PANCREATITE CRONICA

SAIR


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Patologia e Etiologia da Pancreatite Crónica

 

Pancreatite crónica é caracterizada por alterações irreversíveis incluindo fibrose pancreática e a perda de tecido funcional exócrino e/ou endócrino. Muitos pacientes desenvolvem pancreatite crónica como resultado de longo tempo de abuso de álcool. Acredita-se que nos estágios precoces, a pancreatite crónica é um processo inflamatório agudo e que episódios repetidos de lesão pancreática aguda subclínica e necrose levam à fibrose da pancreatite crónica.

PANCREATITE AGUDA

Processo inflamatório agudo, de início e evolução rápidos,com morbidade alta e mortalidade considerável, que exige medidas enérgicas e imediatas de tratamento.

Diagnóstico relativamente fácil,com medidas diagnósticas específicas, quadro clínico bastante característico e complicações definidas a curto prazo.

PANCREATITE CRÔNICA

Processo inflamatório crônico, de início em geral lento e insidioso,com períodos de recidivas, e de agravamento do quadro e de suas consequencias, com o passar do tempo.

Diagnóstico ,em geral, demorado, quadro clínico inespecífico e sugestivo de várias patologias digestivas, medidas diagnósticas amplas e pouco específicas e complicações no longo prazo.

 

Definição:

  1. Doença inflamatória crônica
  2. Esclerosante
  3. Progressiva
  4. Persistência das lesões
  5. Insuficiência endócrina e ou exócrina
  6. 20 por 100.000 hab
  7. Mortalidade 50% em 20 a 25 anos

FORMAS CLINICAS DE PANCREATITE CRONICA:

A classificação Marseille–Roma -1988 é baseada na etiologia:

1. Forma Calcificante (PCC)
2. Forma Obstrutiva (PCO)
3. Forma Inflamatória (PCI)

 

1. PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE

É a forma mais comum, sendo uma calcificação incidiosa com etiologia:

  1. alcoólica -70 a 90%
  2. idiopática
  3. hereditária
  4. nutricional
  5. metabólica

A histologia deste tipo de pancreatite cronica e caracteristica:

  1. tem distribuição lobular
  2. a lesão e tipo esclero-fibrose peri e intralobular
  3. atrofia acinar é presente
  4. existe dilatação canalicular
  5. rolha protéica
  6. tem calcificação intraductal
  7. infiltrado inflamatório crônico

Lâmina de PCC mostrando a fibrose e um escasso infiltrado Inflamatório.

CASO CLINICO TIPICO:

Homens, entre 4ª e 5ª décadas, cuja quantidade ingerida (5 anos) e de 40 a 50 g por dia (M-80 ml/ H-100 ml)

ETIOPATOGENIA:

Teorias:

A) Hipersecreção acinar e formação de cálculos pancreáticos: H Sarles

  1. Aumento de proteína sem aumento de água ou bicarbonato;
  2. Aumento da viscosidade do suco pancreático;
  3. Formação de rolhas protéicas;
  4. Obstrução ductal;
  5. Precipitação de carbonato de cálcio;
  6. Estase;
  7. Fibrose;
  8. Insuficiência pancreática.

B) Toxicidade Direta do Álcool: Bordalo

  1. Alteração do metabolismo lipídico;
  2. Degeneração gordurosa acinar.

C) Radicais livres:

  1. Indução das enzimas P450;
  2. Formação de radicais OH-;
  3. Peroxidase lipídica da membrana;
  4. Quimiotaxia mononuclear.

D) Fibrose Tecidual

Células estrelares foram descobertas em ratos cujam função e aquela de sintetizadores de matriz extracelular

2. PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE IDIOPÁTICA


Incidência variável (4 a 40%)(3)
Brasil 4,4 a 9%(3)

  1. Forma Juvenil: geralmente afeta homens menores de 25 anos, diabético. É uma forma dolorosa, de pior prognóstico
  2. Forma Senil: geralmente é descoberta depois a idade de 60 anos, e uma forma indolor, que evolui com esteatorréia, cujo diagnóstico é acidental

3. PANCREATITE CRÔNICA OBSTRUTIVA:

Causada por algum obstáculo à drenagem pancreática para o duodeno, como tumores intraductais, estenoses ductais benignas, odites, pancreas divisum, entre outras. Apenas um segmento do pâncreas é afetado, geralmente a cabeça.

