TUMORES BENIGNOS DO COLO UTERINO

SAIR

I. Anatomia

Entre a parte de baixo e aquela de cima do útero pode ser remarcada uma estreita leve chamada de istmo uterino, que separa o útero em duas partes:

 

 

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A cavidade do colo uterino e o canal endocervical, fusiforme, enchido pelo uma tampa de muco. Nas paredes anteriores e posteriores podemos observar umas plicaturas que, na secção tem forma de folha de arvore (o arvore da vida). As glândulas da mucosa que esta revestindo o interior do colo secreta um muco chamado de gléra cervical. No meio de ciclo menstrual o orifício esta se abrindo e a glere vira abundante fluido, transparente, límpido e filânte. Fora da fase de ovulação a gléra endurece e forma uma tampa que obstrua o orifício cervical impedindo as infecções e mesmo os espermatozóides entrar.


 

 

 

 

 

dSendo a parte basal do útero e proeminente na vagina, ele pode ser sentido ate ao auto-apalpação vaginal ou ao toque vaginal medical. Tambem, pode ser visto com o especulo vaginal ou pela colposcopia.

 

 

 

 

 

II. Tumores Benignos: Conceito, Etiologia, Macroscopia, Quadro Clínico, Diagnóstico e Tratamento.

 

A classificação das tumores benignos do colo esta feita em:

Os polipos cervical ou endocervical são as mais freqüentes tumores benignas de colo uterino (4% incidência). E mais comum nas mulheres entre 40-50 anos. Normalmente são formações únicas mas pode aparecer, raramente polipose múltipla.
A maioria tem consistência mole, nítida, vermelha ou encarnada e estrutura frágil. O pólipo sangra na hora que esta tocado.
O tamanho e variável, de alguns milímetros a alguns centímetros em diâmetro. O cumprimento deles e variável.

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Polipo endocervical (colposcopia e histologia). Na histologia, à direita, note na partecentral, o eixo conjuntivo-vascular que dá sustentação à formação.

 

Patologia muito freqüente, os pólipos endocervicais representam em geral formações pedunculadas ou sésseis de base estreita que se projetam da superfície da mucosa a partir de eixo conjuntivo - vascular que lhes dá sustentação. Estão em geral associados a reação inflamatória do chorion. Uma vez formados é provável que haja efeito de tração durante o fluxo menstrual ou a secreção de muco que os faça exteriorizar-se.

ATENÇÃO !!!!!!

A degeneração maligna é considerada evento muito raro, não devendo confundir-se a exteriorização de eventual neoplasia, principalmente o adenocarcinoma, de aspecto polipóide, já maligno de origem.
O pólipo pode sair seja direto do colo (ectocervix) seja dentro do canal cervical (pólipo endocervical).  A mais comum é a forma endocervical, mas as vezes é usada a mesma terminologia para descrever um pólipo cervical ou endocervical. A diferença entre eles é, também, o cumprimento – o pólipo endocervical e mais cumprido, sai pelo orifício do colo e aparece durante os anos reprodutivos, enquanto o pólipo ectocervical e mais curto e aparece perto de menopausa. Mas não e uma regra.
A origem do pólipo endocervical é, normalmente uma inflamação mal sucedida ou resposta focal ao ação hormonal.
A hiperplasia local e a proliferação consecutiva e a resposta do cervix a inflamação local. A cor do pólipo depende da origem dele – enquanto o pólipo endocervical tem cor avermelhada, de cereja, o pólipo ectodérmico tem cor branco-cinzenta.

HISTOLOGIA: O epitélio de superfície e constituído pelo um epitélio colunar ou squamoso (dependendo de origem e do grau da metaplasia). No meio, achamos tecido conjuntivo edematoso, inflamado e uma rica rede vascular.
Foram descritos seis tipos histológicos:

O pólipo pode sofrer transformações devida as mudanças hormonais durante a gravidez, quando pode transformar-se decidual ou ulcerar, produzindo sangramentos
A malignização e excepcional – mas não impossível ! – a taxa de malignidade sendo 1/200

SINTOMATOLOGIA:

A sintoma clássica do pólipo endocervical e o sangramento intermenstrual, especialmente pós-coito ou seguinte as exames cervicais.
As vezes e associado tipo uma leucorreia, causada pela infecção surgida dentro do cervix.
Enfim, existe um numero bastante importante de pólipos totalmente assintomáticos, sendo descobertos durante um exame pélvico de rotina.
Ate o toque vaginal esta falhando as vezes em descobrir ele, porque ele e tão nítido e de consistência igual com os tecidos da vizinhança que nem da pra sentir-lo, especialmente se for curto.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

TRATAMENTO:

A maioria dos pólipos podem ser extirpados na hora – o pólipo e tirado com um movimento firme e mandado ao laboratório para saber a histologia dele. A base vai sangrar, por isso, tem que tomar todas as previdências, cauterizando o lugar da base do pólipo avulso.
Raramente o pólipo cresce de novo depois de ser retirado.

