gram-positivos em homens. Staphylococcus saprophyticus é patógeno em ambos os sexos. Infecções virais, particularmente por adenovírus, podem ocorrer, especialmente como causa de cistite.

ITUs têm sido consideradas fatores importantes de risco para o desenvolvimento de insuficiência renal ou doença renal terminal. Alguns questionam sua importância como fator de risco porque somente 2% das crianças com insuficiência renal atual relatam história de ITU. Este paradoxo provavelmente é secundário à melhor compreensão dos riscos oferecidos pelas ITUs e ao diagnóstico e tratamento precoces.

IV) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E CLASSIFICAÇÃO

Há três formas básicas de ITUs:

  1. pielonefrite
  2. cistite
  3. bacteriúria assintomática

A pielonefrite é caracterizada por algum ou todos os seguintes aspectos: dor lombar ou dor abdominal, febre, fraqueza, náuseas, vômitos e, ocasionalmente, diarréia.

Alguns recém-nascidos e lactentes podem apresentar sintomas inespecíficos, tais como icterícia, inapetência, irritabilidade e perda de peso. Estes podem ser uma indicação de que há envolvimento bacteriano no trato urinário superior.

Acometimento do parênquima renal é chamado de pielonefrite aguda, ao passo que, se não houver parênquima renal envolvido, a condição pode se chamar pielite.

A pielonefrite aguda pode resultar em lesão renal, denominada cicatriz pielonefrítica.

A presença de cistite indica que há envolvimento da bexiga e os sintomas incluem:

  1. disúria,
  2. urgência miccional,
  3. polaciúria,
  4. dor suprapúbica
  5. incontinência
  6. urina fétida

Cistite não causa febre e não resulta em lesão renal.

Bacteriúria assintomãtica diz respeito a indivíduos com urocultura positiva sem manifestação alguma de infecção e ocorre quase exclusivamente em meninas.

É uma condição benigna que não causa lesão renal, exceto em mulheres grávidas, nas quais o não-tratamento da bacteriúria assintomãtica pode resultar em um quadro sintomático de ITU. Algumas meninas são erroneamente diagnosticadas como portadoras de bacteriúria assintomática, quando, na verdade, são sintomáticas, apresentando incontinência diurna ou noturna ou, ainda, desconforto perineal.


PATOGÊNESE E PATOLOGIA

Quase todas as ITUs são infecções ascendentes.

A bactéria provém da flora fecal, coloniza o períneo e entra na bexiga pela via uretral. Em meninos não-circuncidados, os patógenos bacterianos surgem da flora subprepucial. Em alguns casos, a bactéria ascende até o rim e causa pielonefrite. Em casos raros, pode ocorrer infecção renal por disseminação hematogênica.
Se a bactéria ascende da bexiga até o rim, pode ocorrer a pielonefrite aguda. Normalmente, as papilas simples e compostas do rim possuem um mecanismo anti-refluxo que evita que a urina reflua retrogradamente nos túbulos coletores. Algumas papilas compostas, situadas, caracteristicamente, no pólo superior e inferior do rim, permitem o fluxo intrarenal. A urina infectada, então, estimula uma resposta imunológica e inflamatória. O resultado pode causar lesão renal e cicatriz.
Crianças de qualquer idade com ITU acompanhada de febre podem estar com pielonefrite aguda com cicatriz renal. A exceção a esta observação é que, se uma criança com ITU tem um mapeamento com DMSA (ácido 2,3 - dimercaptosuccínico) normal aos quatro anos de idade, o risco de desenvolver cicatriz pielonefritica por futuras ITUs é, provavelmente, baixo.

Os fatores de risco do hospedeiro para desenvolvimento de ITUs estão listados no Quadro 530-1. O refluxo vesicoureteral

Em meninas, as ITUs freqüentemente ocorrem quando iniciam o processo de familiarização com o uso do vaso sanitário, em virtude da disfunção miccional própria desta idade. A criança tenta conter a urina para permanecer seca, ainda que a bexiga possa ter contrações não inibidas que forçam a eliminação da urina. O resultado pode ser um fluxo urinário turbulento e de alta pressão ou esvaziamento incompleto da bexiga, ambos aumentando a probabilidade de bacteriúria. A disfunção miccional pode acontecer na criança continente, mas que não urina freqüentemente. Uropatia obstrutiva resultando em hidronefrose aumenta o risco de ITU por causa da estase urinaria. A instrumentação uretral durante um uretrocistograma miccional ou cateterização não-estéril pode infectar a bexiga com um patógeno.

Obstipação pode aumentar o risco de ITU porque pode causar disfunção miccional.

A patogênese da ITU é baseada em parte na presença do pili ou fímbrias bacterianas na superfície da bactéria.

Há dois tipos de fímbrias, tipo I e tipo II.

