LEISHMANIOSE

SAIR

I) LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

 

INTRODUÇÃO

As leishmanioses são enfermidades causadas por várias espécies de protozoários digenéticos da ordem Kinetoplastida, família Trypanomastidae e género Leishmania, que acometem o homem e diferentes espécies de animais silvestres e domésticos.

Ela tem duas formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e em alguns meios de cultura artificiais, e outra aflagelada ou amastigota, como é vista nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (homem e outros animais superiores).

O período de incubação da doença no homem é, em média, de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curto (duas semanas) e mais longo, (2 anos).

A LTA, também conhecida como leishmaniose mucocutânea, úlcera de Bauru, ferida brava etc., distribui-se amplamente no continente americano, estendendo-se desde o sul dos Estados Unidos até o norte da Argentina.

No Brasil tem sido assinalada em todos os estados, constituindo, portanto, uma das afecções dermatológicas que merece maior atenção, devido a magnitude da doença, assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que pode produzir no homem, como também pelo envolvimento psicológico do doente, com reflexos no campo social e econômico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doença ocupacional.

O envolvimento de pele ou mucosas, causado por algumas espécies do género Leishmania é, nas Américas conceituada como leishmaniose tegumentar americana (LTA); sua distribuição nos trópicos estende-se desde 30°N (sul do Texas, nos Estados Unidos) até 30°S (ao norte da Argentina).

Nas Américas, a LTA é transmitida entre os animais e o homem pela picada das fêmeas de flebótomos da família Psychodidae, da ordem (Diptera), subfamília Phlebotominae, géneros Lutzomya e Psychodopygus.


No hospedeiro vertebrado, a Leishmania apresenta-se sob a forma amastigota, parasitando células do sistema fagocítico mononuclear.

Mostra-se com aspecto arredondado ou ovóido, com núcleo e cinetoplasto facilmente identificáveis Nas preparações coradas, e suas dimensões são de 2 a 3 μm dr diâmetro. Quando os flebótomos picam um animal parasitada, essas formas atingem o tubo digestivo do inseto e transformam-se em promastigotas.

 

São alongadas, com tamanho em 10 e 15 μm de comprimento e 1,5 a 3,5 μm de largura, apresentando um longo flagelo livre e um cinetoplasto anterior, sendo o flagelo mais longo que o corpo, com 15a 28 μ.
Depois de 4 a 5 dias do repasto infectante, as formas promastigotas migram para as partes anteriores do tubo digestivo, atingindo o aparelho picador-sugador do flebótoma.

 

Este, ao picar outro animal, inocula as formas promastigotas que são fagocitadas, transformam-se em amastigotas e multiplicam-se nos vacúolos parasitóforos das células fagocitárias do hospedeiro vertebrado.

 

EPIDEMIOLOGIA

No Brasil, a LTA é um grande problema de Saúde Pública em razão de sua grande distribuição demográfica e ao grau de morbidade ocasionado por suas formas cutaneomucosas ou pelo acometimento de mucosas isoladamente.
A LTA tem sido assinalada em todos os estados brasileiros. Na década de 1950 ocorreu uma diminuição de casos notificados, especialmente na região sudeste do Brasil.

A partir da década de 1970, segundo Marzochi, ocorre o ressurgimento da LTA com o aumento progressivo do número de casos. coincidindo com a suspensão do controle da malária e da doença de Chagas por meio de controle intradomiciliar de inseticidas organoclorados e da proibição desses mesmos inseticidas nas lavouras, associado a intenso movimento migratório durante o ciclo do ouro na região amazônica.

Segundo o mesmo autor outro fator importante para a mudança do comportamento epidemiológico da LTA, seria a capacidade de certos vetores se adaptarem ao peridomicílio, como a Lutzomya intermédia e a Lutzomya whitmani.

Atualmente, são notificados cerca de 35 a 40.000 casos de LTA ao ano no Brasil, sendo as regiões norte e nordeste, as regiões aonde se concentra o maior número de casos dessa doença.

Presentemente, no Brasil, a LTA é caracterizada por dois padrões epidemiológicos:



Epidemias relacionadas à derrubada das matas para construção de estradas e surgimento de povoados em regiões-pioneiras. Nessa situação, a LTA é uma zoonose de animais silvestres.


 

 







Ocorrência de LTA em regiões de colonização antiga relacionado ao processo migratório, ocupação de encosta e aglomerados semi-urbanizados, na periferia de centros urbanos, não associado ao desmatamento. Nessa conjuntura, cães, equinos e roedores, têm importante papel como reservatórios.

 

 

 

 

Tal situação epidemiológica estaria relacionada a casos periurbanos e urbanos, como os ocorridos no Rio de Janeiro, Belo Horizonte ou vários municípios da cidade de São Paulo.

A LTA vem apresentando aumento crescente no número de casos em todas as regiões do país, no período de 1985 a 1999, foram registrados no Brasil 388.155 casos de LTA.

O crescimento da epidemia pode também ser exemplificado, pelo seguinte dado, em 1994 foram detectados casos em 1861 municípios do país, já em 1998, houve expansão para 2.055 municípios. Especificamente no Estado de São Paulo, aonde o registro da LTA também está em crescimento, no ano de 1993 foram notificados quatro casos autóctones, em 2003, a ocorrência subiu para 1.087.

CLASSIFICAÇÃO E AS PRINCIPAIS ESPÉCIES

A LTA apresenta-se como um espectro de manifestações clinicas que podem ser divididas em:

    1. Leishmaniose cutânea, que se manifesta como: forma cutânea única, forma cutânea múltipla, forma cutânea disseminada. forma recidiva cútis e forma cutânea difusa. Seus principais agentes são: Leishmania (viannia) braziliensis, Leishmania amazonensis e Leishmania (viannia) guyanensis
    2. Leishmaniose mucosa, com suas subdivisões:
              1. forma mucosa tardia
              2. forma mucosa concomitante
              3. forma mucosa contigua
              4. forma mucosa primária
              5. forma mucosa indeterminada

Seus principais agentes causadores a Leishmania braziliensis e, menos frequentemente em nosso meio, a Leishmania (L) amazonensis e a Leishmania guyanensis.

Outras espécies de Leishmania podem ocasionar a LTA no Brasil, mas com menor importância epidemiológica, são: (V.) lainsoni, Leishmania (V.) naiffi e Leishmania shawi

ASPECTOS CLÍNICOS E IMUNOPATOGENESE

Em modelos experimentais, o mecanismo de cura das leishmanioses está relacionado à adequada ativação macrofágica.

A produção preponderante de IFN-gama e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) por subpopulações de linfócitos T CD4+ de perfil Th1, seria essencial para a resolução da doença; por outro lado, uma resposta predominantemente do tipo Th2, com presença de IL-4, IL- 10 e fator de necrose tumoral beta (TGF-beta) resultaria em enfermidade de maior gravidade.
Adicionalmente, linfócitos T CD8+, entre outros tipos celulares. também tem importante participação na resposta imune na LTA. através da produção de IFN-gama e/ou por um meio de citotoxicidade direta contra macrófagos parasitados.

Leishmaniose Cutânea

Pode se apresentar como forma localizada (única ou múltipla). ou como forma disseminada com lesões em várias partes do corpo.

Após curto período de incubação (15 a 60 dias), ocorre o surgimento de nódulo pruriginoso, que progride para ulcera redonda ou oval, grande, rasa, de bordas elevadas, coloração violácea, pouco dolorosa, acometendo principalmente os membros inferiores.

 

 

 

É frequente o envolvimento do cordão linfático, podendo ocorrer a cura espontânea.

 

 

 

 

A lesão cutânea inicial ter outros aspectos macroscópicos menos típicos, tais as formas:

- ulcerocrostosa









- impetigóide

- ectimatóide

- ulcerovegetante










- verrucosa-crostosa









A principal complicação é a metástase para as mucosas da nasofaringe, que ocorre em menos de 5% dos casos, causando destruição de tecidos. Ela pode surgir concomitantemente à lesão inicial, até 2 anos depois que esta estar cicatrizada, ou mesmo décadas após a lesão cutânea manifesta.

A resposta imune da leishmaniose cutânea (LC), apresenta: padrão misto Th1 e Th2 nas lesões ativas, com maiores entidades de linfócitos T CD4+ do que T CD8+ reativos para antígenos de Leishmania

É interessante que, em lesões recentes, ocorre menor presença de IFN-gama e a maior produção de IL-10, do que indivíduos com doença por mais 160 dias, achado este que sugere uma depressão transitória do sistema imune, podendo contribuir para a multiplicação dos parasitas. Posteriormente, em lesões cicatrizadas, observam-se iguais quantidades de linfócitos T CD4+ e T CD8+ respondedores a antígenos de Leishmania, e decréscimo de IL-4 e TNF-alfa.

Nos pacientes com LC causadas por L. major e L. mexicana em que as lesões não cicatrizaram espontaneamente, após período de tempo prolongado de acompanhamento, detectou-se a presença de expressiva quantidade de IL-4 e IL-10, esses dados, corroboram a hipótese do papel patogénico que essas duas citocinas desempenham na LTA, causando efeitos inibitórios sobre uma adequada ativação macrofágica.
Como já demonstrado, após a cicatrização das lesões da LC, ocorre a permanência da Leishmania no tecido e a manutenção do infiltrado inflamatório em nível tecidual. Tais achados sugerem que a Leishmania e/ou seus antígenos nas lesões permaneceriam continuamente, estimulando linfócitos T CD4+ e T CD8+, o que provavelmente causaria um papel protetor na reinfecção de habitantes de áreas endémicas.

Leishmaniose Mucosa

A primeira descrição clínica adequada do comprometimento mucoso da leishmaniose foi realizada no Brasil por António Carini, em 1911. Posteriormente, no mesmo ano, no Peru, Escomel fez uma descrição mais completa dessa entidade. Outros relatos da doença foram surgindo progressivamente, até que, em 1948, Pessqa e Barreto realizaram uma extraordinária monografia sobre essa enfermidade denominada American Tegumentary Leishmaniasis.
O principal agente da leishmaniose cutaneomucosa no Brasil é a Leishmania (viannia) braziliensis, embora existam relatos de outras espécies desse parasita ocasionando a doença na América Latina, inclusive em nosso país, tais como Leishmania (viannia) panamensis, Leishmania (viannia) peruana, Leishmania (viannia) guyanensis e Leishmania (L) amazonensis.

Segundo Marsden, o termo LCM deve ser aplicado estritamente aos pacientes que têm lesões cutânea e mucosa concomitantes. Na casuística desse autor, isso ocorre em 14 a 28% dos doentes.

A maioria dos enfermos com a forma mucosa apresenta somente lesão mucosa e a cicatriz de uma ou várias lesões cutâneas pregressas. Em nossa opinião, a denominação mais adequada para esse tipo de acometimento seria leishmaniose mucosa (LM).

A forma mucosa da LTA é mais prevalente em homens com mais de 40 anos de idade. A principal complicação é a metástase para as mucosas da nasofaringe, que ocorre em menos de 5% dos casos, causando destruição de tecidos. Ela pode surgir concomitantemente à lesão inicial, até 2 anos após esta estar cicatrizada, ou mesmo décadas após a lesão cutânea manifesta.

Usualmente, a lesão mucosa inicial é no septo nasal e o seu curso é imprevisível, podendo permanecer como envolvimento latente, perfurar o septo ou disseminar-se pela região da orofaringe, da hipofaringe e até da traquéia. Quando ocorre doença na faringe e/ou laringe, existe a possibilidade de ocorrer aspiração ou obstrução das vias aéreas, com risco de vida para o paciente.

