OBESIDADE INFANTIL

SAIR



 

 

GENERALIDADES

 

A obesidade e também uma forma de desnutrição, de malnutrição. E uma doença que ganha mais e mais incidência, especialmente nos países desenvolvidos.

Na adolescência o consumo de doces e guloseimas, o ganho de peso decorrente, a baixa aceitação social e, com isso, o afastamento de atividades físicas, forma um ciclo perigoso para o indivíduo.

O pediatra deve ter conhecimento das causas endógenas de obesidade (2-5%), como síndromes genéticas, doenças endócrinas,tumores do sistema nervoso central e desordens psicológicas,sabendo entretanto que a grande maioria dos casos de obesidade é de etiologia exógena.

ETIOLOGIA DA OBESIDADE

FATORES DE RISCO PARA A OBESIDADE DA INFANCIA:

Existem dois fatores de risco principais:

  1. Obesidade dos pais
  2. Peso grande ao nascer

O aleitamento natural é um fator de proteção contra o aparecimento da obesidade em crianças.

Também influencia:

  1. Menos atividade física
  2. Horas passadas na frente do televisão ou, mais recente, na frente do computador

FISIOPATOLOGIA

Mais porque que e difícil emagrecer?

A resposta está na atividade dos adipócitos (células gordurosas) que produzem um hormônio chamado leptina. O tecido adiposo branco e o maior produtor de leptina. Outros órgãos produzem leptina em menor quantidade: estômago, placenta e tecido adiposo marrom.

Leptina modifica a expressão e a atividade de inúmeros peptídeos hipotalâmicos que regulam o apetite e o gasto de energia.

Num primeiro plano, a leptina é um componente integral do complexo sistema fisiológico que regula o armazenamento, o equilíbrio e o uso de energia pelo organismo. Além deste papel, a leptina sinaliza e modula o estado nutricional do organismo para outros sistemas fisiológicos. Este segundo aspecto é evidente diante dos seus efeitos inibitórios sobre o conjunto de alterações neuroendócrinas secundárias à privação alimentar. Outro papel da leptina que vai além da sua atividade na regulação do peso corporal é a possibilidade dela ser o sinal bioquímico que informa o cérebro que as reservas energéticas são suficientes para sustentar o início da puberdade e a reprodução.

Quando a pessoa engorda, isto e, quando cumula-se no adipócito gordura demais, o excesso de leptina leva a pessoa ao diminuição da fome, mas também leva a um gasto energético maior (o mecanismo e hormonal). Ate aqui tudo bem, Então, engordar não vai ser fácil. A problema aparece quando quer emagrecer. A diminuição do tecido adiposo vai causar a diminuição da produção de leptina, o que vai induzir o aumento da fome – também, o gasto energético que a leptina mantenha, diminui – o que vai causar um necessário energético menor – causa certa de aumento de peso/obesidade. oiui1.JPGPor isso mesmo e que os regimes de emagrecimento, no inicio, ate que o corpo se adapta, são verdadeiras torturas. A fome aumenta em medida que o tecido adiposo baixa.

Então, sendo isso, vamos dar leptina para os todos que tem obesidade!

A problema e que a leptina funciona somente para aqueles que tem obesidade causada pelo déficit de leptina (pessoas que tem uma deficiência basal congênita de leptina).

Particularmente, a ação da leptina age de modo conspícuo em quatro peptídeos produzidos em neurônios do núcleo arqueado: o neuropeptídeo Y (NPY), o peptídeo relacionado à cepa agouti (AGRP), a pró-opiomelanocorticotropina (POMC) e o fator de transcrição cocaína-anfetamina dependente (CART). Embora seja um modelo incompleto, postula-se que a leptina suprima a atividade dos neurônios que produzem NPY/AGRP (efeito orexígeno) e que ela estimule a atividade de neurônios produtores de POMC ou CART (efeito anorexígeno). O NPY estimula o apetite e encontra-se co-localizado com o receptor longo da leptina no núcleo arqueado.

