PNEUMONIAS NA INFÂNCIA

SAIR

 

I- INTRODUÇÃO

Entre as infecções respiratórias agudas do trato respiratório inferior, a pneumonia é a principal causa de morbidade e mortalidade infantil, especialmente em países em desenvolvimento.
Como definição, pneumonia é uma inflamação do parênquima dos pulmões, geralmente causada por microorganismos.

As pneumonias ocorrem com maior incidência na infância, especialmente em lactentes, do que em qualquer outra faixa etária, sendo potencialmente graves. Sua incidência, em crianças menores de 5 anos, varia de 34 a 40 casos por 1000 na Europa e América do Norte. Em torno de 13 milhões de crianças menores de 5 anos de idade morrem a cada ano nos países em desenvolvimento e a pneumonia é uma das principais causas. No Brasil, em 1998, 12,85% dos falecimentos de crianças entre 1 e 4 anos foram causados por pneumonias agudas. Esses números refletem as condições de desigualdade social que predominam em vários países, tabagismo passivo e freqüência a creches. Doenças de base, especialmente aquelas que afetam os sistemas cardiopulmonar, imunológico ou neuromuscular também aumentam o risco para desenvolvimento de quadros mais graves

Vários fatores de risco contribuem para o aumento da incidência e/ou da gravidade das pneumonias em crianças como prematuridade, desnutrição, baixo nível socioeconômico Entretanto, há diversas outras causas não infecciosas como aspiração de alimento e/ou ácido gástrico, corpos estranhos, pneumonite induzida por drogas ou radiação. As infecções em neonatos e outros hospedeiros comprometidos são mais graves do que em lactentes e crianças maiores sadias. Alguns fatores de risco podem estar presentes, facilitando o surgimento de pneumonia em crianças menores de 2 anos:

Outro fator a ser considerado na avaliação da etiologia é a cobertura vacinal numa determinada região. O Haemophilus influenzae é considerado o segundo agente mais freqüente nos casos de pneumonia bacteriana em crianças com menos de 5 anos. Desde a introdução da vacina conjugada para Haemophilus influenzae tipo B, o número de casos de doença invasiva está diminuindo consideravelmente e a possibilidade desse agente etiológico em crianças com a série de vacinação completa é mínima. Entretanto a escolha da terapia empírica de antibioticoterapia para vacinação de crianças com quadro suspeito de pneumonia bacteriana não deve ser modificado, pois a vacina não oferece proteção contra Haemophilus influenzae não tipado.

Os vírus respiratórios são a causa mais comum de pneumonia durante os primeiros anos de vida, responsável por aproximadamente 60% dos casos. Entretanto, as bactérias tendem a ser responsáveis por infecções mais intensas que as causadas por agentes não-bacterianos; dentre elas:

        1. o Streptococcus pneumoniae,
        2. S. pyogenes,
        3. Staphylococcus aureus
        4. Haemophilus influenzae tipo B (este bem menos comum com ouso difundido de vacinas).

O Mycoplasma pneumoniae assume um papel importante nas crianças escolares e adolescentes. Entre os vírus, os mais comuns são: vírus respiratório sincicial (VRS), Influenza A e B, Parainfluenza 1, 2 e 3 e Adenovírus.

Outros agentes devem ser lembrados e merecem comentários especiais:

    1. Estudos recentes tem mostrado que a Chlamydia pneumoniae está associada a 15 a 18% das pneumonias adquiridas na comunidade entre crianças de 3 a 12 anos de idade. A maioria das infecções é leve ou assintomática: somente 10% dos casos resultam em pneumonia clinicamente aparente. Os pacientes tipicamente apresentam febre, mal estar, dores no corpo, tosse e freqüentemente dor de cabeça e faringite
    2. Na faixa etária de 3 semanas a 3 meses a Chlamydia trachomatis é responsável pela maioria dos casos de pneumonia afebril do lactente e a Bordetella pertussis, pela coqueluche.
    3. Crianças com tuberculose pulmonar podem não diferir clinicamente daquelas com pneumonia viral ou bacteriana. Por isso, na abordagem da criança com pneumonia é imprescindível a indagação sobre a história epidemiológica da família e o acompanhamento de imagens suspeitas.
    4. O Streptococcus do grupo A invasivo é uma possibilidade etiológica nos casos de pneumonia grave, principalmente com empiema.

De acordo com a idade e com a saúde da criança, a etiologia bacteriana se altera:

          1. Os agentes gram-negativos devem ser considerados principalmente nos primeiros 2 meses de vida.
          2. Setenta por cento de todas as broncopneumonias causadas por S. aureus acometem crianças até o primeiro ano de vida.
          3. O S. pneumoniae permanece como a causa mais comum de infecção bacteriana dos pulmões em todas as idades.

            O pneumococo é de fundamental importância nas pneumonias comunitárias agudas, sendo o responsável por um terço dos 5 milhões de mortes anuais por pneumonia nos países em desenvolvimento e está envolvido em 13 a 38% das pneumonias comunitárias. As maiores preocupações dos estudos atuais são o desenvolvimento crescente de resistência à penicilina e a possibilidade de prevenção através das vacinas.
            O uso universal da vacina pneumocócica conjugada heptavalente para todas as crianças menores de 2 anos, nos Estados Unidos, mostrou redução de 73% dos casos de pneumonia pneumocócica, além de reduzir em mais de 93% os casos de doença invasiva. Isto pode representar em avanço imenso nos próximos anos, porém o custo elevado da vacina limita o seu uso, principalmente nos países em desenvolvimento.
            A vacina pneumocóccica conjugada 9-valente reduziu a incidência de pneumonias confirmadas radiologicamente e, além disso, reduziu a incidência de doenças pneumocócicas invasivas e a resistência bacteriana aos sorotipos


          4. Em pacientes com doença de base (fibrose cística, bronquiectasia, leucemia, desnutrição grave, deficiências imunológicas), os germes predominantes são S. aureus e gram-negativos.
 

O Ministério da Saúde, através do Programa de Assistência e Controle das Infecções Respiratórias Agudas Ações Básicas em Saúde, aborda este tema de maneira prática e objetiva, através do diagnóstico e conduta terapêutica, nos restando enfatizar a pneumonia em seu aspecto etiológico.