E um fechamento completo de uma glândula da mucosa endocervical a partir da completa substituição do epitélio colunar de revestimento superficial, que se mostra inclusive bem maduro, com formação de ponte por sobre o óstio glandular (as “lingüetas” da área acetobranca da colposcopica). Como vemos, a glândula já se mostra dilatada, com espessamento do muco no seu interior, que agora não tem por onde se escoar. Em fase mais adiantada teríamos clinicamente a típica formação globosa dos cistos de Naboth.
De fato, são cistos que resultam pela obstrução do orifício glandular endocervical que e encoberto pela uma metaplasia local. São extremamente comuns, sendo considerados quase normais, já que tem muitas mulheres que tem cistos Naboth.  As dimensões variam entre alguns milímetros e 3 cm de diâmetro. Não da complicações importantes – somente por algumas mulheres pode aumentar muito o tamanho do colo uterino, por isso, nem precisa de tratamento e, normalmente, e assintomático.

As lacerações cervicais acontecem freqüentemente como conseqüência dos partos muito difíceis, volumosos ou gemelares. A mulher nulipara pode sofrer lacerações ocasionadas pela dilatação mecânica do colo, especialmente em colo atrofico, quando precisa de curetagens ou dilatações diagnosticas.
As lacerações obstétricas variam das pequenas rachaduras da superfície ate cortes extensos, normalmente nas regiões das 3 horas e 9 horas no quadrante transversal do colo, e podem estender-se ate o ligamento largo do útero.
As lacerações agudas, sangrando, tem que ser urgentemente suturadas, porque podem estender-se ate dar a aparência “em boca de peixe” para o orificio do colo.

São formações nítidas mas firmes, similares ao aquelas do fundo do útero. Normalmente o mioma cervical e uma formação solitária, contrastando, desse jeito, com a mioma do fundo que, normalmente e múltiplo. Normalmente 3 – 8 % dos miomas são cervicais.
De fato, as miomas chamadas de cervicais apareçam na região istmica e chegam a sair pelo orifício do colo.
jA maioria e assintomática. Se aparecer, as sintomas dependem da direcção de evolução do mioma.
O mioma complicado (estendido)  da efeitos secundários devidos ao fenômeno de compressão dos órgãos da vizinhança. Ele pode, eventualmente, produzir fenômenos de pressão sobre outros órgãos (disuria, urgência, obstrução uretral ou ureteral, dispareunia ou obstrução do cervix. A mioma pode virar, ocasionalmente, pedunculada e protruzir pelo orifício externo do colo.
Esses tipos de mioma são aqueles que viram ulcerados ou infectados. Um mioma muito grande pode chegar ate causar distorsão do canal cervical ou do colo mesmo, mas raramente da distocia durante o parto.
O diagnostico e pela apalpação e inspeção. Histologicamente as células do mioma cervical são parecidos com aquelas do mioma de fundo de útero. Ocasionalmente a histologia das miomas cervicais mostra vasos sanguineos hialinizados, que tem a aparência de fonte de tumor do músculo liso. Esse subtipo se chama de leiomioma vascular.
O tratamento e similar com aquilo das miomas do útero – os miomas assintomáticos são somente mantidos em observação para ver qual a taxa de crescimento deles e a possibilidade de virar um tumor.
Se os miomas tem a tendência de recidivar isso e indicação de terapia com Gn-RH (hormônio liberador de gonadotrofinas), ou miomectomia/histerectomia, dependendo da idade do paciente e dos futuros planos reprodutivos. O tratamento dos miomas cervicais que crescem lateralmente pode ser uma problema muito complicada, devido a estrutura vascular deles e, também, e implicação do uretero distal.
Recentemente, tem centros bem especializados que usam a embolização arterial seletiva

O QUE E?
Acontece especialmente na região do orifício interno. Ela pode ser congenital ou adquirida As causas podem ser:

SINTOMATOLOGIA:
As sintomas da mioma dependem em grande medida se a paciente esta na menopausa ou não.:
PREMENOPAUSA:

POS-MENOPAUSA:
Normalmente, a mulher pos-menopausa será assintomática um bom tempo. Com o tempo, ela desenvolvera hematometra, hidrometra ou piometra.

DIAGNOSTICO
Pode ser estabelecido pela falha de introduzir um dilatador uterino 1-2 mm dentro da cavidade.
Se a obstrução for completa, na línea médio-abdominal pode ser apalpado um útero pequeno, pouco dolorido e alargado.
TRATAMENTO:
A estenose cervical pode ser tratada pela dilatação do cervix com dilatadores guiados pela ultrasonografia. Se a estenose recidivar, pode ser usada a caule de laminaria, para dilatação graduada.

kEste dilatador cervical natural é produzido de uma alga marinha. Uma vez ressecada, ela torna-se higroscópica e pode dilatar-se por aproximadamente quatro vezes seu diâmetro original.  Esta dilatação gradual promovida pela laminaria, causa muito menos desconforto para a paciente, além de reduzir as chances de lacerações cervicais e perfuração uterina.
A laminaria está disponível no tamanho de 3 mm e vem num embalagem perfeitamente estéril.

