O PARTO PREMATURO

SAIR


O CONCEITO DE PARTO PREMATURO

Não importa quantas definições existem para caracterizar o parto prematuro.
A definição do OMS e: parto prematuro e aquele parto que começa com a idade gestacional menos de 37 semanas.

ATENÇÃO !!!!
Temos que diferenciar um prematuro de um neonato com baixo peso; isso e completamente outra coisa.
Neonato de baixo peso e aquele que nasce com menos 2500 g.
Geralmente os prematuro tem baixo peso. Podemos ter bebe de baixo peso mas não prematuro.

INCIDENCIA: 4-11% em países desenvolvidos, no Brasil 7%.

A problema clinica e diagnostica do parto prematuro começa ainda no prenatal. O medico tem que descobrir qual são as chances que a mãe tem por um parto prematuro.
Por isso, tem que pensar, primeiro, nos fatores de risco por parto prematuro. Eles são classificados em:

      1. Epidemiológicos – sócio econômico (menor nível, desnutridas), gravidez indesejada, pré-natal inadequado, estresse (atenção á profissão !!!), tabagismo, alcoolismo, consumo de drogas
      2. Ginecológicos: amputação do colo uterino, malformações uterinas (útero septado, bicornes, miomas)
      3. Obstétricos: presença de infecção amniótica (ascendente – Bacteróides e Gardnerella – ATENÇÃO A SECREÇÃO) – ativação das elastáses que da esvaecimento do colo e as vezes a rotura das membranas, alterações hormonais (especialmente alterações de progesterona), incompetência cervical (colo que não consegue segurar o feto – a historia típica e aquela grávida que da luz mais e mais cedo cada gravidez), DPP, placenta praevia, malformações fetais, partos prematuros anteriores.
      4. Clínico-cirúrgicos: diabetes, HTA, doenças de tireóide, infecções, doenças renais), as vezes e prematuridade eletiva.
      5. Iatrógenos: inconcebíveis !!!! – erros de calculo na idade gestacional
      6. Idiopáticos – partos prematuros sem motivo ou com motivo deconhecido

O que e muito importante a respeito deste assunto e que a prematuridade e a maior causa de morte perinatal. Por isso, não podemos ignorar nenhum fator e nenhuma eventualidade, frente a uma grávida com risco de parto prematuro.
A prevenção, então, tem que ser a maior preocupação do obstetra ou do medico qualquer.
Alias, fazer profilaxia.

Profilaxia pode ser primaria, secundaria ou terciária.

Porem, na maioria das vezes, e quase impossível remover os fatores de risco. Imaginem uma grávida com diabetes, ou com alguma malformação do útero ou mesmo do colo.
Melhor funciona a profilaxia secundaria – isto e DEPISTAR as alterações e estabelecer uma conduta profilática.
A profilaxia terciária – inibição de trabalho de parto – vai usar a tocólise.

O PROBLEMA MAIS IMPORTANTE E DETECTAR O RISCO DESTAS PACIENTES.

    1. VIGIA AS CONTRAÇÕES UTERINAS

A grávida esta com contrações mais fortes que esperado?

    2. FAZER MEDIDAS DE COLO UTERINO

Podemos fazer isso pelo toque vaginal, mas e melhor usar a ultrasonografia porque o toque pode ter caráter subjetivo.
Hoje nos sabemos que um colo normal e um colo acima de 30 mm. Ate a 26-28 cm não tem risco de acontecer um parto prematuro.
um colo com menos de 20 mm é problemático, especialmente de 20-24 semanas.

