VIGILÂNCIA DE AGRAVOS A SAÚDE

SAIR

Tendo como fonte o Guia de Vigilância Epidemiológico do Ministério da Saúde - ano de 2002 - (www.funasa.gov.br). destacamos as informações no campo da epidemiologia, vigilância epidemiológica e medidas de controle de alguns importantes agravos à saúde.
No Guia poderemos encontrar também os aspectos clínicos e laboratoriais destes agravos, bem como na página da Fundação Nacional de Saúde existem outros documentos que atualizam os dados epidemiológicos, caracterizando o perfil de morbidade e mortalidade do país.

I. COQUELUCHE

A) CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição
Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal, que compromete especificamente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios),e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até mesmo a morte.

Sinonímia

Tosse convulsa; tosse comprida, tosse de Guariba.

Agente Etiológico

Bordetella pertussis.

Bacilo gram-negativo, aeróbio, não esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e de fímbrias.

Reservatório

O homem é o único reservatório natural. Não foi demonstrada a existência de portadores crônicos, entretanto pode ocorrer infecção assintomática, que, por não apresentar tosse, tem pouca importância na disseminação da doença.

Modo de Transmissão

A transmissão se dá, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa suscetível, através de gotículas de secreção da orofaringe, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Pode ocorrer a transmissão por objetos recentemente contaminados com secreções do doente, porém é pouco freqüente, pela dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro.

Período de Incubação

Em média, de cinco a dez dias, podendo variar de uma a três semanas e, raramente, até 42 dias.

Período de Transmissibilidade

Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissão se estende de cinco dias, após o contato com um doente (final do período de incubação), até três semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). A maior transmissibilidade da doença ocorre na fase catarral.

Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade é geral. O indivíduo toma-se imune nas seguintes situações: .

  • após adquirir a doença: imunidade duradoura, mas não permanente;

  • após receber vacinação básica (mínimo de três doses) com DTP ou DTP da imunidade por alguns anos.

Em média, 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma.

B) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

Em populações aglomeradas, condição que facilita a transmissão, a incidência da coqueluche pode ser maior na primavera e no verão, porém em populações dispersas nem sempre se observa esta sazonalidade. Não existe uma distribuição geográfica preferencial, nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de imunidade específica. A morbidade da coqueluche no país já foi elevada. No início da década de 80, eram notificados mais de 40 mil casos anuais, e o coeficiente de incidência era superior a 30/100.000 habitantes. Este número caiu abruptamente a partir de 1983, mantendo, desde então, uma tendência decrescente. Em 1990, foram notificados 15.329 casos, resultando em um coeficiente de incidência de 10,64/100.000 habitantes, maior taxa observada nessa década. Em 1995 registraram-se 3.798 casos (coeficiente de incidência de 2,44/100.000 habitantes) e, a partir de então, o número de casos anuais não excedeu 2.000, mantendo-se com coeficiente de incidência em tomo de 1/100.000 habitantes. Desde a instituição do Programa Nacional de Imunizações, em 1973, quando a vacina tríplice bacteriana (DTP) passou a ser preconizada para crianças menores de 7 anos, observa-se um declínio na incidência da coqueluche, muito embora as coberturas vacinais iniciais não fossem elevadas. A partir dos anos noventa, a cobertura foi se elevando, principalmente a partir de 1998, resultando em uma modificação importante no perfil epidemiológico desta doença. Entretanto, nos últimos anos, surtos de coqueluche vêm sendo registrados em populações com baixa cobertura vacinal, principalmente em populações indígenas.

O grupo de idade mais atingido e de maior risco para a Coqueluche é o de menor de um ano, que concentra quase 50% do total de casos e apresenta o maior coeficiente de incidência. A letalidade da doença é mais elevada também no grupo de crianças menores de um ano, particularmente naquelas com menos de seis meses de idade. Quase todos os óbitos por coqueluche concentram-se nesta última faixa etária.

C) VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

A coqueluche é uma doença de notificação compulsória, em todo o território nacional, e a investigação laboratorial é obrigatória nos surtos e nos casos atendidos nas unidades sentinelas previamente determinadas, a fim de identificar a circulação da Bordetella pertussis.

Objetivos

Os objetivos da vigilância epidemiológica da coqueluche são:

  1. Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes.

  2. Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o Laboratório de Referência Nacional para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos.

Definição de Caso

Suspeito

  1. Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associado a um ou mais dos seguintes sintomas:

          • tosse paroxística (tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas (5 a 10) em uma única expiração);
          • guincho inspiratório;
          • vômitos pós-tosse.
  2. Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, e com história de contato com um caso confirmado de coqueluche pelo critério clínico.

Confirmado

  1. Critério laboratorial: todo caso suspeito de coqueluche, com isolamento de Bordetella pertussis.
  2. Critério epidemiológico: todo caso suspeito que teve contato com caso confirmado como coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade).
  3. Critério clínico: todo caso suspeito de coqueluche, cujo hemograma apresente leucocitose (acima de 20.000 leucócitos/mm3) e linfocitose absoluta (acima de 10.000 linfócitos/mm3), desde que sejam obedecidas as seguintes condições:
      • resultado de cultura negativa ou não realizada;
      • inexistência de vínculo epidemiológico;
      • não se confirme outra etiologia

Descartado
Caso suspeito, que não se enquadra em nenhuma das situações descritas anteriormente.

Notificação
Todo caso suspeito deve ser notificado através do Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN). Os casos atendidos, nas unidades sentinelas previamente determinadas, devem ser notificados imediatamente pelo meio mais rápido possível ao serviço de vigilância local, a fim de se procederà coletade material para realização de cultura para a Bordetella pertussis.

D) PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistência médica ao paciente:

    1. hospitalização dos casos graves. Crianças com menos de um ano de idade quase sempre evoluem para quadros graves.
    2. A grande maioria dos casos pode ser tratada a nível ambulatorial.
    3. Qualidade da assistência: para crianças com menos de um ano de idade, pode tornar-se necessária a indicação de assistência ventilatória (oxigenação e broncoaspiração), drenagem de decúbito, hidratação e/ou nutrição parenteral. Nesta situação, verificar se os casos estão sendo atendidos em Unidade de Saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno.

Proteção individual para evitar disseminação da bactéria:

    1. os doentes com coqueluche devem ser mantidos em isolamento respiratório, durante cinco dias, após o início do tratamento antimicrobiano apropriado.
    2. nos casos não submetidos a antibioticoterapia, o tempo de isolamento deve ser de três semanas.

Confirmação diagnostica:

coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações contidas no Guia de Vigilância Epidemiológica (MS).


Proteção da população:

    1. Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de coqueluche, deve-se desencadear um bloqueio vacinal seletivo nas áreas onde o paciente esteve no período de transmissibilidade, com vistas a aumentar a cobertura vacinal com a DTP.
    2. É importante lembrar que a vacina DTP é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos.
    3. Deve-se realizar a quimioprofilaxia, conforme indicado a seguir.


Investigação:

o caso suspeito, atendido nas unidades sentinelas previamente determinadas, deve ser imediatamente investigado, afim de se garantir a coleta oportuna de material para a realização de cultura de Bordetella pertussís.

A Ficha de Investigação da Coqueluche, do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina.
Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridadesde cada situação.

Investigação de comunicantes
Define-se como comunicante, qualquer pessoa exposta a um caso de coqueluche, entre o início do periodo catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade ).

    1. A investigação de comunicantes deve ser feita na residência, creche, escola e outros locais que possibilitaram o contato íntimo com o caso.
    2. Identificar os comunicantes, com tosse, há pelo menos uma semana;
    3. Coletar material de nasofaringe dos comunicantes com tosse, a fim de realizar cultura de Bordetella pertussis.
    4. Verificar a situação vacinal dos comunicantes, considerando doses registradas na caderneta de vacinação, e, se necessário, atualizar o esquema vacinal dos menores de sete anos com a vacina DTP.
    5. Preencher os campos, referentes aos dados dos comunicantes, da Ficha de Investigação da Coqueluche.
    6. Manter a área sob vigilância até 42 dias após a identificação do último caso (período máximo de incubação observado).

Coleta e remessa de material para exames

Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe do(s) caso(s) suspeito(s) atendido(s) nas unidades sentinelas previamente determinadas, a fim de identificar a circulação da Bordetella pertussís.

Priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda não foi instituída, ou estão em uso de antimicrobiano há menos de 3 dias.
Em situações de surto de síndrome coqueluchóide, deve-se coletar material de nasofaringe para realização de cultura. Na impossibilidade de coletar material de todos os casos, o que sobrecarregaria a vigilância e o laboratório, selecionar uma amostra adequada de pacientes, considerando:

    1. tempo da doença: coletar espécime clínico de casos em fase aguda da doença, ou seja, com menos de quatro semanas de evolução;
    2. tempo de uso de antibiótico: priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda não foi instituída ou estão em uso de antimicrobiano há menos de três dias;
    3. distribuição dos casos: coleta de casos de pontos distintos, como por exemplo diferentes creches, aldeias, salas de aula, etc.

É de responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder a coleta de material para exame, de acordo com a organização de cada local.

É fundamental que a coleta seja feita por pessoal devidamente treinado. Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora eles sejam imprescindíveis para confirmar os casos e nortear o encerramento das investigações.

Encerramento de casos:

As Fichas de Investigação de cada caso devem ser analisadas, considerando-se as seguintes alternativas utilizadas para o diagnóstico:

    1. Critério laboratorial: o isolamento da Bordetella pertussis classifica o caso como confirmado.
    2. Critério epidemiológico: o vínculo epidemiológico do caso suspeito com outro(s) caso(s) confirmado(s) de coqueluche, pelo critério laboratorial, classifica o diagnóstico como caso confirmado.
    3. Critério clínico: caso suspeito de coqueluche, com resultado de hemograma com leucocitose (acima de 20.000 leucócitos/mm3), e linfocitose absoluta (acima de 10.000 linfócitos/mm3), com resultado de cultura negativa ou não realizada, mesmo sem a demonstração de vínculo epidemiológico, com outro caso confirmado laboratorialmente,desde que não se confirme outra etiologia, classifica o diagnóstico como caso confirmado.
    4. Descartado: caso suspeito, não confirmado por nenhum dos critérios descritos anteriormente.

E) INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE

Imunização

A medida de controle da coqueluche, de interesse prático em saúde pública, é a vacinação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde.
A vacina contra coqueluche deve ser aplicada, mesmo em crianças cujos responsáveis refiram história da doença. A DTP (tríplice bacteriana) ou DTPa (tríplice acelular) é recomendada até a idade de 6 (seis) anos (6 anos, 11 meses e 29 dias), enquanto a vacina combinada DTP + Hib é indicada para os menores de um ano.

Considera-se pessoa adequadamente vacinada aquela que recebeu três doses de vacina contra coqueluche (DTP, DTPa ou DTP+Hib), a partir de dois meses de vida, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (o intervalo ideal é dois meses) e com reforço aplicado no prazo de 6 a 12 meses da 3" dose.

Vacina DTP (contra difteria, tétano e coqueluche)

A eficácia da vacina DTP é de cerca de 90%. A imunidade conferida pela vacina não é permanente, e decresce com o tempo. Em média de 5 a 10 anos, após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma.

Deve ser aplicada por via intra-muscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2°C e +8°C, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações (Vide Manual de Procedimentos para Vacinação)

Contra-indicações: crianças com quadro neurológico em atividade; reação anafilática após o recebimento de qualquer dose da vacina; história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; encefalopatia nos primeiros sete dias, após a aplicação de uma dose anterior desse produto, ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório; com choque ou com episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina;

Efeitos adversos: a maioria dos eventos pós-vacinação com DTP é de caráter benigno e ocorre nas primeiras 48 horas após a aplicação da vacina. São comuns reações locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de dor), e sistêmicas (febre, irritabilidade e sonolência, por exemplo). Menos freqüentemente, podem ocorrer reações como choro persistente e inconsolável, episódio hipotônico-hiporresponsivo e convulsão.

Vacina DTP+ Hib (contra difteria, tétano, coqueluche e infecções causadas pelo H. influenzae)

É indicada para as crianças menores de um ano de idade. É conservada entre+ 2 - + 8 graus C, podendo ser utilizada por cinco dias após a reconstituição

Deve ser aplicada por via intra-muscular profunda, sendo que a via subcutânea deve ser utilizada, em crianças com trombocitopenia ou distúrbios de sangramento.

Contra-indicações: reação anafilática grave ao mesmo produto, ou qualquer de seus componentes; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma dose anterior desse produto ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório; com choque ou com episódio hipotônico-hiporresponsivo até 48 horas após a administração da vacina; quadro neurológico em atividade (

Efeitos adversos: os sintomas locais mais freqüentes relatados dentro das primeiras 48 horas são dor, eritema, edema e/ou calor e enduração. Os sintomas sistêmicos, relatados em igual período, desaparecem espontaneamente, dentre os quais, febre, perda de apetite, agitação, vômito, choro persistente, mal estar geral e irritabilidade. Menos freqüentemente, pode ocorrer sonolência, choro prolongado e incontrolável, convulsões e síndrome hipotônica-hiporresponsiva. Relatos de reações alérgicas, incluindo as anafiláticas, são raros

Vacina DTPa (contra difteria, tétano e coqueluche acelular)

Esta vacina está disponível somente nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) e é indicada para as crianças de 2 meses a 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias) que apresentaram os seguintes eventos adversos após o recebimento de qualquer uma das doses da vacina DTP: convulsão nas primeiras 72 horas, ou episódio hipotônico hiporresponsivo nas primeiras 48 horas

Deve ser aplicada por via intra-muscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2°C e +8°C, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações (Vide Manual de Procedimentos para Vacinação).

Contra-indicações: reação anafilática após o recebimento de qualquer dose da vacina acelular ou celular (DTP); história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; ocorrência de encefalopatia nos primeiros sete dias após a administração da vacina acelular ou da celular (DTP) (Vide Manual de Procedimentos para Vacinação).

Efeitos adversos: os eventos adversos locais e sistêmicos leves das vacinas acelulares, são os mesmos das vacinas celulares, porém com menor freqüência e intensidade. Raramente, pode ocorrer febre > 40°C; convulsões febris, choro com 3 horas ou mais de duração e episódios hipotônico-hiporresponsivos.

Recomendações para vacinação
Rotina: a Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações (CGPNI) preconiza a administração de três doses da vacina DTP+Hib, a partir de 2 meses de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses. Com 15 meses, a criança deve receber uma dose da vacina DTP.

Casos isolados e surtos: proceder à vacinação seletiva da população suscetível, visando a aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência do(s) caso(s).

F) CONTROLE DA FONTE DE INFECÇÃO

Medidas gerais para pacientes hospitalizados

  1. Isolamento: recomenda-se isolamento, tipo respiratório por gotículas, durante o período de transmissibilidade, a fim de reduzir o risco da transmissão para outras crianças expostas. Especial atenção deve ser dada aos lactentes, a fim de evitar o contágio.
  2. Quarto privativo: enquanto o paciente estiver transmitindo a bactéria. Pode haver compartilhamento, com mais de um paciente, com o mesmo diagnóstico. O quarto deve ser mantido com a porta fechada.
  3. Lavagem de mãos: deve ser feita antes e após o contato com o paciente, após a retirada das luvas, de máscara e quando houver contato com materiais utilizados pelo paciente.
  4. Uso de máscara: recomenda-se o uso de máscara comum, para todos os que entram no quarto. Após o uso, deve ser descartada, em recipiente apropriado, e o indivíduo deve lavar as mãos.
  5. Transporte do paciente: deve ser limitado ao mínimo possível e, quando realizado, o paciente deverá usar máscara comum.
  6. Limpeza e desinfecção: recomenda-se desinfecção concorrente e terminal dos objetos contaminados com as secreções nasofaríngeas. A solução indicada é o hipoclorito de sódio a 1%. Após a desinfecção, os objetos devem ser enxaguados em água corrente. Objetos de metal podem ser desinfetados com álcool etílico a 70%.

.Medidas gerais para pacientes não hospitalizados:

Os pacientes não hospitalizados devem ser afastados de suas atividades habituais (creche, escola, trabalho):

Controle dos Comunicantes

Vacinação: os comunicantes íntimos, familiares e escolares, menores de sete anos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida, deverão receber uma dose da vacina contra coqueluche e orientação de como proceder para completar o esquema de vacinação.

Importante: Para os menores de um ano, indica-se a vacina DTP+Hib e para as crianças com idades entre 1 ano e 6 anos comp. letos (6 anos, 11 meses e 29 dias), indica-se a vacina DTP.

Quimioprofilaxia - Indicações da quimioprofilaxia

    1. comunicantes íntimos menores de 1 ano, independente da situação vacinal e de apresentar quadro de tosse;
    2. menores de 7 anos não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou que tenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP ou DTPa;
    3. adultos que trabalham em profissões que envolvem o contato freqüente com crianças menores de 5 anos ou imunodeprimidos devem ser submetidos a quimioprofilaxia e afastados das atividades junto às crianças, por 5 dias, após o início do uso do antimicrobiano;
    4. pacientes imunodeprimidos.

Medicamentos indicados para a quimioprofilaxia:

O medicamento de escolha é a Eritromicina (de preferência o estolato), na dose de 40 a 50 mg/Kg/dia (máximo de 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais, durante 10 dias.
No caso de intolerância à Eritromicina, pode-se usar Sulfametoxazol + Trimetoprim (SMZ+TMP), por via oral, de 12 em 12 horas, durante 10dias, na seguinte dosagem:

    • Crianças: 40mg (SMZ)/Kg/dia e 8mg (TMP)/Kg/dia. Com a ressalva de que a segurança e a eficácia de SMZ+ TMP nos menores de 2 meses não está bem definida
    • Adultos e crianças com mais de 40 Kg: 800mg (SMZ)/dia e 160mg (TMP)/dia, de 12 em 12 horas.

A imunoglobulina humana não tem valor profilático ou terapêutico comprovado.

Ações de Educação em Saúde
Informar às pessoas da comunidade quanto à importância da vacinação, como medida de prevenção e controle da coqueluche. Deve-se dar ênfase à necessidade de se administrar o número de doses, preconizado pelo calendário vigente. Também deve ser ressaltada a importância da procura aos serviços de saúde, se forem observadas as manifestações que caracterizam a definição de caso suspeito de coqueluche.

II. DIFTERIA

A) CARACTERíSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

Doença transmissível aguda, toxi-infecciosa, causada por bacilo toxigênico que freqüentemente se aloja nas amígdalas, na faringe,na laringe, no nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas, e na pele. É caracterizada por placas pseudomembranosas típicas.

Sinonímia: Crupe.

Agente Etiológico
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftérica, quando infectado por um fago.

Reservatório
O próprio doente, ou o portador assintomático, sendo este último mais importante na disseminação do bacilo, pela sua maior freqüência na comunidade, e pela sua condição de assintomático. A via respiratória superior e a pele são locais, habitualmente, colonizados pela bactéria.

Modo de Transmissão

A transmissão se dá pelo contato direto do doente, ou portadores, com pessoa suscetível, através de gotículas de secreção respiratória, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Pode ocorrer a transmissão, por objetos recentemente contaminados com secreções de orofaringe do doente, ou de lesões em outras localizações, porém é pouco freqüente.

Período de Incubação

Em geral de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.

Período de Transmissibilidade

Em média até 2 semanas, após o início dos sintomas. A antibioticoterapia adequada erradica o bacilo diftérico da orofaringe, de 24 a 48 horas após a sua introdução, na maioria dos casos.

Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida, pela passagem de anticorpos maternos via transplacentária, que protegem o bebê nos seus primeiros meses de vida, ou, através de infecções inaparentes atípicas, que conferem imunidade em diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A imunidade também pode ser adquirida ativamente, através da vacinação com toxóide diftérico.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, sendo extremamente importante na disseminação da difteria. A proteção, conferida pelo Soro Anti-Diftérico (SAD) é temporária, e de curta duração (em média duas semanas). A doença, normalmente, não confere imunidade permanente, devendo o doente continuar seu esquema de vacinação após alta hospitalar.

B) ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A difteria ocorre durante o ano todo, e pode afetar todas as pessoas não imunizadas, de qualquer idade, raça ou sexo. Observa-se um aumento da sua incidência nos meses frios (outono einverno), quando é mais comum a ocorrência de infecções respiratórias, devido principalmente à aglomeração em ambientes fechados, que facilitam a transmissão do bacilo. Contudo, essa diferença não é importante para as regiões que não apresentam grandes oscilações sazonais de temperatura, ou onde a população mantém alto índice de aglomeração, durante todo o ano. É uma doença infecciosa de importância, nos países do Terceiro Mundo, sendo rara quando coberturas vacinais homogêneas são obtidas em mais de 80% da população. É mais freqüente a ocorrência da doença em áreas com baixas condições socioeconômicas e sanitárias, onde a aglomeração de pessoas é maior.
Comumente, estas áreas apresentam baixa cobertura vacinal e, portanto, não é obtido impacto no controle da transmissão da doença. O número de casos de difteria notificados, no Brasil, vem decrescendo progressivamente, provavelmente em decorrência do aumento da utilização da vacina DTP.

Em 1990, foram notificados 640 casos, com coeficiente de incidência de 0,45/100.000 habitantes, número que foi progressivamente decaindo até 56 casos em 1999 (coeficiente de incidência de 0,03/100.000 habitantes) e 58 casos em 2000 (coeficiente de incidência de 0,03/100.000 habitantes).
Em 2001, o número de casos caiu para 19 (coeficiente de incidência de 0,01). A cobertura vacinal com a DTP vem se elevando neste período, passando de66% em 1990 para 94% em 1999. A letalidade esperada varia de 5 a 10%, atingindo 20% em certas situações. Taxas fora desses limites indicam a necessidade de reavaliar a notificação e subnotificação de casos, critérios diagnósticos e condições de tratamento. A taxa de letalidade tem sido variável desde 1980, com elevações e diminuições no decorrer dos anos e, atualmente, está em torno de 8,4%.

C) VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

A difteria é uma doença de notificação e investigação obrigatórias, em todo o território nacional.

Objetivos:

    1. Acompanhar a tendência da doença, para detecção precoce de surtos e e.pidemias.
    2. Adotar medidas de controle pertinentes, para evitar a ocorrência de novos casos.
    3. Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o Laboratório de Referência Nacional, para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos.

Definição de Caso

Suspeito

Toda pessoa que, independente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amígdalas, com ou sem invasão de outras áreas da faringe (pálato e úvula), ou outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc) com comprometimento do estado geral e febre moderada.

Confirmado

Critério laboratorial

Critério epidemiológico: todo caso suspeito de difteria:

Critério clínico: quando for observado:

Critério anatomopatológico (necrópsia) quando a necrópsia comprovar:

Descartado

Caso suspeito, não confirmado por nenhum dos critérios descritos anteriormente.

Notificação

Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, a fim de desencadear a investigação, e a adoção de medidas de controle pertinentes, bem como deve ser incluído no Sistema Nacional de Agravos de Notificação(SINAN).

D) PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

  1. Assistência médica ao paciente: hospitalização imediata.
  2. Qualidade da assistência: verificar se os casos estão sendo atendidos em Unidade de Saúde, com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno.
  3. Proteção individual para evitar disseminação da bactéria: os doentes com difteria devem ser mantidos em isolamento respiratório, durante 14 dias, após a introdução da antibioticoterapia apropriada. Os fômites devem receber cuidados apropriados,segundo as normas de biossegurança.
  4. O ideal é suspender as medidas, relativas às precauções respiratórias, somente quando duas culturas de secreções obtidas de nasofaringe, em meios específicos,forem negativas para Corynebacterium diptheriae. Inclusive nos doentes com difteria cutânea, é considerada obrigatória a realização de duas culturas, de material colhido das lesões cutâneas, pelo menos 24 horas depois de completada a antibioticoterapia.
  5. Confirmação diagnóstica: coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações do Guia de Vigilância Epidemiológica
  6. Proteção da população: logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de difteria, deve-se desencadear um bloqueio vacinal seletivo,com DTP e/ou dT,nas áreas onde o paciente esteve no período de transmissibilidade.
  7. Coletar material de comunicantes, para pesquisa de portadores, e iniciar a quirnioprofilaxiados comunicantes íntimos. É importante lembrar que a vacina DTP é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos, e a dT para pessoas com sete anos ou mais.
  8. Investigação: devido ao curto período de incubação e da alta transmissibilidade, a investigação, dos casos e dos comunicantes, deverá ter início imediatamente após a notificação do caso suspeito de difteria. Visando a detecção precoce de outros casos, é importante desencadear busca ativa, pois a instituição da terapêutica específica (SAD e antibiótico), o mais precocemente possível, diminui a letalidade da difteria.
  9. Busca ativa: visitas à comunidade, escola, local de trabalho, serviços de emergências e unidades hospitalares visando identificar a ocorrência de casos de "amigdalite".

Investigação de comunicantes

Comunicantes são aquelas pessoas que tiveram contato íntimo com o caso suspeito de difteria, estando, portanto, sob o risco de adquirir a doença, quer sejam moradores do mesmo domicílio ou não. A investigação de comunicantes deve ser feita na residência, creche, escola, orfanatos, quartéis e outros locais que possibilitaram o contato íntimo com o caso.
Assim, além dos comunicantes domiciliares, devem ser considerados os colegas da mesma classe, ou colegas que usam o mesmo meio de transporte; ou aqueles que brincam juntos e/ou utilizam o mesmo quintal. Se o paciente residir em quartéis, orfanatos ou passar a maior parte do tempo em creches ou similares, as outras pessoas do mesmo ambiente devems ser consideradas como comunicantes.

Todos os comunicantes de um caso suspeito de difteria deverão ser submetidos a um exame clínico, e ficar sob vigilância por um período minimo de 7 dias.

Comunicante domiciliar: todos que compartilham o mesmo domicílio, deve-se coletar material de naso e orofaringe, e de lesão de pele; iniciar ou completar o esquema vacinal.

Para confirmar a suspeita diagnóstica

Orfanatos e creches: quando o caso passar a maior parte do tempo em instituições, todas as pessoas (outras crianças, trabalhadores) que mantêm maior contato com o caso, devem ser tratadas como comunicantes domiciliares.

.Escolas e pré-escolares: quando o caso passar a maior parte do tempo na escola, todas as pessoas (outras crianças, professores, trabalhadores) que mantêm maior contato com o caso, devem ser tratadas como comunicantes domiciliares. Outros contatos, devem ser vacinados, conforme o indicado para os comunicantes domiciliares. Deve-se realizar contatos com a direção, visando descobrir faltosos, e solicitar comunicação imediata de novos casos nos próximos 15dias. Orientar o diretor para transmitir, aos alunos e pais, a necessidade de consultar um médico, frente a qualquer sintoma suspeito (febre, placa na garganta, etc.).

Na investigação dos comunicantes é indispensável:

    1. Coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, a fim de realizar cultura de Corynebacterium
      diptheriae.
    2. Verificar a situação vacinal dos comunicantes, considerando doses registradas na caderneta de vacinação, e, se necessário, iniciar ou atualizar o esquema vacinal, com a DTP, DTP+Hib ou dT, de acordo com as orientações abaixo:
    3. Preencher os campos referentes aos comunicantes da Ficha de Investigação da Difteria.


Coleta e remessa de material para exames:

    1. Deve-se retirar material das lesões existentes (ulcerações, criptas das amigdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que são as localizações mais comuns, ou de outras lesões cutãneas, conjuntivas, genitália externa, etc., por meio de "swab" estéril, antes da administração de qualquer terapêutica antimicrobiana
    2. Deve-se realizar cultura separada do material de nasofaringe, ou da via oral, e de lesão de pele.
    3. Na coleta do material da orofaringe, não remover a pseudomembrana, pois a sua remoção acelera a absorção da toxina e leva a sangramento.
    4. Em lesão de pele, coletar material da borda.
    5. A coleta deve ser efetuada, antes da administração de antibióticos, contudo deverá sempre ser feita. Pode-se coletar material de nas o e orofaringe, bem como de lesões de pele do caso suspeito que tenha ido a óbito. Nesse caso, deve-se coletar .duas amostras de cada local (nasofaringe, orofaringe e pele se for ocaso). É de responsabilidade dos profissionais da vigilãncia epidemiológica, e/ou dos laboratórios centrais, ou de referência, viabilizar, orientar ou mesmo proceder estas coletas, de acordo com a organização de cada local.
    6. Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle, e outras atividades da investigação, embora eles sejam imprescindíveis para confirmação de casos e nortear o encerramento das investigações.

Encerramento de casos:

As fichas de investigação, de cada caso, devem ser analisadas, visando definir qual o critério utilizado para o diagnóstico considerando as seguintes alternativas:

Critério laboratorial: o isolamento do Corynebacterium diphtheriae com prova de toxigenicidade positiva, ou não, classifica o caso como confirmado

Critério epidemiológico - classifica o diagnóstico, como caso confirmado:

  1. o vínculo epidemiológico do caso suspeito com outro(s) caso(s) confirmado(s) de difteria, pelo critério laboratorial ou clínico.
  2. o vínculo epidemiológico do caso suspeito com comunicante íntimo (sintomático ou não), em que foi isolado o Corynebacterium difteriae

Critério clínico: classifica o diagnóstico, como caso confirmado, quando for observado:

  1. placas comprometendo pilares ou úvula, além das aIlÚgdalas;
  2. placas suspeitas na traquéia ou laringe;
  3. simultaneamente, placas em amigdalas, toxemia importante, febre baixa desde o início do quadro e evolução, em geral, arrastada;
  4. miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o início dos sintomas sugestivos de difteria, ou até semanas após.

