ALGORITMO CLINICO TERAPEUTICO DO TRABALHO DO PARTO

SAIR

 

I. PERIODO DE DILATAÇÃO

 

A DEFINIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO:

Uma pessoa esta em trabalho de parto se existir duas condições:

As contrações uterinas indicam a atividade uterina (o numero das contrações/intensidade deles). E isso ai que e importante, porque as contrações do parto TEM RITMO.

Porque falamos de ritmo?

Em começando com a 32-a semana, você como medico vai ouvir varias vezes grávidas falando que tem contrações. A característica destes contrações e que elas não tem ritmicidade. São os tais-chamadas de contrações Braxton-Hicks. Elas não tem nem ritmicidade e nem intensidade (ex. 2 contrações em meia hora, depois muda, etc.).
Esse e o pródromo do trabalho de parto.

PERGUNTA: Quando, indiferentemente de idade gestacional eu, como medico, decido que as contrações encaixam-se num trabalho de parto e ajo em conseqüência?
RESPOSTA: Simples, quando tem esses critérios de ritmicidade presentes e os movimentos uterinos podem produzir dilatação do orifício do colo.

A grávida:

  • sente a contração uterina quando a pressão passa de 20 mm Hg;
  • DEPOIS 30 MM Hg sente dor
  • no 50 mm Hg esta no maximo

Uma contração demora, teoreticamente, 200 segundos.

Do gráfico de baixo da pra ver que o tônus do músculo uterino não e 0, ele esta em volta de 8-12 mm Hg.
O que e interessante e que, depois o parto, as contrações não desaparecem, ate 24 horas depois, a grávida ainda esta percebendo sem ter dores, só que esses contrações tem intensidade de dor. Provavelmente a secreção de endorfinas ao fim do parto esta tão alta que inibe a dor, ou quem sabe a causa.

SECUSA

A SECUSA UTERINA – NIVEIS DA PERCEPÇÃO E DA DOR


GRAFICE

OS PERÍODOS DO PARTO
(A aceleração, DM dilatação máxima, D deceleração,  E expulsão)

 

Sabendo tudo isso, como vamos atender uma grávida em trabalho de parto, como medico?

REGRA 1: Primeiro, tem que saber que a internação e obrigatória na fase ATIVA

Porque ?
Porque se for a fase de latência e a dilatação e de – vamos dizer - 2   cm, a bolsa esta integra, não tem outra problema de saúde, a cardiotocografia indica feto saudável, manda a grávida de volta pra casa, porque, ate chegar a 4 cm de dilatação pode demorar ate 18 horas.

TRICOTOMIA E ENTEROCLISE?

Se for necessária a internação (a grávida esta em fase ativa) alguns livros de ginecologia indicam tricotomia e enteroclíse. Não e obrigatório, as vezes nem e indicado tanto, porque a tricotomia favorece – pelas microtraumas – a infecção; e a enteroclíse, amolecendo as fezes, pode ser até incomodante no momento dos esforços do parto.

TOQUES VAGINAIS?

E para evitar toques vaginais desnecessários.
Porque ?
Porque aumenta a chance de infecção (endometrite ou mesmo infecção neonatal).
Como, na fase ativa a dilatação e de 1 cm/hora, então toque 1 vez por hora. Não precisa fazer toque de 15 em 15 minutos.

E O FETO?

A monitorização fetal tem que ser seletiva. Dependendo da situação podemos fazer monitorização intermitente ou ativa.
Ai, ou escuta o coração do feto depois cada contração de meia em meia hora ou instala um cardiotocografo.

A BOLSA

As vezes tem que dar um jeito com a bolsa (fazer amniotomia).

Bem, mais qual que e o melhor momento de romper a bolsa?
Então, parece que o melhor momento e quando tem 6-8 cm de dilatação (oportuna).

 

II. PERIODO EXPULSIVO

 

O período expulsivo começa no momento que a dilatação e máxima (total) e acaba quando o feto esta expulso.
O tempo necessário esta variado. Os critérios são as seguintes:

 

SEM ANESTESIA

COM ANESTESIA

MULTIPARAS

40 MIN.

60 MIN.

PRIMIGESTAS

60 MIN.

120 MIN.

A analgesia da um relaxamento perineal e por isso que o parto e mais demorado. A analgesia atrasa a expulsão.

O que eu tenho a procurar se o período expulsivo esta prolongado?

Como definimos a macrossomia ?

