VARICELA E HERPES ZOSTER

SAIR


I. VARICELA

Doença comum em crianças, sobretudo em climas temperados, apresenta alta contagiosidade (>90% de ataque secundário), com pico de incidência entre 5 e 9 anos e pico sazonal primavera.

O vírus varicela zoster (virus varicela zoster) causa infecções primárias, latentes e recorrentes.

  • A infecção primária é manifestada como varicela (ou catapora) e resulta no estabelecimento de uma infecção latente vitalícia dos neurônios dos gânglios sensoriais.
  • A reativação da infecção latente causa o herpes zoster.

O herpes zoster, devido a reativação do virus varicela zoster latente, é incomum em crianças e não apresenta variação sazonal de incidência. O risco vitalício de herpes zoster para os indivíduos com histórico de varicela é de 10%-15%, e 75% dos casos ocorrem após os 45 anos de idade.

O herpes zoster é muito raro em crianças sadias com menos de 10 anos de idade, exceto nas infectadas in utero ou no primeiro ano de vida; o herpes zoster em crianças tende a ser mais brando que nos adultos e menos freqüentemente associado a neuralgia pós-herpética.
Todavia, o herpes zoster ocorre com mais freqüência, e ocasionalmente várias vezes, podendo também ser mais grave, em crianças que recebem terapia imunossupressora para neoplasias malignas ou outras doenças, e nas contaminadas pelo HIV.

NÃO ESQUECER!

  • Freqüentemente a varicela é uma doença leve da infância.
  • As vezes, a catapora pode causar morbidade e mortalidade substanciais em crianças sob outros aspectos saudáveis;
  • A morbidade e mortalidade maiores em adolescentes, adultos e pessoas imunocomprometidas.
  • Também ela causa e predispõe a infecções graves por estreptococos do grupo A e por Staphylococcus aureus.

A varicela e o herpes zoster podem ser tratados com medicamentos antivirais. A infecção pode ser prevenida pela imunização com vacina virus varicela zoster de vírus vivos atenuados.

A varicela gestacional pode ser grave na mãe e causar uma síndrome intra-uterina rara, porém bem definida. A catapora no recém-nascido pode ser grave e determinar risco de vida.

 

1) Como ocorre a transmissão:

Contato com gotículas, via aérea, 1 a 2 dias antes de surgir o rash e termina quando tudo estiver em crosta (7d);

A varicela é mais grave e tem taxas mais elevadas de complicações e morte entre os lactentes, os adultos e as pessoas imunocomprometidas.

Dentro do ambiente doméstico, a transmissão do virus varicela zoster a indivíduos susceptíveis ocorre com uma taxa de 65%-86%; o contato mais casual, como o que ocorre em salas de aula, está associado a taxas menores de doença entre crianças susceptíveis.

Crianças susceptíveis também podem adquirir varicela após contato direto e próximo com adultos ou crianças portadores de herpes zoster.

A incidência de varicela declinou substancialmente em áreas com níveis de cobertura vacinal de moderados a altos. A varicela que ocorre entre crianças imunizadas (também chamada de varicela modificada) geralmente é muito branda.

O virus varicela zoster é transmitido pelas secreções respiratórias e pelo líquido das lesões cutâneas tanto por (inseminação através do ar como por contato direto. A infecção primária (varicela ou catapora) resulta da inoculação respiratória do vírus.

2) Como ocorre a invasão?

Durante a parte inicial do período de incubação, que dura de 10 a 21 dias, o vírus replica-se nas vias respiratórias provocando a seguir uma viremia subclínica breve. As lesões cutâneas disseminadas ocorrem durante a segunda fase virêmica.

Os leucócitos mononucleares do sangue periférico transportam o vírus infectante, produzindo novos grupos de vesículas por 3 a 7 dia.

O virus varicela zoster também é transportado de volta para os sítios da mucosa respiratória durante o final do período de incubação, permitindo a disseminação para contatantes susceptíveis antes do aparecimento da erupção.

A resposta imune do hospedeiro limita a replicação viral e facilita a recuperação da infecção. Nas crianças imunocomprometidas, a falha da resposta imune, especialmente da imunidade celular, permite a replicação viral continuada que resulta em lesões nos pulmões, fígado, cérebro e outros órgãos.

O virus varicela zoster determina uma infecção latente nas células dos gânglios sensoriais em todos os indivíduos que sofrem a infecção primária. A reativação subseqüente do vírus latente causa o herpes zoster, uma erupção vesicular que, em geral, tem uma distribuição por dermátomos.

