TUMORES DE MEDIASTINO

QUESTÕES OBJETIVAS

CASO CLINICO

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SAIR



 

 

REGRA BASICA DESDE O COMEÇO!

A observação de uma massa mediastinal, exceto em raras circunstâncias, não pode ser justificada.

 

As massas mediastínicas mais comuns são:

  1. tumores neurogênicos (20%)
  2. timomas (19%)
  3. cistos primários (18%)
  4. linfomas (13%)
  5. tumores de células germinativas (10%).

2. LOCALIZAÇÃO:

  1. mediastino ântero-superior (56%)
  2. mediastino posterior (25%)
  3. mediastino médio (19%)

Muitas das lesões mediastinais ocorrem em locais característicos dentro do mediastino.

AS MALIGNIDADES SÃO FREQUENTES AO NIVEL DO MEDIASTINO?

São frequentes, sim.

As neoplasias malignas representam 25% a 42% das massas mediastínicas.

EXISTE UMA RELAÇÃO ENTRE A POSIÇÃO DENTRO DO MEDIASTINO E MALIGNIDADE?

Existe, sim.

A frequência relativa da malignidade da massa mediastínica varia com a sua localização anatómica no mediastino

  • 59% das massas ântero-superiores mais provavelmente são malignas
  • 29% das massas mediastinais mediais são malignas
  • 16% das massas mediastínicas posteriores são malignas
EXISTE UMA RELAÇÃO ENTRE A IDADE DO PACIENTE E MALIGNIDADE?

Existe, sim.

  • Na primeira década de vida, uma massa mediastinal mais provavelmente é benigna (73%)
  • A percentagem relativa das lesões que são malignas também varia com a idade. Os pacientes da segunda até a quarta décadas de vida apresentam em maior proporção massas mediastínicas malignas.
  • Este período corresponde ao pico de incidência dos linfomas e dos tumores de células germinativas.
  • os neurilemomas e os neurofibromas são os tumores neurogênicos mais comuns nos adultos.
EXISTE UMA IMPORTÂNCIA SIGNIFICATIVA DESTA PATOLOGIA NA INFÂNCIA?

Existe, sim.

  1. A incidência de massas mediastinais varia em bebés, crianças e adultos.
  2. Os tumores neurogênicos em crianças mais comumente originam-se das células ganglionares simpáticas:
          • gangliomas
          • ganglioneuroblastomas
          • neuroblastomas
  3. Os linfomas infantis geralmente são da variedade não-Hodgkin.
  4. Os tumores das células germinativas são mais frequentemente teratomas benignos.
  5. Os cistos pericárdicos e os timomas são incomuns em crianças.

Classificação dos Tumores e Cistos Mediastinais Primários

Tumores Neurogénicos:

  1. Neurofibroma
  2. Neurilemoma
  3. Neurossarcoma
  4. Ganglioneuroma
  5. Neuroblastoma
  6. Quemodectoma
  7. Paraganglioma

Tumores Endócrinos

  1. Tireóide intratorácica
  2. Adenoma/carcinoma da paratireóide
  3. Carcinóide

Timoma:

  1. Benigno
  2. Maligno

 

Cistos:

  1. Broncogênicos
  2. Pericárdicos
  3. Entéricos
  4. Tímicos
  5. Dueto torácico
  6. Inespecíficos

Linfoma:

  1. Doença de Hodgkin
  2. Linfoma linfoblástico
  3. Linfoma de grandes células

Hiperplasia Gigante dos Linfonodos

Doença de Castleman

Tumores de Células Germinativas:

  1. Teratodermóide
    • Benigno
    • Maligno
  2. Seminoma
  3. Não-seminoma
  4. Embrionário
  5. Coriocarcinoma
  6. Endodérmico

Carcinomas Primários

Condroma

 

Tumores Mesenquimais

    1. Fibroma/fibrossarcoma
    2. Lipoma/lipossarcoma
    3. Leiomioma/leiomiossarcoma
    4. Rabdossarcoma
    5. Xantogranuloma
    6. Mixoma
    7. Mesotelioma
    8. Hemangioma
    9. Hemangioendotelioma
    10. Hemangiopericitoma
    11. Linfangioma
    12. Linfagiomioma
    13. Linfangiopericitoma

 

Hematopoese Extramedular

 

Características Clínicas

OS TUMORES MEDIASTINAIS SÃO SINTOMATICAS?

Sim.

  • globalmente, 56% a 65% têm sintomas na apresentação
  • 78% dos bebés e as crianças. PORQUE? devido ao espaço relativamente pequeno que existe dentro do seu mediastino

ASSINTOMATICOS:

  • 54% dos pacientes com lesões benignas
  • 15% dos pacientes com uma neoplasia maligna:

EXISTE UMA CORRELAÇÃO ENTRE A SINTOMATOLOGIA E MALIGNIDADE?


Manifestações Clínicas da Compressão Anatómica ou da Invasão pelas Neoplasias do Mediastino

Sindrome de compressão da medula espinhal
Obstrução da veia cava
Tamponamento pericárdico
Insuficiência cardíaca congestiva
Arritmias
Estenose pulmonar
Compressão traqueal
Compressão esofágica
Paralisia das cordas vocais
SIndrome de Horner
Paralisia do nervo frênico
Quilotórax
Quilopericárdio
Síndrome de compressão da medula espinhal
Síndrome de Pancoast
Pneumonite pós-obstrutiva

Sim, são mais indicativas de um diagnóstico histológico maligno a presença do:

  • síndrome da veia cava superior
  • síndrome de Horner
  • rouquidão
  • dor intensa

Ocasionalmente, os pacientes com uma lesão benigna apresentarem-se desta maneira.

SINDROMES DE SECREÇÃO ECTOPICA (PARA-NEOPLASICOS)

Numerosas lesões mediastínicas primárias produzem hormônios ou anticorpos que causam sintomas sistémicos, que podem caracterizar uma síndrome específica.

Exemplos destas síndromes incluem:

Síndromes Sistémicas Causadas pela Produção Hormonal de Tumores do Mediastino

Síndrome 

Tumor

Hipertensão

  • Feocromocitoma,
  • quemodectoma,
  • ganglioneuroma,
  • neuroblastoma

Hipogllcemia

  • Mesotelioma,
  • teratoma,
  • fibrossarcoma,
  • neurossarcoma

Diarreia

  • ganglioneuroma,
  • neuroblastoma,
  • neurofibroma

Hipercalcemla

  • Adenoma/carcinoma da paratireóide,
  • doença de Hodgkin

Tireotoxicose

Adenoma/carcinoma da tireóide

Ginecomastia

Tumores de células germinatívas não-seminomatosas

  1. a síndrome de Cushing, causada pela produção ectópica do hormônio adrenocortico-trópico, mais frequentemente por tumores neuroendócrinos
  2. a tireotoxicose, que é causada por um bócio mediastínico
  3. a hipertensão e um estado hiperdinâmico, causado pelo feocromocitoma
  4. a hipercalcemia secundária a uma liberação aumentada do hormônio da paratireóide proveniente de um adenoma mediastinal da paratireóide.

Timoma

Miastenia gravis
Aplasia de hemácias
Aplasia dos leucócitos
Anemia aplásica
Hipogamaglobulinemia
Esclerose sistémica progressira
Anemia hemolítica
Megaesôfago
Dermatomiosite
Lúpus eritematoso sistémico
Miocardite
Doença vascular colagenótica

Linfoma

Anemia, miastenia gravis

Neurofibroma

Doença de von Recklinghausen

Carcinoide, timoma

Síndrome de Cushing

Timoma, neurofibroma, neurilemoma, mesotelioma

Osteoartropatia

Neuroblastoma

Opsomioclono

Anormalidades eritrocitárias

Cistos entéricos

Ulcera peptica

Em outras síndromes, a fïsiopatologia não é bem compreendida.

Foram implicados mecanismos auto-imunes em associação com a miastenia gravis e a aplasia das hemácias com o timoma. Em outros casos, a fïsiopatologia é menos bem definida; a osteoartropatia e os tumores neurogênicos; a dor após a ingestão de álcool e as febres de Pel-Ebstein cíclicas associadas à doença de Hodgkin; além da síndrome opsomioclônica e do neuroblastoma.

SINDROME OPSOMIOCLONICA

Estado neurológico caracterizado por um descontrole de movimentos irregulares e rápidos dos olhos (Opsoclonia) e dos músculos (mioclonia) causando desequilíbrio e tremores de marcha. É também conhecida como síndrome dos olhos e pés dançantes e está freqüentemente associada com neoplasias, infecções virais ou transtornos auto-imunes que envolvem o sistema nervoso.

Diagnóstico

A avaliação pré-operatória de um paciente com uma massa mediastinal deve definir o seguinte:

  1. diferenciar uma massa mediastínica primária de massas de outras causas que apresentem uma aparência radiológica semelhante;
  2. reconhecer manifestações sistémicas associadas que possam afetar o curso clínico perioperatório do paciente;
  3. avaliação de uma possível compressão devida à massa, da árvore traqueobrônquica, da artéria pulmonar ou da veia cava superior;
  4. analisar se a massa se estende para a coluna vertebral;
  5. determinar se a massa é um tumor de células germinatívas não-seminomatosas;
  6. avaliar a possibilidade de sua ressecabilidade;
  7. identificar fatores significativos de comorbidades clínicas e otimizar as condições clínicas gerais.

DADOS IMPORTANTES:

a) localização anatômica e ao tamanho do tumor: As radiografias de tórax póstero-anterior e lateral

b) A TC contrastada deve ser realizada rotineiramente em pacientes com uma massa mediastinal. Em pacientes com uma contra-indicação ao uso de contrastes e naqueles com clipes cirúrgicos na região anaõmica de interesse, a IRM é útil.

c) a invasividade relativa e â natureza maligna da massa mediastinal: podem ser obtidas informações consideráveis com a TC ou a IRM.

COMO DIFERENCIAMOS A COMPRESSÃO TUMORAL DE INVASÃO ?

  1. existe ruptura dos planos de gordura pelo tumor;
  2. a irregularidade das margens pleurais, vasculares ou pericárdicas
  3. a infiltração para dentro do músculo ou do periósteo
  1. Adicionalmente, a IRM pode fornecer informações sobre o envolvimento do tumor com as principais estruturas vasculares e pode ajudar a detectar se o maior na realidade é uma anomalia vascular. Os estudos anjográficos podem ser necessários quando existem dúvidas sobre uma anomalia vascular e a IRM é incapaz de determinar se existe um comprometimento vascular.
  2. A ecocardiografia pode ser útil na avaliação das massas mediastínicas, sobretudo dos tumores, que ocorrem no mediastino médio, ou em pacientes com tamponamento ou estenose pulmonar. A ecocardiografia delineia a natureza cística das lesões e tem sido empregada para orientar a biopsia por agulha, especialmente nas lesões adjacentes à parede torácica.
  3. Apesar de a ecocardiografia não ser tão sensível quanto a IRM ou a TC, é útil para determinar os efeitos fisiológicos do comprometimento tumoral do pericárdio, do coração ou dos grandes vasos.
  4. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) usando a FDG (2-deoxi-2[F18]fluoro-D-glicose) tem exercido um papel coadjuvante na avaliação das neoplasias mediastinais, especialmente na determinação do potencial de malignidade de uma massa mediastínica.
  5. A avaliação sorológica está indicada em determinados pacientes.
      1. Os pacientes do sexo masculino da segunda até a quinta décadas de vida que apresentem uma massa mediastinal ântero-superior devem realizar estudos sorológicos para a a-fetoproteína e a gonadotropina coriônica humana ((3-HCG). Um teste sorológico positivo é indicativo de um tumor de células germinativas não-seminomatoso.
      2. medidas da excreção urinária do ácido vanilmandélico e de catecolaminas: os pacientes com massa mediastinal e uma história de hipertensão significativa ou hipermetabolismo

 

Isto possibilita o início de bloqueadores adrenérgicos apropriados no perioperatório em pacientes com um feocromocitoma, um paraganglioma, ou um neuroblastoma intratorácicos hormonalmente ativos, limitando as complicações perioperatórias secundárias à liberação episódica de catecolaminas.

