DOENÇA CALCULOSA BILIAR

 

OS CÁLCULOS

A classificação de Aschoff, proposta em 1924, que dividia os Cálculos em inflamatórios, metabólicos e mistos, tem sido abandonada por ser desnecessariamente complexa e ter implicações etiológicas.

A classificação mais simples (e utilizada atualmente) é a que divide os cálculos biliares em 2 grandes grupos, de acordo com o seu aspecto macroscópico e sua composição química:

  1. cálculos de Colesterol
  2. cálculos Pigmentares.

1- Cálculos de Colesterol (Amarelos)

Os cálculos de colesterol representam cerca de 75% do total. São amarelados, podem ser únicos ou múltiplos, e geralmente medem de 1 mm a 4 cm.

Embora existam cálculos de colesterol virtualmente puros, a maioria é do tipo misto, apresentando mais de 70% de sua composição de colesterol e quantidades variáveis de sais de cálcio, sais biliares, proteínas e fosfolipídeos.
Como o colesterol apresenta-se, em condições normais, solubilizado na bile, um pré-requisito para a formação dos cálculos é a presença de um excesso de colesterol em relação à capacidade carreador. Entretanto, este desequilíbrio é relativo, ou seja, pode resultar tanto de um excesso absoluto de colesterol, quanto de uma menor concentração de solubilizantes (como os sais biliares) - O colesterol é relativamente insolúvel em água, e mantém-se em solução na forma de micelas mistas com os sais biliares e fosfolipídeos. Quando a capacidade de solubilização de colesterol por parte da bile é ultrapassada, esta bile é denominada supersaturada ou litogênica.


Apesar da supersaturação da bile ser extremamente importante para a formação dos cálculos de colesterol, ela não é determinante: a bile humana normal contém tanto fatores solubilizantes, que impedem a cristalização do colesterol (apolipoproteína A1 e A2 glicoproteína 120kDa), quanto fatores aceleram sua nucleação (mucina, fosfolipase C, aminopeptidase-N, imunoglobulina e outros).
De qualquer forma, a vesícula é considerada como sendo fundamental para a gênese dos cálculos de colesterol, tanto por proporcionar uma área de estase, quanto por conter mucina e outras proteínas produzidas pelo epitélio.

2- Cálculos de Cálcio e Bilirrubina (Pigmentados)

Os cálculos pigmentares são constituídos principalmente por sais de cálcio e bilirrubina, tendo menos de 25% de colesterol em sua composição. São subdivididos em 2 categorias: Castanhos e Pretos
Os pretos são formados na vesícula, e consistem basicamente de bilirrubinato de cálcio. Não costumam ter mais de 1cm.


Nos castanhos, o bilirrubinato de cálcio é alternado por camadas de colesterol e outros sais de cálcio. Na maioria das vezes, os cálculos castanhos são formados no colédoco, anos após uma colecistectomia (realizada para cálculos de colesterol ou Pigmentares pretos). Também costumam se formar acima dos segmentos estenosados da colangite esclerosante, e nos segmentos biliares dilatados da doença de Caroli. Na ausência de doença da árvore biliar, existe associação com divertículo duodenal justapapilar. As bactérias estão presentes em mais de 90% dos casos.

Nos países orientais os cálculos castanhos estão freqüentemente envolvidos com presença de parasitas nos ductos biliares, como o Ascaris lumbricóides.

OS FATORES DE RISCO

1- Predisposição Genética
Parentes de pessoas que apresentam colelitíase tem, independente de sua idade, peso ou dieta, um risco aumentado em 2 a 4 vezes para o desenvolvimento de cálculos vesiculares.

2- Dismotilidade Vesicular
A estase é um elemento crucial para formação dos cálculos biliares. Embora os estudos das funções motoras da vesícula em portadores cálculos de colesterol tenham sido conflitantes, em geral estes pacientes apresentam dificuldade de esvaziamento vesicular quando de estímulos fisiológicos, como a colecistocinina. Este fenômeno sugere a dismotilidade como evento causal. Foi verificado, entretanto, que a própria hipersaturação da bile pode justificar a dismotilidade da vesícula, já que o colesterol em excesso pode se difundir através do epitélio acumulando em suas células musculares lisas.
Outra situação que e explicada pela dismotilidade vesicular é o aumento da incidência de colelitíase nos pacientes submetidos à vagotomia troncular. A secção do ramo hepático do vago anterior leva a desnervação da vesícula e a referida dismotilidade.