Indicações

 

O seguimento clínico e ultrasonico do cervix das mulheres que já sofreram conizações biopticas ou cauterizações e extremamente importante para estabelecer o tipo e a evolução do canal endocervical.
O piómetro das mulheres em pos-menopausa normalmente não precisa de tratamento antibiótico. No entanto, depois a infecção aguda passar tem que afastar um eventual diagnostico de carcinoma endometrial, fazendo biopsias certas.
Depois a dilatação cervical vamos usar um tubo em T ou um tubo nasofaringeal de látex dentro do orifício para estabelecer uma via segura.
Algumas clinicas da Inglaterra experimentaram o tratamento com laser das estenoses do útero, com bons resultados (70% permeabilizações que não recidivaram mais).  

Neoplasia Intraepitelial do Colo uterino:

Conceito

Por causa da acessibilidade local do colo uterino e da vagina superior a neoplasia intra-epitelial do colo uterino foi a mais estudada lesão pré-cancerosa, resultando daqui vários protocolos de diagnostico e tratamento.
O desenvolvimento da citologia como ajuda para diagnosticar a neoplasia do cervix e o uso da colposcopia para localizar e biopsiar precisamente esses tipos de lesão chegou a aumentar a precisão e a sensibilidade dos métodos.
A junção squamo-colunar e uma fronteira importante aonde os lesões neoplásicas podem aparecer no colo uterino. Aos adultos jovens a intersecção entre o epitélio glandular (colunar) e o squamoso e situado exatamente na vizinhança do orifício do colo. Depois a menopausa, normalmente a região de junção esta dentro do canal endocervical, assim como para a mulher ainda fértil existem regiões de epitélio colunar na superfície do colo.
Três terminologias foram usadas recentemente para descrever as lesões premalignas do colo uterino:

    1. Displasia (leve, moderada ou severa), com a extrema a mais avançada chamada de carcinoma in situ
    2. Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC I – leve, NIC II – media e NIC III – severa, ate carcinoma in situ
    3. Sistema Bethesda – que e uma classificação em dois níveis, combinando:
    4. Coilocitose + displasia leve em lesão intra-epitelial squamosa de baixo grau
    5. Displasia media, severa e carcinoma in situ em lesão intra-epitelial squamosa de alto grau

A neoplasia intraepithelial do colo uterino aparece mais em mulher jovem, o pico sendo em volta de 20-30 anos de idade. A incidência diagnostica aumentou, porque surgiram métodos novos e protocolos de diagnostico modernos, especialmente o screening do teste Papanicolau.   Parece que a lesão intra-epitelial squamosa de baixo grau e a mais associada com regressões espontâneas, mas, do outro lado tem que saber que mesmo uma lesão intra-epitelial squamosa de baixo grau pode evoluir ate um câncer.
A causa clara da neoplasia intra-epitelial do colo não e nem de longe conhecida. Os mais pesquisados fatores são enumerados abaixo.

Fatores de Risco (Agentes e Perfil da Mulher de alto risco)

Carateristicas epidemiologicas

Fatores potenciais

Doenças virais

Hipoteses virais:

O Papilomavirus humano

O vírus da papiloma pertencem ao classe da Papova-virus. São varias vezes associados com algumas pintas genitais e foram estudados muito tempo exatamente por causa do efeito carcinogenetico que eles apresentam.
lO vírus não tem efeitos sistêmicos.  Os vírus da papiloma são transmitidos via sexual e as infecções podem ser encontradas nos parceiros das mulheres infectadas. Elas passam a ter um risco alto de desenvolver carcinoma.
HPV causa múltiplas mudanças das células – a mais comum e a coilocitose nuclear, esse tipo de células são identificadas exatamente nas excrescências papilomatosas
A imagem acima nos demonstram de modo típico a coilocitose completa. Nesta alteração, efeito citopático do HPV, as células, em geral malpighianas (escamosas) intermediárias ou superficiais apresentam nítido halo claro peri- ou paranuclear (tende a ser ligeiramente excêntrico), homogêneo, com condensação do citoplasma ao redor. O núcleo em geral é pelo menos ligeiramente atípico. É como se a célula ficasse oca (“Koilos” em grego quer dizer “oco”) e na verdade seria isto mesmo, com a microscopia eletrônica evidenciando rotura e desarranjo das microfibrilas. É atualmente considerada patognomônica da infecção pelo HPV (quando bem estabelecida e nítida - em nosso meio vemos muitas alterações dúbias rotuladas de coilocitose). Se aceita hoje em dia que a coilocitose representa forma de expressão completa do HPV, sendo em geral vista nos casos de lesões de baixo grau. Realmente, nas lesões de alto grau se torna bem menos freqüente o achado desta alteração. No novo sistema de Bethesda, a infecção pelo HPV é incluída na rubrica LSIL (baixo grau) junto com as alterações de tipo Displasia discreta ou NIC I.
No obstante, o que e mandatório para diagnosticar uma citologia característica para a infecção com HPV não e a cavidade perinuclear, mas sim as atipias do núcleo. Forma demonstradas células pseudo-coilocitos na mulher em pos-menopausa sem ser infecção com HPV.
Existem mais de 100 sorotipos de vírus HPV.
A relação do HPV com a neoplasia de colo uterino e muito forte. Muitas mulheres que já tem neoplasia cervical tem também positividade ao teste de HPV. No mesmo tempo, muitas mulheres que tem HPV positivo não desenvolvem carcinoma de colo. Também, 10-15% dos cânceres de colo se desenvolvem sem qualquer sinal de infecção com HPV

