VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

SAIR

O controle das doenças transmissíveis baseia-se em intervenções que, atuando sobre um ou mais elos conhecidos da cadeia epidemiológica de transmissão, sejam capazes de vir a interrompê-Ia. Entretanto, a interação do homem com o meio ambiente é muito complexa, envolvendo fatores desconhecidos ou que podem ter se modificado no momento em que se desencadeia a ação. Assim sendo, os métodos de intervenção tendem a ser aprimorados ou substituídos, na medida em que novos conhecimentos são aportados, seja por descobertas científicas (terapêuticas, fisio-patogênicas ou epidemiológicas), seja pela observação sistemática do comportamento dos procedimentos de prevenção e controle estabelecidos. A evolução desses conhecimentos contribui, também, para a modificação de conceitos e de formas organizacionais dos serviços de saúde, na contínua busca do seu aprimoramento. A conceituação de vigilância epidemiológica e a evolução de sua prática, ao longo das últimas décadas devem ser entendidas no contexto acima referido. Originalmente, essa expressão significava "a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos".

Tratava-se, portanto, da vigilância de pessoas, através de medidas de isolamento ou de quarentena, aplicadas individualmente, e não de forma coletiva.

Posteriormente, na vigência de campanhas de erradicação de doenças - como a malária e a varíola - a vigilância epidemiológica passou a ser referida como uma das etapas desses programas, na qual se buscava detectar, ativamente, a existência de casos da doença alvo, com vistas ao desencadeamento de medidas urgentes, destinadas a bloquear a transmissão.

A estrutura operacional de vigilância, organizada para esse fim específico, devia ser desativada após a comprovação de que o risco de transmissão da doença havia sido eliminado, como resultado das ações do programa. Na primeira metade da década de 60 consolidou-se, internacionalmente, uma conceituação mais abrangente de vigilância epidemiológica, em que eram explicitados seus propósitos, funções, atividades, sistemas e modalidades operacionais.

Vigilância epidemiológica foi, então, definida como "o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças" No Brasil, esse conceito foi inicialmente utilizado em alguns programas de controle de doenças transmissíveis coordenados pelo Ministério da Saúde, notadamente a Campanha de Erradicação da Varíola - CEV (1966-73). A experiência da CEV motivou a aplicação dos princípios de vigilância epidemiológica a outras doenças evitáveis por imunização, de forma que, em 1969, foi organizado um sistema de notificação semanal de doenças, baseado na rede de unidades permanentes de saúde e sob a coordenação das Secretarias Estaduais de Saúde. As informações de interesse desse sistema passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministério da Saúde, através de um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Tal processo propiciou o fortalecimento de bases técnicas que serviram, mais tarde, para a implementação de programas nacionais de grande sucesso na área de imunizações, notadamente na erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem na região das Américas.

Em 1975, por recomendação da sa Conferência Nacional de Saúde foi instituído o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica - SNVE. Este sistema formalizado através da Lei 6.259, do mesmo ano e decreto 78.231, que a regulamentou, em 1976, incorporou o conjunto de doenças transmissíveis então consideradas de maior relevância sanitária no país. Buscava-se, na ocasião, compatibilizar a operacionalização de estratégias de intervenção desenvolvidas para controlar doenças específicas, através de programas nacionais que eram, então, escassamente interativos.

A promulgação da lei 8.080, que instituiu, em 1990, o Sistema Único de Saúde - SUS, teve importantes desdobramentos na área de vigilância epidemiológica. O texto legal manteve o SNVE, oficializando o conceito de vigilância epidemiológico como "um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos". Embora essa definição não modifique a essência da concepção até então adotada pelo SNVE, ela faz parte de um contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro, que prevê a integralidade preventivoassistêncial das ações de saúde, e a conseqüente eliminação da dicotomia tradicional entre essas duas áreas que tanto dificultava as ações de vigilância. Além disso, um dos pilares do novo sistema de saúde passou a ser a descentralização de funções, sob comando único em cada esfera de governo federal, estadual, municipal o que implica no direcionamento da atenção para as bases locais de operacionalização das atividades de vigilância epidemiológica no país.