3- Fatores Ambientais
Admite-se que os fatores ambientais seriam os responsáveis pela diferença na composição dos cálculos entre o mundo oriental e ocidental. Até recentemente predominavam os cálculos de bilirrubinato de cálcio (pigmentados) no Japão, mas com a ocidentalização dos hábitos (sobretudo na alimentação) está havendo um aumento atual da incidência de cálculos de colesterol.

4- Dieta
Nos países ocidentais, a formação de cálculos foi relacionada a uma dieta pobre em fibras, com lentificação do trânsito intestinal. Os carbohidratos refinados aumentam a concentração biliar de colesterol. O uso moderado de álcool parece proteger para a formação de cálculos. Apesar do excesso de colesterol dietético resultar em aumento do colesterol biliar, não existem evidências epidemiológicas para relacionar uma alimentação rica em colesterol e cálculos biliares (o colesterol recém sintetizado é provavelmente fonte mais importante de colesterol biliar).

5- Estrogênio e Progesterona
O estrogênio e a progesterona parecem ser fatores de risco para o desenvolvimento dos cálculos de colesterol, fato observado pela maior predominância destes em mulheres, na faixa de 15 aos 40, principalmente nas multíparas e naquelas que usam anticoncepcionais. Receptores para estes hormônios já foram identificados na parede da vesícula. Homens que utilizam terapia estrogênica para tratamento do câncer de próstata também estão sob maior risco.

6- Idade
A prevalência de litíase aumenta com a idade, aproximando a incidência entre homens e mulheres idosos. A colelitíase e rara na infância e adolescência.

7- Obesidade
Na obesidade excessiva costuma haver uma hipersecreção de colesterol, o que torna a bile constantemente hipersaturada, e aumenta a incidência de colelitíase em 3 vezes. Em mulheres com menos de 50 anos, a obesidade é um fator de risco particularmente especial. Metade dos pacientes extremamente obesos exibem cálculos biliares quando submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Emagrecimento significativo, especialmente quando rápido, pode representar risco de colelitíase por determinar aumento da secreção de mucina e da concentração de cálcio na vesícula. Pacientes obesos submetidos a cirurgia de derivação gástrica geralmente experimentam emagrecimento acentuado, e devem receber ursodesoxicolato como profilaxia da formação de cálculos.

8- Hiperlipemias e Clofibrate
Embora as conclusões dos diversos estudos não tenham sido uniformes, admite-se que os indivíduos com a hiperlipoproteinemia tipo IV e IIB apresentem maior incidência de litíase colesterótica. Entretanto, nestes casos, os triglicerídeos séricos parecem ter maior influência na composição da bile do que os níveis de colesterol. Na verdade, os níveis séricos de colesterol não parecem representar, isoladamente, fator de risco para colelitíase. O risco maior para o desenvolvimento dos cálculos (tanto de colesterol quanto pigmentares) está relacionado a níveis baixos de LDL e altos de triglicerídeos.
Está estabelecido que o Clofibrate, usado no tratamento das hiperlipemias, agrava o potencial litogênico da bile, já que a redução dos níveis séricos é feita através de uma maior excreção biliar de colesterol.

9- Diabetes
Os diabéticos, assim como para várias outras condições, também são um importante grupo de risco para colelitíase.

10- Ressecção Ileal
Até 1/3 dos pacientes submetidos a este procedimento apresentam litíase vesicular (muitas vezes assintomática). Os cálculos são geralmente de colesterol, e resultam da diminuição do pool de sais biliares pelo comprometimento da circulação entero-hepática, já que percentual expressivo da reabsorção dos sais biliares acontece no íleo terminal.