Herpesvirus

Vários estudos apontam uma relação entre o virus herpes simplex II (HSV II) e carcinoma cervical. Anticorpos anti-HSV II foram descobertos mais freqüente nas mulheres com lesões premalignas ou malignas cervicais. Também, anticorpos anti-HSV foram achados dentro dos tecidos tumorais. O virus e capaz de induzir transformações malignas e produzir tumores nos animais de experiência.
Finalmente tem que apiontar que, mesmo uma relação entre o HSV tipo II e câncer existe, mas que não pude ser esclarecida.

Cytomegalovirus

O cytomegalovirus e o maior vírus da família Herpesviridae e o papel dele na carcinogenese foi estudado para o potencial papel no câncer do colo. A transmissão e sexual. O que e claro e que ele conseguiu induzir alguns efeitos carcinogeneticos em culturas.

A expressão “infecção subclinical papilomatosas” foi utilisada para descrever uma entidade não visível clinicamente, mas que pode ser utilizada usando as técnicas especiais de colposcopia (o teste cum Lugol ou com acido acético). A infecção subclinica com HIV e a condiloma evidente constituam as principais manifestações da contaminação com HPV. De fato, as mudanças morfológicas (tipo coilocitose) são mais presentes nas lesoes premalignas precoces (tipo CIE I) e diminua quando alterações graves do epitelio aconteçam.
Mais que isso – parece que alguns diagnósticos de displasia do passado da paciente forma, de fato, infecções com HPV
O risco de carcinoma intra-epitelial e maior para as pacientes com graus mais elevadas de gravidade, mas as regressões espontâneas não podem ser excluídas como eventualidades.

METODOS DE DIAGNOSTICO:

O esfregaço do Papanicolau foi utilisado durante 50 anos para seguir as mulheres para doenças malignas ou premalignas. Foi muito útil para reduzir a freqüência do carcinoma de colo uterino. E útil para fazer um screening, mas não para estabelecer um diagnostico definitivo. Podem surgir resultados falso-negativos opu, pelo contrario, falso positivo. 
Têm doenças que causam modificações celulares que imitam perfeitamente o câncer, como são:

A TECNICA:

E melhor fazer o esfregaço tirando as células exatamente da lesão, por isso, e melhor expor ao maximo o cérvice. A amostra será tirada usando uma escovinha especial e rodando em 90 e 180 graus. Uma espátula de madeira ou plástico vai ser usada para aranhar a região do exocolo. Alguns centros usam amostras separadas do exocolo (C), endocolo (E) e vagina (V) e por os três esfregaços na mesma lamina. A amostra vai ser fixada com álcool 90% ou spray fixador (mais de 30 cm longe da lamina, atenção !!!) e prestar atenção não deixar o esfregaço secar antes de fixar, para preservar a arquitetura das células.

INTERPRETAÇÃO DO PAPANICOLAU:

Os resultados do Papanicolau foram varias vezes estandardizados. O mais comum, porem e descrever o tipo de mudança celular observadas. O exame tem que ser feito pelo laboratórios que tem competência de fazer esse exame.

 A classificação tradicional do esfregaço Papanicolau:

    1. Normal
    2. Metaplasia
    3. inflamação
    4. Atipia minima, coicilocitose
    5. Displasia leve (CIN I)
    6. Displasia moderada (CIN II)
    7. Displasia severa – carcinoma “in situ” (CIN III)
    8. Carcinoma invasive

Classificação Bethesda

Celulas glandulares

Os citologistas indicam freqüentemente o tipo da inflamação ou infecção que podem existir caso que seja infecção com papilomavirus, herpésvirus, Chlamidia ou Trichomonas. Hoje usa se mais a sistema de classificação da Bethesda.
Um problema particular na seleção citológica é a introdução de falsos negativos. Esta eventualidade foi estudada como a categoria de carcinoma cervical "rapidamente progredindo".
Os casos estudados por estes autores e por outros são aqueles em que o carcinoma invasivo ou um lesão de alto grau foram diagnosticados em uma paciente que tive previamente um esfregaço quase normal. A avaliação cuidadosa destes esfregaços "negativos" prévios indica que, de fato, eles eram muito provável  falso-negativos, isto é, as células anormais eram presentes, só que não foram detectadas.
Um problema adicional é a inflamação que esconde as células anormais como também o problema ocasional da amostragem inadequada. Uma técnica de colocar a amostra citológica num líquido e de passá-la através de um filtro de millipore para produzir uma preparação celular foi introduzido também para tentar facilitar umas leituras mais exatas e reduzir resultados insatisfatórios. As técnicas novas, incluindo os estudos moleculares das pontas de prova que reagem com as células neoplásicas, estão sendo investigadas como ferramentas para melhorar o diagnóstico morfológico como e a analise computadorizada.

