SEMIOLOGIA DA GESTAÇÃO

SAIR

Diagnóstico Clínico de Gravidez. Diagnóstico Laboratorial de Gravidez.

Geralmente, hóje, o diagnostico de gravidez é beta-HCG e ultrassonografia. mas nem todas as unidades de saúde tem á disposição esses tipos de exames. Muitas vezes, o diagnostico tem que ser baseado em 3 tipos de sinais:

  1. Sinais de certeza
  2. Sinais de probabilidade
  3. Evidência presuntiva

SINAIS DE PRESUNÇÃO:

  1. Atraso menstrual
  2. Náuseas e vomitos
  3. Polaciuria
  4. Alterações mamarias (hipersensibilidade, desconforto mamario)

Esses são os sinais mais inespecificos possíveis. Sendo somente de presunção elas indicam, eventualmente, a possibilidade que a paciente seja gestante.

SINAIS DE PROBABILIDADE:

São sinais um pouco mais especificos, ou seja um pouco mais uteis para os sinais anteriores. Tiveram uma boa utilidade no passado e baseiam-se em alterações locais e sistemicas. Hóje tem pouca utilidade.

SINAIS DE CERTEZA:

Clinico:

Ausculta do BCF:

É logico que, no caso da ausculta do BCF não podemos duvidar da existência de uma gestação. Atenção não confundir com o batimento cardíaco materno!

  • Entre a VI-a e a VIII-a semana de gestação pode ser "visto" na ultrassonografia transvaginal
  • Na XII-a semana da gestação pode ser auscultado com o sonar Doppler
  • Enfim, entre a XVIII - XX a semana de gestação pode ser ausucultado com o esteto Pinard.

Percepção da movimentação fetal:

Difere, também de um caso pra outro, geralmente as primíparas revelam movimentos fetais mais tardio, enquanto as multiparas referem moviimentação mais cedo. A movimentação fetal é visível desde 8-9 semanas no US. A percepção clinica se da em volta de 16-20 semanas.

Laboratorial:

Beta-HCG:

É o principal hormônio envolvido no diagnóstico gestacional. É uma fração da gonadotrofina chorionica umana (precisamente a fração "beta"), produzido por sinciciotrofoblasto ainda nos estádios iniciais do embrião (a partir de 8-12 células, então antes mesmo de nidar, antes de formar o blastocisto)

Esse beta-HCG é tão preciso que permite a fazer diagnóstico de gestação antes mesmo do atraso menstrual (desde o oitavo dia pós-fecundação).

Antigamente, os testes menos sensíveis (Pregnosticon) precisavam de 2-4 semanas de atraso para ter resultado positivo.

Voltando na gonadotrofina chorionica umana, ela é composta de duas subunidades: alfa e beta, a ultima sendo doseada geralmente no sangue. A função básica deste hormônio, de fato, é sustentar o corpo lúteo, a estrutura resultada da luteinização do foliculo roto que secreta progesterona - o hormônio que garante a continuidade da gravidez.

Acontecendo a fecundação e o embrião começa a se desenvolver ele começa a produzir beta-HCG, que vai agir no corpo lúteo mantendo a secreção de progesterona. O pico está com 60-70 dias e o nadir com 100-130 dias.

Por volta de 12 semanas a placenta está desenvolvida, e, como não há mais necessidade de corpo lúteo para produzir a progesterona, consecutivamente, cai a produção de beta-HCG, o corpo lúteo perde a importância dele e a placenta assume toda função hormonal. Nos primeiros dias da gestação o nível de beta-HCG dobra a cada 48-72 h.

Pelo contrário, se não houver fecundação em 10-12 dias o corpo lúteo regride, o nível de progesterona cai e começa um novo ciclo menstrual.

Concluindo, o beta-HCG é o principal sinal de certeza da gestação. Não clinico, mas laboratorial.

DADOS GERAIS. ANAMNESE GERAL; ANAMNESE OBSTÉTRICA: ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS.

A primeira consulta deveria ser realizada, de modo ideal, no começo da gestação. Ou seja entre 6-12 semanas.

O intuito do prenatal é A PREVENÇÃO ou seja, acompanhamento de pessoa em estado de saúde. Pode ser feita uma analogia entre a consulta de puericultura e a consulta de pré-natal.

Precisamos, então, CONHECER a gravida para poder estabelecer, delimitar os riscos.

É evidente que uma paciente de 25 anos e outra de 43 anos vão ter risco obstetrico diferente, como também uma gestante hipertensa versus uma normotensa. Cada informação colhida no pré-natal e fundamental. Valorizando estas informações acabamos diagnosticando estados de normalidade ou patologicos (clinicos e cirurgicos).