Já as concentrações muito altas de leptina (a pessoa esta engordando demais) vão causar, pouco a pouco o corpo se adaptar, em breve ele não vai conseguir mais

DIAGNOSTICO

Como definimos a obesidade?

A obesidade na criança pode ser definida quando tem o índice massa corporal acima do percentil 95 na curva de idade/peso.

Então para ver se uma criança e obesa ou não calcularemos o raporto entre o peso achado e o quadrado da altura, e veremos na curvados percentis aonde se encaixa esse IMC, para a idade respectiva.

As curvas percentis consideram as crianças acima de dois anos. Embaixo de 2 anos, assim como já sabemos, trata-se da regra do Gomes.

ATENÇÃO – esta e questão de provas, frequentemente !!!

A distribuição da gordura corporal segue uma influência genética9. A medida da circunferência abdominal é o melhor parâmetro para diagnosticar obesidade central e para relacionar-secom risco metabólico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Na obesidade e muito importante fazer o diagnostuico diferencial com algumas doenças que podem causar o aumento de peso:

A diferença entre o aumento de peso na obesidade verdadeira e nos síndromes endócrinos, por exemplo, e que, no caso da criança, junto com o aumento de peso aumenta e estatura também. Existem teorias que sustentam uma puberdade acelerada no caso das crianças obesas. A idade óssea dele e avançada (as vezes, a criança obesa tem – por exemplo – 10 anos de idade, mas a idade óssea dele e de 13 anos).

MORBIDADE

 

Junto com a presença da obesidade, tem que acompanhar outros sinais que podem indicar:

Estas são as principais complicações da obesidade na infância e adolescência.

A auto-estima do obeso é geralmente comprometida principalmente para adolescentes do sexo feminino. É importante estar atento às funções psicossociais, principalmente em meninas. Crianças obesas têm maior risco de desenvolver distúrbio de comportamento alimentar na adolescência e no início da vida adulta.

As doenças cardiovasculares só se manifestarão décadas mais tarde, mas os fatores de risco já aparecem na infância. Os fatores de risco estão diretamente relacionados ao excesso de peso e à distribuição de gordura, assim como nos adultos. Estudos recentes demonstram que a doença aterosclerótica já se inicia na infância e adolescência.

O risco de síndrome plurimetabólica na vida adulta é maior nos indivíduos que apresentaram obesidade na infância

Os fatores de risco são mais prevalentes quanto maior o grau de obesidade. Os riscos de hipertensão arterial e hipertrigliceridemia parecem ser maiores nas crianças mais novas, e os riscos de hipercolesterolêmica e hiperinsulinemia, maiores em adolescentes.

A presença de eventos cardiovasculares ou de fatores de risco em parentes mais próximos prediz maior risco nas crianças. O histórico familiar é determinante e justifica investigação laboratorial.

A incidência de diabetes tipo 2 na infância e, principalmente, na adolescência, é crescente. A obesidade e o histórico familiar estão fortemente associados ao aparecimento do diabetes tipo 2 tanto em adultos, quanto em jovens. A deposição de gordura abdominal,assim como em adultos, é fator de risco para diabetes tipo 2 em adolescentes e crianças. Pelo fato do diabetes ser insidioso, as estimativas de prevalência estão subestimadas. A resistência à insulina prediz o aparecimento de diabetes tipo 2. A resistência é comum em crianças e adolescentes obesos e está relacionada com outras alterações metabólicas. As medidas menos invasivas e de maior relevância clínica são glicemia de jejum e insulinemia de jejum. A avaliação do impacto na qualidade de vida mostra que existem evidências de que crianças e adolescentes obesos apresentam certo grau de comprometimento físico em decorrência de alterações músculo-esqueléticas, intolerância ao calor, cansaço e falta de ar. Nas crianças e adolescentes obesos, sugere-se investigar morbidades ortopédicas, morbidades gastrintestinais do tipo esteatose hepática, refluxo gastroesofágico, colelitíase, bem como, morbidades do sistema reprodutor do tipo ovário policístico e pseudoginecomastia.

