QUEIMADURAS NA INFÂNCIA

SAIR

NESTE CAPITULO VAMOS TRATAR QUEIMADURA TERMICA, ELETRICA E QUIMICA

QUEIMADURA TERMICA

A queimadura é uma causa comum de morte acidental e desfiguração em crianças.

Um paciente jovem e saudável com queimadura de praticamente qualquer extensão pode sobreviver com o uso de técnicas de tratamento modernas.

Os avanços no tratamento baseiam-se na:

  1. compreensão aperfeiçoada da ressuscitação hídrica
  2. revestimento aprimorado das feridas
  3. melhor suporte à resposta hipermetabólica à lesão
  4. melhor controle de infecções
  5. progresso do tratamento das lesões por inalação

Novos avanços podem ser feitos nessas áreas e os cientistas estão atuando em todos esses campos para descobrir meios de melhorar ainda mais a sobrevida e os resultados.

A associação com abuso infantil e a natureza prevenível das queimaduras constituem uma área de grande preocupação em pediatria.

Suas causas comuns incluem água ou alimentos quentes, aparelhos elétricos, chamas, grelhas, queimaduras relacionadas com veículos e frisadores de cabelos. As queimaduras ocorrem comumente em pré-escolares — mais frequentemente nos meninos que nas meninas.

São acidentes graves que acometem todas as faixas etárias. A maioria dessas lesões é evitável e, desta forma, suscetível a estratégias preventivas.

Apenas colisões de veículos automotores causam mais mortes relacionadas com o trauma.

Os óbitos por queimaduras ocorrem geralmente em uma distribuição bimodal:

  • imediatamente após a lesão
  • semanas após (falência múltipla dos órgãos)

Outros fatores de risco:

  • baixo nível socioeconómico
  • ambientes inseguros

ANATOMIA DA PELE

A pele forma uma barreira protetora contra a atuação de agentes físicos, químicos ou bacterianos sobre os tecidos mais profundos do organismo. Além disso, a pele é composta por camadas que detectam as diferentes sensações corporais, como o sentido do tato, a temperatura e a dor. As camadas que compõem a pele são a epiderme e a derme. De igual forma, existem ainda na pele vários anexos, como as glândulas sebáceas e os folículos pilosos.

Na fase aguda do tratamento da queimadura, vários órgãos são afetados em intensidade variável, dependendo do caso.

Em muitos casos o tratamento é muito doloroso, demorado e deixa marcas para sempre, sendo representado pelos banhos e curativos diários, desbridamentos cirúrgicos, enxertias cutâneas, punções venosas, coleta de sangue para exames laboratoriais e fisioterapia causam sofrimento importante. São frequentes as complicações clínicas, destacando-se o choque hipovolêmico e hiponatrêmico, a desnutrição progressiva pelo aumento do gasto energético e as infecções, tanto da ferida quanto sistêmicas.

É dos acidentes mais frequentes em Pediatria, com altas taxas de mortalidade. Representam a quarta causa de morte e hospitalização, por acidente, de crianças e adolescentes de até 14 anos. Os sobreviventes levam marcas traumáticas pelo resto da vida, tanto físicas quanto emocionais. São comuns as cicatrizes, as deformidades com limitações físicas e dificuldades de adaptação social.

Causas comuns:

FISIOPATOLOGIA

A área de lesão cutânea ou superficial foi dividida em três zonas:

  • zona de coagulação - área necrótica da queimadura onde as células foram destruídas irreversivelmente no momento em que ocorre a lesão
  • zona de estase - área imediatamente adjacente à zona necrótica tem um grau de lesão moderado, associada a dano vascular com extravasamento de fluidos, com perfusão tissular reduzida, dependendo das condições da ferida, pode sobreviver ou evoluir para necrose coagulativa
  • zona de hiperemia contém o tecido claramente viável do qual se inicia o processo de cicatrização, há vasodilatação em razão da inflamação circunjacente à queimadura, não tem risco de necrose adicional