II- PADRÃO RADIOLÓGICO

O exame radiológico permanece como um método de grande auxílio no diagnostico da pneumonia em crianças, dando suporte à impressão clínica e definindo a extensão do processo inflamatório.

Em lactentes e crianças pequenas não é incomum o achado de pneumonias importantes na radiografia na ausência de sinais clínicos de significado.
É importante uma interpretação cuidadosa de uma radiografia de tórax, uma vez que o timo, em crianças pequenas, pode nos dar a falsa impressão de uma consolidação pulmonar:


Radiografia de tórax normal de uma criança.
Notar que a imagem radiológica do timo pode nos dar uma falsa impressão da presença de consolidação em parênquima
"imagem de vela de barco"

Embora não seja possível apenas pela radiografia definir-se se a etiologia do processo, e mesmo a variação intra e interobservador seja comum, uma radiografia de boa qualidade é comumente útil no diagnóstico diferencial entre as várias etiologias. Sempre que possível, deve ser realizada em póstero-anterior e lateral. As densidades pulmonares são classicamente divididas em três padrões radiológicos, que serão descritos a seguir:

Padrões radiológicos:

    1. Broncopneumonias
    2. Pneumonias lobares ou segmentares
    3. Pneumonias intersticiais

1. Broncopneumonias

Broncopneumonias são mais freqüentemente vistas nas pneumonias devido ao S. aureus e outras bactérias. Podem ser encontradas mais comumente em pacientes com defesas imunitárias baixas, recém-nascidos, prematuros, lactentes menores do que um ano, desnutridos ou em pacientes com doença de base. Apresenta quadro radiológico multiforme, as lesões não respeitam a segmentação pulmonar, podem ser únicas ou múltiplas, dispersas ou confluentes, de limites irregulares, uni ou bilaterais. Nos casos de pneumonia pelo estafilococo é comum o encontro de pneumatoceles ou derrame pleural. Idealmente, em caso de derrame pleural, recomenda-se que a toracocentese diagnóstica seja realizada em todo paciente, ainda que o derrame seja pequeno.

2. Pneumonias Lobares ou Segmentares

São processos inflamatórios comprometendo homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares. Geralmente, são causados pelo pneumococo ou outras bactérias. Podem ser visualizados broncogramas aéreos. São mais freqüentes em lactentes acima de seis meses de idade e, principalmente, em crianças maiores. E comum o seu aparecimento após uma infecção de vias aéreas superiores (VAS). Entretanto, o encontro de uma bactéria nas VAS potencialmente patogênica não indica que esta seja causadora de foco pulmonar.


3- Pneumonias Intersticiais

De forma geral, são causadas por vírus ou Mycoplasma, apresentando-se com sinais de: aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. Progressivamente, podem ocorrer áreas de consolidação associadas ao aparecimento de atelectasias.

Escore elaborado por Khamapirad estabelece pontuação para características radiográficas e fornece um bom parâmetro para a diferenciação entre pneumonia viral e bacteriana. Ao valor encontrado na avaliação da radiografia é acrescido +1, se a febre é maior ou igual a 38,5ºC, se leucócitos totais > 20.000, neutrófilos >10.000 e bastonetes > 500. Como a idade também é um fator preditor da etiologia, é acrescido +1 para idade > 6 meses.
Escore total < 0 sugere etiologia viral (valor predititivo positivo, 95%, sensibilidade, 84%, especificidade, 87%) e escores > 1, etiologia bacteriana (valor preditivo positivo, 70%).


III - PATÓGENOS ESPECIFICOS

As pneumonias podem ser causadas pelos mais variados agentes como vírus, fungos, protozoários, irritantes químicos, porém as bactérias assumem um papel de destaque por serem responsáveis por infecções mais graves.

Os agentes bacterianos mais freqüentes que ocasionam pneumonia de origem comunitária, são:

  1. Streptococcus pneumoniae
  2. Haemophilus influenzae tipo B
  3. Staphylococcus aureus.

As infecções podem ser adquiridas de várias formas. As pneumonias surgem, com maior freqüência, pela aspiração de bactérias potencialmente patogênicas da orofaringe para as vias aéreas inferiores. Entretanto, a disseminação hematogênica para os pulmões, a partir de um foco extra-pulmonar, ou a disseminação por contigüidade de um processo infeccioso, também são vias descritas.

Em crianças de dois a 12 semanas de vida, a pneumonia afebril deve-se a Chlamydia trachomatis. Em escolares e adolescentes, o Mycoplasma pneumoniae adquire importância, geralmente em casos de pneumonia com padrão intersticial predominante. Atualmente, Chlamydia pneumoniae também é descrita como causadora de pneumonia em crianças maiores e adolescentes, especialmente em associação com S. pneumoniae ou em pacientes com história prévia de infecções respiratórias de repetição.

As pneumonias em recém nascidos podem ser adquiridas pela passagem do agente etiológico através da placenta, por via ascendente após corioamnionite ou por aspiração de bactérias vaginais durante o parto.
Nestes casos, devem ser lembradas as infecções por Estreptococo do grupo B, Chlamydia trachomatis, Listeria, sífilis, toxoplasmose, rubéola e doença de inclusão citomegálica (CMV). A pneumonia, nestes pacientes, faz parte de um quadro infeccioso geral, com comprometimento de outros órgãos.
Nas crianças menores de dois meses de idade, as bactérias entéricas gram-negativas assumem um papel etiológico importante.
Nas pneumonias hospitalares, o S. aureus, gram-negativos e fungos são os agentes mais comuns. Na fibrose cística, encontramos o S. aureus e a Pseudomonas aeruginosa.

IV- PNEUMONIA VIRAL

1- Etiologia

O Vírus Sincicial Respiratório (RSV) é responsável pela maioria dos casos de pneumonia, especialmente durante a lactância, porém o influenza, o parainfluenza e o adenovírus também podem causar pneumonia.
Em geral, as infecções virais do trato respiratório inferior são bem mais comuns durante os meses de inverno. Diferente da bronquiolite, na qual a taxa de ataque máxima é no primeiro ano, na pneumonia viral situa-se entre 2 e 3 anos, reduzindo-se posteriormente.