É também importante considerar o risco de distúrbio do comportamento alimentar na adolescência e início da vida adulta, principalmente em meninas.

MORBI-MORTALIDADE EM LONGO PRAZO

A probabilidade de que uma criança obesa permaneça obesa na idade adulta varia de 20% a 50%, antes da puberdade e 50% a 70%, após a puberdade. Este risco de obesidade na idade adulta predispõe a criança obesa a complicações da obesidade na idade adulta35(A). O risco de morte em adultos obesos que foram crianças ou adolescentes obesos em comparação aos adultos magros cuja infância e adolescência foram de peso normal é significativamente maior.

TRATAMENTO

As estratégias de tratamento da obesidade e do sobrepeso infantil são pouco documentadas, comparando-se com os trabalhos existentes em adultos. Apesar de não haver tratamento considerado padrão, pela inconclusividade derivada de problemas metodológicos freqüentemente encontrados nos trabalhos disponíveis, as recomendações atuais para o manejo clínico do excesso de peso em crianças e adolescentes estão baseadas no controle de ganho ponderal e das co-morbidades eventualmente encontradas.

O cuidado deve ser instituído assim que se faz o diagnóstico de obesidade. O tratamento convencional baseia-se na redução da ingestão calórica, aumento do gasto energético, modificação comportamental e envolvimento familiar no processo de mudança.

O tratamento se dá em longo prazo e sugerem-se visitas freqüentes.

O tratamento dietético deve focar-se na adequação da ingestão calórica e no suprimento das necessidades nutricionais para a idade. A proporção calórica dos macronutrientes deve seguir a recomendação das diretrizes nacionais e internacionais de alimentação saudável. Do total de calorias da dieta, 15% devem provir de proteínas, 50% a 55% dos carboidratos e 30% das gorduras.

Alguns estudos avaliam o efeito das dietas hipolipídicas com, no máximo, 25% da ingestão de calorias provenientes das gorduras. Os resultados indicam que esta abordagem é segura com relação ao aporte de nutrientes e crescimento e desenvolvimento.

O National Cholesterol Education Program norte-americano propõe que, para o tratamento de dislipidemias em adultos, a dieta alcance 35% do valor calórico total sob a forma de gorduras, sendo menos de 7% de ácido graxo saturado, mais de 10% de polinsaturado e mais de 20% de monoinsaturado.

O papel das gorduras insaturadas é bem definido na proteção cardiovascular, enquanto as saturadas têm efeito inverso.

Com relação aos carboidratos, várias evidências apontam o papel dos carboidratos de baixo índice glicêmico na dietoterapia da obesidade e suas comorbidades41(D). Dietas de baixo índice glicêmico parecem ser uma alternativa promissora para o tratamento da obesidade também na infância e adolescência.

Não há evidências definitivas de qual seria a melhor abordagem dietoterápica para perda de peso em crianças e adolescentes.

Com relação à prática de atividade física, não há evidência de qual seria a prescrição mais adequada. Tanto para adultos quanto para crianças e adolescentes há um extensivo debate na literatura de qual seria a duração, intensidade e freqüência ideais para o exercício.

É evidente que o incremento do gasto energético com diminuição de hábitos sedentários e aumento de exercícios físicos é determinante para perda de peso. É consenso que a prescrição deve ser adequada ao sexo e à idade

A mudança comportamental é citada na maioria dos programas de perda de peso para crianças e adolescentes.

O objetivo do tratamento comportamental é contribuir para o reconhecimento e modificação de hábitos inadequados à manutenção de um peso saudável. Para crianças e adolescentes, o envolvimento familiar é um dos maiores contribuintes para adesão ao tratamento.

