QUEIMADURAS

SAIR



As queimaduras são traumatismos, lesões da pele, provocadas pelo calor, radiação, produtos químicos ou certos animais e vegetais, que causam dores fortes e podem levar a infecções.

Aproximandamente 60\% dos individuos sofrem queimaduras na fase mai produtiva da vida. então, esse tipo de acidente aparece mai frequente nas sociedades mais produtivas.

As queimaduras aparecem com grande incidencia tambem nas crianças e adolescentes, a maioria sendo causas evitaveis.

Mais da metade das queimaduras ocorrem por combustão. (chama) ou liquidos aquecidos. tambem, as queimaduras podem ser provocadas pela electricidade ou pelo acidos ou bases (incidencia menor, mas muito complexo de ser tratados)

MECANISMOS POR FAIXA ETARIA:

  • Crianças ate 4 anos: 70% das crianças queimadas tem como principal causa os liquidos aquecidos (derramamento acidental)
  • crianças maiores de 4 anos e adolescentes: a combustão que prevalece. seja pelos combustiveis inflamaveis, sjea pelo outros mecanismos
  • Fase adulta: mais frequente, as queimaduras aparecem, pela combustão e 1/3 são acidentes de trabalho.
  • Idosos : volta o aumento de acidentes domesticos.

O queimado normalmente e um paciente com mau prognostico.

Falamos de GRANDE QUEIMADO sobre um paciente que tem pelo menos 20% da area corporeal queimada. dentro desse grupo, existe um grupo de pacientes de pior prognostico:

      1. paciente que tem mais de 40% da area do corpo queimada
      2. paciente com mais de 60 anos
      3. paciente cuja lesão cutanea esta acompanhada de lesão inalatoria

FISIOPATOLOGIA DA QUEIMADURA

Cada queimadura desencadeia uma região de respota local.

Existe uma area de coagulação - que e justamente a area de contato com o agente termico - a zona de maior dano, uma zona irreversivel de lesão tecidual.

Tambem, existe uma zona de estase - em volta de zona de coagulação, limitando-a, com perfusão bem diminuida, reversivel se houver um atendimento bem adequado. Evidente que as consequencias ruins pode transformar esta zona numa zona irreversivel tambem, se o tratamento não for correto .

Enfim, existe uma zona de hiperemia - um aumento local da perfusão, que, tambem estaria exposta a evoluir ate um estado irreversivel, SE HOUVER CHOQUE PROLONGADO OU SEPSE.

Então a conclusão e a seguite - existe estrategia que pode ser utilisada para diminuir mais que possivel o dano ireversivel, ou seja diminuir a probabilidade de virar tudo lesão de coagulação.

Esse que o principio para o atendimento do grande queimado.

RESPOSTA SISTEMICA:

  1. E uma resposta metabolica, no momento do surgimento duma queimadura (que e uma trauma) começam a ser liberados mediadores inflamatorios, especialmente no caso que existe mais de 30% de superficie corporea queimada. E o paciente que pode evoluir com choque, causado pela mesma resposta inflamatoria sistemica, apesar que o paciente não perdeu sangue, não tem nenhuma sepse. A causa e esta liberação de mediadores, na maioria deles fatores vasoplegicos.

    • NO
    • Histamina – Mastócitos
    • Cininas – Sist. Calicreína
    • Cascata do Ácido Araquidônico - Eicosanóides


  1. A primeira coisa que vai se desenvolver e uma hiperpermeabilidade capilar, causando edema e extrusão de liquido fora do vaso. A hiperpermeabilização e a explicação para a edema e para a perda de liquidos.



  2. A consequencia de vasoplegia e extrusão do liquido local são os mecanismos de centralização - uma vasocomnstrição splanhnica e perifeirca vai desviar o sangue para os orgãos nobres - que, de fato, e o mecanismo fisiopatologico do estado de choque. Fora disso, para os grandes queimados, a destruição acentuada tisular libera um dos mais perigosos fatores de inflamação - o TNF, que pode ter efeitos devastadores sobre o miocardio.
  3. Se as lesoes forem tambem inalatoriias, resulta a broncoconstrição, com broncorreia, broncoconstrição, SDRA, pela situação de choque ou direto, pela queimadura propagada no arvore bronquico.
  4. O indice metabolico aumenta 3 vezes.
  5. imunosupressão tanto ao nivel humoral quanto ao nivel celular.