Os sintomas e sinais de acometimento do nariz são:

    1. epistaxes
    2. formação de crostas
    3. saída de secreção
    4. dor
    5. hiperemia
    6. deformidade do local ou de regiões adjacentes da pele

O envolvimento da laringe ocasiona rouquidão e disfagia, enquanto o da traquéia pode determinar dispneia em decorrência de traqueomalacia.
A LM é considerada o pólo hiperresponsivo da LTA, pois apresenta uma maior resposta linfoproliferativa de linfócitos frente a antígenos de Leishmania, quando comparada à LC, além de ocasionar uma resposta inflamatória exuberante com extensa destruição tecidual habitualmente progressiva.
O estudo da resposta parasita-hospedeiro na LM enfrenta dificuldades apreciáveis, pois não há um modelo experimental adequado para a investigação da doença causada pela L. (viannia) braziliensis com características semelhantes a doença humana.

Na fase ativa de doença da LM, existe um baixo parasitismo tecidual, uma resposta mista de perfil Th 1 e Th2 com preponderância de linfócitos T CD4+ sobre T CD8+, e maiores quantidades de RNAm-IL-4 e de TNF-alfa no soro, quando comparados com a LC.

Em nível tecidual, utilizando a técnica de imunoistoquímica, com o objetivo de obter melhor compreensão da relação parasita-hospedeiro, estudo avaliou os aspectos imunopatológicos em pacientes com leishmaniose mucosa, em fragmentos obtidos por biópsia, antes e após o tratamento.

Os resultados descritos, a seguir, contribuem para a melhor compreensão da imunopatogênese da leishmaniose mucosa:

    1. A expressão tecidual de antígenos de Leishmania diminuiu significativamente após o tratamento; entretanto, alguns pacientes com lesão clinicamente cicatrizada ainda mantiveram antígenos na mucosa.
    2. Apesar da redução significativa do infiltrado inflamatório, observado nas lesões cicatrizadas após o tratamento específico, este não elimina totalmente a inflamação da mucosa que persiste localmente.
    3. A ativação de células endoteliais, traduzida morfologicamente por tumefação das mesmas, mostrou importante redução, associando-se à diminuição da expressão do TNF-alfa, do material antigênico e do processo inflamatório local.
    4. Os linfócitos T CD4+ diminuíram na lâmina própria nas lesões cicatrizadas, provavelmente, em razão da acentuada redução da estimulação antigênica ocasionada pelo tratamento.
    5. O IFN-gama participa de maneira expressiva nas lesões ativas da LM, havendo redução significativa de sua expressão tecidual após a cicatrização das lesões.
    6. Houve redução significativa do TNF-alfa, após a cicatrização das lesões, evento que foi acompanhado por regressão do processo inflamatório, particularmente õe macrófagos e neutrófilos, evidenciando a participação dessa citocina nas lesões ativas.
    7. Nas lesões cicatrizadas detectou-se redução quantitativa de IL-4 em relação às lesões ativas, embora, mesmo com a cura clínica, aquela citocina ainda permanecesse. expressando-se localmente na mucosa.
    8. Ocorre a persistência do TNF-alfa, nas lesões cicatrizadas, embora em menor quantidade que nas lesões eu atividade, sugerindo que tal citocina participe de possível reativação das lesões.

Leishmaniose Cutânea Difusa

Doença caracterizada por nódulos, pápulas, tubérculos e infiltrações difusas, principalmente na face e membros. Diferentemente da maioria dos casos de LC e LM, a leishmaniose cutânea difusa (LCD) apresenta negatividade à intradermorreação de Montenegro e ausência de resposta ao teste de transformação linfoblástica de linfócitos para antígenos de Leishmania.

Embora seja considerada o pólo anérgico da LTA, é necessário ressaltar que na LCD, existem as denominadas formas subpolares, nas quais é possível detectar o esboço de uma resposa antiparasitária, como a presença de reação granulomatosa.
Na forma ativa de doença, a LCD é caracterizada por alto parasitismo, infiltrado inflamatório com predomínio de celulas macrofágicas, uma resposta de perfil Th2 com altos níveis da presença de RNAm-IL-4 e RNAm-IL-10, ausência da detecção de RNAm-IFN-gama e de TNF-alfa in situ.
Embora não exista até o momento terapêutica eficaz para o tratamento da LCD, estudos observaram que posteriormente a terapia, ocorre um direcionamento temporário para un perfil de resposta Th 1, com aumento da expressão de RNAm-IFN-gama e diminuição da presença de RNAm-IL-10.
As razões pelas quais os pacientes apresentam esse tipo de resposta anérgica na LCD, caracterizado pela deficiência de ativação dos mecanismos celulares responsáveis pelo controle da infecção não são conhecidos, embora existam hipóteses que impliquem como responsáveis fatores inerentes ao hospedeiro ou a espécie de Leishmania causadora da LCD.

A leishmaniose cutânea difusa - LCD é considerada forma rara da leishmaniose tegumentar e se encontra distribuída em alguns países das Américas, África e Ásia.

Apresenta aspectos clínico, imunológicos, parasitológicos, anatomopatológicos e terapêuticos diferentes das outras formas de leishmaniose cutânea, existindo duas possibilidades para explicar esta adversidade:

1. As diferenças seriam devidas a uma deficiência imunológica específica dos hospedeiros;
2. Representam duas entidades diversas, causadas por subespécies diferentes de leishmanias capazes de induzir imunodepressão específica no hospedeiro infectado.

As características clínicas iniciais da LCD apresentam-se como mácula, pápula ou nódulo no local da inoculação. Ao contrário do que ocorre com a leishmaniose cutânea, não se observa ulceração, evoluindo com aparecimento de outras lesões semelhantes na vizinhança, e em período variável, de meses a anos, ocorre disseminação hematogênica do parasita com aparecimento de outras lesões em várias partes do corpo.
As áreas mais freqüentemente afetadas são: face (nariz, regiões malares, lábio superior, pavilhão auricular) e membros (braço, antebraços, pernas, pés). A doença poupa o couro cabeludo, regiões inguinocrurais, axilas e região das palmas das mãos. As lesões são eritematosas, sob a forma de pápulas, tubérculos, nódulos e infiltrações difusas, e, menos freqüentemente, sob a forma tumoral. A infiltração pode envolver extensas áreas do corpo e, quando presente na face, confere ao paciente o aspecto leonino, confundindo-se com a hanseníase virchowiana.
Quando as lesões localizam-se sobre as superficies ou áreas sujeitas a traumas, pode haver exulcerações ou
apresentar superfície h i p e r c e r a t ó s i c a , verrugo-vegetante ou queloidiana. Podem ser observadas ainda lesões verrucosas ungueais associadas a lesões verrucosas das extremidades distais dos pododáctilos.
Não há referência na literatura quanto aos aspectos histopatológicos iniciais na LCD humana. Como de um modo geral os pacientes são diagnosticados na fase evolutiva da doença, nota-se quadro monótono, constituído por macrófagos vacuolizados, repletos de parasitas, obscurecendo as estruturas da derme e da hipoderme


DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico da LTA deve ser epidemiológico, clínico e laboratorial.

I) Diagnóstico Epidemiológico

Deve-se investigar:

    1. residência em local onde está havendo casos de LTA,
    2. viagens a áreas endémicas,
    3. moradia perto de florestas
    4. a referência a cães e equinos com lesões suspeitas de LTA

Na forma mucosa, perguntar da existência anterior de lesão cutânea prévia, e/ou examinar a presença de cicatriz compatível com leishmaniose cutânea.

II) Diagnóstico Clínico

Nas formas cutâneas, a presença de úlcera com bordas emolduradas é a mais comum, embora apresentações atípicas, como descrito anteriormente, devem ser investigadas, se necessário com biópsia. O diagnóstico diferencial das formas cutâneas englobam: esporotricose, úlceras traumáticas, úlceras de estase. cromomicose e paracoccidiodomicose.
Na suspeita de lesão mucosa deve-se realizar o exame otorrinolaringológico, se possível complementado com laringoscopia ou fibroscopia.

III) Diagnostico Laboratorial

O diagnostico definitivo da l .T A, somente pode ser realizado pelo achado do parasita, utilizando várias técnicas, como a pesquisa direta, cultivo, exame anatomopatológico de fragmento da lesão obtido por biópsia, reaçào de imunoistoquimica ou a reacção em cadeia pela polimerase (PCR - polymerase chain reaction).

A intradermorreaçao de Montenegro e as provas sorolõgicas são métodos auxiliarés mas isoladamente nào confirmam de forma definitiva o diagnóstico,

A) Diagnostico Parasitologico

1) Pesquisa Direta

Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos:

    1. escarificação,
    2. biópsia com impressão por aposição
    3. punção aspirativa.

O exame parasitológico direto é o procedimento de primeira escolha, por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução.

Dentre as espécies de Leishmania a forma L. braziliensis é a mais difícil de isolar, pelo pequeno numero de parasitas presente nas lesões, apesar da intensa resposta imune, muitas vezes com uma necrose tecidual importante, ocorre esparsa parasitemia nos tecidos.

O sucesso no encontro dos parasitas ê inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo raro após 1 ano. Nas lesões em mucosa, o encontro do parasita pode ser especialmente difícil, principalmente graças às características crónicas dessa forma de LTA. A sensibilidade da pesquisa direta na leishmaniose por Leishmania brasilienisis está em torno de 100% em até 2 meses de infecção, diminuindo para 75% depois de 6 meses e para 20% nos casos com mais de 1 ano.

Lesões muito contaminadas também contribuem para diminuir a sensibilidade do método. Recomenda-se a coleta do material após assepsia local com água e sabão e se possível com água destilada ou soro fisiológico.

A escarificação pode ser realizada na borda da lesão ulcerada mais recente, sem secreção purulenta, ou na superfície da lesão não ulcerada, utilizando-se um estilete descartável, lâmina de bisturi estéril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente esterilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregaço em lâmina. Na medida do possível, deve-se coletar material abundante para aumentar a positividade.

A impressão por aposição é realizada através da compressão do fragmento de tecido, obtido por biópsia, sobre uma lâmina microscópica, após retirada do sangue em uma superfície absorvente (papel de filtro).
Tanto o esfregaço como a impressão, devem ser realizados sobre lâmina de vidro previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol durante 3 minutos e corado pelas técnicas de Giemsa ou Leishman. Como método alternativo em alguns centros de referência tem sido utilizado o método panóptico rápido.

Técnica para coleta do material da lesão por escarificação

a) Material utilizado:

    1. lanceta, estilete apropriado, devidamente esterilizados;
    2. gaze ou algodão;
    3. água destilada ou solução fisiológica;
    4. lâminas novas com ponta fosca;
    5. esparadrapo.

b) Procedimento

    1. fazer a limpeza da lesão com água destilada ou solução fisiológica, usando gaze ou algodão. Se o paciente tiver mais de uma lesão, eleger duas lesões mais recentes;
    2. enxugar com gaze;
    3. com auxílio do estilete apropriado, escarificar três áreas diferentes da borda de cada lesão, de preferência na área eritematosa de superfície íntegra que a circunda
    4. identificar as lâminas;
    5. colher material rico em linfa, tendo o cuidado de comprimir a lesão para não sangrar;
    6. fazer, em cada lâmina, três esfregaços com movimentos circulares ou em um só sentido, cuidando para não retornar com o estilete sobre o material já estendido para não retirá-lo de volta O estilete deve ficar na posição horizontal em relação à lâmina. Obs.: havendo uma lesão, fazer duas lâminas com três esfregaços e se houver mais de uma lesão, fazer uma lâmina de cada lesão (duas), com três esfregaços;
    7. proteger a lesão com gaze e esparadrapo.

c) Preparo do corante de uso

Cobrir cada uma das lâminas, com uma média de 2,5 ml de corante. Para 2 lâminas, colocar em uma proveta 5 ml de água tamponada e adicionar, com o auxílio de uma pipeta de 1 ml, 0,25 ml de solução corante GIEMSA de estoque, após intensa agitação.

d) Procedimento para fixação e coloração

    1. fixar a lâmina com álcool metílico P.A (metanol) CH3OH ou álcool etílico 99% por 2 a 3 minutos
    2. escorrer o excesso do álcool;
    3. cobrir a lâmina com o corante de uso;
    4. marcar em cronômetro, 60 minutos;
    5. lavar com água corrente (pequenos jatos);
    6. deixar secar;
    7. ler no microscópio, em objetiva de imersão.