11- Anemia Hemolítica
Há grande incidência de litíase pigmentar nos estados hemolíticos, como a anemia falciforme, talassemia e microesferocitose. Os cálculos parecem resultar da precipitação da bilirrubina não-conjugada na árvore biliar, e quanto maior a hemólise, maior a chance de litíase...
Obs.: É maior a incidência de litíase em pacientes com prótese valvar cardíaca - a causa seria a hemólise crônica, secundária a lesão mecânica das hemácias.

12- Cirrose
Os cirróticos têm incidência de litíase de 2 a 3 vezes maior que a população em geral, sendo que cerca de 30% dos pacientes com cirrose tem cálculos na vesícula. Os cálculos são geralmente pigmentares pretos, e parecem resultar de uma conjugação deficiente de bilirrubina pelo hepatócito. Os que desenvolvem esplenomegalia por hipertensão porta podem exibir hemólise crônica, que também contribui para formação destes cálculos.
Os cirróticos raramente desenvolvem cálculos de colesterol, apesar do pool de ácidos biliares estar reduzido, em função da diminuição concomitante na secreção biliar de colesterol (a capacidade biliar de solubilização de colesterol é maior do que na média dos indivíduos normais).

13- Infecções
A infecção biliar tem um papel importante na formação dos cálculos Pigmentares castanhos, pelo aumento da desconjugação da bilirrubina direta pelas glicuronidases presentes nas enterobactérias, como a E. coli.

O CONCEITO DE LAMA BILIAR
A lama biliar só foi devidamente valorizada com o advento da US - É identificada como uma massa fluida que se deposita nas porções de maior declive da vesícula, em correspondência com a gravidade, produzindo ecos de baixa densidade. Representa uma mistura de secreção mucóide, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol, considerada um precursor da litíase, embora nem todo portador de lama biliar desenvolva cálculos vesiculares.

Ainda não está certo se o tratamento da lama biliar reduz a incidência de complicações.

EXAMES COMPLEMENTARES

1- Radiografia Simples

A forma e a disposição da vesícula biliar dependem do biotipo do indivíduo, podendo ser encontrada desde acima da 12ª costela até abaixo da crista ilíaca. Os estudos radiológicos simples do abdome conseguem revelar os cálculos vesiculares radiopacos (10 a 15% dos cálculos de colesterol e mistos e cerca de 50% dos cálculos de pigmento) dos pacientes com colelitíase, e a parede da vesícula ainda pode se apresentar edemaciada ou mesmo calcificada (vesícula em porcelana)


Pneumobilia significa presença de ar no interior da vesícula, e decorre de uma fistula bileodigestiva (cirúrgica ou espontânea). É facilmente identificável numa radiografia simples A presença de ar dentro da parede da vesícula pode indicar a rara colecistite enfisematosa (infecção por anaeróbios).

PNEUMOBILIA



2 - SEED (seriografia esofago - estomago - duodeno)

A SEED pode ser útil para o diagnóstico diferencial das doenças das vias biliares extra-hepáticas, na medida em que ajuda na demonstração de:
- neoplasias pancreáticas ou da papila de Vater
- fistulas bileodigestivas
- presença de ar nas vias biliares

3 - Colecistograma Oral
Este método, muito utilizado no passado, foi virtualmente substituído pela ultra-sonografia. É realizado através de compostos iodados que são administrados via oral numa dose de 3g, e, após 14 a 17h, são realizadas radiografias da vesícula.
Na noite anterior ao exame, o paciente deglute comprimidos de ácido iopanóico ou tiropanóico. Se a vesícula for opacificada, os cálculos em sua luz serão identificados como defeitos de enchimento radiotransparentes, numa precisão que chega a 95%.
A visualização da vesícula depende da absorção intestinal do contraste, do seu transporte pelo sangue ligado a proteínas, da captação pelos hepatócitos, conjugação com o ácido glicurônico, excreção biliar e posterior concentração na vesícula biliar.

Caso a vesícula não se opacifique de contraste, uma dose de reforço é administrada, obtendo-se uma radiografia adicional 24h após. Se ainda assim não houver concentração do contraste na vesícula 24h após uma dose de eforço, isto significa doença da vesícula biliar em 95% dos pacientes. Nestes casos, o colecistograma oral é denominado negativo.

