PLACENTA PRÉVIA

SAIR

Conceito.

As hemorragias da segunda metade do gravidez são raramente encontradas em comparação com aquelas da primeira metade – provavelmente devido a fixação já consolidada do concepto no útero. Por isso, normalmente, se a gravidez passar de primeira parte, provavelmente que ela vai evoluir bem.
Em outras palavras, uma hemorragia do segundo período de gravidez  e um evento muito estranho, e por isso que as problemas de diagnostico são diferentes e o medico tem que conhecer muito bem esta eventualidade patológica.
As causas do segundo período de gravidez saio:

    1. Placenta praevia
    2. Rotura de veias uterinas, varizes e ectasias venosas
    3. Aborto de gravidez de idade maior
    4. Descolamento de placenta normal inserida
    5. Rotura uterina
    6. Polipose uterina
    7. Câncer de útero

Então, da pra ver que existem muitas doenças que são acompanhadas de hemorragia na segunda parte da gravidez e por isso o diagnostico diferencial e laborioso e cheio de armadilhas.
Normalmente, a placenta insira-se no fundo do útero.
As vezes, a inserção da placenta não e aquela esperada. Ela pode inserir-se no segmento inferior – parcialmente ou totalmente – o que se chama “placenta mal inserida” ou “placenta praevia” – o nome provem, da língua latim (prae via – na frente do feto neste caso).
A placenta prévia e uma afecção ginecológica grave que implica uma definição anatômica uma definição fisiológica e uma definição clinica.
DEFINIÇÃO ANATOMICA: A placenta previa e a placenta inserida totalmente ou parcialmente no segmento inferior
DEFINIÇÃO FISIOLOGICA: A inserção declive da placenta predispõe ao descolamento prematuro dos cotilédones alojados baixo.
DEFINIÇÃO CLINICA: O descolamento dos cotilédones situados no segmento inferior causa cada vez hemorragias, tanto durante a gravidez quanto durante o parto. Praticamente a placenta prévia e quase sinônima com a hemorragia, e a gravidade e a mesma, tanto para a mãe quanto para o feto.

 

Incidência.

A freqüência e de 0,5% do total dos partos, isto e 1 de 200 nascimentos.

Classificação:

    CLASSIFICAÇÃO ANATOMICA:

A modalidade de aparição da hemorragia, as manifestações clinicas são todas o resultado das variedades topográficas de inserção da placenta. São descritas 4 variedades:

    1. Placenta Prévia Total (ou central) – a placenta obtura completamente o orifício do colo
    2. Placenta Prévia Parcial  (a placenta obtura quase total o orifício interno  do colo
    3. Placenta Prévia Marginal – a margem da placenta esta em contato com o orifício interno do colo
    4. Placenta Prévia Lateral. Quando a margem inferior da placenta não chega ate o orifício interno do colo

 

    CLASSIFICAÇÃO PELA POSIÇÃO RELATIVA AO FUNDO DO ÚTERO:

    1. As placentas da primeiro grupo (fundicas) :  Cujas limite superior chega ou passa do fundo do útero, isto e, bem longe do colo – não são placentas previas.
    2. As placentas do segundo grupo : Cujas limites superiores e posicionada entre a metade e o fundo do útero – normalmente sem conseqüência
    3. As placentas do terceiro grupo (placentas previas) : que são alojadas inteiramente na metade inferior do útero – estas são, praticamente, as placentas previas.

    A CLASSIFICAÇÃO ECOGRAFICA:

As placentas inseridas baixo e anterior:
Tipo 1: a limite inferior da placenta chega ate o terço superior da bexiga
Tipo 2: a limite inferior da placenta chega ate o dois terços superiores da bexiga
Tipo 3: a limite inferior chega ate o colo uterino
Tipo 4: a limite inferiro ultrapassa o colo uterino, isto e chega ate o parede posterior

As placentas inseridas baixo e posterior:
Tipo 1: a limite inferior da placenta esta situada a menos 4 cm atrás do colo uterino
Tipo 2: a limite inferiopr da placenta chega exatamente ate o colo
Tipo 3: a limite inferior da placenta chega ate o terço inferior da vesícula
Tipo 4: A limite inferior da placenta cobra totalmente a ogiva vesical

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Etiopatogenia.

A patogenia das hemorragias que acontecem em placenta previa tem varias teorias que se completam, sem contrair-se.

O sangramento das placentas previas laterais:
DURANTE A GRAVIDEZ: hemorragia nas placentas previas esta causada pelo descolamento da placenta. A explicação seria a distensão do segmento inferior, a placenta não conseguindo manter o mesmo ritmo

DURANTE O TRABALHO DE PARTO: tem duas teorias explicando esse mecanismo:

    1. Teoria do deslizamento (Schroder) – durante o trabalho, a contração uterina tira para cima o segmento inferior e puxa o conteúdo pra baixo. Neste jogo de forças resulta um deslizamento, que normalmente e possível somente ao nível da caduca  uteroplacentária – resultando em descolamento placentário e hemorragia.
    2. A teoria da tração das membranas (PINARD) – acha que as placentas laterais sangram por causa do descolamento causado pela tração das membranas durante as contrações – a prova seria o fato que, rompendo as membranas a hemorragia para.

O sangramento das placentas previas centrais e algumas placentas marginais:
Principalmente a causa este a abertura do colo que vai deixar os lagos sanguíneos da placenta sangrar direto na vagina.
O sangramento da placenta prévia e, então um sangramento materno, o sangue provem dos vasos do útero.
Dentre os fatores mais freqüentemente implicados na etiologia da placenta previa tem:

    1. Multiparidade (80-85% dos casos)
    2. Gravidez múltipla
    3. Idade avançada da mãe
    4. Úteros cicatriciais
    5. Fibromas uterinas, malformações
    6. Passado ginecológico rico em curetagens, metropatias uterinas, especialmente endometrites a explicação sendo a irrigação fraca numa caduca doente

Quadro Clínico.

O quadro clinico da placenta prévia tem que ser apresentado tanto durante a gravidez quanto durante o trabalho:

    1. DURANTE A GRAVIDEZ:

Quadro clinico – e uma grávida no segunda metade da gravidez que apresenta, de repente, hemorragia, que tem as seguintes características:,:

2. DURANTE O TRABALHO

A mesma hemorragia e a sintoma mais importante , ela pode chegar a ser muito abundante, se as membranas são ainda  integras.

NÃO FAZER TOQUE VAGINAL, a não for isso em condições de hospitalização. O toque e muito perigoso, mas, uma vez feito ele pode fornecer outros dados de diagnostico: o colo desviado do lado da placenta, o dedo pode encontrar membranas ásperas ou placenta mesmo, no fundo de saco vaginal percebam-se pulsações síncronas com a circulação materna (pulso vaginal Ossinder).

 Diagnóstico

Hoje a ultrasonografia e o mais utilizado exame paraclinico para provar a existência da placenta previa.


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No ultrasom a placenta aparece como uma região ecografia clara, sem ecos. Ela tem que ser um método de rotina para avaliar a posição e a gravidade da placenta previa
Também, no diagnostico da placenta previa não tem que esquecer de provas que são as conseqüências do sangramento materno (hematocrito, plaquetas) que podem informar o medico sobre a gravidade da situação.

Diagnóstico Diferencial:

Primeiro, pelo exame com valvas tem que ser eliminadas, no primeiro caso, os sangramentos vaginais ou do colo:

    1. Varizes genitais.
    2. Exocervicite
    3. Pólipos
    4. Fibromas do colo
    5. Câncer de colo uterino

ATENÇÃO !
NUNCA tentar fazer exame pélvico antes de eliminar COM CERTEZA a placenta prévia, pelo ultrasonografia. O exame intempestivo pode causar hemorragias exsanguinantes, que acabam matar a paciente, ou pelo menos induzir estados de choque hipovolêmico difícil de equilibrar.

Quando o sangramento vem do útero vamos ter que eliminar:

    1. DPP (descolamento prematuro de placenta normal inserida) – existe, normalmente um quadro de hipertensão induzida pela gravidez. O estado geral da paciente e alterado, com sintomatologia de choque, a hemorragia e pequena o útero e duro (rigidez de madeira) e os BCF ausentes, porque o feto, normalmente se encontra já morto
    2. Rotura uterina, - a dor e muito forte (o que falta na placenta prévia) – normalmente apalpa-se duas formações – uma e o útero e outras o feto que sai no abdome
    3. Rotura do seio marginal, a hemorragia e de menor intensidade e normalmente acaba ao ficar na cama, em repouso
    4. Rotura de vasa prévia - vasa praevia significa que os vasos são situados na frente da parte da apresentação do feto. Isso pode acontecer por causa duma inserção velamentosa do cordão
    5. Placenta circunvalada

Conduta

    1. CONDUTA PROFILATICA

A educação sanitária, evitar as curetagens, infecções genitais que preparam uma mucosa patológica, capaz de favorecer a placenta previa.

2. A CONDUTA OBSTETRICAL:

Durante a gravidez:
As grávidas que apresentam sangramentos nos últimos meses de gravidez vão ser consideradas com risco obstetrical alto e internadas em maternidade para poder estabelecer a causa da hemorragia
Medicação:
Antispásticos
Tocoliticos
Tem que seguir de perto a hemograma, se as hemorragias são pequenas e repetidas.
Repouso no leito e o tratamento medicamentoso tem como razão principal evitar a hemorragia e, do outro lado, a prorrogação da gravidez mais perto possível de semana 38.
A repetição muito freqüente das hemorragias pode causar uma anemia aguda, difícil de controlar, por isso, neste caso
Durante o trabalho de parto
Alguns anos atrás ainda usava-se o tamponamento vaginal, mas ele foi abandonado, porque e ineficaz e traumatizante.
Hoje a solução e o tratamento obstetrical:

    1. Caso que a placenta previa e lateral – na apresentação cefálica tem que romper as membranas – o escoamento do liquido amniótico vão parar a hemorragia, porque o crânio fetal comprima a parte de placenta descolada parando a hemorragia
    2. Se o feto for muito pequeno, não viável, ou quando podemos ter certeza que a expulsão vai ser rápida, podemos tentar descer um PE do feto no orifício externo e deixar o parto decorrer pelas contrações uterinas
    3. Se a placenta previa for central, ou se outras distocias forem presentes, a cesárea vira uma necessidade

Em pratica quase 75-80% das placentas previas precisam de cesárea, sendo considerada o tratamento mais eficiente da placenta previa, especialmente quando a placenta previa e central.
A indicação de cesárea estará em função da gravidade da hemorragia e não tem nada a ver com o estado do feto, porque, infelizmente, trata-se de salvar a vida da grávida. A cesárea a ser utilizada a o método mais simples, isto e, que permitira a extração mais rápida possível do feto e da placenta, a LAPAROTOMIA MEDIANA sendo a modalidade mais recomendada.  A anestesia preferida vaio ser a anestesia geral, intubação oro – traqueal. Não vai usar raquianestesia – enquanto a pressão já esta muito baixa. A reanimação vai ser feita obrigatório com sangue iso-grupo/Rh, ate a hemodinâmica seja equilibrada.

 Prognóstico

O prognostico materno esta serio e pode ser agravado pelo quatro riscos fundamentais: o choque hipovolêmico, a anemia, a infecção e a doença tromboembólica.  O prognostico fetal, infelizmente e muito mais sombrio a mortalidade sendo 12-30%, devido a prematuridade e da angustia respiratória, anoxia, anemia e tratamento obstetrical.

CONCLUSÕES:

    1. O sangramento da placenta previa e um sangramento MATERNO, o sangue provendo dos vasos uterinos. Existem, porem, situações quando o sangramento e de origem fetal, o perigo sendo praticamente o mesmo, tanto por mãe quanto para a criança.
    2. A placenta previa e uma das mais freqüentes causas de sangramento no segundo período da gravidez, sendo o primeiro diagnostico a ser suspeitada quando uma hemorragias aparece, de repente, neste período da gestação. Ela tem características fácil de reconhecer, e indolor e tem que ser considerada uma emergência, ate o esclarecimento necessitando a internação da grávida.
    3. Uma manobra bem sucedida na frente de uma paciente com placenta previa e o rompimento artificial das membranas – a cabeça do feto pode constituir-se num fator compressivo sobre a parte descolada da placenta, parando a hemorragia e as vezes salvando a vida da parturiente.
    4. A placenta previa e um incidente grave que aparece durante a gestação, devido ao risco de exsanguinação ou anemia crônica da grávida, que apresentam risco vital. A intervenção do obstetra tem que ser rápida, seguindo, principalmente salvar a vida da grávida – não dependendo da idade gestacional, ou do estado do feto
    5. A placenta previa e uma das doenças que proíbe, praticamente, o toque vaginal NUNCA não tem que fazer exame pélvico antes de eliminar COM CERTEZA a placenta prévia, pelo ultrasonografia normal ou transvaginal. O exame intempestivo pode causar hemorragias exsanguinantes, extremamente perigosas.
    6. Obrigatório, para cada mulher que esta suspeita ou foi já diagnosticada com placenta previa, a hemograma tem que ser um exame de referencia – ela serve para avaliar as perdas de sangue e o necessário a ser reposto.
    7. Caso que a cesarea ocorre, a raquianestesia e contraindicada, devido a hipotensão hipovolêmica causada pelo sangramento. Esta preferida a anestesia geral, com intubação oro-traqueal.

 

BIBLIOGRAFIA:

    1. Placenta e Anexos Prof. Dr. G. L. Santa Rosa e Virgínia Santa Rosa – ARTIGO ONLINE
    2. Placenta et les Annexes embryo-fœtales Livre interactif en Gynécologie Obstétrique Dr Aly Abbara, Paris 2007
    3. Placenta - Annexes embryo-fœtales  Auteur : Dr Aly Abbara – Universite de Nouachott, 1993
    4. Heifetz SA. The umbilical cord: obstetrically important lesions. Clin Obstet Gynecol. 9/1996;39:571-87
    5. Lacro RV, Jones KL, Benirschke K. The umbilical cord twist: origin, direction, and relevance. Am J Obstet Gynecol. 10/1987;157:833-8
    6. Stefos T, Sotiriadis A, Vasilios D, Tsirkas P, Korkontzelos I, Avgoustatos F, et al. Umbilical cord length and parity--the Greek experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 3/2003;26:41-4.
    7. Thummala MR, Raju TN, Langenberg P. isolated single umbilical artery anomaly and the risk for congenital malformations: a meta-analysis. J Pediatr Surg. 4/1998;33:580-5.

MISODOR, 13 DE MAIO 2008

SAIR