      ESCALA DO PAPIERNIK

Ele usa os seguintes fatores:

      1. Fatores sócio-profissionais
      2. Constituição da grávida
      3. Antecedentes da grávida
      4. Evolução das gravidezes anteriores

Ele anota esses fatores de 1 a 5. O total classifica o grupo de risco da grávida:
1 – 5   não tem risco
5 – 10 risco potencial
Acima de 10 o risco e evidente

1

2 crianças ou mais sem ajuda familial
Nível sócio econômico precaro

Curetagem a intervalo curto depois o ultimo parto

Trabalho no céu aberto

Fadiga normal
Aumento excessivo de peso

2

Gravidez ilegítima
Idade menor de 20 anos
Idade maior de 35 anos

Curetagens

Mais de 3 andares sem elevador
Mais de 10 cigarros/dia

Aumento do peso com menos de 5 kilos
Albuminúria
Hipertensão

3

Nível econômico-social muito baixo
Altura menos de 1,55
Peso embaixo de 45 kilos

Curetagens
Uter cilíndrico

Varias viagens diárias
Esforços incomuns
Trabalho cansativo
Viagens longos

Diminuição de peso desde a ultima consulta
Cabeça baixa, segmento inferior já formado,
Pelviána a 7 meses

4

Idade menos de 18 anos

Pielonefrite

Metrorragias no segundo trimestre,
colo curto ou deiscente,
útero contratil

5

Malformações uterinas,
1 aborto tardio,
1 parto prematuro

Gestação múltipla
Placenta praevia
hidramnio

 O desvantagem destes sistemas de avaliação e que não considera alguns fatores epidemiológicos como estado febril, doenças preexistentes, infecções vulvo-vaginais.

Então deve ser considerado:

      1. Idade menos de 20 anos
      2. Celibatária
      3. Peso embaixo do 50,8 kilos
      4. Fumante
      5. Vários abortos espontâneos, especialmente no segundo trimestre
      6. Gestações múltiplas
      7. Histórico de parto prematuro na ultima gravidez
      8. Histórico de neonato morto ou morte perinatal nas ultimas gestações
      9. Infecções do trato urinário durante a gravidez
      10. Atividade uterina importante espontânea antes do prazo
      11. O orifício uterino dilatado
      12. Hemoglobina embaixo de 9g/100 ml

CONDUTA TERAPEUTICA

Digamos que já a grávida esta com risco alto de parto prematuro, o terapeuta tem já que decidir qual são as decisões que ele vai tomar em pré-natal:

      1. Recomendações de higiene (repouso no leito em decúbito lateral esquerdo)
      2. Recomendações de dieta
      3. Recomendações multidisciplinares
      4. Suplemento de progesterona

PORQUE SUPLEMENTO DE PROGESTERONA?

A progesterona (pro=por ; gesta=gravidez) esta, normalmente secretada pelo corpo lúteo, e favorece o silencio uterino, falta das contrações uterinas. O corpo lúteo secreta mediado pelo LH, mas, se existir uma insuficiência ovariana de causa hipofisaria e o LH esta já insuficiente, pode correr risco de parto prematuro pela insuficiência de corpo lúteo, ai, vamos precisar de impedir isso suplementando a progesterona.

Os preparados éticos são UTROGESTAN, EVOCANIL, CRINONE

CRINONE

Complementação ou reposição de progesterona.
Apresentações.
Gel vaginal caixas com 1, 7 ou 15 aplicadores.
Composição.
Cada aplicador dosificador dosifica 1,125g de gel vaginal com 90mg de progesterona (8%).
Aplicações 1 aplicador a noite. 7-10 dias

EVOCANIL

Uso adulto.
Apresentações.
Cáps. gel mole c/20, 30 ou 60 c/100mg.
Composição.
Progesterona natural.

Esse tipo de tratamento esta indicado especialmente nas grávidas que foram inseminadas artificial, aonde o eixo FSH e LH esta inibido, também a secreção de progesterona.

A progesterona NÃO e um tratamento comum na profilaxia do parto prematuro.

FASE 1 - TOCÓLISE

Bom, o que pode fazer a tocólise ?

Finalmente se todas as outras medidas falharam, vai ter que pensar fazer tudo possível para adiar o parto.

Ai que vem a confusão, ou pelo menos pode surgir.

A tocólise não e para “empurrar” o parto o mais tardio possível. Isso não existe. A tocólise e para “atrasar” só.