Outras causas de colecistograma oral negativo são: (1) obstrução do ducto cístico, (2) vesícula intra-hepática, e (3) colecistectomia prévia.
O colecistograma oral é dito positivo quando a vesícula se enche de contraste , e somente neste caso é que podem ser identificados os defeitos de enchimento indicativos de cálculos ou colecistoses. Não deve ser realizado quando os níveis de bilirrubina sérica forem superiores a 2mg/100ml, pois não haverá excreção adequada do contraste, ou então quando houver nítida insuficiência hepatocelular ou síndrome disabsortiva.
A realização de um colecistograma oral pode ser útil nos pacientes com colelitíase, em que se planeja a administração oral de agentes de dissolução dos cálculos, pois a não visualização da vesícula biliar indica que o medicamento não penetrará em seu interior e, conseqüentemente, não dissolverá o cálculo.

4- Colangiografia Endovenosa
O contraste é administrado por via endovenosa, captado pelo fígado e excretado no sistema biliar. O desenvolvimento de outros métodos de avaliação das vias biliares como o US, TC e cintilografia tornou este método obsoleto. Assim como no colecistograma oral, a hiperbilirrubinemia acima de 3mg/dL contra-indica este exame.

5- Colangiografia Peroperatória
Consiste na administração peroperatória de contraste hidrossolúvel. Pode ser realizado por via transcística, onde o ducto cístico é cateterizado e injetado contraste hidrossolúvel; ou diretamente no ducto biliar principal, geralmente o colédoco, por uma agulha ou dreno de Kehr. Um dreno de Kehr colocado diretamente no colédoco permite a colangiografia no pós-operatório (para diagnóstico de coledocolitíase residual).

6- Cintilografia Biliar
O tecnécio (tc99), quando administrado EV, é captado pelo fígado e excretado na bile. As imagens são obtidas por uma gama-câmera de forma seriada
Normalmente, a via biliar principal, a vesícula biliar o duodeno são visualizados nos primeiros 30 min. Quando qualquer destas estruturas não é visualizada, as imagens devem ser obtidas até por 4h após a injeção endovenosa do radioisótopo. A não visualização da vesícula biliar em até 4h após a administração do radioisótopo, indica a presença de colecistite aguda numa precisão de 99%.
A cintigrafia biliar é o melhor método para a confirmação do diagnóstico de colecistite aguda.
O enchimento dos ductos, mas não da vesícula confirma o diagnóstico de colecistite devida a obstrução do ducto cístico.
A cintilografia biliar ainda consegue visualizar anastomoses bileodigestivas, fístulas biliares, cistos coledocianos, etc. Recentemente, como emprego de alguns radioisótopos, pode-se realizar a cintilografia mesmo com níveis de bilirrubina superiores a 30mg/dL .

7- Ultra-Sonografia
A ultra-sonografia (US) é um método extremamente útil para investigação de um paciente com icterícia, e deve ser o primeiro a ser solicitado. Além de visualizar os sistemas biliares intra e extra-hepáticos (revelando dilatações), ainda permite a observação do fígado e do pâncreas.
A presença de ductos biliares intra-hepáticos dilatados indica que a icterícia é secundária a uma obstrução das vias biliares extra-hepáticas. Caso haja obstrução, o US revela a sua causa em aproximadamente 95% das icterícias que tem bilirrubina acima de 10mg/dL.
A US consegue identificar muito bem a vesícula, e a precisão diagnóstica para a colelitíase é de aproximadamente 96% (similar ao colecistograma oral). Entretanto, a precisão para o diagnóstico de coledocolitíase é baixo (25%), fato que deriva da dificuldade de avaliação de toda a extensão da via biliar principal (colédoco), já que esta é longa e passa por trás do pâncreas e duodeno.
Em aparelhos de US modernos, cálculos de até 3mm podem ser identificados.
A colecistite aguda é sugerida pelos seguintes achados:

  • demonstração de cálculos no colo da vesícula
  • espessamento da parede da vesícula*
  • aumento da interface entre o fígado e a vesícula
  • sinal de Murphy ultrassonográfico (dor quando o transdutor está sobre a vesícula)
  • aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula

    (*) o espessamento da parede da vesícula também pode ser observado em outras condições, como na hipoalbuminemia, ascite e hepatite.