2- Manifestações Clínicas

A maioria das pneumonias virais é precedida por vários dias de sintomas respiratórios, como tosse e rinite. Embora a febre geralmente esteja presente, as temperaturas costumam ser mais baixas do que na pneumonia bacteriana. Uma infecção intensa pode ser acompanhada de cianose e fadiga respiratória. A maioria das crianças recupera-se sem intercorrências e não apresenta seqüelas.

3- Diagnóstico

A radiografia de tórax caracteriza-se por infiltrados difusos, podendo ser acompanhado de hiperinsuflação. A leucometria em crianças com pneumonia viral tende a ser normal ou apenas um pouco elevada (< 20.000/mm³), com predomínio linfocitário. O diagnóstico definitivo requer o isolamento do vírus de uma amostra obtida do trato respiratório. Além disso, pode-se empregar técnicas sorológicas a fim de diagnosticar uma infecção viral respiratória recente.

4- Tratamento

Em geral, são necessárias apenas medidas de apoio mínimas, embora alguns pacientes necessitem de internação para administração de líquidos intravenosos, oxigênio ou mesmo ventilação assistida. As únicas drogas especificas disponíveis para o tratamento das infecções virais respiratórias são a amantadina oral (ou rimantadina) e ribavirina em aerossol. As primeiras drogas são ativas contra isolados de influenza A. O tratamento parece ser benéfico somente se instituído dentro de 48 horas após o início da infecção. A ribavirina é ativa in vitro contra o RSV.


V- PNEUMONIA BACTERIANA

A pneumonia bacteriana durante a infância é uma infecção incomum, na ausência de um doença crônica subjacente, como fibrose cística ou imunodeficiência. Com freqüência, uma doença respiratória viral precede a pneumonia bacteriana em alguns dias.
Deve-se considerar a possibilidade de uma doença subjacente caso uma criança apresente pneumonias bacterianas recorrentes. Os defeitos a considerar abrangem: anormalidades da produção de anticorpos (agamaglobulinemia), fibrose cística, fenda palatina, bronquiectasia congênita, discinesia ciliar, fístula traqueoesofágica, neutropenia. Traumatismo, anestesia e aspiração são exemplos de fatores iatrogênicos que facilitam infecções pulmonares.

1. Pneumonia Pneumocócica

Embora a incidência tenha declinado ao longo das últimas décadas, o Streptococcus pneumoniae ainda é a causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana. Os microorganismos são provavelmente aspirados para a periferia do pulmão a partir da via aérea superior ou nasofaringe, gerando a infecção. Além disso, a pneumonia pneumocócica pode surgir como complicação do sarampo.

1.1- Manifestações Clínicas

A história clássica de um calafrio seguido de febre alta, tosse e dor torácica descrita em adultos com pneumonia pneumocócica é observada em crianças maiores, mas raramente é encontrada em lactentes e crianças pequenas, nos quais o padrão clínico é bem mais variável.

a) Lactentes: Uma infecção leve do trato respiratório superior geralmente precede o início da pneumonia pneumocócica em lactentes, caracterizada por:

                  1. obstrução nasal,
                  2. irritabilidade
                  3. redução do apetite

Essa doença leve com duração de vários dias termina como:

  1. início abrupto de febre de 39ºC ou mais alta,
  2. inquietude,
  3. apreensão e dificuldade respiratória, manifestada por:
        • gemência,
        • batimento de asas do nariz,
        • retrações intercostais e subcostais,
        • taquicardia
        • taquipnéia

O exame físico do tórax é variável entre as crianças:

  1. Distensão abdominal pode estar presente, refletindo dilatação gástrica devida ao ar deglutido ou íleo paralítico.
  2. A rigidez de nuca sem infecção meníngea também pode ser proeminente, sobretudo com o envolvimento do lobo superior direito.

b) Crianças e Adolescentes: Os sinais e sintomas são semelhantes aos dos adultos. Após uma infecção respiratória alta leve e breve, há o início de calafrios seguidos por febre de até 40,5ºC. Os achados torácicos anormais incluem:

  1. retrações,
  2. batimentos de asas do nariz,
  3. macicez,
  4. murmúrio vesicular diminuído
  5. estertores crepitantes no lado afetado

Os achados físicos modificam-se durante o curso da doença. Os sinais clássicos de consolidação são observados no 2º ao 3º dia da doença e se caracteriza por macicez à percussão, aumento do frêmito, sopro tubário e o desaparecimento dos estertores. Pode haver derrame pleural concomitante.

1.2- Achados Laboratoriais e Radiográficos

A leucometria está elevada para 15.000-40.000/mm³, com predomínio de polimorfonucleares. Contagens < 5.000/mm³ estão associadas a prognóstico sombrio.

As alterações radiográficas nem sempre correspondem às observações clínicas. A resolução radiográfica do infiltrado pode se completar somente várias semanas depois da criança estar clinicamente bem. Portanto, a menos que haja evidências de deterioração clínica, não convém realizar radiografias seriadas no curso da doença.

1.3- Tratamento

As drogas de escolha para tratamento domiciliar são, por um período de 7 dias:

O paciente deve ser reavaliado em 48 horas.

A grande parte das crianças maiores com pneumonia pneumocócica é tratada em casa, entretanto, pode ser indicada internação para crianças menores. Na presença de derrame pleural ou empiema, os pacientes também devem ser hospitalizados.

2. Pneumonia Estreptocócica

Os estreptococos do grupo A causam mais comumente doença limitada ao trato respiratório superior, mas os microorganismos também podem causar infecção em outras partes do corpo, como o pulmão.

As lesões consistem em necrose da mucosa traqueobrônquica com formação de úlceras. Pleuresia é geralmente comum, com derrame volumoso e seroso, às vezes serosanguinolento ou purulento. As manifestações clínicas são semelhantes às da pneumonia pneumocócica.