O mecanismo de queimadura pode ser termico, electrico ou quimico.

A lesão termoelectrica vai ter um ponto de entrada e um de saida, o grau de lesão tecuidual sendo relacionado ao reistencia e ao voltagem. A voltagem e o mais determinador de lesão tecuidual ("os voltos queimam e os amperes matam"). A voltagem pode ser "baixo" (menor de 1000 V) ou "alto" (maior ou igual desta valor)

QUEIMADURA ELETRICA DE ALTA VOLTAGEM:

O que e mais importante para electrocução de alto voltagem são as "queimaduras internas" que podem desencadear mioglobinemia alta com mioglobinuria/insuficiencia renal ou as arritmias cardiacas.
E importante diferenciar se o paciente sofreu uma electrocução de alta voltagem verdadeira ou um simples "flash".

  1. O flash da somente dissipação local de calor. Na verdade, o corrente não passou atraves do corpo do paciente. O paciente chega no PS falando, conversando, quase num estado normal. Esse paciente vai acabar recebendo alta, porque, finalmente, os efeitos da electrocução foram menores do que esperadas.
  2. A electrocução verdadeira, no obstante, quando o corrente de alto voltagem passou pelo corpo do paciente, tem problemas muito mais serios do que a propria queimadura. E sempre de terceiro grau, ela esta associada a uma mionecrose intensa, quer dizer, rhabdomiolise, que pode causar uma insuficiencia renal aguda e o paciente pode apresentar tambem disturbio de condução pela passagem do corrente eletrico.

QUEIMADURAS ELETRICAS

 

A electrocução de baixo voltagem normalmente não provoca "queimaduras internas" - o perigo fica somente na possibilidade de interfeência com a atividade eletrica do coração e morte pelo choque cardiogenico.

De qualquer jeito, cada vez que encontraremos um paciente com risco de parada cardiaca (seja ele paciente com corrente de alta voltagem ou paciente que, consecutyivemente a electrocução teve perda de consciência, ou que ja tem alteração EKG clara (seja ela pre-existente ou não) a monitorização durante 24 horas e um requiaisto obrigatorio.

REPOSIÇÃO:

Para queimadura eletrica a reposição de liquido e de 9 ml x SAQ x Peso, seguindo uma diurese de mais ou menos 1,5-2 ml/kilo/h.

Porque?

Assim como ja falamos o paciente elctrocutado esta em grande perigo de desenvolver mioglobinemia alta com consequente insuficiencia renal, enbtão e normal eu aumentar um pouco as "pretençoes de diurese".

QUEIMADURA QUIMICA

Geralmente e associada ao acidente de trabalho, e uma queimadura de espessura total, ou seja, de terceiro grau (varias vezes porque o atendimento imediato não foi feito corretamente - uso de agente antagonista - base contra acido - que libera a calor local que so piora as coisas, ou porque o ferimento não foi limpo). A queimadura quimica, normalmente, causa uma queimadura de terceiro grau bem profunda. Vale a pena salientar que os bases causam uma queimadura bem mais forte que os acidos.

PRINCIPIOS DE TRATAMENTO:

  1. Se tiver po quimico caustico, e melhor espanar (tirar mecanicamente sem agua)
  2. Se o quimico e liquido e obrigatorio irrigar copiosamente com soro fisiologico local (na queimadura ocular, por exemplo, existe esquemas de irrigação de 8 horas seguidas !)
  3. as novas recomendações não aprovam o uso dos antagonicos, de manheira geral. Existem algumas exceçoes quando vamos usar os antagonicos - casos especiais, mas como regra geral NÃO USE !!!!! Com outras palavras, caso de uma queimadura com acido não tenta pôr base, mesmo a base não sendo caustica, a reação entre a base e acido e toda vez exoterma (quer dizer, com liberação de energia termica) que pode piorar a situasção em vez de melhorar.
  4. remover todas as roupas imbibidas com caustico

Quando poderemos usar antagonistas?

      Queimaduras com:

      • acido cromico - antidoto hipossulfito de sodio
      • Sal dicromato - antidoto hipossulfito de sodio
      • Acido fluorhidrico - gluconato de calcio 10%

QUEIMADURA NÃO ACIDENTAL

E a queimadura associada ao abuso. E encontrada em 10% dos pacientes da area pediatrica. Se o diagnostico não for feito claramente e a hora, perde a oportunidade de denunciar, e tratar, praticamente a familia, podendo encontrar o mesmo paciente numa outra instância, as vezes pior ainda.