À observação microscópica, deve-se procurar formas amastigotas, isoladas, ou intracelularmente, que se apresentam arredondadas ou de forma ovóide, com citoplasma azul pálido, núcleo excêntrico violeta, e cinetoplasto em forma de bastonete de cor idêntica à do núcleo.

Pode se observar também, que as amastigotas podem apresentar-se no esfregaço sob formas típicas e atípicas (sem núcleo, sem cinetoplasto, com núcleo mas sem cinetoplasto visível, sem núcleo mas com cinetoplasto, arrebentamento de núcleo, arrebentamento de membrana citoplasmática - forma em ponta de lança. Podem também apresentar alterações em tamanho, estando maiores ou menores; o cinetoplasto pode estar sob a forma de bastão, arredondadas ou puntiformes. No microscópio, formas atípicas são achados freqüentes. Em caso de dúvidas, procurar a observação de formas típicas.

De acordo com a espécie, o tamanho da forma amastigota pode variar, sendo maior na Leishmania (L) amazonensis.

 

 

e) Resultado Positivo: Presença de formas amastigotas de Leishmania.

 

 

 

 

 

f) Erros de Técnica:

  1. Sangue: Deve-se evitar a coleta do material com muito sangue, porque o sangue dilui o material e a quantidade de leishmanias diminui.

  2. Leucócito: É encontrado em abundância em lesão contaminada, geralmente por bactérias. Pode significar erro de coleta, uma vez que os leucócitos vão se concentrar mais no centro da lesão, lugar inadequado para a pesquisa de formas amastigotas.

  3. Má Coloração:

            1. Corante forte: geralmente o aspecto das estruturas morfológicas fica com um azul intenso, o que atrapalha uma boa visualização;
            2. Corante fraco ou pouco tempo de coloração: as estruturas morfológicas ficam avermelhadas, o que leva a uma difícil observação do citoplasma, núcleo e cinetoplasto do parasito;
            3. Uso de água destilada (não tamponada): a água destilada tem um pH ácido e se usada para a coloração, as estruturas morfológicas tendem a ficar muito acidófilas.
  4. Corante com Problemas: À observação microscópica, o esfregaço apresenta grumos de corante que, quando em demasia, qualquer estrutura contida no esfregaço não fica observável.

A punção aspirativa pode ser realizada utilizando-se uma seringa de 5 ml e agulha de 25 x 8mm, com 3 ml de solução salina estéril. O material coletado por punção deverá ser inoculado em meio de cultivo ou animal e submetido a esfregaço. Segue-se a mesma técnica de coloração indicada anteriormente.
Em centros de referência este procedimento pode ser realizado na investigação de comprometimento ganglionar primário.

A histopatologia, o cultivo e inoculação em animais de laboratório se constituem em métodos indiretos de evidenciação do parasita.

2) Cultivo

É realizado em material obtido por punção aspirativa ou por biópsia,

O meio de escolha é o NNN (Novy-MacNeal-NicolIe) ou meio de Schneider.

Há relatos de sucesso em punção aspirativa de lesões recentes de leishmaniose cutânea (LC) utilizando o meio de Difco ágar-sangue, com positividade de isolamento do parasita em 50%. Um dos grandes problemas no cultivo de lesões mucosas se refere á contaminação das culturas, por fungos e bactérias,

3) Inoculação em Animais de Laboratório

O animal de preferencia é o hamster (Mesocricetus auratus) sendo as extremidades o local de inoculação mais apropriado, principalmente as patas posteriores. O inóculo deve ser obtido a partir de uma suspensão homogeneizada do material de biópsia em solução salina estéril. O crescimento de Leishmania brasilienisis é lento, e o ideal é que o animal seja acompanhado por 1 ano

Adicionalmente, a lesão na pata do inoculo pode ser imperceptível, devendo, para maior possibilidade de sucesso, ser realizadas múltiplas inoculações e, mensalmente, ser efetuada a punção aspirativa do local. O material corado por metodo Giemsa deve ser examinado à procura de positívídade para o parasita. Novamente, mesmo nessa situação, A L. amazonensis e a L. guyanensis são os parasitas mais facilmente detectados pelos métodos parasitológicos descritos.

B) Diagnóstico imunológico

O diagnóstico imunológico pode ser feito através de:

a) Intradermorreação de Montenegro (IRM) - Traduz a resposta de hipersensibilidade celular retardada. Ela tem especificidade para o género Leishmania, sendo positiva em mais de 90% dos casos de LTA. A intradermorreação de Montenegro pode apresentar-se negativa nos primeiros 30 dias após o início das lesões cutâneas, na LCD e em pacientes imunodeprimidos. Geralmente permanece positiva depois do tratamento ou após a lesão ter apresentado cicatrização espontânea.

A RIM negativa, em pacientes com doença mucosa avançada, é um sinal de mau prognóstico e, provavelmente, reflete a concomitância de desnutrição, a qual ocasionaria imunodepressão.

Técnica de aplicação

Injeta-se na epiderme da pele há mais ou menos de 2 a 3 cm abaixo da dobra do cotovelo, 0,1 ml do antígeno padronizado em 40 ug N/ml, de modo a formar uma pequena elevação ou pápula.

Leitura

A leitura deve ser feita após 48 a 72 horas.

 

Técnica da caneta esferográfica para medir a enduração nas reações de provas cutâneas:

Procedimentos:

1. Exercer pressão moderada, traçando lentamente uma linha com uma caneta a partir de um ponto exterior que dista 1 a 2 cm da área de inoculação até encontrar resistência.
2. Quando encontrar resistência para seguir avançando levantar a caneta da pele. Este ponto indica um dos limites da enduração que será medida.
3. Repetir a mesma operação no lado oposto da enduração.
4. Esta técnica permite visualizar as bordas da enduração ou pápula, cujo diâmetro pode-se determinar medindo a distância entre as linhas opostas.
Negativo: ausência de qualquer sinal no ponto de inoculação, ou a presença de uma pápula ou enduração com menos de 5 mm de diâmetro.

Positivo: pápula ou nódulo maior ou igual a 5 mm de diâmetro ou ulceração. A reação de Montenegro é um teste de grande valor preditivo devido à sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de leishmaniose tegumentar americana.
Nas áreas onde predomina a L.(L) amazonensis a positividade pode ser mais baixa.
Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos:

    • nos primeiros 30 dias após início das lesões, excepcionalmente em tempo mais prolongado.
    • nos casos de leishmaniose disseminada, positivando-se no decorrer do tratamento.
    • na leishmaniose cutâneo-difusa
    • na leishmaniose visceral.
    • em pacientes imunodeprimidos.

A reação de Montenegro geralmente permanece positiva após o tratamento, ou cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada espontaneamente, negativando nos indivíduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em áreas endêmicas, deve-se considerar leishmaniose anterior ou exposição ao parasita (infecção) sem doença. Nas populações de área endêmica, na ausência de lesão ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%. Nas lesões mucosas a resposta cutânea ao teste de Montenegro é mais intensa, podendo ocorrer até ulceração e necrose local.

b) Imunofluorescência indireta (IFI) e teste imunoenzimático (ELISA), que expressam os níveis de anticorpos circulantes. Devem ser realizados em centros de referência.
As reações sorológicas de imunofluorescência indireta (IFI) e o teste imunoenzimático (ELISA) são úteis, principalmente nos casos com lesões extensas e múltiplas e nas lesões mucosas. A RIFI apresenta reação cruzada com leishmaniose visceral e doença de Chagas. Também foi descrita falsa positividade com fator antinúcleo, em pacientes com paracoccidioidomicose e malária
Nas lesões ulceradas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da IFI está em torno de 70%; na L. (V.) guyanensis a sensibilidade é menor. A positividade destes exames está associada ao tempo de evolução da doença, sendo mais freqüente em presença de lesão mucosa.

Geralmente considera-se positiva a reação a partir da diluição 1:40.

Exame Anatomopatológico de Material Obtido por Biópsia

A análise do fragmento de tecido obtido por biópsia e submetido ao exame anatomopatológico da lesão na LTA, habitualmente evidencia reação inflamatória crónica inespecífica e/ou reação granulomatosa. O infiltrado inflamatório associado a alterações vasculares é sugestivo, mas não caracteriza isoladamente o diagnóstico específico da doença, exceto quando ocorre a visualização do parasita. A presença de formas amastigotas na forma cutânea, está relacionada inversamente ao tempo de evolução da lesão.
O achado de formas amastigotas na LM é habitualmente pouco frequente, e também diminui progressivamente com o aumento do tempo de evolução da doença. Estudos diversos evidenciaram, antes do tratamento, positividade para formas amastigotas variando entre 25 e 37,5%.
A biópsia pode ser feita com “punch” de 4 mm de diâmetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas lesões ulceradas deve-se preferir a borda íntegra da lesão que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hiperêmico. O local a ser biopsiado deve ser limpo com água e sabão, a seguir, infiltra-se lidocaína ou xilocaína a 2%, para anestesiar o local. O material retirado por biópsia deve ser fixado em formol a 10%, em quantidade, aproximadamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento.
A histopatologia mostra que o sítio principal de reação é a derme. Os parasitas, quando presentes, são encontrados em vacúolos intracitoplasmáticos dos macrófagos ou nos espaços intercelulares, geralmente isolados.
O diagnóstico de certeza pela histopatologia somente é dado quando se identifica o parasita nos tecidos
A experiência brasileira, em termos globais, revelou não ser alta a sensibilidade deste método. Indiscutivelmente a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso.

Embora o exame histológico da LM não seja conclusivo sem o encontro do parasita, é extremamente útil também, no intuito de descartar infecção por outros agentes. Deve-se ressaltar que outros agentes devem ser descartados, utilizando-se colorações adequadas, para a pesquisa de bacilos álcool-ácido-resistentes, fungos e outras bactérias.

Técnica de Imunoistoquímica para Detecção de Material Antigênico do Parasita nas Lesões

É um recurso diagnóstico muito útil, seja nas formas cutâneas ou mucosas. Sotto obteve positividade de 90% (20 de 22 amostras) em lesões cutâneas. Na forma mucosa, a positividade do achado de antígenos de Leishmania variou entre 62,5% (5 de 8 pacientes) e 75% (12 de 17 pacientes), em dois estudos.

Reação em Cadeia de Polimerase

O método da reação em cadeia de polimerase (PCR) tem sido utilizado para diagnóstico da LTA, inclusive com identificação da espécie de Leishmania causadora da lesão, bem como para estudo da fisiopatogênese da LTA e controle de cura após tratamento.
Na forma cutânea, a PCR tem altíssima sensibilidade, alcançando 97% (178 de 184 pacientes) de positividade na detecção de Leishmania viannia; na forma mucosa, o mesmo estudo encontrou positividade de 62% (15 de 24 doentes). Outro estudo, analisando casos com a forma mucosa, detectou positividade de 97% (34 de 35 enfermos) para o DNA de Leishmania. Estes dados comprovam que o método é muito útil para confirmação diagnostica da LTA.
Pirmez utilizando a técnica da PCR, evidenciou a presença de parasitemia em 33% dos pacientes com lesão mucosa ativa, o que sugere que a disseminação hematogênica ou linfática do parasita, a partir da lesão cutânea inicial, pode ser a origem das metástases para a mucosa.
Em relação à aplicação da técnica da PCR no controle de tratamento, Pirmez detectou positividade para persistência do DNA parasitário em 26 de 32 amostras de biópsias de lesões cicatrizadas, provenientes de um arquivo histopatológico, confirmando novamente a manutenção do agente e/ou de seus antígenos em lesões clinicamente curadas.

