O CLIMATÉRIO

                 

 

SAIR



 

1. Definição

O CLIMATÉRIO OU A PREMENOPAUSA e a fase de transito entre estado da mulher reprodutiva naquele de mulher não reprodutiva. O processo acontece em volta de 45-50 anos.
A premenopausa normalmente demora ate 4 anos e a principal característica dela são as disfunções dos ovários.
A MENOPAUSA e definida como o encerramento total da menstruação.

Quando a menopausa se aproxima, a ovulação vira mais e mais errada o ovário e menos responsivo aos hormônios gonadotrópicos, a produção de estrogênio diminui, freqüentemente para mesmo, e o nível de FSH aumenta.
Menopausa acontece quando os ovários e os ovócitos não respondam mais ou a resposta deles e atípica aos estrogênios.

2. Fatores que influenciam a idade da menopausa

A duração do ciclo menstrual encurta-se do 35 dias as 15 anos, ate 25 dias a 20 anos, e finalmente 28 dias a 35 anos. Isso e causado pelo encurtamento da fase folicular do ciclo; a fase lútea não esta afetada pela idade. A transição entre a premenopausa e menopausa mesmo esta marcada pelas grandes variações de duração do ciclo menstrual

Esta fase de transição tende encurtar-se no caso de menopausa precoce.

Como a maturação dos folículos na fase premenopausa e irregular, a ovulação pode acontecer ou não. Mesmo assim, a prevenção da gravidez tem que ser considerada pelo menos um ano antes de instalar-se a menopausa definitiva.

A secreção hormonal destes folículos e variável, mas baixa.

O nível da progesterona e similar com aquele das mulheres jovens,

O que abaixa muito e o nível de estradiol.

Mesmo que os níveis de progesterona são similares com aqueles duma mulher jovem, o nível de FSH e alto, especialmente no começo da fase folicular. Os níveis elevados de FSH podem estimular a liberação de “bombas” de estradiol, que, chegando aos folículos estimulam a secreção de estrogênio, resultando a estimulação estrogênica do endométrio, e qual, na ausência duma secreção regular de progesterona, causa sangramento irregular.

Existe menopausa que pode aparecer precoce (<40 anos) ou tardia (acima de 55 anos). A MENOPAUSA PRECOCE e associada com fumo, infecções, quimioterapia (especialmente agentes alquilantes), radiação, procedimentos cirúrgicos

A menopausa precoce foi, também, relatada as canhotas, cuja menopausa não pode ser classificada como precoce que na condição que ela surge mais cedo de 35 anos.

VEJA AQUI UM CASO CLINICO INTERESSANTE

3. Mudanças e evolução endocrinológica

 Uma vez que a atividade folicular parou, mudanças grandes na secreção de estrogênio, progesterona, androgênios e gonadotrofinas aconteçam em 6 meses. Geralmente a secreção de estrogênio e progesterona abaixam muito ate, ou antes, o tempo da instalação da menopausa e o mesmo que depois a ovarectomia ou alterações dos ovários que causariam a parada do funcionamento deles
O hormônio de crescimento (GH) e dihidroepiandrosterona sulfato (DHEA) abaixa ao menopausa. Enquanto esses hormônios ainda pareçam ter importância, a investigação do impacto da substituição hormonal com GH e DHEAS esta justificada, mas esta ainda no começo.

O ESTROGENIO

Em menopausa, a produção do estrogênio, especialmente do estradiol, abaixa ainda mais que nos níveis do climatério. O estradiol residual fica ser produzido pelas glândulas suprarenais. A estrona (a mais importante fonte) e a testosterona são convertidos em estradiol nos tecidos periféricos
Estrona tem um pico diário na madrugada e um baixo ao anoitecer.