As fímbrias tipo I são encontradas em muitas cepas de E. coli. Como a fixação às células-alvo pode ser bloqueada pela d-manose, estas fímbrias são chamadas de "manose-sensíveis". Elas não desempenham papel importante na pielonefrite.

A fixação das fímbrias tipo II não é inibida pela manose e elas são conhecidas como "manose-resistentes". Estas fímbrias têm expressão em apenas algumas cepas de E.coli. O receptor para as fímbrias do tipo II é um glicoesfingolípide presente tanto na membrana celular uroepitelial como nos glóbulos vermelhos do sangue. A fração do oligossacarídeo Gal 1-4 Gal é um receptor específico. Por estas fímbrias poderem ser aglutinadas pelos eritrócitos do grupo sangüíneo P, elas são conhecidas como fímbrias P.

Bactérias com fímbrias P têm maior probabilidade de causar pielonefrite.

Entre 76% - 94% das cepas pielonefríticas de E.coli têm fímbrias P, comparadas com 19%-23% das cepas de cistite.

FATORES DE RISCO PARA I. T. U.

  1. Mulher
  2. Homem não-circuncidado
  3. Refluxo vesicoureteral (Risco aumentado para pielonefrite clínica, não cistite)
  4. Treinamento da continência vesical e fecal
  5. Disfunçào miccional
  6. Uropatia obstrutiva
  7. Instrumentação uretral
  8. Higiene íntima de trás para a frente
  9. Banho de espuma
  10. Roupas justas (íntimas)
  11. Infestação por oxiúros
  12. Obstipação
  13. Bactérias P fimbriadas (Risco aumentado para pielonefrite clínica, não cistite.)
  14. Anormalidades anatômicas (p. ex., adesão labial)
  15. Bexiga neuropática
  16. Atividade sexual
  17. Gravidez

Outros fatores do hospedeiro para o desenvolvimento de ITU incluem anormalidades anatômicas impedindo a micção normal, tais como a adesão labial. Esta lesão atua como uma barreira e causa micção vaginal. Uma bexiga neuropática pode causar ITUs se houver esvaziamento incompleto da bexiga ou dissinergia detrusor-esfincteriana ou ambos. Atividade sexual é associada a ITUs em meninas, em parte por causa do esvaziamento vesical incompleto. Finalmente, durante a gravidez 4%-7% têm bacteriúria assintomática, a qual pode resultar em ITU sintomática.

A incidência de ITU em crianças que são amamentadas ao seio materno é menor que nas não amamentadas.

Pielonefrite xantogranulomatosa é um tipo raro de infecção renal caracterizada por inflamação granulomatosa com células gigantes e histiócitos espumosos. Pode se apresentar clinicamente como uma massa renal ou como uma infecção aguda ou crônica. Cálculos renais, obstrução e infecção por Proteus ou E. coli contribuem para o desenvolvimento desta lesão, a qual usualmente requer nefrectomia parcial ou total.

DIAGNÓSTICO

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Sintomatologia própria do trato urinário: disúria; polaciúria; tenesmo, urgência e retenção ou incontinência urinárias, associada ou não a sintomas gerais como febre, prostração, anorexia, vômitos, dor abdominal e crescimento deficiente.

Recém-nascidos

É nesta faixa etária que o diagnóstico clínico é mais difícil, uma vez que os sintomas urinários são pobres e os gerais são compatíveis com diversos quadros infecciosos, retardando o tratamento correto. Não é raro manifestar-se somente com hipoatividade, anorexia, regurgitação ou vômitos, distensão abdominal e íleo adinâmico.

Lactentes

É comum apresentarem febre, anorexia, vômitos, crescimento deficiente e alteração do habito intestinal. Não é raro manifestar-se com hipoatividade, distensão abdominal e íleo adinâmico.

Pré-escolares, escolares e adolescentes

Passam a ter queixas urinárias mais específicas (disúria, polaciúria, urgência para urinar, retenção, enurese, etc.).

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

  1. Balanopostite ou vulvovaginite:
  2. Leucorréia acompanhada de eritema, edema ou exulceração da região periuretral, em 50% dos casos, tem sintomas urinários que melhoram com tratamento tópico. Só cerca de 8% dos casos evoluem com ITU. Freqüentemente está associado a oxiuríase.
  3. Leucorréia é indicação de coleta da urina por punção suprapúbica ou sondagem vesica

Pode-se suspeitar de ITU baseando-se nos sintomas e achados da análise urinaria ou ambos, mas uma cultura de urina é necessária para a confirmação e o tratamento adequado.

O QUE PROCURAMOS NA ANAMNESE?