Nestes pacientes, as cintilografias nucleares empregando a metaiodobenzilguanidina (MIBG) são úteis para a localização do tumor e a identificação de locais de doença metastática, particularmente quando estão localizadas no mediastino médio.

Os pacientes com lesões que se realçam pelo contraste no mediastino superior que não apresentem sintomas devem ser avaliados com uma cintilografia com iodo-131.

Em um paciente que não apresenta sintomas, mas tem uma cintilografia positiva, indicativa de uma lesão tireoidiana e nenhum tecido tireoidiano ativo em outro local, está indicada uma observação cuidadosa, sem excisão, usando-se TC seriados para avaliar o seu crescimento.

 

A IMPORTÂNCIA E O EMPREGO DA BIÓPSIA COM AGULHA FINA

Relatou-se um sucesso cada vez maior na realização de diagnósticos citológicos no pré-operatório empregando-se técnicas de biopsia com uma agulha fina (agulhas calibre 18 a 22) com baixa morbidade e quase nenhuma mortalidade. A TC, a ecocardiografia e, recentemente, o ultra-som endoscópico, em virtude de sua melhor localização da massa e melhor colocação da agulha, aumentaram a sensibilidade da técnica. Apesar de ser possível fazer o diagnóstico citológico da massa diferenciando-se entre as massas benignas e malignas em aproximadamente 90% dos pacientes, nem sempre é possível um diagnóstico histológico preciso.

Obter espécimes de biopsia diretamente do núcleo da lesão empregando-se agulhas cortantes aumenta a precisão de um diagnóstico histológico acurado e a diferenciação entre as lesões benignas e as malignas.
As técnicas de biopsia do núcleo da lesão são particularmente úteis no diagnóstico de

  • linfomas,
  • timomas
  • tumores neurais

Avanços recentes nas técnicas de imuno-histoquímica e de biópsias dos núcleos de lesão permitiram que elas se tornassem mais precisas no estabelecimento do diagnóstico inicial do linfoma, porém são mais bem utilizáveis para confirmar a recorrência da doença.

As complicações relacionadas com a biopsia com agulha fina incluem:

  • o pneumotórax em 20% a 25% dos pacientes, com aproximadamente 5% destes precisando de uma toracostomia por tubo;
  • hemoptise em 5% a 10%, com raras ocorrências de complicações hemorrágicas significativas;
  • disseminação tumoral ao longo do trajeto da agulha, uma complicação teórica, porém extremamente rara.

Vantagem: As técnicas de biopsia com agulha são particularmente úteis para a avaliação dos pacientes nos quais a terapia excisional não está indicada

Desvantagem: apresenta um baixo rendimento em tumores com uma acentuada reação desmoplástica associada, como o linfoma de Hodgkin nodular esclerosante.

Podem apresentar aparências citológicas e morfológicas notavelmente similares

  • os timomas,
  • os linfomas,
  • os tumores de células germinativas
  • os carcinomas primários

Além da microscopia óptica utilizando-se técnicas especiais de coloração, as técnicas de imunocoloração e microscopia eletrônica de cortes múltiplos do tumor podem ser necessárias para estabelecimento de um diagnóstico preciso. Os anticorpos monoclonais para os antígenos superficiais específicos para uma linhagem celular de origem e para os produtos secretados pelo tumor podem ser úteis no estabelecimento de um diagnóstico preciso. A análise cromossomial do tecido tumoral frequentemente é útil na histologia diferencial.

O QUE FAZER QUANDO NÃO E POSSIVEL A BIÓPSIA?

Usualmente são necessários procedimentos mais invasivos, como:

  1. a mediastínoscopia
  2. a mediastinostomia
  3. a toracoscopia
  4. a toracotomia
  5. a esternotomia mediana

1. A mediastinoscopia

      1. avaliação e a biopsia de lesões do mediastino médio
      2. empregada para avaliar uma linfadenopatia associada nesta região.

2. Mediastinostomia

  1. biopsia de lesões no mediastino ântero-superior que são irressecáveis
  2. no segundo ou terceiro espaços intercostais ou usando-se uma toracoscopia.

3. Toracotomia lateral

  1. no terceiro ou quarto interespaços, após a retração do ápice pulmonar, inferiormente
  2. lesões irressecáveis no mediastino superior nas regiões hilares ou paratraqueais

4. toracoscopia (ou toracotomia póstero-lateral limitada) A toracoscopia e os procedimentos assistidos por toracoscopia estão cada vez mais atingindo um papel dominante no diagnóstico e no tratamento de diversas lesões mediastínicas em pacientes cuidadosamente selecionados

  1. abordagem das massas mediastínicas póstero-laterais irressecáveis
  2. avaliação, amostragem e ressecção das lesões mediastínicas em bebés e crianças

O QUE FAZER COM A AMOSTRA OBTIDA?

Um seguimento representativo do tecido obtido deve ser submetido a uma análise patológica imediata por congelação para que seja estabelecida a adequação da biopsia antes do fechamento da incisão.

Cabe salientar que a incisão não deve ser executada nas regiões portais para uma potencial radioterapia.

As lesões que parecem ressecáveis devem ser excisadas.

VIAS DE ACCESSO:

  1. A esternotomia mediana proporciona uma excelente exposição para as lesões no mediastino ântero-superior.
  2. Uma abordagem transcervical usando-se afastadores esternais foi usada com sucesso para ressecar tumores no aspecto superior do mediastino ântero-superior.
  3. Toracotomia bilateral transesternal (em concha) para os tumores extensos do mediastino ântero-superior,
  4. Uma toracotomia posterior para excisar as massas no mediastino médio ou posterior.

RISCOS:

  1. O maior risco: pacientes com dispneia relacionada à posição e síndrome da veia cava superior.
    1. O risco associado à anestesia geral fica acentuadamente aumentado, e tentativas de se obter um diagnóstico histológico devem ser limitadas a biópsias com agulhas ou procedimentos a céu aberto realizados sob anestesia local.
    2. Se não for possível obter um diagnóstico sem anestesia geral, alguns sugerem que, antes da indução da anestesia, todos os pacientes com uma redução de 50% ou mais na área transversal das vias aéreas devem ser preparados para uma possível derivação cardiopulmonar com os seus vasos femorais canulados sob anestesia local.
  2. os pacientes com grandes massas mediastínicas ântero-superiores ou mediais, particularmente crianças - risco maior de complicações cardiorrespiratórias graves durante a anestesia geral
  3. risco de uma compressão das vias aéreas:
  1. pacientes com uma redução na área transversal da traquéia de mais de 35% avaliada pela TC
  2. redução no pico do fluxo expiratório avaliada pela mecânica do fluxo pulmonar

Deve ser realizada uma entubação fibroscópica com o paciente acordado, uma broncoscopia rígida deve estar disponível e, se possível, empregar-se apenas uma anestesia com agentes inalatórios; devem ser evitados paralisantes musculares.

 

I. Tumores Neurogênicos
  • são as neoplasias mais comuns
  • 20% de todos os tumores e cistos primários.
  • estão localizados no mediastino posterior

Originam-se dos:

  • gânglios simpáticos (ganglioma, ganglioneuroblastoma e neuroblastoma),
  • nervos intercostais (neurofibroma neurilemoma e neurossarcoma)
  • células paraganglionares (paragangliomas).

Tumores neuroblásticos = Os tumores que surgem dos gânglios simpáticos recentemente foram designados para uma destas quatro categorias morfológicas básicas:

  1. neuroblastoma,
  2. ganglioneuroblastoma misto
  3. ganglioneuroma
  4. ganglioneuroblastoma nodular
ATENÇÃO !
  1. raramente os tumores neurogênicos estão localizados no mediastino ântero-superior
  2. o pico de incidência ocorre em adultos (Muitos desses tumores são encontrados em radiografias de tórax de rotina em pacientes assintomáticos)
  3. compõem uma percentagem proporcionalmente maior de massas mediastínicas em crianças (34%).
  4. uma percentagem maior de tumores neurogênicos é maligna em crianças

Os sintomas quase sempre são causados por fatores mecânicos:

  1. dores torácicas e nas costas resultantes da compressão ou da invasão do nervo intercostal, dos ossos e da parede torácica;
  2. tosse e dispneia resultantes da compressão da árvore traqueobrônquica;
  3. a síndrome de Pancoast; e
  4. a síndrome de Horner resultante do comprometimento das cadeias simpáticas braquial e cervical.

Os sintomas podem ser sistémicos e relacionados à produção de agentes neuro-hormonais.

DIAGNOSTICO:

A toracoscopia tem exercido um papel cada vez mais importante tanto no diagnóstico quanto no tratamento dos tumores neurogênicos

O dissecador endoscópico, as tesouras e o dispositivo para agarrar po¬dem ser introduzidos para dentro da cavidade pleural através do espaço intercostal acessó¬rio a fim de acessar os locais para completar a ressecção tumoral. O tumor ressecado pode ser colocado em um saco plástico e removido através de um dos sítios de acesso. O sitio de acesso pode precisar ser estendido para permitir a remoção do tumor. É essencial uma hemostasia adequada. Um tubo torácico (French 28) é inserido dentro da cavidade pleural através do sitio de acesso mais infe¬rior para a drenagem sob selo d'água. As ou¬tras incisões são fechadas com suturas

 

O dissecador endoscópico, as tesouras e o dispositivo para agarrar podem ser introduzidos para dentro da cavidade pleural através do espaço intercostal acessório a fim de acessar os locais para completar a ressecção tumoral. O tumor ressecado pode ser colocado em um saco plástico e removido através de um dos sítios de acesso. O sitio de acesso pode precisar ser estendido para permitir a remoção do tumor. É essencial uma hemostasia adequada. Um tubo torácico (French 28) é inserido dentro da cavidade pleural através do sitio de acesso mais inferior para a drenagem sob selo d'água. As outras incisões são fechadas com suturas

 

TRATAMENTO E PROGNOSTICO:

Os tumores neurogênicos benignos são particularmente passíveis de remoção pela toracoscopia, e observa-se recuperação pós-operatória mais rápida com a remoção toracoscópica do que com a excisão a céu aberto.

Estão sendo utilizadas técnicas toracoscópicas assistidas pela robótica para a ressecção de tumores neurogênicos benignos.

 

ATENÇÃO!!!!

Para os tumores malignos, o padrão de cuidados permanece sendo a toracotomia.

 

EXISTE RISCO DE EXTENSÕES E METÁSTASES?

Sim.

  1. 10% dos tumores neurogênicos apresentam extensões para dentro da coluna vertebral.
  2. denominados tumores em sineta devido ao seu formato característico, resultante das suas porções paraespinhais e intraespinhais relativamente grandes conectadas por um istmo estreito de tecido que atravessa o forame intervertebral.
  3. 60% dos pacientes com um tumor em sineta apresentam sintomas neurológicos relacionados à compressão da medula espinhal, a proporção significante de pacientes sem sintomas destaca a importância de se avaliarem todos os pacientes com uma massa mediastínica posterior quanto a uma possível extensão intra-espinhal.

A IRM é preferida para avaliar a presença e a extensão do componente intra-espinhal.

COMO RESOLVER UM TAL DE TUMOR EM SINETA?

A abordagem cirúrgica recomendada aos tumores em sineta é:

  1. uma excisão em um único estágio do componente intra-espinhal,
  2. depois, ressecar o componente torácico, para minimizar qualquer hematoma da coluna vertebral.