A estrona (Estrone) [3-hidroxi-1,3,5(10)-estratien-17-ona: E1] é um dos três principais estrógenos que ocorrem naturalmente. Entre outros estrógenos naturais se incluem o estradiol e o estriol. A estrona é produzida primariamente a partir de androstenediona originada no córtex adrenal ou gônadas. Nas mulheres adultas pré-menopausa, mais de 50% da estrona é secretada pelos ovários. Na criança pré-puberdade, homens e mulheres após a menopausa, a maior porção da estrona é derivada da conversão de androstenediona em tecidos periféricos. A interconversão de estrona e estradiol também ocorre em tecidos periféricos. Durante a gravidez, grandes quantidades de estrona são sintetizadas na placenta a partir de sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S), o qual é proveniente da circulação materna e da glândula adrenal fetal.

Dados de bioensaios indicam que a ação estrogênica da estrona é consideravelmente menor que a do estradiol. Contudo, o papel fisiológico da estrona endógena não é bem definido. A estrona é um componente estrogênico primário de várias fórmulas farmacêuticas, incluindo aquelas contendo estrógenos conjugados e esterificados.

Os níveis circulantes de estrona são altos durante a vida fetal em ambos os sexos, diminuem para níveis muito baixos dentro dos primeiros dias de vida, permanecendo relativamente baixos durante a infância, e aumentando gradualmente durante a puberdade. Os níveis circulantes após o nascimento em meninas são mais altos que em meninos. Nas mulheres pré-menopausa, os níveis de estrona geralmente se equiparam aos do estradiol, elevando-se gradualmente durante a fase folicular apresentando um pico um pouco antes da ovulação, com um aumento secundário e menor durante a fase lútea. Após a menopausa, os níveis de estrona não declinam de forma tão drástica quanto os níveis de estradiol, possivelmente devido ao aumento da conversão de androstenediona a estrona.

 

A PROGESTERONA

A progesterona esta sendo produzida somente pelo corpo lúteo, então a progesterona post-menopausa esta somente em 30% do nível encontrado a mulher que ainda  esta ovulando, durante a fase folicular. Provavelmente a glândula suprarenal esta responsável também pela produção de progesterona da mulher em post-menopausa.

OS ANDROGENIOS

Androstenediona e o andrógeno predominante a ser secretado na fase do desenvolvimento folicular. Por isso, em post-menopausa o nível dele abaixa 50%. O fato que ele apresenta, também, uma oscilação diária comprova a implicação da glândula suprarenal na secreção dele. O que e interessante e que os ovários, praticamente, secretam somente 20% do androstenediona.

Mais que isso, a testosterona post-menopausa diminui a menos de um terceiro. As variações diurnas são notáveis. O ovário post-menopausa continua a secretar testosterona, o que, junto com o baixo nível do estrogênio pode causar uma leve virilização.

DHEA (dihidroepiandrosterona) e DHEAS (dihidroepiandrosterona sulfato) são produzidos pela glândula suprarenal e somente 25% pelo ovário. Com a idade, o DHEA cai ate 60% e o DHEAS ate 80% dos níveis básicos deles. Na ausência do estrogênio e da progesterona podem constituir-se como causa da androgenicidade (pilosidade facial – hirsutismo).

AS GONADOTROFINAS

Depois a menopausa o FSH e o LH aumentam substancialmente.

O nível do FSH e do LH fica em volta de 4-30 mUI/ml durante a vida reprodutiva, com a exceção da fase preovulatoria, quando aumentam ate 50 mUI/ml (FSH) e 100 mUI/ml o LH  Depois a menopausa o nível dos dois fica em volta de 100mUI/ml. Depois a menopausa, o FSH aumenta mais cedo que o LH

Os dois hormônios (FSH e LH) tem descargas periódicas cada 1-2 horas, isso sendo a conseqüência da descarga de Gn-RH (gonadotropin-releasing-hormone), a ultima sendo causada, claro, do baixo nível do estrogênio.

4) Aspectos Clínicos no Climatério

TRATO REPRODUTIVO

A duração e o fluxo menstrual  diminuam gradualmente durante a premenopausa, ate que, enfim, o sangramento menstrual para definitivamente. Em alguns dos casos, a menstruação pode parar de repente, assim como, por outros casos o sangramento pode aumentar mesmo.

Nos dois casos, a menopausa não pode ser diagnosticada até que passem 6-12 meses.

As modificações do trato reprodutivo inteiro tem como causa principal o baixo nível de estrogênio.