  1. Idade: Recém-nascidos tem risco maior de apresentar bacteremia do que as crianças de 1 a 3 meses de idade que, por sua vez, tem risco maior do que as crianças de 3 a 36 meses. Entre 3 a 36 meses de idade, as taxas de bacteremia oculta são comparáveis. Acima de três anos de idade, a importância da bacteremia é menor.
  2. Hábito miccional: Freqüência, periodicidade e volume das micções e perdas involuntárias de urina (enurese noturna e/ou diurna) das crianças com controle esficteriano total ou parcial.
  3. Sintomas urinários: Como disúria, polaciúria, tenesmo, urgência, retenção, incontinência .
  4. Presença de febre: O risco de infecção severa aumenta proporcionalmente com a temperatura, principalmente acima de 39ºC.
  5. Presença de outros sintomas:
    Como cefaléia (pode ser devida a HAS), prostração, anorexia, vômitos, dor abdominal e crescimento deficiente.
  6. Presença de leucorréia (vulvovaginite) ou presença de fimose com balanopostite.
  7. Hábito intestinal / verminose (prurido anal). Aceitação de alimentos e de líquidos. Medicamentos, como antibióticos, que já usou ou está usando. Doenças anteriores, principalmente outros episódios de ITU e como foram caracterizados e tratados.

O QUE PROCURAMOS NO EXAME FÍSICO?

  1. Dados vitais (importante medir pressão arterial)
  2. Dados antropométricos e seus respectivos percentis
  3. Palpação e percussão das lojas renais, sinal de Giordano
  4. Exame dos genitais: malformações, fimose (balanoprostite) / vulvovaginite (leucorréia).
  5. Exame da coluna vertebral, particularmente a lombo-sacra.

EXAMES DIAGNÓSTICOS?

Para Confirmação Diagnóstica:

1) Urina tipo I

  • Alterado em + 80 % dos casos nos primeiros surtos de ITU.
  • Quando há poliúria, torna-se menos expressiva e até mesmo normal, mesmo na vigência de ITU. Nestes casos deve-se valorizar mais os sintomas, mesmo com pouca leucocitúria.
  • Leucocitúria, hematúria e cilindrúria são só sugestivas de ITU, mas não permitem seu diagnóstico definitivo.
  • Podem ocorrer por inflamações não relacionadas à ITU (vulvovaginite, balanopostite, virose, reação pós-vacinal, gastroenterocolite, desidratação, manipulação instrumental ou cirúrgica do trato urinário ou digestivo).

2) Urocultura

É o exame que confirma a ITU.

A confiabilidade depende da coleta adequada. Assim, o diagnóstico da ITU depende de se obter uma amostra adequada de urina. Há várias maneiras para se obter uma amostra de urina; algumas são mais precisas do que outras. Na criança continente, o jato médio urinário é, geralmente, satisfatório.

Modo de coleta:

Saco coletor plástico (SCP): Após assepsia dos genitais, troca a cada 20 a 30 minutos e, caso não haja diurese fazer nova assepsia – é pouco confiável, mesmo com técnica correta (85% dos casos são falsos positivos, Muitos estudos falharam em demonstrar algum benefício da limpeza do intróito antes da coleta), mas o resultado negativo torna ITU pouco provável (tem valor preditivo negativo).

Em meninos não circuncidados, o prepúcio pode ser retraído: se não for possível fazê-lo, este método de coleta de urina torna-se não confiável.

Em lactentes, a aplicação de um coletor adesivo, fechado e estéril após desinfecção da pele dos genitais pode ser útil, particularmente se a cultura é negativa. Todavia, uma cultura positiva pode refletir uma contaminação, particularmente em meninas e meninos não-circuncidados.

Considera-se que seja uma ITU:

  • se a cultura evidenciar mais de 100.000 colônias de um só patógeno
  • se há 10.000 colônias e a criança está sintomática

Em tais casos, se a análise urinaria for positiva, o paciente for sintomático e houver um único microrganismo cultivado em contagem de colônias acima de 100.000, presume-se a presença da ITU.

Entretanto, se quaisquer destes critérios não forem preenchidos, é recomendável a confirmação da infecção com uma amostra colhida por cateterização (veja o próximo parágrafo).

3) Punção supra púbica (PSP) ou sonda vesical (SV):

Crianças < 18 meses ou sem controle esfincteriano:

Quando se necessitar de maior segurança da possibilidade de infecção, deve-se colher amostra de urina por cateterização. Adequada preparação da pele e boa técnica de cateterização são importantes. O uso de uma sonda nasogástrica de polietileno n" 5 French em lactentes ou umanumero 8 French com adequada lubrificação em crianças mais velhas minimíza a chance de trauma uretral e contaminação. Deve-se aspirar apenas poucos milímetros com uma seringa para se obter uma amostra de urina. 

A cateterização realizada logo após micção espontânea produz uma medida da urina residual na bexiga e ajuda a avaliar problemas relacionados ao esvaziamento vesical.