2.1- Achados Laboratoriais e Radiográficos

A elevação do título de antiestreptolisina sérica é uma evidência em favor da infecção estreptocócica, porém o diagnóstico definitivo requer o isolamento do microorganismo no líquido pleural, sangue ou aspirado pulmonar.
As radiografias de tórax geralmente mostram broncopneumonia difusa, muitas vezes com um grande derrame pleural. A resolução radiológica pode demorar até 10 semanas. Pneumatoceles também podem ocorrer.

2.2- Tratamento

A droga de escolha é a penicilina G, com um tempo total de tratamento de até duas a três semanas. Nos casos em que o empiema está presente, toracocenteses repetidas ou drenagem pleural podem ser necessárias.

3. Pneumonia Estafilocócica

A pneumonia causada pelo S. aureus é uma infecção grave e rapidamente progressiva que, se não reconhecida cedo e tratada adequadamente, encerra morbidade prolongada e alta mortalidade. Embora ocorra em todas as idades, 30% dos pacientes têm menos de três meses de idade e 70% menos de 1 ano. Geralmente, causam broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação.

Uma pneumonia de início abrupto com rápida progressão dos sintomas deve ser considerada como estafilocócica.

História de furunculose, internação recente ou abscesso mamário também devem alertar para a possibilidade deste diagnóstico.

  1. Membro da família Micrococcae
  2. Coco Gram +, em cachos
  3. Pigmentação dourada das colônias
  4. Coagulase, fermentação do manitol e desoxiribonuclease positivos
  5. Formas mais virulentas de septicemia e piemia
  6. ↑ da incidência de infecções comunitárias e nosocomiais
  7. Pouca mudança em relação à mortalidade
  8. cromossomo circular 2800 bp
  9. Prófagos, plasmídeos e transposons
  10. Elementos extracromossomais   transferência entre cepas, espécies e outras bactérias Gram
  11. aioria produz microcápsulas de polissacarídeos     antifagocítica
  12. 11 sorotipos com microcápsulas
  13. Sorotipos 5 e 8 75 % das infecções em humanos, Sorotipo 5 maioria dos MRSA

Estafilococcus aureus

EPIDEMIOLOGIA

  1. Humanos - reservatórios naturais
  2. 30 a 50 % de adultos saudáveis são colonizados
  3. 10 a 20 % colonização persistente MSSA e MRSA
  4. Colonizados risco aumentado para infecção subseqüente 11 a 43 %

Risco aumentado para infecção:

TRANSMISSÃO:

    1. Auto-infecção
    2. Infecções nosocomiais     mãos dos profissionais de saúde colonizados com cepas autógenas ou de pacientes infectados
    3. Exposição única a carreador persistente
    4. Fontes ambientais

MUDANÇAS:

    • ↑ das infecções comunitárias e nosocomiais nos últimos 20 anos       
    • ↑ do uso de dispositivos intravasculares
    • ↑ das infecções por MRSA      pressão seletiva por uso de ATB
    • Infecções em UTI persistem aumentando
    • Epidemias ↑ de cepas MRSA     rápida disseminação para outras regiões geográficas

PATOGENESE:

3.1. Manifestações Clínicas

Assim como em outras pneumonias, uma infecção do trato respiratório superior pode preceder a pneumonia estafilocócica em 1 semana. Em seguida, de maneira abrupta, a condição do lactente muda, com o início de febre alta, tosse e evidências de dificuldade respiratória. Algumas crianças apresentam distúrbios gastrointestinais associados, caracterizados por vômitos, anorexia, diarréia e distensão abdominal secundária a íleo paralítico. Uma progressão rápida dos sintomas é típica.

Menores de 1 ano:

Evidências de dificuldade respiratória:

Progressão rápida dos sintomas + Perturbações gastrointestinais:

  1. Vômitos
  2. Anorexia
  3. Diarréia
  4. Distensão abdominal
  5. Ileo paralítico


3.2- Achados Laboratoriais

        1. Leucocitose:
          • Neutrofilia
          • Desvio à esquerda
        2. Anemia leve a moderada
        3. Culturas:
          • Hemocultura Coloração Gram  cocos Gram + em cachos
          • Aspirado traqueal
          • Punção pleural Líquido pleural:
            • Exudato
            • pH < 7,2
            • Glicose ↓
            • Proteína > 2,5 g/dl
            • PMN 300-100000
          • Orofaringe sem valor diagnóstico
 

No lactente maior e na criança, pode haver leucocitose > 20.000/mm³, com predomínio polimorfonuclear; no lactente pequeno, a leucometria pode estar normal. O achado de estafilococos na nasofaringe não tem valor diagnóstico, porém a hemocultura pode ser positiva.

RADIOLOGIA

Embora nenhuma alteração radiográfica possa ser considerada diagnóstica, uma rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatoceles é altamente sugestiva de pneumonia estafilocócica. Deve-se obter radiografias de tórax a intervalos freqüentes se houver suspeita deste diagnóstico.

 

BRONCOPNEUMONIA ESTAFILOCOCICA BRONCOPNEUMONIA ESTAFILOCOCICA - TOMOGRAFIA SECCIONAL

Diagnósticos diferenciais:

        1. Outras pneumonias: 
            • S. pneumoniae
            • Streptococcus do grupo A
            • Klebsiella
            • H. influenzae (tipo B e não-tipável)
        2. Tuberculose
        3. Corpo estranho com formação de abscesso


3.3. Tratamento

Consiste em antibioticoterapia, drenagem de coleção purulenta e oxigênio. Deve-se administrar uma penicilina semi-sintética resistente à penicilinase, como a oxacilina, por via intravenosa.

Embora alguns pacientes com pneumonia estafilocócica se recuperem completamente sem drenagem torácica, esta é recomendada, mesmo que um pequeno derrame ou empiema esteja presente.

Antes de desenvolver o sujeito do tratamento temos que explicar umas mudanças na resistencia ao antibioticos:

Resistência bacteriana - S. aureus resistente à Penicilina

Boa resposta até anos 40, entre 1944 a 1945 começaram a surgir as primeiras cepas com produção de β-lactamase.

Na década de 50 chegou a predomínio de cepas produtoras de penicilinases.

Em 1960 foi desenvolvida a meticilina como alternativa terapêutica, que não sofria ação das penicilinases. Em consequencia, em 1961 apareceram as primeiras cepas MRSA. O estafilococo resistente à meticilina chamado MRSA (pronuncia-se "mersa") é igual a qualquer outra bactéria do tipo estafilococo.

A diferença é que essa cadeia é particularmente perigosa, ou seja, é difícil de matar e se alastra facilmente. Além disso, pode ser fatal. O estafilococo entra no corpo por meio da pele. Ele pode se alojar na pele ou nos tecidos macios do corpo após entrar, mas na maioria das pessoas saudáveis, não se desenvolve. Nossos glóbulos brancos os anticorpos geralmente conseguem matar as bacterias. Porém, problemas pré-existentes na pele, tais como cortes e escoriações, que já estão sob ataque de bactérias infecciosas, podem dificultar a eliminação da infestação por MRSA. Na década de 80 isso virou uma  problema endêmico em hospitais.

Alteração de proteínas ligadoras de penicilina causa a formação de gene mecA, sem relação com a β-lactamase que desenvolve resistencia a oxacilina, meticilina, nafcilina, cloxacilina e dicloxacilina (PRP)

ORSA = resistência a todo PRP

MRSA = resistência a clindamicina, eritromicina, tetraciclina, gentamicina e SMT/TMT

Existem dois tipos de resistencia MRSA:

Resistência bacteriana MRSA – resistência clássica

PBP 2a ou 2’  (gene mecA) baixa afinidade por ATB com anel β-lactâmico

      1. Homogênea todas as cepas resistentes fenótipo menos comum
      2. Heterogênea somente uma pequena fração resistente

Resistência bacteriana MRSA – resistência borderline:

Significado clínico não bem definido e freqüência baixa, sem resistência cruzada a outros β-lactâmicos cefalosporinas e carbapenêmicos

Mecanismos:

  1. Hiperprodução de β-lactamase
  2. PBPs alteradas (PBPs 1, 2 e 4) não codificadas por mecA
  3. MIC para Oxacilina 2 a 8 mcg/ml

Resistência bacteriana GISA:

Resistência intermediária à vancomicina e teicoplanina MIC 8 a 16 mcg/ml. O primeiro caso reportado foi em 1996 primeira cepa Hiramatsu, Japão. Em 1997 apareceu no EUA. Em 2000 São Paulo (Brasil) raportou por 4 queimados e 1 paciente da Ortopedia vancomicina por mais de 30 dias, com resistencia.

O mecanismo ainda não foi bem estabelecido Parece que glicopeptídeos resultados pela interação com precursor D-alanil-D-alanina (que inibem síntese da parede celular) causam espessamento importante da parede celular e cúmulo de material ou alterações na parede celular

 

COMPLICAÇÕES DA PNEUMONIA ESTAFILOCOCICA:

  1. Empiema, piopneumotórax e pneumatoceles evolução natural da doença
  2. Lesões sépticas fora do trato respiratório:
        1. Raras, exceto em lactentes jovens
          • Pericardite
          • Meningite
          • Osteomielite
        2. Numerosos abscessos de partes moles
 

PROGNOSTICO:

Apesar de um ↑ da sobrevida com tratamentos atuais, a mortalidade fica de 10 a 30 %. Depende de:

Crianças normais tem boa chance de recuperação completa mesmo. No caso de curso prolongado a hospitalização pode ser necessaria por várias semanas.

4- Pneumonia por Haemophilus Influenzae

O H. influenzae tipo b é causa freqüente de infecção bacteriana grave em lactentes que não receberam a vacina anti-Haemophilus. A infecção nasofaríngea precede quase todas as variedades clínicas de doença por H. influenzae localizada, como epiglotite, pneumonia e meningite.

O Haemophilus influenzae é um cocobacilo Gram negativo que vem sendo identificado como um importante patógeno para os humanos e tem se tornado em um problema grave de saúde pública. Embora a informação seja incompleta a esse respeito, é estimado que pelo menos 3 milhões de casos graves da doença em todo o mundo sejam causados pelo Haemophilus influenzae tipo b a cada ano, com uma mortalidade em crianças menores de 5 anos variando de 380.000 a 700.000.

Esta bactéria é muito difícil de cultivo e requer os fatores X (hemin) e V (NAD: nicotinamida-adenina dinucleotídeo). O uso de meio de cultura inadequado é provavelmente uma das principais razões para a baixa incidência de notificação desse microorganismo.

Com base em três reações bioquímicas, é possível diferenciar 8 biovariantes entre as cepas capsulares e não capsulares do H. influenzae. O primeiro pode ser diferenciado em seis sorovariantes ou tipos (a a f), baseado na estrutura antigênica do polissacarídeo capsular. Embora as cepas capsulares e não capsulares (não tipável) possam causar a doença, as variedades tipo b são responsável por mais de 90% da doença grave em crianças menores de 5 anos de idade. O polissacarídeo tipo b é um polímero de Dribose- ribosil-fosfato, também conhecido como PRP. O polissacarídeo capsular é o principal fator de virulência nas cepas capsulares, porém outros também existem, como os lipopolissacarídeos, as proteases para IgA e algumas proteínas da membrana externa.

PATOGENIA

O Haemophilus influenzae faz parte da flora natural do trato respiratório superior. Vários percentuais têm sido relatados para portadores assintomáticos do H. influenzae, os quais variam de país a país. Nos países industrializados, por exemplo, a variação é entre 1% e 5% da população, possivelmente alcançando níveis de mais de 40% nos países em desenvolvimento.

Estes percentuais variam mesmo dentro de um mesmo país, dependendo das populações e/ou áreas analisadas, e são geralmente mais baixos em adultos que em crianças em idade pré-escolar. A colonização com cepas não tipificáveis é muito mais comum.

A colonização pode persistir no orofaringe por muitos meses. A transmissão se dá de pessoa-a-pessoa através de gotículas e/ou secreções orais. Os fatores que influenciam a efetividade da transmissão e a habilidade para a colonização são desconhecidos. Usualmente, um estado de portador prolongado com colonização da mucosa respiratória é a regra para a doença invasiva subseqüente.

A propagação através da mucosa leva a infecções como bronquite, sinusite, otite, e conjuntivite, em adição a disseminação em direção ao trato respiratório inferior, causando pneumonia. A alteração das barreiras anatômicas permite a passagem do microorganismo às meninges, causando meningite, ou ao sangue (bacteremia) com subseqüente disseminação, causando infecções onde o microorganismo se estabelecer, por exemplo, meningite, artrite, sepsis, abscessos, celulite, etc.

Fatores de risco: Os fatores que aumentam o risco de infecção por Hib podem ser divididos naqueles associados a:

a) maior suscetibilidade a infecções por Hib;

b) maior exposição ao microorganismo.

Algumas vezes é difícil distinguir claramente entre os dois.

Entre os fatores relacionados a maior suscetibilidade estão:

    1. Idade. Existe uma forte correlação entre idade e incidência. Os recém-nascidos são passivamente protegidos pelos anticorpos maternos, porém após o primeiro mês a incidência aumenta dramaticamente, atingindo o pico entre 6 e 11 meses, e então declinando rapidamente aos 2 anos;
    2. Defeitos imunológicos. Por exemplo, imunodeficiências adquiridas ou primárias, hipogamaglobulinemia, anemia celular falciforme, asplenia congênita ou adquirida, e doença de Hodgkin com quimioterapia estão associadas com maior suscetibilidade;
    3. Raça. Isto pode ser controverso, considerando que a raça pode ser confundida até certo grau com outros fatores de risco como superlotação, acesso ao serviço de saúde, e fatores sócio-econômicos. Em qualquer caso, incidências muito altas têm sido observadas em populações nativas como Esquimós, Apaches, Navajos, e aborígenes australianos;
    4. Fumantes pasivos. Embora o mecanismo não esteja muito claro, o hábito de fumar pode aumentar o risco de infecções virais, o que por sua vez aumenta o risco de uma infecção por Hib.

Entre os fatores associados com maior exposição estão:

    1. Superlotação, famílias grandes, muitas pessoas em uma única sala;
    2. Creches. Uma correlação tem sido observada entre o risco proporcional aumentado e o tempo consumido diariamente em uma creche, como também o número de crianças no grupo;
    3. Contato direto com uma pessoa com Hib invasiva, manifestada pela colonização aumentada nos contatos;
    4. Os fatores sócio-econômicos, os quais são refletidos nas condições de vida – por exemplo, superpopulação, malnutrição, pouco ou nenhum acesso a serviço de saúde.

As pneumonias geralmente têm um padrão lobar, embora não haja um padrão radiológico típico. O início é insidioso e o curso costuma prolongar-se por várias semanas. As complicações são freqüentes, sobretudo nos lactentes pequenos, como bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite e pioartrose. A realização de punção liquórica deve ser avaliada.
Na suspeita de pneumonia por H. influenzae, ceftriaxone (75mg/kg/dia) ou cefotaxima (150mg/kg/dia) deve ser iniciado empiricamente, porém, desde que seja sensível após antibiograma, a ampicilina pode ser usada na dose de 100mg/kg/dia. O cloranfenicol vem deixando de ser utilizado em virtude de resistência bacteriana. Se a resposta ao antimicrobiano é satisfatória, deve-se continuar a antibioticoterapia por via oral até 10 a 14 dias.

5. Pneumonia por Mycoplasma (Pneumonia de Eaton)

5.1. Introdução

Dentre as cinco espécies de micoplasmas isolados do trato respiratório, o Mycoplasma pneumoniae é o único patógeno humano conhecido. É um dos principais responsáveis pelos quadros de infecções respiratórias em escolares e adolescentes. A ocorrência da doença está relacionada à idade e ao estado imune do paciente.

A incidência máxima de pneumonia ocorre em adolescentes; com taxas de 33% para crianças de cinco a nove anos e 70% de nove a 15 anos. Infecções recorrentes são infreqüentes, mas em adultos pode ocorrer a intervalos de quatro a sete anos.

As infecções por M. pneumoniae não são altamente contagiosas e ocorrem pela propagação de gotículas na via respiratória, com período de incubação de uma a três semanas. É comum a infecção entre irmãos que moram juntos.

O M. pneumoniae é a causa infecciosa mais comum de síndrome torácica aguda em pacientes falcêmicos, mas não é prevalente em pacientes com SIDA. É um indutor comum de sibilância em pacientes asmáticos.

Os micoplasmas são os menores organismos de vida livre conhecidos e por não possuirem parede celular são colocados em uma classe especial de bactéria, denominada Mollicutes (mollis=mole, cutis=pele) e tendem a ser pleomórficos e mais plásticos (daí o nome “plasma”) do que outras bactérias. Pertencem à família Mycoplasmataceae e à ordem Mycoplasmatales.

Atualmente são conhecidas dezesseis espécies isoladas no ser humano, excluindo os micoplasmas animais, que são detectados de tempos em tempos no homem, principalmente em imunossuprimidos, e dentre estes micoplasmas, seis podem produzir doenças, que são: Mycoplasma fermentans, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma pneumoniae, Ureoplasma urealyticum e o Ureoplasma parvum. O M. pneumoniae é o mais importante e o mais bem conhecido.

O seu tamanho permite a passagem por filtros que detêm as bactérias. Em função do reduzido genoma (580 a 2200 Kpb) e do metabolismo e vias biosintéticas limitadas, requerem um meio complexo para serem cultivados in vitro, não crescem em meios que usualmente são utilizados para culturas de bactérias e, quando o fazem, não turvam o meio líquido. As colônias que formam em meio sólido não podem ser observadas através do microscópio óptico.

Por não se corarem pelo Gram, não são detectáveis na bacterioscopia do escarro e a ausência de parede celular torna-os suscetíveis à lise por soluções hipotônicas e resistentes aos antibióticos ativos na parede celular como os beta-lactâmicos. O M. pneumoniae difere de outros micoplasmas por crescer lentamente, fermentar glicose para produzir ácido, absorver hemácias às colônias em crescimento e reduzir o corante nitroblue tetrazolium em condições aeróbias. Todas essas características são utilizadas para estabelecer um diagnóstico microbiológico rápido e os distinguir dos micoplasmas comensais da orofaringe.

O M. pneumoniae é uma estrutura alongada, com uma ponta fixadora, caracterizada por um cerne elétron-denso com uma membrana externa trilaminar. Por ser um patógeno habitualmente extracelular sua sobrevivência depende de sua aderência às células do aparelho respiratório. A fixação à membrana ciliar ocorre por meio de uma trama de adesinas interativas e proteínas acessórias que regulam a interação entre os micoplasmas e as células do epitélio respiratório. A proteína P1 é a maior e mais importante adesina com 170-kilodalton (kDa), com especial importância para a patogenia, sendo um dos principais anticorpos que produzem resposta imune no hospedeiro. Essas cito-aderências protegem os micoplasmas de serem removidos pelo mecanismo do clearance mucociliar.
A presença temporária ou prolongada desse microorganismo na superfície de uma célula pode interferir de várias maneiras na integridade da mesma. As lesões que produzem se relacionam com o peróxido de hidrogênio e ao ser eliminado durante sua atividade metabólica, atua em conjunto com outras reações moleculares no trato respiratório.

Os principais efeitos citopáticos consistem na perda de atividade ciliar e na destruição final do epitélio. Esta alteração pode ser transmitida em algumas manifestações clínicas, como a tosse persistente e irritativa comumente associada ao M. pneumoniae.

O peróxido de hidrogênio também pode agredir as membranas eritrocitárias. Em laboratório, esta lesão resulta em hemólise, e no paciente pode alterar os antígenos eritrocitários, estimulando assim as aglutininas frias. Estas aglutininas aparecem no soro de mais de 50% dos pacientes, que desenvolvem pneumonias por micoplasma e conseguem aglutinar eritrócitos in vitro a 4oC.

Fotomicrografía obtida com microscópio eletrônico de transmissão de um anel de traquéia de um hamster infectado com M. pneumoniae. Note a orientação dos micoplasmas através da organela especializada em forma de ponta, que permite uma associação íntima com o epitélio respiratório. M, micoplasma m, microvilosidade C, cílios

MYCOPLASMAS

O M. pneumoniae também apresenta a capacidade de produzir auto-imunidade. A presença de super-antígeno, lipoproteínas e a diversidade antigênica dos micoplasmas induzem a modulação da resposta imune. Dessa maneira, justifica-se em parte, a permanência e/ou a reincidência da infecção por micoplasma e a disseminação de outros agentes infecciosos no hospedeiro.

5.2. Manifestações Clínicas

Broncopneumonia é a síndrome clínica mais comum. Embora o início da doença possa ser abrupto, ela se caracteriza por início gradual de cefaléia, mal-estar, febre, rinorréia e dor de garganta; coriza é incomum.
Com progressão dos sintomas respiratórios baixos, aparece rouquidão e tosse. Esta costuma piorar durante as 2 primeiras semanas da doença e, então, todos os sintomas remitem gradualmente dentro de 3 a 4 semanas.

Complicações podem ocorrer, como otite média, pericardite, miocardite, meningoencefalite, eritema nodoso e síndrome de Stevens-Johnson.

A evolução é longa, de 7 a 21 dias, sendo que a tosse e a expectoração persistem por mais tempo. Se não houver complicações, a cura é sempre completa.

5.3. Achados Laboratoriais e Radiográficos

As contagens totais e diferenciais de leucócitos, em geral, são normais, enquanto a velocidade de hemossedimentação costuma estar elevada.
Crioaglutininas inespecíficas são os primeiros anticorpos detectados. Aparecendo com títulos de pelo menos 1:32 em cerca de 50% dos pacientes, elas desenvolvem-se no final da 1ª ou 2ª semana da doença e aumentam quatro vezes ou mais até a 3ª semana. Desaparecem em cerca de 6 semanas.
A presença de títulos elevados correlaciona-se com a intensidade da doença.
Os achados radiográficos são inespecíficos. A pneumonia costuma ser descrita como intersticial ou broncopneumonia; os lobos inferiores são mais comumente envolvidos.

5.4. Diagnóstico

Nenhuma observação clínica, epidemiológica ou laboratorial isolada permite o diagnóstico definitivo da infecção no início do curso clínico. A pneumonia em escolares e adolescentes, sobretudo se a tosse for um achado proeminente, sempre é sugestiva de doença por M. pneumoniae.
Título sérico de crioaglutininas de 1:64 ou maior, ou anticorpos IgM anti-M.pneumoniae positivos sustentam o diagnóstico.

5.5. Tratamento

Em geral, a doença por M. pneumoniae é leve e a hospitalização é infreqüente. O tratamento pode ser feito com eritromicina, claritromicina ou azitromicina. Estes dois últimos macrolídeos são mais bem tolerados e mais efetivos na erradicação do M. pneumoniae do trato respiratório.
Claritromicina (15mg/kg/dia em duas doses durante 10 dias) ou azitromicina (10mg/kg/dia no primeiro dia e 5mg/kg/dia nos outros 4 dias) erradica o M. pneumoniae em 100% dos pacientes.


VI. TRATAMENTO

O tratamento antimicrobiano empírico é o procedimento recomendado pela maioria dos países, inclusive no primeiro mundo, em virtude das dificuldades encontradas em determinar o agente etiológico das pneumonias. A idade do paciente é aparentemente a variável que melhor se correlaciona com os prováveis agentes envolvidos na maioria dos pacientes.

Alguns aspectos são importantes para a decisão de tratar esses pacientes. Devemos inicialmente avaliar a necessidade de tratamento hospitalar ou não (tabela 5); e, baseado nisso, a escolha do antimicrobiano e sua via de administração, além de cuidados gerais com os doentes.

