DOENÇA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO

 (D.R.G.E.)

SAIR


Introdução  

A D.R.G.E. é qualquer condição sintomática ou alteração anatômica causada pelo refluxo de material nocivo do estômago para o esôfago. Está entre as mais freqüentes doenças do trato gastrointestinal superior  e é de caráter recidivante. A pirose è o principal sintoma e devido à auto medicação com anti-acidos estes dados são de difícil avaliação em todo o mundo, estima-se que 07% da população tem pirose  diariamente;  14% tem pirose 01 vez pôr semana; 44% tem pirose 01vez pôr mês e 90% tem pirose 01vez pôr ano, somando-se a essa prevalência, o esôfago de Barret (complicação da D.R.G.E.) está implicado na gênese do adenocarcinoma do esôfago.

DIAGNÓSTICO

Epidemiologia

 

Etiologia – Fatores associados

  1. Obesidade
  2. Tabagismo
  3. Hérnia Hiatal
  4. Fatores que aumentam pressão abdominal
  5. Dieta rica em gorduras

Sinais e sintomas

  1. Pirose
  2. Regurgitação
  3. Disfagia
  4. Dor torácica
  5. Hipersalivação

Manifestações extra digestivas da D.R.G.E. podem ser pulmonares ( pigarro, tosse espasmódica, bronco pneumonia e asma ) , otorrinolaringologicas (rouquidão, lesões em cordas vocais e laringite crônica ) e a dor torácica de Origem não Cardíaca (non-cardiac chest pain ) .

Laboratório
Exames complementares:

1) Endoscopia Digestiva Alta (EDA) :

É o exame mais empregado na D.R.G.E. fornecendo classificações úteis para o plano terapêutico como:

Classificações para esofagite erosiva: 

Savary-Miller (1977)

Savary-Miller modificada (1992)

Classificação de Los Angeles (1994)

Em que pese ser a classificação original de Savary-Miller a mais antiga. Na pratica diária utilizamos a mesma pôr ser de fácil entendimento e promover a nosso ver adequada gradação da esofagite de refluxo.

2) Biopsia / Citologia

3) Estudo Radiologico contrastado do Esôfago, Estômago e Duodeno (EREED)

4)  Manometria

Realizado através de cateter ligado à polígrafo e colocado no esôfago

Dados manometricos associados a D.R.G.E:

  1. Esofago em quebra nozes

  2. E.I.E hipertenso (>35mmHg)

  3. Disturbio motor inespecifico

  4. E.I.E hipotonico (< 10 mmHg) – associado a complicações da D.R.G.E.

 5) pHmetria de 24 horas

Realizado através de sonda com sensor de pH na sua extremidade distal, conectada a um aparelho de registro continuo para analise de 24 h da variação de pH no esôfago  

Classificação da D.R.G.E na pHmetria:

Refluxo fisiológico     % de refluxo ortostatico < 8,2%

                                   % de refluxo supino (deitado) <3,0%

Refluxo ortostatico    % de refluxo ortostatico > 8,2%

                                   % de refluxo supino (deitado) <3,0%

Refluxo supino           % de refluxo ortostatico < 8,2%

                                   % de refluxo supino (deitado) >3,0%

Refluxo combinado    % de refluxo ortostatico > 8,2%

                                   % de refluxo supino (deitado) >3,0%

Os tipos supino e combinado de refluxo estão mais associados a complicações da D.R.G.E.                       

6) Cintilografia

Obtida através da ingesta de líquidos ou pastosos marcados com radioisotopos e avaliados pôr gama câmara.

7) Testes “provocativos”

Valor diagnostico dos exames na D.R.G.E.
    1. Normalmente, o paciente já vem para a consulta cirúrgica com EDA, sendo então solicitados; pHmetria e manometria para fechar o diagnostico e definir a conduta.
    2. O EREED é solicitado na presença de estenose que não foi ultrapassada pela EDA.
    3. A biopsia é realizada para confirmação de esôfago de Barret, avaliar intensidade da agressão a mucosa (ex. displasia) e nos casos suspeitos de câncer.
    4. A cintilografia é solicitada na suspeita de estase gástrica .
    5. Já os testes provocativos estão em desuso.

Considerando-se as varias possibilidades de expressão da D.R.G.E. a mesma pode ser avaliada nos seus vários aspectos fisiopatologicos. Seguem abaixo, a importância de cada exame com relação a essas aspectos:   

Refluxo Gastro Esofágico:

Pressão do E.I.E.:

Peristaltismo:

Transporte esofago-gastrico:

Integridade da mucosa:

Diagnostico diferencial

  1. Dispepsia não ulcerosa  ( quadro clinico; endoscopia; manometria; cintilografia )

  2. Ulcera peptica (endoscopia)

  3. Alterações motoras do esôfago (manometria)

  4. Colecistopatias (U.S.; cintilografia)

  5. Coronariopatias (ECG; teste ergometrico; coronariografia)

  6.  Pneumopatias (R-X de tórax; teste de função pulmonar)

 

TRATAMENTO

 

Tratamento clinico: 

1) Medidas comportamentais:

80-90% dos pacientes com D.R.G.E. respondem bem ao tratamento clinico inicial, porem a mesma mostra ser de caráter recidivante, levando a repetidos retratamentos , sobre os quais deve-se pesar o custo-beneficio da opção cirúrgica que apresenta, quando devidamente indicada, baixos índices de recidiva com baixa morbi-mortalidade

2)Terapia anti-secretora - Diminuir a nocividade do material refluído”

A) A .A . / Sulcralfate.