Diagnóstico diferencial

a) Nas lesões cutâneas, devem ser excluídas as úlceras traumáticas, úlceras de estase, úlcera tropical, úlceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutâneas, sífilis e tuberculose cutânea. A hanseníase virchowiana deverá ser excluída, principalmente no diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea difusa.
b) Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias.

Bouba (também conhecida como frambesia, parangi, patek, piã) é uma doença tropical infecciosa da pele, ossos e cartilagens causada pela bactéria espiroqueta Treponema pertenue. Outras doenças causadas por treponemas diferentes são bejel (Treponema endemicum), pinta (Treponema carateum), sífilis (Treponema pallidum), e Doença de Lyme (Borrelia burgdorferi). A origem do nome frambesia origina-se do termo "framboesa" já que algumas lesões da pele assemelham-se à sua forma, com pápulas agrupadas em forma de cacho, seguidas de prurido.

Epidemiologia

A doença é transmitida através do contato da pele com pessoas infectadas. Não é considerada uma doença sexualmente transmissível pois não há necessidade de relações sexuais para a transmissão da doença. Acredita-se que seja mais comum em mulheres, talvez devido ao costume ocidental das mulheres trocarem mais "beijos de face". O ciclo de desenvolvimento da doença é semelhante a do Treponema pallidum (Sífilis) tendo um estágio primário ("bouba mãe") por onde o organismo penetrou na pele, algumas vezes associado à formação de quelóides na região, um estágio secundário onde lesões surgem e regridem na pele, algumas vezes acompanhadas de pus, e um estágio terciário onde regiões da pele, ossos e cartilagens são progressivamente afetados.

O maior grupo de pessoas afligidas pela bouba são crianças com idade entre 6 e 10 anos nas regiões tropicais da América, África, Ásia e Oceania. Durante o período de 1954 to 1963 a Organização Mundial da Saúde lançou campanhas mundiais para a redução da enfermidade, alcançando resultados significativos, embora alguns casos passaram a surgir novamente.

Os principais fármacos utilizados para tratar a doença são a penicilina, a eritromicina ou a tetraciclina, com raras recorrências após o tratamento.

TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE CUTÂNEA

Antimoniais Pentavalentes

Histórico e Apresentação Comercial

A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil recomendam para o tratamento da LTA, os antimoniais pentavalentes como drogas de primeira escolha. Coube a um cientista Brasileiro, Gaspar Vianna, a vanguarda de utilizar um composto antimonial, o tártaro emético, para o tratamento da leishmaniose. A importância dessa descoberta foi viabilizar o tratamento da LTA, e teve repercussões também fora do Brasil. O primeiro antimônio pentavalente sintetizado foi o estibogliconato de sódio Pentostam, em 1945; nesse mesmo ano,

A droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema terapêutico, a OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia. (SbV significando antimônio pentavalente).

Há dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato N-metil glucamina e o Stibogluconato de sódio, sendo que este último não é comercializado no Brasil.

O Antimoniato N-metil glucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que contém 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 425mg de Sbv. Portanto, 1 ampola com 5 ml tem 425mg de SbV, e cada ml contém 85mg de SbV.
Este antimonial é indicado para o tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas.
Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha são a anfotericina B e a pentamidina.
As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com água e sabão e se possível compressas com KMNO4 (permanganato de potássio com diluição de 1/5000 ml).

Primeira escolha: Antimoniato-N-metil-glucamina

a) Lesões Cutâneas

Nas formas cutânea localizada e disseminada a dose recomendada varia entre 10 a 20mg SbV/Kg/dia. Sugere-se 15mg SbV/Kg/dia tanto para o adulto quanto para crianças durante 20 dias seguidos.

Nunca deve ser utilizada dose superior a 3 ampolas/dia ou 15 ml/dia para o adulto.

Se não houver cicatrização completa após três meses (12 semanas) do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido, prolongando-se, desta vez, a duração da série para 30 dias. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.

Na forma difusa a dose é de 20mg/SbV/Kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial pode responder ao antimonial, porém são freqüentes as múltiplas recidivas, sendo necessário encaminhar o paciente para serviços especializados.

b) Lesões Mucosas

Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada é de 20mg/SbV/Kg/dia, durante 30 dias seguidos de preferência em ambiente hospitalar. Se não houver cicatrização completa após três meses (12 semanas) do término do tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.

Tabela para cálculo de doses

A tabela a seguir apresenta as doses de Antimoniato-N-metilglucamina utilizadas no tratamento de lesões cutâneas e mucosas.


Modo de aplicação

As aplicações devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso após a aplicação.
A via intramuscular pode apresentar, o inconveniente da dor local. Sugere-se, então, alternância dos locais de aplicação, preferindo-se a região glútea.
Por via endovenosa, não há necessidade de diluição e a aplicação, com agulha fina (calibre 25x8) deve ser lenta (duração de 5 minutos). Esta é a melhor via, pois, permite a aplicação de doses mais adequadas e não tem o inconveniente da dor local.

Contra-indicações

Não deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste em cuidados locais, observação clínica e sorológica se possível. Nas formas graves, cutâneas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a partir do 6º mês, com doses de antimônio mais baixas e controle laboratorial.

Nos casos em que exista associação com outras doenças tais como tuberculose, malária , esquistossomose, deve ser efetuado o tratamento destas patologias primeiramente, e posteriormente o tratamento da LTA.
Há restrições para o tratamento de pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas. Quando for necessária a administração nos pacientes portadores de uma dessas doenças, deverá ser feita rigorosa avaliação clínica antes do tratamento e reavaliações clínicas periódicas, com acompanhamento eletrocardiográfico, duas vezes por semana, e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (dosagem de uréia e creatinina) e hepática (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames deverão ser realizados semanalmente, para orientação da conduta quanto a redução da dose ou utilização de outra alternativa terapêutica.

Efeitos colaterais

Podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de frequência: artralgia, mialgia, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema e insuficiência renal aguda (I.R.A).

Essas queixas são, geralmente discretas ou moderadas e raramente exigem a suspensão do tratamento. Porém, nas doses de 20mg/SbV/Kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alterações cardíacas ou renais que obriguem a suspensão do tratamento. Por isso deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiográfico semanal e avaliação da função renal, especialmente em pacientes acima de 50 anos.

Algumas vezes, no início do tratamento, há uma exacerbação do quadro clínico com o aumento do infiltrado, eritema das lesões, aumento da secreção nasal e faríngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antígenos liberados com a morte do parasita (reação do tipo Jarich-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento específico.

Em casos de lesões de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficiência respiratória aguda. Por isso, é aconselhável que a medicação seja administrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado e com possibilidade de realizar traqueostomia de urgência.
Os corticóides por via sistêmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade.

Recomendações

É recomendável a abstinência de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento, devido as alterações hepáticas. Também é recomendável o repouso físico durante o tratamento.

Tratamento para crianças

Emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para o tratamento de pacientes adultos, com a recomendação da dose de 15 mg/SbV/Kg/dia. A via de administração (intramuscular ou endovenosa) deve ser decidida de acordo com a apresentação clínica e as condições operacionais dos serviços.

Segunda escolha: Anfotericina B (Fungizon)

A utilização da anfotericina B no tratamento da LTA. demonstra pequeno número de recidivas e melhor ação sobre as lesões mucosas em comparação aos antimoniais.

É a droga de segunda escolha, empregada quando não se obtém resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade de seu uso.
É importante esclarecer que a medicação deve ser feita sob vigilância, em serviços especializados, com o paciente hospitalizado.

Mecanismo de Ação e Administração.

A anfotericina B interage especificamente com o ergosterol. esteróide da membrana das leishmànias. causando aumento de permeabilidade e morte do parasito.

Dose

A anfoterieina B é aplicada unicamente por via intravenosa. diluída em soro glicosado 5% e infundida em 4h. A concentração da droga na solução não deve exceder 0. 1 mg/mL. para evitar flebite. No intuito de prevenir os efeitos colaterais durante a infusão, pode-se utilizar hidrocortisona na dose de 25 a 50mg imediatamente antes da aplicação.

Inicia-se com 0,5 mg/Kg/dia, aumentando gradualmente até 1mg/Kg/dia em dias alternados, sem contudo, ultrapassar a dose total de 50 mg em cada aplicação. Deve ser administrada até atingir as seguintes doses totais:
- Na forma cutânea: 1 a 1,5g
- Na forma mucosa e cutâneo-mucosa: 2,5 a 3g.

Se necessário, esta dose total poderá ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilância clínica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uréia, creatinina e potássio) que permitam avaliar, principalmente, a função renal.

O exame ECG também deverá ser realizado.

Realizar avaliação clínica e laboratorial ao iniciar o tratamento, com exames bioquímicos do sangue para avaliação das funções renal (uréia e creatinina) e hepática (dosagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliações semanais durante o tratamento.
Em idosos a reavaliação da função renal e cardíaca deve ser feita 2 vezes por semana.

Modo de aplicação

Deve ser administrada por via endovenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infusão), utilizando-se equipo em “Y”, onde a anfotericina B é diluída em 250 ml de soro glicosado a 5%, alternando sua administração com 250 ml de soro glicosado a 5% contendo 50 a 100 mg de hidrocortisona, para a prevenção de efeitos colaterais. Aplica-se em dias alternados.

Contra-indicação
É contra-indicada a administração da anfotericina B em gestantes, cardiopatas, nefropatas e hepatopatas.

Efeitos colaterais

São de ocorrência muito freqüente: febre, anorexia, náuseas, vômitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se antipiréticos, antieméticos, ou 50 a 100 mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro.

A presença dos sintomas descritos não contra indica a administração do medicamento.

Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do tratamento são: hipopotassemia, insuficiência renal, anemia, leucopenia, alterações cardíacas.

Recomendações

Deve-se fazer monitoramento laboratorial semanal cardíaco (ECG), hepático (AST/ALT/FA) e Renal (Uréia/creatinina). Deve-se ainda proceder a dosagem de K+ sérico, fazendo a reposição via oral quando indicado.

Pentamidina

A pentamidina provavelmente age interferindo na síntese do DNA. alterando morfologicamente o cinetoplasto e fragmentando a membrana mitocondrial.

Dose e modo de aplicação

Poucos estudos foram realizados nas Américas utilizando as pentamidinas na terapêutica da LTA. Classicamente a dose recomendada é de 4 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se não ultrapassar a dose total de 2g.

Devido o medicamento ter ação no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguido de hiperglicemia quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentar-se anteriormente e permanecer em repouso quinze minutos antes e após as injeções.
O mecanismo da resposta bifásica ainda não está esclarecido, havendo indução de citólise das células beta do pâncreas.

Apresentação comercial

Apresenta-se sob a forma de dois sais (isotionato de pentamidina e mesilato de pentamidina). No Brasil é comercializado apenas o isotionato de pentamidina que apresenta-se em frasco ampola contendo 300 mg/sal. O mesmo deve ser diluído em 3 ml de água destilada para uso clínico em aplicações intramusculares profundas.

Efeitos colaterais

As reações adversas mais freqüentes são: dor, induração e abscessos estéreis no local da aplicação além de náuseas, vômitos, tontura, adinamia, mialgias, cefaléia, hipotensão, lipotimias, síncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administração da dose total de 1 g. O efeito diabetogênico pode ser cumulativo e dose dependente.

Recomendações

Recomenda-se o acompanhamento clínico e a reavaliação de exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (dosagem de uréia e creatinina) e hepática (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e o acompanhamento eletrocardiográfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um período de seis meses, quando ultrapassar a dose total de 1g.

