MACROSSOMIAS FETAIS

SAIR



 

O QUE E MACROSSOMIA? DEFINIÇÃO:
O termo “macrossomia” e usado para caracterizar um neo-nato com excesso de peso.
Certo que, praticamente, o diagnostico de macrossomia e de tipo retroativo, porque ele pode ser confirmado somente depois o parto.
Uma taxa de mais de 10% dos partos evolui com feto macrossômico.

QUANDO UM FETO E MACROSSOMICO ?
A macrossomia foi definida com vários parâmetros. Como definir e uma problema. Depende de situação:
Caso que o feto esta a termo, definimos um feto macrossômico como um feto sendo acima de 4000-4500 g.
Caso que o feto e prematuro, então – o processo e mais difícil. Vai ter que estabelecer o peso ideal, depois corrigir pela idade gestacional, sexo e raça. Depois, vamos pesar o feto para saber o peso real. Se o peso real for MAIOR QUE 90% desse peso ideal corrigido, então o feto e macrossomo.

PORQUE UM FETO E MACROSSOMO?
Geralmente as causas incluem:
- a genética – isto inclui a raça, a etnia e o sexo
As mulheres hispânicas tem chance maior de portar um feto macrossomo.
Os fetos masculinos tem a tendência maior de ser macrossomos
Os fetos concebidos de páis grandes tem a tendência de ser macrossomos
- o período de gestação
- a presença do diabete gestacional
- a presença do diabete mellitus não gestacional, seja ele classe A, B ou C
No obstante, a macrossomia fetal e difícil ser predita, e, nas maiorias dos casos representa uma surpresa dos partos ou das cesáreas.

O MECANISMO LOGICO DE DESEMPENHO
O mecanismo e relacionado com:

    1.  o clássico sistema de feedback, precisamente de aquele iniciado pela hiperglicemia – que estimula a secreção da insulina, mas, também, junto com esta, estimula a secreção dos fatores de crescimento (GH)
    2. Caso que seja provocado pela idade gestacional avançada o processo e bastante simples – o parto atrasado permite a continuação do crescimento do feto dentro do útero

ATENÇÃO !!!!
Não se deixa enganado pelo tamanho e pelo peso ! Esse tipo de feto tem varias problemas de imunidade, de maturidade, as vezes, e necessitam monitorização fetal.

Os fetos macrossomos são responsáveis em maioria das vezes de traumatismos obstétricas, lacerações de partes moles (de períneo, vaginais ou necessidade de cesárea.
Um fato interessante e que um feto macrossomo no caso de uma mãe diabética pode indicar um controle insatisfatório da glicemia.

A MORBIDIDADE E A MORTALIDADE:
A morbidade e a mortalidade dos fetos com macrossomia pode ser classificada pelas categorias materna, fetal e neonatal.
Um estudo recente mostrou que a mortalidade fetal e maior se o feto tiver um peso acima de 4250 g e a mãe não for diabética (ou 4000 g se a mãe não esta diabética)

MORBIDADE MATERNA:
- a macrossomia e mais associada com a cesárea
- as lacerações de canalo de parto aparecem mais frequente
MORBIDADE NEONATAL
- incidência maior da distocia do ombro – especialmente acima do peso de 4500 gramas e com certeza em volta de 5000 g
- lesões de plexo braquial do neonato, o risco sendo 20 vezes maior quando o peso excede 4500 g
MORBIDADE FETAL:
-  indica fracasso no controle do diabete da mãe
- o feto nato morto e duas vezes mais encontrado nos casos de macrossomia

ATENÇÃO !!!!
COMO IDENTIFICAMOS UMA MULHER COM RISCO DE MACROSSOMIA FETAL?

METODO B. M. I. (Body Maternal Index)

Usa uma formula matemática:
BMI = peso (kilo) / (altura (m))2
Começando do BMI e possível estimar qual e o percentagem de gordura do corpo, utilizando a ecuação do Deurenberg:

BFP = 1,2xBMI + 0,23x(idade) – 10,8x(sexo) – 5,4

Conforme a OMS existem por BMI:

Grau 1:     BMI 25 – 29,9 kg/m2
Grau 2:     BMI 30 – 39,9 kg/m2
Grau 3:     BMI > 40 kg/m2 (obesidade mórbida)

 ATENÇÃO!!!!!!

Um BMI por uma mulher fértil associa-se com um alto grau de risco de ter um feto macrossomo !!

Muito bem, mas a mulher engorda durante a gravidez, de qualquer jeito.
Existem recomendações do OMS com referencia ao ganho de peso durante a gravidez, separado por cada tipo de BMI:

BMI grau 1 não pode ganhar mais de 11,2 – 15,9 kg

BMI grau 2 não pode ganhar mais de 6,8 – 11,2 kg

BMI grau 3 não pode ganhar mais de 6 – 6,8 kilos

Nem as manobras Leopold, nem outras medidas do cumprimento do feto ou da mãe não podem ser usadas para calcular o grau de risco de feto macrossomo. Interferência dos outros fatores podem prejudicar a acuracia destes métodos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

    1. Diabetes mellitus
    2. Gestação prolongada
    3. Obesidade

Outros diagnósticos a ser considerados:

    1. Polidramnio
    2. Distocia do ombro
    3. Idade gestacional errada
    4. Fibroma uterino
    5. Gestação múltipla

DIAGNOSTICO E AVALIAÇÃO:

    1. LABORATORIO:
    2. Faça um teste de tolerância a glicose a 24-28 semanas de gestação
    3. Não deixe de fazer testes precoces por mulheres com fatores de risco por diabetes (tipo, mulheres obesas, histórico familiar com diabete, histórico pessoal com outros partos de macrossomos)
    4. Por mulheres grávidas e diabéticas com tratamento com insulina poderemos fazer bisemanal testes de não-estresse ou semanal teste de estresse para ver se o feto não  esta em sofrimento.
    5. Em neonatal, faça avaliação de glicemia, de hemograma, bilirrubina, eletrólitos por qualquer feto macrossomo
    6. Acompanhamento de longo prazo por essas crianças porque eles tem uma grande chance de desenvolver diabetes e obesidade

 

    1. IMAGISTICA:
    2. A ultrasonografia – vai indicar cada vez que parece que o tamanho e a estrutura do útero não esta adequada a idade gestacional. Com uma ou duas semanas antes do parto, se a circunferência abdominal do feto e maior de 35 cm deve alertar a obstetra que pode se tratar de um feto macrossomo. Contudo, mais uma vez – o diagnostico pode ser certificado somente depois o parto
    3. A ultrasonografia do feto e o tamanho dele podem ser úteis para identificação das crianças macrossomas.  Esta comprovado que medir a circunferência abdominal ate 2 semanas antes da gestação esta preditiva para descobrir fetos macrossomos maiores de 4000 g. Se a circunferência  e de pelo menos 35 cm, 90% destes fetos vão apresentar macrossomia

ATITUDE E CONDUTA

O obstetra implicado em cuidar o parto um feto macrossomo tem que ser familiarizado com todas as manobras necessárias para distocia do ombro. Também, por causa da alta taxa de cesáreas necessárias num tal tipo de parto, o obstetra tem que ser capaz de fazer uma cesárea, ou ficar perto de um serviço capaz.
Não arriscam fazer ou considerar manobras de aplicação de fórcipe, vácuo, ou versões no caso de um feto macrossomo. A cesárea e muito mai segura.

CONSULTAS E VIGILÂNCIA:

Para pacientes com controle insuficiente do diabete que tem como conseqüência uma macrossomia a consulta com um especialista em medicina maternal e fetal e necessária.
Caso que a macrossomia fosse bem significante (tipo 99% das medidas corrigidas) e necessário uma avaliação ultrasonografica da anatomia fetal para investigar possíveis causas da macrossomia.  As vezes, a idade gestacional esta errada, os fetos parecem maiore4s comparativo com os parâmetros da idade – isso não pode acontecer, porem, quando os fetos pesam mais de 4000-4500 g.

A DIETA:

A obesidade materna e o aumento exagerado do peso durante a gravidez são os mais fortes preditores para a macrossomia fetal. Uma dieta apropriada durante a gravidez pode ser a solução para evitar este inconveniente.
Tem que acentuar, porem, que somente a dieta, sem o uso de INSULINA por mulheres que tem diabetes mellitus não muda a taxa de risco para uma gestação macrossomica.

OUTROS CUIDADOS NECESSARIOS:
Uma vez que uma mãe nasceu um feto macrossomo – toda manha cedo, em jejum, vamos medir a glicose da mãe.
A criança que nasceu macrossomo pode ter o risco de desenvolver diabetes ou obesidade e tem que ser monitorizado ao longo prazo

Mesmo que não existe um método comprovado para reduzir a incidência da macrossomia, algumas estratégias podem ser úteis:

    1. Controle da glicemia muito estrito
    2. A prevenção da obesidade materna reduz a incidência da macrossomia fetal

CONCLUSOES:

    1. Feto macrossomo e o feto com peso acima do percentil 90%, corrigida por idade gestacional, sexo e raça, ou os fetos cujo peso passa de 4000-4500 gramas
    2. O diagnostico de feto macrossomo pode ser posto somente depois o parto – então pode ser caracterizado como um diagnostico retroativo
    3. Não existe nenhuma maneira de abaixar o risco do feto macrossomo – porem esta comprovado que dois fatores: o controle da glicemia das grávidas com risco e evitar a obesidade da grávida, inclusive o aumento do peso durante a gravidez. Parece que o mais importante e o controle glicêmico, enquanto os estudos randomizados comprovaram que, se insulinoterapia, mesmo perdendo peso, a taxa de risco não diminuiu.
    4. Existem dois fatores principais, quase preditivos de risco por macrossomia fetal: o diabetes mellitus da mãe e o aumento do peso durante a gravidez. Na frente de uma grávida com estes dois fatores de risco, a cesárea tem que ser considerada como uma eventualidade
    5. A mais freqüente complicação do parto do feto macrossomo e a distocia do ombro.
    6. As manobras de reposicionamento do feto, uso de fórcipe ou de aspiração com vacuo não representam as indicações mais apropriadas para ajudar o parto de um feto macrossomo
    7. A attitude na frente de uma macrossomia include a cesarea eletiva, para evitar um parto muito difícil e o perigo de traumas. Infelizmente, as dificuldades para diagnosticar uma macrossomia e – desta maneira – evitar as traumas maternas e fetais durante o parto abaixam muito a eficiência desta atitude.
    8. Uma atenção especial tem que ser dada, também, a criança que nasceu macrossomo. Existe um grande risco que esta criança vire, mais tarde, um diabético ou um obeso.

BIBLIOGRAFIA:

    1. Parks DG, Ziel HK. Macrosomia. A proposed indication for primary cesarean section. Obstet Gynecol 1978;52:407-9.
    2. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
    3. 2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
    4. 3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
    5. 4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
    6. 5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition

 

MISODOR, 13 DE FEVEREIRO 2008

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