A incisão empregada para a laminectomia é estendida até o interespaço apropriado para permitir a ressecção do componente mediastinal. A toracoscopia anterior auxiliada por vídeo para a remoção do componente intratorácico do tumor tem sido combinada com uma laminectomia posterior para a remoção microneurocirúrgica do componente medular espinhal.

 

NEUROBLASTOMA

  • originam-se do sistema nervoso simpático
  • localização mais comum o retroperitônio
  • 10% a 20% ocorrem primariamente no mediastino
  • altamente invasivas
  • metastatizam antes mesmo do diagnóstico.

TUMOR ESTRANHO!

Biologicamente, podem comportar-se muito singularmente e se constatou que podem regredir espontaneamente, amadurecerem, ou proliferarem agressivamente.

Infelizmente, a maioria apresenta-se em estágios avançados e não regride espontaneamente, ou amadurecem.

QUAIS SÃO OS LUGARES DE METÁSTASES?

Locais comuns para as metástases são:

  1. os linfonodos regionais
  2. os ossos
  3. o cérebro
  4. o fígado
  5. os pulmões

HISTOLOGICAMENTE: células pequenas, redondas, imaturas, organizadas em um padrão de roseta

Estes tumores podem ser diferenciados, pouco diferenciados ou em diferenciação.

No exame ultra-estrutural, a presença de grânulos neurossecretores é característica. Os pacientes geralmente apresentam sintomas.

  • a maioria destes tumores ocorre em crianças
  • 75% em crianças com idade inferior a 4 anos

A paraplegia e outros sintomas neurais relacionados à compressão da medula espinhal estavam presentes em um terço das crianças com neuroblastoma mediastinal em uma série. Foram relatadas várias síndromes paraneoplásicas, como:

  • diarreia aquosa profusa
  • dor abdominal relacionada à produção do polipeptídio intestinal vasoativo
  • síndrome de opsoclonus-mioclonos (um complexo sintomático inexplicavel caracterizado por ataxia cerebelar e truncai com movimentos rápidos dos olhos (olhos dançantes) que possivelmente está relacionado a um mecanismo auto-imune
  • síndrome de feocromocitoma causada pela secreção de catecolamina.

Uma coleta de urina de 24 horas, para medir as catecolaminas, deve ser obtida em crianças com uma massa mediastinal posterior.

O neuroblastoma e o ganglioneuroblastoma são estagiados como a seguir:

  • Estágio I - tumor bem circunscrito, não-invasivo; excisão macroscópica completa ± doença microscópica residual; linfonodos microscopicamente negativos.
  • Estágio IIA - invasão tumoral localmente sem extensão através da linha média; excisão macroscópica incompleta; linfonodos microscopicamente negativos.
  • Estágio IIB - invasão tumoral localmente sem extensão através da linha média; ressecção macroscópica completa ou incompleta; linfonodos ipsilaterais positivos, mas linfonodos contralaterais negativos microscopicamente.
  • Estágio III - tumor irressecável espalhado através da linha média ± comprometimento dos linfonodos (regionais); ou nenhuma extensão através da linha média com linfonodos contralaterais positivos; ou tumor na linha média com linfonodos bilateralmente positivos.
  • Estágio IV- tumor com metástases (exceto como no estágio IVS).
  • Estágio IVS - tumor primário localizado, doença metastática limitada ao fígado, à pele e/ou à medula óssea em bebés com menos de 1 ano de idade.

TRATAMENTO

A terapia é determinada pelo estágio da doença:

  • estágio I, excisão cirúrgica;
  • estágio II, excisão e radioterapia;
  • estágios III e IV, terapia multimodal empregando-se o desbastamento cirúrgico, a radioterapia e a quimioterapia com múltiplos agentes, assim como uma exploração com uma segunda olhada para ressecar a doença residual, quando necessário.

Os agentes quimioterápicos geralmente empregados incluem:

  1. a cisplatina
  2. a vincristina
  3. a doxorrubicina
  4. a ciclofosfamida
  5. etoposídeo

QUE ESPERANÇAS EXISTEM?

O que podemos falar, e o que não:

  1. As crianças com menos de 1 ano de idade apresentam um excelente prognóstico, mesmo quando está presente uma doença disseminada.
  2. com uma idade mais avançada e a extensão do comprometimento, o prognóstico piora.
  3. se tiver a possibilidade de demonstrar anomalias genéticas nos neuroblastomas, (como a perda alélica do cromossomo Ip e a amplificação do gene N-wyc) podemos avisar sobre um prognóstico desfavorável
  4. pacientes com neuroblastomas de alto risco - a quimioterapia dose-intensiva e um transplante de medula óssea autóloga melhora a sobrevida livre de eventos, mas não melhora a sobrevida global,
  5. Se for considerar certos critérios morfológicos (grau de diferenciação neuroblástica e índice de mitose-cariorrexis) também teremos que considerar à idade (apresentam efeitos prognósticos relacionados)

O tratamento dos pacientes com ácido 13-cis-retinóico, um agente diferenciador, após a terapia inicial também pareceu conferir um benefício.

Os pacientes com neuroblastomas resistentes à terapia e naqueles cuja doença apresenta uma recaída também apresentaram um certo sucesso com a quimioterapia ablativa e o transplante de medula óssea autóloga ou o salvamento com células-tronco.

Os tratamentos em desenvolvimento neste grupo incluem:

  • a terapia com MIBG-I 131
  • imunoterapia as vacinas tumorais alogênicas

Digno de nota, os neuroblastomas mediastinais parecem apresentar um melhor prognóstico do que os neuroblastomas que ocorrem em outros locais.

GANGLIONEUROBLASTOMA

Os ganglioneuroblastomas exibem um grau intermediário de diferenciação entre os ganglioneuromas e os neuroblastomas

HISTOLOGIA

São compostos de células ganglionares maduras e imaturas.

Ocorrem dois padrões histológicos diferentes:

  1. ganglioneuroblastoma subtipo misto (componente neuro-blástico observado como múltiplos focos microscópicos)
  2. ganglioneuroblastoma do subtipo nodular (componente neu-roblástico observado em nódulos macroscópicos distintos, co-mumente hemorrágicos).

PROGNOSTICO;

  1. significativamente melhor com o diagnóstico de um ganglioneuroblastoma do subtipo misto (sobrevida em 5 anos global de 100%)
  2. aqueles coma categoria nodular tem uma sobrevida em 5 global de 59,1%
    Há um subgrupo de pacientes no grupo de subtipo nodular que apresenta um prognóstico mais favorável (com base na idade, grau de diferenciação neuroblástica e índice mitose-cariorrexis)

O subgrupo menos favorável no subtipo nodular de ganglioneuroblastomas apresentavam-se com doença metastática a distância em 63% das vezes.

TRATAMENTO

O tratamento dos gangioneuro-blastomas varia desde a excisão cirúrgica isolada até as diversas estratégias quimioterápicas, dependendo das características histológicas, da idade no momento do diagnóstico e do estágio dadoença.

GANGLIONEUROMA

  1. tumores benignos que se originam da cadeia simpática
  2. são compostos de células ganglionares e fibras nervosas
  3. se apresentam em uma idade precoce
  4. são os tumores neurogênicos mais comuns que ocorrem durante a infância
  5. a localização habitual é a região paravertebral
  6. são bem encapsulados
  7. quando seccionados, frequentemente exibem áreas de degeneração cística
  8. a excisão cirúrgica é curativa.
  9. existem dois subtipos:
    • em maturação
    • maduros

 

NEURILEMOMA

O tumor neurogênico mais comum é o neurilemoma, que se origina das células de Schwann periféricas.

 

Estes tumores são bem circunscritos e têm uma cápsula definida.

Existem dois padrões morfológicos:

  • tipo A de Antoni, que apresenta uma arquitetura organizada com um padrão em paliçada celular de crescimento
  • tipo B de Antoni, que apresenta um padrão reticular frouxo de crescimento.

O pico de incidência destes tumores são a terceira até a quinta décadas de vida.

 

NEUROFIBROMA

 

Estes tumores se originam como uma proliferação de todos os elementos do nervo periférico. Embora tanto os neurilemomas quanto os neurofibromas ocorram como uma manifestação da neuroflbromatose (doença de von Recklinghausen), eles devem ser diferenciados de outras duas entidades comuns no mediastino posterior: o meningioma e a meningocele.

Com o neurilemoma e o neuroflbroma, os resultados da excisão cirúrgica são curativos.


NEUROSSARCOMA

  • originam-se da degeneração maligna dos neurilemomas ou dos neuroflbromas,
  • pode acontecer um desenvolvimento de novo
  • geralmente ocorrem em adultos
  • os pacientes com neurofibromatose podem desenvolver neurossarcomas quando crianças
  • são tumores de crescimento rápido
  • usualmente invadem estruturas vitais, impedindo as tentativas de ressecção

A menos que seja possível a excisão tumoral, o prognóstico é extremamente ruim devido a falta de resposta às terapias coadjuvantes.

PARAGANGLIOMAS (FEOCROMOCITOMA)

  1. são tumores raros (menos de 1% de todos os tumores mediastínicos e menos de 2% de todos os feocromocitomas)
  2. a maioria são encontrados no sulco paravertebral,
  3. um número cada vez maior de paragangliomas do mediastino médio ocorre nas estruturas do arco branquial, nos paragânglios coronários e aortopulmonares, nos átrios e em ilhotas de tecido no pericárdio.
  4. a atividade funcional de um paraganglioma está relacionada ao local de origem:
  • a medula adrenal, elevada probabilidade
  • branquiomérico e intravagal, muito baixa probabilidade
  • aortossimpático e autonômico visceral, probabilidade intermediária

SINTOMATOLOGIA

A produção de catecolaminas causa a constelação clássica de sintomas associados ao feocromocitoma, como:

    • hipertensão periódica ou sustentada
    • hipotensão ortostática,
    • hipermetabolismo
      1. perda de peso,
      2. hiperhidrose,
      3. palpitações
      4. cefaléias

DIAGNOSTICO

Geralmente estabelecem o diagnóstico:

  1. níveis elevados de catecolaminas ou dos seus metabólitos, as metanefrinas
  2. níveis elevados do ácido vanilmandélico
  3. os paragangliomas extraadrenais raramente secretam epinefrina

o emprego da TC e da cintilografia com o MIBG-I131 melhorou acentuadamente a localização tumoral (sobretudo quando os tumores são hormonalmente ativos) - sensibilidade de 85%

Relatou-se a localização tumoral empregando-se a IRM.

TRATAMENTO

  1. a ressecção cirúrgica é a melhor terapia.
  2. os tumores que envolvem o mediastino médio, a derivação cardiopulmonar pode ser necessária para possibilitar a ressecção.
  3. uma alternativa atual: embolização pré-operatória para a redução do sangramento perioperatório seguido por uma ressecção cirúrgica

Apesar de metade destes tumores parecer maligna morfologicamente, a doença metastática se desenvolve em apenas 3% dos pacientes.

Naqueles com doença metastática, a α-metiltiramina, um inibidor da tirosina-hidroxilase que bloqueia a síntese de catecolaminas, é útil no controle dos sintomas.

Cerca de 10% dos pacientes apresentam múltiplos para-gangliomas.

Eles são mais comuns em pacientes com:

Em pacientes que realizaram uma excisão de um feocromocitoma adrenal e continuam a apresentar sintomas, deve-se realizar uma pesquisa de uma lesão extra-adrenal com atenção especial à avaliação do mediastino.

II. Timoma


O timoma é:

  • a neoplasia mais comum do mediastino ântero-superior
  • a segunda massa mediastinal mais comum (19%)

O pico de incidência: entre a terceira e a quinta década de vida, mas este tumor pode ocorrer durante toda a vida adulta.

é raro nas primeiras duas décadas de vida.

