A DOENÇA LUPICA

SAIR



 

DEFINIÇÃO

O Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, multissistêmica, de causa desconhecida, que evolui com manifestações clínicas polimórficas, com períodos de exacerbações e remissões, e de natureza auto-imune.

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é considerada como o protótipo de uma doença auto-imune.

LUPUS, do latim, significa lesão semelhante à mordida de lobo (XVII).

EPIDEMIOLOGIA:

Sexo: há um nítido predomínio no sexo feminino (9:1); este predomínio é menos evidente na infância e nos idosos. Em mulheres, incide, principalmente, entre 15 e 40 anos de idade, com média de idade de 30 anos, por ocasião do diagnóstico. Tem distribuição universal, entretanto, parece ser mais freqüente nas raças não caucasianas

Idade: entre a 2ª e 4ª década.

Distribuição Étnica: ocorre em todas as raças, sendo mais freqüente em negros que em brancos.

A prevalência na população é estimada em um caso para 2.000 a 10.000 habitantes.

A FISIOPATOLOGIA

Sua patogenia deve-se principalmente às lesões teciduais provocadas por reações imunológicas, com formação de complexos Ag-Ac e fixação de complemento, além da citotoxicidade mediada por anticorpos (Ac anti-hemáceas, antiplaquetas, antilinfócitos etc.). Alterações no sistema de regulação de diversas citocinas e de função de macrófagos, monócitos e céluas NK tem sido descritas, mas, o papel da imunidade celular na patogênese do LES ainda não está bem estabelecida.

Normalmente , o sistema imunológico produz proteínas chamadas “anticorpos”, cuja função é proteger o organismo das eventuais agressões (vírus, bactérias, céls. cancerígenas, etc.Estes agentes agressores, capazes de determinar a produção de anticorpos, são chamados de “antígenos”.

Em uma desordem imunológica, o sistema imunológico defensivo perde sua habilidade de diferenciar entre antígenos e suas próprias células e passa a direcionar anticorpos contra o próprio organismo. O sistema imunológico passa então a direcionar anticorpos contra si mesmo – “auto–anticorpos”.

Os auto-anticorpos acabam reagindo com elementos do próprio organismo formando “complexos imunológicos”.Esses complexos imunológicos crescem nos diversos tecidos, causando todo tipo de lesões, como inflamação, danos teciduais e dor.

O sistema imunológico ataca e destrói tecidos do corpo “pensando” que eles são estranhos. Ocorre uma diminuição da atuação do T supressor, ou uma intensa estimulação do T auxiliar.

ETIOLOGIA

Sua etiologia é multifatorial. Provavelmente a interação entre diferentes fatores como o genético, infeccioso, imunológico, hormonal e ambiental levam ao desencadeamento da doença.:

A — Fatores genéticos

Em modelos animais, a existência de linhagens de camundongos que espontaneamente desenvolvem doença autoimune semelhante ao LES humano, sugere participação genética.

Fortes argumentos a favor da participação genética na etiologia do LES:

  • a agregação familial da doença
  • a presença de anticorpos antinucleares em consangüíneos de pacientes lúpicos
  • a associação com alguns antígenos de histocompatibilidade como o HLA, DR2 e DR3
  • a maior concordância para a doença observada em gêmeos homozigotos (29%) quando comparada aos heterozigotos (12%)
  • a associação de LES com defeitos genéticos como deficiência de componentes do complemento

Embora seja conhecida por ocorrer dentro de famílias, não houve ainda identificação de um gene como responsável;

  • apenas 10% dos LES, vão ter um parente próximo (pai ou irmão), que já tenha ou venha a desenvolver a doença;
  • apenas 5% de filhos de LES vão desenvolver o lupus, porém é comum em gêmeos idênticos;
  • HLA: está associado com HLA-DR2 e HLA-DR3.

B — Fatores infecciosos

Algumas evidências indiretas da possível participação de vírus na patogênese do LES incluem alterações clínicas, imunológicas e patológicas que pacientes com LES compartilham com algumas síndromes virais bem caracterizadas em humanos, como a infecção por citomegalovírus e vírus Epstein-Barr.

A  caracterização de produtos solúveis de algumas bactérias e micoplasmas com capacidade de alterar a função imune, tem levantado a hipótese da participação de superantígenos microbianos na patogênese do LES. Contudo, até o momento não temos nenhuma evidência direta da participação de um agente infeccioso na etiopatogenia do LES.

C — Fatores imunológicos

Há uma incontestável hiperreatividade humoral dada pela presença de vários auto-anticorpos, títulos elevados de anticorpos contra antígenos estranhos e presença de hipergamaglobulinemia. Especula-se que a existência de determinantes antigênicos, comuns entre antígenos virais e antígenos nucleares (mimetismo molecular), possa explicar o aparecimento de alguns auto-anticorpos.