O plano de exames que a gravida deve fazer está baseado nisto também. Você vai pedir uma coisa para uma gestante com Rh negativo com parceiro positivo e outra coisa para uma gestante que não tem esse tipo de risco.

ANAMNESE:

A sua anamnese tem que incluir basicamente: identificação e idade. A idade é importante, porque, por exemplo, uma gestante acima de 35 anos tem risco maiors de diabetes gestacional, eclampsia, tem maior risco de ter um filho com síndrome de Down ou outras malformações. Do outro lado, gravidas de 14-15 anos  tem maior risco de deformações pelvicos, de bacia (distócias). Se a gestante não for casada ela pode ter problemas em acompanhar o pré-natal

Queixas: Muitas vezes não há queixas ou há queixas inespecificos, relacionadas com a gestação. Estima-se que menos de 10% das gestantes tem queixas relacion adas com patologias importantes (HAS, diabetes)

História familiar

A identificação de antecedente familiar positivo para tromboembolismo incrementa o risco dessa complicação na gravidez. A ocorrência de doenças genéticas deve ensejar aconselhamento genético para o casal. A história de fibrose cística e hemofilia na família merece ser investigada, assim como anemia falciforme entre os negros e talassemias em mulheres com origem mediterrânea. Outras doenças dependerão de sua recorrência na família.

Antecedentes familiares que interessam são relacionadas com:

Geralmente se a mãe da gestante teve algum desse problemas, o risco da gestante é maior.

Os habitos (etilismo, tabagismo) habitos nefastos da gestação, aumentando todos os tipos de incidentes indesejaveis na gestação. Se apresentar algum vicio a gestante precisa parar.

Os antecedentes ginecologicos: estava com ciclo menstrual regular, é confiável aquela data do ultimo ciclo menstrual? Precisaremos afastar a possibilidade de um ovario policistico, considerado por ginecologistas como um sindrome metabolico. Geralmente, ele está acompanhado de uma resistência periferica na insulina, e uma verdadeira patologia hormonal que culmina com o aspecto clinico da doença (ovulação, regularidade menstrual, etc). Neste caso, podemos considerar que a gestante tem um serio fator de risco para diabetes gestacional.

O que uma gestante com este tipo de doença vai falar no pre-natal? Que, por exemplo, aumentou muito de peso, que demorou muito para engravidar, que menstruava de tres em tres meses, etc.

Precisamos saber, também, sobre as eventuais doenças de transmissão sexual, o que houve ou o que tem, Também, se teve por acaso DIU instalado (sim, existem casos que engravidam com DIU!).

ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

Antecedentes obstétricos e ginecológicos

É necessário identificar a história de:

  1. infertilidade prévia,
  2. abortos e as condições de sua ocorrência (provocado, habitual),
  3. gravidez ectópica,
  4. doença trofoblástica gestacional,
  5. distúrbio do crescimento fetal,
  6. prematuridade,
  7. pré-eclâmpsia
  8. morbimortalidade perinatal.

O conjunto de informações sobre antecedentes obstétricos deve incluir:

ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS

Morbidades ou complicações clínicas maternas prévias devem ser identificadas e controladas o mais adequadamente possível, antes da decisão de engravidar. Consideram-se, a seguir, as situações específicas mais frequentes.

A) Diabetes mellitus (DM): o risco de abortamento, malformação fetal, macrossomia, morte perinatal e agravos maternos podem ser reduzidos se a mulher diabética engravidar com seus valores de glicemia controlados e promover esse cuidado também durante o curso gravídico.

Como regra geral, é necessário substituir o hipoglicemiante oral por insulina e ter acesso a orientação e seguimento nutricional.

Uma estratégia proposta para diminuição do risco de malformação fetal nas gestações complicadas por diabetes é que a mulher diabética busque engravidar apenas quando o valor da hemoglobina glicada (hemoglobina glicosilada ou glicohemoglobina) estiver abaixo de 6%.


B) Hipertensão arterial crônica (HAC): estimular o controle adequado dos valores pressóricos e avaliação nutricional. Adequar a necessidade e o uso de drogas hipotensoras evitando-se a administração de inibidores de enzima de conversão da angiotensina. A HAC é um fator de risco considerável para o aparecimento de pré-eclâmpsia superposta. Deve-se classificar o caso, considerando que as pacientes com HAC grave apresentarão mais frequentemente desfechos desfavoráveis.

É importante atentar para lesões em órgãos-alvos (rim, coração, cérebro, vasos sanguíneos) e também para a possível etiologia do quadro, alertando-se para causas secundárias.