Na radiografia ele pode aparecer como:

  1. uma massa pequena, bem circunscrita
  2. massa volumosa, lobulada confluente com as estruturas mediastinais adjacentes

Os pacientes geralmente apresentam sintomas na apresentação, e estes podem estar relacionados ao efeito de massa causando:

  • dor torácica
  • dispneia
  • hemoptise
  • tosse
  • síndrome da veia cava superior

No entanto, os timomas frequentemente estão associados a síndromes sistémicas causadas por mecanismos imunológicos.

      1. a síndrome mais comum ser a miastenia gravis
      2. muitas outras síndromes foram associadas aos timomas:
  • aplasia da linhagem hemática
  • aplasia pura dos leucócitos
  • anemia aplásica
  • síndrome de Cushing
  • hipogamaglobulinemia
  • hipergamaglobulinemia
  • dermatomiosite
  • lúpus eritematoso sistémico
  • esclerose sistémica progressiva
  • hipercoagulopatia com trombose
  • artrite reumatóide
  • megaesôfago
  • miocardite granulomatos

Estas síndromes sistémicas frequentemente não melhoram após o controle bem-sucedido do timoma.

A MIASTENIA ESTA OBRIGATORIAMENTE ASSOCIADA COM A TIMOMA?

Não.

A maioria dos pacientes com miastenia gravis não tem timoma.

Em virtude da associação significativa entre o timoma e estas síndromes, recomenda-se uma avaliação do mediastino com TC ou IRM em todos os pacientes com miastenia gravis e aplasia das hemácias.

HISTOLOGIA

Os timomas são histologicamente classificados pela

  • predominância das células epiteliais ou linfocíticas (linfocítico, epitelial, misto e em fuso)
  • pela semelhança morfológica com o epitélio cortiça! ou medular

 

Infelizmente, não raro está presente uma ampla variedade na composição celular dentro do tumor e não existe uma relação consistente entre a aparência microscópica e o comportamento biológico no que concerne à invasividade tumoral ou à associação com as síndromes sistémicas.

A diferenciação entre a doença benigna e a maligna é determinada pela

  1. presença de invasão macroscópica de estruturas adjacentes
  2. metástases
  3. evidências microscópicas de invasão capsular.

Quinze a 65 por cento dos timomas são benignos.

A percentagem relativa está parcialmente relacionada com o tratamento cirúrgico precoce da miastenia gravis; quando a timectomia é realizada precocemente no curso da miastenia gravis, uma percentagem maior de timomas é benigna.

QUAIS SÃO OS PRINCIPIOS TERAPEUTICOS?

  1. Sempre que possível, a terapia para o timoma é a excisão cirúrgica, sem a remoção ou lesão de estruturas vitais.
  2. Mesmo com os timomas bem encapsulados, deve ser realizada uma timectomia extensa, com a erradicação de todo o tecido areolar gorduroso mediastinal acessível, para assegurar a remoção de todo o tecido tímico ectópico. Esta abordagem mostrou reduzir o número de recorrências tumorais.
  3. A melhor exposição cirúrgica é obtida utilizando-se uma esternotomia mediana.
  4. Em razão de muitos timomas serem radiossensíveis, a colocação de clipes cirúrgicos para delinear a extensão anatómica da doença ajuda a determinação dos melhores portais de radiação.
  5. Para os pacientes com miastenia gravis sem timomas, a timectomia transcervical extensa oferece resultados comparáveis aos procedimentos transesternais.
  6. O tratamento perioperatório em pacientes com miastenia gravis é extremamente importante para prevenir complicações:
  1. Os inibidores da anticolinesterase são suspensos para reduzir a quantidade de secreções pulmonares e prevenir uma fraqueza colinérgica inadvertida.
  2. A plasmaférese é usada rotineiramente até 72 horas após uma timectomia. Na maioria dos pacientes, a plasmaférese é eficaz no controle da fraqueza generalizada. Além disso,
  3. uma cuidadosa atenção à manutenção da função pulmonar com fisioterapia de tórax, aspiração endotraqueal e broncodilatadores são as pedras angulares do tratamento pós-operatório.

Apesar de os pacientes miastênicos com timoma terem apresentado um pior prognóstico nas séries pregressas, as melhorias na terapia para a miastenia gravis permitiram que o prognóstico fosse dependente do estágio da doença, em vez de o ser da presença da miastenia gravis.

O estagiamento do timoma é o seguinte:

  • Estágio I - o tumor é bem encapsulado, sem evidências de invasão capsular macro- ou microscópica.
  • Estágio II - o tumor exibe um crescimento pericapsular para dentro da gordura ou pleura mediastínica adjacentes ou invasão microscópica da cápsula tímica.
  • Estágio III - o tumor invade os órgãos adjacentes.
  • Estágio IVa - ocorre disseminação metastática intratorácica.
  • Estágio FVb - ocorre disseminação metastática extratorácica (incomum).

 

A ressecção cirúrgica completa para o estágio I já é tratamento suficiente.

O uso coadjuvante da radioterapia com uma dose de 50 Gy era previamente recomendado para a doença estágios II e III. No entanto, recentemente, relatou-se, com base em dados retrospectivos, que a maioria dos pacientes com timoma estágio II não precisa de radioterapia coadjuvante.

Os tumores com mais de 5 cm, os localmente invasivos, os irressecáveis e os metastáticos devem ser tratados com protocolos que incluam quimioterapia, seguida pela exploração cirúrgica com o objetivo de uma ressecção completa e radioterapia pós-operatória.

Os melhores resultados são observados em regimes baseados na cisplatina, com taxas de resposta globais de 70% a 100%.

Uma abordagem cirúrgica agressiva é recomendada para os timomas invasivos, que incluem a ressecção radical e a reconstrução vascular da veia cava superior ou dos seus ramos, quando invadidos

Usando esta abordagem agressiva para se obter uma ressecção completa, observa-se uma diferença significativa nas taxas de sobrevida em 5 anos em

  • pacientes com timomas estágio III (94%)
  • ressecções incompletas (35%).

Os timomas usualmente mostram recorrência e recomenda-se a reoperação para a doença recorrente.

PROGNOSTICO PÓS-TERAPEUTICO:

O prognóstico para os pacientes com timoma é dependente do estágio clínico; as taxas de sobrevida em 5 e 10 anos são as seguintes:

  • estágio I - 90% a 96,2% e 66,7% a 86%;
  • estágio II - 70% a 96% e 55% a 75%;
  • estágio III - 50% a 69,6% e 21% a 58,3%
  • estágio IV - 50% a 100% e 0% a 40%.

Em virtude de ter sido relatado que os timomas apresentam uma recorrência tardia, as taxas de cura devem ser fundamentadas nos dados de acompanhamento após 10 anos.

III.Tumores de Células Germinativas

 

Classificação dos Tumores de Células Germinativas
Benignos Teratomas maduros 
Cistos dermóides
Malignos Seminomas
Tumores de células germinativas não-seminomatosas
Teratoma imaturo
Teratoma com componentes malignos
Coriocarcinomas
Carcinomas de células embrionárias
Tumores endodérmicos (saco vitelínico)
Tumores mistos de células germinativas
  • originárias das células germinativas primordiais elas falham em completar a migração da borda urogenital
  • acabam por se localizar no mediastino
  • são idênticas histologicamente mas não são consideradas metastáticas dos tumores gonadais primários.

As atuais recomendações para a avaliação dos testículos de um paciente com um tumor mediastinal de células germinativas são o exame físico cuidadoso e uma ultra-sonografia.

A biopsia é reservada para os achados positivos.

A biopsia às cegas ou a orquiectomia são contra-indicadas.

A) Teratomatosas

Os teratomas são neoplasias compostas de múltiplos elementos tissulares derivados das três camadas embrionárias primitívas estranhas à área na qual eles ocorrem.

  • pico de incidência se dá na segunda ou terceira décadas de vida.
  • não há predisposição sexual
  • estão localizados mais comumente no mediastino ântero-superior, apesar de 3% a 8% serem encontrados no mediastino posterior.

Sintomatologia:

Esta relacionada aos efeitos mecânicos e inclui:

  • dor torácica,
  • tosse,
  • dispneia ou
  • sintomas relacionados com a pneumonite recorrente

Quando se desenvolve uma comunicação entre o tumor e a árvore traqueobrônquica, pode ocorrer o achado patognomônico de uma tosse produtiva de cabelo ou de material sebáceo.

Apresentações incomuns incluem:

  1. pericardite recorrente
  2. tamponamento pericárdico após a invasão ou ruptura para dentro do pericárdio
  3. ruptura para dentro do espaço pleural pode causar angústia respiratória como resultado da natureza acentuadamente irritativa do líquido do cisto.

O diagnóstico pode ser feito na radiografia de tórax de rotina, pela identificação de dentes bem formados.

Achados na TC de uma massa predominantemente gordurosa com uma porção dependente,mais densa, contendo calcificações globulares, osso, ou dentes e uma protuberância sólida para dentro de uma cavidade cística são considerados específicos.

Apesar das aparências características ocasionais usando-se as diversas técnicas de imageamento, o diagnóstico geralmente depende do exame microscópico.

cisto teratodermóide (dermóide), a forma mais simples, é composto predominantemente de derivados da camada epi-telial, incluindo glândulas dérmicas e epidérmicas, cabelo e material sebáceo. Os teratomas são histologicamente mais complexos:

 

O componente sólido do tumor, frequentemente, contém elementos bem diferenciados de osso, cartilagem, dentes, músculo, tecido conjuntivo, tecido fibroso e linfóide, nervo, timo, glândulas mucosas e salivares, pulmão, fígado ou pâncreas.

Como reconhecemos e diferenciamos um tecido maligno de um benigno?

Os tumores malignos são diferenciados dos tumores benignos pela presença de um tecido primitivo (embrionário) ou pela presença de componentes malignos.

Os teratomas imaturos contêm combinações de tecidos epiteliais e conjuntivos maduros, com áreas imaturas de tecidos mesenquimais e neuroectodérmicos.

Os teratomas com componentes malignos são divididos em categorias com base nos elementos presentes.

Tem sido recomendada a subclassificação destes tumores naqueles com os componentes malignos contendo:

Qual que é a apresentação mais comum?

A apresentação mais comum é o teratoma com outro tumor de células germinativas, mais frequentemente um tumor do saco vitelínico.

O que fazer?

O diagnóstico e a terapia apóiam-se na excisão cirúrgica.

Para aqueles tumores benignos de um tamanho excessivamente grande, ou com o comprometimento de estruturas mediastinais adjacentes, de tal modo que a ressecção completa é impossível, a ressecção parcial levou à resolução dos sintomas, usualmente sem recaídas.

As sequelas tardias após a excisão de um teratoma infantil podem incluir:

  • uma função espermática prejudicada
  • níveis séricos diminuídos de testosterona e de hormônio luteinizante

Para os teratomas malignos, a quimioterapia e a radioterapia, combinadas com a excisão cirúrgica, são individualizadas para o tipo de componentes malignos contidos nos tumores.

O prognóstico quase sempre é péssimo para os tumores malignos.

B) Tumores Malignos de Células Germinativas Não-teratomatosas

Os tumores malignos de células germinativas também ocorrem predominantemente no mediastino ântero-superior.

Diferentemente dos teratomas benignos, ocorre uma acentuada predominância masculina. O pico de incidência se dá na terceira ou na quarta décadas de vida.

A maioria dos casos são sintomáticos, com:

  1. dor torácica
  2. tosse
  3. dispneia
  4. hemoptise
  5. a síndrome da veia cava superior ocorre comumente

A radiografia de tórax em geral demonstra uma grande massa no mediastino anterior que não raro é multílobular; frequentemente existem evidências de disseminação intratorácica da doença.