Por outro lado, a manutenção de uma resposta imune auto-agressiva é facilitada por alteração na função supressora e liberação da resposta humoral. Desconhecemos ainda quais dos múltiplos defeitos imunológicos são fundamentais como causa da doença e quais os secundariamente induzidos. Embora a participação da imunidade humoral seja evidente, acredita-se também na participação da imunidade celular na patogênese do LES.

D — Fatores hormonais

A grande incidência da doença em mulheres em idade hormonalmente ativa e os estudos experimentais em alguns modelos animais sugerem a participação dos hormônios sexuais na etiopatogênese do LES

  • a testosterona parece ter função moduladora da resposta humoral, retardando a passagem da resposta anticórpica do tipo IgM para IgG,
  • os estrógenos ligam-se a receptores de linfócitos T supressores/citotóxicos inibindo sua atividade e levando à maior produção de anticorpos.
 

E — Fatores ambientais

Radiações ultravioleta e algumas drogas como a hidralazina, procainamida, hidantoinatos  são alguns exemplos da participação do meio ambiente no desencadeamento da doença.

F — Fatores psicológicos

Em alguns casos, o estresse psíquico parece participar no desencadeamento e nas reativações da doença.

TIPOS DE LUPUS

  1. Discóide
  2. Sistêmico
  3. Induzido por Drogas

Lupus Discóide: se limita à pele: inflamações cutâneas que aparecem na face, nuca e couro cabeludo. Aproximadamente 10% das pessoas com LD pode evoluir para a forma sistêmica

Lupus Sistêmico É mais grave que o Discóide; pode afetar quase todos os órgãos e sistemas do corpo.

    OBS: duas pessoas com LES não vão apresentar sintomas idênticos.

    Induzido por Drogas: como conseqüência do uso de certas drogas ou medicamentos. Os sintomas são similares aos da forma sistêmica;- drogas facilitadoras de desenvolver o Lupus:

As manifestações sistemicas:

  • poliartrite,
  • pleuropericardite,
  • acometimento renal
  • neurologico (excepcionalmente).

A diferença do lupus verdadeiro consta em ausência dos anticorpos anti-ADN dobro-catenario

DIAGNÓSTICO

  1. Detalhada entrevista
  2. Exame Clínico
  3. Exames Laboratoriais

A) EXAME CLINICO

"American College of Rheumatology“  estabeleceu em 1971 e revisou em 1982, 11 critérios que definem o quadro de Lupus. Estes critérios foram modificados em 1997.

Uma pessoa pode ter LES se 4 critérios destes 11 estiverem presentes:

  1. mancha "asa borboleta" (vermelhidão no nariz e face). Alterações dermatológicas ocorrem em cerca de 80% dos pacientes durante a evolução da doença. Lesões típicas como exantema em vespertílio aparecem em 50% e lesões do tipo discóide em 10%, entretanto, lesões menos características como erupções máculo-papulares ocorrem em 40% dos pacientes.
  2. lesões na pele: Outras lesões como vesículas, lesões urticariformes, psoriasiformes, discrômicas e purpúricas também podem ocorrer em menor freqüência.
  3. fotossensibilidade (lesões após a exposição de raios ultravioletas A e B) Fotossensibilidade ocorre em 46% e alopécia em 60%.
  4. úlceras orais (recorrentes na boca e nariz) Úlceras de mucosa nasal e palato são descritas em mais de 30% e refletem comprometimento de pequenas artérias.
  5. artrite (inflamação de duas ou mais juntas periféricas, com dor, inchaço ou fluído). Artralgia é referida em 90% e artrite não-erosiva em 80% dos pacientes, mas, artrite crônica clinicamente indistingüível da AR pode ocorrer em 5%. Mialgias são referidas em 30%, mas miosite importante é raramente descrita. O uso de corticóide por longo tempo (que muitas vezes é indispensável) pode provocar, em cerca de 5% dos pacientes, necrose em extremidade de ossos longos, principalmente fêmur. Tendinites ocorrem com freqüência e podem acompanhar as crises de artrite ou se manifestarem isoladamente. Regiões não habituais como tendão de Aquiles podem incomodar por bastante tempo. Poucas vezes há lesões graves.
  6. serosite (inflamação do revestimento do pulmão - pleura, e coração - pericárdio)
  7. alterações renais (presença de proteínas e sedimentos na urina).
    O comprometimento renal ao nível clínico e com estudo do  sedimento urinário são observados em 50%, contudo, no estudo histológico à microscopia eletrônica ou a imunofluorescências são notadas anormalidades renais em 100% dos casos.
    Clinicamente o comprometimento renal  pode se manifestar  por variável grau de edema, hipertensão arterial, urina espumosa e  oligúria. Na dependência da gravidade do acometimento, pode ser assintomática, sendo diagnosticado apenas através de exames do sedimento urinário, ou, apresentar franco quadro de insuficiência renal aguda. As glomerulonefrites proliferativas difusas quando não tratadas adequadamente, podem evoluir para insuficiência renal terminal.
  8. alterações neurológicas (anormalidades sem explicações) O acometimento do sistema nervoso central é referido em 15 a 30% dos pacientes, podendo se manifestar como convulsões, coma, psicoses e quadros cerebrais localizados. A cefaléia lúpica é mais freqüente, entretanto, em muitos casos fica difícil se excluir outras causas de cefaléia. Mono ou polineurites indicam comprometimento do sistema nervoso periférico, e mais raramente podem causar polirradiculoneurites e mielite transversa.
  9. anormalidades hematológicas (baixa contagem de células brancas - leucopenia, ou plaquetas - trombocitopenia, ou anemia causada por anticorpos contra células vermelhas - anemia hemolítica). O comprometimento hematológico ocorre em mais de 50%.
  10. anormalidades imunológicas - (células LE, ou anticorpos anti-DNA, ou anticorpos SM positivos, ou teste falso-positivo para sífilis)
  11. fator antinúcleo positivo (FAN)