A evolução para SMA e diabete é excepcional.

Etiologia: Estenoses cicatriciais, congênita, traumática ou cirúrgica do Wirsung, oddite; má-formação da confluência bilio-pancreática e tumores de evolução lenta.

Histologia: Lesões segmentares são nom mesmo estágio evolutivo, sem calcificações.

 

4. PANCREATITE CRÔNICA INFLAMATÓRIA

Cursa com fibrose, infiltrado mononuclear e atrofia.  Relacionada a doenças autoimunes como a síndrome de Sjögren e a colangite esclerosante primária.

Pancreatite de etiologia desconhecida acomete principalmente as mulheres idosas. É uma forma clinica progressiva e mutilante.sendo difusa do parênquima exócrino. HISTOLOGICAMENTE: Focos com infiltrados mononucleares. varias vezes acompanhada de febre.

5. OUTRAS FORMAS DE PANCREATITE CRÔNICA

  1. Pancreatite Auto Imune (reversível)
  2. Pancreatite Infecciosa
  3. Pancreatite Parasitária (Schistossoma mansoni)
  4. Pancreatite por Hiperlipemia Familiar
  5. Pancreatite por Hepatopatia Crônica

CONSEQUENCIAS FINAIS:

  1. INSUFICIÊNCIA DO PÂNCREAS ENDÓCRINO: DIABETES
  2. INSUFICIÊNCIA DO PÂNCREAS SECRETOR:  DIARRÉIA CRÔNICA,  MÁ ABSORÇÃO SINTOMAS E REPERCUSSÕES GERAIS


Diagnóstico da Pancreatite Crónica

Critérios de Diagnóstico

1.Anamnese
2.Testes Laboratoriais
3.Exames de Imagem

Tem havido considerável discussão a respeito da diferenciação clínica entre pancreatite crónica e aguda.

Esta confusão resulta do fato que, do ponto de vista clínico, um episódio de agudização da pancreatite crónica pode ser indistinguível daqueles episódios de pancreatite aguda. Felizmente, o tratamento inicial do episódio de pancreatite aguda ou crónica é idêntico, bem como o tratamento das complicações como infecção, necrose e pseudocisto.

Por outro lado, as duas formas de pancreatite apresentam história natural que diferem consideravelmente, e o tratamento a longo prazo da pancreatite crónica apresenta estágios que não são inerentes ao tratamento da pancreatite aguda.

I) Anámnese

Pacientes com pancreatite crónica podem descrever:

  1. episódios prévios de dor abdominal tipo pancreática
  2. 60% a 80% dos pacientes possuem uma história de longo tempo de abuso de álcool
  3. história familiar de pancreatite, sugerindo a presença de pancreatite hereditária
  4. história de doenças autoimunes, incluindo colangite esclerosante primária e síndrome de Sjôgren que pode criar suspeita de pancreatite de base auto-imune.
  5. diabete melito
  6. história de má absorção (isto é, esteatorréia)
  7. dor abdominal no andar superior, irradiando para o dorso, constante ou ocasional e desencadeada pela ingestão de álcool ou alimentação. O uso repetido de compressas quentes ou sacos de água quente para tratar a dor crónica pode resultar em lesões da pele (eritema devido ao calor) que definem a distribuição da dor. Alguns pacientes não apresentam dor.

Alguns pacientes com pancreatite crónica apresentam uma doença que permanece desconhecida até que surgem complicações, ou a perda da função pancreática levem ao diagnóstico.

Muitos pacientes, entretanto, acusam dores intermitentes ou constantes que podem limitar o estilo de vida e/ou obrigam a hospitalizações repetidas. Alguns autores sugeriram que a pancreatite dolorosa experimentada por muitos desses pacientes evolui para uma doença indolor quando a função pancreática é perdida, mas a existência deste fenómeno de "gastar-se" é altamente controverso. Mais frequentemente, esta doença continua dolorosa, doses adicionais de narcóticos são requeridas e a perda da função resulta em diabete, esteatorréia e perda de peso significativa.