A TC e a IRM são muito úteis para definir a extensão do comprometimento com o propósito de fornecer um meio de acompanhar a resposta à terapia e diagnosticar as recaídas. Estas modalidades de imageamento também são úteis em determinar a compressão sobre estruturas vitais que possam contra-indicar o emprego da anestesia geral.

O soro:

As medidas sorológicas da α-fetoproteína e do β-HCG são úteis para as seguintes tarefas: diferenciar os seminomas dos não-seminomas, avaliar quantitativamente a resposta à terapia nos tumores hormonalmente ativos (a meia-vida plasmátíca da α-fetoproteína e do β-HCG é de 5 dias e 12 a 24 horas, respectivamente) e as recaídas diagnosticas ou o fracasso terapêutico antes que possam ser observadas modificações macroscópicas na doença.

  • os seminomas raramente produzem β-HCG (menos de 7%) e nunca produzem α-fetoproteína; acentuada radiossensibilidade
  • em contrapartida, mais de 90% dos não-seminomas secretam um ou ambos destes hormônios radiossensibilidade relativa

De onde sabemos que um tumor é de células germinativas e não de outro tipo semelhante?

A análise cromossomial do tecido tumoral é útil para diferenciar os tumores de células germinativas dos demais tumores com uma aparência histológica similar. Um isocromossoma característico do cromossomo 12 foi identificado como uma anomalia cariotípica de todas as células germinativas.

Seminomas

Os seminomas constituem 50% dos tumores malignos das células germinativas e 2% a 4% de todas as massas mediastinais.

Diferentemente de outros tumores malignos de células germinativas, os seminomas quase sempre permanecem intratorácicos, com extensão local para as estruturas mediastinais e pulmonares adjacentes. Apesar de a disseminação metastática ocorrer primeiramente através dos linfáticos, a disseminação hematogênica com comprometimento extratorácico pode se desenvolver tardiamente no curso da doença.

Aonde da metástases esta tumor?

O osso e os pulmões são os locais mais comumente afetados pela disseminação metastática. Os pacientes, geralmente, desenvolvem sintomas relacionados com os efeitos mecânicos do tumor sobre as estruturas adjacentes.

A síndrome da veia cava superior ocorre em 10% a 20% dos pacientes.

A aparência histológica deste tumor é caracterizada por células grandes com núcleos redondos, citoplasma escasso e glicogênio abundante.

A terapia é determinada pelo estágio da doença. Ocasionalmente a excisão é possível sem lesão às estruturas vitais (22%) e é recomendada quando possível.

Quando é possível uma ressecção completa, o uso de terapia coadjuvante é desnecessário. Um acompanhamento cuidadoso, com exames seriados pela TC, é necessário para diagnosticar as recorrências.

Quando a excisão não é possível, deve ser obtida uma amostra de biopsia de tamanho suficiente para estabelecer o diagnóstico. Como estes tumores são sensíveis à radiação e à quimioterapia, a ressecção citorredutora antes da quimioterapia ou radioterapia é desnecessária e contra-indicada quando estão envolvidas estruturas vitais, ou quando o procedimento é tecnicamente difícil.

O tratamento varia um pouco com base na extensão da doença e, geralmente, consiste em quimioterapia com ou sem operação secundária, ou quimioterapia combinada e radioterapia.

A radioterapia isolada ocasionalmente é utilizada para a doença localizada, mas foram relatados resultados inferiores e o seu emprego isolado deve ser desencorajado.

Quando a radioterapia é usada isoladamente, uma dose de 40 a 45 Gy. em geral, é administrada, versus 25 a 35 Gy quando combinada à quimioterapia.

A quimioterapia com base na cisplatina e o tratamento de escolha; alternativamente, podem ser usados os regimes com base na carboplatina.

Conforme discutido na seção subsequente sobre os tumores de células germinativas mediastinais não-seminomatosos-a doença residual deve ser cirurgicamente ressecada após a quimioterapia. O PET-FDG não apresenta benefício aparente na avaliação das massas residuais pós-quimioterapia em pacientes com seminomas. A doença recorrente é tratada com quimioterapia de salvamento e consolidação seletiva. Taxas de sobrevida a longo prazo excelentes foram observadas no seminoma mediastinal, com uma grande série recente mul-tiinstitucional relatando uma sobrevida em 5 anos de 88%.

Tumores não-seminomatosos

Os tumores não-seminomatosos malignos incluem

  1. os coriocarcinomas,
  2. os carcinomas de células embrionárias,
  3. os teratomas imaturos,
  4. os teratomas com componentes malignos

os tumores de células endodérmicas (saco vitelínico), dos quais 40% são uma mistura de tipos tissulares. Os teratomas malignos já foram discutidos com as demais lesões teratomatosas. Os não-seminomas se diferenciam dos seminomas em vários aspectos:

  • são tumores mais agressivos
  • frequentemente estão disseminados no momento do diagnóstico
  • geralmente são radiossensíveis
  • mais de 90% produzem β-HCG ou α-fetoproteína

Todos os pacientes com coriocarcinoma e alguns pacientes com tumores de células embrionárias apresentam níveis elevados de β-HCG. Mais comumente a α-fetoproteína está elevada em pacientes com carcinomas de células embrionárias e tumores do saco vitelínico.

Como os seminomas, a maioria das neoplasias não-seminomatosas é sintomática, com:

  • dor torácica
  • dispneia
  • perda de peso
  • tosse
  • hemoptise
  • febre
  • calafrios
  • síndrome da veia cava superior (20%)

As crianças com estes tumores podem se apresentar com puberdade precoce. Os pacientes são predominantemente homens na terceira ou quarta décadas.

As radiografias de tórax em geral revelam uma grande masa mediastínica anterior, frequentemente com uma extensão para o parênquima pulmonar e estruturas mediastinais adjacentes.

Além da obstrução da veia cava superior, eles podem causar estenose pulmonar e coarctação da aorta.

Caracteristicamente, estes tumores apresentam um extenso comprometimento intratorácico e, não raro, mestastatizam para fora do tórax. Locais frequentes de doença metastática incluem: cérebro, pulmões, fígado, ossos, e o sistema linfático, particularmente nos gânglios supraclaviculares. O comprometimento da parede torácica é comum.

Inúmeras anomalias cromossomiais estão associadas a uma incidência aumentada de tumores de células germinativas não-seminomatosas, como:

  1. a síndrome de Klinefelter
  2. trissomia do 8
  3. deleção do 5q

Adicionalmente, os não-seminomas mediastinais, mas não os tumores de células germinativas testiculares, estão associados ao desenvolvimento de raras malignidades hematológicas, como:

  • a leucemia megacariocítica aguda
  • a doença sistémica das células mastocitárias
  • a histiocitose maligna
  • a síndrome mielodisplásica
  • a trombocitopenia idiopática refratária ao tratamento

Uma das explicações, e provavelmente a mais plausível, para esta associação é que a malignidade hematológica resulta da capacidade de diferenciação multipotencial dos tumores de células germinativas. O diagnóstico de uma doença hematológica em um paciente com um tumor de células germinativas mediastinal primário não-seminomatoso mostrou apresentar um impacto negativo na sobrevida estatisticamente significativo.

A invasividade local destes tumores e as suas frequentes metástases geralmente impedem a ressecção cirúrgica de toda a doença no momento do diagnóstico. Inicialmente, a intervenção cirúrgica é necessária apenas para estabelecer o diagnóstico histológico em pacientes sem elevações na α-fetoproteína ou no β-HCG séricos.

Atualmente, o tratamento destes tumores não-seminomatosos é feito com regimes baseados na cisplatína e no etoposide. A avaliação destes regimes seguida de quimioterapia em altas doses (ciclofosfamida, carboplatina, etoposídeo) e suporte com células tronco sanguíneas periféricas está em andamento.

Como sabemos se o tratamento funciona ou não?

Os marcadores séricos, α-fetoproteína e o β-HCG, são acompanhados para se avaliar a resposta ao tratamento.

Se for obtida uma resposta sorológica e radiológica completa, os pacientes serão estritamente observados. Se houver uma resposta sorológica, mas permanecer uma anomalia radiológica, o paciente será levado à sala de operação e realiza-se a remoção cirúrgica do máximo possível do tumor. A histologia do espécime pós-quimioterapia ressecado parece ser o preditor mais significativo da sobrevida.

A presença de doença residual após a quimioterapia prenuncia um péssimo prognóstico e a necessidade de uma quimioterapia adicional.

Quando é encontrada necrose tumoral ou um teratoma benigno durante a exploração cirúrgica após a quimioterapia, confere-se um prognóstico excelente ou intermediário.

Globalmente, 45% dos pacientes com não-seminomas mediastinais estão vivos após 5 anos. Tentativas em reduzir-se a taxa de recaída encorajaram a investigação no emprego de quimioterapia de primeira linha em altas doses no momento do diagnóstico inicial.

Apesar das terapias de salvamento obterem curas em 20% a 50% dos pacientes com tumores não-seminomatosos testiculares em recaídas ou refratários, os protocolos de tratamento de salvamento foram desapontadores naqueles com tumores não-seminomatosos testiculares.

As terapias de salvamento atualmente empregadas são adaptadas com base nos regimes quimioterápicos iniciais e incluem regimes contendo cisplatina, ifosfamida, etoposídeo, gemcitabina, vinblastina, paclitaxel ou quimioterapia em altas doses com base na carboplatina e etoposídeo seguidos por transplantes autólogos da medula óssea. As massas tumorais residuais, após a terapia de salvamento, são tratadas com uma ressecção secundária.

Não houve diferença na sobrevida entre os pacientes tratados com os regimes de salvamento convencionais e quimioterapia dose-intensiva com transplante de medula óssea autóloga.

IV. Linfomas


Embora o mediastino, não raro, esteja envolvido nos pacientes com linfoma em algum momento durante o curso da sua doença (40% a 70%), ele infreqüentemente é o único local da doença no momento da apresentação.

Apenas 5% a 10% dos pacientes com linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin apresentam-se unicamente com sintomas relacionados aos efeitos de massa locais, como o comprometimento do mediastino.

Os pacientes geralmente têm sintomas.

São as manifestações clínicas mais comuns:

  1. dor torácica
  2. tosse
  3. dispneia
  4. rouquidão
  5. síndrome da veia cava superior

Os sintomas sistémicos inespecíficos de:

  1. febre,
  2. calafrios,
  3. perda de peso
  4. anorexia

Os sintomas característicos de linfoma de Hodgkin incluem:

      1. dor torácica após o consumo de álcool
      2. febres cíclicas que foram primeiramente descritas por Pel e Ebstein

Caracteristicamente, estes tumores ocorrem no mediastino ântero-superior ou na região hilar do mediastino médio. A TC e a IRM são úteis para delinear a extensão da doença, determinar a sua invasibilidade para dentro de estruturas contíguas, diferenciar as lesões das anormalidades cardiovasculares, ajudar na seleção dos portais de radioterapia, acompanhar a resposta à terapia e diagnosticar as recaídas. Além disso, a diferenciação dos timomas e dos tumores de células germinativas, que quase sempre são massas solitárias, pode ser possível, pois os linfomas geralmente são compostos de múltiplos nódulos, que aparecem como massas separadas na TC.

Linfoma de Hodgkin


A doença de Hodgkin clássica é composta dos tipos:

  1. esclerosante nodular
  2. celularidade mista
  3. rica em linfócitos
  4. com depleção linfocitária

Tipo esclerosante nodular

O tipo esclerosante nodular é o tipo mais comum de linfoma de Hodgkin observado no mediastino, ocorrendo em 55% a 75% das vezes, seguido pelo tipo de predominância linfocítica (40%).

O linfoma esclerosante nodular apresenta predileção pelo timo, enquanto as demais variantes tendem a afetar os linfonodos mediastinais e não são observados tão comumente como uma massa mediastínica isolada. As células neoplásicas na doença de Hodgkin são as células de Reed-Sternberg ou suas variantes, as quais, demonstrou-se recentemente, são derivadas, em sua maior parte, das células B dos centros germinativos.