Dessa forma, a orientação atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilância epidemiológica dotados de autonomia técnico-gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência. Espera-se, assim, que os recursos locais sejam direcionados para atender, prioritariamente, às ações demandadas pelas necessidades na área, em termos de doenças e agravos que lá sejam mais prevalentes. Nessa perspectiva, a reorganização do SNVE deve pautar-se nos seguintes pressupostos, que resultaram de amplo debate nacional entre os técnicos da área, com base nos preceitos da reforma sanitária instituída e implementação no país:

  1. heterogeneidade do rol de doenças e agravos sob vigilância no nível municipal, embora apresentando, em comum, aquelas que tenham sido definidas como de interesse do sistema nacional e do estadual correspondente;

  2. distintos graus de desenvolvimento técnico, administrativo e operacional dos sistemas locais, segundo o estágio de organização da rede de serviços em cada município;

  3. incorporação gradativa de novas doenças e agravos - inclusive doenças não transmissíveis - aos diferentes níveis do sistema;

  4. fluxos de informações baseados no atendimento às necessidades do sistema local de saúde, sem prejuízo da transferência, em tempo hábil, de informações para outros níveis do sistema;

  5. construção de programas de controle localmente diferenciados, respeitadas as bases técnico-científicas de referência nacional.

A relação de doenças de notificação nacional tem sofrido revisões durante as últimas décadas, em função de novas ações programáticas instituídas para controlar problemas específicos de saúde. Em 1998 foi procedida, pelo Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI, ampla revisão do assunto, que resultou na explicitação de conceitos técnicos sobre o processo de notificação, bem como dos critérios utilizados para a seleção de doenças e agravos notificáveis. Essa orientação servirá de base para a atualização da relação de doenças de notificação compulsória em âmbito nacional.

1 - Propósitos e Funções

A vigilância epidemiológica tem como propósito fornecer orientação técnica permanente para os que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças ou agravos, bem como dos seus fatores condicionantes em uma área geográfica ou população determinada. Subsidiariamente, a vigilância epidemiológica constitui-se em importante instrumento para o planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades técnicas correlatas.
Sua operacionalização compreende um ciclo completo de funções específicas e intercomplementares que devem ser, necessariamente, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiológico da doença ou agravo escolhido como alvo das ações, para que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficácia.

São funções da vigilância epidemiológica:

    1. coleta de dados;
    2. processamento de dados coletados;
    3. análise e interpretação dos dados processados;
    4. recomendação das medidas de controle apropriadas;
    5. promoção das ações de controle indicadas;
    6. avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas;
    7. divulgação de informações pertinentes.

Todos os níveis do sistema de saúde têm atribuições de vigilância epidemiológica compreendendo o conjunto das funções mencionadas.
Quanto mais eficientemente essas funções forem realizadas no nível local, maior será a oportunidade com que as ações de controle tenderão a ser desencadeadas. Além disso, a atuação competente no nível local estimulará maior visão do conjunto nos níveis estadual e nacional, abarcando o amplo espectro dos problemas prioritários a serem enfrentados em diferentes situações operacionais. Ao mesmo tempo, os responsáveis técnicos no âmbito estadual, e, com maior razão, no federal, poderão dedicar-se seletivamente, a questões mais complexas, emergênciais ou de maior extensão, que demandem a participação de especialistas e centros de referência, inclusive de nível internacional.

Dessa forma, não mais se admite que a atuação no âmbito local esteja restrita à realização de coleta de dados e à sua transmissão a outros níveis. O fortalecimento de sistemas municipais de saúde, tendo a vigilância epidemiológica como um de seus instrumentos mais importantes de atuação, deve constituir-se na estratégia principal de institucionalização.

A Norma Operacional Básica do SUS - NOB-SUS/96, no seu item 14 já prevê a transferência de recursos financeiros fundo a fundo para estados e municípios para custeio das ações de epidemiologia e de controle de doenças/agravos formalizando a criação e operação de sistemas locais de vigilância epidemiológica com aporte de recursos diferenciados para cada área de acordo com o desenvolvimento desses sistemas, que serão aferidos pelo índice de Valorização de Resultados (IVR) (12.1.6 da NOB/SUS/96).