Esse tipo de queimadura e caracteristica especialmente nas crianças pequenas. Normalmente, se apresenta com marcas caracteristicas - queimadura com a lampada, com o ferro aquecido, cigarro - e queimadura intencional (especialmente se encaixar em outros padroes - queimaduras simetricos, na região perineal, anal).

 

O ATENDIMENTO DO PACIENTE LEVEMENTE QUEIMADO

A maioria dos casos de queimaduras recebidos no PS são queimaduras de pequena superficie, acidentes casnicos, mais ou menos profundas, mas a maioria são queimaduras de pequeno risco.

neste caso a resposta inflamatoria não estara preocupante, a superficie sendo pequena o efeito da lesão não e muito intenso. O tratamento vai ser local.

          1. interromper o processo de queimadura
          2. resfriar com agua - não com agua gelada (da vasoconstrição com piora de isquemia local), mais com agua a 15 graus, irrigar copiosamente se for uma queimadura quimica
          3. se for possivel usar a analgesia: opioide por grande queimado, antiinflamatorios usuais se for uma queimadura local
          4. curativo - não e para fazer curativo com enfaxamento em volta dos membros - pode aparecer compressão - mas sim aplicações de curativos antiaderentes.
          5. Não se usa creme nenhum

Beneficiara deste tipo de tratamento local:

      • o paciente que tem menos de 10% da superficie queimada (5% no caso de criança)
      • se o grau de queimadura for muito alto (por exeplo, terceiro grau esta tolerancia diminui ate 1%)
  1. Limpeza local (clorexidina ou soro fisiologico)
  2. Debridar as bolhas grandes. porque eles vão romper acidentalmente e complicar.
  3. Usa-se a cobertura de Rayon e vaselina (Adaptic)
  4. levantar os membros queimados para reduzir a edema

As queimaduras encontram-se entre as causas mais comuns de danificação cutânea, ocupando o segundo lugar entre os acidentes que mais comumente ocorrem no mundo. Neste contexto, diversos tipos de curativos têm sido desenvolvidos com sucesso para aplicação nesta área. De maneira geral, os curativos podem ser classificados como:

  1. Passivos ou convencionais: têm como princípio recobrir a lesão após sua limpeza mecânica diária. Exemplos: gaze, Adaptic®.
  2. Interativos: são geralmente permeáveis a vapor d’água e oxigênio e impermeáveis a bactérias, absorvendo o exsudato da ferida. Exemplo: Omiderm®.
  3. Bioativos: liberam substâncias ativas na cicatrização da ferida. Exemplos: membranas à base de quitosana e alginato de cálcio.

Segundo dados disponíveis na literatura, os curativos da categoria bioativos apresentam bons resultados na recuperação de pacientes queimados, muitas vezes suplantando o desempenho de outros tipos de curativos.

Trocar os curativos cada 24 horas ou 48 horas, depende quanto que esta exudando. depois que a evolução começa a melhorar troca cada 3-5 dias.

SEMPRE FICAR DE OLHOS NA INFECÇÃO ! e justamente a complicação mais temida nas queimaduras menores. As queimaduras se infectam frequentemente com Pseudomonas, então, use antibiotico topico: sulfadiazina de prata, contra esta infecção.

Finalmente, a avaliação da cirurgia plastica vai estabelecer se esse paciente vai precisar de alguma cirurgia reparatoria.

 

O ATENDIMENTO DO PACIENTE GRANDE QUEIMADO

O que e um paciente GRANDE QUEIMADO???

Conforme a definição estabelecida ja acima, e o paciente que tem pelo menos 20% da area corporal queimada. Esse tipo de paciente vai ser tratado como um traumatizado.

Então teremos que fazer o ABCDE igualzinho, direcionando cada uma destas situaçoes, particularizando para o grande queimado

A(irways)

No setor do "A" temos que lembrar permanentemente que este paciente tem lesão inalatoria.

B(reath)

O paciente pode ter restrição mecanica (toracica) pela queimadura circunferencial. Tambem, ele pode ter intoxicação com monoxido de carbonio, tudo podendo desencadear um SDRA. O broncoespasmo, a broncorreia e a edema de mucosa bronquica tem que ser levados em calculo.