1- Tratamento Geral

Os cuidados gerais são:

Critérios de internação em pacientes com pneumonia:

  1. Pneumonia em menores de 2 meses
  2. Pneumonias graves com ou sem sibilância
  3. Pneumonias com derrame pleural ou empiema
  4. Pneumonia pós sarampo
  5. Pneumonia em pacientes com patologias de base como: cardiopatia, fibrose cística, anemias hemolíticas, desnutrição, doença neuromuscular, displasia broncopulmonar, etc
  6. Presença de tiragem
  7. Internação prévia com realização de procedimentos invasivos ou não
  8. Uso prévio de antibióticos
  9. Condições sócio-econômicas inadequadas para tratamento domiciliar

1.1- Alimentação

Deve-se respeitar a anorexia, porém devemos incentivar a alimentação com dietas leves, quantidades pequenas e freqüentes. Caso esteja em aleitamento materno, este deve ser mantido. Quando houver insuficiência respiratória, devemos alimentar a criança por cateter nasogástrico, desde que o desconforto respiratório não seja importante (FR > 60irpm).

1.2. Hidratação

A perda de líquidos é importante em função da febre e taquipnéia. Assim, devemos deixar a criança hidratada, oferecendo líquidos por via oral, nasogástrica ou parenteral de acordo com as necessidades.

1.3. Secreções

É importante a mobilização de secreções brônquicas, que pode ser obtida através de nebulizações com soro fisiológico. Entretanto a forma mais eficaz é manter o paciente bem hidratado. É contra-indicado o uso de expectorantes. A higienização nasal é fundamental para manter a respiração adequada.

1.4- Fisioterapia

Deve ser indicada quando as secreções forem abundantes e a criança não tiver tosse eficaz.

1.5- Oxigenoterapia

É indicada quando há hipóxia com saturação </= 91% ou a PaO2 </= 60mmHg. Pode ser feita através de cateter nasofaríngeo, que tem a vantagem de reduzir os custos e ser melhor tolerado pelas crianças em virtude de poder se comunicar com o meio, além de ser isento de ruído de altos fluxos como na tenda de oxigênio.

1.6- Derrame Pleural

É sempre necessária a realização de toracocentese frente a um derrame pleural. Em relação à drenagem torácica, a conduta atual é conservadora, embora existam algumas indicações:

  1. Inquestionáveis: Grande volume que cause dispnéia/Pus franco macroscopicamente
  2. Consensuais: - PH < 7,0, glicose < 40mg/dl no líquido pleural - 7,0<pH<7,2-»ver volume: grande - drenar/pequeno - repuncionar - toracocentese seriada com glicose caindo e LDH subindo
  3. Clássicas, mas questionáveis: bacterioscopia positiva/LDH >1000 U ou LDH pleural/soro > 0,6 / glicose pleural/soro > 0,4

2. Tratamento Antimicrobiano

Com base na Organização Mundial da Saúde e Ministério da Saúde, podemos subdividir o tratamento antimicrobiano:

I) Para crianças menores de 2 meses é mandatório o tratamento hospitalar e as drogas utilizadas visam, principalmente, atingir bactérias gram-negativas (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus e Pseudomonas), germes da flora vaginal, bactérias de ambiente hospitalar e Estreptococo beta-hemolítico do Grupo B. Recomenda-se o uso de:

Penicilina cristalina (100.000-200.000U/kg/dia) ou ampicilina (100mg/kg/dia), em associação com gentamicina (7,5mg/kg/dia) ou amicacina (15mg/kg/dia).

Se o diagnóstico clínico-radiológico sugerir pneumonia estafilocócica, utilizar a oxacilina (100 a 200mg/kg/dia), associada a gentamicina ou amicacina.

II) Para crianças de 2 meses a 4 anos, como há predomínio de S. pneumoniae e H. influenzae, o tratamento geral pode ser realizado no nível ambulatorial e recomenda-se a utilização de um dos seguintes antimicrobianos: penicilina procaína (50.000U/kg/dia, IM) ampicilina ou amoxacilina (30-50mg/kg/dia, VO) ou sulfametoxazol-trimetoprim (40mg/kg/dia de sulfametoxazol, VO), durante 7 dias.

No tratamento ambulatorial, orientar a família sobre sinais e sintomas de piora da pneumonia, para que procure imediatamente atendimento médico e sempre solicitar retorno à unidade em 48 horas de tratamento, para reavaliação.

Nas pneumonias de crianças de 2 meses a 4 anos, que necessitem de internação, é preconizado o uso de: penicilina cristalina IV (100.000-200.000U/kg/dia).

Após instituição da terapia, caso não haja melhora clínica e/ou complicação radiológica em 48-72h, devemos pensar em H. influenzae e podemos substituir a antibioticoterapia para ceftriaxone IV (100-150mg/kg/dia) ou cefotaxima (150mg/kg/dia).

A terapia intravenosa das pneumonias de tratamento hospitalar deve ser mantida até que o paciente esteja afebril por pelo menos 24-72h e continuada por via oral. Na maioria das pneumonias por S. pneumoniae e por H. influenzae, um curso de antibioticoterapia por 7 dias é suficiente, porém, quando surgem complicações, a terapia pode se estender por 10 a 14 dias.

Se há suspeita de Staphylococcus aureus, a droga de escolha é a oxacilina. Caso haja resistência a esta droga, devemos utilizar vancomicina (40mg/kg/dia de 6/6h). A duração do tratamento, em média, é de 3 semanas, podendo ser instituída a terapia por via oral quando houver melhora clínica, com cefalexina (50-100mg/kg/dia de 6/6h) ou cefuroxima (10-25mg/kg/dia de 12/12h).

III) Para crianças de 2 a 12 semanas de vida, com suspeita clínica de C. trachomatis e Ureaplasma urealyticum, a droga de escolha é eritromicina (30-50mg/kg/dia de 6/6h) por 10 a 14 dias. Para Pneumocystis carinii, a medicação de 1ª linha é sulfametoxazol-trimetoprim (100mg/kg/dia de 12/12h). A pneumonia por Citomegalovírus é tratada com Ganciclovir (8-10mg/kg/dia de 12/12h) por 6 semanas.

IV) Em crianças em idade escolar e adolescentes com suspeita de Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae, a droga de escolha é eritromicina (40mg/kg/dia de 6/6h) durante 10-14 dias.

MISODOR, 26 DE AGOSTO 2008