O tratamento do linfoma de Hodgkin é determinado pelo estágio da doença e dos fatores prognósticos relacionados ao paciente e ao tumor. A classificação de Cotswold uma modificação da classificação de Ann Arbor, é empregada para o estagiamento.

O tratamento baseia-se em radioterapia e quimioterapia. A excisão cirúrgica de toda a doença raramente é possível, e o papel primário do cirurgião é fornecer tecido suficiente para o diagnóstico e auxiliar o estagiamento patológico. Uma biopsia por agulha frequentemente não é bem-sucedida, pois são necessárias amostras maiores de tecido para estabelecer um diagnóstico histológico, particularmente com as lesões esclerosantes nodulares.

A toracoscopia, a mediastinoscopia ou a mediastinotomia e, raramente, a toracotomia ou a esternotomia mediana podem ser necessárias para que seja obtido tecido suficiente. O papel da laparotomia de estagiamento foi minimizado, e a sua única indicação, atualmente, é para os pacientes com doença clinicamente limitada que optam por um tratamento limitado.
A doença de Hodgkin em estágios precoce e intermediário quase sempre é tratada com quimioterapia combinada e radioterapia em campos determinados. Deve-se tomar cuidado para que o coração não receba mais do que 30 Gy de radiação. A doença em estágio inicial com fatores prognósticos favoráveis era tradicionalmente tratada apenas com radioterapia, mas este tratamento atualmente não é recomendado, devido à elevada taxa de recaídas.

Os pacientes com uma doença mais avançada na apresentação ou com fatores prognósticos adversos são tratados com quimioterapia extensa isoladamente ou com terapia multimodal. Quando está presente uma volumosa doença mediastinal, acrescenta-se a radioterapia em campos determinados ou em campos regionais.

Os regimes quimioterápicos empregados na doença de Hodgkin consistem em diversas combinações, como:

Presta-se atenção à toxicidade de cada regime. Além do mais, a quimioterapia intensificada pela dose foi introduzida para o tratamento da doença de Hodgkin em grau avançado e o BEACOPP (bleomicina, etoposídeo, doxorrubicina [Adriamicina], ciclofosfamida, vincristina [Oncovin], procarbazina, prednisona) mostrou uma maior sobrevida e, portanto, pode ser empregado na doença avançada em vez dos regimes MOPP/ABVD.

Se não for obtida cura com a quimioterapia em doses convencionais, os pacientes com doença de Hodgkin deverão ser considerados candidatos à quimioterapia em altas doses, com suporte hematopoético.

Os pacientes com doença que não responde à terapia de salvamento podem tentar protocolos clínicos de tratamentos experimentais.
Hoje em dia, a maior parte dos pacientes com doença de Hodgkin, localizada ou avançada, pode ser curada. Analisando-se todos os estágios do linfoma de Hodgkin com o emprego do tratamento apropriado, pode-se obter uma taxa de sobrevida em 5 anos em torno de 90%.81 Infelizmente, conforme a taxa de cura melhorou ao longo das últimas décadas, as complicações a longo prazo do tratamento (malignidades secundárias, doença arterial coronariana e toxicidade pulmonar tardia) tornaram-se mais aparentes. Tornou-se cada vez mais possível ajustar os tratamentos específicos aos riscos individuais dos pacientes, com os pacientes com uma doença mais favorável recebendo uma terapia menos intensiva e menos tóxica e os protocolos mais agressivos de tratamento sendo reservados para aqueles com uma doença desfavorável.82

Linfoma Não-Hodgkin

O linfoma não-Hodgkin, assim como a doença de Hodgkin, é classificado atualmente pela classificação da OMS de malignidades linfóides adotando-se os conceitos REAL para definir as entidades clinicamente relevantes.

O linfoma não-Hodgkin mediastinal geralmente é de morfologia linfoblástica (60%) ou de células grandes (40%).

Os pacientes com linfoma não-Hodgkin geralmente apresentam sintomas em razão do comprometimento das estruturas mediastinais adjacentes.

A síndrome da veia cava superior é relativamente comum.

a) Linfoma linfoblastico

O linfoma linfoblástico ocorre predominantemente em crianças, adolescentes e adultos jovens e representa 60% dos casos de linfoma não-Hodgkin mediastinal.

Estes tumores em geral são provenientes do timo e os pacientes frequentemente se apresentam com dificuldades respiratórias secundárias a uma massa no mediastino anterior que cresce rapidamente. Esta doença é duas a quatro vezes mais comum em homens e tem um curso agressivo, com uma disseminação rápida para o sistema nervoso central e um comprometimento da medula óssea que frequentemente progride para uma fase leucêmica, gônadas e outros sítios viscerais. Agora, existe um consenso de que o linfoma linfoblástico e a leucemia linfoblástica aguda representam apresentações clínicas diferentes da mesma doença biológica.

Sendo de origem linfoblastica, como vamos diferenciar-lo de leucemia linfoblastica?

A diferenciação entre o linfoma linfoblástico e a leucemia linfoblástica aguda é arbitrária, determinada por mais de 25% de infiltração da medula óssea; maiores graus de comprometimento da medula óssea sendo classificados como leucemia linfoblástica aguda. Como o linfoma linfocítico infiltra o timo e possui aparência difusa, pode ser confundido com um timoma de predominância linfocítica se não for cuidadosamente estudado.

Vinte por cento dos linfomas linfoblásticos são provenientes de precursores de células B; o restante são de precursores das células T e fenotipicamente expressam os diversos estágios de diferenciação da célula T.

Níveis elevados de atividade da deoxinucleotidil-transferase terminal frequentemente estão presentes no linfoma linfoblástico. Histologicamente, estes tumores são divididos em subtipos convolutos, não-convoluto e de células grandes, de acordo com a aparência do núcleo das células neoplásicas. O tipo convoluto está presente em 80% dos casos e os tipos convolutos e não-convolutos preferencialmente comprometem o mediastino.

b) Linfomas de grandes células

Os linfomas não-Hodgkin de grandes células do mediastino são um grupo diversificado de linfomas provenientes tanto de linhagem de células B quanto de células T.

Estes tumores são subdivididos em

Variantes adicionais dos linfomas mediastinais de células grandes foram identificadas: o linfoma de células grandes com um acentuado tropismo pêlos centros germinativos e o linfoma do timo de baixo grau associado à mucosa.

O linfoma de célula B mediastinal primário é, de longe, o mais comum dos linfomas de células grandes observados no mediastino.

Estudos relataram uma ligeira predominância feminina e uma idade jovem no início da doença.

Os linfomas de células B mediastinais primários apresentam-se como uma massa de crescimento rápido, localizada no mediastino anterior. Estes linfomas, provavelmente, originam-se de uma população nativa de células B localizadas no timo. Ao diagnóstico, estes tumores frequentemente estão limitados aos órgãos intratorácicos, mas é comum a recorrência em sítios extratorácicos, como fígado, rins e sistema nervoso central.

Histologicamente, os tumores mediastinais linfomatosos de células B grandes usualmente são compostos de grandes células claras, que podem parecer compartimentalizadas pelo tecido conjuntivo associado (esclerose). Em decorrência deste padrão de compartimentalização, os linfomas de grandes células podem ser confundidos com seminomas, carcinomas tímicos indiferenciados ou com o linfoma de Hodgkin com base na aparência à microscopia óptica. O grau de diferenciação da célula B encontrada nestes tumores varia, desde células B em fase inicial negativas para a imunoglobulina superficial até células superficiais bem diferenciadas positivas para a imunoglobulina (geralmente IgG ou IgA).

O linfoma de célula B mediastinal primário cora-se positivamente para o CD20 e negativo para o CD3.

c) Linfoma anaplásico do tipo células grandes de células T e células nulas

O linfoma anaplásico do tipo células grandes de células T e células nulas foi inicialmente reconhecido pela sua expressão do antígeno para o anticorpo Ki-1 (CD30). Raramente estão localizados primariamente no mediastino; no entanto, mais de 75% dos pacientes com estes tumores apresentam um volumoso comprometimento mediastínico, além da sua doença extratorácica.

Histologicamente, estes tumores são compostos de grandes células e mostram um acentuado pleomorfismo nuclear.

O tratamento do linfoma não-Hodgkin consiste em regimes quimioterápicos agressivos, contendo antracíclicos.

Após a quimioterapia intensiva, pode-se empregar a radioterapia como tratamento de reforço.

No linfoma linfoblástico, a profilaxia para o sistema nervoso central é administrada em conjunto com o regime quimioterápico-padrão e consiste em quimioterapia intratecal, com ou sem irradiação craniana.

O tratamento profilático do sistema nervoso central não é necessário no linfoma de grandes células em virtude de seu comprometimento infrequente. Recentemente o anticorpo monoclonal quimérico anti-CD20 rituximab, combinado com a quimioterapia-padrão, mostrou-se promissor no tratamento inicial do linfoma difuso de grandes células B.

Uma péssima resposta à quimioterapia inicial contendo doxorrubicina era um preditor para a não-responsividade a quimioterapias subsequentes.

Uma doença mediastinal volumosa na apresentação ou anormalidades residuais após a quimioterapia inicial foram fatores de risco para a recaída.

Os pacientes em primeira resposta com péssimos fatores prognósticos, com doença refratária ou com linfoma recorrente, podem ser tratados com quimioterapia em altas doses e com transplante de medula óssea autóloga ou com transplante periférico de celulas-tronco.

O anticorpo anti-CD-20 pode ter um papel na terapia de salvamento dos pacientes com linfoma de célula B mediastinal primário. Com uma abordagem agressiva, taxas de cura de 50% ou mais foram obtidas em pacientes com idiomas não-Hodgkin.

Massas Residuais Após o Tratamento do Linfoma

Após o tratamento de linfomas, anormalidades residuais demo do mediastino são comumente notadas radiologicamente. As anormalidades radiológicas residuais são observadas mais comumente em pacientes com doença mediastinal volumosa. As anormalidades mediastinais residuais não foram significativamente associadas com uma eventual recaída da doença, exceto quando o tratamento foi feito apenas com quimioterapia.

A TC não consegue diferenciar a fibrose ou a necrose do tumor residual.

A IRM consegue diferenciar o tecido maligno residual da fibrose com base em diferenças nas características do sinal, no entanto posui baixa sensibilidade e não foi comprovado que fosse muito útil para o linfoma.

A cintilografia com Ga67 é uma técnica de imagens metabólica e mostrou-se valiosa para determinar a doença neoplásica nas anomalias mediastinais residuais após terapia. Uma cintilografia com Ga67 negativa foi preditiva de ausência de doença residual.

De modo a ser útil após a terapia, a avidez do linfoma pelo Ga67 deve ser confirmada antes do tratamento.

Recentemente o uso do imageamento metabólico com PEF-FDG mostrou-se promissor como um meio não-invasivo para detectar uma doença mediastinal ativa e predizer a recaída cai pacientes com linfoma.

).

Um PET positivo indica risco signiflcante de recaída, devendo ser realizados um acompanhamento mais estrito e testes diagnósticos mais frequentes.
Digno de nota, o PET-FDG parece ser capaz de diferenciar os respondedores dos não-respondedores precocemente após o tratamento em pacientes com linfoma. Isto pode ser útil para determinar quem pode prosseguir com os agentes quimio-terápicos-padrão e quais os pacientes que devem submeter-se a tratamentos mais intensos.