A contração da vesícula biliar à ultra-sonografia, na presença de icterícia com dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos, indica que a obstrução é acima do dueto cístico (auxiliando no diagnóstico etiológico e topográfico das obstruções).
Se os ductos biliares intra-hepáticos estão dilatados mas os extra-hepáticos não, deve haver obstrução na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo (ao nível do hilo).

ATENÇÃO !!!

Uma vesícula biliar constantemente dilatada e indolor (vesícula de Courvoisier) indica obstrução mais distal, geralmente por tumor peri-ampular.

Entretanto, algumas ressalvas com relação às dilatações (intra ou extra-hepáticas) devem ser feitas, e devem estar sempre em nossa mente:

(1) os ductos podem estar dilatados por causa de uma doença prévia, sem que estejam no momento obstruídos (dilatação residual).
(2) pode existir enrijecimento dos ductos por cirrose ou cicatrização por colangite prévia, de maneira que eles não se dilatam quando de uma obstrução.
(3) existem lesões caracterizadas por obstrução intermitente, nos quais a dilatação é seguida por descompressão espontânea - os ductos podem estar normais quando do US.


O US ainda pode visualizar lesões neoplásicas e anormalidades congênitas como a doença de Caroli e cistos do colédoco.
Lembrar que a US pode ser realizada no peroperatório auxiliando no diagnóstico de coledocolitíase durante a realização de colecistectomias, de forma tão eficaz quanto a colangiografia peroperatória.

8- Tomografia Computadorizada
O TC é habitualmente realizado quando o US se mostra inconclusivo. É útil para avaliar os outros órgãos abdominais, e tem a mesma eficácia que o US para determinar as dilatações do trato biliar.

9- Colangiografia Transhepática Percutânea (CTP)
A CTP consiste na punção percutânea direta de um ducto biliar intra hepático por agulha, introduzida no oitavo ou nono espaço intercostal direito, que, sob controle fluoroscópico, vai até o centro do fígado
É um excelente método para o estudo da árvore biliar (vias principais), especialmente quando o paciente tem icterícia obstrutiva e dilatação das vias biliares intra-hepáticas (US ou TC). Além da determinação do local e da etiologia da obstrução, ainda pode ser colhido material para exame citológico e bile para cultura.


A CTP também pode ser utilizada para finalidades terapêuticas como drenagem biliar externa, colocação de endopróteses biliares percutâneas e dilatação biliar por balões.
A técnica é fácil, e, nos casos de dilatação das vias biliares intra-hepáticas (que vão ser puncionadas), o índice de sucesso se aproxima de 100%.

As principais contra-indicações da CTP são:
(1) ascite importante
(2) distúrbio da coagulação
(3) colangite

As complicações ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes, e incluem:
a) fístulas biliares com coleperitônio
b) hemorragia
c) pneumotórax
d) septicemia (geralmente por gram-negativos, em pacientes com colangite)
e) choque séptico*

(*) O choque séptico permanece como uma das complicações mais comuns e temidas, e geralmente se deve a passagem de bile infectada para os vasos venosos, durante a administração do contraste sob pressão Todos os pacientes devem receber antibioticoterapia profilática.

10- Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER)

Consiste na passagem de um endoscópio através da ampola de Vater, com injeção de contraste, permitindo a visualização fluoroscópica e documentação radiológica das vias biliares e ducto pancreático principal (tanto o colédoco quanto o ducto pancreático principal podem ser cateterizados seletivamente).
Após o endoscópio ultrapassar a papila, o contraste enche de forma retrógrada o colédoco, o ducto cístico, a vesícula e as vias biliares intra-hepáticas. Um endoscopista experiente consegue um estudo bem sucedido de um ou ambos os ductos em 90% das tentativas.
A CPER é indicada na avaliação do paciente ictérico, em que se suspeita de obstrução biliar extra-hepática, mas também pode ser realizada em pacientes não-ictéricos, que apresentem características clínicas e laboratoriais de doença biliar extra-hepática e/ou pancreática. Pode ser realizada independentemente dos níveis de bilirrubina e do estado funcional do fígado.
O endoscópio utilizado na CPER é o de visão lateral, para maior facilidade de identificação da papila e realização de biópsias de lesões suspeitas. Amostras de bile e suco pancreático devem ser obtidas por aspiração, e submetidas a estudo patológico e bioquímico.
Embora o objetivo da endoscopia seja a identificação da ampola de Vater, uma das vantagens deste método é o estudo associado do trato gastrointestinal alto (esôfago. estômago e duodeno). Outra vantagem é a possibilidade de se associar uma modalidade terapêutica endoscópica, como

(1) papilotomia,

(2) extração de cálculos

(3) biópsia de tumores de duodeno.

A complicação mais comum da CPER é a pancreatite aguda – A colangite é a causa mais comum de morte e a segunda complicação mais comum.

Tanto a CTP quanto a CPER estão contra-indicadas quando há colangite, a não ser quando se planeja uma manobra terapêutica na tentativa de aliviar a obstrução - lembrar que o aumento da pressão ductal durante a injeção de contraste poderá produzir sepse grave e incontrolável, de forma que os pacientes com obstrução biliar (existente ou suspeitada) devem receber antibioticoterapia profilática.

Tanto a CTP quanto a CPER estão contra-indicadas quando há pancreatite aguda (visto que a inflamação pode agravar-se após injeção do contraste) a não ser quando se planeja uma manobra terapêutica como a retirada de um cálculo, que pudesse estar causando pancreatite por refluxo de bile.

A escolha entre CPER e CTP depende de vários fatores, mas principalmente da experiência profissional e disponibilidade de recursos de cada hospital. De modo geral, a CPT é disponível em um número maior de hospitais, é mais rápida e barata e exige menos treinamento do que a CPER.

A CTP costuma ser mais útil nas obstruções altas, que terminam ductos biliares intra-hepáticos muito dilatados.

A CPER costuma ser mais útil nas obstruções distais, quando os ductos biliares intra-hepáticos tender a uma dilatação menor. Como na grande maioria das vezes as obstruções baixas são causadas por cálculos impactados na papila, a CPER ainda é terapêutica.


QUADRO CLíNICO

O principal sintoma relacionado a colelitíase e a dor súbita tipo cólica caracteristicamente localizada em hipocôndrio direito e epigástrio, apresentando, às vezes, irradiação para escápula – a cólica biliar. Esta tem sua intensidade maior no período de 30 minutos a 5 horas de seu início, com melhora gradual ao longo de 24h. No início do quadro clínico náuseas e vômitos encontram-se presentes.

A dor muita vezes ocorre após refeição com alimentos gordurosos, após uma lauta refeição que se segue a jejum prolongado ou mesmo após uma refeição habitual.

Não ocorre febre ou outros sinais de reação inflamatória. O exame abdominal é pobre, com dor à palpação em hipocôndrio direito e/ou epigástrio. Não há massa palpável nesta topografia, uma vez que não existe processo inflamatório vesicular. A presença de fosfatase alcalina e bilirrubina elevadas falam a favor da presença de cálculo no colédoco.

TRATAMENTO

O único tratamento definitivo e o cirúrgico – colecistectomia.

A cirurgia é recomendada nas situações abaixo:

  1. presença de sintomas freqüentes o bastante e graves o suficiente para interferir com o dia-a-dia do paciente.
  2. história de complicação prévia da doença calculosa independente do estado sintomático atual (colecistite, apendicite, pancreatite etc.).
  3. presença de uma condição subjacente que ponha o paciente em risco de complicações pela doença calculosa (vesícula de porcelana)
  4. Cálculos maiores do que 2cm em diâmetro devido ao risco de carcinoma de vesícula biliar.
  5. cálculos em uma vesícula biliar com anomalia congênita

Nos pacientes com colelitíase que não preenchem estes critérios e que encontram-se assintomáticos, a cirurgia não é indicada.