II) Estudos de Imagem

Radiografias ou exames tomográficos mostrando calcificações pancreáticas são diagnósticos de pancreatite crónica. Estas calcificações refletem o depósito de carbonato de cálcio em rolhas intraductais de proteínas que, com frequência, mas não invariavelmente, ocorrem na pancreatite crónica.

 

 

Raio-X Simples de Abdome

ATENÇÃO!!! A ausência de calcificações não exclui o diagnóstico de pancreatite crónica.

Talvez o método mais sensível para o diagnóstico de pancreatite crónica é o que fornece imagens do sistema ductal pancreático.

 

 

A CPRE, colangiopancreatografia tomográfica ou colangiopancreatografia por RNM podem ser particularmente valiosas no diagnóstico de pancreatite crónica. A pancreatite crónica pode ser caracterizada por:

  1. irregularidade dos ductos pancreáticos
  2. estenoses ductais
  3. áreas de dilatação ductal.

Podem estar envolvidos tanto o ducto principal como os ductos secundários.

 

 

 

Devido a razões inexplicadas, alguns pacientes com pancreatite crónica apresentam dilatação dos ductos pancreáticos principais ("doença dos ductos dilatados"), enquanto outros mostram ductos de calibre normal ou mesmo menor do que o habitual ("doença dos ductos pequenos").

Alguns pacientes com pancreatite crónica podem ter ductos com a aparência de uma "cadeia de lagos" ou um "colar de pérolas", resultado de segmentos de ductos dilatados separados por áreas de estenose ductal. O ultra-som transcutâneo e o endoscópico podem ser usados para diagnosticar pancreatite crónica, se são observados dilatação ductal, calcificações, pseudocistos ou fibrose parenquimatosa. O exame ultra-sonográfico é mais dependente do operador e talvez menos sensível do que a TC ou a RNM.

Ultrassonografia tem uma acurácia de 80%. Ela pode avaliar:

  1. Extensão da doença
  2. Tamanho e Forma
  3. Presença de heterogeneidade
  4. Dilatações ductais
  5. Calcificações

 

 

USG com Doppler Colorido

Muito útil para comprovar: trombose, circulação colateral, pseudoaneurisma

 

Tomografia Computadorizada

Sensibilidade e Especificidade melhor que USG
Util para descobrir ou comprovar: Atrofia, Massa Inflamatória, Tumores > 1cm

Doença inicial é fator limitante

 

Colangiopancreatografia Endoscópica Retrograda (CPRE)

  1. é a tecnica padrão ouro
  2. é uma tecnica diagnóstica e terapêutica
  3. semelhança com histológico
  4. alterações ductais

DESVANTAGENS:

  1. invasiva
  2. baixa acurácia para alterações precoces,
  3. lesões parenquimatosas e extra pancreáticas
  4. complicações em 5 a 8%
  5. insucesso de canalização em 5 a 20%
  6. hoje está sendo mais usada para tratamento

Ecoendoscopia ou USG Endoscópico

Pode ser utilizada como:

Método de Diagnóstico

USE convencional
USE com Doppler Colorido
USE com Contraste (+ teste da secretina)
USE com PAF
USE Intraductal

Método Terapêutico

Drenagem de Pseudocisto
Neurólise de Plexo Celíaco

 

III) Testes de Função Pancreática

O pâncreas tem considerável reserva funcional, e mais de 90% da função exócrina deve ser perdida antes do aparecimento de esteatorréia. Perdas súbitas maiores podem ser identificadas pela realização de testes de função pancreática, que podem ser ou não-invasivos ("testes sem intubação") ou invasivos ("testes com intubação").