As queimaduras têm elevada taxa de mortalidade pelas várias complicações:

    1. choque tipo hipovolêmico e hiponatrêmico
    2. diminuição da defesa imunitária, que predispõe a complicações infecciosas
    3. aumento do catabolismo proteico-calórico, com esgotamento das reservas energéticas e consumo progressivo da massa muscular
    4. hipoalbuminemia grave;
    5. anemia progressiva devido à hemólise
    6. diminuição da vida média das hemácias
    7. sangramento,
    8. desbridamentos
    9. enxertias cutâneas
    10. coletas de sangue
    11. úlcera de estresse
    12. complicações infecciosas
    13. anemia prévia à queimadura;
    14. sequelas físicas e emocionais e dificuldade de ajustes sociais

Uma grande quantidade de mediadores sistêmicos e celulares é liberada pela queimadura:

    • cininas
    • anafilotoxinas
    • histamina
    • serotonina
    • metabólitos do ácido araquidônico
    • radicais livres de O2
    • prostaglandinas

Isto é desencadeiado pela destruição celular devida a queimadura e a consequência é o aumento da permeabilidade capilar.

E aí, acontece um fenômeno que é particularmente encontrado em queimaduras. A albumina, cujo peso molecular é de 60.000 Kd normalmente é impedida de passar do capilar para o espaço intersticial. No entanto, mesmo que a partir do segundo dia já se observa, clinicamente, regeneração capilar quase completa, a vasodilatação que acompanha a queimadura permite que substâncias com peso molecular acima de 250.000 Kd atinjam o interstício.

A consequência é a ocorrência de movimento maciço de proteínas, água e eletrólitos do espaço vascular para o extravascular, com redução do volume do líquido intravascular e desidratação, choque hipovolêmico, insuficiência renal aguda e hipoproteinemia grave.

Então nem adianta usar albumina nessa fase, porque passa ao espaço extravascular. Pior ainda, após restauração da perfusão capilar, essa albumina retida no espaço extravascular contribui para a formação de edema e aumento dos riscos de complicações pulmonares.

Anasarca aparece nas queimaduras:

A. que atingem mais de 40% da superfície corporal
B. tratadas com soluções de albumina intravenosa
C. por contato com produtos químicos
D. elétricas
E. acompanhadas de lesões inalatórias

No paciente queimado há diminuição do débito cardíaco e do urinário. O excessivo líquido extravascular comprime os vasos sanguíneos, já em sofrimento pela hipovolemia e aumento da viscosidade, podendo acarretar aumento da área necrosada.

O edema provocado pela vasodilatação capilar, em geral, limita-se à área queimada e em sua proximidade. Mas, nas queimaduras que atingem mais de 40% da superfície corporal, aparece anasarca. Esta se dá pelo aumento de sódio e potássio intracelulares, devido à diminuição da ação da ATP-ase e é agravada pela hipoalbuminemia

Anasarca aparece nas queimaduras:

A. que atingem mais de 40% da superfície corporal
CORRETO: O edema provocado pela vasodilatação capilar, em geral, limita-se à área queimada e em sua proximidade. Mas, nas queimaduras que atingem mais de 40% da superfície corporal, aparece anasarca. Esta se dá pelo aumento de sódio e potássio intracelulares, devido à diminuição da ação da ATP-ase e é agravada pela hipoalbuminemia.
B. tratadas com soluções de albumina intravenosa
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
C. por contato com produtos químicos
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
D. elétricas
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
E. acompanhadas de lesões inalatórias
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A

Gabarito:  A

PECULIARIDADES DA CRIANÇA

Hidrolábilidade, favorecendo o aparecimento mais precoce da desidratação.

Maior quantidade de água total do organismo: 80% no recém-nascido, 60% à idade de um ano e 58% no adulto. Percentual da distribuição dos líquidos no compartimento extracelular logo disponíveis para perdas: 40% no recém-nascido, 25% à idade de um ano e 18% no adulto.

Maior superfície corporal em relação ao peso.

