O PROCESSO EPIDEMICO

SAIR


1-Conceitos

O estudo dos fenômenos envolvidos no processo epidêmico pressupõe a compreensão dos conceitos de estrutura e caracteres epidemiológicos e do que venha a ser o comportamento endêmico de uma doença transmissível.

Entende-se por estrutura epidemiológica de uma doença a forma de interação dos diferentes fatores relativos ao meio ambiente, hospedeiro e ao agente - seja ele químico, físico ou biológico -, que determina o comportamento desse agravo no âmbito de uma população delimitada e num período de tempo estabelecido.
Os caracteres epidemiológicos constituem a resultante da estrutura epidemiológica em cada momento e se expressa pela freqüência e distribuição da doença na população em determinado instante, segundo as variáveis tempo, espaço e pessoa.
A estrutura epidemiológica se apresenta de forma dinâmica, modificando-se em cada ponto no tempo e no espaço, definido e redefinido continuamente, o que pode ser entendido como comportamento normal ou anormal de uma doença numa comunidade, fixado um ponto no tempo e no espaço.
Pode-se portanto, conceituar o comportamento normal ou endêmico de um agravo à sua ocorrência dentro de padrões regulares em agrupamentos humanos distribuídos em espaços delimitados e caracterizados, num determinado período de tempo, permitidas flutuações cíclicas ou sazonais.

Por outro lado, define-se o comportamento epidêmico de um agravo à saúde como a elevação brusca do número de casos caracterizando, de forma clara, um excesso em relação ao norrual esperado. O número de casos que indicam a presença de uma epidemia variará de acordo com o agente, tipo e tamanho da população exposta, experiência prévia ou ausência de exposição.
A epidemia não apresenta obrigatoriamente um grande número de casos, mas um claro excesso de casos quando comparada à freqüência habitual de uma doença em uma localidade.

Por exemplo, há muitos anos não ocorre um único caso humano de peste bubônica no Município de Santos, pela ausência de roedores infectados.
Desse modo, o aparecimento de um caso autóctone representaria uma situação epidêmica decorrente de uma alteração substancial na estrutura epidemiológica do município, no que conceme à peste.

2 - Algumas Características do Comportamento Epidêmico

a) Aumento brusco, pois um aumento gradual representa uma alteração do nível endêmico da doença e não uma epidemia. Como exemplo podemos citar a elevação da incidência de sífilis, em todos os seus estágios, nos Estados Unidos da América, a partir de 1987.
b) aumento temporário, havendo um retomo da incidência aos níveis endêmicos previamente observados.

O surto é uma forma particular de epidemia em que todos os casos estão relacionados entre si, não ocorrendo, obrigatoriamente, numa única área geográfica pequena e delimitada ou população institucionalizada.
Existem ainda outras formas particulares de epidemia, entre elas podemos citar a pandemia, que se caracteriza por atingir mais de um continente, e a onda epidêmica, que se prolonga por vários anos. Exemplos: pandemia de gripe e cólera e onda epidêmica de doença meningocócica.
Para doenças imunopreveníveis e para aquelas objeto de um programa especial de controle, eliminação ou erradicação, este limiar de normalidade deve estar em consonância com os objetivos do programa. Assim, a presença de um único caso confirmado de poliomielite decorrente da circulação do poliovírus selvagem no Brasil já representaria uma situação epidêmica.