Critério anatomopatológico: classifica o diagnóstico, como caso confirmado, quando a necrópsia comprovar:

  1. placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas;
  2. placas na traquéia e/ou laringe.
  3. Morte pós-clínica compatível: classifica o diagnóstico, como caso confirmado, quando for a óbito paciente que apresenta grande comprometimento do estado geral,em curso de tratamento de amigdalite aguda, e no qual se constata miocardite.

Descartado: caso suspeito, não confirmado, por nenhum dos critérios descritos anteriormente.

E) INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA O CONTROLE

Imunização

A vacinação, com o toxóide diftérico, é a medida de controle mais importante da difteria. O emprego sistemático desta vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo, além de diminuir a incidência de casos clínicos, determina importante redução do número de portadores, induzindo a chamada "imunidade coletiva". Os indivíduos, adequadamente imunizados, neutralizarão a toxina produzida pelo bacilo diftérico, que é responsável pelas manifestações clínicas da doença.

A vacinação, normalmente, é feita de forma sistemática, com aplicação de rotina do imunobiológico pelos serviços de saúde, ou em forma de campanhas de vacinação, ou ainda, de bloqueio, realizada diante da ocorrência de um caso suspeito de doença. Considera-se adequadamente vacinado:

    1. indivíduo que recebeu três doses de vacina DTP (contra difteria, tétano e coqueluche), ou DTP + Hib (contra difteria, tétano e coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae), ou DT (dupla infantil), a partir de dois meses de vida, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (o ideal é o intervalo de dois meses), e com reforço aplicado no prazo de 6 a 12 meses após a 3"dose.
    2. indivíduo que recebeu três doses da vacina dT (dupla adulto), a partir de 7 anos de idade, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (o ideal é o intervalo de dois meses).

Vacina DTP (contra difteria, tétano e coqueluche)

A eficácia da vacina DTP é de cercade 90%. A imunidade conferida pela vacina não é permanente, e decresce com o tempo. Em média de 5 a 10 anos, após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma.

Deve ser aplicada por via intra-muscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2°C e +8°C, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações

Contra-indicações: crianças com quadro neurológico em atividade; reação anafilática após o recebimento de qualquer dose da vacina; história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma dose anterior desse produto, ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório; com choque ou com episódio hipotônico-hiporresponsivo, até 48 horas após a administração da vacina

Efeitos adversos: a maioria dos eventos pós-vacinação com DTP é de caráter benigno, e ocorre nas primeiras 48 horas após a aplicação da vacina. São comuns reações locais (vermelhidão, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou não de dor) e sistêmicas (febre, irritabilidade e sonolência, por exemplo). Menos freqüentemente, podem ocorrer reações, como choro persistente e inconsolável, episódio hipotônico hiporresponsivo e convulsão

Vacina DTP + Hib (contra difteria, tétano, coqueluche e infecções causadas pelo H. influenzae).

É indicada para as crianças menores de um ano de idade. É conservada entre +2°C e +8°C, podendo ser utilizada por cinco dias após a reconstituição

Deve ser aplicada por via intra-muscular profunda, sendo que a via subcutânea deve ser utilizada em crianças com trombocitopenia ou distúrbios de sangramento

Contra-indicações: reação anafilática grave ao mesmo produto, ou qualquer de seus componentes; encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação de uma dose anterior desse produto, ou outro com componente pertussis; convulsões até 72 horas após a administração da vacina; colapso circulatório; com choque ou com episódio hipotônico-hiporresponsivo, até 48 horas após a administração da vacina; quadro neurológico em atividade

Efeitos adversos: os sintomas locais mais freqüentes, relatados dentro das primeiras 48 horas são: dor, eritema, edema e/ou calor e enduração. Os sintomas sistêmicos relatados, em igual período, desapareceram espontaneamente,
dentre os quais: febre, perda de apetite, agitação, vômito, choro persistente, mal estar geral e irritabilidade. Menos freqüentemente, pode ocorrer sonolência, choro prolongado e incontrolável, convulsões e síndrome hipotônica-hiporresponsiva. Relatos de reações alérgicas, incluindo as anafiláticas, são raros

Vacina DTPa (contra difteria, tétano e coqueluche acelular)

Esta vacina está disponível somente nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE), e é indicada para as crianças de 2 meses a 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias), que apresentaram os seguintes eventos adversos após o recebimento de qualquer uma das doses da vacina DTP: convulsão nas primeiras 72 horas, ou episódio hipotônico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas
- Deve ser aplicada, por via intra-muscular, a partir de dois meses de idade até 6 anos completos. É conservada entre +2°C e +8°C, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações (Vide Manual de Procedimentos para Vacinação).
- Contra-indicações: reação anafilática, após o recebimento de qualquer dose da vacina acelular ou celular (DTP); história de hipersensibilidade aos componentes da vacina; ocorrência de encefalopatia, nos primeiros sete dias, após a administração da vacina acelular ou da celular (DTP)
- Efeitos adversos: os eventos adversos locais, e sistêmicos leves, das vacinas acelulares são os mesmos das vacinas celulares, porém com menor freqüência e intensidade. Entre eles encontram-se convulsões febris, choro com 3 horas ou mais de duração, e episódios hipotônico hiporresponsivos. Raramente, ocorre febre> 40°C

.Vacina DT (Dupla infantil - contra difteria e tétano)
- Aplica-se por via intramuscular, a partir de dois meses de idade até seis anos completos, quando a vacina DTP for contra-indicada. É conservada entre +2°C e +8°C, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações

Vacina dT (Dupla adulto - contra difteria e tétano)
- Aplica-se por via intramuscular, a partir de 7 anos completos. É conservada entre +2°C e +8°C, conforme orientação do Programa Nacional de Imunizações

Recomendações para vacinação

Rotina:
Rotina para menores de 7 anos: a Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações (CGPNI) preconiza a administração de três dosesda vacina DTP+Hib, a partir de 2 meses de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses.

Com 15 meses, a criança deve receber uma dose da vacina DTP.

Rotina para pessoas com 7 anos ou mais: a vacina dT deve ser administrada, a partir de sete anos completos. O esquema preconizado é a administração de três doses e uma dose de reforço

Casos isolados e surtos: proceder a vacinação seletiva da população suscetível, visando aumentar a cobertura vacinal, na área de ocorrência do(s) caso(s).

Vacinação de bloqueio: logo após a identificação de um caso suspeito de difteria, deve ser feita a visita domiciliar e, de acordo com cada situação, visita à escola, creche, local de trabalho, etc., para vacinação de todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido, de acordo com as seguintes orientações:

Administrar uma dose da vacina DTP ou DTP+Hib, ou dupla tipo adulto, conforme a idade e estado vacinal, e orientar como completar esquema de vacinação.

As crianças e adultosque estiverem com esquema de vacinação em dia, só deverão receber uma dose de reforço se receberam a última dose de vacina há mais de 5 anos.

A ocorrência de um surto exige, além da vacinação imediata dos comunicantes, com situação vacinal inadequada (medida que procura diminuir o número de suscetíveis), uma investigação da ocorrência e situação vacinal da população sob risco, com conseqüente extensão da vacinação a todos os expostos.

Controle da Fonte de Infecção

Medidas gerais para pacientes hospitalizados

Isolamento: recomenda-se isolamento tipo respiratório por gotículas durante 14 dias, após a introdução da antibioticoterapia. O ideal é suspender as medidas, relativas às precaúções respiratórias, somente quando duas culturas de secreções obtidas da narina e da faringe, em meios específicos, forem negativas.

Quarto privativo: o paciente com difteria deve ser mantido em aposento exclusivo, ou compartilhado po rmais de um paciente,com o mesmo diagnóstico. A porta do quarto deve ser mantida fechada.

Lavagem de mãos: deve ser feita, antes e após o contato, com o paciente, a retirada das luvas, de máscara e quando houver contato com materiais utilizados pelo paciente.

Uso de máscara: recomenda-se o uso de máscara comum, para todos os que entram no quarto. Após o uso, deve ser descartada em recipiente apropriado, e o indivíduo deve lavar as mãos.

Limpeza e desinfecção: recomenda-se desinfecção concorrente e terminal dos objetos contaminados com as secreções nasofaríngeas. A solução indicada é o hipoclorito de sódio a I %. Após a desinfecção, os objetos devem ser enxaguados em água corrente. Objetos de metal podem ser desinfectados com álcool etílico a 70%. .Vacinação do caso pós-alta: como a difteria nem sempre confere imunidade, e a reincidência não é incomum, os doentes serão considerados suscetíveis e, portanto, deverão ser vacinados logo após a alta, conforme orientação da tabela abaixo.

 

CONTROLE DOS COMUNICANTES

Vacinação dos comunicantes
Os comunicantes domiciliares e escolares, adultos ou crianças, não vacinados, inadequadamente vacinados, ou com situação vacinal desconhecida, deverão receber uma dose da vacina DTP (em crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos), e ser orientados como proceder para completar o esquema de vacinação.
Nos comunicantes, adultos ou crianças, que receberam há mais de cinco anos o esquema básico ou dose(s) de reforço, deverá ser administrada uma dose de reforço de DTP (em crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos)

Pesquisa de portadores entre os comunÍcantes:

    1. Coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, a fim de realizar cultura de Corynebacterium diphtheriae.
    2. Comunicantes que trabalhem em profissões que envolvam a manipulação de alimentos, ou o contato freqüente com um grande número de crianças nos grupos de maior risco, ou com pessoas imunodeprimidas, recomenda-se o afastamento de seus locais de trabalho, até que se tenha o resultado da cultura. Se o resultado for positivo, o afastamento deverá ser de 48 horas após a administração do antibiótico
    3. Os comunicantes devem aguardar o resultado da cultura; no entanto, se o serviço suspeitar que poderá perder o contato dom o comunicante, e este não for vacinado, inadequadamente vacinado, ou com estado vacinal desconhecido, recomenda-se a quimioprofilaxia logo após a coleta de material para realização de cultura.
    4. Os comunicantes, cujo resultado da cultura for positivo, deverão ser reexarninados para confirmar se são portadores, ou caso de difteria, e deverão ser tratados ou receber a quimioprofilaxia, conforme o parecer do médico que os reexarninou.
    5. Comunicantes não vacinados, inadequadamente vacinados, ou com estado vacinal desconhecido, nos quais não se coletou material para realização da cultura, recomenda-se a quimioprofilaxia
    6. Se, por motivos operacionais, não for possível coletar material de todos os comunicantes, recomenda-se priorizar:
          1. os que têm contato com crianças (professores, atendentes de creche,etc.).
          2. pessoas que apresentam diminuição da imunidade.
          3. manipuladores de alimentos.
          4. pessoas não vacinadas, inadequadamente vacinadas, ou com estado vacinal desconhecido.