O manejo imediato da amostra da urina é importante porque, se a urina permanece em temperatura ambiente por mais de 60 minutos, o supercrescimento de um contaminante menor pode sugerir uma ITU quando, na verdade, a urina pode não estar infectada.

Colocar a amostra no refrigerador é um procedimento adequado para armazenar a urina até que ela possa ser cultivada.

Uma análise urinaria deveria ser obtida da mesma amostra que foi cultivada.

Piúria (leucócitos na urina) sugere infecção, mas esta pode ocorrer sem a presença de piúria; conseqüentemente, este achado é mais confirmatório do que diagnóstico.

Inversamente, piúria pode existir sem ITU. Nitritos e leucócito esterase são positivos, geralmente, na urina infectada. Hematúria microscópica é comum na cistite aguda. Cilindros leuco-citários no sedimento urinário sugerem envolvimento renal, contudo raramente são vistos. Se a criança for assintomática e o resultado da análise urinaria for normal, é pouco provável que a urina esteja infectada. Porém, se a criança estiver com sintomas, é possível a existência da ITU, mesmo que o resultado da análise da urina seja negativo.

Na infecção renal aguda, são comuns:

  1. leucocitose
  2. neutrofilia
  3. elevada taxa de hemossedimentação
  4. proteína C reativa

Os últimos dois são indicadores não-específicos de infecção bacteriana e sua elevação não-significa que a criança tenha pielonefrite aguda.

Na presença de abscesso renal, a contagem de leucócitos é acentuadamente elevada, para além de 20.000 a 25.000/mm3. Como sepse é comum na pielonefrite, deve-se considerar, particularmente em lactentes e em qualquer criança com uropatia obstrutiva, a realização de hemoculturas.

Cistite hemorrágica aguda é freqüentemente causada por E.coli. Também tem sido atribuída a adenovírus tipos 11 e 21. Cistite por adenovírus é mais freqüente em homens; ela é autolimitante, durando a hematúria cerca de quatro dias.

Cistite eosinofílica é uma forma rara de cistite de origem obscura, ocasionalmente encontrada em crianças. A sintomatologia usual é aquela da cistite com hematúria, dilatação ureteral com hidronefrose ocasional e defeitos de preenchimento na bexiga provocados por massas que consistem, histologicamente, de infiltrados inflamatórios com eosinófilos.

Crianças com cistite eosinofílica podem ter sido expostas a um alérgeno.

Freqüentemente, faz-se necessária a biópsia de bexiga, para exclusão de processo neoplásico. O tratamento inclui, geralmente, anti-histamínicos e agentes antiinflamatórios não esteroidais, porém, em alguns casos, requer a instilação intravesical de dimetil sulfóxido.

Cistite intersticial é caracterizada por sintomas miccionais irritativos, tais como urgência, polaciúria, disúria e dor pélvica e de bexiga, aliviadas pela micção, na presença de urocultura negativa. É idiopática e meninas adolescentes apresentam maior probabilidade de serem acometidas. O diagnóstico é feito pela observação cistoscópica de úlceras na mucosa com distensão vesical. O tratamento tem incluído hidrodistensão vesical e ablação das áreas ulceradas por laser, mas nenhum tratamento conseguiu manter o alívio.

Outros exames de Laboratório:

Hemograma completo

Indicação: Se há suspeita de infecção sistêmica (toxemia) ou anemia.
Freqüência: 1 vez e repetir se necessário.

Hemocultura

Indicação: Se há suspeita de infecção sistêmica (toxemia).
Freqüência: 1 vez, antes de iniciar antibioticoterapia empírica, e repetir se necessário.

Provas de função renal (uréia, creatinina, “clearence” da creatinina, Na+, K+, Cl-, gasometria venosa)

Indicação: Diagnóstico confirmado
Freqüência: 1 vez e repetir se necessário ou ao final do tratamento, se alteradas.

 

EXAMES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

O objetivo dos estudos de imagem em crianças com ITU é identificar anormalidades anatômicas que predisponham à infecção.