V. Carcinoma Primário
  1. constituem 3% a 11% das massas mediastínicas primárias
  2. representam 4% das massas mediastinais nas séries coletadas
  3. A origem destes tumores é desconhecida
  4. podem ter uma aparência similar à microscopia óptica com timomas malignos, tumores de células germinativas, tumores carcinóides, linfomas, extensão nediastinal dos carcinomas broncogênicos e tumores metastáticos

A doença metastática nos linfonodos mediastínicos provém de:

    • malignidades broncogênicas
    • malignidades esofágeas

Tumores com maior probabilidade de metastatizar para o rnediastino são os originários da mama, da cabeça, do pescoço e do trato genitourinário, assim como os melanomas.

Os carcinomas primários geralmente são de morfologia:

  • de grandes células,
  • indiferenciados,

Tem sido descritos tumores de pequenas células e de células escamosas.

Define melhor a origem de alguns destes carcinomas primários o uso do exame por:

  • microscopia eletrônica da ultra-estrutura tumoral
  • imunocoloração para os antígenos superficiais e proteínas celulares

Estes tumores ocorrem com igual frequência em ambos os sexos. A maioria dos pacientes apresentam sintomas pêlos efeitos de massa locais do tumor.

O comprometimento extenso dentro do tórax e usualmente a doença metastática fora do tórax caracterizam esta doença. A excisão cirúrgica raramente é possível. Infelizmente, o uso rotineiro de radioterapia e quimioterapia tem sido mal-sucedida no prolongamento da sobrevida. Globalmente, a sobrevida média é de menos de 1 ano.

V.Tumores Endócrinos

Tumores Tireoidianos

  • Embora seja comum a extensão subesternal de um bócio tireoidiano, os tumores tireoidianos totalmente intratorácicos são raros e compõem apenas 1% de todas as massas mediastínicas nas séries coletadas.
  • provêm de um tecido tireoidiano heterotópico
  • ocorre mais comumente no mediastino ântero-superior, quando frequentemente estão presentes os sintomas relacionados à compressão traqueal, como dispneia, tosse, sibilos e estridor
  • também pode ocorrer no mediastino médio, entre a traquéia e o esôfago, assim como no mediastino posterior. Neste caso, a compressão esofágica, manifesta pela disfagia, é comum
  • Apesar de poder existir uma conexão demonstrável com a glândula cervical (em geral uma banda de tecido conjuntivo fibroso), uma verdadeira glândula tireoidiana intratorácica deriva o seu suprimento sanguíneo dos vasos torácicos.
  • pico de incidência entre a sexta e a sétima década.
  • As mulheres são mais comumente afetadas

Raramente, os tumores relacionados à tireotoxicose podem ser o fator inicial para um paciente procurar cuidados médicos.

Na radiografia de tórax, estas lesões aparecem como massas nitidamente circunscritas, densas, ocorrendo mais frequentemente à direita.

A administração de material de contraste iodado causa um realce prolongado do tecido tireoidiano, e os bócios intratorácicos são lesões que se realçam com o contraste quando visualizadas pela TC. Quando está presente um tecido tireoidiano funcionante, a cintilografla com I131 quase sempre é diagnostica. No entanto, algumas destas neoplasias são funcionalmente inativas e não são identificadas pela cintilografia com I131.

Estes tumores, em sua maioria, são adenomas, mas foram relatados carcinomas.

CUIDADO!

Se a lesão for identificada como o único tecido tireoidiano funcional e o paciente não apresentar sintomas, não estão indicados a exploração e a excisão cirúrgicas. Nestes pacientes, exames radiológicos de acompanhamento frequentes são indicados para serem avaliadas as modificações no tamanho e na natureza da lesão.

De outro modo, estas lesões devem ser ressecadas pela sua propensão a aumentar de tamanho e comprimir estruturas adjacentes. Devido à origem torácica do suprimento sanguíneo, os tumores tireoidianos intratorácicos devem ser abordados através do tórax usando-se uma toracotomia antero-lateral ou uma esternotomia mediana para as lesões anteriores ou uma toracotomia póstero-lateral para as lesões posteriores. As extensões subesternais de um bócio cervical geralmente podem ser excisadas usando-se uma abordagem cervical.

Tumores Paratireóideos

Embora as glândulas paratireóides possam ocorrer no mediastino em 10% dos pacientes, geralmente são acessíveis através da incisão cervical. Uma esternotomia é necessária para a ex-cisão de uma glândula paratireóide hiperfuncionante em aproximadamente 2,5% de todos os pacientes e em 15% a 30% daqueles com uma glândula mediastínica. Mais frequentemente, estes adenomas são encontrados no mediastino ântero-superior (80%) embebidos ou próximos ao pólo superior do timo.

Esta relação anatómica é o resultado de uma embriogênese comum das glândulas paratireóides inferiores a partir da terceira fenda branquial. As glândulas paratireóides superiores e os lobos laterais da tireóide derivam da quarta bolsa branquial. Como migram com os lobos laterais da tireóide até uma posição paraesofágica, os adenomas parati-reoidianos também podem ser encontrados no mediastino posterior (20%).

As manifestações clinicas de um tumor paratíreóideo mediastínico são similares às que ocorrem com os tumores na região cervical; os sintomas estão relacionados com o excesso de secreção do hormônio da paratireóide, causando a síndrome hiperparatíreóidea.

Indicam-se tentativas pré-operatórias de localização anatómica. Em pacientes cujos estudos pré-operatórios tenham fracassado em localizar o sítio da glândula paratireóide responsável, a exploração do mediastino frequentemente é mal-sucedida.

Em virtude de seu pequeno tamanho, estas neoplasias raramente causam sintomas relacionados a efeitos mecânicos e não são frequentemente visualizadas usando-se a radiografia convencional.

Empregando-se a TC, a IRM a cintílografia com tálio e com tecnécio, a cintilografia com tecnécio-sestamibi, a arteriografia seletiva, e, mais recentemente, o PET-FDG, a localização pré-operatória destes tumores pode ser feita em mais de 80% dos pacientes.

A angiografia venosa com amostragem seletiva é útil para determinar o tamanho do adenoma, mas geralmente é inadequada para definir a sua localização anatómica.

Mais frequentemente, o adenoma mediastínico pode ser excisado após uma exploração negativa da região cervical através da incisão cervical já existente. Geralmente, o suprimento vascular para o adenoma estende-se a partir dos vasos sanguíneos cervicais. Em pacientes com hiperparatireoidismo persistente, após a exploração cervical, se os estudos de localização mostrarem uma paratireóide residual no mediastino, está indicada a exploração do mediastino empregando-se esternotomia mediana. Alternativamente, a remoção bem-sucedida foi realizada toracoscopicamente. Adicionalmente, a ablação com etanol das paratireóides mediastínicas pode ser realizada com sucesso a longo prazo em um número selecionado de pacientes.

Os carcinomas da paratireóide foram relatados e quase sempre são hormonalmente ativos. Os pacientes diferem na sua apresentação clínica, pois eles frequentemente apresentam níveis de cálcio sérico mais elevados e manifestam sintomas mais graves de hiperparatireoidismo.

Quando possível, a ressecção cirúrgica é a melhor terapia.

Diferente dos adenomas e dos carcinomas da paratireóide, os cistos de paratireóide geralmente não são hormonalmente ativos. Estes cistos são definidos pela presença de células paratireóides identificáveis dentro da parede do cisto. Como essas lesões frequentemente são maiores do que os adenomas, os sintomas relacionados com os efeitos de massa locais são mais comuns, conforme visualizados na radiografia de tórax.

A excisão cirúrgica proporciona cura.

Tumores Neuroendócrinos

Os tumores neuroendócrinos mediastinais, previamente conhecidos como tumores carcinóides, provêm das células de Kulchitsky localizadas no timo.

  • predileção por homens com 40 a 50 anos
  • geralmente estão localizados no mediastino ântero-superior
  • comportam-se agressivamente.

A disseminação metastática para linfonodos mediastínicos e linfonodos cervicais, fígado, ossos, pele e pulmões está presente em pelo menos 20% na apresentação.

Cinquenta por cento dos tumores neuroendócrinos tímicos são hormonalmente ativos, não raro associados à síndrome de Cushing, devido à produção do hormônio adrenocorticotrópico, menos frequentemente associados às síndromes de neoplasias endócrinas múltiplas e apenas raramente associados à síndrome carcinóide (0,6%).

Em pacientes com tumores hormonalmente inativos, os sintomas estão relacionados com os efeitos de massa locais, levando a dor torácica, dispneia, tosse e a síndrome da veia cava superior. Os tumores neuroendócrinos hormonalmente inativos tendem a ser maiores e não raro são localmente invasivos.

Frequentemente é difícil diferenciar os tumores neuroendócrinos das outras massas mediastínicas anteriores comuns, particularmente dos timomas e dos tumores de células germinativas.

A coloração imuno-histoquímica positiva dos tumores neuroendócrinos tímicos para as citoqueratinas e, frequentemente, outros marcadores como a cromogranina, o leu-7. a enolase neuroespecífica, a bombesina, a sinaptofisina e o hormônio adrenocorticotrópico podem ajudar a confirmar o diagnóstico.

Os tumores neuroendócrinos são caracterizados pêlos achados ultra-estruturais de grânulos neurossecretórios de núcleo denso. Estes tumores parecem fazer parte de um espectro contínuo que varia desde lesões bem diferenciadas ale carcinomas de pequenas células.

A melhor chance de cura é a excisão cirúrgica, porém a ínvasão local ou a disseminação metastática frequentemente impedem a excisão completa.

A terapia coadjuvante é controvasa. mas a radioterapia provavelmente deve ser acrescentada, particularmente em pacientes com invasão capsular. As terapias que exploram os receptores da somatostatina presentes nestes tumores, como o octreotídeo radiomarcado, podem ser promissoras. Uma grande série recente de tumores neuroendocrinos relatou uma sobrevida de 29% em 5 anos e sobrevida de 10% em 10 anos. Os pacientes com tumores associados a uma endocrínopatia apresentam um prognóstico particularmente ruim.

São possíveis as recorrências tardias.

VI.Tumores Mesenquimais
  1. Tumores presentes dentro do mediastino, dando origem a um grupo diverso de neoplasias que originam-se do:
        • tecido conjuntivo,
        • músculos estriado e liso,
        • gordura,
        • tecido linfático
        • vasos sanguíneos
  2. ocorrem menos comumente dentro do mediastino
  3. constituem 7% das massas primárias nas séries coletadas.
  4. não há diferença aparente na incidência entre os sexos.

As neoplasias de tecidos moles incluem:

  1. os lipomas
  2. os lipossarcomas
  3. os fibrossarcomas
  4. os fibromas
  5. os xantogranulomas
  6. os leiomiomas
  7. os leiomiossarcomas
  8. os mesenqui-momas benignos e malignos
  9. os rabdomiossarcomas
  10. os mesoteliomas

Estes tumores possuem uma aparência histológica similar e, geralmente, seguem o mesmo curso clínico dos tumores de tecidos moles encontrados em outras partes do corpo.

Cinquenta e cinco por cento destes tumores são malignos. A ressecção cirúrgica permanece como a terapia primária devido aos péssimos resultados obtidos pela radioterapia e quimioterapia.

De modo semelhante, os tumores mesenquimais derivados dos vasos sanguíneos e linfáticos são comuns em outras partes do corpo, mas raros no mediastino. Apesar de estes tumores ocorrerem em qualquer parte do mediastino, a localização mais frequente se dá no mediastino ântero-superior. Eles incluem os hemangiomas capilares, cavernosos e venosos; os hemangioendoteliomas; os hemagiopericitomas; os linfangiomas e os derivados dos linfagiomas.

Os sintomas estão relacionados com o tamanho e com a invasividade da lesão. Ocasionalmente, a hemorragia para dentro da lesão pode levar a um aumento rápido no seu tamanho. A ruptura dos hemangiomas para dentro do espaço pleural pode causar exsanguinação; a ruptura para dentro do mediastino pode causar tamponamento.