Outras estratégias tais como: dietas de maior restrição calórica, tratamento medicamentoso ou cirurgia bariátrica, podem ser utilizadas no tratamento da obesidade em adultos, quando esta se apresentar em graus mais graves e quando estiver associada às comorbidades. Em crianças e adolescentes, não há relatos suficientes de estudos bem conduzidos de longa duração para que possamos recomendar tais estratégias. Os riscos e benefícios destas condutas devem ser cuidadosamente avaliados, caso a caso, até que se obtenha maior nível de evidência. Estas alternativas só devem ser consideradas no tratamento de crianças e adolescentes que não responderam ao tratamento convencional e que apresentam graves comorbidades associadas ao excesso de peso. A cirurgia bariátrica só poderia ser considerada como uma hipótese de tratamento em adolescentes que tenham terminado a fase de crescimento. A adoção destas estratégias deve estar restrita a centros

A obesidade na infância ou adolescência é uma das doenças mais complicadas de se tratar e geralmente traz muitas frustrações ao pediatra ou ao nutricionista.

A busca de complicações relacionadas ao sobrepeso é um fator essencial no manejo desses pacientes. Citamos a hipertensão arterial, a calculose biliar, as dislipidemias, as desordens ortopédicas e os distúrbios do sono. Estas duas últimas complicações e a obesidade em crianças menores de dois anos, requerem um acompanhamento com especialista em obesidade pediátrica.

Para se obter sucesso no tratamento dessas crianças é necessário um entendimento e, sobretudo, envolvimento ativo dos pais e do paciente e um posicionamento empático do médico que não deve assumir uma postura crítica, mas sim compreensiva, diante das dificuldades de tratamento e dos possíveis efeitos secundários da situação na auto-estima da criança e/ou adolescente.

A ênfase do manejo é dietética, com medidas de reeducação alimentar que visam mais do que a um cálculo de calorias a serem ingeridas, a modificações comportamentais duradouras e que incluem a ênfase na ingestão de alimentos de menor densidade calórica, na não realização de lanches nos intervalos das refeições principais, na correta mastigação dos alimentos etc.

Não devemos considerar apenas o manejo dietético na terapia, mas também engajar a criança em atividades físicas regulares (atividades não competitivas) como medida de fundamental importância.

 

Com relação às gorduras da dieta: limitar a 25%-30% do valor calórico total diário, através do controle e/ou diminuição da ingestão de alguns tipos de preparações e alimentos como: frituras, milanesas, sobremesas com cremes ou alto teor de gorduras, embutidos (salames, salsichas), maionese, chocolates, creme de leite, manteiga ou margarina, bolachas recheadas e salgadinhos, uso de óleo nos refogados.

Os carboidratos ou açúcares: deverão ser oferecidos na forma complexa, ou seja, pão, batata, outros tubérculos e raízes, além de macarrão e arroz , preparados com pouca gordura e controlados na quantidade, sendo liberado o consumo de verduras e legumes com menor teor de carboidrato (folhas, abobrinha, quiabo). A preferência na oferta de carboidratos complexos visa o consumo adequado de fibra dietética com vistas a reduzir a ingestão calórica, aumentando a sensação de saciedade. Os glicídios simples (açúcar, doces em calda, compotas, doces de corte, refrigerantes e balas) deverão estar limitados. Em compensação o consumo liberado de frutas é preconizado. Os carboidratos simples e complexos poderão participar com 50% a 55% do valor calórico total diário.  

As proteínas: oferecer através de leite semi-desnatado, preferencialmente adicionados de vitaminas liposolúveis (A, D e E), frango sem pele, peixe e carne bovina magra. Seu percentual com relação ao valor calórico diário poderá ser de 20% a 25% . Tais percentuais, considerados elevados em relação a uma dieta padrão, evitam o balanço nitrogenado negativo e a perda de massa muscular.

Como auxiliar o adolescente frente sua alimentação e a criação de novos hábitos?