A figura ilustra o eritema malar, que é uma lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo. Ao lado a pesquisa de célula LE característica do lúpus.

 

O quadro clínico é bastante polimórfico e as freqüências das manifestações aqui relatadas são as referidas durante a evolução da doença. As manifestações podem ser concomitantes ou sucessivas.  Tem evolução crônica, com períodos de atividade e remissões de durações variáveis. Habitualmente, há uma tendência das manifestações recorrerem nos surtos subseqüentes de atividade, entretanto, há muitas exceções a esta regra.

a) Sinais e sintomas gerais como febre, emagrecimento, adinamia e fadiga ocorrem em 60 a 80% dos casos em fase ativa da doença, podendo preceder outros acometimentos.

b) Comprometimento vascular ocorre em 30 a 40% dos pacientes em fase ativa da doença, ao longo da evolução. Fenômeno de Raynaud ocorre em 18 a 40% e pode preceder outros comprometimentos.

  • Vasculites cutâneas que se manifestam como pequenas pápulas purpúricas e pequenas áreas de infartos, principalmente em polpas digitais ocorrem em cerca de 35% dos pacientes com doença ativa e são devidos ao comprometimento de artérias de pequeno calibre, capilares e arteríolas.
  • Acometimento de artérias de médio calibre levando a úlceras isquêmicas e necrose de extremidades ocorrem em menos de 10%.

c) O coração pode ser  acometido nos seus três folhetos:

  1. A miocardite aparece ser mais freqüente do que diagnosticado clinicamente e pode ser grave e levar à insuficiência cardíaca ou causar mínimas alterações. Nos casos leves, é diagnosticado através de exames mais sensíveis como a ressonância nuclear magnética ou através de estudos necroscópicos.  Pode levar a diminuição de fração de ejeção, perda de elasticidade.Podeser confirmada utilisando a scintigrafia com Galio e biopsia endomiocardica. responde bem ao plasmaferese, corticoterapia em doses altas e imunodepressivos
  2. A pericardite aparece em até 50% dos pacientes, porém é sintomática em apenas 10% deles. Ela e corticosensivel e tem um prognostico bom
  3. O comprometimento endocárdico é menos freqüente,  tendo, como manifestações clínicas, discretas insuficiências valvares devido à endocardite verrucosa de Libman-Sacks, embora casos graves, que necessitaram cirurgias tenham sido descritos.
  4. Insuficiencia coronaria - induzida pela arterite inflamatoria, trombose (favorecida pelos anticorpos anti-fosfo-lipidicos, ateroesclerose precoce com aneurismas e estenoses focais, tambem e corticosensivel

d) O comprometimento pulmonar ocorre mais freqüentemente ao nível da pleura (45%) do que no parênquima (15%). As hemorragias pulmonares por vasculites são raras, porém,  de alta mortalidade.

e) Hepatomegalia ocorre em 30%, entretanto, raramente são encontradas alterações de função hepática. O comprometimento hepático deve ser diferenciado da hepatite crônica ativa e da esteatose hepática secundária aos corticosteróides. Esplenomegalias podem ser observados em 20%.

f) Poliadenomegalias ocorrem em 35 a 50% dos casos com doença ativa e geralmente regridem com a remissão da doença. Raramente, pode ocorrer infartamento ganglionar importante com necrose.

g) O acometimento de pâncreas (pancreatite), vasculites intestinais e de retina são menos freqüentemente relatados.

f) Tromboses venosas e arteriais de repetição associados ou não a perdas fetais de repetição e plaquetopenia caracterizam a síndrome do anticorpo antifosfolípides e está relacionada a anticoagulante lúpico e ou anticorpo anticardiolipina.