2 - Coleta de Dados e Informações

O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de INFORMAÇÕES que sirvam para subsidiar o desencadeamento de ações - INFORMAÇÃO PARA A AÇÃO. A qualidade da informação, por sua vez, depende da adequada coleta de dados, que são gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É também nesse nível que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados, para se constituírem em um poderoso instrumento: A INFORMAÇÃO - capaz de estabelecer um processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações

A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e valor da informação (que é o dado analisado) depende da qualidade e fidedignidade com que o mesmo é gerado. Para isso, faz-se necessário que as pessoas responsáveis pela coleta estejam bem preparadas para diagnosticar corretamente o caso, como também para realizar uma boa investigação epidemiológica, com anotações claras e confiáveis para que se possa assimilá-Ias com confiabilidade.

Outro aspecto refere-se à qualidade do dado gerado, ou seja, sua representatividade em função do problema existente. Assim, é necessário que a gerência local do sistema obtenha, com regularidade e oportunidade, dados do maior número possível de outras fontes geradoras como ambulatórios ou hospitais sentinelas localizados nesse nível ou em sua periferia.

A passagem do dado pelos diversos níveis deverá ser suficientemente rápida para o desencadeamento de ações, particularmente quando for necessário o desenvolvimento dessas por um outro nível, visando a adoção das medidas em momento oportuno.
É importante salientar que o fluxo, a periodicidade e o tipo de dado que interessa ao sistema de vigilância estão relacionados às características de cada doença ou agravo.
Os fluxos de informações, dentro dos estados e municípios, estão sendo profundamente alterados em função da reorganização do sistema de saúde. Entretanto, tem-se mantido alguns instrumentos e fluxos, visando impedir que haja solução de continuidade na coleta, repasse e armazenamento de dados.

2.1 Tipos de Dados

Os dados e informações que alimentam o Sistema de Vigilância Epidemiológica são os seguintes:

Dados Demográficos e Ambientais
Permitem quantificar a população: número de habitantes e características de sua distribuição, condições de saneamento, climáticas, ecológicas, habitacionais e culturais.

Dados de Morbidade
Podem ser obtidos através de notificação de casos e surtos, de produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigação epidemiológica, de busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos, entre outras formas.

Dados de Mortalidade
São obtidos através das declarações de óbitos que são processadas pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade. Mesmo considerando o sub-registro, que é significativo em algumas regiões do país, e a necessidade de um correto preenchimento das declarações, trata-se de um dado que assume importância capital como indicador de saúde. Esse sistema está sendo descentralizado, objetivando o uso imediato dos dados pelo nível local de saúde.

Notificação de Surtos e Epidemias
A detecção precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilância epidemiológica local está bem estruturado com acompanhamento constante da situação geral de saúde e da ocorrência de casos de cada doença e agravo sujeito à notificação. Essa prática possibilita a constatação de qualquer indício de elevação do número de casos de uma patologia, ou a introdução de outras doenças não incidentes no local, e, conseqüentemente, o diagnóstico de uma situação epidêmica inicial para a adoção imediata das medidas de controle. Em geral, deve-se notificar esses fatos aos níveis superiores do sistema para que sejam alertadas as áreas vizinhas e/ou para solicitar colaboração, quando necessário.

2.2 Fontes de Dados

A informação para a vigilância epidemiológica destina-se à tomada de decisões - INFORMAÇÃO PARA AÇÃO. Este princípio deve reger as relações entre os responsáveis pela vigilância e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. As principais são:

2.2. 1 Notificação
Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes.
Historicamente, a notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epidemiológica a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informação decisão ação. A listagem nacional das doenças de notificação vigente está restrita a alguns agravos e doenças de interesse sanitário para o país e compõe o Sistema de Doenças de Notificação Compulsória.