Contra-indicações

É contra-indicado para gestantes, portadores de diabetes, insuficiência renal, insuficiência hepática, doenças cardíacas e em crianças com peso inferior a 8 kg.

Outras Alternativas Terapêuticas

Formulações Lipidicas da Anfotericina B

Formulações liptdicas da anfotericina B (FlLAB) tem sido utilizadas no tratamento da LV, com sucesso

Na LTA. essas drogas tem sido usadas esporadicamente, tanto nas formas cutâneas e mucosas, seja em pacientes imunocompetentes ou com alguma forma de imunossupressão, entre os quais indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana.

As FLAB tem apresentado resultados promissores na LTA, embora estudos com maior casuística são necessários, especialmente para se determinar a dose adequada para cada forma de LTA.

A despeito da dose por quilo de peso das FLAB não estar estabelecida com precisão, utilizamos para a forma cutânea dose total acumulada de 1,5g da anfotericina B de dispersão coloidal e 2g para a forma mucosa e cutaneomucosa. O emprego das FLAB no tratamento da LTA constitui-se em alternativa terapêutica nos casos de falha ou contra-indicações aos antimoniais e medicações de segunda escolha.

Miltefosina

A miltefosina foi a primeira droga de uso oral usada no tratamento da leishmaniose visceral (LV).

Na LV causada por L. donovani na índia, os resultados foram bastante promissores.

Os mecanismos de ação da miltefosina contra a leishmânia ainda não são bem entendidos. Sabe-se que essa droga é capaz de bloquear a síntese e alterar a composição da membrana do parasita. Existem poucos efeitos adversos, tais como vómito e diarreia. Em relação à LTA, estudos utilizando a miltefosina no tratamento da forma cutânea da doença resultaram em boa eficácia contra Leishmânia (viannia) panamensis, mas para L (viannia) braziliensis, não houve eficiência adequada.

São necessários maiores estudos com essa medicação para verificar sua eficiência, em relação às espécies de leishmânias existentes no Brasil.

Critérios de Cura da Leishmaniose Tegumentar Americana

O critério de cura é clínico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente por 3 meses consecutivos, e após a cura clínica, acompanhar o paciente até completar 12 meses após o termino do tratamento.

Forma cutânea

O critério de cura é definido pelo aspecto clínico das lesões: reepitelização das lesões ulceradas ou não, regressão total da infiltração e eritema, até 3 meses após a conclusão do esquema terapêutico.

Forma mucosa

O critério de cura é clínico definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até 6 meses após a conclusão do esquema terapêutico. Na ausência do especialista o clínico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior. Nos locais onde não há clínico, o paciente deve ser encaminhado para o serviço de referência, para a avaliação de cura.

Acompanhamento Regular

O paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clínica. Uma vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de 2 em 2 meses até completar 12 meses após o tratamento.

Situações que podem ser observadas

a) Tratamento regular
- Forma cutânea - é definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg SbV/Kg/dia entre 20 a 30 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses.
- Forma mucosa - é definido como aquele caso que utilizou 20 mg SbV/Kg/dia entre 30 a 40 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses.

O QUE FAZER: Paciente que comparece mensalmente a consulta, durante três meses após o término do esquema terapêutico, para ser avaliado. Poderá receber alta no transcorrer deste período ou ser iniciado o retratamento, ao final dos 3 meses de observação.

b) Tratamento irregular
- Forma cutânea e mucosa - é definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses.

O QUE FAZER:

- caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas:

· cura clínica - alta
· melhora clínica - observação por até 3 meses, quando será reavaliado para alta, ou ao final deste período, dar início ao esquema terapêutico completo.
· sem melhora clínica - reiniciar de imediato, o esquema terapêutico.

- caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato, o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente clinicamente curado.

c) Falha terapêutica
É definido como aquele caso que mesmo tendo realizado dois esquemas terapêuticos regulares não apresentou remissão clínica.

d) Recidiva
É definida como o reaparecimento de lesão leishmaniótica em qualquer parte do corpo no período de até 1 ano após a cura clínica, descartada a possibilidade de reinfecção em se considerando a história da doença atual e a realidade epidemiológica de transmissão do agravo bem como os possíveis deslocamentos do paciente.

e) Abandono

Caso de LTA que não tendo recebido alta, não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento para avaliação da cura clínica. O terceiro agendamento se refere ao 3º mês após o término do esquema terapêutico, período destinado ao acompanhamento do caso e à avaliação de cura.

O QUE FAZER: Início do esquema terapêutico com antimonial pentavalente, a não ser que se apresente clinicamente curado.

Complicações por Intercorrência

Na evolução da doença podem surgir intercorrências que exigem cuidados:

  1. Infecção secundária das úlceras:
          • lesão mucosa nasal pode levar à rinite purulenta e a complicações como sinusite até broncopneumonia causada pela secreção aspirada da faringe;
          • lesão extensa no centro da face pode levar à trombose de seio cavernoso.
  2. A complicação com broncopneumonia é a principal responsável por óbitos nos casos de mucosa.
  3. lesões na boca e faringe podem causar sialorréia e dificuldade na deglutição, levando à desnutrição;
  4. em lesões avançadas da laringe pode haver perda da voz e obstrução da passagem do ar causada pelo edema ou pela cicatriz retrátil, obrigando a realização de traqueostomia de urgência;
  5. lesões conjuntivais podem levar a distorções da fenda ocular e, raramente, a perda do olho;
  6. a miíase pode surgir como complicação de úlceras;
  7. a meningite pode ser uma complicação da disseminação da infecção de uma úlcera da face para a base do crânio.

A infecção secundária das úlceras leishmanióticas é relativamente comum, sendo a responsável pelas queixas de dor no local das lesões. Alguns estudos foram realizados no sentido de isolar os agentes responsáveis por tais infecções.

Os principais foram: bactérias (estreptococos, estafilococos, pseudomonas e micobactérias - Avium celulare). Alguns fungos também foram isolados em meios de culturas apropriados.

Conduta: é importante fazer o exame bacterioscópico e a cultura. Após, estabelecer tratamento a base de antibióticos indicados para tais agentes. Iniciar o tratamento para LTA, somente após a melhora da infecção secundária.
Nas lesões da mucosa estabelecer os mesmos critérios adotados para as lesões de pele.

 

II) LEISHMANIOSE VISCERAL
(CALAZAR)

 

A) INTRODUÇÃO

A leishmaniose visceral, também denominada calazar, é uma doença infecciosa causada por protozoários do género Leishmania transmitidos por insetos vetores flebotomíneos.

É uma antropozoonose atingindo hospedeiros vertebrados silvestres e domésticos, que se constituem em reservatórios do parasito e também o homem.

A leishmaniose visceral ocorre principalmente nas regiões tropicais e subtropicais do globo terrestre, sendo emergente e reermergente em algumas regiões. Alterações climáticas, fluxo populacional migratório, migração em razão de fome e guerra e alteração do ecossistema causada pelo homem, contribuem para a expansão da doença.

O espectro de manifestação clínica varia desde a forma assintomática até a doença plenamente manifesta, com intenso comprometimento de órgãos ricos em células do sistema fagocítico-mononuclear que pode ser fatal, se não tratada. O controle da transmissão ao homem se faz por redução da população de vetores, eliminação de hospedeiros domésticos infectados e diagnóstico e tratamento precoces do homem doente.

B) ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA

O agente etiológico da leishmaniose visceral são protozoários do complexo Leishmania donovani da ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae, género Leishmania, subgênero Leishmania e diferentes espécies causam a doença em diferentes regiões: na índia e no leste da África é causada pela. Leishmania (Leishmania) donovani; na China, Ásia Central e nos países do Mediterrâneo na Europa e na África pela Leishmania (Leishmania) infantum e na América Latina pela Leishmania (Leishmania) chagasi.

Durante o ciclo biológico, leishmânias apresentam-se sob duas formas distintas morfologicamente:

• Forma alongada com flagelo externo, denominada promastigota, que se localiza no tubo digestivo do inseto vetor onde evolui para promastigota metacíclica, altamente infectiva.
• Forma arredondada e sem flagelo externo, denominada amastigota que se replica no interior de macrófagos do hospedeiro vertebrado.

Os vetores da Leishmania são insetos flebotomíneos.

No Velho Mundo, o vetor é do subgênero Phlebotomus e no Novo Mundo, do subgênero Lutzomyia.

No Brasil, a principal espécie envolvida na transmissão da Leishmania (L.) chagasi é a Lutzomyia longipalpis, conhecido popularmente como mosquito palha, birigui, cangalhinha entre outros. Essa espécie está distribuída em praticamente toda a extensão territorial do Brasil, ausente somente na região sul. Ao longo dos anos, a Lutzomyia adaptou-se ao ambiente rural, peridomiciliar e domiciliar e às variações de temperatura. Recentemente, uma outra espécie de Lutzomyia foi implicada no surto de leishmaniose visceral em Corumbá (MS), a Lutzomyia cruzi.
Lutzomyia evolui em quatro estágios, durante o ciclo biológico: ovo, larva, pupa e adulto. As características do solo, quando rico em matéria orgânica e úmido, é extremamente favorável ao desenvolvimento do inseto. Quando na fase adulta, o inseto possui autonomia de voo limitada e sobrevoam sempre próximo ao solo. Tem hábito crepuscular e noturno, principalmente em locais onde há fonte de alimento para as fêmeas (galinheiros, pocilgas e no peri e intradomicílio), que utilizam os nutrientes do sangue para o desenvolvimento do ovo.
No Brasil, vários reservatórios estão implicados no ciclo de transmissão da Leishmania (L.) chagasi.

  1. No ambiente silvestre, os principais reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e marsupiais, como o gambá (Didelphis albiventris).
  2. No peridomicílio, o principal reservatório é o cão (Canis familiaris), sendo este a principal fonte de infecção e transmissão da Leishmania (L.) chagasi no Brasil, não havendo predileção por nenhuma raça. Os cães infectados podem ou não desenvolver quadro de doença, cujos sinais são: baixo peso, eriçamento e queda de pêlos, nódulos ou ulcerações (bordos das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, cegueira e morte. O reconhecimento das manifestações clínicas destes reservatórios é importante para adoção de medidas de controle. Os canídeos apresentam intenso parasitismo cutâneo, o que permite uma fácil infecção do mosquito, e, por este fato, são os mais importantes elos na manutenção da cadeia epidemiológica.
  3. O homem também pode ser fonte de infecção, principalmente quando o Calazar incide sob a forma de epidemia.

A transmissão do parasito ocorre quando fêmeas de mosquitos flebotomíneos infectadas com Leishmania, ao picar o homem no ato do repasto sanguíneo, inoculam promastigotas na pele. Essas formas são fagocitadas pêlos macrófagos e diferenciam-se em amastigotas. Dentro dessas células elas se replicam e, quando de um novo repasto sanguíneo, são deglutidas junto com o sangue e atingem o tubo digestivo do inseto vetor, diferenciam-se em promastigotas e assim perpetuam o seu ciclo biológico.

Além da forma vetorial de transmissão que é a principal, pode ocorrer transmissão congénita e transfusional sanguínea e mais recentemente transmissão por seringa contaminada entre usuários de drogas intravenosas na população de infectados pelo vírus da imunodefíciência humana.

Nas Américas, a Leishmania chagasi é encontrada desde os Estados Unidos (foco canino) até a Argentina. No Brasil, é uma doença endêmica, mas ocorrem surtos com alguma freqüência. Sua maior incidência encontra-se no Nordeste (92% dos casos). Doença inicialmente de distribuição rural, encontra-se em franca expansão para focos urbanos no Brasil. A letalidade chega a 10%.