A FREQUENCIA DE VARIAS SINTOMAS DO LUPUS

  • artralgia - 95%
  • febre - 90%
  • artrite - 90%
  • manchas de pele - 74%
  • anemia - 71%
  • problemas renais -  50%
  • dores no peito - 45%
  • "asa borboleta" - 42%
  • fotossensibilidade - 30%
  • perda de cabelo - 27%
  • síndrome Raynaud -17%
  • distúrbios psíquicos - 15%
  • feridinhas na boca e nariz - 12%.

B) EXAMES SUBSIDIARIOS (LABORATORIAIS)

As provas para diagnosticar o lupus podem ser especificas e não especificas:

1) Provas inespecíficas

Alterações hematológicas geralmente ocorrem em fase ativa da doença. 

SERIE VERMELHA

  • Anemia leve a moderada, normocítica é regra geral.
  • Anemia hemolítica com teste de Coombs positivo é observado em somente 10% dos pacientes.
  • Hematócrito com valor 30% abaixo do normal, ocorre na metade dos pacientes com doença ativa.

SERIE BRANCA

  1. Leucopenia com menos de 4.000 células/mm3 ocorre em até 50% dos pacientes.
  2. Neutropenia e linfopenia são achados freqüentes.
  3. Leucocitose:
    • pode ser observada como resultado da corticoterapia
    • muito rara durante episódios de doença ativa.
    • Mais freqüentemente, sugere infecção associada, principalmente quando houver desvio para esquerda. 

SERIE PLAQUETAR

Contagem de plaquetas entre 100.000 e 150.000/mm3 é encontrada em 1/3 dos pacientes, mas, trombocitopenia grave, com plaquetas inferiores a 5.000/mm3 ocorre em 5% dos pacientes.

PLASMA

URINA:

Proteinúria maior que 0,5 g em 24 horas, cilindrúria anormal e/ou hematúria com disformismo eritrocitário caracterizam comprometimento renal.

A dosagem da creatinina e da depuração de creatinina é importante na monitorização da função renal.

2) Provas específicas de caráter imunológico

O LES é a doença auto-imune padrão que se caracteriza pela presença de:

a) células LE em 80% dos pacientes em atividades e 65% dos em remissão. Embora não seja específico, o encontro de células LE em alta porcentagem é muito sugestiva de LES;

b) anticorpos antinucleares em 95% dos pacientes em atividade e em 70% dos pacientes em remissão quando pesquisados pela imunofluorescência indireta, utilizando-se células HEp2 como substrato;

c) anticorpos anti-DNA nativo em 50% dos casos em atividade; sua presença é considerada marcador de doença, quando se faz a pesquisa por imunofluorescência indireta utilizando a Crithidia luciliae como substrato;

d) anticorpos anti-histona, ou anticorpos contra o complexo ácido desoxirribonucléico-histona em 70% dos pacientes — caracteristicamente, são  encontrados de forma isolada no  lúpus induzido por drogas;

e) anticorpos contra antígenos extraíveis do núcleo, não pertencentes ao grupo DNA-histona.

  • Anticorpo anti-Sm é marcador específico do LES, sendo encontrado em 30% dos pacientes.
  • Anticorpos anti-Ro/SS-A em 40%, 
  • anti-RNP em 45%  
  • anti-La/SS-B em 15% e não apresentam nenhuma especificidade.
  • Anticorpo anti-PCNA, embora específico para LES, somente é positivo em 3% dos casos

f) reações falso-positivas para sífilis (VDRL) em 25% dos pacientes sendo freqüentemente, mas nem sempre, associados com a presença de anticoagulante lúpico;

g) complemento sérico total (CH50) diminuido  ou indetectável, com diminuição das frações C2, C3 e C4, especialmente quando a doença está em atividade. O dosagem de Complemento: a dosagem de Complemento total (CH50) e das frações C3 e C4 são medidas, avaliando-se o envolvimento renal e atividade da doença.;

h) crioglobulinas em 11% dos pacientes, do tipo IgG-IgM, freqüentemente associadas a doença em atividade;

i) fator reumatóide em 20% dos casos;

j) presença de anticorpo anticardiolipina detectado pelo método da ELISA em cerca de 40% dos pacientes, principalmente em fase ativa da doença. Anticoagulante lúpico é positivo em cerca de 30% dos pacientes. Embora ambos os testes sirvam para detectar anticorpos antifosfolípideos, em cerca de um quarto dos pacientes não há concordância dos resultados para ambos os métodos nos mesmos indivíduos. ~

ATENÇÃO !!! Títulos de anticardiolipina constantemente altos mostraram maior correlação com manifestações trombóticas e/ou perdas fetais de repetição;

k) o estudo do líquido pleural ou pericárdico pode mostrar presença de células LE “in vivo”,  com aumento de celularidade às custas de polimorfonucleares (exsudato). Torna-se imprescindível este estudo nos casos em que se tenha que excluir infecção;

l) o líquido céfalo-raquidiano, nos comprometimentos do SNC,  pode ser normal ou hipercelular às custas de polimorfonucleares ou linfócitos,  habitualmente ocorre associadamente aumento de proteínas e de gamaglobulinas. A sorologia e a cultura podem ser fundamentais para exclusão de infecções.

