ALGORITMO CLINICO TERAPEUTICO DO TRABALHO DO PARTO

 

 

A DEFINIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO:
Uma pessoa esta em trabalho de parto se existir duas condições:
Contrações uterinas rítmicas de 2 ate 5 contrações em 10 minutos
Esvaecimento ou dilatação cervical

As contrações uterinas indicam a atividade uterina (o numero das contrações/intensidade deles). E isso ai que e importante, porque as contrações do parto TEM RITMO.
Porque falamos de ritmo?
Em começando com a 32-a semana, você como medico vai ouvir varias vezes grávidas falando que tem contrações. A característica destes contrações e que elas não tem ritmicidade. São os tais-chamadas de contrações Braxton-Hicks. Elas não tem nem ritmicidade e nem intensidade (ex. 2 contrações em meia hora, depois muda, etc.).
Esse e o pródromo do trabalho de parto.

PERGUNTA: Quando, indiferentemente de idade gestacional eu, como medico, decido que as contrações encaixam-se num trabalho de parto e ajo em conseqüência?
RESPOSTA: Simples, quando tem esses critérios de ritmicidade presentes e os movimentos uterinos podem produzir dilatação do orifício do colo.
A grávida sente a contração uterina quando a pressão passa de 20 mm Hg; DEPOIS 30 MM Hg sente dor e no 50 mm Hg esta no maximo. Uma contração demora, teoreticamente, 200 segundos.
Do gráfico de baixo da pra ver que o tônus do músculo uterino não e 0, ele esta em volta de 8-12 mm Hg.
O que e interessante e que, depois o parto, as contrações não desaparecem, ate 24 horas depois, a grávida ainda esta percebendo sem ter dores, só que esses contrações tem intensidade de dor. Provavelmente a secreção de endorfinas ao fim do parto esta tão alta que inibe a dor, ou quem sabe a causa.
SECUSA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1 A SECUSA UTERINA – NIVEIS DA PERCEPÇÃO E DA DOR
GRAFICE
Figura 2 OS PERÍODOS DO PARTO
(A aceleração, DM dilatação máxima, D deceleração,  E expulsão)

Sabendo tudo isso, como vamos atender uma grávida em trabalho de parto, como medico?

REGRA 1: Primeiro, tem que saber que a internação e obrigatória na fase ATIVA

Porque ?
Porque se for a fase de latência e a dilatação e de – vamos dizer - 2   cm, a bolsa esta integra, não tem outra problema de saúde, a cardiotocografia indica feto saudável, manda a grávida de volta pra casa, porque, ate chegar a 4 cm de dilatação pode demorar ate 18 horas.

TRICOTOMIA E ENTEROCLISE?
Se for necessária a internação (a grávida esta em fase ativa) alguns livros de ginecologia indicam tricotomia e enteroclíse. Não e obrigatório, as vezes nem e indicado tanto, porque a tricotomia favorece – pelas microtraumas – a infecção; e a enteroclíse, amolecendo as fezes, pode ser até incomodante no momento dos esforços do parto.

TOQUES VAGINAIS?
E para evitar toques vaginais desnecessários.
Porque ?
Porque aumenta a chance de infecção (endometrite ou mesmo infecção neonatal).
Como, na fase ativa a dilatação e de 1 cm/hora, então toque 1 vez por hora. Não precisa fazer toque de 15 em 15 minutos.

E O FETO?
A monitorização fetal tem que ser seletiva. Dependendo da situação podemos fazer monitorização intermitente ou ativa.
Ai, ou escuta o coração do feto depois cada contração de meia em meia hora ou instala um cardiotocografo.

A BOLSA
As vezes tem que dar um jeito com a bolsa (fazer amniotomia).

Bem, mais qual que e o melhor momento de romper a bolsa?
Então, parece que o melhor momento e quando tem 6-8 cm de dilatação (oportuna).

 

O período expulsivo começa no momento que a dilatação e máxima (total) e acaba quando o feto esta expulso.
O tempo necessário esta variado. Os critérios são as seguintes:

 

SEM ANESTEZIA

COM ANESTEZIA

MULTIPARAS

40 MIN.

60 MIN.

PRIMIGESTAS

60 MIN.

120 MIN.

A analgesia da um relaxamento perineal e por isso que o parto e mais demorado. A analgesia atrasa a expulsão.