3 - Cálculo do Nível Endêmico
Um dos métodos utilizados para verificação de ocorrência de uma epidemia é o DIAGRAMA DE CONTROLE, que consiste na representação gráfica da distribuição da média mensal e desvio padrão dos valores da freqüência (incidência ou casos) observada, em um período de tempo (habitualmente 10 anos). A construção deste gráfico. pode ser feita procedendo-se da seguinte maneira:

  1. verificar se a distribuição do número de casos/incidência da doença, registrado mensalmente durante os últimos anos (geralmente dez anos ou mais), apresenta grandes variações;

  2. excluem-se os dados referentes a anos epidêmicos;

  3. calcula-se a média aritmética e os desvios-padrão (pode ser calculado no programa Excel) de cada distribuição mensal das incidências registradas no período selecionado;

  4. os valores compreendidos entre aqueles correspondentes à média de cada mês acrescidos de 1,96 desvios-padrão e aqueles de cada média mensal menos 1,96 desvios-padrão (distribuição normal), correspondem ao nível endêmico da doença, ou seja, o limite de variação esperada para cada mês;

  5. representa-se graficamente (diagrama curvilínear) a distribuição das médias e desvios-padrão da incidência (diagrama de controle);

  6. quando os valores observados ultrapassam aqueles do limite máximo da variação esperada, diz-se que está ocorrendo uma epidemia. Desta maneira, quando uma doença deixou de ocorrer em uma determinada área, o registro de um único caso pode estar configurando uma epidemia ou surto.

4 - Tipos de Epidemias

De acordo com sua progressão no tempo, as epidemias podem ser classificadas em explosivas ou maciças e progressivas ou propagadas.
Nas epidemias maciças:

      1. os casos aparecem em rápida sucessão e num curto período de tempo,

      2. a epidemia surge, aumenta de intensidade e declina, sugerindo a existência de um veículo comum de transmissão e uma exposição simultânea de vários suscetíveis.

      Como exemplo temos a epidemia de cólera ocorrida em uma cidade do Estado de Alagoas no ano de 1992.

Nas epidemias progressivas, ou propagadas, a progressão é mais lenta, sugerindo uma exposição simultânea ao agente etiológico, denotando em geral uma transmissão pessoa a pessoa ou por vetar.

Como exemplo desse tipo de epidemia, temos a epidemia de doença meningocócica na Região da Grande São Paulo, que se iniciou em 1987.

5 - Investigação Epidemiológica de Campo

Até recentemente utilizava-se o termo investigação epidemiológica no sentido exclusivo de investigação de epidemias e/ou investigações visando a identificação de contatos de casos de doenças geralmente infecciosas, com o objetivo de definir a cadeia de transmissão. No entanto, este passou a ser aplicado, nos últimos anos, com um significado mais amplo, ou seja, de pesquisa epidemiológica.
A denominação investigação epidemiológica de campo substitui recentemente, com pequenas modificações, o significado conferido, até cerca de duas décadas atrás, à investigação epidemiológica.
As investigações epidemiológicas de campo constituem uma das mais importantes práticas de saúde pública, é são comumente utilizadas na investigação de surtos e epidemias. Tais eventos, freqüente sem qualquer comunidade, obrigam as autoridades sanitárias a identificar com urgência suas causas, fontes e modos de transmissão, com vistas ao estabelecimento de medidas de controle.
Essa necessidade de resposta rápida muitas vezes determina que alguns procedimentos utilizados não apresentem o rigor científico necessário para estabelecer uma relação causal.
Embora a investigação epidemiológica de campo possa apresentar diversas caraterísticas semelhantes às da pesquisa epidemiológica, cabe salientar duas diferenças importantes:

a. As investigações epidemiológicas de campo iniciam-se, com freqüência, sem hipótese clara. Geralmente requerem o uso de estudos descritivos para a formulação de hipóteses que posteriormente serão testadas por meios de estudos analíticos, na maior parte das vezes, de caso-controle.
b. Quando ocorrem problemas agudos que implicam em medidas imediatas de proteção à saúde da comunidade, a investigação de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua análise, com vistas a desencadear rapidamente as ações de controle.