C) HISTOPATOLOGIA

A biópsia de pele lesada mostra caracteristicamente degeneração hidrópica das células da junção dermo-epidérmica e infiltrado inflamatório linfoplasmocitário, principalmente perivascular. À imunofluorescência pode-se observar depósito de IgG, IgM e frações do complemento na junção dérmo-epidérmica na pele lesada e em menor freqüência em pele sã exposta ao sol;

COMPLICAÇÕES

Nefrite lúpica

Refere-se às alterações que ocorrem nos rins (inflamação) com o progredir da doença. Na biópsia, sempre vê depósitos nos glomérulos. Esses depósitos são imunocomplexos ( com IgG, IgM, IgA etc.)depositados nos glomérulos.
Esses imunocomplexos desencadeam uma reação inflamatória com ativação do complemento, liberação de mediadores químicos a infiltração de linfócitos, monócitos.
Sinais de nefrite lúpica - proteinúria, hematúria, cilindros hemáticos no EAS.
Na dosagem do complemento sérico, o C3,C4 e CH50 vão estar baixos.

Obs.: o paciente pode ter nefrite como manifestação inicial do LES, antes daquele sintomas clássicos.

Classificação da biópsia renal pela OMS:

ESTADIO I - normal -1/3 dos casos ficam sem acometimento renal. Normal sob todas as técnicas

ESTADIO II Glomerulonefrite mesangial

ESTADIO III Glomerulonefrite proliferativa segmentar focal - depósito de Imunocomplexo nas regiões subendoteliais e mesangiais (no M.E. < 50% dos glomérulos comprometidos);

Clinico: lupus sever, febril, com proteinuria e microhematuria, as vezes chega ate sindrome nefrotico e IR

Histologico: Proliferação segmentar focal + profliferação mesangial, depositos de IgG e C3 em todos os glomerulos, depositos eletrono-densos em: mesangio, membrana basal glomerular, subendotelial, subepitelial

Evolução: Se for corretamente tratada, evolui favoravelmente, se não, evolui ate o quarto estadio. Normalmente,a corticoterapia e suficiente.

As formas graves, associadas com retenção azotada ou com proteinuria importante tem que beneficiar direto de tratamento com imunosupressoras.

ESTADIO IV Glomerulonefrite difusa ( mais grave, e uma das mais frequentes) - há depósitos de I.C. nas regiões subendotelial, subepitelial e mesangial (> 50% dos glomérulos comprometidos);

Clinico: proteinuria importante - sindrome nefrotico sever, mais HTA e retenção azotada

Histologicamente: todos os glomerulos são acometidos, mais em graus diferentes:

Evolução: Corretamente tratada evolui favoravelmente. Precisa da associação corticoterapia+ imunodepressivas citostaticas desde o começo.

Prognostico bom se for tratada 80% sobrevivencia depois 5 anos.

ESTADIO V Glomerulonefrite  membranosa

Clinico - o sindrome nefrotico e muito complicado com hematuria e proteinuria

Histologia: espessamento da membrana basal glomerular, depositos de IgG e C3, ao longo da membrana basal e subepitelial

Corretamente tratada evolui favoravelmente (o tratamento e identico com aquilo da forma idiopatica)

ESTADIO V Glomerulonefrite esclerosante

E o estadio final da evolução renal, e normalmente precedida de glomerulonefrite proliferativa difuse, e não daquela membranosa. Os glomérulos estão praticamente todos hialinizados (transformados em bolas hialinas). Há atrofia tubular generalizada, notando-se ocasionalmente ainda túbulos hipertróficos (com luzes dilatadas), correspondentes aos raros néfrons ainda funcionantes. A atrofia tubular acompanha-se de fibrose intersticial e infiltrado inflamatório crônico de células redondas. Nota-se hiperplasia da íntima de pequenas artérias, que pode ser interpretada como secundária à diminuição do fluxo sanguíneo renal (por hialinização dos glomérulos). 