GUIAS DE SELEÇÃO PARA EXAME CITOLOGICO (SCREENING)
A escola americana dos obstetrícia e ginecologia (ACOG) e a Academia internacional do citologia recomendam que uma paciente comece o exame citológico ainda na idade de 18 anos, quando a mulher se torna sexualmente ativa e que continuem anualmente um tempo indefinido. O desenvolvimento do câncer cervical pode  ocorrer dentro de 3 a 4 anos depois que um exame negativo do Pap (veja a discussão falso-negativa acima). Mesmo após o histerectomia existe algum risco para a neoplasia reaparecer (um intervalo 5 –7 anos para o diagnóstico do câncer após a histerectomia quando a operação foi executada para carcinoma intraepitelial). Quando a histerectomia tem sido executada para a doença benigna, o intervalo era 13.1 anos. Um estudo retrospectivo das mulheres com câncer cervical sugeriu um risco aumentado do câncer cervical se o intervalo da seleção excedesse 2 anos.
AS RECOMENDAÇOES PARA O SCREENING COM PAPANICOLAU

IDADE

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

American Cancer Society (1980)

Canadian Task Force
(1982)

International Academy
of Cytology (1980)

National Cancer
Institute (1980)

START

AS 18 ANOS

20 ANOS OU QUANDO TORNA-SE SEXUALMENTE ATIVA

QUANDO TORNA-SE SEXUALMENTE ATIVA

18 ANOS OU QUANDO TORNA-SE SEXUALMENTE ATIVA

QUANDO TORNA-SE SEXUALMENTE ATIVA

18–35 ANOS

ANUALMENTE

ANUALMENTE ATE DOIS TESTES NEGATIVOS, DEPOIS, CONTINUA-SE DE TRES EM TRES ANOS

ANUALMENTE SE FOR SEXUALMENTE ATIVA

 

DEPOIS DOIS TESTES NEGATIVOS PODE FAZER NUM INTERVALO DE 1-3 ANOS

36-60 ANOS

ANUALMENTE

PELO MENOS DE 3 EM 3 ANOS, MAIS FREQUENTE SE EXISTIR QUALQUER FATOR DE RISCO, O EXAME PÉLVICO DEPOIS 40 ANOS TEM QUE SER FEITO ANUALMENTE

DEPOIS DOIS TESTES NEGATIVOS CONTINUA DE 5 EM 5 ANOS

ANUALMENTE

CADA 1-3 ANOS

MAIS DE 60 ANOS

ANUALMENTE

PELO MENOS DE 3 EM 3 ANOS, MAIS FREQUENTE SE EXISTIR QUALQUER FATOR DE RISCO, O EXAME PÉLVICO TEM QUE SER FEITO ANUALMENTE

DEPOIS DOIS TESTES NEGATIVOS PODE PARAR OS TESTES

ANUALMENTE

DEPOIS DOIS TESTES NEGATIVOS OS EXAMES PODEM SER PARADOS

A BIOPSIA

A agulha da biopsia é capaz de remover uma amostra pequena do tecido de 2 a 3 milímetros. A biopsia com guia colposcopica pode facilmente ser feita no consultório sem anestesia. Uma cureta é usada para obter uma amostra endocervical da curetagem. Para obter uma amostra adequada, a cureta é introduzida no canal endocervical aproximadamente 1 a 2 cm, e uma pressão firma é aplicada obter uma amostra dos quatro quadrantes do endocervix. Esta parte do procedimento causa freqüentemente o desconforto ao paciente, e a administração de um analgésico oral é ocasionalmente útil. Geralmente o exame pode ser terminado sem analgesia. As amostras são agrupadas junto em um recipiente e submetidos ao diagnostico do serviço de patologia, desde que é importante verificar somente se a neoplasia existe no canal cervical. Não é praticável identificar qual parte do canal contem o epitélio anormal. A citologia de endocervical com uma das escovas previamente descritas parece fornecer a informação que é equivalente a uma biopsia.

A COLPOSCOPIA

O colposcopo é um instrumento amplificador usado para identificar aquelas áreas cervical anormais que requerem uma biopsia. A área pertinente é a área da transformação, que pode ser normal ou anormal. Uma área normal da transformação é a junção do epitélio colunar normal e da metaplasia squamosa fisiológica, enquanto uma área anormal da transformação contem os parâmetros padrão que podem indicar a presença do tecido neoplásico ou de um processo premaligno. O exame com colposcopo é executado geralmente em uma ampliação de 10 a 16. Depois que o muco adicional está limpado delicadamente e afastado do cervix, e o esfregaço do Papanicolau esteve examinado, uma solução de ácido acético de 3% está aplicado e é executado um exame usando um filtro verde. O epitélio colunar normal produzirá um efeito padrão tipo “grapelike” (cacho de uva), enquanto a area de metaplasia squamosa aparece como um epitélio liso, cinzento-branco após a aplicação do ácido acético. O epitélio squamoso nativo de fora da zona da transformação tem um aspeto liso, cor vermelha bronzeado.
Uma zona anormal da transformação pode ser marcada:

Algumas áreas podem parecer brancas antes da aplicação do ácido acetico (leucoplasia).  