Todos os comunicantes susceptíveis deverão ser mantidos em observação, durante 7 dias, contados a partir do momento da exposição. O soro anti-diftérico não deve ser administrado com finalidade profilática.

Controle dos Portadores
São portadores de difteria aqueles que alojam o Corynebacterium diphtheriae na nasofaringe ou na pele (no caso da difteria cutânea), sem apresentarem sintomatologia.
A identificação dos portadores de difteria é extremamente importante, para o controle da disseminação da doença, uma vez que esses casos são mais freqüentes do que os casos de difteria clínica, e responsáveis pela transmissão da maioria dos casos de difteria na comunidade. Para que se diagnostique o estado do portador, nos comunicantes de um paciente com difteria, é necessário que sejam coletadas amostras das secreções nasais, de orofaringe e de lesões de pele de todos os comunÍcantes, para realização do exame laboratorial indicado (cultura).

Caso o resultado do exame seja positivo, fica caracterizado o estado de portador, que pode ou não evoluir para difteria.

Vacinação dos portadores
- Os portadores do Corynebacterium diphtheriae, adultos ou crianças, menores de sete anos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida, deverão receber uma dose da vacina DTP
ou DTP+Hib (em crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos), e serem orientados como proceder para completar o esquema de vacinação.
- Nos comunicantes, adultos ou crianças, que receberam há mais de 5 anos o esquema básico ou dose(s) de reforço, deverá ser administrada uma dose de reforço de DTP (em crianças menores de 7 anos), ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos).

Quimioprofilaxia dos portadores:

comprovado o estado de portador, a pessoa deverá iniciar a antibioticoterapia, conforme orientação abaixo:
- O medicamento de escolha é a Eritromicina, de acordo com a orientação a seguir:
- Crianças: 40 a 50 mg/Kg/dia (máxima de 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais, durante 7 dias, por via oral.
- Adultos: 500mg, de 6/6 horas, durante 7 dias, por via oral.
- Medicamento alternativo: Penicilina G Benzatina. Devido às dificuldades operacionais para o uso da Eritromicina, em função da dose indicada, tempo de uso e o fato da pessoa não apresentar sintomas, a Penicilina G Benzatina constitui alternativa para a Eritromicina.

A Penicilina G Benzatina, deve ser aplicada em unidades de saúde, adequadas para atender a ocorrência de um possível choque anafilático. Recomenda-se a aplicação em dose única, por via intramuscular, nos seguintes esquemas:

Crianças com menos de 30Kg: 600.000 VI
Adultos e crianças com 30Kg ou mais: 1.200.000 VI

Controle do estado de portador: duas semanas depois de completado o esquema com antibiótico, deverá ser colhida nova amostrade secreção da orofaringe, para cultura em meios apropriados para Corynebacterium diptheriae. Se o resultado for positivo, deverá ser feito tratamento adicional com Eritromicina, durante dez dias. Se não houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo diftérico (clindarnicina,rifampicina, quinolona, por exemplo) deverão ser utilizados, supondo-se ou confirmando-se ter havido (o que é raro) resistência à eritromicina.
É fundamental o desencadeamento de ações de vacinação na área de residência, local de trabalho, escola, creche.

Ações de Educação em Saúde
As pessoas devem ser informadas quanto à importância da vacinação,como medida de prevenção e controle da difteria Deve se dar ênfase a necessidade de administrar o numero de doses preconizado pelo calendário vigente. Cabe ressaltar que, toda população sob risco, deve ser alertadapara procurar os serviços de saúde, caso observe manifestações clínicas compatíveis com a definição de caso suspeito de difteria.

III. TETANO ACIDENTAL

A) CARACTERíSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

Doença infecciosa aguda não-contagiosa, causada pela ação de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, as quais provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central. Clinicamente, a doença manifesta-se por febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiperreflexia e espasmos ou contraturas paroxísticas.

Em geral o paciente mantém-se consciente e lúcido. Espasmos são exacerbações paroxísticas da hipertonia, determinados por vários estímulos, tais como sons, luminosidades, injeções; podendo ainda ocorrer espontaneamente.

Agente Etiológico

Clostridium tetani, é um bacilo gram positivo esporulado, anaeróbico, morfologicamente semelhante a um alfinete de cabeça, com 4 a 10 micronos de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente por vários anos.

Reservatório
O Clostridium tetani é encontrado nos intestinos de cavalos e outros animais, inclusive do homem, sendo inócuo neste habitat. É comumente encontradona natureza sob a forma de esporo, nos seguintes meios: fezes, terra, reino vegetal, águas putrefatas, instrumentos cortantes, pregos enferrujados, poeira de ruas e até na pele.

Modo de Transmissão
A infecção se dá através de ferimentos superficiais ou profundos, de qualquer natureza, desde que tenham a introdução dos esporos em uma solução de continuidade, associados às condições favoráveis para desenvolvera doença, como tecidos desvitalizados, corpos estranhos, meio anaeróbico e outros.

Período de Incubação
Éo período que o esporo requer para germinar, elaborar as toxinas e estas atingirem o Sistema Nervoso Central (SNC), ocorrendo alterações funcionais com aumento da excitabilidade. O período de incubação em médiaé de 10 dias, variando de 24 horas a30 dias. Alguns casos chegam a meses.

Período de Transmissibilidade
É uma doença não contagiosa, portanto, não existe transmissão direta, de um indivíduo para outro.

Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade é universal, independendo de sexo ou idade; a imunidade permanente é conferida pela vacina, desde que ocorra em condições ideais inerentes ao imunobiológico e ao indivíduo, com 3 doses e reforço a cada 5 ou 10 anos, conforme as indicações. A doença não confere imunidade. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória até 4 meses. Recomenda-se um reforço em caso de nova gravidez, se esta distar mais de 5 anos. A imunidade através do soro antitetânico (SAT) dura até 14 dias, média de 1 semana; através da imunoglobulina humana anti-tetânica (IGHAT) dura de 2 a 4 semanas, média de 14 dias. A imunidade é conferida pela vacina e dura em torno de 10 anos.

B) ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

O tétano no passado foi uma das doenças prevalentes no mundo, sendo atualmente uma doença pouco incidente nos países desenvolvidos. Constitui-se ainda problema de saúde pública, nos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos. Nos países com redução drástica da incidência, observou-se melhoria das ações de prevenção, a exemplo de aumento de coberturas vacinais na infância e medidas gerais de desenvolvimento educacional e social. No Brasil, o coeficiente de incidência por 100.000 habitantes, na década de 80, foi de 1,8; em 90 foi 1,05; e, em 2000, 0,32, verificando-se uma tendência ao declínio. O tétano acidental apresentou uma redução contínua, no número de casos confirmados de 2.226 para 551, e o coeficiente de incidência de 1,8 para 0,32 por 100.000 habitantes no período de 1982 a 2000, demonstrando um decréscimo em torno de 70%.

A Região Norte apresentou a maior redução deste coeficiente, de 3,20 para 0,57 por 100.000 habitantes, entretanto, é nesta área que este indicador é ainda mais representativo. Durante os anos estudados, a menor incidência foi registrada na Região Sudeste, declinando de 1,00 para 0,01 por 100.000 habitantes. Quando se analisa os coeficientes de incidência por faixa etária e por região, observa-se que as regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste registraram baixas incidências no grupo dos menores de 15 anos de idade.

Esta situação pode ser atribuída à intensificação de vacinação, ações de educação em saúde, organização do serviço e
melhor acesso ao sistema educacional. Com relação as regiões Norte e Nordeste, não se verifica este comportamento, apresentando uma incidência importante na faixa etária de menores de 15 anos. Durante este mesmo período, observou-se a freqüência da doença em todas as faixas etárias, sendo que 46,2% dos casos estão concentrados no grupo 20 a 49 anos de idade, seguido de 50 anos e mais que acumula um percentual de 35,3%.
Com as estratégias de campanhas nacionais e implementação da vacinação do idoso na rotina dos serviços de saúde, a partir do 1999, espera-se urna redução da incidência neste grupo. No Brasil, a distribuição de casos de tétano acidental acomete com mais freqüência o sexo masculino. Até a década de 80, o tétano acidental era mais freqüente na zona rural, observando-se atualmente que 62,2% dos casos estão concentrados na zona urbana. Esta modificação pode ser atribuída ao êxodo rural, introdução de novas tecnologias no campo e interiorização das ações de saúde. A letalidade está acima de 30%, sendo mais representativa nos menores de cinco anos e idosos. É considerada elevada, quando comparada com os países desenvolvidos, onde se apresenta entre 10 a 17%. Embora não se ignore a tendência do declínio da doença no Brasil, há necessidade de se instituir medidas mais efetivas visando reduzir a morbimortalidade.

C) VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

    1. Implementar ações de vigilância epidemiológica;
    2. conhecer todos os casos suspeitos e investigar oportunamente 100% deles, com objetivo de assegurar diagnóstico e tratamento precoce;
    3. adotar medidas de controle em tempo hábil;
    4. conhecer o perfil e o comportamento epidemiológico;
    5. identificar e caracterizar a população de risco;
    6. recomendar a vacinação da população de risco;
    7. avaliar impacto das medidas de controle;
    8. promover educação continuada em saúde,incentivando o uso de equipamentos e objetos de proteção, a fim de não ocorrer ferimentos ou lesões.

Definição de Caso

Suspeito
Todo paciente que apresenta dificuldade para deglutir, trismo, contraturas musculares progressivas com detecção ou não de solução de continuidade de pele ou mucosa, independente da situação vacinal e história anterior de tétano.