Testes sem Intubação

Testes fecais
Conteúdo de gordura
Conteúdo de gordura 72 horas
Conteúdo de quimotripsina, tripsina e elastase
Testes indiretos
Teste da bentiromida
Teste do pancreolauril
Testes respiratórios

Testes com Intubação

Teste de refeição de Lundh
Teste da secretina/colecistoquinina

A) Testes sem intubação envolvem:

  1. a mensuração do conteúdo de gordura das fezes - diferencia a causa da esteatorréia
  2. mensuração do conteúdo de enzimas digestivas nas fezes, teste da Elastase Fecal; Betiromida(PABA); Tripsina Sérica; Pancreolauril
      • Recentemente foi criado um teste para a determinação da enzima pancreática Elastase-1 nas fezes. Este ensaio imunoenzimático emprega dois anticorpos monoclonais específicos para os diferentes epítopos da elastase -1 humana que tem duas importantes vantagens: a elastase-1 é altamente estável ao longo do trato digestório resistindo a considerável degradação proteolítica deste meio e a reação imunoenzimática determina especificamente a elastase-1 humana, assim promovendo uma avaliação da função pancreática.
      • Em estudos recentes a determinação da elastase fecal superou o quimiotripsina fecal e o teste de “pancreolauril”.. O método ELISA é muito viável para análise da elastase-1. A concentração normal de elastase-1 no suco pancreático está em concentrações de 170 a 360 ug/ml e nas fezes, o valor de referência em pacientes livres de doença pancreática, mostra valores acima de 200 ug de Elastase1/g de fezes. O kit ELASTASE-1 ELISA do fabricante BIOSERV Analytics and Medical Devices Ltd. – Alemanha, considera como referência, as seguintes concentrações de Elastase 1:
            • abaixo de 100 ug/g de fezes, insuficiência pancreática exócrina severa;
            • entre 100-200 ug/g de fezes, insuficiência pancreática moderada;
            • acima de 200 ug/g de fezes, função pancreática exócrina normal.
      • Estes valores serão repadronizados para a população local, levando-se em consideração que as referências citadas foram padronizadas para adultos e crianças alemãs.
        É importante ressaltar que para ser um teste diagnóstico ideal, a avaliação para elastase 1 por ELISA deve preencher os seguintes critérios: simplicidade de manuseio, baixo custo, elevada validade. Além desses critérios, necessita-se validar a metodologia através de parâmetros que avaliam a precisão, exatidão, recuperação, sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade e tal metodologia deve contemplar não apenas os casos de insuficiência pancreática crônica mas também os casos leves e moderados da patologia.
  3. Bioquímica: Amilase, lipase, Tripsina e Elastase. Só apresentam sensibilidade satisfatória em fases avançadas
  4. testes respiratórios: administração oral de substrato de enzimas pancreáticas e quantificar a atividade enzimática no intestino pela medição dos produtos metabólicos na urina ou nos gases exalados.
  5. Esses testes, embora não instrutivos, são notoriamente insensíveis e, portanto, resultados normais não são muito úteis.

B) Os testes com intubação, mais invasivos, envolvem o posicionamento de um tubo coletor no interior do duodeno e a mensuração do bicarbonato pancreático ou débito enzimático após a refeição ou estimulação hormonal do pâncreas.

Estes testes são mais específicos que os testes sem intubação, mas eles ainda são relativamente insensíveis e têm relativamente alta taxa de resultados falso-negativos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Principalmente com o CÂNCER
“Massa de Cabeça de Pâncreas”

 

TRATAMENTO

Tratamento da Má-absorção Pancreática

A perda da função pancreática exócrina na pancreatite crónica afeta o débito de todas as enzimas pancreáticas, mas na maior parte das vezes a absorção de gordura é que é anormal e é a liberação da atividade de enzimas lipolíticas ao intestino delgado que determina o sucesso do tratamento.

No indivíduo saudável, aproximadamente 300.000 UI de lipase são secretadas pelo pâncreas dentro de quatro horas após a ingestão de uma refeição típica, mas apenas 10% (30.000) da lipase secretada é necessária para permitir a digestão/absorção normal de gordura.

QAuer dizer, teoricamente, a má-absorção pancreática de gordura deve ser corrigida pela administração oral de lipase exógena.