Terapêutica

Princípios gerais:

Tem que precisar desde começo que estas regras de "seguimento”, que são incorporados nos guias da sistema de Bethesda, são apropriados somente para os pacientes que são de confiança. Para aqueles que estão com risco elevado, tal como pacientes com infecção de HIV ou os pacientes que não aderirão a um protocolo próximo de vigilância, são indicados a biopsia e a colposcopia.
Se o citologista indicar a presença provável da neoplasia, a avaliação histológica e obrigatória, geralmente.

O TRATAMENTO DA INFECÇÃO COM PAPILOMAVIRUS

Se existir sinais de infecção com papilomavirus o tratamento da area afetada tem que ser instituído, apesar de ser ja esclarecido que a maioria de infecções de HPV regressam espontaneamente. Se todas as mulheres com infecção de HPV fossem tratadas para impedir o neoplasia, a maioria de pacientes seriam tratados desnecessariamente. Muitos sugeriram que o parceiro sexual masculino deve ser avaliado e tratado se a condiloma fosse encontrada.
Para as condilomas que envolvem o cervix e a vagina, o laser é utilizado freqüentemente. Se for somente no cervix, o laser ou a crioterapia são usados. A cauterização com anestesia pode também ser usada para o condiloma vaginal ou cervical isolado. A aplicação local do ácido tricloroacético foi tentada mas ocasionalmente pode afetar tecido adicional, por isso é muito importante que a paciente faça um lavagem local 1 a 2 horas após sua aplicação para reduzir a destruição do tecido normal.
A terapia com interferon foi utilizada também com algum sucesso relatado. Varias pesquisas são em andamento tentando meios para estimular o sistema imunológico, a fim de tratar ou impedir infecções com HPV. Duas estratégias que estão sendo investigadas incluem estimular o sistema imune com o uso dos citoquinas ou do imunoterapia adotiva, transferindo células T citotóxicos já sensibilizadas. Tal terapia poderia impedir ou possivelmente tratar mesmo a transformação maligna causada pela infecção de HPV.

A TERAPIA ABLATIVA DA NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL 

A paciente deve satisfazer todos os critérios de admissibilidade. E preferível que o diagnóstico da neoplasia intra-epitelial ja esteja bem estabelecido antes de iniciar essa técnica. Exceçoes podem acontecer em países em desenvolvimento, aonde pode se oferecer tratamento às pacientes na sua primeira consulta de colposcopia (do contrário, as pacientes que não retornam ao seguimento não receberiam tratamento para as lesões) com base no diagnóstico de colposcopia
Uma biopsia dirigida pode ser realizada antes de se instituir a crioterapia, para estabelecer a natureza da lesão a ser tratada. Deve-se explicar às pacientes a possibilidade de se fazer um tratamento excessivo ou desnecessário, sendo absolutamente necessario obter o consentimento informado delas.


1

O médico precisa conhecer o equipamento de crioterapia e seus diferentes componentes. As instruções para uso operacional e segurança fornecida pelo fabricante devem ser lidas atentamente. As normas de segurança devem ser cumpridas rigorosamente. Antes de iniciar, deve-se verificar a pressão do tanque de gás para assegurar que seja suficiente para proporcionar um fluxo eficaz do gás refrigerante através da ponta do criocautério pela duração necessária do tratamento.

A superfície do criocautério é limpa com solução salina para assegurar o contato térmico adequado com o colo uterino e a redução ótima da temperatura tecidual. A ponta tem que ser aplicada firmemente, o centro sendo no orifício cervical externo. As paredes vaginais não podem ser protegidos da ação do crioscopio, porque normalmente tem contato com a ponta do criocautério. O cronômetro é então ativado e o disparador de gás do aplicador é puxado para resfriar o criocautério em contato com o colo uterino. O gás faz um ruído de assobio. Finalmente, a formação de gelo na ponta do criocautério e no colo uterino comprova  congelação.
Normalmente, são dois ciclos seqüenciais de congelação-descongelamento, cada um de 3 minutos de congelação, seguido de 5 minutos de descongelamento (3 minutos de congelação – 5 minutos de descongelamento – 3 minutos de congelação – 5 minutos de descongelamento).
E preciso controlar o tempo do tratamento usando um cronômetro.
AVALIAR OS RESULTADOS:
A congelação adequada é obtida quando a periferia da bola de gelo ultrapassa 4 mm a 5 mm da borda externa da ponta do criocautério. Isso garante que crionecrose ocorra até uma profundidade mínima de 5 mm. a ponta de sonda do colo uterino não pode ser retirada até que o descongelamento seja completo. Depois que acabe, tem que verificar a presença de qualquer sangramento no colo uterino.
2Tem que avisar a paciente não introduzir gaze ou algodão na vagina depois da crioterapia porque tem que permitir a saída das secreções. O máximo que a paciente pode usar são as absorventes higiênicos.
Depois do uso, a ponta do criocautério deve ser limpa com álcool etílico ou isopropílico a 60-90% e em seguida limpa bem com a água fervida e desinfetada com glutaraldeído a 2% e guardada seca. Ao término do procedimento, o aplicador, tubos, manômetro e cilindro de gás devem ser descontaminados e limpos com um algodão embebido em álcool etílico ou isopropílico a 60-90%.