Durante o herpes zoster, podem ocorrer alterações necróticas nos gânglios satélites. As lesões cutâneas da varicela e do herpes zoster são histopatologicamente idênticas e o virus varicela zoster infectante está presente em ambas.

A varicela estimula tanto a imunidade humoral e como a celular, que é altamente protetora contra uma reinfecção sintomática. A supressão da imunidade celular ao virus varicela zoster correlaciona-se com um risco maior de reativação do virus varicela zoster como herpes zoster.

As lesões da varicela freqüentemente aparecem primeiro no couro cabeludo, face ou tronco. O exantema inicial consiste em máculas eritematosas intensamente pruriginosas que evoluem através de um estágio papular para formar vesículas claras repletas de líquido.

A turvação e a umbilicação das lesões começam em 24 a 48 horas. Enquanto as lesões iniciais tornam-se crostosas, novos grupos de lesões se formam no tronco e em seguida nos membros; a presença simultânea de lesões em vários estágios de evolução é característica da varicela

A distribuição da erupção é predominantemente central ou centrípeta, ao contrário da varíola, em que a erupção é proeminente na face e nas porções distais dos membros.
Lesões ulcerativas envolvendo a orofaringe e a vagina também são comuns; muitas crianças apresentam lesões vesiculares nas pálpebras e conjuntivas, mas o envolvimento da córnea e a ocorrência de doença ocular grave são raros.

O número médio de lesões causadas pela varicela é de cerca de 300, porém crianças saudáveis podem ter menos do que 10 até mais de 1.500 lesões.

Nos casos resultantes de disseminação domiciliar secundária e nas crianças mais velhas, em geral ocorrem mais lesões, e grupos novos de lesões podem continuar a se desenvolver por um período mais longo de tempo.

3) Como se manifesta a varicela:

Trata-se de uma enfermidade eruptiva febril comum em crianças que não foram imunizadas.

Em geral é autolimitada. Contudo, não se pode esquecer que pode estar associada a complicações graves.

  • superinfecção bacteriana
  • pneumonia
  • encefalite
  • transtornos hemorrágicos
  • infecção congênita
  • infecção perinatal com risco de vida

O herpes zoster, incomum em crianças, causa sintomas cutâneos localizados, mas pode se disseminar em pacientes imunocomprometidos.

Em geral, a enfermidade inicia-se 14 a 16 dias após a exposição, embora o período de incubação possa variar de 10 a 21 dias.

A varicela subclínica é rara; quase todas as crianças susceptíveis expostas apresentam uma erupção, mas a doença pode ficar limitada a umas poucas lesões.

Os sintomas prodrômicos podem estar presentes, particularmente em crianças mais velhas. Podem ocorrer 24-48 horas antes da erupção aparecer e podem persistir durante os 2 a 4 primeiros dias após o início da erupção:

  • febre moderada, geralmente de 38°C-39°C, mas pode ser alta, de até 41 °C
  • mal-estar
  • anorexia
  • cefaléia
  • dor abdominal leve

As lesões da varicela freqüentemente aparecem primeiro no couro cabeludo, face ou tronco.

O exantema inicial consiste em máculas eritematosas intensamente pruriginosas que evoluem através de um estágio papular para formar vesículas claras repletas de líquido, e, em 24 a 48 horas, turvação e a umbilicação das lesões que tornam-se crostosas. Entretanto, novos grupos de lesões se formam no tronco e em seguida nos membros.

A presença simultânea de lesões em vários estágios de evolução é característica da varicela.

A distribuição da erupção é predominantemente central ou centrípeta, ao contrário da varíola, em que a erupção é proeminente na face e nas porções distais dos membros.

Lesões ulcerativas envolvendo a orofaringe e a vagina também são comuns; muitas crianças apresentam lesões vesiculares nas pálpebras e conjuntivas, mas o envolvimento da córnea e a ocorrência de doença ocular grave são raros. O número médio de lesões causadas pela varicela é de cerca de 300, porém crianças saudáveis podem ter menos do que 10 até mais de 1.500 lesões. Nos casos resultantes de disseminação domiciliar secundária e nas crianças mais velhas, em geral ocorrem mais lesões, e grupos novos de lesões podem continuar a se desenvolver por um período mais longo de tempo.

 

O virus varicela zoster é um herpesvírus humano neurotrópico, que tem semelhanças com o vírus herpes simples, que também é um alfa-herpesvírus.