 

TRATAMENTO

O tratamento do lupus tem tres compartimentos principais, isto e:

  1. TRATAMENTO DAS LESÕES LOCAIS
  2. TRATAMENTO DAS LESÕES SISTEMICAS
  3. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES

I. TRATAMENTO DAS LESOES LOCAIS

A) AS LESOES CUTANEAS PRODUZIDAS PELA FOTOSENSIBILIDADE:

Podem ser prevenidas pela fotoproteção, mas tambem pode ser usado o ACIDO PARAAMINOBENZOICO, com efeito protetor e/ou curativo

B) AS LESOES CUTANEAS JA CONSTITUIDAS:

C) LESOES CUTANEAS DIFUSAS

São sensiveis especialmente ao tratamento com:

  • Antimalaricos de sintese: HIDROXICLOROQUINA 200 mg/dia. Em casos dificeis pode ser duplicada a dose de HIDROXICLOROQUINA ou adicionar a dose normal + QUINACRINA 50 - 100 mg/dia
  • Imunodepressivos: THALIDOMIDA imunodepressivo forte, mas tambem teratogeno, foi muito tempo proibido) - pode ser utilizado nos casos de resistencia a hidroxicloroquina e geralmente a todos os antimalaricos de sintese (parece que tem ate 80% eficacia). Reclama vigilancia neurologica e electromiografica, e tem que ser cuidadosamente aplicado, nos casos que não apresentam gravidez (extremamente teratogena)

II. TRATAMENTO DAS LESOES SISTEMICAS

O tratamento das formas moderadas e aquilo das formas agressivas difere um pouco.

A) AS FORMAS MODERADAS

1) TRATAMENTO COM A. I. N. E. S.

As artralgias, a artrite, mialgias, a febre + poliserosite reagem bem aos antiinflatorios neesteroidicos.

O tratamento minimo dura 3-4 semanas, a dose vai ser progressivamente diminuida ate a dose minima de manutenção - isto e, vamos diminuir a dose ate um nivel que garante a repressão das sintomas.

  • ASPIRINA 3-4 g/dia - em doses fracionadas e de preferencia em doses tamponadas, efervescentes ou em pó, para evitar os efeitos sobre a mucosa gastrica. Infelizmente a asprina pode produzir hepatocitolise em doses altas ou mesmo modificação da função glomerular (inibidor de PG). Sendo tambem antiagregante plaqueetario, eola e muito util no tratamento do sindrome anti-cardiolipinico
  • INDOMETACINA em dose de 100-150 mg/dia
  • IBUPROFENO 1000 mg/dia
  • FENILBUTAZONA e BUTAZOLIDINA são os mais eficientes, mas precisam de administrar com prudencia porque tem efeitos adversos maiores que os outros AINES (ulcerigenos, hepatocitolitico, e ate causar un sindrome "lupus-like"

2) TRATAMENTO COM ANTIMALARICOS DE SINTESE

Os antimalaricos de sintese são indicados especialmente no caso de lesão cutanea importante, mas tambem no caso de artrite lupica. Os vantagens - ação antitrombotica e o fato que podem ser adminstradas nas gravidas são escurecidos pelos efeitos adversos serias - toxicidade retiniana, rush cutaneo, miopatia e neuropatia. DESTE JEITO, O CONTROLE OFTALMOLOGICO E NEUROLOGICO BIANUALMENTE E OBRIGATORIO.

ATENÇÃO !A associação AINES + ANTIMALARICO e muito eficiente se for feita por 4 semanas. depois esse intervalo, ela tem que ser gradualmente diminuida.

3) CORTICOTERAPIA EM DOSES MEDIAS

E o terceiro degrau da terapia, caso que os AINES e os AMS não dão certo.

O que indica que não deu certo: persistencia da febre, artrite e serosite

PREDNISONA:

4) ANABOLIZANTES

Um dos mais usados e o DHEA (dihidroepiandrosteron) o que e um precursor natural da testosterona. Ele e usado as vezes em associação com os corticoesteroides para diminuir a dose deles.

B) AS FORMAS AGRESSIVAS

Quais são os sinais viscerais de agressividade do lupus?

  • acometimento renal com lesoes tipo III-IV (glomerulonefrite difusa e membranosa)
  • acometimento hematologico (anemia, purpura trombocitopenica)
  • acometimento cardiaco (miocardite e pericardite exsudativa)
  • acometimento neurologico
  • vasculite aguda (extremidades ou tubo digestivo)

I. CORTICOTERAPIA DE CHOQUE:

Dose de ataque: PREDNISON 1 mg/kilo/dia em 2-3 doses

  • caso de falha, podemos aumentar ate 2 mg/kilo/dia
  • caso que a dose ultrapassa de 100 mg/dia, e recomendavel administrar 50% desta dose em forma de hidrocortisone hemisuccinato
  • Vai reduzir a dose (administrando somente a dose matinal) somente se existir provas clinicas e paraclinicas de remissão (ausencia da febre, das errupçoes cutaneas, da poliserosite e das artropatias/baixo VSH, baixo nivel leucocitario, baixo clearance de creatinina)