Entretanto, estados e municípios podem incluir novas patologias, desde que se defina com clareza o motivo e o objetivo da notificação, os instrumentos e fluxo que a informação vai seguir e as ações que devem ser postas em prática de acordo com as análises realizadas. Entende-se que só se deve coletar dados que tenham uma utilização prática, para que não se sobrecarreguem os serviços de formulários que não geram informações capazes de aperfeiçoar as atividades de saúde.
Dada a natureza específica de cada doença ou agravo à saúde, a notificação deve seguir um processo dinâmico, variável em função das mudanças no perfil epidemiológico, dos resultados obtidos com as ações de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos científicos e tecnológicos. As normas de notificação devem adequar-se no tempo e no espaço, às características de distribuição das doenças consideradas, ao conteúdo de informação requerido, aos critérios de definição de casos, à periodicidade da transmissão dos dados, às modalidades de notificação indicadas e a representatividade das fontes de notificação. Para nortear os parâmetros de inclusão de doenças e/ou agravos na lista de notificação compulsória, para as três esferas de governo, o CENEPI publicou um documento resultante do processo de discussão da revisão desta lista nacional, que deve ser consultada por estados e municípios que desejam incorporar ou retirar doenças ou agravos da lista nacional do Informe


Os critérios que devem ser aplicados no processo de seleção para notificação de doenças são:

  1. Magnitude - doenças com elevada freqüência que afetam grandes contingentes populacionais, que se traduzem pela incidência, prevalência, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos.

  2. Potencial de disseminação - se expressa pela transmissibilidade da doença, possibilidade de sua disseminação através de vetores e demais fontes de infecção, colocando sob risco outros indivíduos ou coletividades.

  3. Transcendência - tem-se defInido como um conjunto de características apresentadas por doenças e agravos, de acordo com sua apresentação clínica e epidemiológica, das quais as mais importantes são:

          • a severidade medida pelas taxas de letalidade, hospitalizações e seqüelas;
          • relevância social que subjetivamente signifIca o valor que a sociedade imputa à ocorrência do evento através da estigmatização dos doentes, medo, indignação quando incide em determinadas classes sociais; e as que podem afetar o desenvolvimento, o que as caracteriza como de relevância econômica devido a restrições comerciais, perdas de vidas, absenteísmo ao trabalho, custo de diagnóstico e tratamento, etc.
  4. Vulnerabilidade - doenças para as quais existem instrumentos específicos de prevenção e controle permitindo a atuação concreta e efetiva dos serviços de saúde sob indivíduos ou coletividades.

Compromissos Internacionais - o governo brasileiro vem firmando acordos juntamente com os países membros da OPAS/OMS, que visam empreender esforços conjuntos para o alcance de metas continentais ou até mundiais de controle, eliminação ou erradicação de algumas doenças. Exemplo mais expressivo é o do Programa de Eliminação do Poliovírus Selvagem, que alcançou a meta de erradicação das Américas. Desta forma, teoricamente, a poliomielite deveria ser excluída da lista, no entanto este programa preconiza sua manutenção e sugere ainda que se acrescente as Paralisias Flácidas Agudas, visando a manutenção da vigilância do vírus, para que se detecte sua introdução em países
indenes, visto que o mesmo continua circulando em áreas fora do continente americano.

Regulamento Sanitário Internacional - as doenças que estão definidas como de notificação compulsória internacional, obrigatoriamente, são incluídas nas listas de todos os países membros da OPAS/OMS, e hoje estão restritas a três: cólera, febre amarela e peste.

Epidemias, surtos e agravos inusitados - todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrência de agravo inusitado devem ser investigados e imediatamente notificados aos níveis hierárquicos superiores pelo meio mais rápido de comunicação disponível. Mecanismos próprios de notificação devem ser instituídos, definidos de acordo com a apresentação clínica e epidemiológica do evento.

Estes critérios devem ser observados e analisados em conjunto, e, obviamente, não é necessário para a inclusão de uma doença o atendimento de todos eles. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, desde quando a lista que vai gerar este sistema de informação irá subsidiar a Vigilância Epidemiológica, e esta tem que se alicerçar sob bases factíveis e aceitáveis por quem alimenta o sistema, que são especialmente os profissionais de saúde da rede de serviços.

Mesmo sendo compulsória - o que significa ser dever de todo cidadão notificar a ocorrência de algum caso suspeito de doença que esteja na relação de notificação compulsória, e uma obrigação inerente à profissão médica e outras profissões da área de saúde - a notificação é habitualmente realizada de modo precário, pelo desconhecimento de sua importância, descrédito nos serviços de saúde, falta de acompanhamento e supervisão da rede de serviços e, também, pela falta de retorno dos dados coletados e das ações que foram geradas pela análise.