A leishmaniose visceral é uma doença considerada negligenciada, pois 80% dos casos ocorrem em populações de baixa renda que sobrevivem com menos de dois dólares por dia.

A Organização Mundial da Saúde estima que 12 milhões de pessoas vivem em áreas de risco para leishmanioses, com cerca de 500.000 casos novos por ano de leishmaniose visceral. A doença está presente em quatro continentes (América Latina, África, Europa e Ásia) em 65 países, atingindo principalmente as regiões tropicais e subtropicais; 90% dos casos humanos ocorrem na índia, Sudão, Bangladesh, Nepal e Brasil.

No Brasil, a incidência da leishmaniose visceral oscila de forma cíclica, com picos a cada 5 anos. Até a década de 1990, os casos de leishmaniose visceral ocorriam principalmente na região nordeste do Brasil, que compreendia 90% dos casos, entretanto, a doença está expandindo para outras regiões principalmente Centro-Oeste e Sudeste, trazendo mudança na prevalência da leishmaniose visceral no Nordeste que esta atualmente com 72% dos casos notificados no Brasil. Outra mudança, que se observa, é a urbanização de uma doença, qne antes ocorria basicamente na zona rural atingindo cidades como São Luís (MA), Teresina (PI), Fortaleza (CE), Natal (RNie mais recentemente Belo Horizonte (MG), Palmas (TO), Campo Grande (MT), Araçatuba (SP) e Corumbá (MS). Essa mudança comportamental está intimamente ligada ao fluxo migratório, com introdução de hospedeiros infectados em que já há presença do vetor, desmatamento e alterações no ecossistema provocadas pelo homem.
A leishmaniose visceral acomete todas as faixas etárias. entretanto em torno de 90% dos casos ocorrem na infância, principalmente na população com nível sócio-econômico baixo. Além disso, desnutrição, imunossupressão relacionada ao uso de drogas imunossupressoras, transplante de órgãos são condições que facilitam o desenvolvimento da doença.

Em gestantes, a leishmaniose visceral é um evento raro e pouco descrito, porém quando da ocorrência da mesma há risco de transmissão vertical e consequente desenvolvimento de doença congênita,
Recentemente, com o surgimento da síndrome da imuno-deficiência adquirida (AIDS) houve uma mudança no comportamento da leishmaniose visceral na região do Mediterrâneo (França, Portugal, Itália e Espanha), com aumento da incidência em pacientes com infecção pelo HIV e usuários de drogas ilícitas intravenosas. Nessa região, mais de 70% dos casos de leishmaniose visceral ocorrem em adultos com HIV/AIDS. Na população de pacientes com HIV/AIDS, 9% apresentaim co-infecção com Leishmania, com prevalência de 500 vezes maior do que na população não infectada pelo HIV.

C) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O período de incubação é em média de 2 a 3 meses, porém em pacientes com co-infecção pelo vírus HIV as manifestações clínicas podem aparecer vários anos após a ocorrência da transmissão.
Leishmaniose visceral é uma doença que se manifesta de várias formas no homem, apresentando característica espectral. A Leishmaniose Visceral é, primariamente, uma zoonose que afeta outros animais além do homem. Sua transmissão, inicialmente silvestre ou concentrada em pequenas localidades rurais, já está ocorrendo em centros urbanos. É um crescente problema de saúde pública no país, sendo uma endemia em franca expansão geográfica.

É também conhecida como Calazar, Esplenomegalia Tropical, Febre Dundum.

É uma doença crônica, sistêmica, caracterizada por febre de longa duração que, quando não tratada, evolui para óbito, em 1-2 anos após o início da sintomatologia.

Período de Transmissibilidade

Não ocorre transmissão direta de pessoa a pessoa. O homem pode transmitir a doença através de insetos transmissores, na condição conhecida como Leishmaniose dérmica pós-calazar. A principal transmissão se faz a partir dos reservatórios animais enquanto persistir o parasitismo na pele ou sangue circulante.


Manifesta-se sob três formas clínicas distintas:

  1. Inaparente: paciente com sorologia (+) ou teste de leishmanina (+) ou encontro de parasito em tecidos, sem sintomatologia.
  2. Clássica: febre, astenia, adinamia, anorexia, caquexia e hepatoesplenomegalia acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez, conseqüência de severa anemia. Observa-se queda de cabelos, crescimento dos cílios e edema de MMII. Fenômenos hemorrágicos: gengivorragias, epistaxes, equimoses e petéquias. As mulheres freqüentemente apresentam amenorréia. A puberdade é atrasada em adolescentes e o crescimento ß em crianças. Laboratório: anemia, leucopenia, plaquetopenia, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia.
  3. Oligossintomática: a febre é ß ou ausente, a hepatomegalia está presente, esplenomegalia quando detectada é discreta. Observa-se adinamia. Ausência de hemorragias e caquexia.
  4. Aguda: início abrupto ou insidioso. Na maioria dos casos, a febre é o 1° sintoma, podendo ser alta e contínua ou intermitente, com remissões. Observa-se hepatoesplenomegalia, adinamia, baixo peso e hemorragias. Ocorre anemia com hiperglobulinemia.

As manifestações da Leishmaniose Visceral refletem o equilíbrio entre a multiplicação dos parasitos nas células do sistema fagocítico mononuclear, a resposta imunitária do indivíduo e as alterações degenerativas resultantes desse processo. Desse modo, observa-se que muitos dos infectados apresentam forma inaparente da doença, e que o número de casos graves é relativamente pequeno em relação ao de infectados. Classificação do Calazar:

Os pacientes com Calazar, têm como causa de óbito as hemorragias e infecções associadas em virtude da debilidade física e imunológica.

Diagnóstico Diferencial
Salmonelose de curso prolongado (associação esquistossomose/salmonela), cujas manifestações se superpõem ao quadro da Leishmaniose Visceral. Em muitas situações, esse Dx diferencial só pode ser concluído através de provas laboratoriais, já que as áreas endêmicas se superpõem em grandes faixas do território brasileiro. Outros: malária, brucelose, febre tifóide, esquistossomose hepatoesplênica, doença de Chagas aguda, linfoma, MM.

Complicações
As complicações mais freqüentes são:

    • pleuropulmonares, precedidas de bronquites
    • intestinais
    • hemorragias gengivais
    • traqueobronquites agudas
    • anemia aguda na fase adiantada da doença, podendo levar o doente ao óbito

Por vezes, há associação com infecções bacterianas. No Sudão, na Etiópia e principalmente na índia, encontra-se ainda a leishmaniose dérmica pós-calazar, que se manifesta após a cura da doença com o tratamento e é caracterizada por lesões cutâneas com presença do parasito.

Na forma plenamente manifesta, por sua vez, identificam-se três períodos distintos:

  1. Período inicial, também denominada período agudo, acompanha-se de febre diária com duração de 15 a 21 dias e estado geral preservado; frequentemente evidencia-se ainda hepatosplenomegalia e anemia discretas.
  2. Período de estado, subsequente, caracteriza-se por manifestações clínicas exacerbadas, com perda de peso, febrediária, palidez cutaneomucosa importante, diarreia, anorexia, adinamia, astenia, edema de membros inferiores, tosse e algumas vezes epistaxe, além de hepatosplenomegalia pronunciada com baço maior que o fígado
  3. Período final, em pacientes não tratados, com hepatosplenomegalia proeminente, evolui para óbito com fenómenos hemorrágicos importantes como hemorragia digestiva alta ou baixa. Infecções bacterianas associadas, edema importante, às vezes anasarca e anemia intensa com edema pulmonar secundário também contribuem para a mortalidade.

Em pacientes imunossuprimidos e principalmente naqueles com síndrome da imunodeficiência adquirida, descrevem-se manifestações clínicas não usuais com comprometimento de trato gastrointestinal, pulmão e pleura, porém a tríade caracterizada por pancitopenia, hepatomegalia e esplenomegalia está também presente e preponderante nesses pacientes. Na co-infecção Leishmania/HiV, a recidiva é mais comum e apresenta maior letalidade.

D) PATOLOGIA

Na leishmaniose visceral, no homem, ocorrem alterações patológicas nos vários órgãos, principalmente naqueles ricos em células do sistema fagocítico mononuclear, como o baço e o fígado. No baço observa-se hiperplasia e hipertrofia das células do sistema fagocítico mononuclear, que são parasitadas por amastigotas, acompanhadas de depleção de linfócitos e infiltração de plasmócitos e ainda eventuais focos de amiloidose _ polpa branca ou nos sinusóides. No fígado, as alterações anatomopatológicas são variadas e classificadas em padrões distinctos:

padrão típico ou clássico, onde se observa hiperplasia, hipertrofia de células de Küpffer que contêm amastigotas e infiltrado linfoplasmocitário focal intralobular e nos espaços portais:

padrão nodular, com hipertrofia e hiperplasia de células de Küpffer e formação de agregados de células mononucleares macrófagos, plasmócitos e linfócitos) com pequeno número: amastigotas fagocitadas; padrão fibrogênico com discreto infiltrado inflamatório mononuclear portal e intralobular, focais múltiplos de fibrose intralobular, hipertrofia e hiperplasia, células de Küpffer com raras amastigotas. Cirrose hepática (cirrose de Rogers) é quase inexistente no Brasil, mas, ocorre em frequência no calazar indiano. No estudo do fígado à microscopia eletrônica de transmissão, observa-se grande alargamento do espaço de Disse.

Outros órgãos são também afetados, como pulmão e rim.

PULMÃO:

Oserva-se pneumonia intersticial, multifocal, caracterizada por espessamento dos septos alveolares por macrófagos, leucócitos, plasmócitos e células intersticiais com inclusões lipídicas e congestão de capilares septais e edema discreto.

RIM:

Dentre os órgãos afetados, o rim é o mais estudado. No homem, as alterações glomerulares encontradas foram:

  1. glomerulosclerose
  2. proliferação de células mesangiais
  3. glomerulonefrite de alterações mínimas
  4. nefrite intersticial é a lesão predominante

Como no pulmão, não se encontram parasites integros, mas sim, antígenos de leishmânia que são detectados por técnicas imunoistoquímicas. Considera-se que a lesão é mediada imunologicamente e atribui-se, classicamente, à deposição de imunocomplexos. No entanto, evidências mais recentes, como a leishmaniose visceral canina e no modelo de hamsters, apontam a participação de imunoglobulinas e de células T, principalmente CD4+, sequencialmente, na imunopatogênese e na glomerulonefrite.
O achado de leishmânia no intestino delgado era conhecido por relatos esporádicos de pacientes, porém, atualmente constata-se a presença de grande quantidade de amastigotas em biópsias do intestino em casos de co-infecção HlV/Leishmania.

IMUNIDADE E IMUNOPATOLOGIA NA LEISHMANIOSE VISCERAL

Tanto a imunidade inespecífica quanto a específica são importantes para o controle ou progressão da infecção.

A suscetibilidade é universal.

Entretanto, a incidência é maior em crianças.

Existe resposta humoral detectada através de anticorpos circulantes. O Calazar é uma infecção intracelular, cujo parasitismo se faz presente nas células do sistema fagocitário mononuclear, com supressão específica da imunidade mediada por células, que permite a difusão e a multiplicação do parasitismo. Só uma pequena parcela de indivíduos infectados desenvolve sintomatologia da doença.

A infecção, que regride espontaneamente, é seguida de imunidade duradoura que requer a presença de antígenos, de onde se conclui que as leishmanias estão presentes no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infecção inicial. Esta hipótese está apoiada no fato de que indivíduos imunossuprimidos podem apresentar Calazar muito além do período de incubação.

A reação do hospedeiro inicia-se no momento em que o inseto inocula o parasito na pele do hospedeiro, onde a maioria das promastigotas inoculadas é destruída por elementos inespecíficos de defesa do hospedeiro.