Atrasar quanto? Exatamente quanto seja possível para conseguir uma maturação dos pulmões do prematuro – isto e 48-72 horas, intervalo no qual vai administrar corticóides. Também, serve para dar tempo a transferir a grávida num serviço de obstétrica aonde o parto pode ser feito.

A tocólise esta limitada também, por algumas condições:

Quando não devo ou não precisa de tocólise:

A ESCOLHA DO METODO DA TOCÓLISE
(Escolher o tocolítico)

Primeira medida: HIPERIDRATAÇÃO

O mecanismo e a diminuição da secreção hormonal pela hipófise.

A diminuição de ADH e, provavelmente, a diminuição de secreção hipofisaria de ocitocina causa a diminuição de contração uterina.
A problema e, que, de verdade, a hiperidratação não vale grande coisa se o trabalho prematuro já começou. Mas, quando as coisas estão no começo a hiperidratação pode ter efeito.
Senão funciona já e o momento de escolher outro tocolítico.

Beta-agonistas:

BETA BLOQUEADORES

Depois que vai decidir que uma grávida esta em iminência de parto prematuro, verifique se NÃO existe uma das condições seguintes:

Se não for, então pode escolher um beta-2 agonista (nunca um beta-agonista não seletivo)

TERBUTALINA

BRICANYL Injetável deve ser administrado apenas por via intravenosa ou subcutânea.
A dose deve ser individualizada.
Adultos: 0,5 a 1 mL por via subcutânea, até o máximo de quatro vezes ao dia.

SALBUTAMOL

DOSAGEM
Posologia para adultos no controle do parto prematuro
Para esta indicação, recomenda-se utilizar a solução preparada para infusão venosa, como descrito acima.

Uma velocidade de infusão de 10 a 45 mcg por minuto geralmente basta para fazer cessar as contrações uterinas embora, de acordo com a força e a freqüência destas, velocidades de infusão maiores ou menores possam tornar-se necessárias.

Uma dose de ataque de 10 mcg por minuto é recomendada, devendo-se aumentar a velocidade a cada 10 minutos, até que se torne evidente a resposta da paciente pela diminuição da força, freqüência e duração das contrações. Depois, a velocidade da infusão pode ser aumentada lenta e progressivamente até a completa cessação das contrações.

ISOXSUPRINA

Posologia.
Comprimidos: 10 a 20mg, 3 ou 4 vezes ao dia; ampolas IM: 10mg, 3 ou 4 vezes ao dia; IV (infusão) em solução com dextrose a 5% à razão de 0,3mg/minuto.

RITODRINA

Posologia.
Começar com a infusão IV (inicial: 0,1mg/min, que pode ser incrementada até 0,35mg/min, se necessário) e passar à administração oral trinta minutos após a interrupção da infusão IV (10mg via oral a cada duas horas no primeiro dia, depois 10 a 20mg a cada 4 ou 6 horas).

ALCOOL ETILICO
Foi muito tempo utilizado, especialmente nos Estados Unidos, o mecanismo provável sendo diminuir a liberação de ocitocina. Havendo muitos efeitos colaterais, tal por grávida quanto por feto hoje não esta usado mais – so fica por caráter histórico. A dose eficiente e de uma dose de ataco de 7,5 mg/kilo em duas horas, depois uma dose de manutenção de 1,5 ml/hora. Preparamos a solução injetável usando 100 ml álcool etílico 100% e 900 ml dextrose ou soro.