Estes vírus são envelopados com genomas de DNA de dupla fita que codificam mais de 70 proteínas, incluindo as proteínas que são alvos da imunidade celular e da humoral.

 

 

 

 

O diagnóstico diferencial da varicela inclui as erupções vesiculares causadas por outros agentes infecciosos como:

  • o vírus herpes simples
  • os enterovírus
  • o Staphylococcus aureus
  • reações medicamentosas
  • dermatite de contato
  • picadas de inseto

A varicela grave era a enfermidade que mais comumente se confundia com a varíola antes da erradicação desta.

1) VARICELA MODIFICADA

Atenção:

  • a prevenção da varicela típica é efetiva em mais de 95% dos casos
  • a prevenção da doença como um todo e efetiva em 70% - 90% dos casos

Nas crianças previamente imunizadas pode surgir a doença modificada que nada mais é que uma infecção assintomática por vírus do tipo selvagem.

Ou seja, é a varicela da criança vacinada mais de 42 dias antes do início da erupção e provocada pelo virus varicela zoster do tipo selvagem

A erupção que ocorre dentro das duas primeiras semanas da vacinação é mais comumente causada pelo virus varicela zoster do tipo selvagem, e a erupção que ocorre entre 2 e 6 semanas após a vacinação pode ser devida tanto ao vírus selvagem como ao vacinai. A erupção da doença modificada freqüentemente é atípica, predominantemente maculopapular.

 

2) VARICELA PROGRESSIVA

A varicela progressiva é uma complicação temida da infecção primária pelo virus varicela zoster. e presume:

  • envolvimento de vísceras = dor abdominal intensa
  • coagulopatia,
  • hemorragia grave
  • desenvolvimento contínuo de lesões = aparecimento de vesículas hemorrágicas

O risco de varicela progressiva é maior em:

    1. crianças imunocomprometidas, gestantes e recém-nascidos
    2. adolescentes e adultos saudáveis sob outros aspectos
    3. crianças com deficiência congênita da imunidade celular
    4. crianças com neoplasias malignas, particularmente se:
        • quimioterapia durante o período de incubação
        • a contagem absoluta de linfócitos for inferior a 500 glóbulos/mm3.
    5. crianças que adquirem varicela após transplante de órgãos
    6. crianças em uso de altas doses de corticosteróides
    7. foi relatada em pacientes recebendo corticosteróides inalados

Crianças em uso de corticosteróides sistêmicos em baixas doses por longo prazo não são consideradas de maior risco para varicela grave

Achados clínicos não-usuais de varicela, incluindo lesões que desenvolvem uma aparência hiperceratótica única e a formação contínua de novas lesões por semanas ou meses, foram descritos em crianças com infecção pelo HTV.

3. VARICELA NEONATAL

Quando a mãe susceptível contrai varicela próximo à época do parto há uma mortalidade particularmente alta entre os recém nascidos

O desenvolvimento de varicela no recém-nascido (que pode ser grave) é mais provável quando o parto ocorre 1 semana antes ou após o início da varicela materna. A infecção inicial é intra-uterina mas o RN desenvolve a varicela clínica no pós-parto. Contudo, se a quantidade de anticorpos maternos anti-virus varicela zoster que o feto adquiriu por via transplacentária antes do nascimento é bastante representativa, isto é, se ocorreu um intervalo igual ou superior a 1 semana entre a varicela materna e o parto, é provável que o recém-nascido tenha recebido anticorpos transplacentários suficientes contra o virus varicela zoster para mitigar a infecção neonatal.

Se o intervalo foi menor que uma semana, o recém-nascido provavelmente não terá anticorpos protetores contra o virus varicela zoster e a varicela neonatal pode ser excepcionalmente grave. O uso de imunoglobulina contra varicela zoster (imunoglobulina anti-varicela zoster) reflete a diferença de risco no lactente exposto.

As recomendações para o uso de imunoglobulina contra varicela zoster (imunoglobulina anti-varicela zoster)

Então, devem receber uma ampola:

  • recém-nascidos cujas mães desenvolvem varicela de 5 dias antes a 2 dias após o parto
  • todo lactente prematuro nascido de mãe com varicela ativa no momento do parto (mesmo se presente há mais de 1 semana)

A varicela neonatal possa ocorrer em cerca de metade desses lactentes que tomaram imunoglobulina, apesar da administração da imunoglobulina anti-varicela zoster, mas, em geral, é uma forma branda

Como a varicela adquirida no período perinatal pode determinar risco de vida, deve ser tratada com aciclovir (10mg/kg a cada 8 horas, IV). A varicela neonatal também pode se seguir à exposição pós-parto de um lactente nascido de mãe susceptível ao virus varicela zoster, embora a freqüência de complicações decline rapidamente nas semanas após o parto.