Confirmado

Todo caso suspeito que apresenta hipertonia muscular progressiva permanente dos seguintes músculos:

    • masséteres (trismo)
    • músculos da mímica facial (riso sardônico).
    • musculatura paravertebral (opistótono)
    • rigidez abdominal (abdome em tábua)
    • musculaturacervical(rigidez de nuca);
    • o musculaturadosmembrosinferiores(dificuldadeparadeambular).

Critério clínico-epidemiológico: todo caso suspeito de tétano que evoluiu para óbito e que, após a investigação epidemiológica, apresenta caracteristicas clínicas da doença.

Descartado
Todo caso suspeito que, após investigação epidemiológica, não preencher os critérios de confirmação.

Notificação
A notificação de casos suspeitos de tétano acidental deverá ser feita por profissionais da saúde ou por qualquer pessoa da comunidade, às autoridades e instãncias superiores. Após a notificação, deverá proceder-se imediatamente à investigação.

D) PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistência médica ao paciente: hospitalização imediata dos pacientes.

Qualidade da assistência: a internação mais precoce em unidades específicas ou de terapia intensiva de maior complexidade, os pacientes, devem ser assistidos por profissionais médicos e de enfermagem qualificados e com experiência com esta doença, visando diminuir a letalidade e as seqüelas.

Alguns cuidados são necessários com a internação;

unidades especiais devido à necessidade de um ambiente com pouca luminosidade, poucos ruídos, temperaturas estáveis e mais baixas que a temperatura corporal, pouca manipulação, extremamente o necessário para não desencadear as crises de contraturas, etc.

O verdadeiro sentido de isolamento não é necessário, uma vez que a infecção não é transmissível.

Proteção individual: não é necessária, já que não há transmissão direta.

Confirmação diagnóstica: apenas acompanhamento da evolução clínica e uma investigação de boa qualidade, preferencialmente por pessoas que têm conhecimento da doença e com larga experiência em investigação de tétano são fundamentais.

Proteção da população: logo que se tenha conhecimento da ocorrência de caso(s) de tétano, deve-se organizar a implementação das ações de prevenção, principalmente a vacinação da população de risco, aproveitando a oportunidade em que os gestores e a população estão sensíveis quanto à ocorrência do caso. O conhecimento da cobertura vacinal contra tétano, a população suscetível, a prevenção e a proteção contra acidentes no trabalho, são fundamentais para qualquer medida a serem repassadas à comunidade. Ações de sensibilização da população, utilizando-se de vários meios de comunicação de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, nas escolas, devem ser organizadas para transmitir conhecimento sobre a doença, as formas de prevenção, a gravidade e sua evolução, são importantes na redução da doença.

Investigação: imediatamente após a notificação de um caso suspeito, iniciar a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados, a Ficha Epidemiológica (FT-disponível no SINAN), contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa.

Outros itens e observações
podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação. É importantíssima a revisão do preenchimento das variáveis da FI antes da digitação no SINAN; o encerramento dos casos em tempo hábil (máximo de 60 dias) é necessário. O cumprimento das normas quanto ao fluxo das informações é fundamental.

Roteiro da Investigação Epidemiológica
Identificação do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigação Epidemiológica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Para confirmar a suspeita diagnóstica
Anotar na ficha de investigação dados da história e manifestações clínicas.
Em geral, quando se suspeita de tétano, deve-se consultar a ficha de
atendimento e/ou prontuário, entrevistar o médico assistente ou alguém da familia acompanhante, visita domiciliar para completar as informações sobre a evolução do paciente.
Acompanhar a evolução do caso e as medidas implementadas em decorrência
da existência do caso.

Para identificação da área de risco
Verificar a ocorrência de outros casos, no local de residência, e levantar os fatores determinantes, identificar a população de risco e traçar estratégias de implementação das ações de prevenção para tétano.

Para conhecer ocorrência de possíveis casos

Busca ativa de casos: acredita-se que a subnotificação de casos de tétano acidental é praticamente inexistente, exceto quando não é feito o diagnóstico em tempo hábil, ou quando são assistidos por profissionais que desconhecem quadro clínico de tétano, ou quando não são comprometidos com a importância da notificação.

Casos de tétano, em conseqüência de um aborto, às vezes podem ser mascarados quanto ao diagnóstico final.

Análise de dados: a qualidade da investigação é fundamental para a análise dos dados, de forma a permitir a avaliação do agravo.

A consolidação dos dados, identificando as caracteristicas de pessoa, tempo e lugar, permitirá uma caracterização da situação, de forma a priorizar a necessidade de recomendar medidas de controle. Permite também conhecer a magnitude do problema, a sua tendência e o impacto das medidas adotadas. Dentre os principais aspectos a observar na análise, destacam-se os seguintes:

    1. obter dados sobre utilização da vacina triplice (DPT), para estimar a cobertura vacinal de crianças menores de um ano e de I a 4 anos;
    2. obter dados sobre a utilização do toxóide tetânico (TI e dT) em gestantes e em outros grupos de risco, para estimar as coberturas vacinais;
    3. realizar a distribuição de casos por idade e estado vacinal, para estimativa da efetividade da vacinação;
    4. obter dados acerca de casos conhecidos através das declarações de óbito, para estimar, com base em um coeficiente médio de letalidade conhecido, número de casos esperados e, em decorrência, o índice sub-registro;
    5. realizar estudo pormenorizado das fichas de casos que fornecem dados de maior profundidade, sobre situação epidemiológica do tétano, destacando-se os seguintes aspectos:
        • determinação dos grupos populacionais expostos ao maior risco de adoecer e de morrer, através da distribuição dos casos e óbitos, segundo sexo, idade, ocupação e município de residência;
        • caracteristicas dos ferimentos mais freqüentes responsáveis pela instalação do tétano: tipo, região afetada e circunstâncias em que ocorreu o ferimento (verificar se ocorreu durante o exercício profissional ou não);
        • indicação da eficácia dos programas de vacinação com toxóide tetânico através da distribuição dos casos, de acordo com a idade e o estado vacina! anterior (número de doses recebidas, intervalo entre as doses, tempo decorrido desde a última aplicação);
        • determinação de outros fatores de risco, como úlceras de pernas (crônicas, varicosas, diabetes); mal perfurante plantar, tratamento dentário e pessoas da 3" idade;
        • avaliação quanto à eficiência das medidas de tratamento profilático, mediante a análise da distribuição dos casos, segundo o tempo decorrido entre a administração ou não do soro antitetânico e a ocorrência do ferimento;
        • condições do tratamento proporcionado aos doentes, o que pode ser estimado através do acompanhamento da letalidade, por hospitais.

Encerramento de casos:

As fichas de investigação epidemiológica, somadas às investigações através da visita domiciliar (preferencialmente com informante envolvido no contexto de cada caso), entrevista com profissional que assistiu o caso, dados colhidos e análise do prontuário, devem ser analisados visando concluir a investigação do caso e diagnóstico mal.

E) MEIOS DISPONíVEIS PARA PREVENÇÃO

Vacinação
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a vacina antitetânica, quando garantida a sua produção, conservação, aplicação, doses com pletas da vacina, conforme recomendação do esquema vacinal e resposta imunológica.

Quando todos estes fatores ocorrem, a sua eficácia está em torno de 99%. Os efeitos adversos são raros, mas podem apresentar-se sob a forma de dor local, hiperemia, edema e induração, febrícula com sensação de mal estar de intensidade variável e passageira. através de um ferimento contaminado é universal. A manutenção de altas taxas de cobertura vacina! torna-se prioritária, tendo em vista a gravidade do quadro clínico, e com elevada taxa de letalidade, podendo deixar seqüelas. A prevenção do tétano deverá ser iniciada com as vacinas indicadas no quadro a seguir.
A vacina é conservada entre +2°C e +soC. O congelamento destas vacinas provoca a desnaturação protéica e a desagregação do adjuvante com perda de potência e aumento dos eventos adversos.

Recomendações para vacinação: recomenda-se o esquema vacina! contratétano a todas as pessoas, independente da idade e sexo. Como o bacilo encontra-se no meio ambiente, a exposição acidental ao mesmo

Ações de Educação em Saúde

A Educação em Saúde é uma prática social que tem como objetivo promover a formação e/ou mudança de hábito e atitudes. Estimula a luta por melhoria da qualidade de vida,da conquista à saúde, da responsabilidade comunitária, da aquisição, apreensão, socialização de conhecimentos e a opção por um estilo de vida saudável. Preconiza a utilização de métodos pedagógicos participativos (criatividade, problematização e criticidade) e diálogo, respeitando as especificidades locais, universo cultural da comunidade e suas formas de organização. As ações de Educação em Saúde, junto à população, são fundamentais para a prevenção do tétano, principalmente buscando parcerias com todos os órgãos governamentais e Não Governamentais, Entidades de Classe, Ministério da Educação, Comissões Internas de Prevenção de Acidentes (CIPA), Atenção Básica à Saúde, Área Assistencial à Saúde, Sociedades de Infectologia, Conselhos de Enfermagem, Medicina, Odontologia, etc.

Processos de educação continuada, atualização e/ou aperfeiçoamento, devem ser estimulados no sentido de melhorar a prática das ações dos profissionais da área de saúde e educação. Sensibilizar os empresários, gestores, patrões, chefes, professores, etc. sobre a necessidade da prevenção, e pactuar com seus funcionários a manter o esquema vacinal em dia. Um grupo importante para a conscientização quanto à necessidade de vacinação são as gestantes, pela sua importância na prevenção do tétano neonatal.

Lembrar que vacinação e conservação do cartão não é só para crianças.

IV. TETANO NEÓNATAL

A) CARACTERíSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição
Doença infecciosa aguda, não-contagiosa, grave, que acomete o recém nascido, tendo como manifestação clínica inicial a dificuldade de sucção (seio, mamadeira, chupetas).

Sinonímia
Mal de sete dias.

Agente Etiológico
Clostridium tetani, um bacilo gram positivo esporulado, anaeróbico, morfologicamente semelhante a um alfinete de cabeça, com 4 a 10 micronos comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente.