Nestes indivíduos o índice de complicações é baixo - 10% em 5 anos, 15% em 10 anos e 18% em 15 anos. No entanto, existe uma tendência atual em indicar a colecistectomia para doentes jovens com cálculos silenciosos.

A magnitude do risco de sepse biliar não está completamente definida em pacientes diabéticos com colelitíase, mas acredita-se que a incidência desta complicação seja maior nestes indivíduos, fenômeno que gera debates a respeito da indicação de cirurgia na litíase assintomática.

A Cirurgia

Após controle do episódio agudo, o paciente deve ser preparado para a realização do procedimento cirúrgico de forma eletiva.

Duas técnicas podem ser utilizadas para a colecistectomia:

a técnica convencional (ou aberta)

a videolaparoscópica.

A técnica aberta, descrita por Carl Langenbuch em 1882, foi o tratamento padrão até a década de 1980. É realizada através de incisão da parede abdominal anterior, seja incisão subcostal direita (tipo Kocher), mediana supra-umbilical, ou paramediana direita. Realiza-se dissecção do triângulo hepatocístico com isolamento e ligadura da artéria cística e ducto cístico. Procede-se então ao descolamento da vesícula de seu leito hepático através da secção de suas fixações peritoneais. (Figura 9B)

A técnica videolaparoscópica apresentou grande avanço na cirurgia do aparelho digestivo, sendo que na colecistectomia encontrou sua aplicação mais universal, já que apresenta vantagens inequívocas em relação ao procedimento aberto.
Dentre estas vantagens temos menor tempo de internação e retorno precoce ao trabalho. Sua principal diferença está no acesso a cavidade abdominal. Este é feito através da insuflação de CO2 no interior da cavidade peritoneal através de punção com agulha de Verres na região umbilical. São colocados 3 trocarteres na parede abdominal que permitem o acesso dos instrumentos cirúrgicos (Figura 10A). É realizada dissecção do triângulo hepatocístico e ligadura do pedículo da vesícula com clipes metálicos (Figura 10B). É retirada a vesícula através do trocarte umbilical.
A colecistectomia é muito segura, com mortalidade menor que 0,3% - no geral decorrente de complicações clínicas, sendo a mais freqüente o infarto agudo do miocárdio.

Protocolo de Colecistectomia

Colecistectomia é o procedimento de retirada da vesícula biliar. Este procedimento pode ser realizado por vídeolaparoscopia ou de forma aberta. Desde a década de 90 a colecistectomia por vídeolaparoscopia vem sendo preferida pelos seguintes motivos: diminuiu o tempo de permanência no hospital, a dor pós-operatória e o tempo de convalescença.

Indicações de colecistectomia vídeolaparoscópica:

  1. Colelitíase sintomática;
  2. Pólipo de vesícula;
  3. Vesicula em porcelana;
  4. Obesidade mórbida;
  5. Anemia falciforme.

Contra-indicações do procedimento por vídeolaparoscopia:

  1. Suspeita de neoplasia de vesícula;
  2. Paciente com contra-indicação de realização de pneumoperitônio e/ou anestesia geral.

 

1. Na anamnese deve-se questionar:

  1. Icterícia;
  2. Hipo ou acolia fecal;
  3. Colúria;
  4. Prurido;
  5. Pancreatie;
  6. Colangite;
  7. Episódios de colecistite;
  8. Presença de co-morbidades: DM, HAS, cardiopatia, coagulopatia, asma etc..

OBS: Os itens de “a” ao “f” são sugestivos de coledocolitíase. O item “g” indica uma cirurgia difícil tecnicamente.

2. No exame físico deve-se pesquisar:

  1. Icterícia;
  2. Sinal de Murphy = Dor provocada durante a inspiração profunda pela palpação em profundidade da vesícula biliar, sob o rebordo costal direito; é característica da colecistite.;
  3. Sinal de CourvoIsier = Vesícula palpável, distendida e indolor por quadro de icterícia obstrutiva devido a tumor, geralmente de cabeça de pâncreas.