Os lactentes com varicela adquirida na comunidade que desenvolvem a forma grave, especialmente aqueles que desenvolvem complicações, como pneumonia, hepatite ou encefalite, também devem receber tratamento com aciclovir intravenoso (10 mg/kg a cada 8 horas, IV).

4. SÍNDROME DA VARICELA CONGÊNITA

Quando a gestante contrai varicela, cerca de 25% dos fetos podem se infectar, mas nem todos os fetos infectados são afetados clinicamente.

A embriopatia por virus varicela zoster e muito mais frequente nos fetos cujas mães tiveram varicela nas 20 primeiras semanas de gravidez. Os estigmas envolvem principalmente a pele, os membros, os olhos e o cérebro.

O período gestacional de maior desenvolvimento e inervação dos brotos dos membros e a maturação dos olhos é o período de maior risco para o feto.

  • A lesão cutânea característica é uma cicatriz em ziguezague, freqüentemente com distribuição por dermátomos de fato o resíduo cutâneo da infecção pelo virus varicela zoster nos nervos sensoriais, análoga ao herpes zoster.

  • entre 6 e 12 semanas de gestação parecem ter a maior interrupção do desenvolvimento dos membros; O vírus pode dar preferência a tecidos que estejam em um rápido estágio de desenvolvimento, como os brotos dos membros, um ou mais membros podendo ser encurtados ou malformados. e o membro atrófico é coberto por uma cicatriz.

  • entre 16 e 20 semanas podem apresentar envolvimento ocular e cerebral. dano viral às fibras simpáticas na medula cervical e lombossacra. Podem não ocorrer anormalidades cutâneas nem nos membros, mas o lactente pode apresentar catarata ou mesmo aplasia extensa de todo o cérebro. Ocasionalmente, calcificações e microcefalias são evidenciadas.
        • síndrome de Horner
        • disfunção dos esfíncteres uretral ou anal.

O QUE QUE O VIRUS ESTÁ DESTRUINDO?

Na autópsia, o cérebro mostra lesões de necrose cerebral envolvendo:

  • as leptomeninges
  • o córtex
  • a substância branca adjacente
  1. Quando os lactentes têm manifestações graves da síndrome de varicela congênita têm deficiências neurológicas significativas
  2. Os lactentes com outros estigmas isolados, passíveis de tratamento, desenvolvem-se normalmente durante toda a infância.
  3. Os recém-nascidos com varicela neonatal que recebem terapia antiviral imediata têm um prognóstico excelente.

PARA FAZER O DIAGNOSTICO DE FETOPATIA POR VIRUS VARICELA-ZOSTER

  1. história de varicela gestacional
  2. estigmas caracteristicas observados no feto

A tentativa de diagnosticar a infecção fetal e a embriopatia, como sempre quando trata-se de um virus, está baseada em deteção de anticorpos (de preferência IgM), o proprio DNA viral ou cultura, utilizando amostras do vilo coriônico e a coleta de sangue fetal.

  • o vírus não pode ser cultivado de um recém-nascido afetado
  • o DNA viral pode ser detectado por PCR em amostras de tecido
  • os anticorpos IgM específicos para o virus varicela ÁS VEZES são detectáveis em amostra de sangue do cordão, mas após o parto os títulos de IgM caiam rapidamente.

A utilidade desses exames para o tratamento do paciente e o aconselhamento não está definida. Como estes testes podem não distinguir entre infecção e doença, sua principal utilidade pode ser a de dar segurança quando o teste for negativo.

Embora a imunoglobulina freqüentemente seja administrada à mãe susceptível exposta a varicela, ainda não foi esclarecido se isto modifica a infecção no feto.

De forma similar, o tratamento com aciclovir pode ser fornecido à mãe com varicela grave; no entanto, nem sua segurança nem sua eficácia para o feto são conhecidas.

O dano causado pela infecção fetal pelo virus varicela zoster não progride após o parto, uma indicação de que não existe replicação viral persistente. Portanto, o tratamento antiviral de lactentes com síndrome de varicela congênita não está indicado.