Manutenção: a dose minima de Prednisona que garante a ausencia da sintomatologia - classico, uma dose dia sim, dia não, de manha. caso que no dia sem cortizone aparecer sintomas vai considerar a administração diaria

II. OS IMUNODEPRESSIVOS CITOTOXICOS

São representados pelos antimetabolitos (analogos puruinnicos tipo azathioprina) e citostaticos mesmo (agentes alquilantes - ciclofosfamida e clorambucil)

Aonde indicamos esse tipo de terapia:

 

E o segundo grau de tratamento no lupus grave:

  1. corticoresistencia
  2. glomerulonefrite proliferativa (diminui o risco de depreciação funcional renal, e também o risco de recaídas)
  3. ajuda a reduzir a dose de corticoides mais rapido

Infelizmente tem um monte de efeitos indesejaveis:

      1. insuficiencia medular
      2. insuficiencia gonadica irreversivel
      3. hepatotoxicidade (caso da azathioprina)
      4. toxicidade sobre a bexiga (vesicula urinaria) - a ciclofosfamida
      5. efeitos oncogenos e teratogenos (os citostaticos)

POSOLOGIA:

AZATHIOPRINA (Imuran): 2-3 mg/kilo/dia - e o tratamento menos toxico desta categoria

CICLOFOSFAMIDA: 2,5 mg/kilo/dia

    ATENÇÃO !!!

  1. a associação entre AZATHIOPRIN e CICLOFOSFAMIDA (50 mg/dia, cada um, via oral) combina a eficacia com a redução da toxicidade
  2. a administração ciclica, intermitenta, (pulsoterapia) de CICLOFOSFAMIDA (500 mg/mes, e. v. ) parece preferivel, associa obrigatorio com MESNA (protetor da vesicula urinaria) e hidratação para lavar a bexiga - pode ser repetido mensalmente durante 12 meses (em função de resposta renal e de tolerancia hematologica)

O PROTOCOLO MERCK:

50 ml soro fisiologico + 10 mg ONDANSETRON (NAUSEDRON) + 10 mg DEXAMETASONA

    DEPOIS:

250 ml soro fisiologico + 250 mg MESNA infusão e. v. em 60 minutos

DEPOIS:

250 ml soro fisiologico + 500 mg CICLOFOSFAMIDA infusão e. v. em 60 minutos

    DEPOIS 120 minutos:

250 ml soro fisiologico + 500 mg CICLOFOSFAMIDA infusão e. v. em 60 minutos

DEPOIS

250 ml soro fisiologico + 250 mg MESNA infusão e. v. em 60 minutos, paralelmente, na outra véia, 500 ml soro fisiologico (hidratação)

    PAUSA ATE DIA SEGUINTE 08,00 HORAS

ONDANSETRON 8 mg via oral

MESNA e um agente detoxifiante que protege avesica urinaria decistite hemorragia (o que aparece frequentemente no caso de tratamento comciclofosfamida)

ONDANSETRON e um antagonista de receptores 5-HT serotoninergicos com efeito anti-vomitivo (adjuvante em quimioterapia neoplasica

III. TERAPIAS ESPECIAIS

1) PLASMAFERESE - pode abaixar, temporariamente, a concentração de auto anticorpos, complexos imunoscirculantes e mediatores da inflamação

E indicado em caso de resistencia ao corticoterapia e imunodepressivos e nos casos graves, com complicações neurologicas, cardiacas, hematologicas ou renais.

Tecnicamente, trata-se da extração de 40 ml/kilo de plasma/sessão e esta substituida com albumina 5%. Uma sessão demora 1-2 dias

2) IRRADIAÇÃO LINFOIDE TOTAL - e uma solução de reserva por casos de evolução muito severa, resistente ao corticoterapia + imunodepressão. Os resultadpos são incentivantes, diminuihndo tanto o nivel dos auto-anticorpos quanto a proteinuria. Abaixa, porem a resistencia e a susceptibilidade aos infecções.

3) TRATAMENTO COM ACIDOS GRAXOS POLINESATURADOS : parece que abaixam a sintese das prostaglandinas e leucotrienas pro-inflamatorias

4) ANTICOAGULANTE E ASPIRINA: prevenção das tromboses e esclerose intraglomerular.

III. O TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES

A) INFECÇÕES BACTERIANAS: Beneficiam de antibioterapia adequada, evitando as penicilinas.

B) HIPERTENSÃO ARTERIAL: necessita medicação anti-hipertensiva

C) PURPURA TROMBOCITOPENICA

Normalmente, reage bem ao corticoterapia, mas o tratamento tem que srguir 4-6 semanas com PREDNISON 1 mg/kilo/dia. Caso de formas resistentes usaremos DANAZOL, VINBLASTINA, imunoglobulinas e, em extremis, esplenectomia (precedida de vaccinação anti-pneumococica)

D) O TROMBOEMBOLISMO

 

E) CEREBROPATIA LUPICA

Precisaremos de tratamento com

METIL- PREDNISOLON 1000 mg/dia, 3 dias succedidas infusão lenta e. v.