De 10% a 30% dos tumores vasculares são malignos, apesar de ser difícil a diferenciação em virtude de sua aparência histológica, número de figuras mitóticas e inclusive aparência macroscópica frequentemente serem similares.

Os tumores vasculares não são bem encapsulados, e mesmo os tumores benignos podem exibir invasão local. A incidência de uma disseminação metastática é baixa, no entanto aproximadamente 3%.

Os hemangiopericitomas apresentam a maior incidência de malignidade, geralmente ocorrendo em pacientes mais idosos. Devido ao fato que estas neoplasias não são supridas por vasos maiores, geralmente não ocorre a opacificação tumoral durante os estudos angiográfïcos. A excisão permanece a única maneira eficaz de terapia, apesar de a radioterapia ter sido empregada com resultados mistos.

Relatou-se o tratamento bem-sucedido de um extenso hemangioma mediastinal com interferon alfa-2 a seguido por ressecção.

Os tumores que se originam dos vasos linfáticos são diferenciados dos tumores originados dos vasos sanguíneos pelo uso de evidências indiretas, como a ausência de hemácias dentro do lúmen da vasculatura tumoral, extrusão de líquido quiloso a partir das bordas cortadas e da relação do tumor com um tecido linfático documentado.

Além disso, estes tumores geralmente ocorrem no mediastino anterior, aparecendo como densidades císticas arredondadas ou lobuladas na radiografia de tórax.

O tumor linfático mais comum é o linfangioma (também chamado bigroma cístico e cisto linfatogênico), que, na maioria dos pacientes, ocorre no mediastino superior como uma extensão de unia lesão cervical.

Apenas 17% dos linfangiomas mediastínicos encontram-se completamente dentro do mediastino, enquanto 10% dos linfangiomas cervicais apresentam uma extensão mediastinal. Os linfangiomas quase sempre são diagnosticados em crianças e a sua frequência causa sintomas relacionados à obstrução da traquéia, como estridor, dispneia, infecções pulmonares recorrentes e taquipnéia.

Os linfangiomas apresentam padrões característicos na ultra-sonografia e na TC.

O crescimento destes tumores se dá pela proliferação de brotos revestidos de endotélio que se disseminam ao longo de planos tissulares. O crescimento local dos vasos e a reação fibrosa aos brotos endoteliais impede uma remoção cirúrgica fácil, em virtude da ausência de planos tissulares bem definidos.

No entanto, como a radioterapia e a escleroterapia não são bem-sucedidas, a ressecção cirúrgica é o melhor tratamento.

A excisão total não está indicada quando estão envolvidos nervos e estruturas vitais. Podem ser necessários múltiplos procedimentos.

Hematopoese Extramedular

A hematopoese extramedular ocorre em todos os grupos etários, em geral como resultado de uma alteração na hematopoese.

No adulto, caracteristicamente isto é o resultado de uma hemólise maciça, mielofibrose, anemia esferocítica, ou talassemia.

Estas lesões aparecem como massas paravertebrais bilaterais, assimétricas e intensificam-se com o contraste. O imageamento radionuclídeo usando-se o enxofre coloidal Tc99 é um meio não-invasivo de se diagnosticar a hematopoese extramedular intratorácica.

A ressecção cirúrgica é desnecessária, a menos que haja invasão ou compressão das estruturas mediastínicas. A radioterapia pode produzir um encolhimento rápido destas massas.

Hiperplasia de Linfonodos Gigantes (Doença de Castleman)

Apesar de o mediastino ser o local da doença no relato inicial e na maioria dos pacientes, estes tumores podem desenvolver-se sempre onde os linfonodos estiverem presentes; o retroperitônio e as regiões cervicais, axilares e pélvicas são os sítios não-mediastinais mais comuns.

  1. geralmente estejam localizados no mediastino ântero-superior
  2. podem ser encontrados no mediastino posterior e no ângulo pericardiofrênico,

podem ser confundidos com os tumores neurogênicos e com os cistos pericárdicos, respectivamente.

Existem duas entidades histológicas distintas:

  • a vascular hialina, caracterizada por pequenos folículos hialinos e proliferação capilar interfolicular
  • de plasmócitos, caracterizada por folículos grandes com bainhas interpostas de plasmócitos

Cada vez mais parece que existem causas diferentes para as variantes histológicas distintas.

Os tumores mais frequentemente aparecem como lesões únicas, bem demarcadas.

O tipo vascular hialino representa 90% dos tumores de Castleman, e estes mais frequentemente são detectados em pacientes sem sintomas em uma radiografia de tórax de rotina.

Os pacientes com o tipo plasmocitário usualmente exibem sintomas sistémicos como febre, sudorese noturna, anemia e hipergamaglobulinemia.

A excisão cirúrgica efetua cura, embora a ressecção do tipo vascular hialino possa estar associado a uma hemorragia significativa em razão de sua extrema vascularidade.

A doença de Castleman também pode ser multicêntrica, caracterizada por uma linfadenopatia generalizada com padrões morfológicos de hiperplasia gigante dos linfonodos.

Os pacientes mais frequentemente apresentam sintomas, como febre, calafrios, perda de peso e hepatoesplenomegalia, e exibem fenómenos de distúrbios da imunidade e auto-imunes. A doença de Castleman multicêntrica foi associada à infecção pelo HIV e ao herpesvírus 8 humano.

Diferentemente do curso clínico benigno da doença de Castleman clássica, a doença multicêntrica é uma doença muito mais maligna, com a morte ocorrendo com frequência após complicações infecciosas. Os pacientes com doença multicêntrica da variante plasmocitária e a presença de padrões sistémicos mostraram, recentemente, respostas promissoras ao tratamento com o anticorpo anti-receptor-IL6.

VII.Cordoma

Os cordomas são tumores malignos raros que podem ocorrer no mediastino posterior e originam-se da notocorda primitivá. Os homens são duas vezes mais afetados do que as mulheres, com o pico de incidência de idade da quinta até a sétima décadas.

A dor torácica, tosse e dispneia são as características mais comuns. A compressão da medula espinhal pode seguir-se a uma extensão para dentro do canal espinhal. Apesar da ressecção, os cordomas tendem a recorrer no local da operação, e 70% dos pacientes morrem em decorrência desta doença.

VIII.Cistos Primários

Os cistos primários do mediastino compõem 18% das massas mediastínicas na coletânea de séries. Estes cistos podem ser broncogênicos, pericárdicos, entéricos ou tímicos, ou podem ser de natureza inespecífica.

Mais de 75% dos casos são assintomáticos, e estes tumores raramente causam morbidade. Em virtude de sua proximidade com estruturas vitais dentro do mediastino, no entanto, com o aumento no tamanho do cisto até mesmo os cistos benignos podem causar uma morbidade significativa. Além disso, estas massas precisam ser diferenciadas dos tumores malignos. Os cistos mediastinais benignos podem ser removidos toracoscopicamente e foram desenvolvidas técnicas para ajudar a prevenir a ruptura do cisto.

1) Os cistos broncogênicos, os cistos primários mais comuns do mediastino, originam-se como sequestros provenientes do intestino anterior ventral, o antecessor da árvore traqueo-brônquica.

O cisto broncogênico pode encontrar-se dentro do parênquima pulmonar ou do mediastino.

A parede do cisto é composta de cartilagem, glândulas mucosas, músculo liso e tecido fibroso com uma camada interna patognomônica de epitélio respiratório ciliado. Quando os cistos broncogênicos ocorrem no mediastino, geralmente estão localizados proximalmente à traquéia, ou aos brônquios, e podem estar logo posteriormente à carina.

Raramente existe uma comunicação verdadeira entre o cisto e a árvore traqueobrônquica, e é possível observar um nível hidroaéreo na radiografia de tórax.

Dois terços dos cistos broncogênicos são assintomáticos.

Em bebés, estes cistos podem causar grave comprometimento respiratório pela compressão da traquéia e dos brônquios; a compressão dos brônquios pode causar estenose brônquica e pneumonite recorrente.

Em crianças com infecções pulmonares recorrentes, a TC pode ser útil para avaliar o espaço subcarinal pesquisando-se um possível cisto broncogênico, uma área que é mal visualizada empregando-se as radiografias-padrão.

Mais frequentemente os cistos broncogênicos ocorrem em crianças mais velhas e em adultos, nos quais podem causar sintomas de dor torácica, dispneia, tosse e estridor. Os cistos broncogênicos aparecem como densidades de contornos lisos ao nível da carina, que podem comprimir o esôfago na esofagografla com bário.
Pode ser difícil diferenciá-lo de estruturas hilares.

A excisão cirúrgica é recomendada em todos os pacientes para fornecer um diagnóstico histológico definitivo, aliviar os sintomas e prevenir o desenvolvimento de complicações associadas.

Foi relatada degeneração maligna, assim como presença de um adenoma brônquico dentro dos cistos.

2) Os cistos pericárdicos são o segundo tipo de cistos mais comumente encontrados no mediastino. Estes cistos classicamente ocorrem nos ângulos pericardiofrênicos, com 70% no ângulo pericardiofrênico direito, 22% no esquerdo e o restante em outros locais no pericárdio. Os cistos pericárdicos podem ou não apresentar uma comunicação com o pericárdio. Inúmeros relatos descreveram a aparência característica na TC dos cistos pericárdicos: a localização peri-cardiofrênica, uma atenuação de valor quase igual ao da água e as bordas lisas. As lesões que demonstram características clássicas na TC de cistos pericárdicos foram tratadas com aspiração por agulha e acompanhamento com TC seriada, em vez de excisão cirúrgica. A excisão cirúrgica para os cistos pericárdicos está indicada primariamente para o diagnóstico e para a diferenciação destes cistos das lesões malignas.

3) Os cistos entéricos (cistos de duplicação) surgem da divisão posterior do intestino anterior primitivo que se desenvolve dentro da parte superior do trato gastrintestinal.

Estes cistos são encontrados menos frequentemente do que os cistos broncogênicos ou pericárdicos e estão localizados com maior frequência no mediastino posterior, geralmente adjacentes ao esôfago. Estas lesões são compostas de músculo liso com um revestimento epitelial interno de mucosa esofágica, gástrica ou intestinal. Quando a mucosa gástrica está presente, pode ocorrer uma ulceração péptica com perfuração para dentro do lúmen esofágico ou brônquico, produzindo hemoptise ou hematêmese.

Geralmente, os cistos entéricos possuem uma inserção no esôfago e podem estar embebidos dentro da camada muscular. Os sintomas em geral estão relacionados à compressão do esôfago, acarretando obstrução que comumente se apresenta como disfagia. Também pode ocorrer comprometimento da árvore traqueobrônquica, com sintomas de tosse, dispneia, infecções pulmonares recorrentes e dor torácica.

A maioria dos cistos entéricos é diagnosticada em crianças, as quais também apresentam maior probabilidade de apresentarem sintomas.

Quando os cistos entéricos estão associados a anomalias da coluna vertebral, são denominados cistos neuroentericos.

Tais cistos podem estar conectados às meninges ou, menos frequentemente, pode haver comunicação direta com o espaço dural.

Em pacientes com cistos neuroentericos, é mandatória a avaliação pré-operatória para um potencial comprometimento da medula espinhal.

As anomalias vertebrais associadas a esta síndrome incluem a spina bífida, as hemivértebras e um canal neural alargado.

O tratamento é feito pela excisão cirúrgica, fornecendo um diagnóstico histológico definitivo, assim como aliviando os sintomas e prevenindo complicações em potencial.

4) Os cistos inespecíficos incluem aquelas lesões nas quais não se consegue identificar um revestimento epitelial ou mesotelial específico.

Estas lesões podem se originar em qualquer um dos cistos anteriormente mencionados pela destruição do revestimento epitelial interno por um processo inflamatório ou digestivo. Outras causas incluem os cistos pós-inflamatórios e os hemorrágicos.

MISODOR, 04 de fevereiro 2009

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