No entanto, ocorre progressão da infecção com proliferação em macrófagos, eventualmente, porque o parasito tem capacidade de evadir-se desses mecanismos e de reverter, em muitas situações, a seu favor, os efeitos desses elementos.

Leucócitos polimorfonucleares neutrófilos e eosinófilos, com a geração de produtos reativos de oxigénio, principalmente peróxido de hidrogénio, destroem leishmânia, porém, o parasito induz inibição desse mecanismo; além disso, a morte por apoptose desses neutrófilos parasitados é retardada, possibilitando a transmissão do parasito intracelular (que dessa forma fica protegido do ataque de outros elementos extracelulares) ao macrófago quando este fagocita a célula parasitada.

Moléculas da superfície de leishmânia ativam o sistema complemento e gera o componente lítico, o complexo de ataque de membrana C5b-C9, com potencial de destruição de parasites extracelulares. No entanto, algumas moléculas de superfície do parasito inibem essa ativação ou tornam as promastigotas na fase infectiva mais resistentes à lise por modificações estruturais nas moléculas de lipofosfoglicano (LPG) e glicoproteína de massa molecular 63 (gp63).

No processo de ativação do complemento geram-se ainda os fragmentos C3b e C3bi, que se depositam na superfície de promastigotas na fase infectiva e se ligam aos receptores complement receptor l (CRI) e CR3, respectivamente, de macrófagos.

O parasito pode ser fagocitado ligando-se a diferentes moléculas na superfície de macrófago, mas, quando é internalizado, utilizando-se dos receptores CRI e CR3, há inibição da geração de produtos reativos de oxigénio dessas células.
Alguns dados implicam as células natural killer (NK) no controle inicial da infecção, mas, além disso, pela sua capacidade de produção de interferon-gama (IFN-gama) contribuem para o desenvolvimento de resposta imune específica.
Na fase inicial da infecção, uma vez dentro do macrófago, é importante para a sobrevivência do parasito que esta célula não seja ativada eficientemente.

Um dos efeitos da infecção é a inibição da produção de citocinas pró-inflamatórias como IL-1 e IL-12. Há também fatores de crescimento que concorrem nesta fase. O fator estimulador de colónias de macrófagos-granulócitos-(GM-CSF, granulocyte monocyte colony stimulating factor) favorece em determinadas circunstâncias o parasito na infecção e em outras, atua como efetor leishmanicida.

O fator de crescimento transformador beta (TGF-beta, transforming growth factor beta) age como inativador de macrófagos, inibindo a produção de óxido nítrico, outro fator leishmanicida. Outro fator de crescimento conhecido como fator de crescimento semelhante à insulina tipo l (IGF-1, insulin-like growth factor 1), exerce efeito diretamente sobre Leishmânia favorecendo a proliferação, mas também inativando o macrófago por mecanismos diversos.

Nas leishmanioses, em geral, a resposta imune celular é considerada a mais importante, tanto na resistência quanto na suscetibilidade. Os estudos são abundantes em modelos experimentais, principalmente murinos. Na leishmaniose cutânea experimental em camundongos isogênicos infectados por Leishmânia (L.) major foi estabelecido um paradigma, vinculando:

  1. a subpopulação de linfócitos T CD4+, produzindo principalmente IFN-gama (denominada T helper 1 = Th 1) à resistência
  2. T CD4+ , produzindo principalmente IL-4 e IL-10 (denominada T helper 2 = Th2) à suscetibilidade.

Nesse modelo, a população de linfócitos T CD8+ tem também papel comprovado na resistência. Quanto às citocinas envolvidas, a importância de IFN-gama é reforçada no mecanismo de resistência, tanto como ativador eficiente de macrófagos, quanto como fator que direciona a diferenciação de linfócitos T CD4+ não diferenciados (denominado T helper O = ThO) para Th l, com a participação da interleucina (IL)-12 e células NK. Por outro lado, IL-4, IL-13 e IL-10 estão ligadas à suscetibilidade ou manutenção da infecção e envolve a participação de células T regulatórias CD4+ CD25+.

Nos outros modelos de leishmanioses, no entanto, tanto na cutânea causadas por outras espécies de Leishmania como na visceral, observam-se diferenças marcantes quanto à participação de diferentes populações de células e citocinas.

No modelo murino de leishmaniose visceral, a resistência envolve tanto células T CD4+ quanto T CD8+ e as citocinas IL-2, IFN-gama e IL-12, esta última num mecanismo independente de IFN-gama e a suscetibilidade envolve IL-10, mas não IL-4.

Em animais imunes, após o controle da infecção inicial, quando reinfectados, os elementos implicados na resistência são diferentes e são células T CD8+ e IL-2.
A resposta imune humoral, menos estudada nas leishmanioses, vem sendo considerada atualmente como fator importante na suscetibilidade à infecção. A participação de imunoglobulinas seria pela opsonização de amastigotas que, ao serem fagocitadas por macrófagos, levaria à inativação dessas células com a participação de IL-10.
Como na doença ativa, ocorre imunossupressão, pouco se conhecendo do mecanismo imuneprotetor no homem. Parâmetros da resposta imune celular, linfócitos T CD8+ produzindo IFN-gama e intradermorreação de Montenegro positiva, são tidos como importantes na proteção, porém, sugere-se cada vez mais os anticorpos como elemento importante na suscetibilidade à infecção.

Na fase ativa da doença plenamente manifesta, ocorre imunossupressão, que tem causa multifatorial:

  1. redução do número de células T circulantes
  2. depleção de linfócitos em áreas T dependentes de linfonodos e de baço
  3. alterações comprometendo a apresentação de antígeno com diminuição da expressão de moléculas do complexo principal de histocompatibilidade da classe II
  4. supressão mediada por células
  5. fatores séricos supressores
  6. modulação da produção de citocinas

Há dados aparentemente controversos em relação à produção de IFN-gama, porém, este parece ser produzido nos órgãos linfóides, mas, não detectado em cultura de células do sangue periférico de pacientes. O papel de IL-4 na supressão não é claro, mas, o de IL-10 parece mais consistente, sendo esta produzida pela célula T CD8+ supressora.

A supressão na doença ativa não parece ser uma anergia propriamente dita, mas, uma resposta imune que não ativa o mecanismo leishmanicida do macrófago, mas, ativa também os linfócitos T CD4+ que promovem ativação policlonal de linfócitos B com consequente hipergamaglobulinemia.

E) EXAMES COMPLEMENTARES

O diagnóstico da leishmaniose visceral é baseado em critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais.

Exames Laboratoriais Inespecificos

  • Alterações no hemograma e nas proteínas séricas são os principais achados laboratoriais inespecíficos da leishmaniose visceral.
  • Na fase ativa da doença pode ocorrer alteração das séries vermelha, branca e/ou plaquetária no hemograma, manifestada geralmente por pancitopenia.
  • As alterações bioquímicas são principalmente inversão da relação albumina/globulina, com hipoalbumina e hipergamaglobulinemia policlonal. Pode haver elevação moderada das transaminases séricas (AST, aspartato aminotransferase e ALT, alanina aminotransferase) com maior elevação da AST e ainda aumento de fosfatase alcalina sérica.

Exame Laboratorial Específico

A confirmação do diagnóstico da leishmaniose visceral ocorre pelo achado da leishmânia ou do antígeno do parasito em amostras de tecidos, por métodos conhecidos como diretos. Há, porém, métodos indiretos que sugerem o diagnóstico da doença leishmaniose visceral ou indicam a infecção atual em prévia pela leishmânia: sorologias para leishmanioses e intradermorreação de Montenegro.

Intradermorreação de Montenegro

Esse teste avalia a hipersensibilidade cutânea retardada a antígeno de leishmânia, um teste de resposta imune celular que indica contato do indivíduo com esse antígeno e não é indicativo de que a infecção seja atual.

Apresentam respostas positivas a esse teste, os indivíduos assintomáticos, oligossintomáticos ou após a cura da leishmaniose visceral.

Na fase ativa da forma clássica, a intradermorreação de Montenegro é negativa em razão de imunossupressão que se instala, portanto, é uma técnica sem valor diagnóstico nessa fase e forma da doença.

Sorologias para Leishmanioses

Testes sorológicos são considerados métodos indiretos e indicam contato com leishmânia, passado ou atual. Reação positiva em casos fortemente suspeitos de leishmaniose visceral, por dados epidemiológicos e clínico-laboratoriais, é um coadjuvante na ratificação do diagnóstico. Por indicar contato com o parasito, é uma ferramenta muito utilizada em inquéritos soroepidemiológicos. Em pacientes imunossuprimidos os métodos sorológicos têm baixa sensibilidade.

As principais técnicas utilizadas são a imunofluorescência indireta (IFI) e ensaio imunoabsorvenie ligado à enzima (ELISA), utilizando antígenos totais de leishmânia. Dependendo do padrão utilizado em cada laboratório, é considerada positiva a reação de IFI, quando o título for superior a 1:40 ou 1:80. No ELISA, o título de corte é mais variável, na dependência da padronização em cada laboratório.

Utiliza-se ainda o teste de aglutinação direta de leishmânias liofilizadas. principalmente nos locais onde há dificuldade de execução dos métodos descritos anteriormente, como nas áreas endémicas desprovidas de infra-estrutura laboratorial. Para este e outros testes, tendo como alvo indivíduos da área endémica, pela dificuldade na colheita e transporte do soro, utilizam-se muitas vezes amostras de sangue, colhidas por punção da polpa digital diretamente em papel de filtro, que podem ser assim remetidas para laboratórios para a realização dos testes sorológicos.

A utilização de antígenos recombinantes, como rK39 em ELISA ou por teste de imunocromatografia em papel (dipstick), torna-se cada vez mais frequente na prática atual, pois a sua reatividade está associada à atividade da doença.

Diagnóstico Parasitológico

O achado de Leishmânia constitui o principal método de diagnóstico etiológico.

Na prática clínica podem ser utilizadas amostras de linfonodo, baço, fígado, porém o mais utilizado é o material obtido de punção de medula óssea. No aspirado esplénico, a positividade atinge 90 a 95%, porém a sua prática é restrita em função de complicações que pode advir durante o procedimento, como sangramento.

Essas amostras são analisadas diretamente à microscopia óptica (pesquisa direta) ou podem ser processadas para cultivo de leishmânia ou inoculação em hamsters.

Pesquisa Direta

As amostras para exame direto são preparadas em lâminas com coloração apropriada e examinada à microscopia óptica. Esse método tem positividade em torno de 85%, quando se faz leitura de pelo menos 200 campos em cinco a seis lâminas.

Isolamento em Cultura

As amostras são semeadas em meio de cultura para o crescimento de leishmânia. O meio de cultura mais utilizado é o NNN (Novy, Neale e Nicolle), acrescido de meio líquido, como liver infusion triptose (LIT) ou de Schneider. As culturas são mantidas em estufas a 24 a 26°C e observadas à microscopia óptica semanalmente até a quarta semana. Esse procedimento é importante, quando não se detecta leishmânia por pesquisa direta devido principalmente ao número pequeno de parasitas nas amostras.

Inoculação em Animais

As amostras podem ser ainda inoculadas em hamsters, por via intraperitoneal, pois essa espécie animal é muito suscetível à infecção por leishmânias. A confirmação da existência de leishmânia nas amostras se faz, observando-se o desenvolvimento da doença no hamster. Por outro lado, leva-se um tempo longo até a confirmação da infecção e isolamento do parasito (em torno de l a 3 meses), o que dificulta o seu uso na rotina diagnostica.

Reação em Cadeia de Polimerase para Leishmânia

A utilização da biologia molecular como ferramenta diagnostica tem crescido ao longo dos anos. A sensibilidade da reação em cadeia de polimerase (PCR) para detecção de material genético de leishmânia em sangue periférico varia de 94 a 100%.