+

CICLOFOSFAMIDA 500 mg e. v.

+

PLASMAFERESE

F) NEFROPATIA LUPICA

Para saber tratar a nefropatialupica tem que entender os fatores pronosticos desta doença

1) tipo da lesão histologica os mais gravessão asglomerulopatias difusas, seguida pela GN focal. O risco vital aumenta demais quando elas se associam.

2) fatores demograficos

3) o status biologico renal : sedimento urnario ativo, proteinuria retenção azotada

4) o indice biologico de atividade e cronicidade Austin:

GLOMERULONEFRITES COM LESOES MENORES

Os glomerulos são normais, o sedimento urinario e pouco cantitativo, a proteinuria e < 1 g/dia, então a função renal e quase normal. O tratamento patogenico não será necessario. O monitoramento periodico será obrigatorio também.

GLOMERULONEFRITES COM LESOES FOCAIS E SEGMENTARES

      1. Se o indice de atividade foi alto, então o tratamento consta em:
          • PREDNISON 0,5 mg/kilo/dia, OU
          • AZATHIOPRINA 1-2 mg/kilo/dia para prevenir o agravo histologico
      2. Nos casos graves (sedimento ativo/proteinuria/retenção azotada): idem forma proliferativa
      3. Caso que o indice de atividade e reduzido - somente monitoramento periodico

GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFUSA

1) casos com nefropatia conhecida, função renal normal ou estavel

Somente tratar com Prednisona 0,5 mg/kilo/dia,e monitoramento periodico

2) casos recentemente diagnosticadas (especialmente se tiver indice de atividade alto) vão receber desde começo:

METIL-PREDNISOLON 1 g e. v. 3 dias, seguido por PREDNISON 0,5mg/kilo/dia

Em função da evolução posterior a este tipo de tratamento indica-se, em seguida:

a) evolução favoravel com remissão rapida, sem lesões histologicas severas:

CORTICOTERAPIA DE MANUTENÇÃO EM REGIME ALTERNATIVO

b) evolução com estabelecida da função renal, mas com lesoes histologicas severas:

CICLOFOSFAMIDA 1 mg/kc/dia + AZATHIOPRIN 1 mg/kc/dia

c) a função renal continua a se deteriorar na primeira semana de corticoterapia

Repetir os PULSOS DE METIL-PREDNISOLON

Iniciar terapia com CICLOFOSFAMIDA (preferivel e. v. pórque esta via deterapia não tem tantos efeitos indesejaveis - dose inicial de 750 mg, mas atenção nas medidas de proteção indicadas de protocolo Merck). ATENÇÃO ! CONTAGEM DE GRANULOCITOS OBRIGATORIO !

    ATENÇÃO !

    1. CLORAMBUCIL e AZATHIOPRINA parecem a ser menos eficientes
    2. CICLOSPORINA pode ser utilizada para bloquear a sinteze e a liberação de IL2 e inibição das celulas T-helper. E indicada para os casos resistentes ao corticoterapia e citotoxicos. Parece que aglomerulonefrite membranosa seria mais sensivel. Dose 5 mg/kilo/dia, ajustando as doses ulterioras pelo ciclosporinemia.
    3. A PLASMAFERESE pode ser utilizada em casos de manifestações graves (cerebrais, renais, sindrome ureo-hemolitico, tambem, funciona como adjuvante na terapia imunodepressiva.

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

a) com proteinuria assintomatica e função renal normal

Tratamento sintomatico, controlando em primeira prioridade as manifestações renais.

b) com sindrome nefrotico

Regime Ponticelli, igual o tratamento do sindrome nefrotico idiopatico

CICLOSPORINA 4-6 mg/kilo/dia

c) com deterioração rapida da função renal:

Tratamento igual formas severas de glomerulonefrite difusa.

 

PARTICULARIDADES ESPECIFICAS DA TERAPIA DO LUPUS

GRAVIDEZ:

CONTRACEPÇÃO

  • E indispensavel quando vai ser utilizada a terapia com teratogenos (CICLOFOSFAMIDA ou METOTHREXATE)
  • São recomendados como contraceptivos: CIPROTERONA (Androcur) ou CLORMADINONA (Luteran)
  • São totalmente contraindaicadas: estroprogestativas, norsteroides, D. I. U. (grande risco de infecção por causa das imunodepressoras

CLIMACTERIUM

Esta contraindicada a terapia de reposição hormonal (aumenta o risco de atividade) - a menopausa favorece -pelo que parece - a doença regredir.

 

SAIR



 

MISODOR, 04 DE AGOSTO 2008