Os conceitos e técnicas aplicadas nas investigações epidemiológicas de campo têm por base a clínica médica, a epidemiologia e as ciências de laboratório.
Sua amplitude e grau de aprofundamento, em casos de epidemia de doenças agudas, vão depender do nível de conhecimento disponível a respeitoda etiologia, da fonte e modos de transmissão e das medidas de controle.
A gravidade do evento constitui fator que condiciona a urgência no curso da investigação e na implementação de medidas de controle. Em determinadas situações, especialmente quando evidenciamos a fonte e os modos de transmissão, as ações de controle podem ser tomadas empiricamente, mesmo durante o desenvolvimento da investigação.
As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais que, por decorrência, podem permitir a identificação de novos pontos a serem objeto de pesquisas que, por sua vez, poderão resultar no aprimoramento dos serviços de saúde.
A investigação epidemiológica de campo constitui atividade indispensável aos sistemas de vigilância epidemiológica, não só de eventos adversos à saúde pouco conhecidos, mas também de doenças em relação às quais os conhecimentos estão bem estabelecidos.

5.1. Operacionalização de uma Investigação Epidemiológica de Campo

O primeiro objetivo da investigação de uma epidemia ou surto de determinada doença infecciosa é, geralmente, identificar formas de interromper a transmissão e prevenir a ocorrência de novos casos. Para atingi-lo é necessário cumprir as seguintes etapas:
1. Estabelecer ou verificar o diagnóstico dos casos notificados e identificar o agente etiológico responsável.
2. Confirmar a ocorrência de um surto ou epidemia.
3. Descrever os casos da epidemia ou surto segundo as variáveis do tempo espaço e pessoa.
4. Identificar a fonte de infecção e os modos de transmissão.
5. Identificar a população suscetível que está exposta a um maior risco de contato com o agente.

Obs.: Todas essas medidas, com exceção da n°.2, são igualmente relevantes para o estudo de situações endêmicas.
Uma investigação epidemiológica de campo consiste da repetição da seguinte seqüência de procedimentos até que o objetivo e etapas acima tenham sido alcançadas:

1. Consolidação e organização das informações disponíveis de forma que possam ser analisadas.
2. Conclusões preliminares a respeito dessas informações.
3. Apresentação das conclusões preliminares e formulação de hipóteses.
4. Identificação de informações específicas necessárias à comprovação da hipótese.
5. Obtenção das informações necessárias e testar da(s) hipótese(s).
6. Retomo ao procedimento n° 1, caso necessário.

O estudo da distribuição das doenças e agravos à saúde da população, se faz de acordo com as características ligadas ao tempo, ao lugar e às pessoas. Para estes estudos, o epidemiologista lança mão principalmente de dados já existentes, freqüentemente dados do Registro Civil como nascimento e óbitos, dados gerados por Sistemas de Vigilância Epidemiológica, registros especiais de morbidade, etc.
A investigação epidemiológica é o procedimento por meio do qual se obtêm informações complementares sobre um ou mais casos de determinadas doenças, com a finalidade de estabelecer (nas doenças transmissíveis) as fontes e mecanismos de transmissão, identificar os grupos de maior risco e, em qualquer doença, as medidas de controle.
A investigação implica no exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da história clínica e de dados epidemiológicos, coleta de amostras para laboratório, busca de casos adicionais, identificação do(s) agente(s) infecciosos(s), determinação de seu modo de transmissão ou de ação, busca de locais contaminados ou de vetores e reconhecimento de fatores que tenham contribuído para a ocorrência do(s) casos(s).
O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes é fundamental, pois, dependendo da moléstia, podemos encontrar pessoas com formas iniciais da mesma e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder ao isolamento, evitando a progressão da doença na comunidade.
A investigação deve iniciar o mais precocemente possível, a partir da notificação de um caso ou a partir dos dados de vigilância,com intuito de verificar e aplicar oportunamente as medidas de controle e/ou prevenção.
O objetivo primário da investigação epidemiológica de casos é identificar a maneira de prevenir e/ou controlar a transmissão ou ação do agente causal da doença na população suscetível (ou exposta).

5.2 Etapas da Investigação

Etapa I: Estabelecer ou Verificar o Diagnóstico

Importância desse procedimento:

  1. A medicina não é uma ciência exata, portanto, as doenças podem ser incorretamente diagnosticadas.
  2. As notificações coletadas podem ser de casos suspeitos e não de casos confirmados.
  3. As informações relativas a casos não confirmados devem ser excluídas de forma a permitir ou não a confirmação de epidemia ou surto.
  4. Nesta etapa é indispensável estabelecer critérios objetivos para a confirmação dos casos, ou seja, estabelecer a definição de caso.
  5. Em determinadas situações os casos notificados que se enquadram nos critérios de confirmação podem ser categorizados em:
    1. confirmados
    2. prováveis
    3. suspeitos

Essa categorização deve ser feita com base em diagnóstico clínico, apoiado, ou não, em testes laboratoriais e ainda, no número, natureza e severidade de sinais e sintomas.

No estudo do processo epidêmico, assim como na descrição do comportamento endêmico de uma doença, necessitamos de informações básicas, sem as quais nada podemos fazer.
Estas informações dizem respeito fundamentalmente aos casos e óbitos da doença em questão e à população da localidade onde o processo epidêmico está ocorrendo. São ainda importantes as informações destinadas à identificação do caso e também o rigor com que se faça sua apuração e classificação para que não sejam incluídos indevidamente, por exemplo, casos não pertencentes à área geográfica do grupo etário estudado.
Além dessas informações, é preciso conhecer detalhadamente as manifestações clínicas da doença, os mecanismos de defesa do hospedeiro e os caracteres epidemiológicos da doença nos períodos endêmicos.

Para obtermos informações sobre os "casos" que sejam fidedignas e comparáveis, é necessário estabelecermos de início uma definição de caso confirmado. Ao lado dessa providência, devemos contar com um sistema eficiente de notificação dos casos suspeitos para que nossa informação seja quantitativamente boa, ou seja, suficiente para expressar o real comportamento da doença.
O estudo sobre a ocorrência de casos de qualquer doença apresenta em nosso meio uma série de dificuldades face à precariedade das informações disponíveis.
Um dos motivos que levam à não notificação ou ao atraso da mesma é o desconhecimento pelos médicos do que seja um "caso suspeito". Para tentar corrigir esta deficiência, é necessário que se estabeleçam e divulguem tais definições. A definição de caso suspeito deve incluir os sinais e sintomas clínicos sugestivos da doença em questão, de tal forma a abranger a maioria dos casos, mas não deve ser excessivamente amplo a ponto de incluir muitos casos de outras entidades clínicas.

Como exemplo temos a definição de um caso suspeito ou provavelmente de poliomielite: paciente com menos de 15 anos de idade com quadro de paralisia flácida aguda assimétrica.

A definição de caso confirmado pode basear-se apenas em critérios clínicos como, por exemplo, no tétano, onde o aspecto clínico é suficiente para firmar o diagnóstico; em critérios laboratoriais, como por exemplo,na febre tifóide; ou ainda, em critérios epidemiológicos que reforcemo diagnóstico formulado, fornecendo evidências relativas, por exemplo,à exposição ao possível agente etiológico.
Estes critérios de confirmação dependem das características epidemiológicas da doença ou dos objetivos do programa de controle.

Assim, para se confirmar a existência de casos autóctones de cólera, em uma área sem transmissão, é necessário que haja uma confirmação laboratorial. Para situações epidêmicas ou endêmicas, os critérios podem ser laboratoriais ou clínico-epidemiológico. Eles dependem também da fase de um programa de eliminação ou de erradicação. No início do programa de eliminação da transmissão autóctone do poliovírus "selvagem" nas Américas, se confirmou qualquer caso de paralisia flácida aguda em que não fosse possível confirmar um outro diagnóstico. Atualmente, como a ocorrência de casos é praticamente nula somente se aceita como caso confirmado aquele do qual se isola um poliovirus "selvagem" nas fezes.