Particularmente para a intoxicação com carboxihemoglobina vai ser obrigatoria a ventilação com O2 100% (para substituir o CO na ligação com hemoglobina, isto havendo 40 vezes afinidade maior que o O2). ATENÇÃO !!! A intoxicação com CO não modifica a oximetria !!!!Então como vou fazer o diagnostico ? Vou suspeitar de intoxicação com CO se o paciente tiver acidose metabolica !!! Neste caso, a acidose4 poderia assinalar seja um estado de choque, seja uma intoxicação com CO, tanto faz, a oxigenação com 100% estara indicada num caso quanto no outro.

CO e os sinais clinicos:

0-10%
nada importante
10-20%
cefaleia, nausea
20-30%
letargia
30-40%
confusão, agitação
40-50%
coma, depressão respiratoria
>50%
morte

 

C(irculation)

Nesta noção pode ter significação a escarotomia, ja que queimaduras circunferenciais podem induzir isquemia. Tambem vai ser importante a reposição volemica e o pulso periferico.

 

CRITERIOS DE TRANSFERENCIA DO PACIENTE NA UNIDADE ESPECIAL DE QUEIMADOS

  1. Crianças (menos de 5 anos) e idosos (mais de 80 anos) tem que ser transferidos para a unidade especial de queimados
  2. Queimadura de face, de extremidades e de perineo de terceiro grau tambem
  3. Queimadura circunferencial, sobretudo a região da articulação, região de mobilidade tipo axila, queimadura do pescoço vão ser, tambem, encaminhadas ate a unidade especial dos queimados
  4. Queimaduras especiais (tipo, quimico, electrocução com alta voltagem, queimadura por radiação) são necessariamente encaminhados na Unidade de Queimados
  5. As queimaduras não acidentais, pela implicação social
  6. Os grandes queimados (>20% superficie queimada)
  7. Condiçoes especiais (imunodepressão, ICC, gravidez)
  8. Trauma associado

 

COMO ESTIMAR A SUPERFICIE DE AREA QUEIMADA?

A mais aplicada e a regra dos 9, mas existem grandes diferenças entre crianças e adultos, principalmente em relação com a cabeça. Por exemplo, por adulto, a cabeça representa 9%, mas por criança e 18% e tambem membros (18% por membros inferiores, a criança tem 13,5%)

O importante na queimadura não é o seu tipo e nem o seu grau , mas sim a extensão da pele queimada , ou seja, a área corporal atingida.

Uma regra prática para avaliar a extensão das queimaduras pequenas ou localizadas, é compará-las com a superfície da palma da mão do acidentado, que corresponde, aproximadamente a 1% da superfície corporal.

Para queimaduras maiores e mais espalhadas, usa-se a REGRA DOS 9% (vide figura):

Um adulto de frente:
9% = rosto
9% = tórax
9% = abdômen
9% = perna direita
9% = perna esquerda
9% = os 2 braços
1% = órgãos genitais.
55%=Sub-total

Agora, de costas :
9% = costas
9% = abdômen
9% = perna direita
9% = perna esquerda
9% = os 2 braços
45%=Sub-total
55%(frente) + 45%(costas) = 100% da área do corpo

 

A regra dos 9 e bastante utilizada, mas no ultimo tempo saiu outra regra de avaliação chamada Regra do Lund-Browder. e uma regra mais especifica, porque ela relaciona tudo com a idade do paciente, o que e mais objetivo. E mais trabalhosa, porem, mais precisa.

REGRA LUND-BROWDER

 

Profundidade da Queimadura:
Além de sua importância na avaliação da gravidade da queimadura, a profundidade também dá informações sobre o planejamento do tratamento e para o prognóstico funcional e estético.

Queimaduras de primeiro grau: São lesões secas, caracterizadas por intenso eritema e dor. Elas não representam risco de vida e normalmente não necessitam de reposição volêmica endovenosa. Exemplo: queimadura solar.

 


Queimadura de segundo grau: São queimaduras de acometem parcialmente a espessura da pele. Caracterizam-se por bolhas (íntegras ou rotas) que recobrem uma superfície de cor vermelha. Quanto maior a intensidade desta vermelhidão, mais superficial é a queimadura. Exemplo: escaldaduras.


 

Queimaduras de terceiro grau: Nestes casos toda a espessura da pele é acometida. Tem coloração acinzentada e a pele fica semelhante a couro. A área queimada tem pouca ou nenhuma dor e os fâneros se soltam com facilidade. Exemplo: Queimaduras por contato direto com chamas.