Quando o diagnóstico de pielonefrite aguda for incerto, mapeamento renal com DMSA marcado com tecnécio ou glu-coeptonato é útil. A presença de fotopenia apoia o diagnóstico de pielonefrite e radiologistas experientes podem diferenciar um processo agudo de um crônico. Em aproximadamente 50% das crianças com ITU febril, independentemente da idade, o mapeamento com DMSA demonstra envolvimento parenqui-matoso. Em crianças com refluxo graus DT, TV ou V e uma ITU febril, 80%-90% exibem pielonefrite aguda. Se o mapeamento com DMSA evidencia pielonefrite aguda, aproximadamente 50% desenvolverão uma cicatriz naquele local nos 5 meses seguintes. Entretanto, se o mapeamento com DMSA for normal durante a ITU febril, nenhuma cicatriz resultará daquela infecção em particular. Tomografia computadorizada é uma outra ferramenta que pode diagnosticar pielonefrite aguda, mas a experiência clínica com o mapeamento com DMSA é maior.
Se houver refluxo vesicoureteral, o mapeamento com DMSA (Fig. 530-4) é freqüentemente feito para se definir se há cicatriz renal. O DMSA é o estudo mais sensível e acurado para demonstrar a presença de cicatrizes. A urografia excretora não é tão sensível quanto o mapeamento com DMSA na demonstração de cicatriz renal; além disso, a visualização do sistema coletor em lactentes e crianças pequenas é, com freqüência, pouco favorável, há um pequeno risco de alergia ao contraste e pode levar um a dois anos para uma cicatriz renal ser evi-denciável à urografia. Alguns também têm utilizado a tomografia computadorizada para avaliar o trato urinário superior por causa de sua eficácia em evidenciar cicatrizes renais (Fig. 530-5).

Freqüentemente realizadas, as cistoscopias e medições do calibre uretral em meninas em nada contribuem para a tomada de decisão terapêutica em crianças com ITUs e são contra-indicadas. O estreitamento da uretra feminina foi, certa vez, postulado como um fator contribuinte ao desenvolvimento de ITUs, mas as uretras das meninas com ITUs recorrentes não são mais estreitas do que aquelas de meninas sem infecções.

 

 

Ultra-sonografia (US)

Indicação: Diagnóstico confirmado
Freqüência: 1 vez no início do tratamento;
Se alterado, repetir ao final do tratamento

A ultra-sonografia renal deveria ser realizada para se eliminar presença de hidronefrose e de abscessos renais ou perirrenais; a ultra-sonografia também pode mostrar pielonefrite aguda (em 30%-60% dos casos) por evidenciar um rim aumentado. Ultra-sonografia com Doppler tem se mostrado discretamente mais sensível mas não é confiável em identificar todos os casos. A ultra-sonografia demonstra 30% das cicatrizes renais. Normalmente, a diferença em comprimento entre os dois rins é de menos de um centímetro e uma disparidade maior que isso pode ser uma indicação de crescimento renal deficiente.

Deve-se lembrar que, em uma criança com pielonefrite aguda, um rim pequeno pode aumentar por causa da infecção, dando a equivocada impressão de que os rins sejam iguais em tamanho. A ultra-sonografia renal também é sensível em detectar pionefrose, uma condição que pode exigir drenagem imediata do sistema coletor por nefrostomia percutânea.

Cintilografia renal com ácido dimercaptossuccínico marcado com tecnécio (DMSA)

Indicação: Diagnóstico confirmado
Freqüência: 1 vez, a ser realizado 6 a 12 meses após diagnóstico de ITU;
Se alterado, repetir após 1 ano e, se melhor, a cada 2 anos.

Uretrocistografia Miccional (UCM)

Detecta refluxo vesico-ureteral (RVU), válvula de uretra posterior (VPU), ectopia e estenose de uretra.
Indicação: Diagnóstico confirmado em crianças com menos de 5 anos. Se maior que 5 anos, tem pouco valor prognóstico
Freqüência: 1 vez após negativação da urocultura
Repetir a cada 18 a 24 meses, se com RVU

Uma uretrocistograma miccional (UCM) também é indicada:

  1. em todas as crianças com menos de cinco anos com ITU
  2. qualquer criança com ITU febril
  3. meninas em idade escolar que tenham tido duas ou mais ITUs
  4. qualquer menino com ITU.

 

O achado mais freqüente é o refluxo vesicoureteral, que é identificado em cerca de 40% dos pacientes. A ocasião em que se deve fazer a UCM é assunto controverso.

Em alguns centros, adia-se o estudo por 2-6 semanas para que se possibilite a resolução da inflamação na bexiga. Todavia, a incidência de refluxo é idêntica, independentemente se a UCM foi realizada durante o tratamento da ITU ou após seis semanas.

Conseqüentemente, recomenda-se a execução da UCM antes de a criança receber a alta hospitalar. Se disponível, pode-se fazer em meninas a UCM com radioisótopo em vez da UCM por contraste; esta técnica provoca menos exposição gonadal à irradiação do que o estudo com contraste.

 

Entretanto, a UCM por radioisótopo não proporciona definição anatômica da bexiga, não permite precisa graduação do refluxo, não demonstra um divertículo parauretral ou mostra se o refluxo está ocorrendo em um sistema coletor duplicado ou em um ureter ectópico.