SEGUIMENTO POS-CRIOTERAPIA
As pacientes tem que receber instruções para cuidados pessoais e sobre os sintomas que podem surgir depois do tratamento. Elas tem que saber sobre a possibilidade de ter cólicas leves e um corrimento aquoso claro ou levemente sangüinolento as vezes ate 4-6 semanas depois do tratamento. Elas não vão poder usar ducha vaginal e tampões e a atividade sexual tem que serproibida por 30 dias depois a crioterapia.

A PACIENTE TEM QUE SE APRESENTAR URGENTEMENTE AO MEDICO SE TIVER:

É preferível dar orientações por escrito sobre estes aspectos mencionados e sobre o seguimento. Eventualmente, a paciente pode assinar.
A cicatrização dura 6 semanas depois a crioterapia. Tecido de granulação recobre a ferida
Nas primeiras 2-3 semanas depois da crioterapia forma-se o tecido de granulação seguido de re-epitelização da superfície.
Deve ser marcada uma consulta de seguimento 9-12 meses depois do tratamento, quando vamos realizar as seguintes exames:

O tratamento é repetido se as lesões persistem. As mulheres que não apresentam neoplasia são encaminhadas para retornarem ao programa de triagem (se existente) ou orientadas a retornar para o seguimento em três a cinco anos.

O laser foi extensivamente usado junto com o colposcopia. A energia do feixe de laser é absorvida pela água com vaporização resultante do tecido do alvo. O feixe de laser é controlado e o tamanho do ponto do laser pode ser variado mas é geralmente menos de 1 milímetro. Vários graus de intensidade estão disponíveis, e para a terapia do neoplasia intra-epitelial são utilizados 25 a 35 watts. Porque a terapia resulta na vaporização do tecido, o vapor resultante deve ser evacuado com sucção do vácuo; usando um especulo com um exaustor do fumo.
A terapia é fixada geralmente a uma profundidade de 5 a 7 milímetros e a uma intensidade de 600 W/cm 2. O tratamento é mais eficaz usando intensidades maiores, entretanto, as complicações da dor e do sangramento também  são relacionadas com a densidade de poder e à profundidade do tratamento. Se o sangramento ocorrer durante a terapia, pode facilmente ser controlado coagulando o local usando uma intensidade mais baixa. A cicatrização ocorre em 6 semanas.
A zona da transformação é provável remanescer visível ao colposcopia. Entretanto, a técnica é usada menos freqüentemente do que outras técnicas ablativas devido ao custo do equipamento do laser.

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O tratamento pode ser realizado com uma unidade quente do fio que gera o calor ao cervix ou uma unidade electrodiatermica, que requeira a corrente ser passada com os tecidos e aterrar elétrico do paciente. O tratamento é realizado com profundidade suficiente para destruir as glândulas cervicais. Uma unidade do electrocauterização é menos cara do que o laser e parece capaz de render resultados comparáveis da terapia ao crioterapia mas é usada raramente hoje.
SEGUIMENTO:
As mulheres devem ser orientadas sobre os cuidados pessoais e sintomas que podem vir a apresentar depois do tratamento. As mulheres devem ser informadas de que terão um corrimento marrom ou preto que dura de uns dias a duas semanas. Elas devem informar sem demora caso o corrimento persista por mais de duas semanas, se este se torna fétido e/ou está associado com dor abdominal baixar ou ocorre hemorragia intensa. As mulheres devem ser desaconselhadas a usar ducha vaginal ou tampões e a ter coito durante um mês depois do tratamento.

TERAPIAS EXCISIONAIS:

CONIZAÇÃO
A conização do cervix está executado nas condições seguintes:

Se a biopsia sugerir a possibilidade de microinvasão ou se a invasão estiver suspeitada mas não confirmada, a conização é imperativa porque o diagnóstico apropriado do micro-invasão não pode ser feito somente com uma amostra bioptica.
A terapia de excisão tem que ser realizada quando a mulher ainda quer ter filhos ou quando uma paciente prefere a terapia menos extensiva do que a histerectomia e é disposta aderir a um protocolo estrito para a continuação. Conização pode também ser necessária para avaliar as células glandulares endocervical que tem anormalidades.

CONIZAÇÃO FRIA

A extensão da zona da transformação no exocolo é exposta usando o colposcopio. É aconselhável manchar o cervix com iodo (solução de Lugol ou de Schiller) para delimitar os limites do cone. A profundidade do cone depende da extensão da zona da transformação. Se os limites superiores não puderem ser vistos no canal endocervical ou os resultados de ECC forem positivos, a operação está ajustada para colocar mais altamente a ponta do cone no canal. Se a visualização for mais fácil, então a ponta vai ser mais para baixo
O procedimento pode ser feito com um scalpel. Pode ser útil a injeção de vasopressin (10 IU em 100 ml solução estéril salina), direto no estroma do cervix para se reduzir sangrar.
Primeiro corta-se a parte posterior do cone (parte das 3 as 9 no quadrante horário imaginário, para que o sangramento não escureça o campo operatório. A margem superior do cone corta-se livre, geralmente com uma tesoura.