Neste sentido, é fundamental que trabalhos de sensibilização dos profissionais e das comunidades sejam sistematicamente realizados, visando a melhoria da obtenção dos dados no que diz respeito à sua quantidade e qualidade, fortalecendo e ampliando a rede de notificação, pois, idealmente, o sistema deve cobrir toda a população. Dessa forma, considera-se que todas as unidades de saúde devem compor a rede de notificação (pública, privada e filantrópica), como também, todos os profissionais de saúde e mesmo a população em geral.

Aspectos que devem ser considerados na notificação:
Notificar a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confirmação do caso para se efetuar a notificação, pois isto pode significar perda da oportunidade de adoção das medidas de prevenção e controle indicadas;
A notificação tem que ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico sanitário em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidadãos;
O envio dos instrumentos de coleta de notificação deve ser feito mesmo na ausência de casos, configurando-se o que se denomina notificação negativa, que funciona como um indicador de eficiência do sistema de informações.
Além da notificação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode definir doenças e agravos como de simples notificação. O Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN) é o principal instrumento de coleta dos dados das doenças de notificação compulsória e de outros agravos.

2.2.2 Laboratórios
O resultado de exames laboratoriais na rotina da Vigilância Epidemiológica é um dado que rotineiramente complementa o diagnóstico de confirmação da investigação epidemiológica. Entretanto, o uso do laboratório como fonte de detecção de casos tem sido restrito a algumas doenças em situações especiais. Na realidade, não existe ainda um sistema integrado e sistemático de todas as doenças que fazem parte do sistema de vigilância com os resultados dos exames que são processados nos Laboratórios Centrais (LACEN), nem com os de triagem sorológica de doadores de sangue dos hemocentros. A Coordenação da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (COLAB) e as Secretarias de Saúde Estaduais (SES) estão discutindo esta articulação, o que viabilizará tornar o laboratório fonte rotineira de informação da vigilância. Por outro lado, os LACEN s deverão desenvolver junto com a vigilância estudos epidemiológicos especiais, não devendo ficar limitados a simples demanda espontânea.

Entretanto, faz-se necessário o engajamento dos laboratórios públicos e privados no sistema que está sendo organizado, para ser de uso rotineiro da vigilância epidemiológica pois, muitas vezes, através deles se diagnosticam enfermidades que não foram detectadas pelo sistema formal de notificação.

2.2.3 Bases de Dados dos Sistemas Nacionais de Informação

O registro rotineiro de dados sobre saúde, derivados da produção de serviços ou de sistemas de informação específicos, constituem-se valiosas fontes de informação sobre a ocorrência de doenças e agravos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva implementação de recursos informacionais no setor saúde, esses dados tendem a tomar-se cada vez mais acessíveis por meios eletrônicos, sendo de primordial importância para os agentes responsáveis pelas ações de vigilância, em todos os níveis. Em âmbito nacional, além do SINAN anteriormente referido, há quatro grandes sistemas de informação cujo interesse é prioritário:

- Sistema de Informação de Mortalidade - SIM
- Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC
- Sistema de Informações Hospitalares - SIH
- Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA

Os dados derivados desses sistemas complementam os de notificação, tanto com relação a casos que deixaram de ser notificados, quanto por aportarem outras variáveis de análise. Seu uso para a vigilância epidemiológica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as informações oriundas de diferentes fontes.

2.2.4 Investigação Epidemiológica

Esta é uma das atividades mais importante da vigilância epidemiológica que parte da simples suspeita da existência de um evento sanitário para determinar sua causa, riscos presentes ou potenciais para outros indivíduos, visando orientar as medidas de controle pertinentes.

Investigações geram para o sistema de vigilância valiosas informações, que servem não só para subsidiar a intervenção naquele evento específico, como também para possíveis situações futuras.

Em um sistema de vigilância ativo as investigações podem ser acompanhada de busca ativa de casos que as complementam, determinando com maior precisão, a magnitude e a área geográfica de abrangência do evento.