ESTIGMAS DA FETOPATIA PELO VÍRUS DA VARICELA ZOSTER
  1. Dano aos Nervos Sensoriais
  2. Lesões cutâneas cicatriciais
  3. Hipopigmentaçao
  4. Dano ao Pedúnculo Ótico e Vesículas nas Lentes
  5. Microftalmia
  6. Cataratas
  7. Coriorretinite
  8. Atrofia ótica
  9. Dano ao Cérebro/Encefalite
  10. Microcefalia
  11. Hidrocefalia
  12. Calcificações
  13. Aplasia cerebral
  14. Dano à Medula Cervical ou Lombossacra
  15. Hipoplasia de uma extremidade
  16. Déficits motores e sensoriais
  17. Ausência de reflexos tendinosos profundos
  18. Anisocoria
  19. Síndrome de Horner
  20. Disfunção de esfíncter anal/urínário

 

II. HERPES ZOSTER

O herpes zoster é manifestado por lesões vesiculares agrupadas dentro de um, ou, menos comumente, dois dermátomos adjacentes:

Ao contrário do herpes zoster dos adultos, em crianças:

  • não há associação, freqüentemente, com dor localizada, hiperestesias, prurido e febre baixa
  • a erupção é leve, com novas lesões aparecendo por alguns dias;
  • sintomas mínimos de neurite aguda
  • regressão completa, em 1 a 2 semanas
  • a neuralgia pós-herpética não é usual
  • 4% dos pacientes sofrem um segundo episódio de herpes - três ou mais episódios são raros
  • mielite transversa com paralisia transitória é uma complicação rara

As crianças imunocomprometidas podem apresentar um herpes zoster mais grave, que é similar ao dos adultos, inclusive com neuralgia pós-herpética e podem apresentar doença cutânea disseminada que mimetiza a varicela, bem como disseminação visceral com pneumonia, hepatite, encefalite e coagulopatia intravascular disseminada.

Crianças gravemente imunocomprometidas, particularmente aquelas com infecção pelo HIV, podem apresentar doença cutânea não-usual, crônica ou recorrente, retinite ou doença do sistema nervoso central sem erupção.

Um risco aumentado de herpes zoster precoce na infância é descrito em:

  • crianças que adquirem varicela no primeiro ano de vida
  • crianças cujas mães têm infecção pelo virus varicela zoster no terceiro trimestre da gravidez

Um risco menor de herpes zoster nas crianças com:

  • leucemia
  • vacinadas

O vírus vacinai reativa-se menos comumente do que o virus varicela zoster do tipo selvagem.

A neurite com herpes zoster deve ser tratada com analgésicos apropriados. A neuralgia pós-herpética pode ser um problema grave em adultos, e persistir por meses, exigindo o atendimento por especialista no controle da dor.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico ou tratamento de crianças saudáveis com varicela ou herpes zoster raramente necessita avaliação laboratorial.

As vezes, a confirmação laboratorial dos casos poderá tornar-se necessária especialmente se a incidência da doença declina para níveis baixos e pode

  • leucopenia tipicamente durante as primeiras 72 horas
  • linfocitose relativa e absoluta
  • provas de função hepática - resultados levemente elevados

Quando há complicações neurológicas da varicela ou herpes zoster não complicado têm:

  • linfocitose leve
  • aumento de discreto a moderado das proteínas no líquido cefalorraquidiano
  • glicorraquia geralmente é normal.

Em caso de varicela não-usual ou muito grave, em indivíduos imunocompetentes, deve ser diferenciada da varíola, que pode ocorrer por disseminação deliberada do vírus da varíola. Os casos suspeitos de varíola devem ser relatados imediatamente aos departamentos de saúde pública local e estadual.

Nos pacientes de alto risco e para o controle da infecção o diagnóstico laboratorial rápido do virus varicela zoster é importante. A maioria dos laboratórios hospitalares de referência podem confirmar a varicela (ou o vírus herpes simples), identificando rapidamente por ensaio de fluorescência direta (DFA) das células das lesões cutâneas amplamente disponível. Como alternativa, lógico, mais cara, temos a reação em cadeia da polimerase (PCR)

O esfregaço de Tzanck é um exame mais antigo, com baixa sensibilidade. células gigantes multinucleadas podendo ser detectadas com coloração não-específica. Esse exame não diferencia as infecções pelo virus varicela zoster das infecções pelo vírus herpes simples.