B) Bloqueadores H2:                            

C) Inibidores de bomba de prótons (I.B.P.):                

3) Procineticos: Aumentam a pressão do E.I.E.; estimulam a peristalse do esôfago e melhoram o esvaziamento gástrico

4)Terapêutica combinada:

Damos preferencia ao uso da terapêutica combinada de IBP +  Cisaprida pôr período de 06-08 semanas acompanhado das medidas comportamentais. Após esse período, realiza-se E.D.A. de controle.

5)Terapêutica de manutenção:

Critérios de intratabilidade clinica:

Obs. Quando for necessário novo tratamento medicamentoso ou existir persistência de sintomas apesar do mesmo, paciente será submetido a pHmetria, manometria e nova EDA para estadiamento objetivo

6) Tratamento cirúrgico

Técnica cirúrgica:

Fundoplicaturas:

1) 180 graus / Lotart Jacob

Fundoplicatura lateral.

Lortat-Jacob (1953) foi dos primeiros a valorizar a acentuação do ângulo de His na prevenção do refluxo em pacientes submetidos à cardiomiotomia, preconizando a fixação do fundo gástrico à borda esquerda do esôfago por meio de uma fileira de pontos separados .

 

2) 270 graus / Lind ou Toupet.

Fundoplicatura postero-lateral.

Toupet (1963) apresentou à Academia de Cirurgia da França uma operação análoga, que difere da operação de Dor por realizar a gastroesofagopexia na face póstero-lateral do esôfago e não na face anterior. Além disso, faz-se a fixação por pontos separados do fundo gástrico ao diafragma.

3) 360 graus / Nissen ou Nissen – Rosseti

Fundoplicatura total

Nissen e Rossetti (1962) divulgaram a operação, que ficou conhecida pelo seu epônimo, para o tratamento da hérnia hiatal e esofagite de refluxo, a qual poderia ser empregada como complemento da cardiomiotomia no tratamento cirúrgico da acalásia. Nesta operação, o esôfago distal fica envolvido pelo fundo gástrico em toda a circunferência, como mostra a figura abaixo:

Quando o paciente apresenta bom peristaltismo com amplitude de onda peristaltica maior que 30 mmHg no esôfago distal, realizamos fundoplicatura laparoscopica total (Nissen), independente da pressão do Esfíncter Inferior do Esôfago ( desde de que não exista distúrbio de relaxamento do mesmo). Quando existe alteração da peristalse com hipocontratilidade do esôfago distal em níveis inferiores a 30mmHg, submetemos paciente a novo tratamento clinico e caso persista o quadro, realizamos fundoplicatura laparoscopica  parcial (Lind)

Indicações:

Objetivos:

Manejo pré-operatório:

1) Antibiótico profilaxia                                Não  

2) Profilaxia do tromboembolismo               Não

3) SNG                                                        Passar após anestesia

4) Acesso venoso                                        Periférico

5) Sondagem vesical                                   Não

6) Reserva de UTI                                       Não

7) Reserva de sangue                                 Não    

 

Cirurgia, questões abertas:

Acompanhamento pós-operatório

1) Dieta          

  1. Iniciar com líquidos quando paciente despertar da anestesia; evoluir para dieta “semi-pastosa” ( Ex. gelatina, milk-shake ) pôr cerca de02-03 dias  e estimular o paciente a assumir sua dieta habitual de modo progressivo ( líquidos - semi-pastosos - pastosos - sólidos )

  2. Proteção gástrica – Omeprazol EV, 40mg/dia pôr 48h

  3. Analgesia – evitar anti inflamatórios não esteroides

  4. Procineticos –  Metoclopramida 10mg EV 8/8h até dieta oral

  5. Cisapride 10mg VO 8/8h quando iniciar dieta oral

  6. Fisioterapia – iniciar no POI e manter até alta

  7. SNG -   retirar na  sala de recuperação anestésica

  8. Laboratório – desnecessário

Alta

Em torno de 24-48h , quando o paciente estiver aceitando dieta liquido-pastosa.

Alertar o paciente que será difícil a eructação

 

Complicações relacionadas com a técnica:

1) Perfuração esofágica

2) Perfuração do estômago:

3) Pneumotórax: Ocorre mais freqüentemente na cirurgia vídeo laparoscopica com penetração inadvertida da cavidade pleural com difusão do CO2 sob pressão levando ao pneumotórax.

4) Sindrome de retenção gasosa (“gas bloat sindrome”)

5)Disfagia pós operatória prolongada

6)Persistência ou recidiva dos sintomas de D.R.G.E.

Resultados do tratamento cirúrgico

 

A cirurgia laparoscopica atende aos passos técnicos da cirurgia convencional com as vantagens da via laparoscopica e com menor Morbi-mortalidade (resultados de curto prazo.

Seguimento

1) Revisão com 30 e 60 dias ( nos casos de disfagia realizar revisão semanal até resolução)

2) Realizar E.D.A.; pHmetria e manometria com 30dias .

MISODOR, 24 DE AGOSTO 2008

SAIR