As crianças têm comparativamente uma maior área da superfície corpórea na cabeça e no pescoço, que é compensada por uma superfície relativamente menor nas extremidades inferiores. As crianças têm 21% da ASCT no somatório da cabeça e pescoço e 13% em cada perna, que se aproximam gradualmente das proporções adultas com o aumentar da idade.

A fórmula de Berkow é utilizada para determinar com precisão o tamanho das queimaduras em crianças

 

RECONHECENDO OS TIPOS DE QUEIMADURAS

As queimaduras são classificadas em primeiro, segundo e terceiro graus dependendo da profundidade do dano provocado na pele, podendo provocar diferentes graus de gravidade

CRITERIOS DE GRAVIDADE DA QUEIMADURA:

    1. Extensão/Profundidade > 20% de SCQ em adultos ou > 10% em crianças
    2. Idade (< 3 a ou > 65 a)
    3. Lesão Inalatória
    4. Politrauma e doenças associadas
    5. Queimadura química e trauma elétrico
    6. Áreas nobres/especiais
    7. Violência, maus tratos, auto-extermínio e outras.

Quais dos seguintes princípios biológicos iniciam a cascata de eventos que leva à resposta hipermetabólica aguda em caso de queimadura?

A. IGF-1 (ou insulin-like growth factor), proteína ligadora 3 do IGF (IGFBP-3 ou insulin-like growth factor binding protein 3), paratormônio e osteocalcina
B. fator de necrose tumoral (TNF), endotoxinas, complexos de adesão de neutrófilos
C. catecolaminas, glicocorticoides, glucagon e dopamina
D. interleucina-1 (IL-1), IL-6, fator de ativação plaquetária
E. radicais livres, óxido nítrico, coagulação e cascata do complemento

A queimadura representa uma grande agressão, que, assim como se espera, aumenta a secreção de catecolaminas, glicocorticoides, glucagon e dopamina (praticamente, os hormônios de estresse).

Quais dos seguintes princípios biológicos iniciam a cascata de eventos que leva à resposta hipermetabólica aguda em caso de queimadura?

A. IGF-1 (ou insulin-like growth factor), proteína ligadora 3 do IGF (IGFBP-3 ou insulin-like growth factor binding protein 3), paratormônio e osteocalcina
INCORRETO: Os níveis séricos de fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF-1 ou insulin-like growth factor 1), proteína ligadora 3 do IGF (IGFBP-3 ou insulin-like growth factor binding protein 3), paratormônio e os níveis de osteocalcina reduzem dez vezes imediatamente após a queimadura e permanecem significativamente diminuídos até seis meses em comparação com níveis normais
B. fator de necrose tumoral (TNF), endotoxinas, complexos de adesão de neutrófilos
INCORRETO : A interleucina-1 (IL-1) e IL-6, fator de ativação plaquetária, fator de necrose tumoral (TNF), endotoxinas, complexos de adesão de neutrófilos, radicais livres, óxido nítrico, coagulação e cascata do complemento foram também implicados na regulação desta resposta metabólica à queimadura.
C. catecolaminas, glicocorticoides, glucagon e dopamina
CORRETO : Acredita-se que os acentuados e sustentados aumentos na secreção de catecolaminas, glicocorticoides, glucagon e dopamina iniciam a cascata de eventos que levam à resposta hipermetabólica aguda, com seu consequente estado catabólico.
D. interleucina-1 (IL-1), IL-6, fator de ativação plaquetária
INCORRETO : veja a resposta da alternativa B
E. radicais livres, óxido nítrico, coagulação e cascata do complemento
INCORRETO : veja a resposta da alternativa B

Gabarito:  C

O resultado é o desencadeamento duma cascata de eventos que levam à resposta hipermetabólica aguda, ou melhor dizer, um status hipercatabólico

Citocinas implicadas:

  • interleucina-1 (IL-1)
  • interleucina-6 (IL-6)
  • fator de ativação plaquetária,
  • fator de necrose tumoral (TNF),
  • endotoxinas,
  • complexos de adesão de neutrófilos
  • radicais livres
  • óxido nítrico
  • coagulação
  • cascata do complemento