2.2.5 Imprensa e População

Muitas vezes, informações oriundas da população e da imprensa são fontes eficientes de dados, devendo ser sempre consideradas, desde quando se proceda a investigação pertinente, para confirmação ou descarte de casos. Quando a vigilância de uma área não está organizada ou é ineficiente, o primeiro alerta da ocorrência de um agravo, principalmente quando se trata de uma epidemia, pode ser a imprensa ou a comunidade.

A organização de boletins que contenham informações oriundas de jornais e de outros meios de comunicação e seu envio aos dirigentes com poder de decisão, são importantes auxiliares da vigilância epidemiológica, no sentido de que se defina o aporte de recursos necessários à investigação e controle dos eventos sanitários.

2.3 Fontes Especiais de Dados

2.3.1 Estudos Epidemiológicos
Várias são as fontes que podem fornecer dados, quando se deseja analisar a ocorrência de um fenômeno do ponto de vista epidemiológico. Os registros de dados e as investigações epidemiológicas constituem-se fontes regulares de coleta. No entanto, sempre que as condições exigirem, deve-se recorrer diretamente à população ou aos serviços, em determinado momento ou período, para obter dados adicionais ou mais representativos.
Esses dados podem ser obtidos através de inquérito, investigação ou levantamento epidemiológico.

Inquéritos Epidemiológicos
O inquérito epidemiológico é um estudo seccional, geralmente do tipo amostral, levado a efeito quando as informações existentes são inadequadas ou insuficientes, em virtude de diversos fatores, dentre os quais pode-se destacar:

  1. notificação imprópria ou deficiente;

  2. mudança no comportamento epidemiológico de uma determinada doença;

  3. dificuldade em se avaliar coberturas vacinais ou eficácia de vacinas,

  4. necessidade de se avaliar eficácia das medidas de controle de um programa;

  5. descoberta de agravos inusitados.

Levantamento Epidemiológico
É um estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos serviços de saúde ou de outras instituições. Não é um estudo amostral e destina-se a coletar dados para complementar informações já existentes. A recuperação de séries históricas, para análises de tendências, e a busca ativa de casos, para aferir a eficiência do sistema de notificação, são exemplos de levantamentos epidemiológicos.

Sistemas Sentinela
Uma importante estratégia de informação para vigilância é a organização de redes constituídas de fontes de notificação especializadas, suficientemente motivadas para participar de esforços colaborativos comuns, voltados ao estudo de problemas de saúde ou de doenças específicas. As chamadas fontes sentinelas, quando bem selecionadas, são capazes de assegurar representatividade e qualidade as informações produzidas, ainda que não se pretenda conhecer o universo de ocorrências.
Esta estratégia de formação de Sistemas de Vigilância Sentinela tem como objetivo monitorar indicadores chaves na população geral ou em grupos especiais, que sirvam como alerta precoce para o sistema, não tendo a preocupação com estimativas precisas de incidência ou prevalência da população geral. Apesar de alguns autores entenderem que vigilância sentinela seria uma tentativa de se conhecer algumas medidas de incidência de doença em países que não dispõem de bons sistemas de vigilância, sem ter que se recorrer a levantamentos dispendiosos, outros colocam que esta estratégia não está limitada a países em desenvolvimento, e vem sendo utilizada freqüentemente em países da Europa e nos EUA. Entende-se que Vigilância Sentinela é um modo de se utilizar modernas técnicas da epidemiologia aliada a formas de simplificar a operacionalidade de coletá de dados.
Existem várias técnicas de monitoramento para esta forma complementar de informações à vigilância tradicional, e uma delas está baseada na ocorrência de evento sentinela. De acordo com Rutstein et Cols (1983), evento sentinela é a detecção de doença prevenível, incapacidade, ou morte inesperada cuja ocorrência serve como um sinal de alerta de que a qualidade da terapêutica ou prevenção deve ser questionada. Assim, toda vez que se detecta evento desta natureza o sistema de vigilância deve ser acionado para que as medidas indicadas possam ser rapidamente acionadas.
No Brasil, tem-se utilizado com freqüência a técnica de se eleger unidades de saúde sentinelas, que na grande maioria são os hospitais que internam doenças infecciosas e parasitárias, que informam diariamente aos órgãos de vigilância os seus internamentos e atendimentos ambulatoriais. Desse modo, detecta-se com rapidez as doenças que necessitam de atenção hospitalar e estão sob vigilância epidemiológica. Outra importante aplicação desta metodologia é no monitoramento e detecção precoce de surtos de diarréias.
A instituição de redes de profissionais sentinelas tem sido muito utilizada no estudo e acompanhamentoda ocorrência de câncer, pois grande parte dos casos buscam atenção médica especializada. O monitoramento de grupos alvos, através de exames clínicos e laboratoriais periódicos, de grande valor na área de prevenção das doenças ocupacionais.
A delimitação de áreas geográficas específicas para se monitorar a ocorrência de doenças específicas ou alterações na situação de saúde é uma metodologia que vem sendo desenvolvida e tem sido denominada vigilância de áreas sentinelas.