SULFATO DE MAGNESIO
Efeito inibidor da musculatura uterina, comprovado especialmente as grávidas preeclampticas no trabalho de parto. Parece que nem e tão eficiente, mas pode ser uma alternativa, caso que não dispõe de outro remédio.
A esquema de tratamento:
DOSE DE ATACO: 4 mg e. v. durante 10-20 minutos
MANUTENÇÃO: 20 mg/hora
Deve ser administrado com estrita vigilância, enquanto tem efeitos colaterais redutáveis (depressão respiratória, extra-sístoles, desaparecimento dos reflexos osteo-tendinosos.
CASO SUPRADOSAGEM: administrar gluconato de cálcio e. v. lento, em 5 minutos

INIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS

Com resultados incertos, o mais utilizado e a INDOMETACINA, especialmente supositórios, seguidas por administração de 25 mg via oral. Infelizmente, os efeitos colaterais sobre a circulação fetal e os resultados inconclusivos limitaram a utilização.

CORTICOTERAPIA

Com certeza, a tocólise – lembramos – esta feita só para dar tempo por corticoterapia – alias, para acelerar a maturação do pulmão fetal.

Dependendo do hospital, a corticoterapia pode ser usada entre 26 e 34 semanas.

ATENÇÃO !

Vai começar a corticoterapia somente depois que vai retirar o tocolítico (alias, depois que retira o betamimetico). 

Isto e porque a associação HIPERHIDRATAÇÃO + BETAMIMETICO + CORTICOIDE aumenta considerável a incidência de edema pulmonar aguda.

Vamos usar o que, de fato?

NÃO FAÇAM CICLOS REPETIDOS DE CORTICOTERAPIA DURANTE A GESTAÇÃO! PODE SER PERIGOSO OU, NO MELHOR CASO, INUTIL.

Finalmente, se não conseguimos nada de tocólise, se o parto e inevitável, ai vem a ultima eventualidade – que assistamos o parto prematuro.

PARTO PREMATURO EM SI

PRINCIPAIS CUIDADOS, ATENÇÃO !!!!!

O FETO PREMATURO

O feto premáturo tem algumas características especiais que resultam do curto período intrauterino.

ASPECTO:

 
MOBILIDADE:

FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DO FETO PREMATURO

O mais temido incidente por prematuro e O SINDROME DE ANGUSTIA RESPIRATÓRIA DO RECEM NASCIDO.

Causa 30% dos óbitos neonatais e 50-70% dos óbitos dos prematuros, para ter uma idéia do que essa síndrome pode fazer.

A etiologia e a imaturidade dos pulmões.

Normalmente, a sobrevivência dum prematuro e possível somente depois a 26-a semana de gestação.

A maturização do pulmão e importante tanto do ponto de vista anatômico quanto de ponto de vista bioquímico. A imaturidade faz que as pneumócitos de tipo II secretam muito pouco surfactante. Se for muito pouco, a conseqüência e o aparecimento da doença das membranas hialinas.
Acontece uma atelectazia pulmonar, o esforço respiratório aumenta considerável e, finalmente, o neonato chega a cansaço respiratório, hipoxia e morte.

PERGUNTA DE ALGORITMO:
Como descobrimos se o pulmão do bebe e maturo ou não?

RESPOSTA:
Vamos começar com a estrutura do liquido surfactante. Ele tem duas componentes importantes: lecitina (fosfatidilcolina) fosfatidil glicerol e fosfatidil inositol. O mais importante e lecitina, que, também e o mais tensioativo.
Então, importante e esta lecitina. Se for suficiente – isto e, existe e o pulmão do bebe e capaz de sintetizar, então o pulmão esta matur. Como o surfactante esta já secretado na traquéia do bebe e chega no liquido amniótico, basta medir este principio (lecitina), comparando-a com outro (sfingomielina) – resulta o raporto amniótico L/S. Se o raporto for pelo menos ou mais que 2:1, então o pulmão pode ser considerado como matur.

Temos mais que relembrar que a síntese de surfactante esta favorecida pelo tiroxina e especialmente pelo corticóides, mas esta inibida de insulina. O que explica a grande incidência da doença entre os bebes de mãe diabética.

OS PRIMEIROS CUIDADOS POR UM FETO PREMATURO

PRONOSTICO

CONCLUSÕES:

MISODOR, 07 08 2009

BIBLIOGRAFIA:

1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition

SAIR