Na fisiopatologia das queimaduras, dois padrões distintos de regulação metabólica são descritos após a lesão:

  • fase ebb (ou de choque)
  • fase flow (ou de fluxo)

FASE EBB OU DE CHOQUE

Caracterizada pelo:

  1. diminuição do débito cardíaco,
  2. diminuição do consumo de oxigênio
  3. diminuição da taxa metabólica
  4. diminuição da tolerância à glicose ----> hiperglicemia

FASE FLOW OU DE FLUXO

  1. circulação hiperdinâmica
  2. estado hipermetabólico
  3. a liberação de insulina durante este período dobra
  4. níveis de glicose no plasma são marcadamente acentuados -  enquanto a liberação de glicose para os tecidos periféricos é aumentada em até três vezes, a oxidação da glicose é restrita.
  5. resistência insulinica - os ciclos de glicólise-gliconeogênese estão aumentados em 250% durante a resposta hipermetabólica

Acreditava-se que essas alterações metabólicas desaparecem logo após o fechamento completo da ferida.

No entanto, novas pesquisas mostraram que:

  1. a resposta hipermetabólica à queimadura pode durar mais de 12 meses
  2. alterações hipermetabólicas sustentadas pós-queimadura (elevações persistentes de cortisol urinário total, elevações de citocinas séricas, de catecolaminas e das necessidades energéticas basais) foram acompanhadas de intolerância à glicose e resistência à insulina que persistiram por até três anos após a queimadura.
  3. a elevação de dez a 50 vezes dos níveis plasmáticos de catecolaminas e corticosteroides nas grandes queimaduras, que persistem por até três anos
  4. citocinas atingem um pico imediatamente após a queimadura, aproximando-se dos níveis normais apenas um mês depois
  5. Proteínas de fase aguda e proteínas constitutivas começam a se alterar cinco a sete dias após a queimadura e permanecem anormais durante toda a internação hospitalar aguda
  6. fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF-1 ou insulin-like growth factor 1), proteína ligadora 3 do IGF (IGFBP-3 ou insulin-like growth factor binding protein 3), paratormônio e os níveis de osteocalcina reduzem dez vezes imediatamente após a queimadura e permanecem significativamente diminuídos até seis meses
  7. degradação proteica persiste até quase um ano -> significativo balanço nitrogenado negativo
  8. retardo de crescimento significativo por até 24 meses após a queimadura
  9. Perda de proteína em pacientes pediátricos queimados leva a retardo de crescimento significativo por até 24 meses após a queimadura.

No caso das grandes queimaduras é encontrado aumento do:

A. figado
B. nível de osteocalcina
C. hormônio de crescimento
D. nível de mioglobina
E. nível de nitrogênio

Há hepatomegalia marcante (225%).

Após a queimadura, a proteína muscular é degradada muito mais rápido do que é sintetizada. Esse balanço proteico negativo causa perda de massa corporal magra e desgaste muscular severo, levando à diminuição da força e à incapacidade de reabilitação total. Reduções significativas da massa corporal magra relacionadas com a doença crônica ou hipermetabolismo podem ter consequências desastrosas. Assim, uma perda de 30% da massa corporal magra leva a:

A. apenas disfunção imune
B. menor capacidade de cicatrização de feridas
C. aumento do risco para pneumonias e úlceras de pressão
D. síndrome hepatorrenal
E. morte

Pacientes gravemente queimados não complicados podem perder até 25% da massa corporal total após a queimadura aguda e sabe-se que:

      • perda de 10% da massa corporal magra está associada à disfunção imune
      • perda de 20% da massa corporal magra se correlaciona com menor capacidade de cicatrização de feridas
      • perda de 30% da massa corporal magra leva a um aumento do risco para pneumonias e úlceras de pressão
      • perda de 40% da massa corporal magra pode levar à morte

Pacientes gravemente queimados têm uma perda diária de nitrogênio de 20 a 25 g/m<sup>2</sup> de pele queimada.