      1. O epitélio vaginal adelgaça-se, e, desse jeito, os capilares ficam mais perto de superfície. Isto tem como conseqüência o aspecto hiperemico da mucosa. A qualquer trauma mínima pode resultar sangramento vaginal. Também, pode ocorrer invasão bacteriana. As rugas vaginais desapareçam. Com o passar do tempo o numero dos capilares diminui e a vagina aparece pálida, nítida e friável, Esfregaços vaginalis podem ser avaliadas para observar a atividade estrogênica, usando, seja o índex de maturação seja o índex de cornificação. A sensibilidade não e, porem satisfatória podendo ser utilizada para avaliar grosseiramente este parâmetro. Não pode ser diagnosticado o status climatérico, mas pode ser útil para determinar o dosagem de estrogênio útil por hormonioterapia, e, também, pode ser utilizado no screening da citologia vaginal para câncer.
      2. O cervix diminuirá seu cumprimento, bem como a produção de mucus.
      3. O útero e as tubas atrofiar-se-ão, bem como o miométrio e o endométrio. Uma biopsia endometrial pode mostrar mudanças teciduais proliferativas ou, pelo contrario, atroficas. Quando a hiperplasia glandular e presente, provavelmente que surgiu uma forte estimulação estrogênica e precisaremos de outras investigações.


      Este mecanismo pode ser benéfico para mulheres com leiomiomas ou adenomiomas, porque essas lesões tendem atrofiar-se, também.

ATENÇÃO!!! Sabendo que a função ovariana está muito diminuída depois a menopausa qualquer ovário palpável a uma pessoa a menopausa deve ser considerado neoplásico ate a prova contraria.

A perda progressiva dos tecidos pélvicos acompanha a deficiência estrogênica contribuindo a formação de útero e cistouretrocelos, rectocelos, enterocelos, e prolapso uterino.

O TRATO URINARIO

O estrogênio mantenha o bem estar do epitélio da vesícula urinaria e da uretra. A falta de estrogênio causa uretrite e cistite, caracterizada de emergência e freqüência sem disuria ou piuria. O tônus ureteral diminui, permitindo, às vezes ao meato urinário pendurar (aparecendo como uma carúncula vermelha).

SEIOS

O tamanho dos seios diminui progressivamente e os seios ficam menos densos.

AS ONDAS DE CALOR

As ondas de calor (ou flash), são relatados de 75% das mulheres que perdem a função do ovário, seja pela menopausa ou pela ooforectomia bilateral. Cada episodio de flush surge de repente causando perspiração mesmo num médio frio. Os episódios vasomotores são descritos começando com uma sensação de pressão no peito ou na cabeça, que aumenta ate uma sensação de calor ou ardor mesmo chega no rosto, no pescoço e peito, seguido imediatamente de suor, especialmente envolvendo a cabeça, pescoço peito e atrás. Algumas pacientes relatam enfraquecimento, fadiga ou desmaio.

Isso acontece 1-2 vezes por hora ou ate 1-2 vezes por semana.

A duração de um tal episodio e de ate 10 minutos, com uma media de 4 minutos. Essa sintoma pode demorar ate 5 anos.

Somente leves mudanças de pressão arterial e de ritmo cardíaco foram demonstrados, mas vasodilatação cutânea, temperatura central baixa, suor, taxa de pulso alta são documentadas.

A sintomatologia pode sugerir uma distúrbio do sistema de termoregulação. Por causa da falha da termoregulação, a paciente sente calor e deveria sentir frio ao aproximar de uma porta aberta ou janela. Provavelmente que, no climatério, o ponto térmico básico do hipotálamo e ajustado por uma temperatura ambiente mais baixa que real. A diminuição do estrogênio depois a falta dele parece a ser responsável porque as jovens ou aquelas que tem disgenesia gonadal não têm ondas de calor , mesmo o estrogenio esta dado, depois retirado. Aparente, tem uma relação entre a taxa de liberação das gonadotrofinas e as ondas de calor.
Se as ondas de calor acontecem a noite, surge enfraquecimento devido a falta de sono, irritabilidade, ansiedade e perda de memória. O mais indicado tratamento e com estrogênios. As progestativas também podem ser eficientes no tratamento das ondas de calor.