As culturas de tecidos identificam o vírus infectante. O tempo necessário para cultura era de 7-10 dias, mas os métodos mais recentes diminuíram para 3-4 dias.

Os anticorpos imunoglobulina G (IgG) contra o virus varicela zoster podem ser detectados por vários métodos e uma elevação dos anticorpos IgG em quatro vezes o valor inicial também é bastante sugestiva.

TRATAMENTO

Tratamento da varicela

O tratamento antiviral modifica o curso tanto da varicela quanto do herpes zoster. A resistência aos medicamentos antivirais é rara, mas foi relatado em crianças com infecção pelo HIV que foram tratadas.

Para ao tratamento de infecções pelo virus varicela zoster resistentes ao aciclovir temos como alternativa o foscarnet.

O único medicamento antiviral disponível na forma líquida e que está licenciado para uso pediátrico é o aciclovir.

É aceitável o tratamento de todas as crianças, adolescentes e adultos com varicela o aciclovir. Há um bom perfil de segurança e de eficácia demonstrada no tratamento. Contudo, a terapia com aciclovir não é recomendada rotineiramente para o tratamento de varicela não complicada em crianças saudáveis sob outros aspectos, devido ao benefício marginal, ao custo do medicamento e ao baixo risco de complicações da doença.

A) TERAPIA ORAL

A terapia oral com aciclovir é indicada na varicela não complicada nos seguintes grupos de idade:

  • adolescentes não-gestantes com idade igual ou superior a 13 anos
  • crianças com 12 meses de idade ou mais

Os mesmos podem ser tratados em caso de:

  • transtornos cutâneos ou pulmonares crônicos
  • em corticoterapia por curto prazo com aerossol
  • em terapia com salicilatos por longo prazo
  • contatantes domésticos

DOSAGEM ORAL: 20 mg/kg/dose; máximo: 800 mg/dose em quatro doses diárias por 5 dias.

O tratamento deve ser iniciado preferencialmente dentro de 24 horas após o início do exantema.

B) TERAPIA INTRAVENOSA

A terapia intravenosa é indicada na doença grave e na infecção de pacientes imunocomprometidos.

Apesar da falta de informações sobre a segurança para o feto o aciclovir é usado para tratar a varicela de mulheres grávidas.

Para outras categorias de pacientes, que apresente sinais de infecção disseminada pelo virus varicela zoster, incluindo pneumonia, hepatite grave, trombocitopenia ou encefalite, o tratamento deve ser imediato.

BENEFICIOS DO ACICLOVIR INTRAVENOSO:

  • diminui a probabilidade de varicela progressiva
  • diminui a probabilidade de disseminação visceral nos pacientes de alto risco

O tratamento deve ser mantido por 7 dias ou ate que não haja o aparecimento de novas lesões por 48 horas.

CUIDADO!!! Sabendo que a disseminação visceral ocorre no mesmo período do aparecimento das novas lesões, não é aconselhável adiar o tratamento antiviral até que a formação de novas lesões fique evidente.

Tratamento do herpes zoster

Os medicamentos antivirais são efetivos para o tratamento do herpes zoster.

1) CASO ADULTO SAUDÁVEL: podemos encurtar o tempo de doença e o risco de desenvolvimento de neuralgia pós-herpética usando:

  • aciclovir (800 mg, cinco vezes ao dia, VO, por 5 dias)
  • fanciclovir (500 mg, três vezes ao dia, VO, por 7 dias)
  • valaciclovir (1.000 mg, três vezes ao dia, VO, por 7 dias)

O uso concomitante de corticosteróides melhora a qualidade de vida nos idosos.

2) CASO CRIANÇA SAUDAVEL: o tratamento do herpes zoster não complicado da criança com droga antiviral nem sempre é necessário, porque o herpes zoster é uma doença menos grave e a neuralgia pós-herpética é rara.

Alguns especialistas indiquem o uso de aciclovir oral (20 mg/kg/dose; máximo 800 mg/dose) para encurtar o tempo de doença. Quanto o uso de corticosteróides para o herpes zoster em crianças saudáveis sob outros aspectos não é recomendado.

3) CASO CRIANÇA IMUNOCOMPROMETIDA COM BAIXO RISCO: O aciclovir oral é uma opção para os pacientes imunocomprometidos com herpes zoster não complicado e que são considerados de baixo risco para disseminação visceral.