Infelizmente, grande quantidade da lipase administrada por via oral é inativada enquanto atravessa o meio ácido do estômago, permitindo que apenas 8% a 15% da atividade da lipase ingerida alcance o duodeno. Alguma parte desta lipase deve ser ineficaz, ou devido ao baixo pH duodenal (causada pela secreção inadequada de bicarbonato), ou porque a lipase administrada por via exógena chega ao duodeno antes ou depois da gordura ingerida. O uso de agentes inibidores de ácido (por exemplo, inibidores da bomba de prótons) e sistemas de liberação entérica de microesferas revestidas pode compensar parcialmente estes problemas. Assim, o tratamento envolve:

  • a supressão de ácido
  • dieta pobre em gordura
  • doses de lipase de 90 a 150.000 UI por refeição

O controle da esteatorréia pode ser em muitos casos incompleto, mesmo com este tratamento.

Tratamento da Dor na Pancreatite Crónica

Tratamento Clínico

A completa abstinência do etanol é aconselhada para pacientes com pancreatite induzida por álcool, mas os sintomas podem persistir, mesmo após completa abstinência.

Episódios de pancreatite induzida por hiperlipidemia podem ser prevenidos pela normalização dos níveis séricos de lipídios com medicação e/ou alterações dietéticas. Alguns pacientes com pancreatite auto-imune são curados pela administração de esteróides.

Para muitos pacientes com pancreatite crónica dolorosa, a dor intermitente ou persistente continua sendo a consequência principal e são necessários analgésicos de potência crescente. Toskes e colaboradores notaram que alguns de seus pacientes com pancreatite crónica dolorosa apresentaram diminuição da dor se a secreção pancreática é reduzida pela administração de enzimas pancreáticas, ou pela administração do seu hormônio inibitório somatostatina.

Entretanto, os resultados clínicos atingidos com o uso de enzimas pancreáticas exógenas, para reduzir a dor da pancreatite crónica, têm sido variáveis e, atualmente, o papel da administração de enzimas para alívio da dor para esses pacientes é altamente controverso.

Tratamento Endoscópico

O tratamento endoscópico da pancreatite crónica não tem sido testado em um estudo prospectivo e randomizado bem desenhado; portanto, o valor principal desses tratamentos ainda deve ser estabelecido. Várias abordagens endoscópicas têm sido descritas.

A esfincterotomia pancreática endoscópica foi relatada beneficiar alguns pacientes com elevadas pressões no esfíncter de Oddi. A esfincterotomia pancreática endoscópica da papila menor tem sido usada para tratar pacientes com pancreatite e pâncreas divisum. Cálculos do ducto pancreático também têm sido removidos ou fragmentados, usando uma abordagem endoscópica, com benefícios relatados. Finalmente, alguns pacientes com estenoses do ducto pancreático têm sido tratados com posicionamento endoscópico de próteses que passam através da estenose, mas o valor deste tratamento é incerto, visto que as próteses por si só podem causar estenoses.

Procedimentos Neuroablativos

A dor do pâncreas é carreada por fibras simpáticas que atravessam o gânglio celíaco, alcançam a cadeia simpática através dos nervos esplâncnicos e, então, ascendem ao córtex. Bloqueios nervosos do plexo celíaco, realizados por via percutânea ou por via endoscópica, têm sido empregados para abolir a dor com resultados inconsistentes.

Recentemente, a esplancnicectomia realizada no tórax através de uma abordagem por toracoscopia tem sido utilizada com relatos de melhora transitória em 70% dos pacientes com controle da dor de longa duração em 50%

A experiência com esplancnicectomia toracoscópica tem sido apenas risível, e serão necessários estudos randomizados e prospectivos para determinar seu valor.

Tratamento Cirúrgico da Pancreatite Crónica

As duas indicações para intervenção cirúrgica são dor e suspeita sobre a possível presença de câncer.

Após estabelecido o diagnóstico de pancreatite crónica, a intervenção cirúrgica deve ser considerada quando:

  • (1) a dor é grave o suficiente para limitar o estilo de vida do paciente e/ou reduzir sua produtividade
  • (2) a dor persiste, apesar de completa abstinência de álcool e administração de analgésicos não-narcóticos.

Estudos de imagem devem ser realizados para definir a anatomia pancreática e ductal, visto que isso determinará as opções cirúrgicas.

Finalmente, os riscos e benefícios dos procedimentos planejados deverão ser explicados claramente ao paciente porque, mesmo com a operação tecnicamente bem-sucedida, a dor pode persistir e ainda pode ocorrer a futura piora nas funções endócrina e exócrina.