A FUNÇÃO CARDIOVASCULAR

As doenças cardiovasculares por mulheres de menos 55 anos de idade são menos freqüentes e menos severas que por homens da mesma faixa etária.

Por cada 10 anos acima de idade de 55 a incidência das doenças cardiovasculares  aumenta 2 vezes por homens e 3 vezes por mulheres. O fumo aumenta o risco em ambos sexos. O risco de doença cardíaca aumenta da juventude ate a idade da menopausa.
A substituição estrogênica diminui certamente a incidência dos eventos cardiovasculares.  O nível do colesterol aumenta na menopausa, mas a estrogenoterapia não diminui esta taxa. Os estrogênios aumentam a taxa de HDL com 10% e abaixa os LDL. Os triglicérides aumentam com a administração de estrogênios.

Os efeitos sobre o metabolismo lipídico são importantes especialmente por pessoas com hiperlipidemias familiares.

Embora a menopausa não tem um efeito muito consistente sobre as valores da pressão arterial, a terapia de substituição estrogênica aumenta os valores da pressão sistólica bem como diastólica. O aumento não esta significante, apesar que parece a ter mecanismo mediado pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando vasoconstricção e retenção de água. Não foi descrito aumento da taxa de AVC.
A menopausa não influencia em nada o metabolismo dos carboidratos, bem como a terapia de substituição estrogênica.

A OSTEOPOROSE

A osteoporose e uma doença do esqueleto caracterizada pela baixa massa óssea e deterioração da microarquitectura do tecido ósseo.

O enfraquecimento dos ossos se manifesta pela uma tendência maior de fratura.

Não foi possível ainda quantificar o processo, mas usa-se um sistema baseada no aumento do risco de fratura (SD).

Assim, enquanto uma pessoa normal tem 1-1,5, máximo 2,5 SD, na osteoporose encontramos valores em cima de 2-2,5 SD. O valor de 1 SD esta associado com aumento duas vezes do risco de fratura.     

A perda de massa óssea acontece nos homens e nas mulheres. O problema e que para as mulheres as coisas são piores – parece que a menopausa acelera a perda óssea (3% da massa e perdida num ano só nos primeiros 5 anos e 1% depois). As pacientes com risco de osteoporose podem perder ate 5%. Pode ser que a osteoporose da menopausa esta o fator mais implicado nos casos de fratura e invalidade.

As mulheres magras e aquelas que não praticam esportes são as mais susceptíveis.

O fumo também aumenta o risco, bem como o uso de álcool ou cafeína em excesso.

O uso da terapia estrogênica parece a diminuir a perda óssea e a perda do cálcio também. Mas e errado considerar que esta terapia estimula a formação de osso.
Os efeitos dos estrógenos sobre os receptores de parathormon e calcitonina ainda estão em estudo. A osteoporose em si não esta dolorida, mas as fraturas sim. As fraturas das vértebras são comuns, causando uma posição corcunda (a giba das viúvas).

As fraturas de bacia e dos braços tem maior incidência.

Um diagnostico precoce e muito importante, e a terapia deve ser iniciada bastante cedo para diminuir o risco das fraturas patológicas. As medidas de massa óssea são excelentes meios de avaliar massas de osso trabecular.

ATENÇÃO !!!!

Tem que prestar muita atenção para não confundir e ignorar outras causas de osteoporose, especialmente quando a doença tem caracteres atípicas:

MEDICAÇÃO COM:

OUTRAS DOENÇAS QUE EVOLUEM COM OSTEOPOROSE:

Nestes casos poderemos diferenciar as causas avaliando o cálcio sérico, fosfatemia a a fosfatase alcalina.
Ocasionalmente, a calciuria em 24 horas, o nivel do paratormônio, ou a eletroforese das proteínas séricas podem ser úteis. Em casos raros, a avaliação da formação óssea pode ser apreciada pelo:

Também, podemos avaliar a destruição óssea medindo:

A PELE

Os receptores estrogênicos são presentes na pele especialmente na pele do rosto, coxas e seios.