4) CASO CRIANÇA IMUNOCOMPROMETIDA: o herpes zoster em crianças imunocomprometidas pode ser grave e a doença disseminada pode determinar risco de vida. Por ísso, usaremos aciclovir (500 mg/m2 ou 10 mg/kg a cada 8 horas, IV).

 

COMPLICAÇÕES

 

As complicações ocorrem mais comumente em pacientes imunocomprometidos.

Na criança normalmente saudável:

  • a hepatite por varicela (forma leve)
  • trombocitopenia leve com petéquias transitorias

São complicações raras que podem ter conseqüências graves:

  • púrpura
  • vesículas hemorrágicas
  • hematúria
  • hemorragia gastrintestinal
  • ataxia cerebelar

Outras complicações da varicela, algumas delas raras, incluem:

  • encefalite,
  • pneumonia
  • nefrite
  • síndrome nefrótica
  • síndrome hemolítica-urêmica
  • artrite
  • miocardite
  • pericardite
  • pancreatite
  • orquite

INFECÇÕES BACTERIANAS

Geralmente causadas por Streptococcus e Staphylococcus, podem ocorrer em até 5% das crianças com varicela. Estas infecções variam de um impetigo superficial até celulite, linfadenite e abscessos subcutâneos. A varicela é um fator de risco bem descrito para as infecções graves causadas pelo estreptococo do grupo A.

Podem indicar uma infecção bacteriana secundária:

Podem surgir infecções mais invasiva, responsáveis pela maior parte da morbidade e mortalidade por varicela em crianças normalmente saudáveis.:

 

ENCEFALITE E ATAXIA CEREBELAR.

Há maior probabilidade entre pacientes com menos de 5 anos ou mais do que 20 anos.

São sintomas de meningoencefalite:

  • rigidez da nuca
  • alteração da consciência
  • convulsões

Os pacientes com ataxia cerebelar apresentam:

  • distúrbio da marcha
  • nistagmo
  • fala arrastada de início gradual

Os sintomas neurológicos começam 2 a 6 dias após o início do exantema, mas podem ocorrer durante o período de incubação ou após o desaparecimento da erupção.

A recuperação clínica é tipicamente rápida, ocorrendo em 24 a 72 horas, e sendo geralmente completa. Embora a encefalite hemorrágica grave, análoga à causada pelo vírus herpes simples, seja muito rara em crianças com varicela, as conseqüências são similares à encefalite herpética.

A síndrome de Reye, com encefalopatia e disfunção hepática, associada à varicela, tornou-se rara do momento em que os salicilatos deixaram de ser usados rotineiramente como antipiréticos.


PNEUMONIA

A pneumonia por varicela é uma complicação grave responsável pela maior parte da morbidade e da mortalidade em adultos e em outras populações de alto risco, mas a pneumonia pode também complicar a varicela em crianças jovens.

Os sintomas respiratórios - que podem incluir tosse, dispnéia, cianose, dor pleurítica e hemoptise - geralmente tem início 1 a 6 dias após o início da erupção. O tabagismo foi descrito como um fator de risco para pneumonia grave complicando a varicela.

A freqüência de pneumonia por varicela pode ser maior nas parturientes e pode levar à interrupção prematura da gravidez.


PROGNÓSTICO

A varicela primária tem:

  • uma taxa de mortalidade: 2-3 por 100.000 casos
  • menores taxas de fatalidade por número de casos entre crianças de 1-4 anos e 5-9 anos
  • os lactentes têm um risco quatro vezes maior e os adultos têm um risco 25 vezes maior de morrer
  • 7%-14% e pode se aproximar de 50% em crianças imunocomprometidas

As complicações letais mais comuns em conseqüência da varicela:

  1. pneumonia
  2. complicações do SNC
  3. infecções secundárias
  4. hemorragias

A cobertura vacinai melhorou a morbidade por varicela e, provavelmente, o declínio na mortalidade.


PREVENÇÃO

Como a infecção já é contagiosa 24 a 48 horas antes que a erupção apareça, resulta que a transmissão do virus varicela zoster é difícil de prevenir.

Podemos usar, eventualmente, isolamentos com sistemas de ar filtrado e garantir que os profissionais de saúde tem vacinação ou imunidade natural documentada. Aqueles susceptíveis e com contato significativo ao virus varicela zoster

Profissionais de saúde não devem cuidar de pacientes de alto risco durante o possível período de incubação.

VACINA

Recentemente a doença entrou no clube das viroses que podem ser prevenida por vacina.