O que eu tenho a procurar se o período expulsivo esta prolongado?

Como definimos a macrossomia ?
Macrossomia = fetos acima de 4,5 kilos.
De fato, a literatura de especialidade considera que o parto do  feto que tem já acima de 4 kilos e um parto de risco

Tem 5 contrações em 10 minutos? E, se forem 5, tem 50 mm Hg?
Se não, e preciso que coloque OCITOCINA ou CARBETOCINA ou aumentar a dose, caso que já tinha adminstrado.
CARBETOCINA

Medicamentos genéricos
Não existem genéricos registrados na Anvisa
Duratocin (Ferring)
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Duratocin Carbetocina
FORMAS FARMACÊUTICAS E APRESENTAÇÕES
USO ADULTO
Vias de administração: Intravenosa.
Solução injetável para administração intravenosa;
Embalagens com 5 ampolas com 1 mL de solução. Cada ampola contém 100 mcg/mL de carbetocina.
COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
Duratocin previne a atonia uterina (flacidez do útero, falta de movimentos do útero) e a hemorragia pós-parto e minimiza a perda de sangue na mulher, quando aplicado imediatamente após o parto cesariano.
Duratocin também reforça a involução uterina (contração do útero) no período inicial de pós-parto.
POR QUE ESTE MEDICAMENTO FOI INDICADO?
Duratocin é indicado na prevenção da atonia uterina e do sangramento após o parto por cesariana eletiva (marcada com antecedência) sob anestesia epidural ou espinal.
Duratocin não foi estudado em casos envolvendo cesarianas de emergência.
CONTRA-INDICAÇÕES
O uso de Duratocin durante a gravidez, antes do parto, é contra-indicado.
A carbetocina não deve ser utilizada em pacientes com histórico de hipersensibilidade (alergia) à ocitocina ou à carbetocina.
A carbetocina não deve ser utilizada em pacientes com doença vascular (dos vasos sanguíneos, doenças circulatórias), especialmente doença arterial coronariana, exceto com extrema precaução.
Duratocin não é indicado para pacientes idosos.
ADVERTÊNCIAS
Ler corretamente as contra-indicações e precauções
PRECAUÇÕES
Devido à longa duração de sua ação mimética (semelhante) à ocitocina, as contrações uterinas produzidas pela carbetocina não podem ser cessadas pela simples suspensão da medicação.
Por isso a carbetocina não deve ser administrada antes da retirada do bebê por quaisquer razões, incluindo a indução eletiva ou por medicamento do trabalho de parto. O uso inadequado da carbetocina durante a gravidez pode teoricamente simular os sintomas da superdosagem de ocitocina, incluindo a hiperestimulação (estimulação exagerada) do útero com contrações fortes (hipertônicas) ou prolongadas (tetânicas), trabalho de parto tumultuoso, ruptura uterina, lacerações (rupturas) cervicais e vaginais, hemorragia pós-parto, hipopoerfusão útero-placental e desaceleração cardíaca variável do feto (redução variável dos batimentos do coração do feto), hipoxia fetal (deficiência de oxigênio no feto), hipercapnia (excesso de dióxido de carbono no sangue) ou morte.
Uso durante a lactação (amamentação):
A pequena quantidade de carbetocina trasferida para o colostro após uma injeção única, e conseqüentemente ingerido pelo lactente, não representa risco à saúde do bebê.
Isto é devido ao fato da carbetocina ser rapidamente degradada no trato gastrointestinal da criança.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Nenhuma interação medicamentosa específica foi reportada à carbetocina. Contudo, como a carbetocina tem a sua estrutura estreitamente relacionada à ocitocina, é possível que alguma interação semelhante às da ocitocina possa ocorrer.
Interação concomitante (juntamente) com outras substâncias:
Não há conhecimento de interação de qualquer substância com a carbetocina, próxima da aplicação intravenosa do medicamento.
DOSAGEM
Duratocin é administrado como uma injeção em bólus, durante 1 minuto, após a retirada da criança por secção cesariana, antes ou após a liberação da placenta.
Embora uma terapia adicional com oxitocina seja menos necessária em pacientes tratadas com uma injeção única de Duratocin do que em pacientes tratadas com infusão de ocitocina, algumas pacientes podem não ter uma contração uterina adequada após uma injeção única de Duratocin. Nessas pacientes, um tratamento mais agressivo com a ergometrina ou com doses mais elevadas de ocitocina é justificado. Em caso de sangramentos persistentes, a presença de fragmentos placentários retidos deve ser excluída. Ainda que nenhum caso de retenção parcial ou de contenção da placenta tenha sido relatado, isto permanece como uma possibilidade teórica se a droga for administrada antes da expulsão da placenta.
COMO USAR
Duratocin é administrado como uma injeção intravenosa (na veia) única de 100 mcg (1mL) em bólus lento, durante 1 minuto, após a retirada da criança por secção cesariana eletiva, logo após a liberação da placenta. Use o produto imediatamente após ser aberto.
QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE CAUSAR?
As seguintes reações adversas (indesejáveis) foram as mais freqüentemente relatadas com a carbetocina durante os estudos clínicos: náusea (enjôo), dor abdominal, prurido (coceira), rubor (vermelhidão), vômito, sensação de calor, hipotensão (pressão baixa), cefaléia (dor de cabeça) e tremores.
Reações adversas de maior gravidade podem ocorrer ocasionalmente: lombalgia (dor na região lombar, ou seja, na parte baixa das costas), gosto metálico, anemia, sudação profusa (muito suor), dor torácica, dispnéia (dificuldade de respirar), calafrios, taquicardia (batimentos irregulares e acelerados do coração) e ansiedade.
Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis para comercializaçõa, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Nesse caso informe seu médico.'
O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA GRANDE QUANTIDADE DESTE MEDICAMENTO DE UMA SÓ VEZ?
Como esperado, a superdosagem (dosagem excessiva) de carbetocina pode produzir efeitos farmacológicos acentuados. Por isso, quando a carbetocina é administrada pós-parto, a superdosagem pode ser associada à hiperatividade uterina (contração excessiva do útero) e à dor. O tratamento consiste em tratamento sintomático (dos sintomas) e de suporte.
ONDE E COMO DEVO GUARDAR ESTE MEDICAMENTO?
Duratocin deve ser estocado à temperatura de refrigeração (2oC a 8oC), protegido da luz.
Não deve ser congelado. Uma vez aberta a ampola, o produto deve ser imediatamente utilizado.
Quando armazenado nestas condições, é viável o uso por 24 meses após a data de fabricação impressa no cartucho.

OXITOCINA

Composição:
cada ml de solução contem: oxitocina 5 ui
POSOLOGIA
solução injetável.
Uso parenteral: indução ou potencialização do trabalho de parto. Infusão iv gota a gota de uma solução de dextrose contendo oxitocina 1 ui - por 100 ml. Para garantir a mistura uniforme da solução gota a gota , a garrafa ou recipiente plástico deve ser agitado ao menos uma vez antes do uso.
A velocidade de infusão inicial e de 1-4 mu/min = 0,1 - 0,4 ml/min (2-8 gotas/min), considerando-se que a freqüência e duração das contrações, estejam sendo cuidadosamente monitorizadas.
A infusão de oxitocina devera ser imediatamente suspensa na presença de hiperatividade uterina ou esgotamento fetal. Se apos a infusão de 500 ml (= 5 ui de oxitocina ) não forem constatadas contrações regulares, deve-se cessar a tentativa de induzir o trabalho de parto.
Esta geralmente poderá ser repetida no dia seguinte. A infusão paravenosa inadvertida da oxitocina não e perigosa.
Terceiro estagio do trabalho de parto e puerpério (hemorragia subinvolução uterina): 5 - 10 ui por via intravenosa vagarosamente administrada gota a gota a fim de induzir ou estimular o trabalho do parto, deve-se continuar a infusão durante o terceiro estagio.
Cesariana: 5 ui intramuscularmente apos a retirada do concepto. Esta posologia pode ser modificada de acordo com o critério medico.
PRECAUÇÕES
A indução do parto por meio da oxitocina deve ser realizada quando estritamente indicada por razoes medicas e nao por razoes de conveniencia. Deve ser administrada no hospital e sob supervisao medica qualificada. Quando administrada para a inducao e potencializacao do parto, a oxitocina deve ser utilizada somente por infusao iv gota a gota e nao intramuscularmente. A monitorizacao cuidadosa e importante (frequencia cardiaca fetal, se possivel tocometria, pressao arterial, de modo que a posologia possa ser ajustada a resposta individual). - interacoes medicamentosas: as prostaglandinas podem potencializar a acao da oxitocina
REAÇÕES ADVERSAS
Muito ocasionalmente a infusao prolongada ou muito rapida de oxitocina tem efeito antidiuretico, podendo ocasionar uma intoxicacao aquosa transitoria com cefaleias e nauseas. A dosagem excessiva pode dar origem as seguintes complicacoes: esgotamento fetal (diminuicao da frequencia cardiaca fetal, aparecimento de fluido amniotico meconial, asfixia fetal), hipertonia uterina, contracao tetanica ou ruptura uterina. - superdosagem: a superdosagem de oxitocina depende essencialmente de um utero superativo, e esse controle devera ser feito pela equipe medica. No caso de intoxicacao causada pelo excesso de agua em virtude do efeito antidiuretico de oxitocina , neste caso podemos provocar uma serie de complicacoes, quando grandes doses (40 a 50 ml/min) e por periodos longos sejam utilizadas. O tratamento consiste em descontinuar a oxitocina , restringir o fluido atraves da diurese, aplicacao endovenosa de solucao hipertonica, controle das convulsoes com uso criterioso de barbituricos e um especial cuidado com o paciente comatoso.
CONTRA-INDICAÇÕES:
o produto e contra-indicado na desproporcao cefalopelvica, apresentacao anormal. Distensao excessiva do utero (exemplo em gravidez multipla, hidramnios), paridade maior que 4, multiparas mais idosas, apos operacao cesariana ou outra cirurgia envolvendo o utero, toxemia grave, predisposicao a embolia amniotica (feto morto retido, abruptio placental), contracoes hipertonicas, placenta previa.
INDICAÇÕES:
Na inducao do trabalho de parto em casos de pos-maturidade, ruptura prematura das membranas, pre-eclampsia , inercia uterina prematura e secundaria, cesariana, hemorragia pos-parto, atonia uterina pos-parto

PERIODO DE DEQUITAÇÃO

ATENÇÃO !
Falamos de dequitação como periodo entre a saída completa do feto e o fim da delivrencia.
Ela tem que ter uma duração de 5-10 minutos. E PATOLOGICA quando demora mais de 30 minutos (retenção placentária).
O que caracteriza esse período?

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E o período que inclui a primeira hora pós-parto.
Porque e importante esta primeira hora após o parto?
Exatamente porque neste período acontece a estabilização dos parâmetros vitais.
Também, neste período vamos dar conta da hemorragia placentária. A hemostazia realiza-se pelo:
- miotamponamento
- trombotamponamento
ATENÇÃO !!!!
A deficiência destes dois mecanismos esta responsável de hemorragia puerperal. E muito importante por medico RECONHECER a hemorragia puerperal que pode começar nesta primeira hora, porque:

ATENÇÃO !!!!! A hemorragia puerperal, especialmente aquela em que a mulher perde muito sangue, esta associada com o síndrome de Sheehan (a necrose pituitária post-partum).
Também pode ser causa de:

Como mais importante e saber e poder prevenir, vamos enumerar as PRINCIPAIS CATEGORIAS DE RISCO por hemorragia puerperal:

COMO RECONHECEMOS UMA HEMORRAGIA PUERPERAL:

 
ATITUDE TERAPEUTICA – ALGORITMO:

Terceiro estagio do trabalho de parto e puerpério (hemorragia subinvolução uterina): 5 - 10 ui por via intravenosa vagarosamente administrada gota a gota a fim de induzir ou estimular o trabalho do parto, deve-se continuar a infusão durante o terceiro estagio.

Os derivados de ergot se administram intramuscular. NUNCA E. V.
METHERGIN
Agente uterotônico.
Uso adulto.
Apresentações.
Amp. emb. c/50 c/1ml. Drág. emb. c/12.
Composição.
Cada amp.: maleato de metilergometrina 0,2mg. Cada drág.: maleato de metilergometrina 0,125mg.

 

CAUSAS DA HEMORRAGIAS PUERPERAL (OS TRES “T”):

TRAUMA:
Em 20% dos causas a trauma e a causa da hemorragia:

TECIDO:
Retençao de tecido placentário:

TROMBINA:

CONCLUSOES:

BIBLIOGRAFIA

1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
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