 

1. Aconselha-se 3 refeições básicas (café da manhã, almoço e jantar) e 2 lanches (manhã e tarde). Evitar longos períodos de jejum pois a omissão de refeições provoca fome incontrolável e não contribui para a perda de peso;

2. Nos lanches, sempre que possível, utilizar frutas ou suco integral (s/ açúcar) de frutas. Descobrir frutas que goste para alimentar-se nos intervalos das principais refeições. Evite utilização diária de biscoitos, doces, salgados (estes devem ter dias estabelecidos);

3. Procurar mastigar mais devagar os alimentos, sentindo o sabor. Quem come rápido tem a tendência de comer maior quantidade de todos os alimentos;

4. Procurar diminuir a quantidade dos alimentos mais calóricos como: bolos, refrigerantes, pizza, massas, salgados, doces, amendoim, chocolates, maionese, creme de leite, salgadinhos, tortas, doces, outros. Consumir esses alimentos em dias e horários pré-estabelecidos:

5. Retirar a gordura aparente das carnes brancas e vermelha;

6. Evitar o consumo diário de embutidos (salame, salsichas, presuntos);

7. Substituir manteiga pelo creme vegetal com pouco sal;

8. Evitar beber líquidos durante as refeições (água, refrigerantes ou sucos). Use 30 minutos antes ou 1 hora após;

9. Praticar atividade física 2 a 3 vezes na semana; andar cerca de 20 a 30 minutos por dia;

10. Retornar para avaliação a cada 30 a 40 dias relatando os excessos alimentares (freqüência a aniversários e festas). As dificuldades com alimentos apreciados é preciso considerar e substitui-los.

Pesquisas relacionando a importância do exercício físico no tratamento da obesidade na infância e adolescência são muito limitadas, especialmente os benefícios a longo prazo no controle do peso. Os estudos disponíveis sugerem que somente o exercício não é suficiente para o controle da obesidade, sendo mais eficaz a combinação de controle alimentar e exercício a longo prazo. Essa combinação apresenta resultados positivos devido ao aumento da massa muscular, aumento da taxa metabólica basal e do gasto energético diário, resultando em efeitos desejáveis na imagem corporal e auto-estima. A perda de peso apenas com restrição calórica, sem atividade física, determina perda de 30% da massa magra, responsável por 60% do gasto metabólico de repouso.

O que deve mudar no estilo de vida?

A proposta de mudança no estilo de vida sedentário requer a limitação de tempo para atividades como assistir televisão, uso de computador e vídeo games, atitude esta que pode ser mais importante do que programas de atividade física, principalmente quando o adolescente não aprecia esta prática. A recomendação de atividade física requer algumas considerações como: que o esporte seja divertido, que a proposta seja do agrado e realizada com outros adolescentes, que a família possa participar incentivando ou praticando, não prejudique os estudos, seja desenvolvida em grupos para melhorar as relações sociais.

Quais as recomendações para atividades físicas?

Uma recomendação razoável para a maioria dos adolescentes pode ser 20 a 30 minutos/dia de atividade física moderada (caminhar, dançar, nadar ou andar de bicicleta). O gasto energético em adolescentes pode ser mais eficientemente aumentado através do aumento das atividades diárias e recreação, do que por competição ou exercícios direcionados. O esporte ou atividade física dispersa a ansiedade excessiva em alguns adolescentes. Adolescentes obesos geralmente apresentam problemas de adesão a programas de exercícios a longo prazo, talvez porque nessa faixa etária a preferência seja por atividades escolhidas por eles mesmos. A escolha pessoal é importante, pois faz com que se sintam mais responsáveis pela decisão.

Quais são os fatores de bom prognóstico para a perda de peso do adolescente?

Quais os fatores de mau prognóstico para perda de peso do adolescente?

Consumo excessivo de alimentos com alta densidade calórica nos horários habituais e várias vezes na semana.

Falta de refeições formais; falta de atividade física; tendência a adotar atividades de lazer sedentárias; falta de sensibilização da família para o problema.

Quando a obesidade estiver associada à ansiedade ou compulsão alimentar, como proceder?

E necessário procurar a ajuda de um profissional psicólogo specializado para diagnosticar a causa da ansiedade e juntamente com a família tratar de forma adequada à ansiedade ou compulsão.

 

MISODOR, 21 DE JULHO 2008

SAIR