Macrossomia = fetos acima de 4,5 kilos.

De fato, a literatura de especialidade considera que o parto do  feto que tem já acima de 4 kilos e um parto de risco

Tem 5 contrações em 10 minutos? E, se forem 5, tem 50 mm Hg?

Se não, e preciso que coloque OCITOCINA ou CARBETOCINA ou aumentar a dose, caso que já tinha adminstrado.

      1. Um dos motivos por qual os obstetras não gostam de fazer parto com analgesia. Inevitável, a analgesia da relaxamento muscular. A grávida, em vez de fazer esforço esta entorpecida, não consegue participar com eficácia máxima ao trabalho de parto. Pode ate apresentar dilatação, o feto insinuado, as vezes mesmo descido, mas demora muito para nascer.
      2. Atenção ao estádio que o feto esta. Verifique se ele se insinuou, se desceu, ou se ele rodou (distocias de rotação)
      3. Monitorização fetal
      4. Anti-sepsia e assepsia
      5. Episiotomia:
            1. Seletiva – hoje a episiotomia não e mais universal, mas sim seletiva. Tem que fazer por casos que precisa e aonde precisa
            2. Perineotomia – somente as pacientes que tem períneos longos (acima de 4-5 cm) – existe o risco de danificar a musculatura do reto
            3. MLD (médio lateral direita)

 

III. PERIODO DE DEQUITAÇÃO (SECUNDAMENTO)

ATENÇÃO !

Falamos de dequitação como periodo entre a saída completa do feto e o fim da delivrencia.

Ela tem que ter uma duração de 5-10 minutos. E PATOLOGICA quando demora mais de 30 minutos (retenção placentária).
O que caracteriza esse período?

CONTRAÇÕES UTERINAS que não são doloridas (mesmo algumas tem ate intensidade de dor)

DOIS MECANISMOS:

MNEMOTÉCNICA: DUNCAN = D UN CAN(TO)

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Definição:

Descolamento dos anexos ovulares, sua descida pela vagina e sua expulsão ao exterior.

Secundamento fisiológico

Não sofre alterações em sua evolução. Caso contrário, o secundamento é patológico.

Secundamento espontâneo

Ocorre quando todos os seus tempos se realizam graças, exclusivamente, às forças naturais.

Secundamento natural ou corrigido

Se observa quando, estando completamente desprendidos os anexos ovulares, o obstetra intervem para fazê-los sair do canal.

Secundamento artificial

Quando se impõe o auxilio da arte para todas as suas fases, vale dizer, para proceder o descolamento da placenta e das suas membranas e a sua extração.

Pós-secundamento

Período que se segue imediatamente após o secundamento.

Quarto período

Corresponde à primeira hora após o secundamento.


Mecanismo fisiológico

O secundamento tem três fases: descolamento, descida e expulsão.

As contrações do secundamento têm três finalidades:

1. Transfusão fisiológica de sangue ao recém nascido (60 a 90ml)
2. Descolamento, descida e expulsão da placenta.
3. Impedir a hemorragia no lugar da inserção placentária e manter o tono do órgão.


Descolamento

  1. Tempo corporal é o período no qual toda a placenta está dentro do corpo uterino.
  2. Tempo corporal normal quando é menor que 10 minutos.
  3. Tempo corporal prolongado quando a expulsão placentária se realiza entre 10 e 30 minutos.

Retenção placentária quando o secundamento não ocorre depois de transcorridos 30 minutos desde o nascimento.

O descolamento se deve à contratilidade uterina, que promove a redução da superfície de implantação e rompe a caduca ao nível da camada esponjosa.

Este mecanismo pode se realizar de duas maneiras:

• Mecanismo de Baudeloque Schultz - centro da placenta - 80%
• Mecanismo de Baudeloque Duncan - borda lateral - 20%

O descolamento das membranas se dá ao nível da camada esponjosa da caduca pelo mesmo mecanismo da placenta.

Descida

Produz-se por ação das contrações uterinas e por gravitação de seu próprio peso.
A placenta e os anexos distendem o conduto segmento - corporal e a vagina.

Expulsão

A expulsão da placenta e das membranas ovulares pode se fazer de forma espontânea num tempo bastante prolongado pelo que é ajudada pelo obstetra.


Interpretação clínica do período placentário

A inspeção e a palpação abdominais permitem interpretar os mecanismos fisiológicos do secundamento através de sinais que podem ser divididos em sinais de descolamento, sinais de descida, sinais de expulsão placentária e sinais de retração uterina pós delivramento.