Queimaduras de quarto grau, são caracterizadas pela necrose total. Trata-se, praticamente, de carbonização/calcinação, o tecido e negro, sem sensibilidade, a lesão e extrema, atingindo as vezes os tecidos debaixo da pele, ate o tecido osse, dependendo da profundidade.

 

 

REEQUILIBRAÇÃO HIDRICA DO PACIENTE QUEIMADO:

E a parte mais importante do tratamento do queimado e respeita a regra de PARKLAND

Num queimado, até mesmo a medida da pressão arterial pode ser difícil. A monitoração do débito urinário é uma das formas mais fidedignas de se avaliar a qualidade do volume circulante. Torna-se então obrigatória a sondagem vesical nos queimados com mais de 20% de superfície corpórea queimada. A diurese recomendada é de 1 ml/Kg por hora para crianças com menos de 30 Kg, ou 30 a 50 ml por hora para os adultos.
A estimativa do volume a ser infundido pode ser feita através da formula:

Este volume deve ser infundido com solução de Ringer lactato.
Nas primeiras 8 horas após a queimadura, o paciente deve receber 50% do volume calculado, nas outras 16 horas deve receber os outros 50%. É bom lembrar que esta formula serve somente para estimar o volume necessário, o objetivo final é garantir volume circulante e a perfusão tecidual, avaliada através do débito urinário.

Se o paciente não vai responder favoravel a este volume, vou ter que suplimentar esta quantidade. O principal parametro clinico vai ser a diurese (atenção ! este tipo de pergunta cai muito na prova).

Se o paciente, então não responde como estava esperado, então podemos aumentar o nivel ate:

  • 4 ml/kilo ate 10 kilos de peso
  • 2 ml/kilo ate 20 kilos de peso
  • 1 ml/kilo se fôr maior de 20 kilos de peso

A ESCAROTOMIA

A problema restritiva respiratoria que um queimado pode ter, caso que a queimadura interessa o torax e dispneia restritiva que pode virar uma grande problema.

A solução, neste caso, seria a escarotomia, isto e, uma secção da pele na região aonde ela e queimada, porque, pela queimadura, a pele resseca e perde a elasticidade.

Na mesma situação pode achar-se um membro, cuja queimadura circular forma tipo um "garote" em volta dos tecidos subjacentes. Neste caso, temporiaramente, teremos que liberar a circulação nesta região fazendo uma incisão que consiga liberar o fluxo sanguineo no membro afetado, evitando, desse jeito a isquemia que seria 10 vezes pior.

 

CUIDADOS INTENSIVOS DO GRANDE QUEIMADO

Isto geralmente ocorre numa unidade de terapia intensiva. O objetivo e limitar as repercussoes sistemicas da queimadura, e adotar as medidas preventivas para que o paciente não evolua com disfunção de orgãos e sistemas.

VIA AEREA:

Lesão inalatoria?

Todo paciente que aspirou fumaça, quer dizer, aspirou conteudo toxico, pode ter uma lesão pulmonar aguda. Normalmente, um tal paciente chega tussindo, eventualmente com um pouco de falta de ar, e horas depois ele poderia estar intubado com 100% inflação respiratoria de oxigenio, e mesmo assim, evoluindo com hipoxemia. A chance de falecer aumenta tres vezes

Então, da pra entender que qualquer paciente que inalou fumaça pode ter lesão inalatoria?

Não, normalmente existem sinais especifico da onde a gente pode deduzir que houve uma lesão. Inspecionando umn queimado, neste caso vamos achar:

          1. estridor, tosse e roquidão
          2. queimaduras de face, labio faringe e mucosa bucal
          3. particulas de carbono no escarro, nariz, boca
          4. dispneia, confusão mental, rebaixamento do nivel de consciencia
          5. hipoxemia (baixa SPO2 e SatO2) ou aumento critico de CO

Os seguintes fenomenos acontecem ao nivel da mucosa respiratoria queimada:

          1. broncorreia
          2. broncoespasmo
          3. paralisia ciliar
          4. redução de produção de surfactante
          5. obstrução por debris
          6. resposta inflamatoria sistemica

TRATAMENTO:

Oxigenação

Minimizar a lesão pulmonar secundaria. Como?

Simples - hidratar o paciente - mesmo que existem reservas para não "encher" o paciente de liquidos ate chegar numa edema pulmonar iatrogena. de fato, na fase inicial existe lesão pulmonar porque existe ma perfusão tecidual, com liberação de citocinas que causam lesão alveolo capilar pulmonar. Portanto, e essencial reanimar o paciente conforme a lesão - caso contrario, eu mantenho essa hipoperfusão.
Então, restringir a administração de liquidos não e uma coisa inspirada em caso de lesão respiratoria pela queimadura. Pode restringir o aporto de liquidos somente no momento que vai ter certeza que este paciente esta bem perfudido.

Nesta fase não vai ter nenhum beneficio para o uso profilatico de antibioticos. tambem, como não tem nenhum beneficio o uso de corticoides.

ATENÇÃO !

  1. Se o paciente vai ter que ser transportado favor intube !
  2. Antes de começar a reanimar com volume, intube antes !

Então, geralmente falando, se tiver qualquer suspeita que o queimado vai ter problemas respiratorias, melhor intubar.

O paciente vai ter que ser aspirado frequntemente, nebulizar o paciente com substancias inflamatorias, tipo heparina e N-acetil-cisteina, (isto diminui a reatividade bronquica)

Antibioterapia vai ser utilizada somente no caso de confimar que existe realmente uma infecção, e se existir, tenta fazer pelo antibiograma - se for possivel.

Um dos maiores perigos e o TNF-alfa, que pode causar necrose miocardica. Atenção nas reanimações intemstivas, que podem causar um edema miocardico e baixo inotropismo (utiliza-se inotropico positivo - dobutamina).

Objetivos ao respeito da atividade cardiovascular:

Do ponto de vista do sinal vital a pressão, o enchimento capilar, o debito cardiaco pode estar normal, o debito urinario pode ser excelente e o paciente não ficar bem. A causa poderia ser a vasoconstrição splancnica (isquemia intestinal e hepatica) mesmo com um debito cardiaco, que esta "adequado" para pulmão e coração - mas não esta adequado para a pele, por exemplo, por trato gastrointestinal. então pode coexistior com um perfil hemodiamico quase-normal (enganador) uma acidose metabolica causada pela falencia de orgãos.

Portanto, como medico curante vai ter que estar de olho para a isquemia das mucosas, liberação e aumento do lactato e do excesso de bases (avaliando qualquer modificação da acidose metabolica)

No paciente que vai precisar de uma reanimação com volumes maciçãs, (especialmente quando o paciente que estava ate então bem começou a piorar sem uma explicação razoavel) tem que estimar a chance de ele estar com alguma infecção que poderia evoluir com sepse.

Esta indicado, tambem, para as pessoas com estado vascular complicado uma sonda Swan Ganz para monitorizar os parametros via invasiva.

Objetivos ao respeito da atividade renal:

A maior problema para os rins e a constituição da insuficiencia prerenal, por falta de volume adequado. Na queimadura, tem que ficar de olho

        1. na miohemoglobinuria,
        2. alcalinizar a urina (muito importante!)
        3. estabelecer um alto fluxo urinario (1,5 - 2 ml/kilo/hora),
        4. especialmente tem que vigiar a função renal para os pacientes que evoluem com sepse.

Varias vezes, na prova esta apresentado um caso de paciente com disfunção renal, sendo um grande queimado (ou grande traumatizado, etc) e a pergunta ser "o que fazer?" ao respeito do hipercatabolismo proteico de um lado e sendo que tem que atenuar esse hipercatabolismo ofererecendo uma dieta hiperproteica. Mas como vai se dar isso com a disfunção renal - o que seria pessimo para utilizar alimentação tão rica em proteinas.

De fato, tem, que ignorar isso, não ligar da função renal - primeiro porque a grande maioria destas insuficiencias renais são reversiveis, e segundo, existe a possibilidade de dialisar. O paciente grande traumatizado (seja ele acidentado, queimado ou em estado grave com outra doença) não vai melhorar se não ajudar ele com uma dieta rica em proteinas.

CONCLUSÃO: A insuficiencia renal não e contraindicação para o suporte nutricional adequado.

Temos que lembrar que:

  1. as necessidades metabolicas podem aumentar ate 100% no caso de uma agressão muito grave (inclusive a queimadura)
  2. a imunosupressão e uma realidade em condiçoes de agressão muito grave
  3. reduzir a perda de calor pode ser fundamental, especialmente para os grandes queimados, sempre vamos proteger as area queimadas para evitar perda de calor
  4. o suporte enteral tambem tem que ser precoce
  5. reconhecimento precoce da infecção - chegar na sepse e muito possivel depois uma queimadura
  6. IMUNOMODULAÇÃO

      a imunomodulação pode ser feita fazendo a reposição com glutamina, arginina, acidos graxos omega-3. Isso, por um paciente com cancer, com trauma grave, pos-operatorio, parece que têm um papel ezssencial para diminuir

Objetivos ao respeito da infecção:

Toda vez que um paciente grande queimado estara mudado da terapia intensiva ele um paciente susceptivel de infecção. Existem algumas particularidades - ele e susceptivel de infecção com alguns germes que não são tão comuns - exemplo - estreptococco beta-hemolitico.

Estreptococco beta-hemolitico e uma bacteria tão agressiva (apesar do tratamento tão simples com penicilina) mas se o paciente evoluir rapidamente com celulite (seja ele queimado ou não - caso que operou um paciente e ele, evoluiu no primeir e segundo PO com celulite intensa, provavelmente que e isso mesmo - infecção com beta-hemolitico) tem que introduzir imediatamente a penicilina, porque o perigo de morte e consideravel, pelo sindrome de choque toxico. Para começar o tratamento nem precisa de titulo de bacterias no tecido, basta a presença do beta-estreptococo para iniciar o tratamento com penicilinas.

Então, celulitas acentuadas, de rapida progressão sugerem o desenvolvimento de estreptococco beta-hemolitico.

Fora destes tipos de celilites, podemos ter tambem complicações infecciosas tipo colecções. neste caso, o germe mais provavel e o estafilococco. Dos agentes fungicos, o mais que aparece e a candida, (são doenças mais localizadas).

Aspergillus e Fusarium são implicados em contaminaçoes mais profundas.

A infecção e responsavel , de fato por 75% das mortes pos-queimadura. Identicamente com a pancreatite, que, antes de ser estabelecidas os tratamentos adequados, era responsavel de um grande numero de mortes, e hhoje o principal perigo e a infecção. .

Então por queimado, a problema mais importante pode ser esta possibilidade de ele desenvolver infecções - mesmo que o medico reanima muito bem, trata ios disturbios pos-queimadura, Das infecções, o pior e a infecção pulmona, não a infecção local.

A infecção local e trataa com debridamento precoce e tratamento com sulfadiazina de prata que e o mais indicado. No caso de aparecer a secreção esverdeada (piocianico) aplicando a sulfadiazina de prata e a atitude melhor.

O nitrato de ceriu, tambem em associação com sulfadiazina de prata para escarotomia quimica - caso de grande necrose que, mesmo com debridação não da certo a utilização de nitrato de ceriu pode ajudar.

O nitrato de prata tem espectro amplo e baixa toxicidade, mas pode causar descoloração da pele e altereação electrolitica.

Mafenide (acetato de mafenide) e de amplo espectro, inibidor de anidrase carbonica, e tem uma excelente penetração, mas pode produzir acidose, por isso não pode ser utilisada em grandes queimaduras- ele e a droga utilizada especialmente por cartilagens 9queimadura de orelha, de nariz. O que e excelente e que ela penetra na escara.tambem, parece que pode causar methemoglobinemia nas crianças.

CONSIDERENTES:

O diagnostico da infecção ninguem não consegue atrves de um simples swab. Normalmente, os dados tem que ser coroborados e ver a sintomatologia clinica local, evolução do paciente, ou pode pedir uma biopsia quantitativa que fala direto sobre a contaminação da praga (quantos germes por grama de tecido). Normalmente a ultima eventualidade se usa raramente.

Como, então, definimos a infecção? existes dois criterios principais:

a) criterio clinico

b) hemocultura positiva

Criterios clinicos: a pele começa a ficar palida, perde a coloração normal, por debaixo da escara existe pus, a ferida não esta cicatrizando, apesar de toda melhora, não-integração nos enxertos e conversão de queimadura da espessura parcial para total (espalhando-se em profundidade)

TERAPIA ANTIMICROBIANA:

Ideal seria prelevar culturas de todos os tecidos, mas antes disoo, poderemos fazer uma antibioterapia empirica, baseada no germe que mais da infecção na unidade de queimados respetiva. ideal seria uma antibioterapia orientada pela antibiograma, mas não da tempo, na maioria das vezes. Tem que ser feito um debridagem correto dos ferimentos e drenagem das coleções,

MISODOR, 4 DE SETEMBRO 2008

SAIR