Em meninos, a definição radiográfica da uretra é importante; conseqüentemente, UCM por contraste é recomendado para a abordagem inicial.
Por causa da preocupação com o trauma causado pela UCM à criança, alguns pais questionam a necessidade de UCM se a ultra-sonografia está normal. Contudo, a ultra-sonografia é insensível para a detecção de refluxo; apenas 40% das crianças com refluxo exibem alguma anormalidade à ultra-sonografia.

A UCM não deveria ser realizada usando-se anestesia geral, porque o estudo fica incompleto sem uma fase miccional e submete, desnecessariamente, a criança ao risco e custo da anestesia. Em casos seletos, o midazolam oral ou nasal (até 0,5 mg/kg via oral, 0,2 mg/kg via nasal), que promove amnésia anterógrada e diminuição da ansiedade, pode ser utilizado. Consideramos que esta medicação é efetiva e segura e possibilita uma experiência aceitável com UCM. Monitoram-se os sinais vitais e utiliza-se a oximetria de pulso; o anestesista não fica presente na sala.

Cintilografia renal com ácido dietilenotriaminopentacético marcado com tecnécio (DTPA)

Está contra-indicado em crianças com menos de 30 dias e na insuficiência renal moderada e grave.
Avalia perfusão, capacidade de concentração e de excreção de cada um dos rins (nefrograma).
Indicação: Diagnóstico confirmado em crianças com menos de 2 anos. Se maior que 2 anos, tem pouco valor prognóstico
Freqüência: 1 vez no início do tratamento

Urografia excretora (UGE)

Está contra-indicado em < 30 dias e na insuficiência renal moderada e grave

Avaliar função e morfologia renal (deformidade do contorno renal, adelgaçamento da cortical, caliectasias e ureteres hipotônicos). Cicatriz após pielonefrite pode levar de 8 a 24 meses para serem visíveis.
Indicação: Diagnóstico confirmado em crianças com menos de 2 anos. Se maior que 2 anos, tem pouco valor prognóstico. Útil para avaliação pré-operatória.
Freqüência: 1 vez no início do tratamento.

TRATAMENTO

Cistite aguda deveria ser tratada de pronto para evitar a sua evolução para pielonefrite.

Se os sintomas são intensos, colhe-se uma amostra de urina da bexiga para cultura e inicia-se o tratamento imediatamente. A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada logo após a coleta adequada da urocultura, uma vez que seu resultado demora de 1 a 5 dias.

Se os sintomas são moderados ou se o diagnóstico é duvidoso, o tratamento pode ser postergado até que se conheçam os resultados da urocultura, que pode ser repetida se estes não forem precisos. Por exemplo, se em uma cultura de jato médio crescem entre 10.000 e 100.000 colônias de um organismo Gram-negativo, pode-se proceder a uma segunda urocultura obtida por cateterização, antes de se iniciar o tratamento.

Se o tratamento deve ser iniciado antes que o resultado da urocultura e do antibiograma estejam disponíveis, uma terapia de três a cinco dias com sulfametoxazol-trimetoprim (ver a seguir) é eficaz contra muitas cepas de E. coli.

Neonatos e lactentes:

Início: o mais precocemente possível (alto risco de bacteremia e sepsis a partir do foco infeccioso). Em crianças até 3 meses de vida, é preferível, dependendo das condições sócio-culturais, iniciar o tratamento com a criança internada.
Medidas gerais: suporte hidro-eletrolítico adequado e tratamento dos sintomas gerais, como febre e vômitos.
Antibioticoterapia empírica: aminoglicosídeo ou cefalosporina de 3ª geração ou associação [ampicilina + gentamicina] ou [amicacina + ampicilina + ceftriaxone], dependendo da gravidade do quadro clínico inicial.
Duração: de 10 a 14 dias, com controle de urocultura 2 a 5 dias após o término.

Klebesiella sp e Enterobacter sp são freqüentes em neonatos podendo causar ITU de difícil resolução.
Tratar obstipação intestinal, se houver.

Crianças maiores e adolescentes:

Medidas gerais: suporte hidro-eletrolíco adequado (se possível por via oral) e tratamento dos sintomas gerais, como febre, vômitos, disúria etc.
Sempre que possível usar antibióticos por via oral (ver tabela abaixo)
Tratamento por 10 dias e controle de urocultura 2 a 5 dias após o término do antibiótico.
Tratar obstipação intestinal, se houver, e disciplinar as micções quando com controle esfincteriano

A nitrofurantoína (5-7 mg/kg/24 horas, divididos em três a quatro doses) também é eficaz e tem a vantagem de ser ativa contra Klebsiella e Enterobacter.

A amoxicilina (50 mg/kg/24 horas) também pode ser eficaz como tratamento inicial, mas não apresenta vantagem nítida sobre as sulfonamidas ou a nitrofurantoína.