OBS: O item “b” indica colecistite e o item “c” indica colangite.

3. Exames complementares:

 

    >>>Exames laboratoriais. Devem ser pedidos os exames de rotina e os específicos:

      1. Bilirrubina total;
      2. Bilirrubina direta;
      3. Bilirrubina indireta;
      4. Fosfatase alcalina;
      5. Gama glutamil transferase (gama-GT).

OBS: Dosagens altas dos itens “a”, “b”, “d” e “e” são indicativos de colédocolitíase.

    >>>Exames de imagem.

Ultrassonografia de abdome superior (USG).

Este exame é imprescindível. Deve-se atentar para os seguintes achados:

    1. Tamanho e número de cálculos (se lama biliar/microcáculos ou cálculo único);
    2. Espessura de parede da vesícula;
    3. Presença de fluido perivesicular;
    4. Calibre dos ductos biliares.
      • No item “a”, a presença de lama biliar/microcáculos aumenta a probabilidade de colédocolitíase. E a presença de cálculos grandes pode acarretar uma ampliação da incisão periumbilical para uma retirada segura da vesícula.
      • Vesícula encolhida com parede fina e fluido perivesicular são preditores de conversão.
      • Em relação ao item “d”, a dilatação de vias biliares indica coledocolitíase.

 

Outros:

A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) está indicada na presença de cálculos no ducto biliar comum, com realização de esfincterotomia.

Outra opção seria a colangioressonância, que tem como vantagens ser um exame não invasivo e que não utiliza contraste.

 

Critério para colangiografia intraoperatória.

A presença de algum desses achados indica necessidade de colangiografia intraoperatória:

        1. Icterícia ou colangite;
        2. Colédocolitíase visível;
        3. Dilatação de vias biliares;
        4. Hiperbilirrubinemia;
        5. Fosfatase alcalina elevada;
        6. Pancreatite;
        7. Múltiplos pequenos cálculos/lama biliar.

 

Critérios para antibiótico profilaxia.

A presença de algum desses achados indica necessidade de antibiótico profilaxia:

  1. Idade acima de 70 anos;
  2. Colecistite;
  3. Colangite;
  4. Manuseio da árvore biliar;
  5. Alto risco de conversão;
  6. Prótese cardíaca;
  7. Prótese articular.

A profilaxia deverá ser feita com Cefazolina (1 a 2g), em dose única.

 

Prescrições:

  1. Pré-operatório: paciente será admitido no dia da cirurgia, sendo necessária de rotina apenas a dieta zero.
  2. Pós-operatório imediato:
    • Ringer simples 1500 ml, EV, 21 gts/min.
    • Ranitidina 25mg/ml 02 ml + 18 ml de ABD, EV, lentamente, de 8/8 h.
    • Dipirona 500mg/ml 03 ml + 07ml de ABD, EV, 6/6 h.
    • Tenoxicam, 20 mg 01 FA + 05 ml de ABD, EV, se dor forte, até de 12/12 h.
    • Petidina 50mg/ml - 02ml +18 ml ABD, retirar 05 ml da solução, EV, ate 1/1h ou a critério médico.
    • Ondasentron 4 mg - diluir 1 amp em 50 ml de SG 5 %, EV, 8/8 h
    • Prometazina 25mg/ml 2 ml +18 ml de ABD , fazer 05ml, EV, lentamente, se náuseas ou vômitos, até de 8/8h.

ATENÇÃO ! ATENÇÃO ! ATENÇÃO ! ATENÇÃO ! ATENÇÃO ! ATENÇÃO !

Considerar ainda profilaxia de Trombose Venosa Profunda (TVP) se paciente tiver indicação.

 

1° dia pós-operatório.

Se o paciente se encaixar nos seguintes critérios a alta será considerada:

  • Controle das dores com analgésicos orais;
  • Sinais vitais estáveis;
  • Dieta líquida sem náuseas e vômitos.

MISODOR, 07 DE SETEMBRO 2008