Ainda que no momento atual não se disponha de manuais práticos com orientações técnicas e operacionais para estas alternativas metodológicas, toma-se importante que sejam estimuladas e apoiadas, particularmente para serem desenvolvidas nos Sistemas Locais de Saúde, visando se obter informações que atendam ao principal objetivo da Vigilância Epidemiológica, que é o pronto desencadeamento de ações preventivas.

Apesar de se considerar importante, e talvez seja uma tendência natural a prática de se desenvolver diferentes sistemas de Vigilância Epidemiológica, cada um com distintos objetivos e aplicação de metodologias diferenciadas, todos buscando oferecer subsídios técnicos e operacionais para desencadeamento de ações, planejamento, implementação e avaliação de programa, tem-se que alertar que a proliferação de sistemas acarreta crescentes dificuldades logísticas aos serviços, impondo-se a necessidade de certo grau de racionalização ao processo.

3 - Vigilância Epidemiológica de Agravos não Transmissíveis
Desde 1968, a 21a Assembléia Mundial de Saúde promoveu uma ampla discussão técnica a respeito da VE, destacando-se que a abrangência do seu conceito permitia a sua aplicação a outros problemas de saúde pública que não as doenças transmissíveis, a exemplo das malformações congênitas, envenenamentos na infância, 1eucemia, abortos, acidentes, doenças profissionais, comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais, utilização de aditivos, dentre outras (Waldman, 1991). Apesar da Lei N° 6.259 que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica no Brasil, não restringir sua atuação às doenças transmissíveis, este vem se limitando ao longo destas últimas décadas a estas enfermidades.
Hoje com as profundas mudanças no perfil epidemiológico da população (Laurenti, 1990; Barreto, 1994; Duarte, 1992), no qual se observa o declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e o crescente aumento das mortes por causas externas e doenças crônicas degenerativas, tem-se considerado que muitas enfermidades não transmissíveis são resultantes do processo de transformação das sociedades modernas, e, que colocam em risco importantes grupos populacionais impondo enfrentamentos coletivos.
Deste modo, tem-se discutido a imperiosa necessidade da sistemática incorporação de doenças e agravos não transmissíveis (CENEPI, 1993) ao escopo de atividades da Vigilância Epidemiológica, abrindo-se a perspectiva de se ampliar o leque das doenças de notificação. Algumas secretarias municipais e estaduais já vêm tomando iniciativas nesta direção como a exemplo da Bahia e São Paulo.
Cabe destacar que ao estudar a possibilidade de inclusão de novos agravos no sistema de VE seja infeccioso ou não, deve ser verificada qual a melhor estratégia para a coleta de dados, a forma de inserção, e os objetivos da iniciativa e a capacidade operacional da rede de serviços de saúde. Os objetivos podem ser alcançados através de uma, ou mais das metodologias apontadas no item anterior. Entretanto se houver a necessidade do conhecimento caso a caso do agravo, deve-se incorporá-Io à lista de notificação.
Dependendo do grau de desenvolvimento do sistema local pode se ir mais além do atual escopo da vigilância epidemiológica, incorporando-se gradativamente outras informações que contemplem o monitoramento e análise da situação de saúde das populações visando o enfrentamento mais global dos seus problemas.