Nas infecções agudas febris sugestivas de pielonefrite, é preferível um tratamento de 14 dias com antibiótico de amplo espectro, capaz de atingir níveis teciduais significativos.

Crianças desidratadas, incapazes de ingerir líquidos, ou as mais propensas a desenvolver sepse, devem ser internadas para reidratação e antibioticoterapia endovenosas. Nestes casos, prefere-se o tratamento parenteral com ceftriaxona (50-75 mg/kg/24 horas, não excedendo 2 gramas) ou ampicilina (100mg/kg/24 horas) com um aminoglicosídeo como a gentamicina (3-5 mg/kg/24 horas divididos em uma a três doses).

CUIDADO! Deve ser considerado o potencial de ototoxicidade e nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos pelas dosagens de creatinina sérica e dos níveis de gentamicina obtidas, antes do início do tratamento e depois diariamente, pelo tempo que durar o tratamento.

O tratamento com aminoglicosídeo é particularmente eficaz contra Pseudomonas e a alcalinização da urina com bicarbonato de sódio aumenta a sua eficácia no trato urinário. Cefalosporinas orais de terceira geração, como a cefixima, são tão eficazes quanto a ceftriaxona parenteral contra uma variedade de organismos Gram-negativos que não a Pseudomonas. Alguns autores consideram esses medicamentos como o tratamento de escolha para terapia oral. Nitrofurantoína não deveria ser utilizada em crianças com ITU febril porque não atinge níveis teciduais renais significativos.

A fluoroquinolona oral ciprofloxacina é um agente alternativo para microrganismos resistentes, especialmente a Pseudomonas, em pacientes de mais de 17 anos. Também é utilizada em crianças menores com fibrose cística e infecção pulmonar causadas por Pseudomonas, e por vezes, no tratamento de curto prazo em crianças com ITU por Pseudomonas. Entretanto, o uso clínico da fluoroquinolona em crianças deveria ser restrito por causa do potencial dano à cartilagem observado em pesquisa com animais não-adultos. A eficácia e segurança da ciprofloxacina oral em crianças estão ainda sendo estudadas.

Em algumas crianças com ITU febril, é eficaz uma dose de ataque de ceftriaxona aplicada através de injeção intramuscular, seguida de tratamento oral com uma cefalosporina de terceira geração.

Crianças com abscesso renal ou perirrenal ou com infecção em trato urinário obstruído requerem cirurgia ou drenagem percutânea adicionada ao tratamento com antibióticos e outras medidas terapêuticas de suporte.

Uma cultura de urina deveria ser realizada uma semana após o término do tratamento de qualquer ITU para se obter a garantia de que a urina esteja estéril. Dada a tendência de as infecções do trato urinário recorrerem, mesmo na ausência de fatores anatômicos predisponentes, uma cultura de urina de seguimento também deveria ser realizada periodicamente a cada um ou dois anos, mesmo se a criança estiver assintomãtica.

Se as recorrências forem freqüentes, a identificação dos fatores predisponentes à ITU é benéfica. Por exemplo, muitas meninas em idade escolar têm disfunção miccional e o tratamento desta condição geralmente reduz a probabilidade de ITU recorrente.

Algumas crianças com infecção do trato urinário urinam infreqüentemente, e muitas ainda sofrem de obstipação severa. Pode ser útil no controle das recorrências aconselhar pais e pacientes que tentem estabelecer padrões mais normais de miccção e defecação.

Além disso, também pode ser eficaz a profilaxia contra a reinfecção, usando-se tanto a associação de sulfametoxazol-trimetoprim quanto a nitrofurantoína uma vez ao dia, na dose de um terço da dose terapêutica normal.

Profilaxia com amoxicilina ou cefalexina também pode ser eficaz, mas o risco de ocorrência de uma ITU é alto porque, com isso, pode-se induzir à resistência bacteriana. Outras indicações para a profilaxia em longo prazo (bexiga neurogênica, estase do trato urinário e obstrução, refluxo e cálculos) são discutidas em outros capítulos. O suco de frutas vermelhas não se mostrou benéfico na prevenção de ITUs.

As principais conseqüências das lesões renais crônicas causadas por pielonefrite são a hipertensão arterial e a insuficiência renal; quando identificadas, elas devem ser tratadas adequadamente.

Quimioprofilaxia

Está indicada para todas as crianças com refluxo vésico-ureteral (RVU) até o seu desaparecimento ou até os 5 anos de idade e nas crianças com retenção/estase até a resolução cirúrgica.

Nos RNs cujo diagnóstico de RVU com dilatação das vias urinárias foi feito no pré-natal, a USG deverá ser repetida após o nascimento, mas, enquanto não há diagnóstico definitivo, deverá ser usada a quimioprofilaxia.