Doenças da tireoide: os quadros de hipotireoidismo ou hipertireoidismo podem prejudicar o curso da gestação, tornando-se necessária a compensação prévia da função da tireoide e seu controle.

É importante que o suporte terapêutico conte com o auxílio de especialista, evitando atitudes inadequadas como suspender medicações e expor a paciente a riscos adicionais, se não for indicado. Essas complicações da tireoide devem ser investigadas para mulheres que relatem dificuldades para engravidar.

C) Cardiopatias: avaliar adequadamente os casos, buscando o diagnóstico específico da doença, quando possível. Deve-se evitar o uso de termos genéricos, para que os riscos possam ser informados adequadamente e ocorra comunicação objetiva com o cardiologista. É preciso buscar o controle da situação clínica, com o intuito de que a paciente possa engravidar no momento em que atingir a melhor classe funcional.

D) Doenças autoimunes: mulheres com lúpus eritematoso sistêmico exibirão melhor resultado obstétrico e perinatal se sua doença estiver inativa e sob controle pelo menos até 6 meses antes da concepção e com funcionamento renal estabilizado. Investigar a possibilidade de doenças autoimunes, incluindo a síndrome do anticorpo antifosfolípide, em mulheres com história de perdas gestacionais (aborto recorrente, óbito fetal, pré-eclâmpsia grave de instalação precoce) ou de fenômenos tromboembólicos.

E) Asma brônquica: o ideal é que a mulher engravide durante um período estável da doença. Assim, o controle das crises deve ser um objetivo para evitar no futuro quadros de hipoxemia que podem prejudicar o feto. Para alguns casos pode ser necessária a interconsulta com profissional da especialidade, na tentativa de administração da menor dose possível de medicação.

F) Epilepsia: o acompanhamento por um neurologista deve ser recomendado, objetivando o controle prévio mais adequado da doença, se possível em regime de monoterapia com uma droga efetiva e de maior segurança para o feto. As drogas administradas para essa situação clínica incrementam o consumo de folato, sendo esse, portanto, um grupo com especial indicação para administração de ácido fólico para a prevenção de defeitos abertos do tubo neural. Até o momento, a droga que melhor cumpre com esses requisitos é a carbamazepina.


G) Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV): o risco materno e neonatal pode ser reduzido com um elenco de cuidados, iniciando-se pela recuperação dos níveis de linfócitos T-CD4+ e redução da carga viral circulante de HIV materno para valores indetectáveis.

Na vigência da gravidez, medidas de profilaxia de transmissão vertical devem ser adotadas, como

  1. a administração de antirretrovirais na gestação,
  2. administração de zidovudina no parto para a mulher e para o recém-nascido
  3. inibição da lactação.

A utilização das drogas antirretrovirais, tanto para a profilaxia como para o tratamento, deve ser acompanhada por infectologista, juntamente com obstetra.

H) Nefropatias: o resultado favorável da gestação está relacionado ao controle dos valores de creatinina, proteinúria e da hipertensão, à adoção de tratamentos específicos, além do adequado monitoramento de eventual transplante renal. É importante classificar o risco a partir do diagnóstico etiológico e isso frequentemente requer a participação do nefrologista.

I) Depressão: o diagnóstico e a prescrição de medicamentos devem contar com o suporte de especialista. A associação de psicoterapia é recomendável, e a observação da evolução do caso deve considerar especialmente o período puerperal.

J) Outras doenças: hemopatias, distúrbios musculoesqueléticos e câncer podem ser considerados individualmente quanto ao risco que apresentam no caso de uma gestação planejada, devendo-se adotar uma abordagem adequada a cada situação, preferencialmente com a ajuda de um especialista.

K) Alterações genéticas: tanto em gestações prévias quanto na condição de pais portadores, deveria ser realizado aconselhamento genético, particularmente para casais com translocações balanceadas, antecedente de filho com cromossomopatias e aborto habitual. Especial atenção deveria ainda ser reservada aos casais consanguíneos, considerando-se consanguinidade quando dois indivíduos têm pelo menos um ancestral em comum, o que eleva o risco de doenças autossômicas recessivas ou multifatoriais.

MISODOR, 18 04 2011

BIBLIOGRAFIA:

  1. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo 2010: Atenção a Gestante e a Puérpera no SUS-SP - Manual Técnico do Pré-Natal e Puerpério: organizado por Karina Calife, Tania Lago, Carmen Lavras – São Paulo: SES/SP, 2010.
  2. MEDCEL: Aulas de Obstetrica e Ginecologia 2007
  3. REZENDE - OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL XII-a edição, Editora Guanabara Koogan, 2011

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