A este ritmo, uma caquexia letal pode ser alcançada em menos de um mês.

Após a queimadura, a proteína muscular é degradada muito mais rápido do que é sintetizada. Esse balanço proteico negativo causa perda de massa corporal magra e desgaste muscular severo, levando à diminuição da força e à incapacidade de reabilitação total. Reduções significativas da massa corporal magra relacionadas com a doença crônica ou hipermetabolismo podem ter consequências desastrosas. Assim, uma perda de 30% da massa corporal magra leva a:

A. apenas disfunção imune
INCORRETO: Uma perda de 10% da massa corporal magra está associada à disfunção imune.
B. menor capacidade de cicatrização de feridas
CORRETO : Uma perda de 20% da massa corporal magra se correlaciona com menor capacidade de cicatrização de feridas.

C. aumento do risco para pneumonias e úlceras de pressão
INCORRETO : Uma perda de 30% da massa corporal magra leva a um aumento do risco para pneumonias e úlceras de pressão
D. síndrome hepatorrenal
INCORRETO : A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma condição clínica grave, que consiste em uma rápida deterioração da função renal em pessoas com cirrose ou insuficiência hepática fulminante.
E. morte
INCORRETO : Uma perda de 40% da massa corporal magra pode levar à morte.

Gabarito:  B

SEPSE ASSOCIADA COM A QUEIMADURA

É elementar o fato que os pacientes com catabolismo aumentado são mais suscetíveis à sepse. Na verdade, nestes casos um círculo vicioso se desenvolve, causado por alterações na função imune e resposta imune.

Pacientes sépticos têm um aumento profundo nas taxas metabólicas e catabolismo proteico, até 40% mais em comparação com aqueles com queimaduras de tamanho semelhante, que não desenvolvem sepse.

O surgimento de organismos resistentes a múltiplas drogas levou a aumentos na sepse, catabolismo e mortalidade

INFLAMAÇÃO E EDEMA NAS QUEIMADURAS

A liberação maciça de mediadores causa vasoconstrição e vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e edema local formando edema nos tecidos queimados e não queimados

O edema é maior nos tecidos queimados em consequência das menores pressões intersticiais.

Apersar de sabermos que após a lesão a histamina libera-se em grandes quantidades, por conta da destruição do mastócitos da pelequando foi tentado o tratamento do edema das queimaduras com antihistaminicos o sucesso foi limitado.

No entanto, a agregação plaquetária libera serotonina que atua diretamente aumentando a resistência vascular pulmonar e agrava indiretamente os efeitos vasoconstritores de diversas aminas vasoativas. Ela tem um papel importante na formação do edema. O bloqueio da serotonina melhora o índice cardíaco, reduz a pressão arterial pulmonar e diminui o consumo de oxigênio após a queimadura.

Quando o antisserotoninérgico metisergida foi administrado em animais após escaldaduras, a formação de edema nas áreas com lesões reduziu-se como resultado de efeitos locais.

Outro mediador que desempenha um papel nas mudanças de permeabilidade e nos deslocamentos dos fluidos é o tromboxano A2; seus níveis aumentam drasticamente no plasma e nas feridas de pacientes queimados. Este vasoconstritor potente leva à vasoconstrição e agregação plaquetária na ferida, contribuindo para a expansão da zona de estase. Ele também causou vasoconstrição mesentérica proeminente e redução do fluxo sanguíneo enteral em modelos animais, o que comprometeu a integridade da mucosa e diminuiu a função imunológica intestinal.

 

TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS

A) REPOSIÇÃO DE VOLUME

A reparação volêmica não deve ser atrasada, pois o choque pode se instalar rapidamente.

Há sempre urgente necessidade de se repor fluido sequestrado e perdas, a fim de se restaurar a volemia; manter a perfusão tissular e os débitos cardíaco e urinário.