Procedimentos de Drenagem para Pacientes com Duetos Pequenos

Pacientes com ductos pancreáticos pequenos (>4 a 5 mm), particularmente aqueles cuja pancreatite é causada por obstrução no nível ampular, podem ser beneficiados pela esfincteroplastia transduodenal do ducto biliar comum, com secção do septo que existe entre o ducto pancreático e o ducto biliar (septotomia pancreática).

A esfincteroplastia da papila menor pode ser apropriada para pacientes com pâncreas divisum. Por outro lado, muitos pacientes com pancreatite crónica possuem múltiplas áreas de estenose ductal por todo o pâncreas e é pouco possível que se beneficiem com estes procedimentos transduodenais.

Procedimentos de Drenagem para Pacientes com Ductos Dilatados

PRINCIPIO: O tratamento ideal para estes pacientes envolve a criação de uma conexão anastomótica entre o ducto dilatado e o lúmen intestinal.

Há pouca concordância com relação ao tamanho mínimo do ducto, necessário para realizar estas anastomoses. Ductos com largura maior que 1 cm de diâmetro são claramente largos o suficiente, porém muitos cirurgiões realizam procedimentos de drenagem ducto-para-intestino com ductos tão pequenos quanto 5 mm.

PROCEDIMENTO DUVAL

Operações de drenagem ductal foram desbravadas por Duval, que descreveu um procedimento que envolvia:

  • esplenectomia,
  • ressecção da cauda pancreática
  • criação de uma anastomose terminoterminal entre o limite distai seccionado do pâncreas e uma alça de jejuno em Y-de-Roux.

Este procedimento frequentemente fracassava devido à presença de estenoses ductais múltiplas interferindo com a completa descompressão ductal.

 

PROCEDIMENTO PUESTOW:

 

É uma técnica que envolve:

  1. a secção longitudinal do ducto por inteiro
  2. subsequentemente, a invaginação do pâncreas aberto no interior de uma alça de jejuno em Y-de-Roux.

VANTAGENS: Isto permitiu uma descompressão mais completa, mas ainda requeria esplenectomia.

Mais tarde, Partington e Rochelle modificaram o procedimento de Puestow com a criação de uma anastomose laterolateral do ducto aberto e o jejuno, eliminando, desta forma, a necessidade de esplenectomia.

Em pacientes apropriadamente selecionados (isto é, aqueles com ductos largos e aqueles com cálculos intraductais), a pancreaticojejunostomia longitudinal, realizada de acordo com o procedimento de Puestow modificado por Partington e Rochelle, foi relatado resultar em alívio imediato da dor em mais de 80% dos pacientes, e, a longo prazo, alívio da dor em aproximadamente 60% dos pacientes.

Mais recentemente, Ho e Frey também modificaram o procedimento incluindo a remoção de parte da cabeça do pâncreas, com isso marsupializando o ducto quando ele aprofunda no pâncreas para chegar à ampola de Vater. Isto contribui para uma descompressão ductal ainda mais completa e uma pancreaticojejunostomia longitudinal longa.

 

O alívio da dor, tanto a curto quanto a longo prazo, parece ser maior e o procedimento pode ser realizado quando o ducto está apenas moderadamente dilatado.

 

Procedimentos de Ressecção

A pancreatite crónica dolorosa pode ser tratada com:

  1. operação de Whipple = ressecção da cabeça e processo uncinado do pâncreas
  2. pancreatectomia distal = ressecção do corpo e cauda do pâncreas
  3. pancreatectomia subtotal = que poupa uma margem de pâncreas ao longo da curvatura interna do duodeno
  4. pancreatectomia total

Cada um desses procedimentos pode causar ou agravar a insuficiência pancreática endócrina ou exócrina e, no caso da pancreatectomia total, pode ocorrer uma forma leve de diabete.

1) PROCEDIMENTO DO WHIPPLE

Muitos especialistas acreditam que é o processo inflamatório na cabeça pancreática que controla tanto a gravidade dos sintomas quanto a progressão futura da doença no restante da glândula.

Talvez por causa disto, a ressecção da cabeça do pâncreas mostra um alívio completo da dor na pancreatite crónica em 70-80% dos pacientes.