Com a idade, a pele fica mais fina com perda de elasticidade e formação de rugas. Estes mudanças acontecem especialmente nas regiões expostas ao sol (rosto, pescoço, mãos). Em estudos nos animais o estrogênio estimula o crescimento das células cutâneas, muda o conteúdo de colágeno da pele, altera a vascularização da pele e aumenta o conteúdo de água da pele.

No entanto, o uso de cremes e pomadas com estrogênio pode dar problemas sistêmicas e não deve ser feita sem a recomendação e vigia dum especialista.

O PELO

Mudanças da pilosidade podem aparecer devido ao baixo nível do estrogênio e altos níveis de testosterona (sabendo que  a testosterona favorece a calvície)
O pelo fino diminui no rosto. Em vez disso aparece pelo grosso e escuro, especialmente na região do bigode e pode aparecer calvície. O pelo das extremidades pode aumentar ou diminuir.

MUDANÇAS PSIQUICAS

Os distúrbios psíquicos aumentam e incidência no climatério. As ondas de calor, distúrbios de sono, atrofia vaginal pode ter um papel significante. As relações com os familiares podem virar estranhas e a aparência da mulher muda.  O tratamento de substituição com estrogênios reduz estas mudanças melhorando o humor  

 O EXCESSO DOS HORMONIOS ANDROGENOS

Em alguns momentos, a mulher vai apresentar sinais de excesso de estrogênio, com sangramento uterino, edema, crescimento de leiomiomas, endometriose. Quando a função endócrina estrogênica aumenta na mulher em menopausa, uma dos seguintes três mecanismos esta implicado:

1) aumento da produção de andrógeno (tumor ovariano ou suprarenal)
2) aumento da aromatização dos andrógenos (hipertireoidia)
3) produção excessiva de estrogênio (obesidade – no tecido adiposo a androstenediona vira estrona)

5. Tratamento 

OS ESTROGENIOS

Terapia de substituição hormonal, de fato, chamada de terapia de substituição estrogênica hoje inclui também o uso de alguns progestativas, ou análogos de estrogênio (moduladores de receptores de estrogênio). A terapia de substituição hormonal (estrogênica) e somente uma parte do inteiro tratamento da menopausa. Quando uma mulher busca o perfil das sintomas do climatério a avaliação das mudanças fisiológicas que ela experimenta nesta época pode ser útil para descobrir as falhas terapêuticas.

Fora da substituição hormonal o tratamento inclui mudanças do estilo de vida, alterações para reduzir os fatores favorizantes da osteoporose, dieta, calcio, vitamina D e exercícios.

CONTRAINDICAÇOES DA TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO HORMONAL ESTROGENICA:

Os estrogênios não são contraindicados no caso de câncer cervical tratado.  

Efeitos não desejáveis podem, ser relatados no caso dos pacientes com hipertensão, leiomiomas uterinas, doença fibrocistica da mama, hiperlipidemia familial, algumas doenças de colágeno, tromboflebites crônicas, diabetes mellitus, dores de cabeça, ou doenças de vesícula biliar. 

O uso de estrogênios por tratamento de substituição hormonal, sem usar as progestativas aumenta o risco de desenvolver câncer de endométrio, apesar que, se forem bem vigiadas o câncer de endométrio pode ser descoberto em estádios incipientes.

No obstante, existe um aumento leve do risco de câncer mamar, causado pelo uso de estrogênios, mas a afirmação não esta ainda comprovada de bastante estudos clínicos. O que e claro e que altas dosagens de estrogênios podem induzir, de verdade, câncer de mama.

Uma eventual doença tromboembólica pode piorar no caso do uso de estrogênios. O estrogênio estimula a coagulação modificando as plaquetas mesmo, estimulando o mecanismo de coagulação e a etapa da fibrinolise. O estrogênio, também aumenta a proliferação endotelial vascular e divaga o fluxo sanguineo na circulação venosa. No entanto, tem que acentuar que as doses baixas de estrogênio usadas pela reposição hormonal não são capazes de produzir tais efeitos.
As doenças de vesícula biliar pode piorar – o estrogênio aumenta os niveis de colesterol e triglicérides.

OS ESTROPROGESTATIVOS

Estudos ao longo prazo comprovam claro que o uso da terapia estrogênica diminui:

  1. a incidência da osteoporose,
  2. as sintomas vasomotoras (as ondas de calor)
  3. as sintomas do sistema nervosa central (a insônia, a irritabilidade, baixa memória, ansiedade e dores de cabeça)
  4. melhora a atrofia genital. 

A terapia estrogênica pode mesmo reverter as mudanças cognitivas e melhorar a função cognitiva em si.

Também foi observado que o estrogênio diminui a patologia cardiovascular e pode diminuir a progressão da demência, especialmente da doença Alzheimer. Não são conhecidos os mecanismos básicos com qual o estrogênio faz tudo isso, apesar de alguns esclarecimentos do efeito cardiovascular através de baixar as LDL e aumentar o HDL.

Existem evidencias sobre a melhora da atrofia genital – no obstante não foi comprovado um aumento do libido ao administrar estrogênios. Somente adicionando androgênios parece que o libido aumenta, mas também pode trazer riscos adicionais.

A associação das progestativas ao estrogênio tem como a melhor explicação o fato de os progestativas não induzir câncer de  endométrio, pelo contrario, proteger contra esta eventualidade. Parece que a importância e decisiva neste sentido, porque, no caso da terapia progestativa, se 7 dias não tem efeito protetor, 13 dias tem, sim.

Para prevenir a osteoporose e preciso de administração dos estrogenios um tempo prolongado (isto e, mais de 4 anos). Os efeitos dos progestativas são ainda desconhecidos, mas parece que agem pela redução do sangramento vaginal. Se a paciente for já histerectomizada, não precisa de progestativas.
Apesar que a terapia hormonal esta aplicada tanto oral quanto parenteral, provavelmente que a via oral e muito mais conveniente.

DOSE DE INICIO DE ESTROGÊNIO:

0,625 mg/dia (estrógenos conjugados ou estropinate) 25 dias + 5-6 pausa

Se a dose esta pequena e os flushes continuam, a dose mais alta pode ser administrada, e, depois, ajustada mais breve possível.
Podemos usar, também cremes vaginais que reduzem muito a atrofia genital

PROGESTATIVAS A SER USADAS:

NORETINDRONATE (Norlutate) tem que ser evitado, porque o preparado bloqueia os efeitos benéficos do estrogênio, então NÃO e uma opção.

Menos eficiente que o estrogênio e o norgestrel, em dose de 250 mg/dia

MEDROXIPROGESTERON ACETATO tem que ser administrado nos últimos 13-15 dias de substituição estrogênica, se a mulher não fosse histerectomizada. A medroxiprogesterona pode ser utilizada isoladamente, sem estrogênios, no caso que os últimos sejam contraindicados.

Em 90% dos casos ele diminui a incidência das ondas de calor. A dose esta de 150 mg/mês ou 10-40 mg/dia per os.

 

Apesar dos efeitos satisfatórios da terapia de substituição progesteronica (megestrol acetato, norethindrone ou medroxiprogesterona acetato), parece que a melhor esta aquela estrogênica.

Isto porque a terapia progesteronica precisa de doses bem altas, que são comprometidas de efeitos indesejáveis. Mais que isso, usada em combinação com os estrogênios, medroxiprogesterona acetato reduz os níveis de HDL.

Somente a progesterona micronizada (ou seja o UTROGESTAN) não reduz os efeitos benéficos sobre o metabolismo lipídico que os estrogênios costumam ter.

  1. ACTIVELLE
  2. ANGELIQ
  3. AVADEN
  4. CRINONE
  5. DUPHASTON
  6. SUPRELLE

OS MODULADORES SELETIVOS DOS RECEPTORES DO ESTROGENIO

 

O Raloxifen (Evista), uma benzotiofena non-esteroidal age como se fosse um agonisto dos estrogenios nos ambos tipos de tecidos ósseos (inibam a atividade osteoclastica) e no fígado (abaixa os LDL). A administração e via oral - parece que uma  dosa semanal de 60 mg, depois 24 meses aumenta a massa ossea com 1 – 2%

Os regimes terapêuticos em TH

Para fins de reposição hormonal, empregam-se na peri e na pós-menopausa os estrogênios, os progestagênios e, eventualmente, os androgênios.

Diante dos inúmeros esquemas de administração e de diferentes formas de apresentação, cumpre lembrar que a TH deve sempre ser individualizada, não sendo possível a sua padronização independente das peculiaridades de cada caso.

1. ESQUEMA CICLICO

As irregularidades menstruais na perimenopausa devem-se ao estado anovulatório próprio do período. Neste
sentido, para a correção dos ciclos menstruais e prevenção das hiperplasias endometriais são utilizados progestagênios, em esquema cíclico, por 10 a 14 dias de cada mês.

Citam-se entre estes o acetato de medroxiprogesterona, o acetato de noretindrone, o acetato de nomegestrol e a didrogesterona, igualmente efetivos.

2. REGIME COMBINADO SEQUÊNCIAL

A utilização de estrogênios em associação a progestagênios de forma combinada (administrar juntos) e seqüencial (fase estrogênica livre seguida de fase estro-progestativa) parece ser adequada quando a sintomatologia vasomotora está presente no período peri-menopáusico. Denomina-se este regime terapêutico de combinado-seqüencial.

Após a menopausa, várias são as possibilidades terapêuticas. O fundamental é fazer a reposição de estrogênios.

Desta forma, as pacientes histerectomizadas dispensam o emprego de progestagênios, cuja função preponderante em TH é a prevenção dos estados hiperplásicos endometriais.

Contrariamente, nas pacientes que apresentam útero intacto, a administração de estrogênios deve ser acompanhada obrigatoriamente de progestagênios. Quando se emprega o regime combinado seqüencial, os progestagênios podem ser administrados nos 12 primeiros dias do calendário mensal, especialmente nos esquemas que preconizam o uso de estrogênios sem interrupção ao longo de todo mês.

Neste regime as pacientes encontram facilidade para seguir o tratamento e não têm o inconveniente da sintomatologia no intervalo livre de medicação, a exemplo do que ocorre nos regimes combinados seqüenciais em que se propõe o intervalo livre de hormônios de uma semana, para o reinício de um novo ciclo estro-progestativo.
O sangramento que, dessa forma, ocorre em cerca de 70% das usuárias, é regular e de pequena intensidade, permitindo manter a reposição pelo tempo conveniente.
Em cerca de 30% dos casos, o sangramento cessa após alguns anos de tratamento, a despeito da continuidade da reposição hormonal.
A duração da série progestagênica parece ser mais importante que sua dose diária. Tem-se observado redução da incidência de hiperplasias, de aproximadamente 20 a 30% (dependendo da dose de estrogênios) com os esquemas cíclicos de estrogênios, para 4% quando os progestagênios são adicionados por sete dias a cada mês.
Também se relatou 2% de hiperplasia com dez dias de progestagênios e zero de incidência com doze dias de
adição dos progestagênios.
No entanto, a manutenção das descamações endometriais periódicas pode não ser aceita pelas usuárias de TH, mormente naquelas com maior tempo de pós-menopausa.

3. O REGIME CONTINUO

Visando contornar o sangramento dos esquemas combinado - seqüenciais, pode-se utilizar estrogênios e progestagênios de maneira contínua e ininterrupta. Habitualmente, as doses de progestagênios necessárias para a proteção endometrial costumam ser menores com esta estratégia em comparação à empregada no esquema anteriormente descrito. Este regime denominado combinado - contínuo impõe um estado amenorreico na maioria das usuárias, face à atrofia endometrial que se instala ao longo do tempo em decorrência do uso contínuo de progestagênio.
Os médicos que indicam ou manejam a TH em mulheres pós-menopáusicas sempre estiveram inteirados dos
benefícios e riscos da TH. No entanto, sempre acreditaram que os benefícios, na grande maioria dos casos em que indicam a reposição de hormônios, são muito maiores que seus eventuais riscos. Estas convicções têm sido, no presente momento, postas à prova, frente à publicação de alguns estudos que a primeira vista levam a crer o contrário.
Acredita-se que os riscos da TH, particularmente o aumento da incidência do câncer invasivo de mama e de tromboembolismo venoso, possam estar associados à dose empregada de hormônios.
Desta forma, a proposta de reduzir a dose de hormônios em relação àquelas que convencionalmente vinham sendo empregadas em TH, recomendada em meados da década passada, vem progressivamente despertando interesse e ganhando espaço.
A racionalidade que dá suporte a esta proposição baseia-se na observação de que a diminuição de doses hormonais pode, em um bom número de mulheres pósmenopáusicas, promover os mesmos benefícios obtidos com a TH em doses convencionais, sem os inconvenientes de alguns dos riscos do tratamento que guardam relação com as doses de hormônios empregadas.
Estes esquemas, denominados de terapêutica hormonal de baixa dose, empregam, em geral, metade das doses de estrogênios e progestagênios utilizadas na TH de dose convencional em esquema combinado contínuo.
Uma variante de reposição de baixa dose é representada pelo regime em que se empregam estrogênios continuamente e progestagênios em ciclos de três dias sim e três dias não, em um esquema terapêutico denominado de combinado-intermitente, que, igualmente ao longo do tempo, propicia atrofia endometrial e amenorréia.

 

TERAPIA ADICIONAL (TERAPIA DA OSTEOPOROSE)

A suplementação do cálcio(1000–1500 mg por dia, oral, ajuda o tratamento da osteoporose.

Na verdade, parece que o a entrada do cálcio na infância influencia a massa do osso do bacio do adulto.

Uma entrada diária de fósforo maior de 2000 mg pode prejudicar a estrutura, por isso a dose diária tem que ser em volta de 700 mg.
Apesar que a deficiência de vitamina D e incomum, podemos administrar vitamina D no tratamento da osteoporose.

O alendronato, que um bifosfonato iniba a função dos osteoclastos, desse jeito reduzindo a ressorbção óssea. A dose dele e, seja 10 mg cada manha com um  copo de água antes de qualquer refeição. Depois três anos parece que a massa óssea aumenta com 6 – 9% e diminui a incidência das fraturas.
O alendronato tem o tempo de meio-vida de mais de 10 anos, mas isso pode causar dores abdominais, musculoesqueléticas e as  vezes hemorragias digestivas superiores.

Baixas doses de calcitonina mais cálcio conseguiram aumentar as reservas de cálcio em mais de 2 anos, calcitonina sendo administrado como spray nasal 200 UI/dia. Com um efeito indesejável de uma rinite, o efeito e excelente e consta, de verdade, no crescimento da reserva de cálcio. ACTICALCIN

Altas doses de fluorura de sódio pode fortalecer o osso trabecular, se for administrado 75 mg diário, oral, Mesmo que a integridade óssea esta ainda discutida nesse caso, o que e claro e que o osso trabecular fratura menos. Pior que a fluorura de sódio pode provocar irritação gástrica e dor lombar.

PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE

Prevenir a osteoporose significa viver muito. Exercícios prolongadas (evitar o estilo de vida sedentária) melhora muito o metabolismo ósseo. A entrada adequada de cálcio na infância e na adolescência também e extremamente importante. Eliminar os fatores de risco (álcool, fumo) também pode ser uma boa opção. Finalmente, o risco de cair tem que ser evitado mais que possível nas idades avançadas.

PROPEDÊUTICA MÍNIMA

Mulheres no climatério devem ser submetidas aos testes de “screening” para câncer de mama, ovário, colo uterino, endométrio, colon, e de acordo com as diretrizes propostas. Também devem ser rastreados o diabetes e a dislipidemia. A densitometria óssea estaria indicada, se possível, em pacientes com risco aumentado para osteoporose em duas situações principais: mulheres na pós-menopausa tardia e que não fizeram reposição hormonal ou na pós-menopausa recente, na qual o seu resultado possa ajudar na decisão do uso ou não da reposição hormonal.

CONCLUSÕES:

 BIBLIOGRAFIA:

SAIR