Sinais de descolamento (corporais)

Fundo uterino

Nível do umbigo ou 2 a 3 cm abaixo do mesmo.

Consistência uterina

Varia segundo o momento da palpação: dura durante as contrações e elástica nas pausas.

  1. Sinal de Schroeder À medida que a placenta se descola, o útero se torna mais globoso e sobe acima do umbigo, lateralizando-se levemente para o flanco direito.
  2. Sinal de Calkins Forma globosa do útero no intervalo das contrações, contrastando com a forma discóide ou achatada, quando a placenta ainda se encontra aderente à parede uterina.
  3. Sinal da perda hemática No mecanismo de Baldeloque-Duncan se exterioriza uma quantidade variável de sangue.


Sinais de descida (segmentários)

Subida e lateralização máximas do fundo uterino.

  1. Sinal de Ahlfeld
    Pinçamento ou ligadura do cordão próximo à vulva, que dela irá se distanciando com progresso da migração placentária de 10 cm.
  2. Sinal de Küstner
    Uma das mãos mantém o cordão umbilical, a outra colocada no hipogástrio (segmento inferior) desloca para cima o corpo uterino. Pode ser negativo (o cordão sobe em conseqüência da manobra se a placenta ainda não desceu) ou positivo (o cordão permanece imóvel indicando que a placenta desceu).
  3. Sinal de Strassman
    Uma das mãos mantém o cordão umbilical, a outra determina movimentos no fundo uterino. Pode ser negativo (a mão que mantém o cordão recebe a propagação) ou positivo (os movimentos do fundo uterino não se propagam ao cordão, revelando descida da placenta).
  4. Sinal de Fabre ou do pescador
    Mesmo princípio do anterior: transmissão de ligeiros movimentos no cordão ao fundo uterino.


3.3. Sinais de expulsão (vaginais)

Sinal de maior descida do fundo uterino - 5 a 6 cm abaixo do umbigo.

Sinal do globo de segurança de Pinard - consistência uterina lenhosa.


3.4. Sinais de retração uterina pós-secundamento

A conservação do globo de segurança de Pinard assegura a retração uterina e evita hemorragias. Normal - 300 a 500 ml.


4. Assistência ao período placentário

Tempo de expectação:

• Ahlfeld - abstenção máxima
• Varnier e Pinard - 60 min
• Após C. Barcia e Alvarez - 30min

Finalidade: evitar hemorragia responsável por 30% da mortalidade materna.

5. Secundamento espontâneo - membranas

Manobra de Jacob Dublin

Consiste em torcer suavemente a placenta expulsa (torção axial) de modo que as membranas se disponham em fuso, facilitando deste modo seu desprendimento integral.

Manobra de Freund

Favorece o descolamento das membranas. Consiste em despregar o segmento inferior mediante movimentos de elevação do corpo uterino com uma das mãos colocada sobre o hipogástrio. Se as membranas se romperem devem ser extraídas com pinça de Kocher, que se torce sobre seu eixo.


Secundamento natural ou corrigido - manobras

Manobra de Brandt

Os dedos da mão esquerda do operador, colocados sobre o baixo ventre da paciente, repelem o útero suavemente para cima, enquanto a mão direita mantém firme o cordão umbilical, sem exercer tração.

Com a ascensão do útero, se a placenta estiver no canal cervical ou na vagina, o cordão umbilical não ficará tenso. Neste caso o útero será empurrado mais para cima, até que o centro de sua proporção corporal coincida mais ou menos com o umbigo. A placenta poderá, agora, ser expelida, procedendo-se a leve pressão supra púbica, a qual incide sobre o segmento inferior do útero, deixando sua porção corporal livre de traumatismos e de plolapsos na pelve. A mão direita, mantendo o cordão, apenas conduz a placenta.
Quando na primeira tentativa de recalcar o útero para cima, o cordão se torna tenso, suspende-se a manobra por vários minutos. Com freqüência, o embaraço se deve ao fechamento do colo, que aprisiona a placenta. Neste caso, deve-se esperar até que ele relaxe.

Manobra de Pastore

Um auxiliar com a mão direita no fundo uterino pesquisa o sinal de Calkins, indicativo de descolamento da placenta. Uma vez reconhecido o descolamento, ao que se acrescenta a observação de pequeno jato de sangue, pelas vias genitais, o auxiliar espreme o útero com a mão direita, enquanto a mão esquerda, espalmada sobre o baixo ventre e com os dedos dirigidos para trás da sínfise, impede o prolapso do útero na escavação. O operador traciona discretamente o cordão, em manobra sincronizada com o auxiliar.