Se a reposição for inadequada, associa-se a choque, insuficiência renal aguda, acidose, edema, isquemia tissular e predisposição às complicações infecciosas.

Não há vantagem em se administrar volumes acima do necessário, pois o edema leva à compressão dos capilares, com isquemia, infecção e aprofundamento das lesões.

Nas crianças com queimaduras com extensão inferior a 15% da superfície corporal (10% se menor de um ano) basta a hidratação oral.

Quando as queimaduras são mais extensas utiliza-se a hidratação por punção venosa percutânea.

A dissecção venosa deve ser evitada, a não ser nos casos de instabilidade hemodinâmica.

Qual o principal parâmetro para que se possa avaliar a efetividade da terapêutica adotada, durante a fase de choque (primeiras 48 horas), em um paciente grande queimado?

A. pressão arterial
B. pressão venosa central
C. débito cardíaco
D. débito urinário
E. freqüência respiratória

É muito interessante que na verdade o débito urinário é o principal parâmetro para avaliação da volemia e perfusão tissular, pois a liberação maciça de catecolaminas mantém o pulso cheio, a frequência cardíaca elevada e a pressão arterial normal ou elevada.

O volume urinário deve ser mantido em torno de 1,5 mL/kg/h e, nas queimaduras elétricas, 2 mL/kg/h, devido ao risco adicional de insuficiência renal aguda pela hemoglobinúria e mioglobinúria consequentes à intensa rabdomiólise.

Qual o principal parâmetro para que se possa avaliar a efetividade da terapêutica adotada, durante a fase de choque (primeiras 48 horas), em um paciente grande queimado?

A. pressão arterial
INCORRETO: veja a resposta da alternativa D
B. pressão venosa central
INCORRETO : veja a resposta da alternativa D
C. débito cardíaco
INCORRETO : veja a resposta da alternativa D
D. débito urinário
CORRETO : Em pacientes grande queimados que evoluem com choque (principalmente por aumento expressivo da permeabilidade capilar), um acesso venoso deve ser obtido imediatamente e reposição com soluções cristalóides, iniciado. Como vimos, existem diversas fórmulas, como a de Parkland e a de Brooke. A melhora da perfusão tecidual com a reposição volêmica é traduzida por um débito urinário adequado (0,5 mL/kg/h em adultos e 1mL/kg/h em crianças). Desta forma, a diurese horária é parâmetro de fundamental importância a ser acompanhado.
E. freqüência respiratória
INCORRETO : veja a resposta da alternativa D

Gabarito: D    

 

1) Tratamento Imediato de EmergÊncia:

    1. Interromper o processo de queimadura
    2. Remover roupas, jóias, anéis, piercing, próteses
    3. Cobrir as lesões com tecido limpo.

2) Tratamento na sala de EmergÊncia

a) Vias aéreas (avaliação):

    • avaliar presença de corpos estranhos
    • verificar e retirar qualquer tipo de obstrução

b) Respiração:

Aspirar vias aéreas superiores, se necessário.

Administração de O2 a 100% (máscara umidificada) e na suspeita de intoxicação por CO manter por 3h.

Criança de 5 anos de idade, chegou ao Pronto Socorro, vítima de incêndio em recinto fechado, apresentando queimaduras em face, pescoço e membros superiores. Ao exame físico constatou-se dificuldade respiratória. Neste caso, o quadro respiratório é decorrente de:

A. lesão por aspiração de monóxido de carbono
B. queimadura térmica das vias aéreas
C. queimadura química e térmica das vias aéreas
D. queimadura química das vias aéreas
E. baixa perfusão pulmonar conseqüente ao aumento da viscosidade sangüínea provocado pela desidratação


Suspeita de lesão inalatória:

  • queimadura em ambiente fechado
  • face acometida
  • rouquidão
  • estridor
  • escarro carbonáceo
  • dispnéia
  • queimadura nas vibrissas
  • insuficiência respiratória

Cabeceira elevada (30°).

Intubação orotraqueal em caso de:

  • Escala de coma Glasgow < 8;
  • PaO2 < 60 mm Hg;
  • PaCO2 > 55 mm Hg na gasometria;
  • dessaturação < 90 mmHg na oximetria;
  • edema importante de face e orofaringe

Avaliar queimaduras circulares – tórax, membros superiores, membros inferiores, perfusão distal e aspecto circulatório (oximetria de pulso).

Avaliar traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades. Providências imediatas.

Expor área queimada.

HIDRATAÇÃO VENOSA NAS PRIMEIRAS 24 HORAS

Acesso Venoso:

Obter preferencialmente acesso venoso periférico e calibroso mesmo em área queimada. Somente na impossibilidade desta, utilizar acesso venoso central

Sonda vesical de demora para controle de diurese para queimaduras acima de 20% em adultos e 10% em crianças.

Fórmula de reparação (Parkland modificada): x mL x Peso x % SCQ

  • x = 2 ml para idosos, insuficiência renal e ICC
  • x = 4 ml para crianças e adultos jovens

Solução de manutenção (necessidades fisiológicas):

  • 100 mL x Peso até 10 kg;
  • 1.000 mL + 50 mL/kg entre 10 e 20 kg;
  • 1.500 mL + 20 mL/kg para crianças com peso acima de 20 kg.

Usar soluções cristalóides (Ringer com lactato) = 50% infundido nas primeiras 8 h e 50% nas 16 h seguintes.

Pode haver vantagens na redução do tempo de infusão da primeira solução em quatro horas, em vez de oito horas

Administra-se no 1º dia NaCl 0,9% pura.

HIDRATAÇÃO VENOSA NO SEGUNDO DIA

Fórmula de reparação: 2 mL x Peso x % SCQ + solução de manutenção.

A solução de NaCl 0,9% é diluída com solução glicosada isotônica (SGI) 5%, na proporção de 1:SGI/1:NaCl 0,9% e administrada igualmente ao longo das 24 horas.

Acrescentar KCl 10% e gluconato de cálcio a 10%, respectivamente, 2 mL e 1 mL para cada 100 mL da solução de manutenção. Considerar no volume administrado a ingestão oral ou por bomba de infusão enteral

HIDRATAÇÃO VENOSA NO TERCEIRO DIA

Fórmula de reparação: 1 mL x Peso x %SCQ + Solução de manutenção.


A solução fisiológica 0,9% é diluída com solução glicosada isotônica 5%, na proporção de 2:SGI/1:SF e administrado igualmente ao longo das 24 horas.

Acrescentar KCl e gluconato de cálcio. No cálculo do volume administrado, considerar a ingestão oral ou por bomba de infusão enteral.

SOLUÇÕES HIPERTÔNICAS

Apenas 20% do volume líquido administrado permanecem na circulação uma a duas horas após infusão.

No tratamento do paciente queimado, especialmente quando queimadura grave o volume de líquidos de reparação necessário é grande.

Isso pode vir a se constituir em um problema a mais, ou seja, mais edema comprimindo os capilares e tecidos em sofrimento levando à extensão da área necrosada.

O que é uma solução hipertônica?

São soluções hiperosmolares.

O princípio é bastante simples: sendo de osmolaridade maior que a agua intracelular, a tendência é equilibrar a osmolaridade, ou seja, injetadas no sistema circulatorio, recolhem o volume liquidiano para dentro do leito vascular e no intersticio.

Isso permite rápido aumento do volume plasmático (rápida expansão dos espaços vascular e intersticial) e do débito cardíaco, com pronta recuperação do choque e do débito urinário.

Essas soluções promovem, pelo desvio de água do intracelular para o extracelular aumento da osmolaridade intracelular.

Outros benefícios:

  1. redução da resistência vascular periférica e pulmonar
  2. diminuição do trabalho cardíaco
  3. diminui a pressão intracraniana
  4. causa vasodilatação sistêmica e pulmonar
  5. diminuição da translocação bacteriana

Assim, há redução de 40% do volume líquido administrado, permitindo a diminuição do fluxo hídrico para o tecido queimado.

As soluções hipertônicas atingem mais rapidamente a temperatura corporal do que as soluções isotônicas, cujos volumes são bem maiores, assim protegendo o paciente grande queimado contra os graves efeitos da hipotermia.

Pode ser utilizado acesso venoso periférico para a sua administração.

Tipos de soluções hipertônicas

Há diferentes tipos de soluções hipertônicas para o tratamento do paciente com grande queimado.

As mais utilizadas contêm NaCl 1,5% ou 7,5%.

Solução a 1,5%

Contém 250 mEq/L de Na+ e osmolaridade de 500 mOsm/L.

No preparo de 500 mL desta solução utilizam-se:

  • 16 mL de NaCl a 20%
  • 484 mL de NaCl a 0,9%

Administram-se bolus de 10 mL/Kg de peso, até a restauração da perfusão capilar e da volemia, medida principalmente pelo fluxo urinário em torno de 1 mL/Kg de peso/hora. A seguir, administra-se solução fisiológica 0,9%, conforme preconizado para as 16 horas seguintes à hidratação venosa nas primeiras 24 horas.

Solução a 7,5%

Contém 1.250 mEq/L de Na+ e osmolaridade de 2.400 mOsm/L.

Para obter 100 mL desta solução, utilizam-se:

  • 35 mL de NaCl a 20%
  • 65 mL de NaCl a 0,9%.

Infundir 4 mL/Kg de peso em 30 minutos, seguido da administração de solução fisiológica 0,9%, conforme preconizado para as 16 horas seguintes à hidratação venosa nas primeiras 24 horas.

Complicações das soluções hipertônicas

De modo geral, se administradas corretamente, não trazem altos riscos.

Podem causar hipernatremia e mielinólise (acima de 160 mEq/L) ou até possível acidose hiperclorêmica se infundidas rapidamente

Há riscos de hemorragia cerebral em crianças menores de três anos de idade. Essas soluções não são recomendadas na hidratação em recém-nascidos.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Marislaine Lumena de Mendonça - Queimaduras - Artigo cientifico publicado no site da Sociedade Brasileira de Pediatria, disponível no endereço https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/queimaduras/
  2. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS- FACULDADE DE MEDICINA OBERVAPED- EIXO: SEGURANÇA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE INFORMATIVO Nº1/2018 1 QUEIMADURA INFANTIL: PRIMEIROS CUIDADOS E COMO EVITÁ-LAS Rev Med Minas Gerais 2015; 25(3): 400-405 Autores: JACOMASSI, L.S.; PAULA, F.P; KAKEHASI, F.M. ; MENDONÇA, M.L. disponível no endereço eletronico
    https://site.medicina.ufmg.br/observaped/wp-content/uploads/sites/37/2018/10/QUEIMADURA-INFANTIL.-Informativo-1.2018.pdf
  3. CURRENT pediatria : diagnóstico e tratamento / William W. Hay ... [et al.] ; [tradução: Daniel Bueno ... et al.] ; [revisão técnica: Paulo Roberto Antonacci Carvalho, Clarissa Gutiérrez Carvalho, Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr.]. – 22. ed. – Porto Alegre : AMGH, 2016. e-PUB
  4. Reparação volêmica na criança queimada (Fluid resuscitation in burned child) Pedro Henrique de Lima Prata, Walter Ferraz Flávio Júnior , Antônio Tarcísio de Oliveira Lemos
  5. Divino M. CostaMarcelo M. AbrantesJoel A. LamounierAntônio Tarcísio O. Lemos: Estudo descritivo de queimaduras em crianças e adolescentes - J Pediatr (Rio J) 1999;75(3):181-6
  6. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada CARTILHA PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS QUEIMADURAS Série F. Comunicação e Educação em Saúde
  7. Sabiston tratado de cirurgia A base biológica da prática cirúrgica moderna 19ª EDIÇÃO Courtney M. Townsend, MD