As informações referentes aos óbitos envolvem a verificação da qualidade do preenchimento dos atestados e da realização de necropsia em casos não devidamente esclarecidos. É indispensável dispormos de dados populacionais, para calcularmos as taxas o que nos permite avaliar o risco de se adquirir a doença ou morrer em decorrência dela, em diferentes momentos, grupos etários, locais, etc.

As informações detalhadas sobre a população tais como a distribuição segundo local de residência, sexo, grupo etário, só são disponíveis para os anos censitários. Nos períodos intercensitários e pós censitários, precisamos lançar mão de estimativas, o que pode representar uma dificuldade adicional no estudo de um processo epidêmico. Se o processo for localizado geograficamente, acometendo apenas uma parcela da população, freqüentemente não será possível obter informações relativas à população exposta, a não ser por meio de levantamento de campo.

Etapa II: Confirmar a Existência de Epidemia ou Surto

A confirmação da ocorrência de uma epidemia ou surto se faz com base na comparação dos dados de incidência de uma doença, no momento do evento investigado, com aqueles usualmente verificados na mesma população.
Se a incidência atual estiver marcadamente em excesso, podemos confirmar a ocorrência da epidemia ou surto.

O termo excesso não é preciso, o que não constitui problema para a caracterização de epidemias por veículo comum, mas pode ser um obstáculo para a identificação de epidemias causadas por transmissão direta ou por vetor.
A investigação de casos numa epidemia é uma importante fonte adicional de informação relativa aos não diagnosticados ou não notificados. Permite também a identificação de casos sub-clínicos entre os contatos intra e extra domiciliares; assim como, muitas vezes, da fonte de infecção.

Etapa III: Caracterização da Epidemia

A caracterização deve ser efetuada de maneira que possam ser desenvolvidas hipóteses com vistas à identificação das fontes e modos de transmissão, assim como permititir a determinação da duração da epidemia.
Com esse objetivo, as informações coletadas devem ser organizadas de forma a responder às seguintes questões:

    a) Relativa ao tempo:

    1. Qual o período exato de duração da epidemia?
    2. Conhecido o diagnóstico: qual foi o período provável de exposição?
    3. A transmissão durante a epidemia se deu por veículo comum ou pessoa a pessoa (propagada) ou ambas as formas?

    b) Relativas ao lugar:

    1. Qual a distribuição geográfica predominante?
    2. Por local de residência, trabalho ou outra?
    3. Quais as taxas de ataque?

    c) Segundo os atributos das pessoas:

    1. Quais são as taxas de ataques específicas por sexo e grupo etário?
    2. Quais são os grupos, segundo sexo e idade, expostos ao maior risco de adoecer?
    3. Quais outras características distinguemos indivíduos da população geral?

Características relativas ao tempo

A variação sazonal e a variação cíclica são informações importantes a serem levadas em consideração na confirmação ou rejeição da hipótese de epidemia.
Outro lado importante a ser considerado na análise de uma epidemia é a denominada curva epidêmica, cuja construção deve ser feita principalmente com vistas a:
Determinar se a disseminação da epidemia se deu por veículo comum ou por transmissão pessoa a pessoa ou ambas.
Identificar o período de tempo provável de exposição dos casos às fontes de infecção.
Com esses propósitos a curva epidêmica é definida como o gráfico no qual os casos da doença ocorridos durante o período epidêmico são registrados de acordo com a data do início da doença.
Um aspecto importante a ser considerado na construção desta curva é a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critério útil na escolha desse intervalo é que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do período de incubação da doença em questão.

O período de duração de uma epidemia é influenciado por:
- Número de pessoas suscetíveis expostas à fonte de infecção (ou veículo) que tomaram-se infectadas.
- Período de tempo durante o qual os suscetíveis estiveram expostos à fonte de infecção (ou veículo).
- Período máximo e mínimo de incubação da doença.
- Período de geração definido como o intervalo de tempo entre a infecção e o início da eliminação do agente pelo novo hospedeiro, sendo geralmente, pouco inferior ao período de incubação.

De modo geral, a caracterização de uma epidemia pela variável tempo será considerada adequadamente feita quando:

  1. A distribuição dos casos no tempo for apresentada de forma a permitir a identificação do período provável de exposição.

  2. A distribuição dos casos for apresentada segundo a data de início dos sintomas.

  3. A curva epidêmica for elaborada de forma a permitir sua tipificação, seja por transmissão propagada ou por veículo comum, ou ainda, pela combinação das duas formas.

  4. No caso de transmissão por veículo comum, devemos identificar os seguintes períodos ou datas:

            a) O pico do surto.
            b) O início, fim e duração da epidemia.
            c) O período provável de exposição dos casos às fontes de infecção.

  5. Se a transmissão se dá por veículo comum ou de forma propagada, os casos conhecidos e suspeitos de terem adquirido a infecção de forma propagada devem ser apresentados como tal no gráfico.

 

Características relativas ao lugar - Distribuição geográfica

As informações coletadas durante a contagem dos casos deve oferecer pistas para identificar o grupo populacional exposto ao maior risco por sua distribuição geográfica.
Quando a distribuição dos casos num mapa apresenta uma concentração dos mesmos num determinado ponto, isso sugere a água ou alimento como possíveis veículos de transmissão. A distribuição espacial dos casos deve ser estudada também por taxas de ataque específicas por área.
Quando o surto ocorre, por exemplo, em hospitais, os dados devem ser analisados segundo as áreas de trabalho ou intemação dos pacientes (andar, enfermaria, quarto ou cama), no caso da instituição atingida ser uma escola, devemos organizar e analisar os dados por classe de alunos.

Características relativas a pessoa
Nesse caso a descrição deve ser feita segundo características inerentes ou adquiridas (sexo, idade, etnia, estado imunitário, estado civil), atividades (trabalho, esporte, práticas religiosas, costumes, etc.), condições de vida (classe social, condições ambientais, situação econômica).
A caracterização de uma epidemia, segundo o tempo, espaço e pessoa, é bem sucedida quando permite a formulação de hipóteses consistentes, com referência à fonte e formas de transmissão.

Etapa IV: Identificação da Fonte de Infecção e dos Modos de Transmissão

No contexto de uma investigação de uma epidemia as hipóteses são formuladas com vistas a determinar:
- O agente etiológico.
- A fonte de infecção.
- O período de exposição dos casos à fonte de infecção.
- O modo de transmissão.
- A população exposta a um risco maior de infecção.
De uma maneira geral, a hipótese relativa à fonte de infecção e modo de transmissão pode ser comprovada quando o investigador demonstra que:

  1. A diferença entre as taxas de ataque existentes entre aquelas pessoas expostas e não expostas à fonte de infecção suspeita é estatisticamente significante.

  2. Nenhum outro modo de transmissão pode determinar a ocorrência de casos com a mesma distribuição geográfica e etária.

Etapa V: Identificação da População Exposta a Elevado Risco de Infecção

Após a perfeita identificação da fonte e modo de transmissão, toma-se indispensável a caracterização da população exposta a elevado risco de infecção que por sua vez depende do tipo de agente, da natureza da fonte de infecção, da forma pela qual ocorre a transmissão e de atributos individuais de suscetibilidade.

Etapa VI: Recomendações de Medidas de Controle

Identificados as fontes de infecção, os modos de transmissão e a população exposta a elevado risco de infecção, deverão ser recomendadas as medidas adequadas de controle e elaborado um relatório circunstanciado a ser amplamente divulgado a todos os profissionais de saúde.

MISODOR, 28 DE AGOSTO 2008

SAIR