Reservatório
O Clostridium tetani é comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, nos seguintes meios: encontra-se no trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doença), fezes, terra, reino vegetal, águas putrefatas, instrumentos cortantes na pele, poeira das ruas, etc.

Modo de Transmissão
Não há transmissão de pessoa a pessoa, a infecção se dá por contaminação do coto umbilical, geralmente decorrente de cuidados inadequados, quando são utilizados instrumentos contaminados para secção do coto umbilical, ou substâncias para cobó-lo, a exemplo de teia de aranha, pó de café, esterco e outros.

Período de Incubação

Em média 7 dias, por isso conhecido por mal de 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias de vida.

Período de Transmissibilidade
Não é doença contagiosa, não sendo transmitida de um indivíduo para outro.

Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade é universal, afetando recém-nascidos de ambos os sexos. A doença não confere imunidade. A imunidade do recém-nascido é conferida pela vacinação adequada da mãe, com três doses (mínimo de 2 doses). Os filhos de mães vacinadas, nos últimos cinco anos, com três doses, apresentam imunidade passiva e transitória, até 4 meses de vida.

Recomenda-se um reforço, em caso de nova gravidez, se esta for há mais de 5 anos da última dose. A imunidade obtida através da vacina dura em torno de dez anos; do soro antitetânico (SAT) dura em média I semana; e da imunoglobulinahumana anti-tetânica (lGHAT), dura em média 14 dias.

B) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

O tétano neonatal, no passado, foi um importante problema de Saúde Pública em todo o mundo, com contribuição importantíssima para a mortalidade infantil. Atualmente, é uma doença inexistente nos países desenvolvidos, rara em países em desenvolvimento, mas continua ocorrendo com freqüência nos subdesenvolvidos (Principalmente no continente africano e sudeste asiático). O controle desta doença se deu principalmente, devido ao desenvolvimento educacional e social, como também em função da vacinação em massa. No mundo, ocorreram 289.000 casos de tétano
neonatal no ano de 1999; destes 215.000 foram a óbito, correspondendo a uma taxa de letalidade de 74,3%. Regiões de ocorrência: África 124.000, Sudeste da Ásia 91.000, Oriente Médio 55.000, Oeste do Pacífico 18.000, Américas 1.000, Europa 250.

Verifica-se que 74% dos casos estavam concentrados na África e sudeste da Ásia. Com a proposta de eliminação do tétano neonatal no mundo, sua incidência tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Américas. Nos anos de 1999 e 2000, as Américas apresentaram 195 e 116 casos respectivamente, uma redução de 40,6%; destes, o Brasil participou com 66/44 casos, uma redução de 33,4%. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu a meta de eliminação do tétano neonatal, como problema de Saúde Pública no mundo, quando atingir menos de 1 caso/1.ooo Nascidos Vivos (NV)por distrito ou município. O Brasil avançou na proposta de eliminar o tétano neonatal, não apenas como problema de Saúde Pública, mas também na luta pela eliminação total desta doença, até 2003. No ano de 2001, ocorreram 33 casos no país, sendo distribuídos nas seguintes regiões: Norte (12 casos), Nordeste (14 casos), Sudeste (3 casos), Sul (1 caso) e Centro Oeste (3 casos). Observa-se a maior proporção na Região Nordeste (42,4%), seguida das Regiões Norte (36,4%), Centro Oeste e Sudeste (9,1%) e Sul (3,0%). Em relação aos coeficientes de incidência por 1.000NV, o maior foi região Norte (0,0364), seguido do Nordeste (0,0135), Centro Oeste (0,0123 ), Sudeste (0,0023) e
Sul (0,0021). Na região Norte, destacaram-se com maior incidência: Amazonas (0,0550) e Pará (0,0249). Na região Nordeste, os Estados de Alagoas (0,0728) e Rio Grande do Norte (0,0171). Na região Sudeste, Espírito Santo (0,0348) e Minas Gerais (0,0029). Na Região Sul, Rio Grande do Sul (0,0056). Na região Centro Oeste, Mato Grosso do Sul (0,0456) e , com mais de 20 anos de idade, nascidos através partos domiciliares realizados por parteiras curiosas. A maioria dos casos vai a óbito.

C) VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Definição de Caso

Suspeito
Todo recém nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primei ras 24 ou 48 horas, e a partir do segundo até 28 dias após o nascimento, apresenta dificuldade de mamar, independente do estado vacinal da mãe, do local e das condições do parto.
Todo recém nascido que nasceu bem,sugou normalmente e que foi a óbito no periodo de 2 a 28 dias de vida, cujo diagnóstico foi constatado como indefinido ou causa básica desconhecida.

Confirmado
Todo recém nascido que nasceu bem, sugou normalmente, deixa de mamar e apresenta dois ou mais dos seguintes sintomas: trismo, crises de facial e lábios contraídos (como se fosse pronunciar a letra U), olhos cerrados, pele da região frontal pregueada, hiperflexão dos membros superiores junto ao tórax (mão fechada em posição de boxeador), membros inferiores com dorsiflexão dos pés, apresentando inflamação ou não do coto umbilical.

.Critério clínico epiderniológico: todo caso suspeito de tétano neonataI, que evoluiu para óbito, com menos de 28 dias de vida, e que após a investigação epidemiológica, apresenta características clínicas da doença.

Descartado
Todo caso suspeito de tétano neonatal que, após a investigação, não preenche os critérios de confirmação de caso.

Notificação
A ocorrência de casos suspeitos de tétano neonatal requer imediata notificação e investigação, por se tratar de doença de notificação compulsória e, principalmente, por ser alvo de Plano de Eliminação e de compromisso internacional. Todo caso suspeito ou positivo deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores.

D) PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS


Assistência médica ao paciente: hospitalização imediata do recém nato.

Qualidade da assistência: praticamente todos os casos necessitam de internação em unidades de terapia intensiva, de maior complexidade, ou unidades especiais com atendimento por profissionais médicos e de enfermagem qualificados. Alguns cuidados são necessários com a internação, unidades especiais com pouca iluminação, diminuição de ruídos, temperaturas estáveis e mais baixas que a temperatura corporal.

Proteção individual: não é necessária já que a infecção não se transmite de pessoa a pessoa.

Confirmação diagnóstica: mediante dados clínicos e epidemiológicos, sendonecessário que os profissionais conheçam a doença e seus fatores de risco.

Proteção da população: não é doença contagiosa, entretanto, logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso( s) de tétano neonatal, deveseorganizar a implementação das ações, principalmente a vacinação das
mulheres em idade fértil da localidade. As informações sobre a cobertura vacinalde MIF, coberturas de pré natal, de partos hospitalares e domiciliares, existência de parteiras curiosas capacitadas e não capacitadas atuantes, cobertura de PACS e PSF no município, principalmente nas áreas consideradas de risco, devem ser levantados. Ações de esclarecimento à população, utilizando-se vários meios de comunicação de massa,
visitas domiciliares e palestras nas comunidades, devem ser organizadas para transmitir conhecimento sobre a doença, as formas de preveni-Ia, a gravidade, sua evolução, a necessidade de buscar assistência hospitalar especializada e sensibilização para a população em geral, principalmente a população alvo.

Investigação: imediatamente após a notificação de um caso suspeito, iniciar a investigação epidemiológica, para permitir que as medidas de controle possam ser implementadas.

Roteiro da Investigação Epidemiológica
Identificação do paciente: o instrumento de coleta de dados, a Ficha Epidemiológica (disponível no SINAN), contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos,conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.
É importantíssima a revisão do preenchimento das variáveis da Ficha de Investigação,antes da digitação no SINAN; o encerramento dos casos em tempo hábil (máximode 30 dias). O cumprimento das normas quanto ao
fluxo das informações é fundamental.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Para confirmar a suspeita diagnóstica

  1. Anotar na ficha de investigação dados da história e manifestações clínicas.
  2. Como, em geral, quando se suspeita de TNN os recém-nascidos são hospitalizados, deve-se consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente, para completar as informações clínicas sobre o paciente.Estas informações servirão para definir se o quadro apresentado é compatível com a doença.
  3. Sugere-se que se faça uma cópia da ananmese, exame físico e da evolução do doente, com vistas ao enriquecimento das análises e, também, para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nível local.
  4. Verificar se a mãe foi vacinada previamente contra tétano, e registrar a(s) data(s) da vacinação, para poder avaliar a validade de proteção do recém nascido.
  5. Acompanhar a evolução dos recém nascidos e as medidas implementadas em decorrência da existência do caso.

Para identificação da área de risco

  1. Verificar-se o local de residência corresponde a uma área de risco e levantar os fatores determinantes, identificar a população de MIFs não vacinada, traçando estratégias de implementação das ações de prevenção para tétano neonatal. Investigar minuciosamente
  2. Imigração da familia ou deslocamento,de forma a identificar onde houve a falha do serviço de saúde, para melhoria das ações de medidas de prevenção contra a doença.
  3. Rumores de óbitos de recém nascidos até 28 dias de vida, cuja suspeita for "mal de sete dias", devem ser investigados para comprovar ou descartar casos de tétano neonatal. Estes procedimentos devem ser feitos, mediante entrevista com a mãe do recém nascido, familiares, responsáveis que assistiram a família, etc.
  4. Os dados colhidos, deverão ser registrados na ficha de investigação para análise.

Busca ativa de casos: Após a identificação do local de ocorrência do caso, iniciar imediatamente a busca ativa de outros casos, casa a casa e em unidades de saúde, cartório, registros de cemitérios, vizinhos, líderes comunitários, benzedeiras, parteiras, farmácias, igrejas, agentes comunitários, serviço social da prefeitura, etc. Deve-se investigar os óbitos com clínica suspeita da doença, ocorridos na comunidade.

Análise de dados: a qualidade da investigação é fundamental para a análise dos dados, permitindo uma avaliação e identificação das ações que necessitam ser implantadas ou implementadas, a magnitude do problema para ser levada ao conhecimento dos gestores e da própria comunidade.
Serve também para nortear as medidas de controle e indicar as ações de prevenção que deverão ser realizadas na área.

Encerramento de casos: as fichas de investigação epidemiológica, somadas às investigações através da visita domiciliar (preferencialmente com informante envolvido no contexto de cada caso), entrevista com profissional que assistiu ao caso, dados colhidos,e análise do prontuário do recém nascido, devem ser analisados, visando concluir o diagnóstico final.

Relatório final: após análise dos dados de investigação, deverão ser sumarizados em um relatório, com as principais conclusões e encaminhamento.

Conclusões

  1. A ocorrência do caso foi decorrente da falta de conhecimento da mulher em realizar um pré natal com qualidade;
  2. Desconhecimento, por parte da mulher, de que existe uma vacina eficaz e gratuita nos serviços de saúde;
  3. Desconhecimento da necessidade de prevenção,através de um esquema de vacinação adequado;
  4. Desconhecimento da importância do parto asséptico;
  5. Unidades de saúde sem vacina ou salas de vacina sem funcionamento;
  6. Ocorrência de oportunidades perdidas de vacinação, quando do comparecimento de mulheres ao serviço de saúde, por qualquer motivo e a caderneta de vacinação não é atualizada.

Encaminhamentos

  1. Profissionais de saúde mobilizados/sensibilizados quanto à orientação das MIFs, para a importância da vacina e de manter o esquema em dia;
  2. Importância de manter as parteiras atuantes capacitadas, e integrá-Ias aos serviços de saúde como parceiras, com supervisão freqüente, para manter a qualidade do serviço;
  3. Reforço a importância das parcerias com todos que trabalham com a saúde da mulher e da criança, Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia, Infectologia; Atenção Básica; Órgãos Internacionais; ONGs; Saúde Indígena; Educação em Saúde; todos os profissionais da área da saúde, comunidade em geral, etc.
  4. Divulgação na midia sobre a importância e necessidade de prevenção;
  5. Organização do trabalho em parcerias com as unidades assistenciais;
  6. Sensibilização dos gestores e comunidade em geral;
  7. Implementar todas as ações em parceria, onde houve a falha para a ocorrência do caso.
  8. As ações de todas as áreas envolvidas, deverão ser implementadas e somadas a fim de atingir a meta proposta, eliminação da doença, considerando-se que esta meta tem todas as possibilidades de sucesso.

 

INSTRUMENTOS DISPONíVEIS PARA PREVENÇÃO

Vacinação

  1. A principal forma de prevenção do tétano neonatal, é a vacinação de todas as mulheres em idade fértil, com pelo menos duas doses das vacinas DTP, dT, TT ou DT.
  2. Quando o esquema for feito durante o período de gravidez, deverá ser iniciado em qualquer momento, independente da idade gestacional.

Vale lembrar que, quando o esquema for iniciado tardiamente, a 2" dose da vacina deverá ser administrada até 20 dias antes da Data Provável do Parto (DPP), para que haja tempo suficiente na formação de anticorpos que possibilite a imunização passiva do feto. A 3" dose deverá ser agendada após o parto, por ocasião da revisão do parto, ou quando a mãe acompanhar o recém nascido para receber o esquema básico de vacinação.

O esquema completo tem durabilidade de 10 anos e reforço a cada dez anos, exceto em casos de gravidez; se a mulher tiver recebida a última dose há mais de 5 anos, ela tem indicação de antecipar seu reforço (aumenta a produção de anticorpos e dá maior proteção para o feto), ou em casos de ferimentos suspeitos para tétano. Quanto à dose e volume, aplica-se 0,5rnl por via intramuscular profunda (pode variar conforme o laboratório produtor), 3 doses, com intervalo de 60 dias entre uma dose e outra, ou minimo de 30 dias. O intervalo ideal da 2" e 3"doses é de 180 dias (seis meses). A vacina é conservada entre +2°C e +8°C (mais informações sobre a vacina, vide Manual de Procedimentos para Vacinação do Programa Nacional de Imunização). A eficácia da vacina poderá atingir 99%, segundo a OMS, a depender do número de doses recebidas em condições normais, tanto da vacina e esquema vacinal ideal, quanto da resposta imunológica do indivíduo. A duração da proteção dependerá do número de doses recebidas. Os efeitos adversos podem surgir sob a forma de dor local, heperemia, edema e enduração, febrícula com sensação de mal estar de intensidade variável e passageira.

Ações de Educação em Saúde

Ações de Comunicação

É de fundamental importância a parceria, ou relação integrada, com os diversos meios de comunicação, principalmente quanto à adequação da linguagemde fácil compreensão da população. A forma de divulgar a doença, sua prevenção e a necessidade de buscar o tratamento, o mais rápido possível, orientando quanto aos serviços que assistem este tipo de doente. Deve ser identificado o momento oportuno de divulgar a ocorrência de um caso, para sensibilizar a comunidade, quanto à necessidade de prevenir a doença e simultaneamente a adoção de medidas de controle. A forma de divulgação deve ser adequada, considerando-se populações de difícil acesso, baixa escolaridade ou sem nenhum grau de instrução. Deve-se atentar para o respeito cultural e até religioso, o horário de divulgação merece todo o cuidado, devendo-se pensar na adequação do momento que a população dispõe para ouvir ou ver notícias.

Estratégias do Plano de Eliminação do Tétano Neonatal

  1. Recomendações para vacinação .
  2. Vacinar 100% das MIFs nas áreas de risco, Mínimo de 2 doses;
  3. Vacinar todas as MIFs mediante a ocorrência de caso;
  4. Vacinar 100% das grávidas, Mínimo de 2 doses, atentar para a 2" dose que deverá ser aplicada até 20 dias antes da data provável do parto.

Identificação de fatores de risco para tétano neonatal

  1. Todo recém nascido de grávida que não apresentar o esquema Mínimo de vacina contra tétano.
  2. Todo parto que ocorrer em condições sépticas.
  3. Todo recém nascido, principalmente de mães analfabetas, que não realizaram pré natal, e que não receberam nenhuma dose da vacina contra tétano, nem orientação de como cuidar do coto umbilical.
  4. Todo recém nascido de partos hospitalares com alta precoce, cujas mães não foram sensibilizadas para os cuidados adequados com o coto umbilical.
  5. Todo recém nascido em cujo coto ou ferida umbilical foram utilizadas substâncias alternativas, não recomendadas por profissional de saúde.

Busca ativa de casos: periodicamente, deve-se realizar a busca ativa, particularmente naquelas áreas consideradas de risco e silenciosas, onde a notificação é inconsistente e irregular, ou que tem notificado zero caso a partir de 1989. Atividades de busca ativa devem incluir revisão de prontuários de hospitais e clínicas, registros de igrejas, cemitérios e cartórios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e líderes comunitários. Naquelas áreas, onde não há atenção médica ou quando há "rumores" de morte neonatal compatível com tétano, pode se realizar inquéritos "casa a casa".

Conduta frente a um caso

Encaminhar a mãe do caso para imunização;

Informar aos profissionais de saúde e líderes comunitários da ocorrência do caso, e envolvê-los na vigilância e prevenção permanente da doença;

Levantamento de cobertura vacinal e, se for baixa, promover vacinação em mulheres em idade fértil (MIF) esquema completo;

Cadastramento e treinamento de parteiras;

Fazer busca ativa de casos;

Expor a existência do caso às autoridades, no sentido de melhorar a assistência à saúde da mulher e da criança; .Investigar todos os óbitos ocorridos de recém-nascidos menores de 28 dias de vida.

Identificação de áreas de risco (municípios): o Plano de Eliminação do Tétano Neonatal trabalha com a classificação de risco de municípios,visando direcionar as ações de controle.

Município de risco para TNN: é todo aquele que apresentou caso(s) de TNN, em pelo menos 1 (um) dos últimos 5 (cinco) anos, e/ou aquele que apresentou caso(s) de TNN, em pelo menos 2 (dois) dos últimos 5 (cinco) anos e apresenta ICS < 0,36.

.Município de alto risco para TNN: é todo aquele que apresentou casos de TNN, em pelo menos 3 (três) dos últimos 5 (cinco) anos, ou aquele que apresentou casos de TNN, em pelo menos 2 (dois) dos últimos 5 (cinco) anos, e apresenta ICS igual ou maior que 0.36.

Município silencioso: aquele que deixou de notificar casos nos últimos 5 anos, ou aquele que nunca notificou casos (este critério pode ou não ser associado ao ICS e cobertura vacinal contra tétano em Mulheres em Idade Fértil (MIF). Nesse tipo de município, deverá ser realizada a busca ativa de caso.

A definição de municípios como de risco é realizada, considerando-se a ocorrência de casos em um período de 5 anos, associado a um indicador social - Índice de Condições de Sobrevivência (ICS) e cobertura vacinal contra tétano em Mulheres em Idade Fértil (MIF).

Índice de Condições de Sobrevivência (ICS): este índice retrata as condições de sobrevivência das crianças até 6 anos, nos municípios brasileiros em 1991, expressos em variáveis que melhor captam ou mais se correlacionam com essas condições. Estas variáveis são expressas em percentuais de crianças de 0 a 6 anos:
- com responsável por domicílio homem com renda até 1 (um) salário mínimo;
- com responsável por domicílio homem com menos de um ano de estudo;
- com responsável por domicílio mulher com menos de um ano de estudo;
- em domicílio com abastecimento de água e saneamento básico inadequados.

ICS:foi calculado com a média das variáveis supracitadas, e nonualizadas numa escala entre 0 (zero) e 1 (um), para os valores mínimos e máximos de cada variável.
Na sua interpretação, pode-se afinuar que, quando o ICS se aproxima do valor 1, piores são as condições de sobrevivência, melhorando quando este valor se aproxima de zero. Assim, com base no ICS, os municípios brasileiros podem ser hierarquizados em 3 (três) grupos:

- ICS entre 1.00 e 0.50 - ICS precário ou baixo;
- ICS entre 0.49 e 0.30 - ICS intenuédio;
- ICS entre 0.29 e 0.00 - ICS bom ou alto

Nota: O ICS igual a 0.36 representa a Mediana Nacional.

VAI CONTINUAR