A ressecção da cabeça pancreática pode ser consumada pela duodenopancreatectomia-padrão (procedimento de Whipple), ou pela sua modificação com preservação pilórica (operação de Whipple com preservação pilórica):

  1. antrectomia
  2. duodenectomia
  3. pancreatectomiacefálica
  4. colecistectomia com a anastomoses
  5. gastrojejunal
  6. pancreatojejunal
  7. coledocojejunale
  8. enteroenteroanastomose à Braun

O alívio dos sintomas por qualquer um dos dois procedimentos é comparável, mas alguns afirmam que a qualidade de vida e a função gastrintestinal são melhores após a operação com preservação duodenal.

Beger e colaboradores modificaram o procedimento de Whipple retirando o centro da cabeça do pâncreas e preservando o duodeno e o ducto biliar distai. Eles afirmam que essa "ressecção da cabeça do pâncreas com preservação duodenal" produz resultados que são tão bons ou melhores que aqueles atingidos com a operação de Whipple-padrão.

2) PANCREATECTOMIA DISTAL

A pancreatectomia distal é o procedimento cirúrgico ideal para os pacientes cuja pancreatite crónica é confinada á cauda pancreática. (estenose ductal no meio do ducto), ou como resultado de pancreatite aguda necrotizante, ou como resultado de um trauma, que causa lesão na glândula e no ducto quando eles cruzam a coluna vertebral.

Geralmente, a pancreatectomia distai é combinada com esplenectomia, devido a razões técnicas, mas, de fato, o baço pode ser preservado se o seu suprimento vascular é mantido.

CUIDADO!!! A pancreatectomia distai não deve ser realizada em pacientes com pancreatite crónica difusa, que envolve toda a glândula, mesmo se a cauda pancreática é a área mais acometida, posto que a recorrência da pancreatite na cabeça pode ser antecipada e a ressecção futura do pâncreas, neste caso, deixaria o paciente sem tecido pancreático endócrino funcionante.

3) PANCREATECTOMIA TOTAL

O papel da pancreatectomia total ou quase total no tratamento de pacientes com pancreatite crónica não é claro.

INDICAÇÃO: pacientes que não obtiveram sucesso nos procedimentos de drenagem ou aqueles com ductos pequenos que já foram submetidos à pancreatectomia distai.

Alguns pacientes continuam a apresentar dor pancreática grave, mesmo após pancreatectomia total e, por esta razão, os efeitos da pancreatectomia total no alívio da dor na pancreatite crónica não podem ser previstos.

Por outro lado, pode ser esperado que pacientes submetidos à pancreatectomia total ou quase total apresentarão diabete lábil e esteatorréia acentuada.

ATENÇÃO!!! Na combinação da existência de abuso de etanol ou drogas, diabete lábil e desnutrição podem ser problemas intratáveis, e tem sido relatada uma alta taxa de mortalidade tardia.

Na tentativa de evitar o diabete nesses pacientes, alguns cirurgiões defendem a coleta e o autotransplante de ilhotas de Langerhans do espécime ressecado. Foi atingido sucesso moderado da independência da insulina com o uso desta abordagem, mas o perfil do reimplante de ilhotas ainda não foi estabelecido. No passado, alguns cirurgiões reimplantaram todo o pâncreas ressecado, com resultados confusos, e o procedimento, na atualidade, é realizado raramente.

MISODOR, 26 DE JULHO 2009

SAIR


 

BIBLIOGRAFIA:

    1. SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA 17-A EDIÇÃO VOL II , pp 1661-1668
    2. SINDROMES PANCREATICOS - Pancreatites - Dr. Carlos Saul (FUGAST)
    3. PANCREATITE CRONICA : Raphael Lessa Coelho Prof Nelson Medina Coeli, Hospital Cardoso Fontes -RJ Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica 04/08/2005
    4. A UTILIZAÇÃO DA ENZIMA ELASTASE – 1 NO DIAGNÓSTICO DA PANCREATITE CRÔNICA EXÓCRINA. Claudia G. B. de Oliveira, Fernando L. A. Fonseca, Aleksandra V. L. Sant’Ana, Roseli Corazzini e Ethel Z. Chehter