A CONIZAÇÃO LASER.

O laser foi usado também para executar o conização. Não entrou em uso geral, geralmente e uma técnica difícil de ser executada e cara.

PROCEDIMENTO ELECTRO-EXCISÃO COM LAÇO

Esta técnica envolve o uso de uma unidade electrocirurgical e usa duas freqüências:  de corte e do coagulação. O cervix e infiltrado com vasopressin e  pode ser feita anestesia local com anestésico diluído, infiltrado a “cada duas horas”  no colo, em volta do ostium. A profundidade do excisão é regulada ajustando a barra transversal na base do elétrodo. O laço é passado delicadamente através do cervix, excisando a zona da transformação Pode ser feita uma biopsia menor, com um laço pequeno se desejar. O procedimento dura alguns minutos, e todo o sangramento da base cervical pode ser electrocoagulado ou tratado com solução de Monsel (subsulfato ferroso).

Seguimento

SEGUIMENTO DE LONGO PRAZO
Após o tratamento para CIE, cada uma paciente requer a continuação a longo prazo. Como tem sido discutido previamente, o retorno do neoplasia intra-epitelial no cervix, no vagina, ou na vulva pode ocorrer muitos anos após o tratamento. O risco do desenvolvimento do neoplasia pode ser pequeno (aproximadamente 3%) mas está sempre atual.
O exame inicial da seleção é executada geralmente em 3 a 4 meses e repetida geralmente em 6 meses. Para lesões de baixo grau, dois exames consecutivas negativas são suficientes e tal paciente é colocado então em uma programação de seguimento anual. Para aquelas tratadas para um lesão de alto-grau três esfregaços de seguimento do negativo são recomendadas freqüentemente antes de retornar à continuação anual.
A avaliação posterapia incluem o citologia e o colposcopia. Se a lesão inicial ocupar o canal endocervical, muitos terapeutas recomendam uma rotina ECC como a parte da avaliação pos-terapeutica inicial. O uso de uma escova endocervical melhora a detecção de células endocervicais anormais. Entretanto, as biopsias são executadas geralmente somente quando existe indicação conseqüente das examinações citológica e colposcopica, e após a avaliação pos-terapeutica inicial o seguimento citológico é suficiente,claro, com avaliação colposcopica se uma esfregaço aparecer anormal.

CONCLUSOES:

    1. O exame screening Papanicolau tem uma importância profilática fundamental -  parece a diminuir a freqüência do carcinoma invasivo de colo com 50% nos últimos 25 anos.
    2. A maioria dos casos da carcinoma intra-epitelial não degenera em câncer. Algumas formas de baixo grau apresentam, as vezes, regressões espontâneas, mas todas apresentam risco significativo para a malignidade. O risco de progressão da carcinoma intra-epitelial de forma leve ate a forma grave e de 16%. A progressão maligna e máxima para carcinoma intra-epitelial nível III, intermediaria para carcinoma de gravidade II e baixa para carcinoma de nível I
    3. As formas graves têm a maior incidência e tendência em desenvolver câncer de colo uterino, as lesões costumam alojar-se em grandes áreas de transformação
    4. A causa do carcinoma in situ e ainda desconhecida mas e claramente estabelecida o importante papel da atividade sexual e da infecção com Papilomavirus. As mulheres com muitos parceiros sexuais têm um maior risco de desenvolver um carcinoma in situ.
    5. O fumo aumenta o risco de carcinoma in situ, também o uso de contraceptivos orais mais de 5 anos. Uma imunidade baixa (como e o caso da infecção com HIV) representa um forte fator de risco, especialmente se associa com infecção com Papilomavirus
    6. O aumento dos níveis de vitamina A e E diminui o risco de carcinoma invasivo.
    7. A infecção com HPV (o vírus da papiloma) pode progredir ate carcinoma in situ. Uma infecção com HPV pode apresentar cura espontânea num intervalo de 2 anos. As pacientes sem infecção com HPV (o vírus da papiloma) não têm tendência de desenvolver câncer intra-epitelial.
    8. A noção de “carcinoma in situ rapidamente progressiva” e, de fato, uma omissão diagnostica (resultados falso-negativos no esfregaço Papanicolau) – na maioria dos casos comprovou-se que existiam já formações e elementos que poderiam levantar a suspeita de carcinoma mas que foram omitidas. Cabe ao medico citologista analisar com maxima atenção as amostras para evitar um erro lamentável que pode por em perigo a vida da paciente e complicar uma situação que, normalmente , deveria ser resolvida com custo mínimo e resultados excelentes.

BIBLIOGRAFIA:

    1. BENSON & PERNOLL’S HANDBOOK OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Copyright 2001 The McGraw-Hill Companies
    2. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
    3. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
    4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
    5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
    6. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil

MISODOR 26 DE ABRIL 2008

SAIR