Entretanto, o diagnóstico por PCR apresenta ainda restrições paras seu uso na prática diária, em razão de falta de padronização do método, maior dificuldade de realização pela complexidade do método e, por isso, ainda restrito a centros de pesquisa.

F) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial depende da forma clínica de leishmaniose visceral.

Na forma assintomática, o diagnóstico diferencial é com doenças que apresentem quadro febril em indivíduos provenientes da zona endémica para leishmanioses.

Na forma oligossintomática ou clássica, o diagnóstico diferencial é com doenças que evoluem com febre e diferentes graus de hepatomegalia e/ou esplenomegalia, tais como esquistossomose mansônica na forma aguda e febre tifóide.

Em relação a essas patologias, a presença de citopenia, curso mais prolongado e ausência de dissociação entre a frequência do pulso e temperatura são fortes indicadores de leishmaniose visceral.

Em determinadas situações, brucelose, tuberculose, malária e mononucleose infecciosa devem ser também considerados no diagnóstico diferencial.

No entanto, algumas características clínicas servem para diferenciá-las da leishmaniose visceral: comprometimento pulmonar e/ou ganglionar na tuberculose;

  1. história epidemiológica de manipulação de animais
  2. uso de sangue e leite cru de bovinos na brucelose;
  3. quadro febril e história epidemiológica na malária

Endocardite infecciosa pode ainda simular leishmaniose visceral, pois pode apresentar-se com palidez cutânea, hepatosplenomegalia e febre associados, às vezes, a fenómenos hemorrágicos. Nessa patologia, porém, o tamanho do baço é geralmente menor e detecta-se a presença de sopro cardíaco pelo comprometimento de válvulas cardíacas. Doenças hematológicas malignas, tais como linfomas e leucemias crónicas, devem entrar no diagnóstico diferencial da leishmaniose visceral, principalmente quando não acompanhadas de leucocitose.

G) TRATAMENTO

As drogas de primeira escolha para o tratamento da leishmaniose visceral são os antimoniais pentavalentes apresentados em duas diferentes formulações: antimoniato de N-metil glucamina e estibogliconato de sódio. O mecanismo de ação não é totalmente conhecido, entretanto, o fármaco parece agir sobre amastigotas, inibindo a atividade glicolítica e a via oxidativa de ácidos graxos do seu metabolismo.

A dose preconizada é de 20mg/kg/dia do antimônio, administrada em ciclos de 20 a 40 dias e média de 28 dias, por infusão intravenosa ou injeção intramuscular.

Os efeitos colaterais variam de leve a grave;

a artralgia e a mialgia são os mais comuns.

A cardiotoxicidade caracterizada por alterações eletrocardiográficas de inversão do segmento ST, prolongamento do QTc e arritmia cardíaca grave, associada a insuficiência renal são as efeitos adversos mais graves, porém reversíveis após a suspensão da droga.

podem ocorrer ainda, elevações de transaminases e de amilase séricas.

Em gestante é contra-indicado o uso de antimoniais, tendo-se a anfotericina B como droga de primeira escolha.

A anfotericina B é a droga de segunda escolha no Brasil, reservando-se o seu uso para os casos de recidiva, falha de resposta inicial ao tratamento com antimonial pentavalente, quando da presença de sinais de toxicidade no uso destes e em gestantes.

O mecanismo de ação da anfotericina B é consequente à sua ligação ao ergosterol na membrana plasmática da leishmânia, determinando inibição do desenvolvimento do parasito, agindo tanto em amastigotas quanto promastigotas.

Há três diferentes formulações para uso:

  1. desoxicolato de anfotericina B;
  2. anfotericina B de dispersão coloidal
  3. anfotericina B de dispersão lipossomal

Todas as formulações para uso intravenoso, no entanto não há diferença de efetividade entre elas.

A dose da anfotericina B desoxicolato é de 1 mg/kg/dia, sendo a dose total para o tratamento de 15 a 20mg/kg de peso corpóreo. Os efeitos adversos mais frequentes são: flebite, náuseas, vómitos, comprometimento da função renal, hipopotassemia, hipomagnesemia.

Anfotericina B liposssomal é reservada para casos com comprometimento renal, utilizando-se a dose de 3 a 5mg/kg/dia administrada por 5 a 10 dias.

Miltefosina, inicialmente usada como antineoplásico, vem sendo utilizada recentemente no tratamento do calazar indiano. Com dose de 2,5mg/kg/dia, durante 28 dias, apresenta cura em torno de 95 a 97%. Os principais efeitos adversos são diarreia, vómitos e elevação de transaminases séricas. A principal vantagem dessa droga é sua via de administração, que é oral, entretanto, a mesma não é disponível no Brasil para uso em grande escala, além do fato de não se conhecer a efetividade sobre a espécie prevalente no nosso meio que é Leishmânia (L.) chagasi.

Pentamidina é fármaco de segunda linha no tratamento leishmaniose visceral (LV), entretanto graças ao potente efeito tóxico, tais como hipo ou hiperglicemia, podendo levar ao aparecimento de diabetes melito, seu uso é cada vez menos frequente.

Outros fármacos, como paramomicina e sitamaquine, estão sendo avaliados para uso no tratamento de leishmaniose visceral, porém necessitam de estudos mais aprofundados para determinar esquemas de administração, como definição da melhor dose, e tempo de tratamento necessário.

Nos pacientes com co-infecção HlV/leishmânia, o tratamento é o mesmo para os pacientes não infectados pelo HIV. A terapia com anti-retrovirais, se eficaz, será a melhor forma de controlar as recidivas frequentes nos pacientes com HIV/ AIDS.

Em algumas situações, é necessário o uso de profilaxia secundária com antimonial pentavalente ou anfotericina B.

ADJUVANTES:

O fator estimulador de colónia de granulócitos (G-CSF) é empregado no tratamento de leucopenia, quando esta atinge níveis que representam risco significativo ao paciente e quando vem associada a infecções bacterianas ou que não respondam adequadamente a terapêutica específica. A dose utilizada é de 3 a 5(ig/kg/dia por via subcutânea, uma vez ao dia, por 3 a 5 dias.

CRITÉRIO DE CURA NA LEISHMANIOSE VISCERAL

Os critérios de cura da leishmaniose visceral são primordialmente clínicos.

  • A febre tende a desaparecer em torno do quinto dia de tratamento,
  • posteriormente melhora o estado geral com redução da esplenomegalia, que chega a 50% até o final do tratamento.
  • Os parâmetros laboratoriais tendem a apresentar reversão, caminhando para a normalidade, a partir de 2 semanas de tratamento, com melhora inicial na leucopenia e na anemia.

H) CONTROLE DA LEISHMANIOSE VISCERAL

O controle da transmissão da leishmaniose visceral embasa-se em ações que atuam

  • no inseto vetor, A luta antivetorial é um dos principais pilares com aplicação de inseticidas e uso de barreiras físicas para impedir o acesso de vetores, como mosquiteiros, em áreas com transmissão de leishmânia.
  • no hospedeiro vertebrado: a identificação de hospedeiros vertebrados (principalmente cães) doentes ou infectados e eliminação dos mesmos.
  • no diagnóstico e tratamento precoces dos casos humanos. O diagnóstico e tratamento precoces dos casos humanos fazem parte do controle da doença com diminuição da morbimortalidade

Todas essas formas de controle, no entanto, não têm sido eficazes no controle da epidemia.

Vacinas são uma das ferramentas utilizadas e almejadas no combate a várias doenças causadas por patógenos infecciosos, inclusive contra leishmanioses.

A grande maioria das pesquisas de vacina contra leishmanioses visa à forma tegumentar da doença.

No passado, a partir da observação de que indivíduos curados de leishmanioses cutânea e visceral tornavam-se imunes a nova infecção por Leishmânia, praticou-se no Velho Mundo a utilização de parasito vivo injetado em locais não expostos para imunizar os indivíduos para prevenir lesões por infecção natural em locais inconvenientes esteticamente, como a face, prática conhecida como leishmanização.

Os maiores avanços no desenvolvimento da vacina contra leishmanioses seguem essa linha utilizando parasito inteiro, passando pela utilização de parasites mortos, autoclavados, atenuados e mais recentemente associados a adjuvantes.

No Brasil, desenvolveu-se o produto LeishmacinPRP, com base no antígeno total de Leishmânia (L.) amazonensis, que foi testado na população de zona endémica para leishmaniose tegumentar, porém, sem resultado promissor.

Nos últimos tempos, outra corrente de desenvolvimento de vacina vem tomando impulso, a de utilização de antígenos definidos e moléculas isoladas como imunógeno.

Na sequência, imunização com DNA correspondente a molécula imunogênica do parasito também vem sendo testada.

Na leishmaniose visceral, as pesquisas de vacinas no homem seguem na mesma direção, porém são mais tímidas as conquistas.

As pesquisas avançam mais enfocando o reservatório peridoméstico, o cão, no intuito de barrar o desenvolvimento da infecção nesse animal e, dessa forma, interferir na cadeia de transmissão da L. (L.) chagasi. No Brasil, está em teste uma vacina para uso em cães, de complexo glicoprotéico fucose-mannose ligand (FML) de promastigotas de Leishmânia donovani associado à adjuvante saponina, com resultados promissores.

Um dos problemas a ser considerado no desenvolvimento de vacina contra leishmaniose é o fato de que os candidatos a vacinas até hoje desenvolvidas, sejam aqueles de parasitas vivos, mortos ou atenuados, de antígeno total de leishmânia ou ainda frações antigênicas candidatas à vacina, todos provenientes da forma promastigota, enquanto a forma presente no hospedeiro e responsável pela patologia é a forma amastigota, o que talvez implique no não desenvolvimento pleno de proteção à infecção.

Notificação
        A Leishmaniose Visceral é uma DNO.

Investigação Epidemiológica
Havendo notificação de casos de Calazar, deve-se proceder imediatamente à investigação epidemiológica, procurando definir os seguintes aspectos:

    • Se a área é endêmica, procurar verificar se as medidas de controle estão sendo adotadas. Se for um novo foco, comunicar imediatamente e iniciar as medidas de controle pertinentes.
    • Iniciar busca ativa de casos visando a delimitação da magnitude do evento.
    • Verificar se o caso é importado ou autóctone.
    • Acompanhar a adoção das medidas de controle seguindo os dados da população canina infectada, existência de reservatórios silvestres, densidade da população de vetores.
    • Acompanhar a letalidade.

Definição de Caso

    • Suspeito: é todo indivíduo proveniente de área endêmica ou áreas de surto, com febre há mais de 2 semanas, com ou sem outras manifestações da doença.
    • Confirmado: paciente com exame sorológico ou parasitológico (+) com ou sem manifestações clínicas.

Medidas de Controle
As medidas de controle da leishmaniose visceral visam a eliminação dos cães infectados, ß flebótomos, Dx e tratamento precoce dos casos.

    • Eliminação dos reservatórios: eliminação dos cães errantes e domésticos infectados é uma importante medida de prevenção da leishmaniose visceral. Os cães têm sido eliminados após o Dx em larga escala, nas áreas endêmicas. Os errantes e aqueles clinicamente suspeitos podem ser eliminados sem realização prévia de sorologia.
    • Antivetorial: a borrifação com inseticidas deverá ser efetuada em todas as residências com casos humanos ou caninos autóctones.
    • Tratamento: Secundariamente, pode haver também um efeito controlador de possíveis fontes humanas de infecção.

BIBLIOGRAFIA

  1. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: Manual de Controle da Leishmaniose Tegumentar Americana - Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde 5ª Edição (revisada) - 2000

  2. ANTONIO CARLOS LOPES - TRATADO DE CLINICA MEDICA - Volume III, pp 4114-4126 - Editura ROCA 2006