Também está indicada em casos de reinfecção (infecção por outra bactéria, ou outra cepa da mesma bactéria, ou mesma bactéria com período maior de 15 dias) ou recorrência (infecção com a mesma cepa em período menor que 15 dias).

Melhor resultado é obtido quando associado a medidas de correção do esvaziamento vesical e intestinal.

Tratamento cirúrgico

A correção cirúrgica do RVU esta indicada nos casos em que a terapêutica medicamentosa mostra-se ineficaz no controle das infecções, resultando na piora do dano renal. O tratamento cirúrgico destina-se primordialmente às doenças obstrutivas que determinam ou são associadas à ITU, como: duplicidade pielo-ureteral com ureterocele, estenose da junção ureterovesical e pieloureteral e da válvula de uretra posterior. As litíases renais tanto do trato superior, quanto do inferior podem também ter indicações cirúrgicas.

CRITERIOS DE CURA:

TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR PREVISTO

  1. somente consulta (de 20 a 40 minutos);
  2. coleta de exames, uso de medicação e observação para avaliação dos resultados de exames e dos efeitos da medicação por poucas horas na sala de observação do PS (até 6 horas);
  3. internação em enfermaria, por um período variável de dias (geralmente inferior ou igual a cinco);
  4. internação em UTI, por um número variável de dias, dependendo da intensidade da toxemia e dos distúrbios hidroeletrolíticos, cardiocirculatórios e metabólicos associados.

CRITÉRIOS DE ADMISSÃO HOSPITALAR

  1. Incapacidade de ingerir líquidos.
  2. Suspeita de infecção grave com toxemia ou íleo adinâmico
  3. < 3 meses ou condição sócio-econômica desfavorável.
  4. Persistência de febre por mais de 24 horas em criança que não estiver clinicamente bem

CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR

  1. Ausência de febre alta.
  2. Ausência de sinais clínicos de toxemia, desidratação ou distúrbios metabólicos.
  3. Paciente mantém-se clinicamente estável, com boa aceitação alimentar.

CRITÉRIOS DE ADMISSÃO DE UTI

  1. Sinais de choque.
  2. Distúrbios hidro-eletrolíticos ou ácido-básicos e metabólicos de difícil controle.
  3. Quadro clínico de síndrome séptica: letargia, má perfusão periférica (> 3 segundos), hipo ou hiperventilação, ou cianose.

CRITÉRIOS ALTA DE UTI

  1. Estabilidade hemodinâmica.
  2. Estabilidade hidroeletrolítica, ácido-básica e metabólica
  3. Ausência de toxemia.

RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE / RESPONSÁVEL DURANTE O TRATAMENTO

Solicitar aos acompanhantes ajuda na avaliação da variação da temperatura, aceitação alimentar, náuseas, vômitos, fezes (nº, aspecto e volume) e diurese.

Explicar, em linguagem acessível, a importância desta doença, aparentemente simples:

  1. só 20 a 30 % das crianças, particularmente meninas, apresentam um único surto.
  2. importância do grupo etário baixo como fator de risco para sepse.
  3. importância do retardo do diagnóstico como fator de risco para pielonefrite e formação de cicatriz renal.
  4. de 6 a 15% dos portadores de cicatrizes renais podem evoluir com insuficiência renal crônica e hipertensão arterial.

Crianças maiores também devem ser esclarecidas sobre sua doença, seu tratamento e sua evolução, bem como ser consultadas e informadas sobre as orientações a serem seguidas, inclusive após a alta hospitalar.

Habilitar os pais e responsáveis nas técnicas de medicação (vias de administração, doses, horários).

Orientar a importância da observação e da correção dos hábitos intestinais e urinários para a eficiência do tratamento ou, pelo menos, aumentar o intervalo entre novos surtos.

INSTRUÇÕES PARA O PACIENTE/RESPONSÁVEL, PÓS-ALTA

Observar: Febre e queixas urinárias (urgência ou dor para urinar, vontade de urinar sem conseguir eliminar a urina, urinar várias vezes mas em pequena quantidade, retenção ou dificuldade de eliminar urina, urina de cor alterada) podem evidenciar piora do quadro.
Evacuações e micções. É muito importante que o esvaziamento intestinal se faça pelo menos uma vez ao dia e que o esvaziamento da bexiga se faça a intervalos regulares, enquanto a criança estiver acordada:

O intervalo adequado para esvaziar a bexiga é de 3 a 4 horas.

Se menina, sentar com os pés totalmente apoiados no chão, procurando relaxar a musculatura para facilitar o esvaziamento da bexiga.

 

MISODOR, 30 08 2009

SAIR

HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS - PMSP: protocolo de assistência médico-hospitalar - infecções urinárias;  protocolo sobre infecção do trato urinário – (ITU)

NELSON - TRATADO DE PEDIATRIA, 17-a edição -VOL. II