Manobra de Harvey

Colocar quatro dedos na face posterior do útero e o polegar na anterior.
Atrair o útero para a linha mediana. Apor a mão esquerda sobre a região fronteira ao segmento inferior. Espremer o fundo do útero como quem "espreme uma fruta para expelir o caroço".

Esse procedimento não deve ser confundido com o Credé, pois só se aplica depois da placenta ter se descolado.


Manobra de Baer

Com as mãos colocadas sobre o ventre, por cima do fundo do útero, o obstetra aproxima os músculos retos do abdome, a fim de aumentar a pressão intra-abdominal, ao mesmo tempo em que se solicita à parturiente a fazer esforços expulsivos.

IV. QUARTO PERIODO

E o período que inclui a primeira hora pós-parto.

Porque e importante esta primeira hora após o parto?

Exatamente porque neste período acontece a estabilização dos parâmetros vitais.
Também, neste período vamos dar conta da hemorragia placentária.

Considera-se a primeira hora após a saída da placenta.

Caracteriza-se por fases típicas:

• Miotamponagem;
• Trombotamponagem;
• Indiferença miouterina;
• Contração uterina fixa.

Após o secundamento, faz-se a revisão das partes moles e o exame da placenta.

ATENÇÃO !!!!

A deficiência destes dois mecanismos esta responsável de hemorragia puerperal. E muito importante por medico RECONHECER a hemorragia puerperal que pode começar nesta primeira hora, porque:

ATENÇÃO !!!!! A hemorragia puerperal, especialmente aquela em que a mulher perde muito sangue, esta associada com o síndrome de Sheehan (a necrose pituitária post-partum).

Também pode ser causa de:

  1. Anemia
  2. Choque hipovolêmico
  3. Necrose tubular aguda
  4. Distúrbio de lactação (causada de síndrome de Sheehan)

PRINCIPAIS CATEGORIAS DE RISCO por hemorragia puerperal:

  1. Gemelaridade
  2. Polidramnio
  3. Macrossomia fetal
  4. Multiparidade
  5. Dequitação prolongada
  6. Aplicação de fórcipe
  7. Aplicação de vácuo

COMO RECONHECEMOS UMA HEMORRAGIA PUERPERAL:

 
ATITUDE TERAPEUTICA – ALGORITMO:

 

CAUSAS DA HEMORRAGIAS PUERPERAL (OS TRES “T”):

TRAUMA:
Em 20% dos causas a trauma e a causa da hemorragia:

TECIDO:
Retençao de tecido placentário:

TROMBINA:

CONCLUSOES:

  1. Existe uma definição algorítmica do trabalho do parto – o numero das contrações e a ritmicidade são os principais parâmetros pelos que o medico vai se orientar, para decidir se esta ou não frente a um parto.
  2. Qualquer grávida tem que ser internada somente se esta na fase ativa do trabalho do parto. Em 6-70% dos casos as grávidas confundem as contrações Braxton Hicks com inicio do parto. O principal parâmetro e a dilatação – se for inferior do 4 cm e o feto e a mãe estão bem, pode mandar a grávida para casa.
  3. Em maioria dos casos de mulheres que tomaram anestesia, o parto esta negativamente influenciado, a anestesia aumenta o período do parto, especialmente diminuindo a eficácia de prensa abdominal.
  4. O feto e considerado macrossomo – isto e, com possível parto de risco quando esta em cima do peso de 4500 g, mas qualquer feto que passa do peso de 4000 g tem que ser avaliado com muita atenção.
  5. A episiotomia não e mais considerada universal, mas sim seletiva o preferido e MLD (médio lateral direita).
  6. O descolamento da placenta tem dois mecanismos principais – BAUDELOCQUE-SCHULZE      e BAUDELOCQUE-DUNCAN. Qualquer período de dequitação que passa de 30 minutos e considerado patológico
  7. A hemorragia postpartum e a principal causa do Sindrome de Sheehan – necrose pituitária – uma das causas do distúrbios de ciclo menstrual de causa central. A eventualidade tem que ser considerada quando a perda de sangue passa mais de 500 ml/24 horas.

MISODOR, 27 DE JUNHO 2009

 

BIBLIOGRAFIA

1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition