RACIOCINIO DE DIAGNOSTICO E PROGNOSTICO EM DOENÇA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

SAIR


 

DEFINIÇÃO:

A doença trofoblastica e uma maladia do ovo, caracterizada pela degenerescência cística das vilosidades coriais.
E uma das causas de hemorragia da primeira metade do gravidez, então vamos considerar como sintoma de referência a hemorragia.

CARATERES DA HEMORRAGIA:

Hemorragias espontâneas, caprichosas, sangue vermelho, mais ou menos estriado de coágulos, as vezes eliminam-se ate vesículas molares.

Tambem, o sangramento da mola hidatiforme não esta seguido de abortamento. Ficando tudo tempo abertas, as vesiculas da mola continuam sangrando, porque a eliminação não e total.

FASE I – SUSPEITA DE MALADIA TROFOBLASTICA

Então, o primeiro elemento do problema – mulher grávida, na primeira metade da gestação, que tem hemorragia.

Hemorragia na primeira metade de gestação pode ser causada, porem, não somente pela doença trofoblastica gestacional. O abortamento (iminência ou o aborto já constituído) ou a prenhez ectópica são as outras duas causas de hemorragia neste intervalo.

A orientação ate doença trofoblastica será dada pelo outro sintoma muito importante, que diferencia de outras duas mencionadas – o útero em sanfona.

O útero em sanfona e o útero que, principalmente, esta alto demais para a idade gestacional e apresenta modificações de altura durante a evolução da gravidez.
Isto, junto com dor abdominal já pode por a primeira questão de doença trofoblastica gestacional.
Outras coisas que podem ser associadas:

PROXIMO PASSO. Será, que, de verdade, e doença trofoblastica?
Para responder e preciso de exames de confirmação:

O beta-HCG tem duas subunidades: uma alfa que praticamente comum por todos os hormônios gonadotróficos e a subunidade beta- que da especificidade

Então, o diagnostico parece mesmo doença trofoblastica. Ate este ponto, conseguimos nos orientar sobre um diagnostico que foi certificado pelos exames clínicos.

 

VAMOS PARAR E PENSAR NESTE DIAGNOSTICO:

E muito importante parar e refletir ao diagnostico, porque, somente “Doença trofoblastica gestacional” não representa um diagnostico certo. Esse termo, que, praticamente, e genérico não oferece muitos dados sobre a natureza da doença, o tipo dela e, especialmente o prognostico e o tratamento.
A doença trofoblastica gestacional esta classificada em:

Como já pode ser visto, a classificação em “benignas” e “malignas” muda muito os dados do problema. Principalmente, de evolução e prognostico. E do tratamento, igual.

A mola hidatiforme e uma forma benigna da doença trofoblastica gestacional. Ela (e mais a mola invasora) conservam a estrutura vilositária. E um tumor FUNCIONAL – atenção !!!!!  - ela continua produzindo beta-HCG (como já vimos, um dos principais markers de identificação), mas também secreta lactogênio placentário, estrogênio e progesterona.

Então, mola hidatiforme NÃO e maligna, logo, NÃO e metastática. Mas isso não elimina o perigo de malignidade (5-20%). O perigo maior esta no intervalo de 3-4 meses depois o esvaziamento molar.
Uma vez que descobrimos a mola, também por razão de avaliar o prognostico vamos ter que descobrir que tipo de mola hidatiforme e: COMPLETA OU INCOMPLETA

QUE TIPO DE MOLA HIDATIFORME?
Por isso, vamos explorar a estrutura da doença trofoblastica, a morfopatologia dela.

MORFOPATOLOGIA:

Quando o ovo está inteiramente alterado (a placenta esta inteiramente alterada) a mola se apresenta como uma aglomeração de vesículas (mola total), unidas pelo pedículos, tipo um cacho de uvas, com um núcleo carnudo central.

CARACTERISTICAS:

Contem só tecido anexial
Não há tecido fetal
O risco de malignidade e 10-20%
O cariótipo e 46 XX, resultando, pelo que parece somente do material genético de espermatozóide. O conteúdo genético de ovulo esta perdido.1

 

 

 

MOLA HIDATIFORME COMPLETA (TOTAL)-------------------------------------->>>>

 

 

 

 

Quando o ovo não esta atingido, demais, quando ate uma parte da placenta fica integra, temos partes do embrião (hemácias, fragmentos teciduais) ou mesmo embrião dentro da estrutura da mola – isto se chama de MOLA PARCIAL ou INCOMPLETA. Se for presente, o embrião está malformado ou com monstruosidades, raramente nasce vivo, e quando nasce, e inviável. O risco de malignização, porem, e menor.

O que e curioso e tem que saber respeito ao mola incompleta e que a fecundação e dispermica: 2 espermatozóides fecundam um ovulo, resultando uma aberração 69 XXX (66 + XXX), cariótipo que, claro e incompatível com a vida.
O que, também e curioso, e que, excepcional, tem embrião vivo e viável. E conhecido o caso do cirurgião Béclard que nasceu de uma gravidez molar

Porque e importante o tipo de mola (parcial ou total)?

Porque as chances de malignidade são maiores caso a mola esta total e menores se a mola for parcial. Também, o cariótipo e diferente e, no caso de mola incompleta achamos restos fetais, excepcionalmente feto vivo, seja ele malformado ou viável.

FORMAS MALIGNAS

CHORIOCARCINOMA

O choriocarcinoma e o mais representativo quanto as formas malignas da doença trofoblastica gestacional.

Relativo a isso, temos que saber que o choriocarcinoma não aparece do nada. Sendo uma forma maligna, uma EVOLUÇÂO de alguma coisa:

Mais que isso, o choriocarcinoma, infelizmente dá metástases: no pulmão, no pelve, no cérebro e no fígado – todas correlacionando-se com o prognostico (bom caso que existem só metástases pélvicas ou pulmonares, ruim se forem metástases no cérebro ou no fígado).
As metástases são espalhadas via hematógena.

A paciente pode chegar no consultório com sintomas bem diferentes daquelas que sejam características por área ginecológica. Por exemplo, chega com tosse e hemoptise, e, ao exame Rx apareçam lesões numulárias, redondas, na área pulmonar. A primeira conclusão seria TBC ou câncer metastático, mais, os exames não confirmam TBC e nem podemos achar a origem das metástases.

Então, no histórico desta mulher podemos achar um antecedente de aborto, ou parto mesmo, que virou choriocarcinoma e deu metástase pulmonar. Pode ser uma possibilidade, não e uma regra.
A confirmação, claro vem pelo exame de beta-HCG que vai apresentar valores bem altos (500.000-1.000.000 UI/24 horas).

Choriocarcinoma pode ser acompanhado de:

O choriocarcinoma, porem tem a chance de remissão, uma vez que ele esteja descoberto rápido e tratado:

Na frente de um caso com choriocarcinoma tem que avaliar o prognostico numa escala de três graus de gravidade:

ATENÇÃO !!!!!!!!!!!
A doença trofoblastica gestacional e a única exceção da regra do DHEG – a definição de DHEG e “hipertensão que aparece depois a 20-a semana de gravidez”. No caso da mola hidatiforme, isso pode aparecer antes e vai ser considerado como tal.

TRATAMENTO

O tratamento e bem diferente, tanto por mola simples quanto por forma metastazánte, dependendo da:

A primeira pergunta: está ou não está uma forma metastazante?
Segunda pergunta: que idade tem a paciente?

1) TRATAMENTO DA MOLA HIDATIFORME:

MULHER <35-40 anos de idade

MULHER >35-40 anos de idade

Neste caso a conduta ótima e histerectomia profilática seguida de quimioterapia com metotrexato + seguimento clinico laboratorial:

2) TRATAMENTO DO CHORIOCARCINOMA:

MULHER <35-40 anos de idade

Coisa bem diferente, com evolução imprevisível, o choriocarcinoma precisa de tratamento quimioterápico rápido:

2
Caso de resistência ao metotrexato, usaremos poliquimioterapias

3

A esquema tem que ser repetida ao intervalo de 14 dias, 3-4 vezes, seguindo a curva de eliminação de beta-HCG.

MULHER > 35-40 anos de idade

A conduta ótima e histerectomia e tratamento com quimioterápicos.
Em caso de tumores quimioresistentes poderemos aplicar terapia radical cirúrgica ou usar a esquema do Bangshawe:

 

Dia 1

Dia 2

Dia 3

Dia 4

Dia 5

Dia 6

Dia 7

Dia 8

ETOPOSID OU VPIG

100 MG

100 MG

100 MG

100 MG

100 MG

100 MG

100 MG

100 MG

HIDROXIUM, METOTREXAT, VINCRISTIN, ACIDO FOLICO, CICLOFOSFAMIDA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSOES FINAIS:

BIBLIOGRAFIA

1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition

SAIR