A vacina de vírus vivo é recomendada para administração de rotina em crianças com 12-18 meses de idade. Crianças de 12 meses a 12 anos recebem uma única dose da da vacina.

Para outros grupos de idade (crianças mais velhas, adolescentes e adultos) a falta de histórico de infecção pelo virus varicela zoster é indicativo para imunização. os adolescentes e adultos precisando receber duas doses da vacina

Crianças com deficiência severa da imunidade celular não podem receber a vacina com virus vivo.

Contudo ela pode ser considerada (duas doses de vacina, com 3 meses de intervalo) nos casos seguintes:

  • crianças com leucemia linfoblástica aguda que estejam em remissão
  • crianças infectadas pelo HIV com CD4+ superior a 25%

MEMORAR!

  1. A administração da vacina contra a varicela antes de 4 semanas da vacina tríplice viral (MMR) foi associada a um maior risco de doença modificada. Então, é recomendado que a vacina seja administrada simultaneamente, em sítios diferentes, ou administrada com no mínimo 4 semanas de intervalo.
  2. O risco de desenvolver herpes zoster subseqüente é menor após a vacina do que após a infecção natural pelo virus varicela zoster em crianças imunocomprometidas.
  3. Há a mesma tendência em indivíduos saudáveis vacinados.
  4. Há necessidade de uma dose de reforço da vacina em crianças.

PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO

CLASSES RECOMENDADAS:

A dosagem é de uma ampola (125 unidades) para cada 10 kg (máximo de 625 unidades) administrada por via intramuscular tão logo possível, mas no máximo até 96 horas da exposição.

Os recém-nascidos cujas mães desenvolvem varicela, no período de 5 dias antes até 2 dias após o parto, devem receber uma ampola de imunoglobulina anti-varicela zoster.

Os adultos devem ter seus anticorpos IgG ao virus varicela zoster dosados antes da administração da imunoglobulina anti-varicela zoster, porque muitos adultos sem histórico clínico de varicela estão imunes.

RESULTADOS DA IMUNOPROFILAXIA: A profilaxia com imunoglobulina anti-varicela zoster pode melhorar a doença, mas não elimina a possibilidade de doença progressiva; os pacientes devem ser monitorados e tratados com aciclovir, quando necessário. Espera-se que os pacientes imunocomprometidos que receberam imunoglobulina intravenosa em altas doses (100-400 mg/kg), por outras indicações, até 2-3 semanas antes da exposição, tenham anticorpos séricos ao virus varicela zoster.

O contato íntimo de um paciente susceptível de alto risco com um paciente com herpes zoster também é uma indicação para profilaxia com imunoglobulina anti-varicela zoster.

A administração de anticorpos passivos ou tratamento não reduz o risco de herpes zoster nem altera o curso clínico da varicela ou do herpes zoster, se eles forem administrados após o início dos sintomas.

A vacina administrada a crianças normais até 3 a 5 dias da exposição é efetiva para prevenir ou modificar a varicela, especialmente em ambiente doméstico onde a exposição muito provavelmente resultará em infecção. A vacina contra varicela agora está recomendada para o uso pós-exposição, para o controle de surtos. A administração de aciclovir oral na fase tardia do período de incubação pode modificar a varicela subseqüente em crianças normais. Todavia, seu uso desta maneira não deve ser recomendado até que tenha sido mais bem avaliado.

MISODOR, 23 DE OUTUBRO DE 2012

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. MARCIO NEHAB DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA FIOCRUZ: Curso de Capacitação de Urgência e Emergências, Academia Nacional de Medicina, Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil - DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
  2. NELSON TRATADO DE PEDIATRIA. 17.ed. 2 vol. Ricard E. Behrman, Robert Kliegman,  Waldo E. Nelson. Elsevier. ISBN: 8535213961. 2005 pp 804-819.
  3. Protocolos de Diagnóstico e Terapêutica em Infecciologia Perinatal Secção de Neonatologia da SPP, VARICELA, VARICELA – ZOSTER, VARICELA E GRAVIDEZ disponivel no endereço eletronico http://www.lusoneonatologia.com/site/upload/File/Varicela-zoster.pdf
  4. MORENO, Marcelo; CASTELAO, Ricardo; PERES, Susana Orrico  and  LOBO, Suzana Margareth. Pneumonia por varicela associada com síndrome da angústia respiratória aguda: relato de dois casos. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2007, vol.19, n.1 [cited  2012-10-23], pp. 113-117 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2007000100015&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0103-507X.  http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2007000100015.

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