O progressivo avanço de organização e capacitação dos municípios possibilitarão o desenho de novos modelos assistenciais que atenda à proposta de transformação dos atuais sistemas de vigilâncias de doenças na vigilância em saúde.

4 - Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória
Algumas doenças são classificadas como de notificação compulsória porque, para elas, é necessário conhecer cada caso ocorrido, para monitorar mudanças no seu comportamento, desencadear as correspondentes medidas de controle, evitando sua expansão, além de detectar a introdução de novas doenças.

As doenças que compõem a Lista de Doenças de Notificação Compulsória Nacional são selecionadas através de critérios técnico-científicos e operacionais, e periodicamente passam por um processo de revisão.
Abaixo está a íntegra da portaria das doenças de notificação compulsória atualmete em vigor.

GABINETE DO MINISTRO PORTARIA No1.943, DE 18 DE OUTUBRO DE 2001
Define a relação de doenças de notificação compulsória para todo território nacional. o Ministro de Estado de Saúde, no uso de suas atribuições, e tendo em vista o disposto no art. 8°, inciso I, do Decreto n° 78.231, de 12 de agostode 1976, resolve:
Art. 1°Os casos suspeitos ou confirmados das doenças a seguir relacionadas são de notificação compulsória às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e à Fundação Nacional de Saúde:

1. Botulismo
2. Carbúnculo ou "antrax"
3. Cólera
4. Coqueluche
5. Dengue
6. Difteria
7. Doenças de Chagas (casos agudos)
8. Doenças Meningocócica e outras Meningites
9. Esquistosomose (em área não endêmica)
10. Febre Amarela
11. Febre Maculosa
12. Febre Tifóide
13. Hanseníase
14. Hantaviroses

15. Hepatite B
16. Hepatite C
17. Infeccção pelo vírus da imunodeficência humana (HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical
18. Leishmaniose Tegumentar Americana
19. Leishmaniose Visceral
20. Leptospirose
21. Malária (em área não endêmica)
22. Meningite por Haemophilus influenzae
23. Peste
24. Poliomielite
25. Paralisia Flácida Aguda
26. Raiva Humana
27. Rubéola
28. Síndrome da Rubéola Congênita
29. Sarampo
30. Sífilis Congênita
31. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
32. Tétano
33. Tularemia
34. Tuberculose
35. Varíola

Parágrafo único. A ocorrência de agravo inusitado à saúde, independentemente de constar desta relação deverá também ser notificado imediatamente ás autoridades sanitárias mencionadas no caput deste artigo.

Art. 2. Deverão ser notificados de forma imediata às Secretarias Estaduais de Saúde e estas deverão informar a FUNASA imediatamente após a notificação os casos suspeitos de botulismo, carbúnculo ou "antrax", cólera, febre amarela, febres hemorrágicas de etiologia não-esclarecida, hantaviroses, paralisia flácida aguda, peste, raiva humana, tularemia e varíola e os surtos ou agregação de casos ou óbitos de agravos inusitados, difteria, doença de etiologia não esclarecida e doença meningocócica.

Art.3. Deverão ser notificados de forma imediata às Secretarias Estaduais de Saúde e estas deverão informar a FUNASA imediatamente após a notificação os casos confirmados de poliomielite, sarampo e tétano neonatal.

Art. 4.° A definição de caso para cada doença relacionada no art. 1°desta Portaria deve obedecer à padronização definida pela Fundação Nacional de Saúde - FUNASA;

Art. 5.° O fluxo, a periodicidade e os instrumentos utilizados para a realização da notificação são os definidos nas normas do Sistema de Informações de Agravos de Notificação-SINAN.

Art. 6.° Os gestores estaduais e os municipais do Sistema Único de Saúde poderão incluir outras doenças e agravos no elenco de doenças de notificação compulsória, em seu âmbito de competência, de acordo com o quadro epidemiológico local.
Parágrafo único. As inclusões de outras doenças e agravos deverão ser comunicadas pelos gestores estaduais e municipais à Fundação Nacional de Saúde.

Art. 7° Fica revogada a Portaria n.o 933/GM:. de 4 de setembro de 2000.

Art. 8° Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

 

MISODOR, 28 AGOSTO 2008